Динамика показателей кардиореспираторной системы у мужчин в течение первого года после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Белякова, Ирина Вячеславовна

• Белякова, Ирина Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Белякова, Ирина Вячеславовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца.

1.2. Провоспалительный цитокин фактор некроза опухоли альфа и ишемическая болезнь сердца.

1.2.1. Особенности иммунного статуса северян.

1.2.2. Изменение уровня фактора некроза опухоли в ответ на хирургическое повреждение.

1.3. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у лиц после реваскуляризации миокарда.

1.4. Влияние искусственного кровообращения на дыхательную систему.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Дизайн исследования.

2.3. Методы исследования.

2.4. Методы математической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Динамика показателей функции внешнего дыхания с использованием нагрузочного теста после операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения.

4.2. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда после операций аортокоронарного шунтирования, выполненных по разным методикам: с искусственным кровообращением, без искусственного кровообращения.

4.3.1. Изменение уровней цитокина фактора некроза опухоли альфа после аортокоронарного шунтирования, выполненного по разным методикам: с искусственным кровообращением, без искусственного кровообращения.

4.3.2. Влияние уровня фактора некроза опухоли альфа на динамику структурно-функциональных характеристик миокарда в течение года после реваскуляризации миокарда.

4.4. Результаты операций аортокоронарного шунтирования, выполненных на работающем сердце и с использованием искусственного кровообращения.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Динамика показателей кардиореспираторной системы у мужчин в течение первого года после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце»

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания как причина смертности в Российской Федерации имеют стабильный удельный вес - 52,756%. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн. 300 тысяч человек - население крупного областного центра [14, 15].

Атеросклеротический процесс на Севере протекает более интенсивно, чем в средних широтах - это одна из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, представляющих серьезную проблему кардиологии данного региона [29, 32, 40, 56].

Заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) в г. Архангельске за последние годы имеет четко выраженную тенденцию к увеличению. По данным отдела статистики Департамента Здравоохранения в 2005 году в Архангельской области заболеваемость ОИМ составила 169 на 100.000 населения, стенокардией - 119 на 100.000, причем смертность от ОИМ - 41,6 на 100.000. А в структуре смертности каждая вторая смерть от сердечнососудистой патологии

В настоящий момент нет сомнений в высокой эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [30,. 48, 64, 72, 98, 127]. Ряд исследователей обращает внимание на отрицательные последствия стандартной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) [46, 25]. Практически всегда во время ИК происходит нарушение гуморального и клеточного иммунитета, формируется системный воспалительный ответ с активацией комплемента и нейтрофилов, дегрануляцией и высвобождением различных цитокинов из мононуклеаров, включая, фактор некроза опухоли альфа (TNF-а), интерлейкины (IL) 1, 6. Цитокины, в свою очередь, запускают коагуляционный, фибринолитический, калликреиновый каскад, что приводит в отдельных случаях к нарушению функции дыхательной системы, появлению почечной недостаточности, снижению сердечного выброса [3, 4, 8,

12, 25, 29, 48, 65, 88, 95, 127, 156]. В настоящее время ряд хирургов стремится проводить все операции АКШ на работающем сердце, что позволяет исключить клинические и субклинические проявления осложнений, связанных с ИК [43, 60, 72, 74, 79, 83, 106, 114, 147].

В Архангельске имеется 13-летний успешный опыт прямой реваскуляризации миокарда (РМ). Операции проводятся как в условиях ИК, так и без него. С 1996 года по 2006 год выполнено 1523 операции коронарного шунтирования (КШ), из них 699 операций АКШ без ИК на работающем сердце, что составило 45,9% от всех операций РМ. В 2005 году выполнено 255 операций АКШ, из них 236 (92,5%) - на работающем сердце без ИК [52].

Проведено сравнительное исследование результатов АКШ, выполненного по разным методикам (484 вмешательства с использованием ИК и 242 операции на работающем сердце без ИК) в раннем послеоперационном периоде [148]. Были получены следующие данные: частота проявления острой дыхательной недостаточности в группе с ИК составила 4%, без ИК - 0%, почечные осложнения - 15,5% против 3,6%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 13,8% против 7,1%, летальность 2,7% с ИК против 0,4% без ИК. Однако было отмечено, что во время АКШ без ИК наложено меньше шунтов 2,9 против 4,3 [148]. Данные результаты показывают, что АКШ без использования ИК сопровождается низким уровнем ранних осложнений и летальности. Эти данные обнадёживают.

Несмотря на это, весомым аргументом сторонников РМ в условиях ИК являются сообщения об отдалённых результатах: 20% больных, прооперированных на работающем сердце, нуждаются в повторном АКШ через два года против 7% перенесших АКШ в условиях ИК [93]. Основными недостатками реавскуляризации без ИК считают технические сложности при наличии у больного избыточного эпикардиального жира, сложности доступа и мобилизации ветвей огибающей артерии (OA) и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), вследствие чего возникает неполная РМ, продолжительная ишемия миокарда при пережатии коронарных артерий и трудности формирования качественных анастомозов [1, 93]. Кроме того, операции на работающем сердце без ИК сопровождаются выраженными изменениями гемодинамики, наиболее ярко проявляющимися при реваскуляризации бассейнов OA и правой коронарной артерии (ПКА). В основе этих нарушений лежит увеличение конечного диастолического давления вследствие компрессии правого желудочка, что в свою очередь также формирует иммунный ответ организма [12, 65, 74, 93, 145, 115].

К настоящему времени имеется ограниченное число работ, где представлен анализ отдалённых результатов АКШ без ИК, включающих описание изменений структурно-функциональных характеристик миокарда, показателей функции внешнего дыхания (ФВД), направленности иммунного ответа у больных, перенесших данный тип операции. Однако эти сведения необходимы для решения вопроса о выборе технологии РМ, прогнозирования осложнений и определения тактики ведения больных в послеоперационном периоде для их успешной реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить особенности адаптации кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца к изменившимся условиям функционирования в течение первого года после операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением, без искусственного кровообращения и оценить результаты данных методов реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследовать динамику показателей функции внешнего дыхания по результатам спирографии с нагрузочным тестом до операции и спустя три месяца после аортокоронарного шунтирования, выполненного без искусственного кровообращения.

2. Провести анализ изменений показателей структурно-функционального состояния миокарда через три месяца и год после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце у сопоставимых по исходному состоянию больных.

3. Изучить динамику уровней фактора некроза опухоли альфа через 48 часов и 3 месяца после аортокоронарного шунтирования у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце и сопоставить ее со структурными изменениями миокарда.

4. Проследить отдалённые результаты операций аортокоронарного шунтирования, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения и на работающем сердце без искусственного кровообращения через один и три года.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Функциональное состояние кардиореспираторной системы улучшается спустя три месяца после АКШ на работающем сердце, о чем свидетельствует положительная динамика теста с дозированной нагрузкой на велоэргометре с измерением показателей ФВД (до и после нагрузки в течение 3 минут).

2. В течение года после АКШ прогрессирование процессов дезадаптивного ремоделирования миокарда было выявлено у больных, оперированных в условиях ИК, и не наблюдалось у пациентов, оперированных на работающем сердце, что ассоциируется с более низкими значениями цитокина фактора некроза опухоли альфа после операции без ИК.

3. Условия выполнения операции АКШ (с ИК или без ИК) не оказали существенного влияния на частоту рецидива стенокардии и инфарктов миокарда (фатальных и нефатальных) при трехлетнем наблюдении, однако выживаемость, без учета причин смерти, выше в группе больных, оперированных на работающем сердце без ИК.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые дана сравнительная оценка отдаленных результатов операций АКШ, выполненных с применением ИК и на работающем сердце без ИК в условиях Северного региона России. Показано, что операции АКШ, выполненные без ИК, не сопровождаются дезадаптивным ремоделированием миокарда в течение года наблюдения. Установлена зависимость между тяжестью поражения коронарного русла и предоперационными показателями функции внешнего дыхания (жизненной емкостью легких (ЖЕЛ), объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)) и показано, что значимый стеноз ПКА является независимым фактором, влияющим на динамику ЖЕЛ в нагрузочном тесте до АКШ. Доказана нормализация реакции показателей ФВД в нагрузочном тесте после РМ. Определена динамика уровней циркулирующего цитокина TNF-a в сроки 48 часов и 3 месяца после хирургических вмешательств в условиях ИК и без ИК. Выявлена связь содержания этого цитокина с процессами структурных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ) после АКШ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Доказана целесообразность использования теста с дозированной нагрузкой на велоэргометре с измерением показателей ФВД (до и после нагрузки в течение 3 минут) для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы до и после АКШ. Определена прогностическая значимость исследования маркера системного воспаления цитокина TNF-a через 48 часов и три месяца после АКШ. При равном риске развития рецидива стенокардии в течение первых трех лет после АКШ, процессы ремоделирования происходят менее заметно в случае операций на работающем сердце без ИК, что позволяет отдать предпочтение этой методике РМ при возможности ее выполнения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы исследования доложены на конференции молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2005), на ежегодной научной сессии СГМУ (Архангельск, 2005), на Российско-Норвежской конференции «Пульмонология на Севере: реалии и перспективы» (Архангельск, 2006), на 10-й сессии НЦССХ им. Бакулева (Москва, 2006), на 2-ом международном Конгрессе «Инновации в кардиологии и кардиохирургии» (Бодрум, Турция, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты исследования используются в работе терапевтических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница» и городском кардиологическом центре г. Архангельска (акт внедрения от 17.08.06). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии СГМУ (акт внедрения от 15.04.06).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200404696).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 128 страницах. Диссертация состоит из 5 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 75 источников отечественных авторов и 85 источников зарубежных авторов. Работа содержит 33 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Белякова, Ирина Вячеславовна

ВЫВОДЫ

1. До реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца после нагрузочного теста показатели жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду снижаются, а у здоровых людей - увеличиваются. Через три месяца после аортокоранарного шунтирования без искусственного кровообращения в ответ на нагрузку у 90% пациентов эти показатели возрастают, наряду с увеличением числа метаболических единиц (7,8±2,0 до операции, 9,6±1,4 - после, р=0,000), что отражает улучшение функционального состояния кардиореспираторной системы.

2. У больных через год после множественного аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения наблюдается достоверное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка с

1 О

125,3±27,6 г/м до 140,1±30,6 г/м , (р=0,004) и рост частоты эксцентрического ремоделирования с 23,8% до 50% (р=0,001). У пациентов, оперированных на работающем сердце, напротив, имеется тенденция к снижению этого л показателя с 125,2±26,0 г/м до 120,1±29,8 г/м , (р=0,39) и уменьшению частоты эксцентрической геометрии с 30% до 25% (р=0,50), что позволяет говорить об отсутствии процессов дальнейшего дезадаптивного ремоделирования миокарда.

3. Использование искусственного кровообращения- при выполнении реваскуляризации миокарда достоверно повышает уровень цитокина фактора некроза опухоли альфа через 48 часов и 3 месяца, что сопровождается процессом дезадаптивного ремоделирования левого желудочка. После аортокоронарного шунтирования на работающем сердце достоверных изменений содержания этого цитокина в указанные сроки не происходит и наблюдается нормализация геометрии миокарда в течение года наблюдения.

4. Положительный эффект операции наблюдался у большинства пациентов независимо от методики аортокоронарного шунтирования. За трехлетний период наблюдения между группами больных, оперированных традиционно в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце без искусственного кровообращения, не получено достоверных различий по частоте рецидива стенокардии и по частоте перенесенных инфарктов миокарда (фатальных и нефатальных).

5. В течение трех лет наблюдения совокупный относительный риск развития инсульта и рака желудка в группе оперированных в условиях искусственного кровообращения достоверно выше (р=0,018), чем в группе оперированных на работающем сердце. Выживаемость без учета причин смерти достоверно выше в группе больных, оперированных без искусственного кровообращения (р=0,037).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Терапевтам, кардиологам поликлиник, стационаров и реабилитационных центров использовать тест с дозированной нагрузкой на велоэргометре с измерением показателей функции внешнего дыхания (до и после нагрузки в течение 3-5 минут) до и после аортокоронарного шунтирования, учитывая доступность его проведения и информативность для оценки функционального состояния кардиореспираторной системы.

2. Терапевтам, кардиологам поликлиник и стационаров определять уровень плазменного фактора некроза опухоли альфа перед подготовкой к аортокоронарному шунтированию без искусственного кровообращения и через 48 часов после операции. При повышении уровня фактора некроза опухоли альфа через 48 часов после операции в 1,5 раза от предоперационного уровня и/или выше 40 пг/мл оценивать риск развития постперикардиотомного синдрома как высокий.

3. Терапевтам, кардиологам при направлении больных ишемической болезнью сердца на реваскуляризацию миокарда учитывать, что процессы дезадаптивного ремоделирования миокарда левого желудочка могут прогрессировать в течение года после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением и, при наличии возможности, рекомендовать операцию реваскуляризации миокарда выполнять на работающем сердце без искусственного кровообращения.

4. Терапевтам и кардиологам при направлении больных с высоким риском острого нарушения мозгового кровообращения на операцию аортокоронарного шунтирования рекомендовать ее выполнение на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Белякова, Ирина Вячеславовна, 2006 год

1. Акчурин Р.С. Актуальные проблемы коронарной хирургии / Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев. М.: Гэотар-Мед, 2004. - 88 с.

2. Альберт П.К. Отек легких / П.К. Альберт // Неотложные состояния в пульмонологии / Под ред. С.А. Сана. М.: Медицина, 1986. - С. 175-224.

3. Арзикулов Т.С. Хирургическое лечение ИБС без искусственного кровообращения / Т.С. Арзикулов // Хирургия. 2003. - № 5. - С. 64-68.

4. Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых (часть 1) / В.Е. Багдатьев, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Вестн. интенсив, терапии. -1996.-№4.-С. 9-14.

5. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2001. - Т. 2, № 6. - С. 249250.

6. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИСБ: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Рус. мед. журн. 2000. - № 17. - С. 685-693.

7. Беленков Ю.Н. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования / Ю.Н. Беленков, М.А. Саидова // Кардиология. — 1999: № 4. - С. 15-22.

8. Белов Д.Ю. Минимально инвазивное коронарное шунтирование / Д.Ю. Белов, В.Ю. Белов //Кардиология. 1998. -№ 7. - С. 54-61.

9. Белов Ю.В. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка / Ю.В. Белов, В.А. Вараксин // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 7-11.

10. Ю.Белов Ю.В. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка / Ю.Б. Белов, В.А. Вараксин // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 19-23.

11. П.Бессонова JI.O. Сульфат магния в лечении ХОБЛ у пожилых людей / Л.О. Бессонова, С.Г. Хомякова // Тез. 12 Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. -М., 2002. С. 125-126.

12. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.-276 с.

13. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Гудкова Р.Г. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. -254 с.

14. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспективы развития / Л.А. Бокерия // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002. - № 3. - С. 4-8.

15. Бокерия Л.А. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков (1995 2004гг.) / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2005. - № 6. - С. 4-8.

16. Бола С.Д. Международное руководство по сердечной недостаточности / С.Д. Бола, Р.В.Ф. Кемпбелл, Г.С. Френсис. М.: МедиаСфера, 1995. - 89 с.

17. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации Комитета экспертов ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 2, прил. - С. 3-36.

18. Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний перикарда: основные положения Европейских рекомендаций / С.Р. Гиляревский // Сердце. 2004. - № 4. - С. 185-190.

19. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, М.Н. Алехин и др. // Кардиология. 2003. -№ 10.-С. 99-104.

20. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гиппи. М.: Бином, 2000. -344 с.

21. GOLD новая международная программа по ХОБЛ // Рус. мед. журн. -2001.-Т. 12, №4.-С. 509.

22. Дейнека К.С. Эндохирургическая мобилизация артериальных сосудов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.С. Дейнека. М., 2000. - 23 с.

23. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС через год после аортокоронарного шунтирования / Т.С. Максимова, О.В. Мамонтов, М.В. Гордеева, И.С. Бродская // Рос. кардиол. журн. 1999. - № 6. - С. 62.

24. Дорофейников В.В. Иммунные механизмы атерогенеза и скэвенджр-рецепторы липопротеинов /В.В. Дорофейников, А.С. Кузнецов // Бюл. НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. 2004. - № 2. - С. 32-39.

25. Изменение геометрии левого желудочка при стресс-тестах Эхо-КГ у больных ИБС / Ю.И. Бузиашвили, Н.С. Буселенко, И.В. Ключников и др. // Тез. докл. IV ежегод. сес. НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. М., 2000. - С. 157.

26. Изменение нативного коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции коронарного шунтирования / Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин, А.П. Савченко и др. // Кардиология. 2002. - № 12. - С. 29-34.

27. Иммунологическая реактивность и сердце / Л.К. Добродеева, О.А. Миролюбова, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин. Сыктывкар, 2002. - 264 с.

28. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка / JI.A. Бокерия, B.C. Работников, Ю.С. Бузиашвили и др. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.- 195 с.

29. Карпин В.А. Медико-экологический мониторинг заболеваний сердечнососудистой системы на урбанизированном Севере / В.А. Карпин // Кардиология.-2003. -№ 1.-С. 51-54.

30. Карпов Ю.А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы / Ю.А.Карпов, Е.В. Сорокин, О.А. Фомичева // Сердце.- 2003. № 4 (10). - С. 190-192.

31. Клиническая интерпретация данных исследования функции внешнего дыхания: метод, рекомендации / В.П. Сильверстов, М.П. Бакунин, С.Н. Семин и др.-М., 1990.-31 с.

32. Козлов К.Л. Ишемическая болезнь сердца / К.Л. Козлов, В.Ю. Шанин. -СПб.: Наука: ЭЛБИ-СПб, 2002. 350 с.

33. Константинов Б.А. Иммунология и хирургия / Б.А. Константинов, Л.И. Винницкий // Соврем, проблемы аллергологии, клин, иммунологии и иммуннофармакологии: сб. тр. 2-го нац. конгр. РААКИ. М., 1998. - С. 621629.

34. Коронарное шунтирование на работающем сердце / А.Н. Шонбин, И.И. Чернов, Bib Еремеев, В.М. Авалиани // Актуал. аспекты клин, медицины в деятельности ГКБ № 1: материалы науч.-практ. конф. Архангельск, 2003. -С. 132-134.

35. Кудряшов В.Э. Количественная оценка нарушений кровообращения (пробы с физической нагрузкой) / В.Э. Кудряшов, С.В. Иванов, Ю.В. Белецкий. М.: Медицина, 2000. - 102 с.

36. Куликов В.Ю. Структура заболеваемости на Крайнем Севере / В.Ю. Куликов // Клин, аспекты полярной медицины: М., 1986. - С. 169-180.

37. Литвинов А.В; Норма в медицинской: практике: справ, пособие / А.В. Литвинов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 144 с.

38. Лукина О.Ю. Динамика функционального состояния миокарда у мужчин молодого возраста в течение первого года после аортокоронарного шунтирования: автореф. дис. . канд. мед: наук / О.Ю. Лукина. -Архангельск, 2004. 23 с.

39. Малоинвазивное коронарное шунтирование: операция по строгим показаниям, а не панацея / Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, А.А. Ширяев и др: // Кардиология. 1998. - № 8. - С. 32-37.

40. Марев В.Ю. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью / В.Ю. Мареев // Consilium medicum. 1999. - № 3. - С. 109-148.

41. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью / В.Ю. Мареев // Consilium medicum. 1999. - № 3.-С. 109-148:

42. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования / Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, А.А. Ширяев и др. // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 1217. .

43. Миролюбова. О.А. Иммунологические аспекты атеросклероза / О.А. Миролюбова, Л.К. Добродеева: Архангельск, 2005. - 80 с.

44. Наборы и оборудование для клинической лабораторной диагностики / Под ред. ИТ. Козлова. М.: Биохиммак, 2004-2005, стр.13-181.

45. Нарушение функции внешнего дыхания у больных с хронической сердечной недостаточностью / A.M. Шилов, М.В. Мельник, М.В. Чубаров и др. // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12, №> 15. - С. 912-917.

46. Наследов А.Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психилогии и социальных науках. СПб.: Питер, 2005. - 416 с.

47. Наш опыт коронарного шунтирования» на работающем сердце / А.Н. Шонбин, И.И. Чернов, В.М: Авалиани и др. // Актуал. проблемы клин, медицины Европ. Севера: материалы^ междунар. науч.-практ. конф. -Архангельск, 2006. С. 52-53.

48. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда,, и их прогностическое значение / И;П. Никитин, A.JT. Агявин, В.Ю. Голоскокова, Х.Х. Маджитов // Кардиология. -1999.1.-С. 54-58.

49. Павликова Е.П: Клиническое значение интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли альфа при ишемической болезни, сердца / Е.П. Павликова, И.А. Мерай // Кардиология. 2003 . - № 8. - С. 68-71.

50. Патология человека на Севере / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, А.Г. Марачев, А.П. Милованов. М.: Медицина, 1985. - 415 с.

51. Петри А. Наглядная статистика в медицине / Пер. с анг. В.П. Леонова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144 с.

52. Поликар А. Бронхолегочный аппарат. Структуры и механизмы в норме и патологии: пер. с франц. / А. Поликар, П. Гали. Новосибирск, 1972. - 236 с.

53. Работников B.C. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца / B.C. Работников // Наука. 2000. - № 6. - С. 47-49.

54. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения / Б.В. Шабалкин, И.В. Жбанов; Т.С. Арзикулов и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. - № 6. - С. 35-41.

55. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф:Е. Агеев, А.А. Скворцов, В.Ю. Мореев, Ю.Н. Беленков // Рус. мед. журн. 2000. - № 15-16. - С. 622-626.

56. Силаев А.А. Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Силаев. -М., 1999. 22 с.

57. Современных подход к хирургическому лечению ишемической болезни сердца / B.C. Работников, В.П. Керцман, Н.С. Буселенко, В.Е. Маликов // Вестн. АМН СССР. 1986. - № 2. - С. 64-69.

58. Соловьев Г.М. Операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения / Г.М. Соловьев // Кардиология. 1998. - № 8. - С. 4-7.

59. Солтоски П.Р. Секреты кардиохирургии / П.Р. Солтоски, X.JL Караманукян, Т.А. Салерно. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.

60. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких / ATS/ ERf, пересмотр 2004 год / Перевод с английского под редакцией Чучалина А.Г. Москва, издательство «Атмосфера», 2005 г. 96 стр.

61. Структурно-функциональные изменения миокарда у мужчин в течение первого года после аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением / О.Ю. Лукина, И.В. Белякова, О.А. Миролюбова и др. // Экология человека. 2005. - № 8. - С. 3-6.

62. Стручков П.В. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания / П.В. Стручков, Р.С. Винницкая, И.А. Лкжевич. М., 1996. - 72 с.

63. Туморнекротизирующий фактор и состояние иммунореактивности у больных ишемической болезнью сердца: клинико-иммунологические сопоставления / Е.Г. Сергеева, Н.А. Огурцов, Н.А. Зиновьева и др. // Кардиология. 1999. - Т. 39, № 3. - С. 26-28.

64. Фрейдлин И.С. Цитокины в клинике /И.С. Фрейдлин // Соврем, проблемы аллергологии, клин, иммунологии и иммуннофармакологии: сб. тр. 2-го Нац. конгр. РААКИ. -М., 1998.-С. 104-112.

65. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии / Б.В. Шабалкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 2. - С. 4-7.

66. Шабашова Н.В. Лекции по клинической иммунологии / Н.В. Шабашова. -СПб.: Фолиант, 2002. 128 с.

67. Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю.А. Шнейдер // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. - № 2. - С. 31-34.

68. Щегольков A.M. Функция внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / A.M. Щегольков, В.М. Клячкин // Тез. 7 Нац. Конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997.- С.125-126.

69. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery / N.E. Khan, A. de Souza, R. Mister et al. // N. Engl. J. Med. -2004.-Vol. 350, N 1,-P. 21-28.

70. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery // JACC. 1999.- Vol. 34, N 4. P. 1262-1347.

71. Angiographic evaluation of graft patency in minimally invasive direct coronary artery bypass grafting / F.B. Jatene, P.M. Pego-Fernandes, A.C. Hueb et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70, N 3. - P. 1066-1069.

72. Avoiding cardiopulmonary bypass in multivessel CABG reduces cytokine response and myocardial injury / S. Wan, M.M. Izzat, T.W. Lee et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 52-56.

73. Bemelman M.H.A. Tumor necrosis factor: function, release and clearance / M.H.A. Bemelman, L.J.H. van Tits, W.A. Buurman // Crit. Reviews in Immunology. 1996.-N 16.-P. 1-11.

74. Benetti F.J. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery, without extracorporeal circulation / F.J. Benetti, C. Ballester // J. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 36, N 2. -P. 159-161.

75. Bennetti F.L. // Symposium on Myocardial Protection: Looking Towards the 21 st Century. Chicago, 1994. - C. 258.

76. Bolognese L. Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction / L. Bolognese, G. Cerisano // Amer. Heart. J. 1999. - N 2, Pt. 2.-P. 79-83.

77. Butler J. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass / J. Butler, G.M. Rocker, S. Westaby // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 92-96.

78. C4B*QO as risk factor myocardial infarction / J. Kramer, K. Rajczy, L. Hegyi et al. // BMJ. 1994. - Vol. 309. - P. 313-314.

79. Cain B.S. Therapeutic strategies to reduce TNF-alpha mediated cardiac contractile depression following ischemia and reperfusion / B.S. Cain, A.H. Harken, D.R. Meldrum // J. Mol. Cell. Cardiol. 1999. - Vol. 31. - P. 931-941.

80. Calafiore A.M. Recent Advances in Vultivessel Coronary Grafting Without Cardiopulmonary Bypass / A.M. Calafiore // New Era Cardiac Care. California, 1998.

81. Cardiopulmonary bypass increases coronary IL8 in diabetic patients without evidence of reperfusion injury / S.I. Nawas, J.C. Doherty, W.T. Vigneswaran et al. // J. Surg. Res. 1999. - Vol. 84. - P. 46-50.

82. Casey L.C. Role of cytokines in the pathogenesis of cardiopulmonary-inducel multisystem organ failure / L.C. Casey // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 55. - P. 552-559.

83. Christman J.W. Strategies for blocking the systemic effects of cytokines in the sepsis syndrome / J.W. Christman, E.P. Holden, T.S. Blackwell II Crit. Care Med. -1995.-Vol. 23.-P. 106-115.

84. Colley D. Con: beating heart surgery for coronary revascularization: is it the most important development since the introduction of the heart - lung machine? / D. Colley II Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 1779-1781.

85. Comparative evaluation of the inflammatory mediators in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecystectomy / D. Chaudhary, G.R. Verma, R. Gupta et al. // Aust N. Z. J. Surg. 1999. - Vol. 69. - P. 369-372.

86. Complement and damaging effect of cardiopulmonary bypass / J.K. Kirklin, S. Westaby, E.H. Blackstone et al. // J. Thorac. Cardivasc. Surg. 1983. - Vol. 86, N 6.-P. 845-857.

87. Comroe J.H. The main functions of pulmonary circulation / J.H. Comroe // Circulation. 1996.-Vol. 33, N 1.-P. 146-157.

88. Coronary artery bypass grafti without cardiopulmonary bypass / E. Buffolo, J.C.S. Andrade, J.N.R. Branco et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 63-66.

89. Coronary bypass surgery: analysis of factors affectory hospital mortality / N. Kouchoukos, A. Oberman, J.W. Kirklin et al. // Circulation. 1980. - Vol. 62. - P. 184-189.

90. Coronary heart disease and genetics and epidemiologists view / F. Cambien, O. Poerier, C. Mallet, L. Tiret // Molecular Medicine Today. 1997. - № 5. - P. 197203.

91. Coronary revasculization of the circumflex system: different approaches and long-term outcome / S.C. Stamou, A.S. Bafi, S.W. Boyce et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70, N 4. - P. 1371-1377.

92. C-reactive protein and other markers of inflammation in predidtion of cardiovascular disease in women / P.M. Ridker, C.H. Hennekens, J.E. Buring, N. Rifai // N. Eng. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 836-843.

93. Detection and lpcalization of TNF in human atheroma / P. Barath, M.C. Fichbein, J. Cao et al. // Amer. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 297-302.

94. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in mann: anatomic validation of the method / R.B. Devereux, N.B. Reicheck // Circulat. Res. 1997.-Vol. 55.-P. 613-618.

95. Dinarello C.A. Biological basis for Interleukin-1 in disease / C.A. DinarelloV/ Blood. 1996. - Vol. 87. - P. 2095-2147.

96. Dubois D. Clinical calorimetry: a formula to estimate the approximate surface area in height and weight be known-/ D. Dubois, E.F. Dubois // Arch. Intern. Med.- 1996.-N 17.-P. 863-871.

97. Dumbor L.N. Off-pump coronary artery bypass grafting: the myth, the logic and the science / L.N. Dumbor // Europ. J. of Cardio-thorac. Surg. 2003. - Vol. 24.-P. 557-570.

98. Edmuns L.H. Cardiopulmonary bypass for open-heart surgery / L.H. Edmuns // Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. Norwalk, 1996. - P. 1631-1652.

99. Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting / R.W. Kim, B.S. Ugurlu, D.A. Tereb et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86. - P. 1261-1264.

100. Effects ofcardiopulmonary bypass on systemic release of neutrophil elastase and tumor necrosis factor / J. Butler, D. Parker, R. Pillai et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 105. - P. 25-30.

101. Elimination of cardiopulmonary bypass improves early survival for multivessel coronary artery bypass patients / M.J. Magee, K.A. Jablonski, S.C. Stamou et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73, N 4. - P. 1196-1203.

102. Endotoxin release and tumor necrosis factor formation during cardiopulmonary bypass / N.J.G. Jansen, W. van Oeveren, M.N. van Viet et al. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 744-748.

103. Erik W.L. Beating heart coronary artery surgery / W.L. Erik, P. Jansen // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. -2001. -N. 9. P. 357.

104. Evaluation of graft patency during minimally invasive direct coronary artery bypass grafting / J. Lin, D. Fisher, M. Szwerc, J. Magovern // Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1066-1069.

105. Fernandez-Botran R. Soluble cytokine receptors: their roles in immunoregulation, disease, and therapy / R. Fernandez-Botran, P.M. Chilton, Y. Ma // Adv. Immunol. 1996. - Vol. 63. - P. 37-40.

106. Hale K.K. Multifunctional regulation of the biological effects of TNF- (by the soluble type 1 and 2 TNF receptors / K.K. Hale, C.G. Smith, S.L. Baker // Cytokine. 1995.-N. 7.-P. 26-38.

107. Hammermeister K.E. The effect of coronary bypass surgery on survival / K.E. Hammermeister // Progr. Cardiovasc. Dis. 1983. - Vol. 25, N 4. - P. 297-334.

108. Hamsten A. Molecular genetics as the route to understanding, prevention and treatment / A. Hamsten // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 17-19.

109. Heart displacement during off-pump GABG: How well is it tolerated? / A. Nierich, J. Diephuis, E. Jansen et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1355-1361.

110. In hospital outcomes of-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures. A multicenter experience / F. Hernandez, W.E. Cohn, Y.R. Baribeau et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72, N 5. - P. 1528-1534.

111. Inhibition by dexamethasone of the reperfusion phenomena in cardiopulmonary bypass / N.J.G. Jansen, W. van Oeveren, L. van den Broek et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 102, N 4. - P. 515-522.

112. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? / K.V. Arom, T.F. Flavin, R.W. Emery et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1021-1025.

113. Lamas G.A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: Clinical course and beneficial effects of angiotensin-converting enzyme inhibition / G.A. Lamas, M.A. Pfeffer//Amer. Heart J. 1991. - Vol. 121.-P. 1194-1202.

114. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass / A.M. Calafiore, G.D. Giammarco,

115. G. Teoclori et al. //Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61, N 6. - P. 1658-1665.

116. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure /

117. H.N. Sabbah, T. Kono, P.D. Stein et al. // Amer. J. Physiol. 1992. - Vol. 263. - P. 266-270.

118. Levy D. Echocardiographic criteria of the left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study / D. Levy, D.D. Savage, R.J. Garrison // Amer. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 956-960.

119. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes / P. Libby // Circulation. 1995.-Vol. 91, N 11.-P. 2844-2850.

120. Lones E.L. The importance of completeness of revascularization during long-tem follow-up after coronary artery operations / E.L. Lones, W.S, Weintraub // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - N 5. - P. 855-870.

121. Lopes-Virella M.F. Is atherosclerosis an immunological disease? / M.F. Lopes-Virella, G. Virella // Atherosclerotic vascular disease in diabetes. -Lappeenranta, 1997. P: 13.

122. Markewitz A. Regulation of acute phase after cardiopulmonary bypass by immunomodulation / A. Markewitz, E. Faist, S. Lang // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 55. -P. 389-394.

123. Mathur V.S. Chronic stable angina: prospektive randomized study with fours-seven year follow-up to evaluate the surgical as medical treatment (abstr.) / V.S. Mathur, G.A. Guinn // Chest. 1979. - Vol. 76, N 3. - P. 359.

124. Measurement of cytokine levels by coronary sinus blood sampling during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / N. Karube, R. Adachi, Y. Ichikawa et al. // ASAIO J. 1996. - Vol. 42. - P. M787-M791.

125. Murray D.R. Tumor necrosis factor-alpha induces a biphasic effect on myocardial contractility in conscious dogs / D.R. Murray, G.L. Freeman // Circulat. Res. 1996.-Vol. 38.-P. 964-971.

126. Myocardial infarction related to coronary artery bypass graft surgery / C.G. McGregor, A.L. Muir, A.F. Smith et al. // Brit. Heart J. 1984. - Vol. 51. - P. 399406.

127. Myocardial stunning after off-pump coronary artery bypass grafting: safeguards and pitfalls / G. D'Ancona, H.W. Donias, J. Bergsland, H.L. Karamanoukian // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72, N 6. - P. 2182-2183.

128. Off-pump coronary artery bypass grafting descreases rise-adjusted mortality, and morbidity / J.C. Cleveland, A.L. Chroyer, A.Y. Chen et al. // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 72, N4.-P. 1282-1289.

129. Off-pump coronary bypass operations significantly peduce SI00 release: An indicator for less cerebral damage? / W. Wandschneider, M. Thalmann, E. Trampitsch et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70, N 5. - P. 1577-1579.

130. Off-pump versus on-pump coronary bypass in high risk subgroups / T. Yokoyama, F.J. Baumgartner, A. Gheissari et al. // Arm. Thorac. Surg. - 2000. -Vol. 70, N5.-P. 1546-1550.

131. Pathophysiological! relevant concentration of tumor necrosis factor—a promote progressive left ventricular dysfunction and remodelling in rats / B. Bozkurt, S.B. Kribbs, FJ. Clubb et al. // Circulat. Res. 1998. - Vol. 97. - P. 1382-1391.

132. Pfeffer M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulat. Res. 1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.

133. Prognostic effect of bundle branch block related to coronary artery bypass grafting / A. Chu, R.M. Califf, D.B. Pryor et al. // Amer. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59.-P. 798-803.

134. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage et al. //

135. Sharma Dr. Polymorphism in tumor necrosis factor a in patients with sarcoidosis / Dr. Sharma // Amer. College of Chest physicians. 2001. - Vol. 119. -P. 678-679.

136. Systematic off-pump coronary artery revascularization in multivessel disease: experience of three hundred cases / R. Cartier, S. Bran, E. Dagenais et al. // J. Thorac. Cardivasc. Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 221-229.

137. Tumor necrosis factor a provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac myocytes / T. Yokoyama, V. Nakano, J.L. Bednerczyk et al. // Circulat. Res. - 1997. - Vol. 95. - P. 1247-1252.

138. Tumor necrosis factor gene polymorphism influences TNF-alpha production in lipopolysaccharide stimulated whole blood cell culture in healthy humans / E. Louis, D. Franchimant, A. Piron et al. // Clin. Exp. Immunol. - 1998. - Vol. 41. -p. 430-434.

139. Tumor necrosis factor monoclonal antibody prevents alteration in leucocytepopulation during cardiopulmonary bypass / R. Vertrees, W. Tao, G.C. Kramer et al. // ASAIO J. 1994. - Vol. 40. - P. M554-M559.

140. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? / R. Willenheimer // Int. J. Cardiol. 2000. - Vol. 72. - P. 143-150.