Автореферат Природноочаговые инфекции в Волго–Вятском регионе

<4D6963726F736F667420576F7264202D20F0F3EAEEEFE8F1FC20E0E2F2EEF0E5F4E5F0E0F2E02DE4E8F12031362D332E646F63>

На правах рукописи

Утенкова Елена Олеговна

ПРИРОДНООЧАГОВЫЕ ИНФЕКЦИИ В ВОЛГО - ВЯТСКОМ РЕГИОНЕ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киров - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук

Ястребов Владимир Константинович


Бондаренко Алла Львовна


Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук профессор

Рудаков Николай Викторович (Омская государственная медицинская академия)


Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Валерьевна (Институт эпидемиологии и микробиологии научного центра семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск)

Оберт Анатолий Сергеевич (Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул)


Ведущая организация: ГУ Научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (Владивосток)

Защита состоится «15»сентября 2009 года в_часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» ( 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «

2009 года


»


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент    Р.Н.Г отвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Природноочаговые инфекции занимают важное место среди других инфекционных заболеваний. Они распространены повсеместно [Г.Г.Онищенко, 2000, F. Agesilas, 2006, P. Bartunek ,2001, K. Gustaw, 2003, T. Kock, 1992, P. Vanhille, 2001 ].На территории России в настоящее время регистрируются такие природноочаговые инфекции как клещевой энцефалит (КЭ), иксодовые клещевые боррелиозы(ИКБ), туляремия, лептоспирозы, ГЛПС, листериоз, псевдотуберкулез, сибирская язва и т.д. В последние годы отмечается рост заболеваемости природноочаговыми инфекциями [Р.А. Иба-туллин., 2007, В.Б. Локтев., 2006, Д.К.Львов, В.И.Злобин, 2007, M. Holbach, 2002, K. Senior, 2008]. Далеко не все из этих инфекций являются управляемыми, что не позволяет бороться с ними достаточно эффективно.

В разное время были описаны клинико-эпидемиологические особенности природноочаговых заболеваний в различных регионах России [К.Аитов, 2005, Т.Г.Алексеева, 2002, Р.А.Ибатуллин, 2007, А.В.Кирикова, 2006, Г.Н.Леонова, 2007, В.Г. Морозов, 2006]. Кроме подъема заболеваемости, для этих инфекций стало характерным увеличение доли городского населения среди заболевших [И.С.Игнатькова, 2006, Д.К.Львов, В.И.Злобин, 2007]. Отмечено также снижение доли профессиональной заболеваемости [И.С.Игнатькова, 2006, Ю.Н.Сидельников с соавт. 1998]. Некоторые авторы объясняют этот факт стертым течением природноочаговых инфекций среди сельского населения [Cisak E, 2003, Dobracki W, 2007].

В последние годы ведутся работы по изучению зависимости заболеваемости природноочаговыми инфекциями от климатических, экологических и социальных условий. В некоторых регионах России проведены исследования на эту тему [А.С.Артамошин, 1995, А.В.Валицкая, 2002, И.Н. Воинов, 1992, Р.Л.Наумов, 1977], но результаты зачастую противоречивы.

Доказано, что существуют сочетанные очаги зоонозов, представленные двучленными и трехчленными паразитарными системами [В.В.Масалев, 2000, Н.А. Рыбакова, 2000, М.Э.Чумаков, 2004]. Например, рыжая полевка -клещ - возбудитель КЭ и ИКБ. Представляет интерес изучение влияния в этих очагах различных возбудителей друг на друга. Исследования в этом плане ведутся, но в недостаточном объеме [А.Н.Алексеев, 1996, И.В.Зыкова, 2005, Г.Н. Леонова с соавт., 2005, А.Н.Усков, 2003, М.Э.Чумаков, 2004].

Волго - Вятский регион является эндемичным по многим природноочаговым инфекциям. Самыми распространенными из них являются: ИКБ, КЭ, лептоспирозы, ГЛПС [В.В.Кутырев с соавт. 2001, Е.Ю. Петров с соавт, 2002, Е.А. Ткаченко с соавт, 2001]. Между тем, в литературе можно найти крайне скудные описания эпидемиологии и клиники данных заболеваний в регионе.

Кировская область по некоторым природноочаговым инфекциям занимает в своем регионе лидирующие места. За последние 10 лет показатели заболеваемости на 100 тыс. населения составили: лептоспирозами - 0,39 -3,55, ГЛПС - 1,3 - 6,6, ИКБ - 5, 0 - 48,6, КЭ - 2,8 - 13,3. В отдельные годы показатели заболеваемости этими природноочаговыми инфекциями превышали среднефедеративные.

В области до сих пор не проводилось комплексное клиникоэпидемиологическое исследование наиболее распространенных природноочаговых инфекций.

Наряду с этим актуальными задачами являются выяснение факторов, влияющих на уровень заболеваемости и особенностей клинического течения основных природноочаговых инфекций в регионе, анализ их территориального распределения, районирование региона по степени эпидемической опасности, выяснение групп риска, генотипирование возбудителей, разработка актуальных направлений эпидемиологического надзора, оптимизация тактики лечения и профилактики заболеваний.

Всё это требовало проведения исследований на основе современных методических подходов.

Цель исследования - представить комплексную клиникоэпидемиологическую характеристику актуальных природноочаговых инфекций в Волго - Вятском регионе, изучить характер и структуру их исходов.

Задачи исследования

1.Охарактеризовать основные эпидемиологические закономерности природноочаговых инфекций в Волго-Вятском регионе.

2.    Выявить уровень заболеваемости природноочаговыми инфекциями среди населения Волго-Вятского региона на примере Кировской области в зависимости от возраста, пола, профессиональной принадлежности и экологических факторов с целью определения групп риска.

3.    Установить основные экологические и социальные факторы, определяющие интенсивность эпидемического процесса природноочаговых инфекций в Волго-Вятском регионе.

4.    Оценить степень эпидемической опасности территорий в отношении ИКБ, КЭ, лептоспирозов и ГЛПС, приуроченных к типичным ландшафтам Волго-Вятского региона России.

5.    Изучить особенности клинических проявлений ИКБ, КЭ, ГЛПС, лептоспирозов на территории Волго-Вятского региона.

6.Изучить    особенности и варианты течения микст - инфекций.

7.    Изучить характер и структуру исходов природноочаговых инфекций в Кировской области.

8.    Обосновать актуальные направления эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями в Волго - Вятском регионе.

Научная новизна

Выявлены региональные особенности эпидемиологии КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозов в Волго-Вятском регионе. Установлено влияние экологических и социальных факторов на заболеваемость КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспи-розами в регионе.

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, биохимическое и инструментальное обследование больных природноочаговыми инфекциями в Волго-Вятском регионе, что позволило определить основные особенности течения этих инфекций в зависимости от формы болезни, возраста пациента и других факторов.

Впервые выявлены особенности исходов ИКБ, КЭ, ГЛПС и лептоспирозов в Волго - Вятском регионе. Впервые на территории Кировской области установлено, что заболевание ИКБ вызываются боррелиями геновидов B. afzelii и B. garinii, с преобладанием последнего (86,7%).

Впервые в Кировской области установлена этиологическая роль ханта-вируса генотипа Пуумала в возникновении заболеваний ГЛПС. Проведена оценка степени эпидемической опасности Кировской области в отношении КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозов.

Практическая значимость

В ходе исследования представлена подробная картина клинических проявлений основных природноочаговых заболеваний в Волго-Вятском регионе, что позволяет повысить уровень выявляемости этих инфекций.

Выявление характера и структуры исходов природноочаговых инфекций в Волго-Вятском регионе обосновывает подходы к диспансеризации данных больных.

Предложенная система эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями в регионе, основанная на мониторинге паразитарных систем и эпидемического процесса, является основой для оптимизации мер профилактики заболеваний.

Определение степени эпидемической опасности различных частей но-зоареалов природноочаговых инфекций и истинного уровня профзаболевае-мости создает предпосылки для дифференцированного подхода к проведению мер профилактики заболеваний населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.    Очаговые по КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозам территории ВолгоВятского региона характеризуются региональными особенностями эпидемиологии, не равнозначной степенью эпидемической опасности в отношении этих инфекций и, в определенной мере, сочетанностью природных очагов;

2.    Интенсивность эпидемического процесса природноочаговых инфекций в регионе определяется совокупностью экологических и социальных факторов;

3.    Полиморфизм клинического течения природноочаговых инфекций в регионе определяется индивидуальными особенностями организма больных и высокой долей микстинфекций КЭ и ИКБ;

4.    Диспансеризация реконвалесцентов КЭ, ИКБ, ГЛПС осуществляется с учетом перенесенной клинической формы заболевания, с оказанием лечебно - консультативной помощи специалистами различного профиля.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на следующих конференциях: «85 лет первой антирабической прививке в Вятской губернии» региональная научно - практическая конференция Киров, 1999; «Бруцеллез, зоонозы, актуальные вопросы в клинике и эксперименте» V республиканская научнопрактическая конференция, Махачкала, 2000 г.; « Инфекционные болезни человека» научно - практическая конференция, посвященная 80 - летию ОГМА, Омск, 2001; «Клинические перспективы в инфектологии» научная конференция, Санкт - Петербург , 2001 г.; 1 Всероссийский съезд детских инфекционистов, Москва, 2002 г.; «Иксодовые клещевые боррелиозы» научно-практическая конференция, Ижевск, 2002 г.; «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» расширенный пленум проблемной комиссии, Москва, 2003 г.; «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» III международная конференция, посвященная 80 - летию института имени Пастера, Санкт - Петербург. 2003 г.; «ГЛПС: современное состояние проблемы» региональная научная конференция с международным участием, Хабаровск, 2003 г.; «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» научно-практическая конференция, Санкт - Петербург, 2004 г.; « Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» всероссийская научная конференция, Санкт - Петербург, 2005 г.; International Conferense on Emerging Infection Diseases 2006” Atlanta, Georgia, USA, 2006.; VII Российский съезд инфекционистов, Н. Новгород, 2006 г.; «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита» (К 70 - летию открытия вируса клещевого энцефалита) всероссийская научная конференция, Москва, 2007 г.; юбилейная конференция, посвященная 70 - летию открытия вируса клещевого энцефалита, Хабаровск, 2007 г.; «Юбилейная конференция, посвященная 175 - летию Боткина», Санкт - Петербург, 2007 г.; «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы» межрегиональная научно - практическая конференция, посвященная 10 - летию ИПО Кировской ГМА, Киров. 2008 г.

Внедрение результатов исследований в практику

Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, детских инфекций и инфекционных болезней ИПО, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПО Кировской государственной медицинской академии. Результаты исследований ежегодно используются при проведении семинаров для врачей - инфекционистов, терапевтов, педиатров, эпидемиологов, а также для составления пособий « Лептоспироз» (авторы Е.О. Утенкова, А.Л. Бондаренко, Киров, 1997 г.), « Клещевой энцефалит» (авторы Е.О. Утенкова,

А.Л. Бондаренко, И.В. Зыкова, Киров, 2005), информационного письма «Иксодовые клещевые боррелиозы: диагностика, лечение, диспансеризация» (2005 г.), монографии «Природноочаговые инфекции» (авторы Е.О.Утенкова, А.Л. Бондаренко, Киров, 2009 г.)

Результаты исследования внедрены в лечебную практику Кировской городской инфекционной больницы и ЦРБ районов области, а также поликлиник г. Кирова, в работу Центра гигиены и эпидемиологии Кировской области.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 18 в изданиях, соответствующих п. 11 Положения ВАК, из них 10 - в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАК. Изданы два методических пособия: «Лептоспирозы», 1997, «Клещевой энцефалит», 2005. Готовится к печати монография «Природноочаговые инфекции» .

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 431 источник, в том числе 122 работы зарубежных авторов. Работа изложена на 300 страницах, иллюстрирована 33 таблицами, 46 рисунками, 6 фотографиями, 13 клиническими примерами.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 1990 по 2006 гг. под нашим наблюдением находилось 1676 больных природноочаговыми инфекциями. Из них:

563 человека с диагнозом КЭ, в том числе 27 больных с резидуальными явлениями после перенесенного КЭ, 9 больных с хроническим КЭ, 18 пациентов с летальным исходом; 540 больных ИКБ, среди них у 83 развился хронический процесс; 310 больных ГЛПС, в том числе 6 с летальным исходом; 76 больных лептоспирозом; 187 больных с микст - инфекцией КЭ и ИКБ.

Обследование и лечение осуществлялось на базе Кировской городской клинической инфекционной больницы и инфекционных отделений центральных районных больниц Кировской области.

Анализ эпидемиологической ситуации в Кировской области проведен на основании данных официальной регистрации заболеваемости КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозом за 1990 - 2006 гг. С целью генотипирования борре-лий на территории Кировской области впервые исследовано 100 сывороток больных ИКБ, заразившихся в г. Кирове и районах области. С целью генотипирования вируса ГЛПС впервые исследовано 75 сывороток реконвалесцен-тов из Малмыжского, Уржумского, Оричевского, Советского, Кикнурского, Слободского, Шабалинского районов и г. Кирова.

В работе использованы результаты исследования 7089 клещей на виру-софорность методом ИФА и 573 клещей на инфицированность боррелиями методом ПЦР (тест - системы ЗАО «Вектор - Бест»).

При анализе этиологической структуры лептоспирозов использованы результаты лабораторных анализов 6845 голов животных (крупный рогатый скот, свиньи, собаки, лошади). Проанализирована инфицированность грызунов на территории Кировской области с 1990 по 2006 гг. (исследование 3158 мелких млекопитающих на антиген возбудителя ГЛПС иммуноферментным методом с применением тест - системы «Хантагност» и 1691 - на лептоспи-роз реакцией микроагглютинации лептоспир).

За период с 1990 по 2006 гг. проанализированы данные по заболеваемости КЭ, ИКБ, ГЛПС, лептоспирозом в административных субъектах, входящих в Волго - Вятский регион. Результаты, полученные в ходе этих комплексных исследований, позволили выявить и охарактеризовать эпидемиологические закономерности природноочаговых инфекций на эндемичных территориях региона и определить некоторые критерии оценки степени эпидемиологической напряженности природных очагов.

Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных проводились при поступлении (до начала лечения), перед выпиской и при диспансерном наблюдении.

Объем проводимых исследований в период диспансерного наблюдения зависел от особенностей заболевания.

Всем больным проводили общеклинические исследования крови и мочи, реакцию Вассермана. Больным с подозрением на ИКБ определяли наличие специфических антител методом непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в вирусологической лаборатории Кировского областного центра Госсанэпиднадзора. Для постановки реакции использовали корпускулярный антиген B. afzelii Jp 21, приготовленный в лаборатории НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Диагностическими считались титры 1/40 и выше, а также нарастание титра антител в 4 и более раз.

Наличие специфических антител к боррелиям определяли методом иммуноферментного анализа с использованием композиции рекомбинантных белков разных геновидов боррелий, сорбированных на внутренней поверхности лунок полистироловых стрипов. Иммуноглобулины сыворотки, специфически взаимодействуя с сорбированными антигенами, детектировались с помошью моноклональных антител против иммуноглобулинов человека (Ig M или Ig G). Использовались тест - системы производства НПФ «Хеликс» (Санкт - Петербург) Результат считался положительным при коэффициенте серопозитивности сыворотки больше 1,1.

Молекулярно - биологические исследования сывороток больных ИКБ проводили методом ПЦР в лаборатории боррелиозов и паразитозов ФГУН « Омский НИИ природноочаговых инфекций» (д.м.н., Рудакова С.А.) Амплификацию фрагментов ДНК осуществляли в однораундовой ПЦР. В работе использованы праймеры к гену p66 и локусу rrfA - rrf B - 5' -CTGCGAGTTCGCGGGGAGA - 3' и 5' - TCCTAGGCATTCACCATA - 3'. Результаты ПЦР анализировали во флюоресценции интеркалированного в ДНК бромистого этидия после электрофореза в 2% агарозном геле в 1 х TBE при 25°С и напряженности электрического поля 5 -7 В/см.

Определение специфических антител класса IgM и IgG к вирусам КЭ осуществляли методом ИФА в вирусологической лаборатории Кировского областного центра Госсанэпиднадзора с использованием коммерческих наборов тест - систем производства « Вектор - Бест». Подтверждением клинического диагноза КЭ являлось обнаружение антител класса IgM.

Больным с подозрением на ГЛПС определяли наличие специфических антител методом РНИФ в вирусологической лаборатории Кировского областного центра Госсанэпиднадзора. Для постановки реакции использовали диагностикум, приготовленный в лаборатории НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Исследование сывороток крови реконвалесцентов ГЛПС осуществляли с использованием тест - системы МФА (производства ИПВЭ РАМН) и последующим подтверждением результата в РБН (метод редукции бляшек) на культуре клеток Vero - E6 в лаборатории геморрагических лихорадок ИПВЭ РАМН (рук. д.м.н., профессор Ткаченко Е.А.), к.м.н. Дзагуровой Т.К.

Больным с подозрением на лептоспироз определяли наличие специфических антител методом РАЛ в вирусологической лаборатории Кировского областного центра Госсанэпиднадзора с использованием набора тестовых культур 12 штаммов.

В остром периоде и в период диспансерного наблюдения применялись следующие инструментальные методы обследования:

1. Регистрацию стандартной электрокардиограммы покоя проводили в Кировской городской инфекционной больнице

2.Эхокардиоскопическое обследование сердца проводилось на аппарате ACUSON 128/p - 10с (США) в отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы (зав. лабораторией - Тарлов-ский А.К,). Оценивались следующие показатели: конечный диастолический размер левого предсердия (КДРЛП, мм), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда ( отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, г/м2), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм.рт.ст.), соотношение максимальной скорости пика раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости пика кровотока предсердной систолы (Е/А, у. ед.), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ, мс), кроме того определялось состояние клапанов ( признаки регургитации, стеноза) и оценивалось наличие перикардиального выпота.

3.    Компьютерная томография головного мозга (КТ) проводилось в Кировской областной клинической больнице на аппаратах SOMATOM - 2 и SOMATOM - CR. Толщина скана : 5 мм, 10 мм. Шаг томографа: 5 мм, 10 мм. Плоскость сканирования : аксиальная

4.Магнитно    - резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилось в Кировской областной клинической больнице. Измерения выполнены на МР - томографе Magnavier M 110 FH c напряженностью магнитного поля 0,04 Т. Плоскость сканирования: аксиальная, саггитальная, фронтальная. Толщина скана 6 мм, расстояние между срезами 6 мм.

5.    Электронейромиографическое исследование проводилось на базе электорофизиологической лаборатории неврологического отделения городской клинической больницы №1 (зав. отд. - д.м.н., профессор Шерман М.А).

Интерпретация всех результатов инструментальных неврологических исследований проводилась врачом - неврологом.

6. УЗИ почек проводили в Кировской городской инфекционной больнице.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Visual FoxPro и Microsoft Excel. Нами использовались общепринятые статистические показатели: средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (а), относительный показатель в % (Р), средние ошибки средней арифметической и относительной величины (mM, mP), коэффициенты корреляции (r). Достоверность различий между группами оценивалось по критерию Стьюдента (t) и критерию х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная эпидемиология природноочаговых инфекций

в Волго - Вятском регионе

На территории Волго - Вятского региона наиболее актуальными природноочаговыми инфекциями являются КЭ, ИКБ, ГЛПС, лептоспирозы. Заболеваемость населения КЭ и ИКБ регистрируется в Кировской, Нижегородской областях, нерегулярно - в республике Марий Эл.

В республиках Мордовия и Чувашия КЭ не регистрируется. На всех территориях Волго - Вятского региона, кроме Кировской области, первую позицию по показателям заболеваемости занимает ГЛПС, вторую - ИКБ.

Наиболее высокий уровень заболеваемости ГЛПС отмечается в республике Марий Эл. Лептоспирозы регистрируются на всех территориях региона (таб. 1).

В Кировской области отмечается наиболее высокий уровень заболеваемости КЭ в Волго-Вятском регионе. Показатель заболеваемости КЭ на 100 тыс. населения в 1990 - 2006 гг. в 4, 5 - 6 раз превышал таковой по Волго-Вятскому региону и в 1,2 - 4,5 раза по Российской Федерации (рис.1). В последние годы произошло смещение территории высокого риска заражения КЭ из южных районов Кировской области в северные. Данный факт можно объяснить хозяйственной деятельностью человека и изменением климатических условий.

С учетом показателей заболеваемости с 1990 по 2006 гг. было проведено районирование территории Кировской области по степени эпидемической опасности в отношении КЭ. Были выделены 4 группы по степени риска и соответствующие им административные районы. Большинство районов высокого риска заболеваемости КЭ располагаются в зоне средней тайги с высокой сохранностью природных комплексов.

Таблица 1

Заболеваемость природноочаговыми инфекциями в Волго-Вятском регионе в 1992 - 2006 гг. (на 100 тыс. населения)

Территории

Инфекции

КЭ

ИКБ

ГЛПС

Лептоспирозы

Кировская

область

3,3 - 13,2

5,4 - 48,3

2,2 - 13,7

0,1 - 3,6

Нижегородская

область

0,1 - 0,4

0,2 - 3,5

3,1 - 10,6

0,6 - 4,2

Республика Марий Эл

0,1 - 1,4

4,5 - 26,4

14,3 - 44,4

0,1 - 0,4

Республика

Мордовия

0,01

0,4 - 2,6

2,3 - 18,0

1,8 - 38,2

Республика

Чувашия

0,07 - 0,9

5,7 - 28,0

0,07 - 0,8

Среди заболевших КЭ в области преобладают горожане: 60 -74% . На протяжении многих лет мужчины болеют КЭ в Кировской области чаще, чем женщины. С 1990 по 2006 гг. доля мужчин среди заболевших составляет 55 -73%. Заражения КЭ чаще происходили по бытовым причинам. Доля заболевших, из числа профессиональных групп риска, за последние годы снизилась с 21% в 1992 г. до 3 % в 2006 г. Это можно объяснить проведением среди данной категории лиц ежегодной вакцинации и ревакцинации. В 1990 -2006 гг. среди больных КЭ преобладали пациенты в возрасте до 40 лет, (35,8%).

Доминирующим являлся трансмиссивный путь заражения КЭ. С 1990 по 2006 гг. его доля не падала ниже 86%. Алиментарный путь заражения с 1990 г. регистрировался не более, чем в 5% случаев. Наибольшее число случаев заболевания КЭ приходилось на июнь - июль. Основным эпидемиологически значимым переносчиком вируса КЭ в области является таежный клещ I. persulcatus. В 1960-1968 гг. индивидуальная зараженность клещей варьировала от 0,1 до 1,15% [В.Ф. Попов, 1965]. В последние годы отмечается рост зараженности клещей. Корреляционной зависимости между виру-софорностью клещей и уровнем заболеваемости в данном году не получено. Это лишний раз доказывает, что опасность клещей зависит не от наличия в них вируса, а от его количества [Г.А. Данчинова, 2006].

Различные экологические и социальные факторы оказывают влияние на заболеваемость КЭ в Кировской области. В Кировской области за послед-

ние годы отмечается резкое снижение поголовья скота. Между заболеваемостью КЭ и числом голов овец и коз имеется обратная корреляция (r = -0,86, p<0,01). Примерно такое же соотношение существует между поголовьем крупного рогатого скота и заболеваемостью КЭ (r = -0,82, p<0,01). Вероятно, снижение числа прокормителей среди животных увеличивает риск нападения клещей на людей.

При изучении климатических особенностей в области с 1995 по 2006 гг. установлена обратная корреляция между средней температурой июля (r = -0,7, p < 0,05) и заболеваемостью КЭ и средней температурой октября предыдущего года^ =-0,5, p<0,05) и заболеваемостью КЭ. Также на заболеваемость КЭ влияют количество осадков весной (r = 0,5, p<0,05).

В северной агроклиматической зоне области заболеваемость КЭ выше, чем в других. В северных районах области в настоящее время идет активная рубка леса, кроме того, нередки пожары. Следствием этих процессов является рост площадей, не покрытых лесной растительностью (гари, погибшие древостои, вырубки, прогалины и пустыри). Нами обнаружена прямая корреляция между площадью, не покрытой лесной растительностью и заболеваемостью КЭ (r = 0,78, p < 0,01).

Также надо отметить, что на заболеваемость КЭ оказывает влияние загрязнение окружающей среды. Обнаружена прямая зависимость между количеством выбросов, загрязняющих атмосферу веществ в предыдущем году и заболеваемостью КЭ (r = 0,93, p < 0,01). Этот факт подтверждается и тем, что из 8 самых неблагополучных по экологии районов области, 6 находятся в северной агроклиматической зоне.

Резкое ухудшение благосостояния жителей области в 90 -е гг. привело к увеличению контактов населения с клещами во время сбора грибов и ягод, а также освоения новых земельных участков. С 1990 по 1995 гг. число семей, обзаведшихся садовыми участками, выросло с 97000 до 184200. В дальнейшем рост замедлился и с 2002 г. это цифра не превышала 187500 семей. Тем не менее, имеется слабая степень корреляции между этим показателем и заболеваемостью КЭ (r = 0,33, p < 0,01). На влияние контактов населения с клещами указывает прямая связь между этим фактом и заболеваемостью КЭ (г = 0,87, p < 0,01).

Характерно, что независимо от того, какому количеству людей провели профилактику иммуноглобулином, заболевает каждый год примерно 0,6 -

1,2%, пострадавших от присасывания клещей. Не обнаружена корреляция между количеством лиц, получивших с профилактической целью иммуноглобулин и количеством заболевших КЭ.

Вакцинация против КЭ в области проводится в недостаточном объеме. Так, число лиц, вакцинированных против КЭ, составило: в 2002 г. - 24, в 2003 г.- 4820, в 2004 г.-5445, в 2005 г.- 6626, в 2006 г.- 6696, в 2007 г.- 7936 человек.

Большое влияние на динамику заболеваемости КЭ в Кировской области оказывают и другие антропогенные, а также социальные факторы. Сокращение акарицидных обработок привело к восстановлению численности клещей и росту заболеваемости КЭ, коэффициент корреляции составил г = -0,9, p < 0,01.

ИКБ регистрируются в настоящее время на всех территориях ВолгоВятского региона (Кировская и Нижегородская области, республики Мордовия, Чувашия и Марий Эл). Наиболее высокими показателями заболеваемости ИКБ характеризуется северная часть региона - Кировская область. На втором и третьем местах соответственно - республика Марий Эл и Нижегородская область. ИКБ в Кировской области регистрируется ежегодно с 1992 г. В 1992 - 2006 гг. показатели заболеваемости ИКБ в области варьировали в пределах 10,5 - 48,6 на 100 тыс. населения, и значительно превышали таковые на других территориях региона (рис.2). Заболевания ИКБ регистрируется во всех районах Кировской области, однако наибольшими показателями отличаются центральные районы области, расположенные в подзоне южной тайги.

Минимальный уровень заболеваемости ИКБ отмечен в южных районах, расположенных в подзоне широколиственно-хвойных лесов. Территориально зоны высокого риска заражения ИКБ и КЭ не совпадают: при КЭ она приурочена к северным районам области, на которые приходилось 68% случаев заболеваний этой инфекцией [А.Л. Бондаренко и соавт, 1999].

Среди заболевших преобладают горожане: 61,4 - 83,9%. Сходная ситуация наблюдается в Нижегородской области, республиках Мордовия и Марий Эл, а также в других регионах страны [ Т.А Глинских с соавт, 2002, Т.А Дружинина, 2006, В.М. Мамыкина с соавт, 2006].Женщины и мужчины болеют ИКБ в Кировской области практически одинаково часто. Проведенный нами анализ показал, что в Кировской области среди лиц старше 60 лет ИКБ чаще болели женщины, а в возрастной группе 18-29 лет - мужчины (р< 0,001). Заражения ИКБ чаще происходили по бытовым причинам, при посещении садов, кладбищ, во время прогулок в лесу и в парках. Среди больных ИКБ преобладали лица старше 40 лет. Наряду с этим, в последние годы прослеживался среди заболевших рост числа пациентов старше 60 лет: от 19,1% в 1992 г до 34,8,3% в 2006 г. Дети болели ИКБ в Кировской области реже взрослых, но их доля среди заболевших выше, чем в других регионах России [ Т.А. Дружинина., 2006, И.В. Федулова., 2001, С.А Шетекаури., 2004]. За последние 10 лет среди больных ИКБ в области 40% составили пенсионеры и неработающие. Заслуживает внимания факт, что с 1997 г. заболевания ИКБ в Кировской области стали регистрироваться среди рабочих лесной промышленности, составив к 2006 г. 2,4%. Учитывая высокую степень профессионального риска, приведенный показатель является крайне низким. Это явление, очевидно, можно объяснить гиподиагностикой вследствие недостаточного знания местным населением и медиками клиники ИКБ.

Переносчиками возбудителя ИКБ в области являются клещи I ricinus и I persulcatus. На территории области до сих пор не проводилось изучение циркулирующих геновидов. Нами было проведено исследование 100 сывороток больных ИКБ с целью выяснения преобладающих геновидов. Обнаружены два геновида боррелий: B.afzelii и B. garinii. Причем преобладали последние, они составили 86,7 %.

Выявлена прямая сильная корреляция между числом пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу присасывания клеща и числом заболевших ИКБ(г = 0,75, p<0,01). Корреляционной зависимости между процентом зараженности клещей боррелиями и заболеваемостью ИКБ не обнаружено. При изучении корреляции между численностью мелких грызунов и заболеваемостью ИКБ, была обнаружена прямая, слабая связь(г = 0,3, p < 0,05). Климатические факторы имеют большее влияние на заболеваемость ИКБ, чем при КЭ. Так нами определена прямая корреляция между заболеваемостью ИКБ и средней температурой октября (r = 0,53, p < 0,01). Чем больше осадков выпадает весной, тем выше в этом году заболеваемость ИКБ(г = 0,62, p < 0,01). Кроме этого, обнаружена обратная корреляция между средней температурой мая (r = - 0,4, p < 0,01) и заболеваемостью ИКБ в этом году.

Наибольшая заболеваемость ИКБ регистрируется в центральных районах области, в отличие от КЭ. Этот факт можно объяснить расположением здесь основных промышленных предприятий области и скоплением автомобильных дорог. Между тем, в настоящее время имеются сведения, что накопление в панцире клещей тяжелых металлов, содержащихся в выбросах промышленных предприятий и автомобилей, увеличивает агрессивность клещей и интенсивность их заражения боррелиями [Е.В. Дубинина с соавт. 2003]. Нами также была обнаружена прямая корреляция между количеством выбросов, загрязняющих атмосферу веществ, в предыдущем году и заболеваемостью ИКБ (г = 0,84, p < 0,05).

Установлена корреляционная связь между заболеваемостью ИКБ и интенсивностью контактов населения с клещами(г = 0,87, p < 0,01). Рост контактов населения с клещами во многом был объясним ростом безработицы в области, особенно в 90 -е годы. Коэффициент корреляции между уровнем безработицы и заболеваемостью ИКБ составил - 0,6, p < 0,01. Сокращение акарицидных обработок также сказалось на росте заболеваемости ИКБ (г =

-    0,91, p < 0,01).

Рост заболеваемости ИКБ в области также, возможно, связан с улучшением лабораторной диагностики.

По нашим данным, антибиотикопрофилактика проведена только у 13%

-    20,3% лиц, находившихся под наблюдением после присасывания клеща. Такой низкий охват антибиотикопрофилактикой объясняется плохой осведомленностью населения и медицинских работников о последствиях инфекции. Также этот факт объясняет высокие показатели заболеваемости ИКБ в области.

Заболеваемость ГЛПС в Кировской области характеризовалась показателями от 3,1 до 13,7, т.е. в основном на уровне региона (рис.3).

В 1997 г. в Кировской области зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости - 13,7, как и в других эндемичных регионах и в целом по России. Заболевания этой инфекцией отмечаются в 34 из 39 сельских районов и в г. Кирове, но 90% от всех случаев по области приходится на 3 самых южных района: Малмыжский, Кильмезский и Вятско-Полянский.

При исследовании сывороток 75 реконвалесцентов ГЛПС, проживающих в различных районах Кировской области (Малмыжский, Кильмезский, Кикнурский, Уржумский, Советский, Слободской, Оричевский), по результату нейтрализации инфекционных фокусов в культуре клеток VeraE6 было впервые выяснено, что на территории области циркулирует вирус Пуумала.

Жители сельской местности болеют ГЛПС значительно чаще. В Кировской области в 1990 - 2006 гг. мужчины составляли 68 -100% больных. Среди больных преобладали лица 17 - 40 лет. Они составили 46,5%. Обращает на себя внимание низкая доля заболевших среди работников лесной промышленности в Кировской области, хотя в этой профессиональной группе немало приезжих из других регионов России и ближнего зарубежья, т.е. неиммунных к вирусу ГЛПС. В данном случае можно предположить неполное выявление больных ГЛПС среди лиц этой категории, в связи с легкими и стертыми формами заболеваний. Производственный тип заражения составляет 22,2%, сельскохозяйственный - 21,6%. Основным механизмом заражения людей ГЛПС в Кировской области является аэрогенный.

Природные и климатические факторы оказывают большое влияние на заболеваемость ГЛПС и могут использоваться для прогнозирования течения эпидпроцесса. Нами была выявлена прямая связь между заболеваемостью ГЛПС и численностью грызунов на территории области (r = 0,46, p < 0,01). Обнаружена обратная связь между средней температурой октября и заболеваемостью ГЛПС (r = - 0,42, p < 0,01). Обнаружена также прямая связь заболеваемости со средней температурой мая (r = 0,44, p < 0,01) и количеством осадков весной (r = 0,47, p < 0,01). Этот факт вполне объясним, т.к. теплая с осадками весна предопределяет хорошую кормовую базу, что способствует раннему началу размножения грызунов. По ряду причин значительно снижены объемы дератизации. В последние годы объемы дератизации стали расти, но этого, видимо, не достаточно.

В 1990 - 2007 гг. в Кировской области показатель заболеваемости леп-тоспирозами варьировал от 0,2 до 3,5 на 100 тыс. населения (рис.4).

Для нозоареала лептоспирозов в области характерно наличие районов с относительно стабильной и высокой заболеваемостью (Мурашинский, Афанасьевский, Шабалинский, Куменский, Нолинский и Арбажский). В то же время, есть районы, где в последние 10 лет лептоспирозы не регистрируются.

В 1990 - 2006 гг. в структуре заболевших в Кировской области преобладали городские жители (58,8 - 100%), особенно в годы повышенной заболеваемости. Среди пациентов в последние 16 лет преобладали мужчины (от 54,2 до 80 %.).Основную часть больных составляли лица наиболее трудоспособного возраста - 20 - 49 лет (65,9%). Дети болеют в Кировской области лептоспирозами крайне редко. Основной путь заражения населения лепто-спирозами в области - водный. Значение водного (преимущественно “ку-пального“) пути заражения подтверждается также тем, что преобладающая часть заболеваний в области (66,3%) приходится на три теплых летнеосенних месяца: июль, август, сентябрь. По роду занятий среди больных лептоспирозами в области на протяжении последних 16 лет преобладали рабочие и служащие (50 - 68%). В этиологической структуре заболеваний людей по среднемноголетним показателям частоты выделения возбудителя из крови за 1990 - 2006 гг. доминируют лептоспиры серогруппы Grippotyphosa.

Основными носителями лептоспир в природных очагах области являются: рыжая полевка (44 %), обыкновенная полевка (32 %), лесная мышь (16 %) и мышь - малютка (9 %).

На территории региона преобладают природные очаги инфекции, на что указывает и наличие прямой связи между численностью грызунов и за-

болеваемостью лептоспирозом (г = 0,43, p < 0,01). Кроме того, обнаружена обратная связь между инфицированностью грызунов лептоспирами в предыдущем году и заболеваемостью людей в следующем (г = -0,51 , Р < 0,01). Корреляция между инфицированностью сельскохозяйственных животных и заболеваемостью людей не найдена. Обнаружена прямая связь между средней температурой июля и заболеваемостью (г = 0,51 , p < 0 ,01), что вполне объяснимо, т.к. в области чаще всего заражение происходит при купании, и пик заболеваемости приходится на август. Обнаружена прямая корреляция между числом садоводов в области и заболеваемостью лептоспирозом (г =0,84, p < 0,01). Поскольку с конца 90 -х гг. благосостояние граждан стало расти, садовые участки перестали быть основным источником пропитания, и количество садоводов в области перестало увеличиваться, что объясняет в какой -то степени невысокую заболеваемость лептоспирозом.

При изучении сравнительной эпидемиологии природноочаговых инфекций на различных территориях Волго-Вятского региона выявлено много общих черт. Снижение заболеваемости клещевыми инфекциями отмечается с севера на юг региона. В то же время заболеваемость лептоспирозами и ГЛПС возрастает в этом направлении. В южной части региона (Мордовия, Чувашия, Нижегородская область) в последние годы имеется тенденция к росту заболеваемости лептоспирозами.

Такая территориальная неравномерность распределения заболеваемости объясняется различиями климатических, экологических и социальных факторов.

Широкое распространение в Волго-Вятском регионе природноочаговых инфекций и наметившаяся тенденция к сохранению высокого уровня заболеваемости этими инфекциями, наличие на отдельных территориях сочетанных природных очагов, антропические воздействия, влияющие на состояние природных очагов, динамические изменения паразитарных систем обусловили актуальность совершенствования и унификации методических подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за этой группой инфекций в регионе.

Система управления природноочаговыми инфекциями включает две взаимосвязанные подсистемы: информационную и аналитическую. В информационной подсистеме эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями информационные потоки подразделяются на основные группы, характеризующие экологические и эпидемиологические параметры. Экологические параметры представляют собой мониторинг природных очагов и мониторинг популяций возбудителей природноочаговых инфекций. В экологической группе выделяются следующие информационные потоки: популяции возбудителей вирусных и бактериальных инфекций, их биологические и антигенные свойства, молекулярно - генетические и другие характеристики; популяции переносчиков - иксодовых клещей (видовой состав, численность, зараженность и т.д.); популяции диких животных - прокормителей иксодовых клещей и носителей возбудителей зоонозов; популяции людей, их восприимчивость к возбудителям.

Эпидемиологическая группа включает информационные потоки, отражающие: проявления эпидемического процесса; факторы риска (природные и социальные); факторы передачи возбудителей; сведения о качестве и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В представленном виде эпидемиологическому надзору свойственны функции диагностической деятельности.

Аналитическая подсистема включает следующие подразделы: оценка эпидемиологической обстановки; выявление наиболее актуальных вирусных и бактериальных природноочаговых инфекций; формулирование и доказательство гипотез о факторах риска; выявление территорий, групп, времени риска; оценка эффективности и качества, своевременная корректировка профилактических и противоэпидемических мероприятий; краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости природноочаговыми инфекциями и её последствий.

Анализ информации, полученной в результате определения степени эпидемической опасности очаговых территорий, служит основанием для разработки комплексов профилактических мероприятий в отношении природноочаговых инфекций, адаптированных к эпидемиологическим зонам различной степени риска заражения населения.

В основу рекомендуемых мероприятий по профилактике КЭ должен быть положен различный подход к широте охвата специфической вакцинацией против КЭ различных возрастных и профессиональных групп, с учетом риска заражения, а также пассивной иммунизации, объёмы неспецифической профилактики (акарицидных обработок, дератизационных мероприятий и т.д.).

Для мониторинга сочетанных природных очагов КЭ и ИКБ и других заболеваний необходимо определение зараженности иксодовых клещей одновременно вирусом КЭ, боррелиями, эрлихиями и анаплазмами.

Тактика клинической и лабораторной диагностики должна учитывать высокую вероятность развития микст-инфекции у больных в Волго - Вятском регионе, а также комплексного подхода к терапии.

Современные клинические черты природноочаговых инфекций

в Волго - Вятском регионе

Для изучения клиники КЭ в Кировской области было проанализировано 563 истории болезни пациентов. Среди них было 122 ребенка.

В 41,9% случаев пациенты перенесли лихорадочную форму заболевания, в 19,5% - менингеальную, в 2,3% - менингоэнцефалитическую, в 0,2% -полиоэнцефаломиелитическую, в 0,4% - полиомиелитическую и в 35,6% -микст - инфекцию. Самыми частыми жалобами при всех формах КЭ были жалобы на головную боль, лихорадку и слабость, а самыми редкими - на боли в животе и диарею.

В ходе изучения особенностей клиники различных форм КЭ было обнаружено, что длительность инкубационного периода при всех формах была практически одинаковой: при лихорадочной форме - 12,9 ± 0,9 дней, при ме-нингеальной - 14,6 ± 1,2 и при очаговых - 12,9 ± 1,6. Лица пожилого и старческого возраста чаще (р < 0,05) болели очаговыми формами, чем ме-нингеальной. Лихорадили большинство пациентов, но следует отметить, что лихорадка 39 - 40°С чаще отмечалась при очаговых формах (р < 0,05).

Жалобы на головную боль, слабость и озноб встречались одинаково часто у всех пациентов. Но при лихорадочной форме реже, чем при очаговых отмечалось головокружение (р < 0,05), рвота (р < 0,001), слабость в конечностях (р < 0,05), менингеальные симптомы (р < 0,001).

Интересно, что некоторые симптомы встречались при одних формах и никогда при других. Так, например, гепатомегалия зарегистрирована только при менингеальной форме (2,4%). Катаральные симптомы и диарея встречались только у пациентов с лихорадочной (5,5 % и 1,6 %) и менингеальной (2,4 % и 1,2 %) формами. Зато запор отмечался только при очаговых формах (6,1%). Изменения в крови нарастали от лихорадочной формы к очаговой, при которой они наиболее выражены.

Для изучения особенностей клиники КЭ у пациентов различного возраста все больные были разделены на три группы. В первую вошли 96 пациентов в возрасте от18 до 29 лет. Вторую составили лица 30 - 59 лет (n = 247) и третью - пациенты 60 - 89 лет (n = 98).

Длительность инкубационного периода во всех группах была одинаковой, 13,5± 1,5, 12,4 ±1,0 и 13,9 ± 3,3 дней соответственно. Заболевание у всех начиналось остро. Абсолютное большинство пациентов лихорадило. Субфебрильная и фебрильная лихорадка встречались одинаково часто.

Большинство жалоб во всех группах встречались с одинаковой частотой. Но у лиц пожилого возраста реже встречалась боль в глазных яблоках

и, вообще, не встречалась диарея. Пациенты среднего возраста чаще, чем другие жаловались на боли в суставах. У лиц в возрасте от 18 до 29 лет не встречалась гепатомегалия и чаще, чем у лиц пожилого возраста обнаруживались менингеальные симптомы, р < 0,01.

Регионарный лимфаденит у пациентов молодого и среднего возраста встречался редко (3,1 ± 1,8; 0,8 ± 0,6) , но у пожилых лиц не встречался совсем. Этот факт можно объяснить возрастными особенностями лимфатической системы, которая с возрастом подвергается инволюции.

Картина крови от возраста не зависела.

У пациентов пожилого возраста чаще развивается микст - инфекция.

При сравнении клиники КЭ у взрослых и детей также были обнаружены некоторые различия. У детей чаще отмечалась фебрильная лихорадка (р < 0,001), тошнота (р < 0,01) и рвота (р < 0,001), катаральные симптомы (р < 0,01), гиперемия ротоглотки (р < 0,05), регионарный лимфаденит (р < 0,001), но реже - субфебрилитет, миалгии и артралгии (р < 0,001), головокружение (р < 0,01) и озноб (р < 0,001). В общем анализе крови в остром периоде для детей характерен более высокий лейкоцитоз и СОЭ, р.< 0,001.

Таким образом, в ходе проведенных исследований было установлено, что уже на ранних этапах при различных формах КЭ имеются клинические и лабораторные отличия. Клиника КЭ зависит от возраста больного. А у детей нередко напоминает клинику ОРЗ, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Большинство случаев КЭ в Кировской области заканчивалось выздоровлением. Летальность составляет 1%, хронизация - 0,5%. Резидуальные явления нечасты. Было проанализировано 18 историй болезни пациентов в возрасте от 16 до 72 лет, погибших от КЭ в 1990 - 2006 гг. Мужчины составили 66,7%. Средний возраст пациентов - 50,7 ± 4,1 лет. Горожан было только 7(38,8%), т.е. преобладали сельские жители. Среди последних чаще встречались жители северных районов области, 63,6%. По социальному составу распределение было следующее: рабочие - 50%, пенсионеры - 38,9%, 1 служащий и 1 учащийся. Характерным является факт, что после присасывания клеща ни одному из пациентов не проводили специфическую профилактику.

У всех зарегистрированы очаговые формы клещевого энцефалита. В 66,7% случаев это была менингоэнцефалитическая форма, у остальных - ме-нингоэнцефалополиомиелитическая. В трех случаях диагностирована микст

- инфекция с ИКБ. Выяснено, что к неблагоприятному исходу КЭ приводит позднее поступление в стационар. Препаратом выбора у всех пациентов был иммуноглобулин. К сожалению, в 1 - 3 сутки болезни он был назначен лишь в 38,9% случаев. Остальные больные начали получать препарат с 7 дня болезни и позже. Причиной смерти обычно являлся отек мозга.

При изучении особенностей летальных исходов КЭ в Кировской области было обнаружено, что в последние годы стали умирать люди более старшего возраста, чем раньше, р < 0,05. Кроме того, изменилась структура форм КЭ. С 1990 по 1999 гг. менингоэнцефалитическая форма зарегистрирована в 40% случаев, а менингоэнцефалополиомиелитическая - в 60%. С 2000 года все пациенты погибали от менингоэнцефалитической формы. Чаще стала регистрироваться микст - инфекция. Полученные результаты заставляют обратить большее внимание на пациентов пожилого и старческого возраста, а также на лиц с микст - инфекцией.

Нами выявлено 27 пациентов с резидуальными явлениями и 9 человек, страдающих хроническим клещевым энцефалитом. Все пациенты перенесли инфекцию в 1990 -2006 гг.

Формы, после которых у больных выявлялись резидуальные явления, были разнообразными: лихорадочная форма - 14,9%, менингеальная -29,6%,очаговые формы также - 29,6%. Достаточно часто резидуальные явления отмечались после перенесенной микст - инфекции, 25,9%. Здесь были следующие сочетания: 57,1% - менингеальная форма КЭ (МФКЭ) + безэри-темная форма ИКБ (БЭФКБ) и по одному случаю сочетания БЭФКБ с лихорадочной, полиомиелитической и менингоэнцефалитической формами КЭ.

В Кировской области чаще всего встречался астено - невротический синдром(44,4%). У 18,5% наблюдаемых пациентов диагностирован верхний парапарез. Моно - и гемипарезы зарегистрированы с одинаковой частотой (14,8%). Тетрапарез после перенесенного клещевого энцефалита развился у двух женщин, 19 и 33 лет. Обе были выписаны с явлениями тетрапареза, но под воздействием последующего лечения у обеих отмечалось значительное улучшение в дальнейшем.

Нами проанализировано 9 историй болезни пациентов с прогредиент-ным течением КЭ в Кировской области, выявленных с 1990 по 2006 гг. Преобладали мужчины - 66,7%. В 77,8% случаев хроническое течение имело место после очаговых форм и в 11,1% - после менингеальной формы. У одного пациента зарегистрировано первично - хроническое течение заболевания, у всех остальных - вторично - хроническое. Амиотрофическая форма обнаружена у 44,4% больных. Гиперкинетическая форма встречалась несколько реже, в 33,3% случаев. В группу больных с прогредиентным течением нами также были отнесены два пациента, у которых вследствие перенесенного КЭ развился арахноидит.

Обнаружение на территории области пациентов с прогредиентным течением и остаточными явлениями после перенесенного КЭ, требует продолжения работы в этом направлении и совершенствования системы диспансеризации подобных больных.

В ходе изучения особенностей клиники и исходов ИКБ на территории области под нашим наблюдением находилось 540 больных, из них 91 - дети от года до 17 лет.

У большинства пациентов (77,5%) температура была субфебрильной. В 14,8% случаев - фебрильной. Лихорадку в пределах 39 - 40°С отмечали 4,4% больных. Преобладали эритемные формы (87,5%). У 61,3% больных развилась сплошная эритема и у 34,9% - кольцевидная. Множественные эритемы зарегистрированы у 3,8% пациентов. Как правило, это были лица, обратившиеся за медицинской помощью на 7 - 10 день болезни. Регионарный лимфаденит среди взрослых пациентов отмечался только у 16%.

Поражение сердечно - сосудистой системы при остром ИКБ проявлялось как субъективными симптомами, так и объективными изменениями на ЭКГ. Чаще всего встречались нарушения сердечного ритма (75,4 % - синусовая брадикардия, 8,7% - синусовая тахикардия, 7,0% - предсердная и желудочковая экстрасистолия). Также отмечались нарушения проводимости (3,5% - AV блокада I степени, 7,0% - замедление внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости). К моменту выписки изменений на ЭКГ не было.

Следует отметить, что для Кировской области малохарактерно поражение ЦНС в остром периоде ИКБ у взрослых пациентов, как и для других регионов [А.Н. Усков, 2003]. Поражение периферической нервной системы также встречалось редко, лишь у 0,8% пациентов.

При сравнении клиники эритемной и безэритемной форм (БЭФКБ) было обнаружено, что при БЭФКБ значительно чаще встречались: лихорадка, головная боль, слабость, миалгия, головокружение и катаральные симптомы. Зато для эритемной формы более характерным было развитие регионарного лимфаденита.

Наибольшие отличия в клинике болезни отмечались у лиц молодого возраста. В этой группе чаще всего встречалась головная боль (p < 0,001), тошнота (p < 0,05) и рвота (р < 0,001). Зато у пациентов пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, регистрировалась брадикардия (p < 0,05). В группе молодых людей реже, чем в других группах развивалась эритемная формаф < 0,001). Множественные эритемы встречались только у лиц среднего и пожилого возраста. Надо отметить, что средний диаметр эритемы с возрастом увеличивался. У пациентов 18 -29 лет средний диаметр эритемы был меньше, чем в других группах (p < 0,01). Длительность сохранения эритемы также увеличивалась с годами, хотя и статистически не достоверно.

Было проведено сравнение клиники у взрослых и детей. Инкубационный период практически не отличался в обеих группах. У детей он составил

11,0 ± 1,0 дней, у взрослых - 9,9 ± 0,4 дней. Дети лихорадили чаще, чем взрослые (р < 0,05). Длительность лихорадки у детей и взрослых была одинаковой. Дети чаще предъявляли жалобы на рвоту (р < 0,01) и на боли в животе (р < 0,05). При осмотре у них чаще выявлялись катаральные симптомы и регионарный лимфаденит (р < 0,001), а также тахикардия (р < 0,05). Взрослые чаще жаловались на слабость (р < 0,001), головокружение (р <

0,01), озноб (р < 0,05). Жалобы на боли в суставах и диарею встречались только в этой группе. У взрослых чаще развивалась эритемная форма (р <

0,001) и жалобы на зуд, жжение и болезненность в месте присасывания (р <

0,001). В обеих группах почти с одинаковой частотой встречалась кольцевидная и сплошная эритема, множественные эритемы были редкостью. Ме-нингеальные симптомы и у взрослых и у детей встречались одинаково редко.

Таким образом, с возрастом клиника боррелиоза становится более скудной, но чаще развивается эритема. У детей ИКБ нередко может напоминать по клинике кишечную инфекцию или ОРЗ, что затрудняет диагностику на ранних этапах.

Доля пациентов, у которых имел место хронический ИКБ, в разные годы составляла 16 -28%. Чаще всего хронический процесс развивался у лиц 45 -59 лет, (32,5%).

Известно, что при хроническом ИКБ могут поражаться различные органы. Среди наших пациентов на первом месте стояло поражение нервной системы - 75,9%, затем - поражение суставов 54,2% и на третьем месте -поражение сердца 21,7%. Поздние поражения кожи зарегистрированы у 6% больных. Также у 6% отмечено латентное течение процесса. Хронизация чаще развивалась после субклинической или безэритемной формы. В разных возрастных группах преобладало поражение тех или иных органов и систем (рис. 5).

С возрастом чаще поражаются суставы, а поражение сердца чаще регистрируют у лиц молодого и среднего возраста, (р< 0,01) .

При изучении хронического боррелиоза у детей было обнаружено, что развивается он редко. На первом месте стоит поражение нервной системы, на втором - поражение суставов и сердца. Кожа не поражается. Четверть детей переносит латентный хронический ИКБ.

Полученные факты позволяют сделать вывод, что в Кировской области частота развития хронических форм ИКБ соответствует показателям в других регионах страны. Риск хронизации процесса наиболее велик среди лиц 30 -59 лет, после субклинических и безэритемных форм. Всё это требует улучшения диагностики на ранних этапах заболевания и тщательного наблюдения за реконвалесцентами.

В ходе проведенных исследований было обнаружено, что на территории области довольно часто регистрируется микст -инфекция КЭ и ИКБ. Среди взрослых пациентов она была выявлена в 35,6%, среди детей - 44,3% случаев. Распределение по формам было следующее: лихорадочная форма КЭ встречалась в 60,3% случаев, менингеальная форма - в 32,7%, очаговая форма - в 7%, безэритемная форма ИКБ - в 75% случаев, эритемная форма

-    25%.

Чаще всего встречалось сочетание лихорадочной формы КЭ (ЛФКЭ) и БЭФКБ (39,7%), на втором месте - сочетание менингеальной формы КЭ (МФКЭ) и БЭФКБ (28,2%). Сочетание ЛФКЭ и эритемной формы ИКБ (ЭФКБ) зарегистрировано у 20,5% пациентов, а сочетание МФКЭ с ЭФКБ -у 4,5%. Немного чаще отмечалось сочетание очаговой формы КЭ (ОФКЭ) с ИКБ - 7,0%. В этой группе преобладала менингоэнцефалитическая форма КЭ с БЭФКБ. Среди пациентов преобладали мужчины (р < 0,01), их было 60,3%. В целом, среди пациентов с микст - инфекцией преобладают лица пожилого и старческого возраста, они составили 32,7%. Больные 18 -29 лет составили 18,6%, 30 -44 лет - 25%, 45 -59 лет -23,1%.

Среди путей заражения преобладал трансмиссивный - 87,8% случаев. 6,4% пациентов связывали заболевание с употреблением козьего молока, что указывает на возможность алиментарного заражения при микст - инфекции. Аналогичные наблюдения приводят и другие авторы [И.В. Зыкова, 2005,

А.П. Иерусалимский, 2001].

Нами проведено сравнение течения моно - и микст - инфекции. В первую очередь сравнили течение ЛФКЭ + БЭФКБ с ЛФКЭ. Длительность инкубационного периода в обеих группах не отличалась. Лихорадило большинство пациентов, при микст - инфекции - 96,7%, при моно - 93,5%. Но в первой группе чаще регистрировалась субфебрильная температура(67,2 ± 6,2% и 47,2 ± 3,7%, (р< 0,01). В остальном клиника микст - инфекции и моно

-    инфекции ничем не отличалась. В обеих группах изменений в общем анализе крови не было.

Сравнение течения МФКЭ и МФКЭ + БЭФКБ показало, что в обеих группах лихорадка встречалась с одинаковой частотой. При микст - инфекции реже встречалось головокружение и менингеальные симптомы, но чаще

-    рвота. Кроме того, при этой форме не встречалась диарея.

При сравнении картины спинно - мозговой жидкости, было выяснено, что для микст - инфекции характерен более высокий цитоз (177,1 ± 37,7 и 63,4 ± 10,5, р < 0,01).

Сопоставление течения ЭФКБ и сочетания ЛФКЭ и ЭФКБ показало, что микст - патология, по сравнению с моно - инфекцией, протекает с более выраженной интоксикацией. При микст - инфекции чаще регистрируется лихорадка, головная боль, слабость, миалгия, головокружение, тошнота и рвота. Только при микст - инфекции у больных встречается двухволновая лихорадка.

Таким образом, практически невозможно клинически отличить моно -формы КЭ от микст - форм с БЭФКБ. Но в случае развития эритемы микст -формы протекают с более выраженной интоксикацией, что может помочь в постановке диагноза.

При сравнении течения микст -инфекции в различных возрастных группах обнаружено, что молодые люди чаще, чем лица другого возраста переносят ЛФКЭ + БЭФКБ (р <0,05). У лиц среднего и зрелого возраста чаще, хотя и статистически не достоверно, встречается МФКЭ + БЭФКБ.

Самым редким, во всех возрастных группах было сочетание МФКЭ и ЭФКБ. Интересен тот факт, что у лиц старше 60 лет ОФКЭ протекают, как правило, в сочетании с БЭФКБ, что очень мешало своевременной диагностике заболевания.

Лица молодого возраста лихорадили в 100 процентов случаев, но заболевание у них протекало легче, чем в других возрастных группах. У лиц среднего и зрелого возраста лихорадка отмечалась реже, но чаще имела двухволновой характер. У больных пожилого и старческого возраста реже, чем у других регистрировалась двухволновая лихорадка, артралгии, слабость в конечностях, запор, катаральные симптомы. Эта группа лидировала по проценту эритемных форм. При сравнении картины крови у лиц разного возраста различия не обнаружены.

Сравнительный анализ течения микст - инфекции у детей и взрослых показал, что у последних чаще (р < 0,01), чем у детей встречалась ЛФКЭ + ЭФКБ. Остальные формы в обеих группах встречались одинаково часто.

Сопоставление клиники микст - инфекции у взрослых и детей показало, что для детей более характерны: фебрильная лихорадка (р < 0,01), катаральные симптомы (р < 0,05), лимфаденит (р < 0,001). У взрослых чаще встречался: субфебрилитет, миалгия, озноб (р < 0,001), эритема (р < 0,01). Артралгия, диарея, боли в животе встречались только у взрослых пациентов. Длительность инкубационного и лихорадочного периодов в обеих группах не отличалась.

Клиника микст - инфекции у детей напоминала клинику ОРВИ (лихорадка, катаральные симптомы, лимфаденит), что затрудняло диагностику. Частое развитие микст - инфекции в виде сочетания КЭ с БЭФКБ делает необходимым обязательное обследование всех пациентов с признаками клещевых нейроинфекций на обе инфекции сразу.

Для выяснения клинических особенностей ГЛПС в Кировской области было проанализировано 263 истории болезни пациентов, перенесших инфекцию с 1990 по 2006 гг. В результате анализа установлено, что лихорадка наблюдалась у 97,3% пациентов. Наиболее частыми жалобами были на: слабость - 82,5%, головную боль - 75,7%, боли в пояснице - 57,4%, озноб -49,8%, боли в животе - 47,5%. При осмотре у 31,9% пациентов обнаружена гиперемия ротоглотки, у 19,8% - инъекция склер, у 7,6% - гиперемия лица и шеи, у 1,5% - увеличение лимфатических узлов.

Геморрагический синдром при ГЛПС в Кировской области встречается довольно редко, всего лишь в 8,4% случаев. В других регионах он регистрируется намного чаще [Т.В. Антонова с соавт. 2000, Т.К. Рысинская, 1998, С.В. Самонина с соавт. 2007]. У большинства больных(59,0%) синдром проявлялся сыпью. У 45,5% пациентов отмечались кровотечения. В 80% случаев это были носовые кровотечения, у остальных - желудочно-кишечные. У 4,5% больных зарегистрированы кровоизлияния в местах инъекций.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта чаще всего отмечалось поражение печени (15,7%).У 72,5% пациентов это проявлялось гепато-мегалией, 50% больных предъявляли жалобы на боли в правом подреберье. В 12,5% случаев отмечалась желтуха. Лабораторные изменения встречались редко.

Поражение почек встречалось у 87,1 % больных. Олигурия зарегистрирована только у 44,1% из них, анурия - у 0,9%. Изменения в общем анализе мочи встречались у 82,5% обследованных. Среди них у 54,8% зарегистрирована протеинурия, лейкоцитурия - у 46,5%, микрогематурия - у 65,9%. Максимальное содержание белка в моче составило 15,2 г/л. И печень и почки при ГЛПС поражались в других регионах гораздо чаще и тяжелее [Т.В. Антонова с соавт. 2000, И.Г. Закиров с соавт. 1999, В.И. Рабинович, 2007, В.И. Рощупкин, 1990].

Патология сердечно - сосудистой системы наблюдалась у 45,3% больных. Пациенты жаловались на колющие боли в области сердца, в разгаре заболевания у них обнаруживалось приглушение тонов сердца и расширение его границ. Также у некоторых отмечались изменения при электрокардиографии. У 0,8% - снижение вольтажа желудочкового комплекса, у 0,8% - дыхательная аритмия, у 0,8% - AV - блокада, у 0,8% - гипертрофия правого предсердия.

Только 5,7% пациентов отмечали поражение органов зрения. У половины из них во время болезни снижалась острота зрения. Остальные жаловались в остром периоде на «туман» перед глазами.

Нами было проанализировано течение данного заболевания у 166 больных ГЛПС в возрасте от 18 до 60 лет для выявления возрастных особенностей течения болезни. Заболевание у всех начиналось остро, лихорадили все пациенты. Длительность лихорадочного периода увеличивалась с возрастом.

Следует сказать, что клиника в разных группах отличалась незначительно. У лиц молодого возраста чаще, чем у лиц среднего, встречались боли в пояснице и катаральный синдром (р < 0,05). В то же время, в этой группе реже повышалось артериальное давление, по сравнению с лицами зрелого возраста (р < 0,05). Геморрагический синдром во всех группах встречался с одинаковой частотой. Следует отметить, что у лиц зрелого возраста проявления геморрагического синдрома были самыми разнообразными. В период разгара ГЛПС для лиц зрелого возраста была наиболее характерна неустойчивость артериального давления по сравнению с другими возрастными группами.

При сравнении клиники ГЛПС у детей и взрослых установлено, что в обеих группах лихорадили все пациенты. Однако, у взрослых чаще отмечалась температура выше 39,0°С (р < 0,001). Кроме того, лихорадочный период у детей был короче, чем у взрослых (р < 0,05). Дети реже предъявляли жалобы на озноб (р < 0,001) и артралгии (р < 0,01). Также у них реже регистрировались колебания артериального давления. Геморрагический синдром отмечали одинаково редко и у взрослых и у детей. Проявления геморрагического синдрома у взрослых были более разнообразны: петехиальная сыпь -34,6%, кровоизлияние в склеру - 34,6%, носовое кровотечение - 19,2%, кишечное кровотечение - 7,7%, кровоизлияния в местах инъекций - 7,7%. У детей в 60,0% случаев встречалось носовое кровотечение и в 40,0% - петехи-альная сыпь. Боли в пояснице у детей регистрировались реже, чем у взрос-лых( 40,4 ± 7,2% и 63,1 ± 3,7%, р < 0,01). Примерно у 1/3 детей отмечалась олигурия, но не регистрировалась анурия. Осложнения развились у 27,6% детей. В 100% это была ОПН. У взрослых осложнения развивались в 29,0% случаев. Но кроме ОПН встречалась также пневмония.

Таким образом, у взрослых пациентов клиника ГЛПС не зависит от возраста. Дети переносят в Кировской области ГЛПС легче, чем взрослые.

В Кировской области с 1990 по 2006 гг. от ГЛПС погибли 0,4% пациентов. С учетом того, что на территории области циркулирует вирус Пуума-ла, эти цифры соответствуют таковым в других регионах [В.Г.Морозов с соавт, 2006].

Все умершие от ГЛПС были мужского пола. Средний возраст составил

30,0 ± 4,6 лет, проживали они в южных районах области, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость ГЛПС (Кильмезский и Вятско - Полянский районы). Все являлись сельскими жителями. Характерно, что ни один пациент не обратился за медицинской помощью раньше третьего дня болезни, что вероятно, явилось одной из причин неблагоприятного исхода. Несмотря на позднее поступление больных в стационар, только у 33,3% предварительный диагноз был выставлен правильно. Естественно, что лечение было начато поздно. На вскрытии у половины пациентов обнаружен отек головного мозга, у всех - кровоизлияния во внутренние органы, их полнокровие, у двоих - отек легких.

Для исследования резидуальных явлений проведены наблюдения над 99 пациентами, перенесшими ГЛПС в 1993 - 2001 гг. Длительность наблюдения составила от года до 5 лет. Различные резидуальные явления наблюдались у 51,5%. Преобладало поражение почек. На боли в пояснице жаловались 56,9% наблюдаемых. Гипостенурия отмечалась у 21,6%, протеинурия -у 13,7%, микрогематурия - у 3,9%. Все эти изменения в моче выявлялись не менее трех лет. Кроме того, 5,9% пациентов через год после перенесенной ГЛПС был выставлен диагноз: хронический пиелонефрит. У 5,9% больных на УЗИ - обследовании через год были обнаружены в почках конкременты. Стойкое повышение давления отмечалось только у 3,9%.

Среди наших пациентов 27,5% предъявляли жалобы на слабость, быструю утомляемость, расстройства сна. Астенический синдром чаще сохранялся до 6 месяцев, но у 20% реконвалесцентов жалобы регистрировались на протяжении двух лет.

У 5,9% наблюдаемых нами реконвалесцентов в течение первого полугодия после ГЛПС отмечалось снижение остроты зрения.

При изучении частоты развития резидуальных явлений у лиц разного возраста, было обнаружено, что у детей они развиваются в 20% случаев, у лиц 18 - 29 лет - в 52,6%, 30 -44 - 48,9%, 45 - 59 - 73,7%, 60 -75 лет - 75%. Частота резидуальных явлений растет с возрастом. У детей они развиваются реже (р<0,05), чем у лиц зрелого и пожилого возраста. Кроме того, у детей поражались только почки.

Летальность при ГЛПС на фоне её нетяжелого течения требует более внимательного отношения к лихорадящим больным, особенно в южных районах области. Нередкое развитие резидуальных явлений и сохранение их в некоторых случаях более трех лет заставляют подумать о более внимательном и длительном наблюдении этой категории больных.

Для выяснения особенностей клиники лептоспирозов в Кировской области проанализировано 76 историй болезни пациентов, перенесших лепто-спироз с 1990 по 2006 гг. Лихорадка зарегистрирована у 97,4% пациентов, чаще она была фебрильной. Длительность лихорадочного периода составила в среднем 6,4 ± 0,5 дней. Наиболее частыми жалобами при поступлении были на: головную боль, слабость, озноб, миалгии, рвоту, тошноту, артралгии, потливость.

Довольно часто у пациентов встречались катаральные симптомы. Гиперемия ротоглотки - 53,9%, кашель - 35,0%, боли в горле - 3,9%. Полиморфная сыпь на туловище и конечностях выявлена у 7,9% пациентов.

В разгаре болезни появлялись органные поражения. У 36,9% пациентов отмечалась гепатомегалия, при этом 15,8% жаловались на боли в области печени и у 14,5% больных развивалась желтуха. Жалобы на боли в животе предъявляли 39,5% пациентов, у 10,5% развилась диарея. На боли в пояснице жаловались 32,9% пациентов, олигурия отмечалась у 17,1%. Чаще встречались изменения в моче: 64,5% - протеинурия, 44,7% - лейкоцитурия, 30,3%

- цилиндрурия, 21,1% - эритроцитурия. Легочная патология в виде одно- и двусторонних пневмоний отмечалась у 6,6% больных. Пневмония была подтверждена рентгенологически, но отличалась малой симптоматикой. Между тем, в последние годы в России и европейских странах пневмония стала нередкой при лептоспирозе [С.О. Майорова с соавт, 2007, S. Karande, 2005] Поражение сердечно - сосудистой системы проявлялось гипотонией -19,7%, гипертонией - 6,6%, тахикардией - 14,5%, брадикардией - 2,6%. У 7,9% пациентов обнаружены на ЭКГ метаболические изменения в миокарде.

У 11,8% пациентов были выявлены менингеальные симптомы, но изменения в СМЖ обнаружены только у 66,7% из них. Геморрагический синдром наблюдался у 13,2% пациентов. Он проявлялся кровоизлияниями в склеры, геморрагической сыпью, носовыми и желудочными кровотечениями. У 32,9% пациентов развились осложнения. В 48,0% случаев эта была острая почечная недостаточность, в 24,0% - пневмония, в 24,0% - серозный менингит и в 4,0% - инфекционно - токсический шок. В целом отмечается не тяжелое течение лептоспирозов на территории области.

Заболевание во всех возрастных группах начиналось остро. Лихорадили почти все больные, с возрастом увеличивалась длительность лихорадочного периода. Независимо от возраста, геморрагический синдром встречался с одинаковой частотой, но проявлялся по - разному. У детей и лиц молодого возраста преобладали носовые кровотечения. У лиц среднего возраста- кровоизлияния в склеры. Среди лиц зрелого и пожилого возраста геморрагический синдром зарегистрирован лишь у двоих человек, но у обоих была геморрагическая сыпь, а у одного из них - носовое и желудочно-кишечное кровотечение. Осложнения зарегистрированы во всех возрастных группах примерно у трети больных. Преобладала острая почечная недостаточность. Значительных отличий клиники в различных возрастных группах обнаружено не было.

Смертельных исходов и резидуальных явлений после перенесенного лептоспироза с 1990 года в области не зарегистрировано. Отсутствие летальности объясняется относительно нетяжелым течением инфекции. Но отсутствие зарегистрированных реконвалесцентов с резидуальными явлениями может быть следствием недостаточного выявления врачами последствий лептоспирозов.

Таким образом, нами на многолетнем, репрезентативном материале изучены особенности эпидемиологии и клиники КЭ, ИКБ, ГЛПС и лепто-спироза на территории Кировской области, которая явилась моделью для всего Волго - Вятского региона. Хотя клиническое течение природноочаговых инфекций, в сравнении с другими регионами, нельзя назвать тяжелым, тем не менее, серьезные исходы заболеваний свидетельствуют об актуальности проблемы совершенствования профилактики природноочаговых заболеваний в области, необходимости улучшения качества лечения и организации системы диспансеризации реконвалесцентов. На основании выявленных социальных и экологических факторов, влияющих на заболеваемость, в прогностическом плане в ближайший период не следует ожидать её снижения на территории Кировской области.

В связи с этим актуальной задачей является внедрение системы эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями в Волго - Вятском регионе, включающей мониторинг природных очагов и эпидемического процесса для обоснования управленческих решений, направленных на оптимизацию мер профилактики заболеваний населения.

ВЫВОДЫ

1.    Впервые выявлены региональные варианты эпидемического процесса КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозов в Волго - Вятском регионе. На примере Кировской области можно проследить основные эпидемиологические закономерности этих природноочаговых инфекций в исследуемом регионе. Уровень заболеваемости КЭ и ИКБ возрастает из южных районов области в северные. Основным путем передачи возбудителей КЭ и ИКБ является трансмиссивный, пик заболеваемости приходится на июнь - июль. На территории Кировской области впервые обнаружено, что заболевания ИКБ вызываются боррелиями геновидов B.afzelii и B. garinii, с преобладанием послед-ней(86,7%). Заболеваемость ГЛПС и лептоспирозами наоборот - увеличивается с севера на юг региона. Впервые установлена этиологическая роль хан-тавируса Пуумала при ГЛПС. Вирус передается воздушно - капельным путем, подъем заболеваемости отмечается в холодное время года. Для лепто-спироза характерен водный путь заражения в летние месяцы.

2.    Среди больных КЭ, ГЛПС и лептоспирозами преобладают мужчины до 40 лет. КЭ, ИКБ и лептоспирозами чаще болеют горожане. ИКБ болеют в одинаковой мере мужчины и женщины старше 40 лет. Преобладают пенсионеры и неработающие. ГЛПС чаще поражаются сельские жители трудоспособного возраста. Лица из профессиональных групп риска заболевают редко.

3.    Социальные и экологические факторы оказывают определенное влияние на заболеваемость природноочаговыми инфекциями в ВолгоВятском регионе. На интенсивность эпидемического процесса клещевых нейроинфекций в Кировской области значительное влияние оказывает ухудшение экологической обстановки (вырубка лесов, загрязнение атмосферы) и экономической ситуации (снижение объемов акарицидных обработок, учащение контактов населения с клещами). Возрастание заболеваемости ГЛПС преимущественно зависит от природных факторов (средней температуры воздуха осенью и весной, численности грызунов) и меньше от социальных (сокращения объемов дератизации). Заболеваемость лептоспирозами обусловлена социальными факторами.

4.    Потенциально опасные и эпидемически активные очаги тех или иных инфекций в Кировской области охватывают всю её территорию. Шесть районов высокой степени эпидемической опасности в отношении КЭ локализуются на севере области в зоне средней тайги. Большинство центральных районов области относятся к зоне высокой эпидопасности по ИКБ. К зоне широколиственных лесов приурочены три южных района с высокой степенью эпидопасности по ГЛПС. Потенциально опасные районы по заражению лептоспирозами располагаются на всей территории от средней тайги до широколиственных лесов.

5.    В большинстве случаев КЭ протекает в области в легкой и среднетяжелой форме, на что указывает преобладание лихорадочной фор-мы(41,9%). Значительно чаще, чем в других регионах России, встречаются микст-формы КЭ и ИКБ (35,6%). С возрастом увеличивается риск развития очаговых форм, а клиника КЭ становится менее яркой. У детей КЭ нередко напоминает течение ОРВИ.

При ИКБ преобладают эритемные формы (87,5%). Частота развития эритемы увеличивается с возрастом. В остром периоде поражение других органов и систем встречается редко. У детей, по сравнению со взрослыми, чаще регистрируются катаральные симптомы, лимфаденит, боли в животе, поражение ЦНС.

ГЛПС в Кировской области обычно протекает легко (33,1%) и среднетяжело (64,6%). Геморрагический синдром встречается редко (8,4%), анурия развивается только у 0,9% пациентов. Возрастных особенностей не выявлено. Дети переносят заболевание легче, чем взрослые.

Лептоспирозы в Кировской области протекают легче, чем в других регионах страны и мира, в основном, в безжелтушной форме (85,5%). Значительных отличий клиники в различных возрастных группах не отмечено.

6.    В Кировской области впервые выявлена микст - инфекция КЭ и ИКБ - 35,6% у взрослых, 44,3% у детей. Преобладает сочетание ЛФКЭ и БЭФКБ (39,7%), а также МФКЭ и БЭФКБ (28,2%). Клинически микст- инфекцию диагностировать трудно, т.к. в первые дни болезни она не отличается от моно инфекции.

7.    Большинство случаев КЭ заканчивались выздоровлением, летальность за последние 16 лет составила 1% от всех заболевших КЭ. В области выявлено 9 больных прогредиентной формой КЭ. Среди остаточных явлений в 44,4% наблюдался астено - невротический синдром, в 18,5% парапарез, 14,8% гемипарез, 14,8% монопарез, 7,5% тетрапарез.

Летальность при ИКБ не зарегистрирована. Хроническое течение развивалось у 16 - 28% пациентов. Частота поражения нервной системы составляла 75,0% , суставов 54,2%, сердца 21,7%, кожи 6%. В 6% случаев отмечалось хроническое латентное течение ИКБ.

За последние 16 лет летальность при ГЛПС в Кировской области составила 0,4% . Резидуальные явления развились у 51,5% лиц, перенесших ГЛПС. При этом встречались поражение почек, сердца, нервной системы, глаз.

При лептоспирозах летальные исходы и остаточные явления в области не регистрировались.

8. Актуальные направления эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями должны основываться на системе комплексного многоаспектного мониторинга паразитарных систем и эпидемического процесса с целью определения степени эпидемической опасности различных частей нозоареала этих инфекций, выявления региональных особенностей эпидемического процесса, с учетом сочетанности природных очагов, для оптимизации мер профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.    Рекомендовать управлениям Роспотребнадзора и Центрам гигиены и эпидемиологии областей и республик Волго - Вятского региона внедрить комплексные многоаспектные программы эпидемиологического надзора за природноочаговыми инфекциями, адаптированные к актуальным нозологическим формам и региональным особенностям эпидемического процесса.

2.    При разработке управленческих решений предусмотреть:

•    увеличение площадей, подлежащих первоочередным акарицидным обработкам, и объемов дератизации в районах высокой и средней эпидемической опасности в отношении КЭ, ИКБ, ГЛПС, лептоспирозов;

•    разработать мероприятия по улучшению экологической обстановки в регионе (борьба с загрязнением атмосферного воздуха, профилактика лесных пожаров, уменьшение площадей вырубок лесов и т.д.);

•    организовать проведение курсов повышения квалификации медицинских работников и санитарно - просветительной работы по актуальным вопросам эпидемиологии и профилактики вирусных и бактериальных природноочаговых инфекций с учетом реальной ситуации в регионе.

3.    Для улучшения диагностики природноочаговых инфекций в Кировской области необходимо обследовать на КЭ и ИКБ:

•    детей и лиц старше 60 лет в период с апреля по сентябрь в диагностически неясных случаях;

•    лиц с появившейся (впервые) неврологической симптоматикой, поражением сердца и/или суставов;

•    лиц с указанием в анамнезе на присасывание клещей и употребление козьего молока;

На лептоспироз в летне-осенний период рекомендуется обследовать:

•    всех лихорадящих больных;

•    всех пациентов с желтухой на фоне лихорадки;

•    всех пациентов с изменениями в анализе мочи;

На ГЛПС в течении года:

•    всех лихорадящих больных;

•    больных из южных районов области в диагностически неясных случаях

4.    С учетом того, что Кировская область является эндемичной по таким природноочаговым инфекциям, как: КЭ, ИКБ, ГЛПС и лептоспирозы в области необходимо организовать центр природноочаговых инфекций, который бы осуществлял лечебно - консультативную и профилактическую помощь населению.

Для наблюдения за реконвалесцентами природноочаговых инфекций в центре обеспечить участие: инфекционистов, неврологов, кардиологов, терапевтов, педиатров и иммунологов.

5.    Наблюдение за реконвалесцентами ГЛПС необходимо продлить до трёх лет, в ходе которых контролировать и проверять состояние почек, печени, ЦНС, сердца, эндокринной системы.

6.    Длительность наблюдения за реконвалесцентами КЭ устанавливать в зависимости от перенесенной формы: лихорадочная форма - 1 год, менин-геальная - 2 года, очаговые формы - не менее 5 лет, с обязательным обследованием крови в ИФА на наличие антител к вирусу КЭ.

7.    Реконвалесцентов ИКБ при снятии с диспансерного учета предупреждать о том, что при возникновении жалоб со стороны сердца, нервной системы, суставов необходимо повторное обследование на ИКБ.

8.    Внедрить в клиническую практику исследование иммунного статуса больных природноочаговыми инфекциями и генотипирование возбудителей КЭ, ИКБ, ГЛПС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.    Бондаренко А.Л. Клинико-эпидемиологические особенности лептоспиро-за и геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Кировской области/ А.Л.Бондаренко, Е.О.Утенкова, Н.С. Хмелевская // Материалы научно - практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века». - Москва. - 2000. - С. 19;

2.    Эпидемиологическая характеристика лептоспироза в Кировской области в 1990-1998 гг./ А.Л.Бондаренко, Е.О. Утенкова, Г.А Русских, Н.С. Хмелевская // Сборник научных трудов VI Республиканской научно - практической конференции «Зоонозы: актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала. - 2000. - С.88 - 92;

3.    Особенности эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Кировской области в 1990-1998 гг./А.Л.Бондаренко, Е.О.Утенкова, Н.С.Хмелевская, Л.Б.Комарова //Сборник научных трудов

VI Республиканской научно - практической конференции «Зоонозы: актуальные вопросы в клинике и эксперименте». - Махачкала. -2000. -С. 80 - 84;

4.    Бондаренко А.Л. Эпидемиологическая характеристика клещевых нейроинфекций в Кировской области/ А.Л.Бондаренко, Е.О.Утенкова, И.В.Зыкова // Материалы Международной юбилейной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии». - Томск. - 2001. - С. 108;

5.    Эпидемиология клещевых нейроинфекций в Кировской области в 90-е годы/ А.Л.Бондаренко, Е.О. Утенкова, Г.А. Русских, И.В. Зыкова //Материалы научно-практической конференции « Инфекционные болезни человека». - Омск. - 2001. - С. 171 - 173;

6.    Утенкова Е.О. Эпидемиология клещевого энцефалита в Кировской области/ Е.О. Утенкова //Материалы научной конференции «Вопросы инфекционной патологии человека». - Киров. - 2001. - С. 55 - 57;

7.    Эпидемиология лептоспироза в Кировской области/ А.Л. Бондаренко, Е.О.Утенкова, Г.А.Русских, Н.С. Хмелевская //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - №3.- С. 27 - 30;

8.    Современная эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту в Кировской области/ А.Л. Бондаренко, Е.О. Утенкова, Г.А.Русских и др. //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2002. - №3. -С. 42 - 45;

9.    Бондаренко А.Л. Клиника микст - инфекции клещевого энцефалита и ик-содового клещевого боррелиоза у детей/ А.Л. Бондаренко, Е.О. Утенкова, Н.А. Седельникова и др. //Материалы Первого Конгресса педиатров -инфекционистов. - Москва .- 2002. - С. 22;

10.Клинико-иммунологические    особенности иксодовых клещевых боррели-озов при диссеминированном и хроническом течении/ А.Л. Бондаренко, Е.Г.Тихомолова, Е.О. Утенкова и др. // Материалы научно-практической конференции «Иксодовые клещевые боррелиозы». -Ижевск. - 2002. - С. 76 - 78;

11.    Эпидемическая ситуация по клещевому энцефалиту в Кировской области/

A.Л.    Бондаренко, Е.О. Утенкова, В.И.Жуйкова и др. // Материалы III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», С. -Петербург. - 2003. - С. 127;

12.    Бондаренко    А.Л.    Эпидемиологическая    характеристика ГЛПС/А.Л.Бондаренко, Е.О. Утенкова, Н.Л. Зыкова // Материалы III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». -С. - Петербург. - 2003.- С. 127;

13.    Эпидемиология ГЛПС на севере Волго-Вятского региона/ Е.О.Утенкова,

B.К.Ястребов,    Н.С. Хмелевская, Г.А.Русских //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003. - №2. - С. 32 - 36 ;

14.Бондаренко    А.Л. Клинико-лабораторные особенности ГЛПС у лиц разного возраста/ А.Л. Бондаренко, Е.О. Утенкова, Н.Л.Зыкова //Дальневосточный медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 92 - 93;

15.Утенкова    Е.О. Современные особенности эпидемиологии клещевого энцефалита в Кировской области/ Е.О. Утенкова, В.К. Ястребов // Материалы расширенного Пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты». - Москва. - 2003. - С. 32 - 33;

16.Утенкова    Е.О. Клещевой энцефалит у детей/Е.О. Утенкова,

A.Л.Бондаренко,    Н.А.Седельникова //Педиатрия. - 2003 . - №6. -

C.    56 - 60;

17.    Факторы, влияющие на заболеваемость КЭ на севере Волго-Вятского ре-гиона/А.Л. Бондаренко, Г.А. Русских, Е.О. Утенкова и др. //Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - вып.2. - С. 55 - 58;

18.    Эпидемиология иксодового клещевого боррелиоза на севере ВолгоВятского региона/ Е.О.Утенкова, В.К.Ястребов, А.Л. Бондаренко, Л.В.Опарина //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2004. - №2. - С.7 - 9;

19.Клиника    и исходы ГЛПС у лиц разного возраста/А.Л. Бондаренко, Е.О.Утенкова, А.А. Головенкин, О.А. Ежова // Материалы    научнопрактической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». -С. - Петербург. - 2004. - С. 248 - 249;

20.Утенкова    Е.О. Особенности течения и исходы ГЛПС в различных возрастных группах/Е.О.Утенкова, А.Л. Бондаренко, Н.Л.Зыкова //Инфекционные болезни. - 2005. - том 3. - №1. - С. 47 - 50;

21.Особенности эпидемиологии КЭ в Кировской области/ Е.О. Утенкова,

B.К.    Ястребов, А.Л. Бондаренко, Л.В. Опарина //Журнал микробиологии, эпидемиология и иммунобиология. - 2005. - №2 . - С. 113 - 114;

22. The Detection of Borrelia miyamotoi sp. nov. in Ticks and Blood of Patients with Tick-Borne Borreliosis in Russia / L. S. Karan, N. A. Rudnikova, Е.О. Utenkova et al //ICEID International Conferense on Emerging Infection Diseases 2006" Atlanta/. - Georgia. - USA. - March 19-22. - 2006. -    Р.

111-112;

23.Утенкова    Е.О. Изменения эпидемиологической ситуации по КЭ в Кировской области за последние 40 лет двадцатого столетия/Е.О. Утенкова, И.В. Зыкова //Труды Всероссийской . научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». - С. - Петербург. - 2005. - С.122-123;

24.Утенкова    Е.О. Особенности течения менингеальной формы КЭ в различных возрастных группах/Е.О. Утенкова, О.Н. Любезнова //Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Н Новгород. - 2006. -

С. 188 - 189;

25.Утенкова    Е.О. Опыт применения препарата Вобэнзим в лечении больных хроническим боррелиозом/ Е.О.Утенкова// Материалы юбилейной научной конференции. - С. - Петербург.- 2007. - С. 301 - 302;

26.    Утенкова Е.О. Анализ летальности при клещевом энцефалите / Е.О.Утенкова// Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита». -Москва. - 2007. - С. 127 - 128;

27.    Утенкова Е.О. Сравнительная характеристика течения иксодового клещевого боррелиоза в Кировской области/Е.О.Утенкова //Инфекционные болезни. - 2007. - № 4. - С. 69 - 71;

28.    Утенкова Е.О. Опыт применения Панавира у реконвалесцентов клещевого энцефалита/ Е.О.Утенкова// Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2007. - № 11. - С. 139;

29.Утенкова    Е.О. Летальные исходы КЭ/ Е.О.Утенкова //Материалы межрегиональной научно - практической конференции «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы». - Киров. - 2008. - С.79 - 80;

30.Утенкова    Е. О. Неблагоприятные исходы клещевого энцефалита в Кировской области/ Е.О. Утенкова //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. -№6. - С. 49 - 51.

На правах рукописи

Утенкова Елена Олеговна

Природноочаговые инфекции в Волго - Вятском регионе

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киров - 2009

Подписано в печать 24.04. 2009 Бумага офсетная Усл п.л. - 2,0 Способ печати - ризография Заказ 583.Тираж 100 Отпечатано в типографии Кировской ГМА 610027, г. Киров, ул. Карла Маркса, 112

40