Диагностика интрамедуллярных опухолей с целью выработки тактики лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Киндаров, Заур Баронович

• Киндаров, Заур Баронович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Киндаров, Заур Баронович

Введение. .Стр.4

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития спинальной нейрохирургии.Стр 8

1.2 Эпидемиология, клинические проявления, диагностика интрамедуллярных опухолей спинного мозга.Стр. 12

1.2.1 Эпидемиология интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Стр. 12

1.2.2 Клинические проявления и диагностика интрамедуллярных опухолей спинного мозга.Стр. 13

13 Клинико-морфологические особенности и диагностика наиболее распространенных внутримозговых опухолей спинного мозга. .Стр. 25

1.4 Клинические проявления интрамедуллярных опухолей.Стр. 36

1.4.1 Клиническое проявление интрамедуллярных опухолей в зависимости от уровня поражения спинного мозга.

1.4.2 Симптомы в зависимости от гистологической природы опухоли.Стр. 42

1.5 Диагностические методы исследования.Стр. 44

1.6 Выбор тактики лечения внутримозговых опухолей спинного мозга.Стр. 68

1.7 Принципы и методика оценки результатов операций.Стр. 77

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика интрамедуллярных опухолей с целью выработки тактики лечения»

Актуальность проблемы. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют 2 - 3% от всех опухолей центральной нервной системы. Актуальность вопроса лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга связана с тем, что это довольно большая по своей численности группа больных, преимущественно молодого возраста. Внедрение в практику новых методов гистологической верификации опухолей: иммуно-гистохимия, молекулярно-генетический анализ - привело к изменению представлений о гистогенезе и степени злокачественности ряда опухолей. Учитывая, что большинство интрамедуллярных опухолей доброкачественные по своей структуре, наиболее простым и эффективным методом лечения данной патологии стало микрохирургическое удаление. Несмотря на то, что большинство этих опухолей доброкачественные по своей природе и в большинстве случаев опухоль удается удалить тотально или субтотально, отмечаются выраженные неврологические выпадения, что приводит к инвалидизации пациентов. На сегодняшний день не существует четких клинико-диагностических критериев для верификации опухолей различной гистологической структуры. Нет единого мнения в отношении выбора тактики и оценки результатов лечения, высок процент диагностических ошибок (более 80%). Следовательно, вопросы, связанные с лечением интрамедуллярных опухолей являются не только медицинскими, но и имеют важное социальное значение.

Раньше большой процент оперативных вмешательств по поводу интрамедуллярных опухолей спинного мозга ограничивался биопсией, частичным удалением опухоли или декомпрессивной ламинэктомией. В настоящее время, в связи с развитием операционной техники, внедрением в практику микрохирургического инструментария и методов ультразвуковой деструкции опухолей значительно увеличилось число операций, при. которых производится тотальное удаление интрамедуллярных опухолей, что привело к улучшению результатов хирургического лечения. Для некоторых видов опухолей, в частности эпендимом, этот показатель, по данным многих авторов, достигает 70 -90% [50,82,112,113,173Д16]. Достоверно интерпретировать исходы лечения трудно в связи с тем, что до настоящего времени не выработана единая хирургическая тактика и нет общей системы оценки результатов лечения [15,25,42, 73, 77, 93, 110, 112, 116, 123, 140, 145, 146, 159, 169,181,183, 193, 194,208].

Таким образом, актуальность научно-исследовательских работ, проводимых в этом направлении, не вызывает сомнений.

Цель работы: Выявить клинико-диагностические особенности интрамедуллярных опухолей в зависимости от их гистологической структуры для определения оптимального комплекса лечения.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности клинической картины интрамедуллярных опухолей различной локализации и гистологической природы.

2. Определить наиболее характерные проявления интрамедуллярных опухолей в зависимости от их гистологической структуры на основе рентгенологических методов исследовании и МРТ.

3. Определить наиболее характерные причины диагностических ошибок.

4. Разработать показания к различным методам лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга в зависимости от гистологической природы и расположения новообразования.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения у пациентов с интрамедуллярными опухолями спинного мозга.

Научная новизна диссертационной работы

Определены клинико-диагностические особенности различных интрамедуллярных опухолей в зависимости от их гистологической природы, расположения и протяженности опухоли в спинном мозге.

Выявлены наиболее характерные ошибки в диагностике опухолей спинного мозга и проведен их детальный анализ.

Показана зависимость результатов операций от гистологической природы опухоли, ее локализации и протяженности. Кроме того, выявлена зависимость результатов операции от объема вмешательства и степени выраженности клинических проявлений на момент ее проведения.

Практическая значимость исследования

Предложена тактика лечения интрамедуллярных опухолей, включающая в себя определение объема предстоящего оперативного вмешательства и целесообразность проведения адъювантных методов терапии при опухолях различной гистологической структуры.

На основании проведенного анализа результатов операций при интрамедуллярных опухолях доказано, что для большинства интрамедуллярных опухолей спинного мозга тотальное и (или) субтотальное удаление является операцией выбора, а для опухолей с анапластическим ростом целесообразно проведение лучевой терапии.

На основании анализа наиболее часто встречающихся диагностических ошибках при установлении диагноза разработаны рекомендации для врачей невропатологов и нейрохирургов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вид лечения интрамедуллярных опухолей определяется гистологической природой образования, локализацией и распространенностью процесса. При глиальных опухолях, имеющих относительно небольшие размеры и четкую границу с мозговой тканью, а также при неглиальных опухолях необходимо стремиться к радикальному удалению опухоли. При диффузных глиомах, а так же опухолях, имеющих злокачественный анапластический характер, после удаления объема опухоли показана лучевая терапия и (или) химиотерапия.

2. Необходимо проводить оперативное вмешательство до развития грубых неврологических расстройств, т.к. в этих случаях можно надеяться на лучшие функциональные исходы.

3. Результаты операций при интрамедуллярных опухолях определяются их гистологической природой, локализацией и степенью распространенности процесса.

4. Динамика клинического течения и результаты лечения интрамедуллярных опухолей напрямую связаны с локализацией, распространенностью и гистологическим характером опухоли, с временем от начала появления первых симптомов заболевания, вариантом клинического течения, а так же с объемом и качественностью проведенной операции.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Киндаров, Заур Баронович

ВЫВОДЫ.

1.Наиболее характерными клиническими синдромами интрамедуллярных опухолей являются — боли, двигательные и чувствительные выпадения, нарушения функций тазовых органов. Нами установлена зависимость клинических проявлений заболевания от объема и локализации опухоли. Однако, на основании полученных нами данных, не удалось определить четкой зависимости между проявлениями этих симптомов и гистологической природой опухоли.

2. МРТ следует считать методом выбора в диагностике опухолей спинного мозга. Однако на сегодняшний день не существует специфических МРТ признаков для разных по своей гистологической структуре опухолей.

3. Ошибки в диагностике опухолей на догоспитальном этапе, по данным наших исследований, составили до 90%. Что связанно с отсутствием онкологической настороженности у невропатологов и не правильной интерпретацией клинических симптомов и МРТ признаков. Подавляющее большинство пациентов на догоспитальном этапе лечились по поводу дегенеративных, воспалительных и сосудистых заболеваний.

4. Методом выбора в лечении эпендимом, можно считать, по возможности, тотальное удаление опухоли. Радикальное удаление диффузных астроцитом не оказывает значимого влияния на прогноз и качество жизни пациента. Перед удалением гемангиобластом показано проведение селективной спинальной ангиографии.

5.Проведение адьювантной терапии оправдано при анапластических формах астроцитом и эпендимом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с заболеваниями позвоночника и спинного мозга необходимо как можно в более ранние сроки от начала заболевания производить МРТ исследование.

Обязательная консультация и описание МРТ врачом-рентгенологом, хорошо разбирающимся в спинальной патологии.

Необходимо изменить отношение по вопросу тактики удаления опухолей спинного мозга в пользу радикальности вмешательства -тотального и субтотального, что связано с внедрением в медицинскую практику новых операционных технологий.

Необходимо проводить дальнейшие исследовательские работы по стандартизации данных МРТ, при интрамедуллярных опухолях.

Лучевую терапию следует включить в комплекс методов лечения с анапластическими формами эпендимом и астроцитом.

Если при исследовании биопсийного материала выявляется опухоль низкой степени злокачественности, предпринимается попытки удаления и лучевая терапия не проводится.

Целесообразность парциального удаления опухолей обусловлена необходимостью последующего облучения. На фоне облучения возможен отек спинного мозга, который при сохранении большого объема опухолевой ткани может привести к резкому локальному повышению давления и нарушению микроциркуляции в перифокальной зоне мозга

Ф.И.О.

1 Р-ий 2553/99

2 3-а 1521/99

3 Ц-в 2117/99

4 М-ова 1705/99

5 Н-ова 1640/99

6 Т-ова 205/99

7 М-на 354/99

8 М-ев 2075/99

9 Г-на 2842/00

10 Т-ес 3178/00

11 Б-ко 3481/00

12 Ж-ва 267/00

13 Г-ли 390/00

14 М-ова 543/00

15 Д-ва 1540/00

16 Е-ев 1621/00

17 А-на 2368/00

18 Р-ий 928/00

19 К-ова 2557/00

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Киндаров, Заур Баронович, 2004 год

1. Алмазов В.А., Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В., Леоньтева Н.В. «Клиническая патофизиология» 1999г., г. Москва.

2. Астапова В.М., Микадзе Ю.В. «Атлас. Нервная система человека. Строение и нарушения» 1997г., г. Москва.

3. Ах адов Т. А. МРТ диагностика при опухолях спинного мозга // Вопр. нейрохир. 1996. - №1 - С. 30-33.

4. Ахметсафин А.Н., Скоромец А.А. « Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов» 2001г., г. Санкт-Петербург.

5. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Е.Н. Кондаков «Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» 1998г., г. Санкт-Петербург.

6. Борзяк Э.И., Добровольская Е.А., Ревазов B.C., Сапин М.Р. «Анатомия человека» 1986г., г. Москва.

7. Васильева Л.Ф. « Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей » 1999г., г. Новокузнецк.

8. Васильева Л.Ф. «Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека» 1996г., г. Иваново.

9. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. «Болевые синдромы в неврологической практике» 2001г., г. Москва.

10. Воробьев В.П. «Атлас анатомии человека» 1942г., г. Москва.

11. Тиссен Т.П., Окладников Г.И. Ангиографическая диагностика и лечение гемангиобластом спинного мозга и его оболочек // Сборник тезисов всероссийского съезда нейрохирургов. -Нижний Новгород, 1998.-С. 126.

12. Губа Г.П. « Справочник по неврологической семиологии» 1983г. г. Киев.

13. Дуус П. «Топический диагноз в неврологии» 1995г.,г. Москва

14. Дьяченко В.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» 1958г., г. Москва.

15. Евзиков Г.Ю. Хирургическое лечение спинальных внутримозговых опухолей// Дисс. Докт. Мед. Наук М.2003г.

16. Жарков ПЛ. «Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей » 1994г., г. Москва.

17. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М., «Поясничные боли» 2001г., г. Москва.

18. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации. Киев., Изд. Акад. Наук Украины. ООО «УВПК". - 2000.

19. Илизаров Г.А., Мархашов А.М. « Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки» 1981г., г. Челябинск.

20. Кадин Л.С. Опухоли спинного мозга // Автореф. Дисс. Докт. Мед. наук. М., 1947.

21. Коган А.Б. «Основы физиологии высшей нервной деятельности» 1988г., г. Москва.

22. Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В. « Атлас нейрохирургической анатомии» 1990г., г. Москва.

23. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М., - "Видар". -1997.

24. Корнева М.А., Кульбах О.С. « Анатомия черепных и спинномозговых нервов» 2001г., г. Санкт-Петербург.

25. Корниенко В.И., Пронин И.Н. МРТ в диагностике опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии -1990.-№5 -С. 13-16.

26. Котляр Б.И., В.В. Шульговский «Физиология центральной нервной системы» 1979г. г. Москва

27. Крыжановский Г.Н. «Общая патофизиология нервной системы» 1997г., г. Москва.

28. Крылова Н.В., Искренко И.А. « Мозг и проводящие пути. Анатомия человека в схемах и рисунках» 2000г., Г. Москва.

29. Кузнецов В.Ф. «Справочник по вертеброневрологии. Клиника, диагностика » г. Минск, 2000г.

30. Лазовскис И.Р. «Справочник. 2668 клинических симптомов и синдромов» г. Москва, 1995г.

31. Лиманский Ю.П. « Физиология боли » г. Киев, 1986г.

32. Лихтерман Л.Б. «Вокруг больного», г. Москва, 1996г.

33. Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р. «Туннельные компресионно -ишемические невропатии» г. Ташкент 1988г.

34. Мартынов Ю.С. «Неврология» г. Москва, 1998г.

35. Мартынов Ю.С. «Практикум по неврологии» г. Москва 2000г.

36. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. Санкт-Петербург, Изд. РНХИ им. А. Л.Поленова, 1998.

37. Михеев В.В. «Нервные болезни» г. Москва, 1974г.

38. Михеев В.В., Мельничук П.В. «Нервные болезни» г. Москва, 1981г.

39. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. «Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника»4043.44,45.