Диагностическое значение вариабельности сердечного ритма при стресс-тесте у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Лебедь, Виктория Геннадьевна

• Лебедь, Виктория Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лебедь, Виктория Геннадьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1. Патофизиологические механизмы вегетативной регуляции сердечного ритма и коронарного кровообращения.

2.ВРС как индикатор состояния вегетативной нервной системы.

3. Клиническая интерпретация показателей ВРС при ишемической болезни сердца.

4. Анализ ВРС при пробах с физической нагрузкой.

5. Влияние бета-адреноблокаторов на показатели ВРС.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Исследуемые группы и программа исследования.

2.2 Методы исследования.

3.3 Клиническая характеристика исследуемых групп.

2.4 Коронароангиографическая характеристика исследуемых групп.

2.5 Оценка информативности результатов стресс - эхокардиграфии с физической нагрузкой у пациентов исследуемых групп.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА НА ТРЕХ ЭТАПАХ СТРЕСС-ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ.

3.1 Показатели ВРС на I этапе стресс-пробы у больных ИБС.

3.1.1 Сравнительная характеристика показателей ВРС на I этапе стресс-пробы у пациентов с ИБС и группы условно-здоровых.

3.1.2 Кластерный анализ показателей ВРС на I этапе стресс-пробы.

3.2 Показатели ВРС на II этапе стресс-пробы в группах с ИБС.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИН - индекс напряженности КА - коронарные артерии КАГ - коронарная ангиография КСХ - кардиальный синдром X ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности НЛС - нарушения локальной сократимости ОА - огибающая артерия ОКИ - обструкционный коронарный индекс ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия СС - стабильная стенокардия ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССС - сердечно-сосудистая система Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография ФВ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ХС - общий холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

Большой вклад в изучение ВРС при ИБС внесла и нижегородская школа ученых - А.П.Матусова, О.В.Масленников, С.М. Аратен и др. (1976 -1989).

Вегетативная нервная система (ВНС) занимает центральное место в регуляции функции сердечно-сосудистой системы (ССС). Основы этой концепции заложены и разработаны в работах И.П. Павлова (1951), П.К. Анохина (1973), Г.П. Конради (1973), Ф.З. Меерсона (1979), А.М. Вейна (2003). В кардиологии представления о неврогенном характере важнейших ССЗ особого развития достигли в работах Г. Ф. Ланга, A. JL Мясникова и работах их школ.

ВНС принадлежит важная роль в инициации коронарного атеросклероза и ишемии миокарда, а также в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций в стрессовых ситуациях [29, 44, 51, 82, 104, 115, 119, 121, 125, 146, 200, 201, 208, 209, 239, 252]. В настоящее время доказана взаимосвязь вегетативной дисфункции с повышенным риском ССЗ и смертностью. Согласно рекомендациям Комитета экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996), снижение ВРС рассматривается как маркер возрастной инволюции вегетативной нервной системы, в качестве предиктора жизнеугрожающих желудочковых аритмий, внезапной смерти у постинфарктных больных, как фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с систолической формой хронической сердечной недостаточности и как ранний маркер диабетической нейропатии [15, 43, 87, 98, 118, 125, 134, 151, 157, 171, 174, 201, 229, 239, 253, 263].

Коронарный кровоток и тонус коронарных артерий (КА) регулируется ВНС и рядом гуморальных и рефлекторных воздействий [9, 146, 182, 194, 207]. При этом вегетативно - рефлекторные влияния предшествуют гемодинамическим, метаболическим и энергетическим и могут быть ранними прогностическими признаками функциональных нарушений при коронарной патологии. Сердечный ритм служит индикатором этих влияний и определяется динамическим взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов ВНС через их воздействие на функцию синусового узла [10, 54, 202]. Математический анализ ВРС позволяет анализировать симпато-парасимпатические взаимодействия в сердце и активно используется для оценки вегетативной регуляции и состояния ССС [3, 4, 11, 97, 113, 200, 268]. Другим патогенетическим обоснованием привлечения метода ВРС при ИБС являются известные научные данные об инволютивной десимпатизации стенки КА и миокарда, а также о нарушениях бета-адренорецепции в миокарде при заболеваниях сердца [13, 45, 62, 103, 120, 247].

В нормальных условиях симпатическая и парасимпатическая системы согласованно регулируют работу сердца для достижения полезного приспособительного результата, поэтому логично предполагать, что во время стресс-тестов с физической нагрузкой при коронарной недостаточности показатели ВРС, как вегетативные маркеры, могут иметь диагностическое и прогностическое значение [144, 156, 175, 179, 212, 269]. В практической кардиологии такой подход может быть наиболее востребованным при сомнительных результатах проб с физической нагрузкой, когда общепринятые критерии индуцированной ишемии не позволяют адекватно оценить состояние коронарного резерва, что часто наблюдается в женской популяции [7, 186, 218, 241]. Известно, что проблема дифференциальной диагностики кардиального синдрома X (КСХ) и стенозирующего атеросклероза КА представляется сложной, верификация этих состояний возможна только по данным коронарной ангиографии (КАГ). По современным представлениям, в основе развития микроваскулярной стенокардия - КСХ, чаще диагностируемой именно у женщин, лежит дефектная эндотелий - зависимая вазодилатация мелких миокардиальных артерий при участии вегетативных механизмов в ее развитии [25, 40, 141, 205].

Для сопоставления состояния коронарного русла и показателей ВРС при различных модификациях нагрузочных тестов предпочтение отдается методике спектрального анализа ВРС на коротких (несколько минут) участках ЭКГ [30, 33, 106, 111, 131, 136, 137, 142, 169]. Анализируются быстрые, или высокочастотные колебания (HF - компонент, диапазон частот 0,15 -0,4 Гц), отражающие влияние преимущественно парасимпатического отдела ВНС на модуляцию сердечного ритма; медленные, или низкочастотные колебания (LF - компонент, диапазон частот 0,04 -0,15 Гц), отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы; очень медленные колебания, или очень низкочастотные колебания (VLF - компонент, диапазон частот менее 0,04 Гц). Физиологическая интерпретация последних неоднозначна и, вероятнее всего, связана преимущественно с гуморально-метаболическими и церебральными эрготропными влияниями [11, 60, 102, 113].

Используя метод оценки ВРС на коротких участках ЭКГ, авторы сопоставляют направленность вегетативного тонуса и характер симпато-парасимпатических соотношений у больных ИБС с результатами КАГ [42, 43, 122, 180, 190]. При этом авторы используют разные методические подходы при анализе ВРС, не позволяющие получить сравнимые данные. Недостаточно изучены типологические варианты вегетативной реактивности у больных с различной степенью поражения коронарного русла на этапах стрсс-теста с физической нагрузкой, не рассмотрена взаимосвязь показателей ВРС с результатми нагрузочной стресс-эхокардиографии и КАГ у больных с коронарным атеросклерозом и КСХ. В отечественной литературе не освещена проблема оценки реактивации ритма сердца в восстановительном периоде стресс - теста с использованием современных методик, отражающих вклад вагусного контроля в процесс реактивации. При этом анализ вагусного контроля за восстановлением ритма сердца в постнагрузочном периоде может быть использован для контроля ритмоурежающей терапии. Данный аспект, имеющий несомненное практическое значение, также не нашел отражения в отечественной литературе. Таким образом, потенциальные возможности мониторно-компьютерного анализа ВРС при нагрузочном автономный тонус не менялся, толерантность к нагрузке таких больных оказывалась значительно ниже [237]. В исследовании D. Kotecha et al. (2011) проведен анализ 5-минутной регистрации спектральных показателей ВРС у 470 пациентов, перенесших КАГ. При наличии обструктивного стенозирования КА > 50% получено значительное снижение низких частот спектра LF, в среднем 180 мс против 267 мс без стенозирования КА (р <0,001). Скорректированное отношение шансов по маркеру симпатического отдела ВНС - LF для обструктивного стенозирования КА с использованием многомерной регрессии составило 2,42, при 95% ДИ от 1, 33 до 4, 38 (р = 0,004) [166].

Особый интерес представляют исследования ВРС во время эпизодов ишемии. A.A. Дзизинский и соавт. (2009), изучая активность ВНС методом спектрального анализа сердечного ритма перед и во время эпизодов ишемии миокарда у 18 больных ИБС, установили, что большинству эпизодов ишемии миокарда (61,8%) предшествовали значимые изменения тонуса ВНС. Установлено, что повышение активности симпатической нервной системы достоверно уменьшает продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда и увеличивает длительность приступов спонтанной стенокардии. Продромальный период во всех случаях ишемии миокарда, протекающих по симпатикотоническому типу, оказался минимальным по сравнению с приступами, протекающими по ваготоническому типу. В то же время ряд авторов придерживается иного мнения, считая ответственным за развитие ишемии сниженный тонус парасимпатической ВНС [26]. Р.И. Стрюк, Е.Я Парнес (2005) анализировали появление эпизодов резкого снижения ВРС у больных ИБС при суточном мониторировании ЭКГ. Обнаружено, что перед ишемией снижается, не только высоко -, но и низкочастотное воздействие на ритм сердца, при этом низкие значения спектральных показателей сохраняются во время эпизода ишемии миокарда и в течение 20 мин после его окончания [68]. Выявлена прогностическая значимость некоторых