ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Ускова, Мария Александровна

• Ускова, Мария Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ускова, Мария Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

БЕСПЛОДИЕ В БРАКЕ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

1.1. Современные представления об эпидемиологии и этиологии бесплодия в браке.

1.2. Выбор тактики лечения трубно-перитонеального бесплодия.

1.3. Овариальный резерв. Методы оценки.

1.4. Влияние оперативных вмешательств на состояние овариального резерва.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток ретроспективной группы и анализ проведенного лечения.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика пациенток проспективной группы и анализ предшествующего лечения.66 3.2.1. Клинико - анамнестическая характеристика женщин исследуемых групп.

3.2.2 Сравнительный анализ параметров, характеризующих овариальный резерв.

3.2.3 Оценка эффективности программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в трех группах.

3.2.4 Определение характера взаимосвязи между показателями овариального резерва.

3.3. Характеристика цитокинового профиля в фолликулярной жидкости.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ»

Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда - важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (Кулаков В.И., 2006). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А., 2007).

Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (Исайкин Д.Н., 2008).

Увеличение частоты заболеваний передающихся половым путем является одним из важнейших факторов, ведущих к возникновению трубно-перитонеального бесплодия (Кулаков В.И., 2005) Среди женщин страдающих бесплодием у 43% имеет место трубно-перитонеальный фактор.

Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций, без реабилитации достигает 82-95% (Исайкин Д.Н., 2008) и у 51% больных, которым проводилась различная профилактическая терапия (Кулаков В.И., 2000).

Средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% (Кулаков В.И., 2002 г).

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточной эффективности лечения, но и на частом рецидивировании заболевания.

При отсутствии положительного эффекта от проведенного хирургического лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия являются малоэффективными и пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (Кулаков В.И., 2001).

Программы экстракорпорального оплодотворения' (ЭКО) преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки, как метод вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) получает всё большее распространение как во всём мире, так и в нашей стране (Кулаков В.И., 2000). Как правило, первым этапом лечения является проведение реконструктивно-пластических операций (РПО) на маточных трубах. Эффективность проведённого оперативного лечения оценивается по частоте наступления беременности и колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах - от 5 % до 39,2 % (Краснопольская К. В., 2000; Савельева Г. М., 2002; Маргиани Ф. А., 2003).

Как свидетельствуют результаты клинических наблюдений, эффективность операции зависит не только от объёма операции и техники хирургического вмешательства, но и от индивидуальных особенностей характера репаративных процессов пациента в 7 послеоперационном периоде. Показано что, на эффективность РПО влияет длительность бесплодия, возраст больной, частота перенесённых воспалительных заболеваний органов малого таза, распространенность спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости. Так, у больных, оперированных при 1-2-й степени распространения спаечного процесса, самостоятельная беременность наступает у 26-45 % пациенток, при 3-4-й степени -у 9-20 % (Маргиани Ф. А., 2003; Кулаков В.И., 2005). Повторное хирургическое лечение, как правило, неэффективно (Кулаков В. И., 2004).

В последние годы в литературе обсуждается вопрос о влиянии оперативных вмешательств на органах малого таза на овариальный резерв пациентки, что может сказываться на ответной реакции яичников на индукцию овуляции и эффективность программы ЭКО (Боярский К. Ю., 2005). В исследованиях, проведённых А. С. Калугиной и К. В. Краснопольской, было выявлено повышение базального уровня ФСГ и снижение числа ооцитов при проведении программы ЭКО у пациенток, перенёсших оперативные вмешательства по поводу воспалительных заболеваний придатков и матки. В связи с этим актуальным представляется вопрос об изучении состояния овариального резерва уже в ранние сроки после перенесённых оперативных вмешательств, что позволит дифференцированно определять длительность периода «ожидания» возможного наступления беременности. В настоящее время этот период отслеживания результатов операций составляет, по данным разных авторов, от 1 года до 3 лет (Савельева Г. М., 2002).

Имеются единичные сообщения о том, что у больных, перенёсших безуспешные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, эффективность последующего ЭКО снижается по сравнению с пациентками, которым ЭКО назначается в более ранние сроки после РПО или сразу же после установления соответствующего диагноза (Краснопольская К. В., 2001).

В связи с этим на сегодняшний момент в репродуктивной медицине сложилось достаточно неоднозначное отношение к проведению реконструктивно - пластических операций при трубном бесплодии. Ряд исследователей, опираясь на несомненные успехи программы ЭКО, негативно относятся к хирургическим методам лечения трубно - перитонеального бесплодия, считая их малоэффективными. Другие учёные отдают должное преимуществам этих методов, когда в случае положительного исхода можно говорить о полном восстановлении репродуктивной функции пациентки.

Немаловажным является и экономический аспект лечения. Более того, доступность и малоинвазивность хирургических методов лечения эндоскопическим доступом привели к их широкому и не всегда обоснованному использованию, когда пациентка подвергается оперативному лечению несколько (до 5) раз. Учитывая данный факт, проблема лечения трубно-перитонеального бесплодия остается актуальной. Очевидно, что существует необходимость чёткого определения места хирургического вмешательства при лечении трубно перитонеального бесплодия, объективной оценки его эффективности и отрицательных последствий.

Цель исследования

Оптимизировать тактику лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза на основании изучения репродуктивного потенциала и эффективности программ ВРТ у женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность выполненных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в течение 1 года наблюдения после хирургического лечения.

2. Оценить состояние репродуктивной системы и овариальный резерв у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.

3. Определить особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у обследуемых больных.

4. Оценить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.

5. Оценить характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.

6. Внести изменения в существующие алгоритмы ведения пациенток с ТПБ.

Научная новизна

В работе впервые проведена комплексная оценка овариального резерва, стероидогенеза и фолликулогенеза у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, в зависимости от количества перенесенных оперативных вмешательств на маточных трубах.

Исследованы уровни цитокинов в фолликулярной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Полученные результаты позволили обосновать индивидуальные сроки периода «ожидания» наступления беременности у женщин с бесплодием, перенёсших оперативные вмешательства на маточных трубах в зависимости от распространения спаечного процесса в малом тазу, а также определены показания для проведения программы ЭКО.

Проведённая работа позволила определить место хирургических методов и методов ВРТ (КИО, ЭКО) в лечении трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы женщины, выраженности патологических изменений органов малого таза.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определено место оперативных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, а также обоснованы показания для раннего проведения программы ЭКО.

Изучено состояние репродуктивной системы и овариальный резерв, особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах, определен характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона.

Оценена эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах.

Разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с I-II степенью спаечного процесса в малом тазу эффективно проведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в сочетании с методами ВРТ (КИО). При наличии спаечного процесса III-IV степени распространения проведение РПО на маточных трубах малоэффективно. Для достижения беременности целесообразно использование метода ЭКО, а эндоскопическую операцию рассматривать как коррекцию состояния органов репродуктивной системы перед проведением программ ВРТ.

2. Пациентки с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в анамнезе характеризуются снижением параметров овариального резерва, что проявляется снижением концентраций АМГ, базального уровня Е2, уменьшением количества антральных фолликулов, числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на двух пронуклеусах.

3. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. Однако пациентки с 3 и более операциями на маточных трубах характеризуются высокой частотой репродуктивных потерь (56%), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями (17%).

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова».

Апробация работы

Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 04.03.2010 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ 05.04.2010.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Ускова, Мария Александровна

выводы

1. РПО эффективны при наличии спаечного процесса I-II степени, беременность наступает у 58% пациенток в спонтанном цикле и циклах КИО. Эффективность РПО при III-IV степени спаечного процесса не превышает 18%, а частота наступления внематочных беременностей достигает 37,5%.

2. Повторные (3 и более) оперативные вмешательства на маточных трубах коррелируют со снижением овариального резерва, что проявляется уменьшением концентраций АМГ, базального Е2, а также числа антральных фолликулов более чем в 1,5 раза, по сравнению с пациентками, имеющими 1-2 операции в анамнезе.

3. Несмотря на большую суммарную дозу гонадотропинов (в 1,5 раза) затраченных на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО и ПЭ у пациенток, перенесших 3 и более операции на маточных трубах, наблюдается тенденция к снижению (в 1,5 раза) количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на 2 пронуклеусах, по сравнению с пациентками с 12 оперативными вмешательствами на маточных трубах.

4. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций.

5. Частота репродуктивных потерь у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами в 3 раза превышает данный показатель по сравнению с пациентками с 1-2 операциями на маточных трубах и соответствует 56% и 17% соответственно по группам.

6. Отсутствие взаимосвязи цитокинов с провоспалительной активностью (IL-6, IL-12, TNF-a) с показателями овариального резерва и количеством полученных ооцитов, возможно, свидетельствует об отсутствии их влияния на процесс созревания яйцеклетки, однако не исключает провоспалительного повреждения яйцеклетки, что может определять высокие репродуктивные потери у пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу III степени распространения целесообразно проведение РПО, с последующим достижением беременности в спонтанном цикле и циклах КИО.

2. Пациенткам со спаечным процессом малого таза III-IV степени распространения проведение РПО малоэффективно. Возможно наблюдение пациенток не более 6 циклов естественной фертильности, и при отсутствии беременности необходимо проводить программу ЭКО.

3. У пациенток со спаечным процессом III-IV степени распространения частота внематочной беременности

115 достигает 37,5%. При наличии внематочной беременности в оперированной ранее трубе, трубу целесообразно удалить и планировать программу ЭКО.

4. У пациенток с ТПБ, проведение более 2-х операций на маточных трубах не целесообразно, поскольку повторные оперативные вмешательства приводят к снижению овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ.

5. Лечение бесплодия трубно-перитонеального генеза целесообразно проводить в подразделениях, где налажена преемственность в работе между оперирующими гинекологами и специалистами, владеющими методами ВРТ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ускова, Мария Александровна, 2010 год

1. Адамян JI.B. Лапароскопия в оперативной гинекологии Текст.: / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова, З.Р. Зурабиани // Акуш. и Гинекол. 1990. -№10.-С. 69 - 74.

2. Азиев О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика) Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Азиев Олег Владимирович; [Рос. Гос. Мед. Ун-т].- Москва, 2004. 41 с. - Библиогр.: с. 37 - 40.

3. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии Текст.: / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2003, с. 184. -Библиогр.: с. 175 - 180.

4. Алдангарова Г.А. Лапароскопическая коррекция трубно-перитонеального бесплодия Текст. Г.А. Алдангарова // 2-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии.- науч.- практ. конгр., (23-25 апр. 1997 г.) Москва, 1997. - С. 126 — 128.

5. Алдангарова Г.А. Хирургическая коррекция трубного бесплодия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01./ Алдангарова Гулим Ахметовна; [] Алматы, 1996, с.24. - Библиогр.: с. 23.

6. Альтернативные методы преодоления трубно перитонеального бесплодия Текст.: / Г.М. Савельева [и др.] // Акуш. и Гинекол. - 2002.- №2. — С. 10-13.

7. Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия Текст.: / Н.А. Радченко [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1995. -№5.-С. 18-20.

8. Белобородов С.М. Цилиарная дискинезия в патогенезе трубного бесплодия Текст.: / С.М. Белобородов // Проблемы репрод. 2001. -№ 1.-С. 39-44.

9. Бесплодный брак Текст. / Под ред. В.И. Кулакова. М., издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. - 616с.

10. Боярский К.Ю. Функциональные тесты, определяющие овариальный резерв, и вспомогательные репродуктивные технологии Текст.: (обзор) / К.Ю. Боярский // Проблемы репрод. 1998. - № 3. - С. 32 - 37.

11. П.Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия Текст.: / А.С. Бронштейн, В.А. Ривкин М.: «Лаком», 1998. - с. 310.

12. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв Текст.: / B.C. Корсак [и др.] // Проблемы репрод. 1996. - №4. - С. 63 - 67.

13. Внематочная беременность Текст.: / А.И. Давыдов [и др.] // Вопросы гинекол., акуш. и перинатологии. — 2003. №3. — С. 45 — 55.

14. Воробьёва О.А. История создания и основные принципы технологии ЭКО Текст.: / О.А. Воробьёва, B.C. Корсак // Проблемы репрод. -1997.1. — с. 46-50.

15. Гаспаров А.С. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции Текст.: / А.С. Гаспаров, Н.И. Волков, Т.А.

16. Назаренко // Журнал акушерства и женских болезней 2001. - Т. 50, № З.-С. 90-95.

17. Гладышев В.Ю. Лечение перитонеальной формы бесплодия с использованием оперативной лапароскопии Текст.: / В.Ю. Гладышев, А.И Мацуев., В.И. Липовка // Акуш. и Гинекол. 1987. - № 11. - С. 47 -48.

18. Диагностика и терапия трубно перитонеального фактора бесплодия у женщин Текст.: / А.С. Гаспаров [и др.] // Акуш. и Гинекол. - 1997. - № 3. —С.20-21.

19. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях Текст.: пособие для врачей / ; [Т.А. Назаренко [и др.]]; [] [Москва]:, 2000. - 28 с.

20. Дячук А.В. Лечение проксимальной окклюзии маточных труб у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия Текст.: / А.В. Дячук, Л.А. Шулико, П.В. Лятошинская // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. - № S. - С. 27 — 28.

21. Исайкин Д.Н. Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Исайкин Денис Николаевич; Волгогр. Гос. Мед. Универ.. -Волгоград, 2008. 31 с. - Библиогр.: с. 30 - 31.

22. Исходы реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном факторе бесплодия Текст.: / К.В. Краснопольская [и др.] //Проблемы репрод. — 2001. № 3. — С. 12-15.

23. Ищенко Е.Н. Результативность метода ЭКО после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы Текст.: / Е.Н. Ищенко, А.В. Морозова. //Вопросы гинекол., акуш. и перинатологии. -2007.-№4.-С. 115-126.

24. Казаков Б.И. Оценка эффективности лапароскопической сальпингостоматопластики при лечении бесплодия трубного генеза120

25. Кириченко А.К. Современные представления о патогенезе трубной беременности (обзор) Текст.: / А.К. Кириченко, А.П. Милованов, М.И. Базина // Проблемы репрод. 2004. - № 2. - С. 15 - 19.

26. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке Текст.: автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.01 / Корнеева Ирина Евгеньевна; [ГУ НЦ АГ и П РАМН]. Москва, 2003. -38 с. - Библиогр. с. 34 - 38.

27. Краснопольская К.В. Длительность непроходимости маточных труб и эффективность программ ЭКО и ПЭ Текст. / К.В. Краснопольская.

28. A.С. Калугина // Акуш. и Гинекол. 1999. - №6. - С.31 - 33.

29. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы Текст.: / В.И. Кулаков // Проблемы репрод. 1999. - № 2. - с. 6 - 9.

30. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России Текст.: /

31. B.И. Кулаков // Акуш. и Гинекол. 2002. - №2. - С. 4 - 7.

32. Кулаков В.И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии Текст. / В.И.Кулаков, JI.B. Адамян // Акуш. и Гинекол. 1995. - №5. - С. 3 — 5.

33. Кулаков В.И Эндоскопия в гинекологии Текст.: / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян. М.: «Медицина», 2000. - 384 с. - Библиогр.: с 374 - 383.

34. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) Текст.: / В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, О.А. Мынбаев. -М., «Медицина», 1998. 528 с. - Библиогр.: с. 517 - 523.

35. Кулаков В.И. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения Текст.: / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Проблемы репрод. 1996. - № 2. — С. 35 - 37.

36. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве Текст. / Под. ред. В.И. Кулакова. М.: «ПАНТОРИ», 2002. - с. 633.

37. Лятошинская П.В. Оптимизация хирургических методов лечения трубно-перитонеального бесплодия Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / Лятошинская Полина Валерьевна Санкт-Петербург, 2004. - с. 20. - Библиогр.: с. 20.

38. Маргиани Ф.А. Диагностика и оперативное лечение различных форм женского бесплодия Текст.: Автореф. дис. . докт. мед. наук: Маргиани Фатима Абдурашидовна [НЦАГиП РАМН] Москва, 2004. - 45 с. - Библиогр.: с 43 - 44.

39. Маргиани Ф.А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия Текст.: / Ф.А. Маргиани // Проблемы репрод. 2003. - № 1. — С. 61 - 64.

40. Мачанските О.В. Эндоскопические хирургические методы подготовки пациенток к экстракорпоральному оплодотворению и переносу эмбрионов Текст.: / О.В. Мачанските // Российский Вестник акушера-гинеколога 2001. - №2. - С. 39 - 41.

41. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников Текст. / Т.А. Назаренко. М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с. - Библиогр.: с. 243 -271.

42. Назаренко Т.А. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва Текст.: / Т.А.Назаренко, Н.Г. Мишиева, Н.Д. Фанченко // Пробл. репрод. 2005. - № 3. - С. 15 -19.

43. Ннаури Д.А. Овариальная недостаточность при хроническом неспецифическом сальпингоофорите Текст.: / Д.А. Ннаури // Физиология человека. 1995. - Т. 21, № 3. - С. 166-169.

44. Петровский Б.В. Микрохирургия Текст.: / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. -М.: «Медицина», 1976. 187 с.

45. Повторная лапароскопия в комплексной терапии трубно-перитонеального бесплодия Текст.: / Г.А. Палади [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1999. - № 5. - С. 42 - 44.

46. Пшеничникова Т.Я. Бесплодный брак Текст.: / Т.Я. Пшеничникова, Г.Т. Сухих // Акуш. и Гинекол. 1994. - № 4. - С. 57 - 58.

47. Регуляторные факторы и цитокины в сыворотке и фолликулярной жидкости у женщин при контролируемой овариальной гиперстимуляции Текст.: / Н.А. Хонина [и др.] // Цитокины и воспаление — 2005. № 2. - С. 38 — 44.

48. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин Текст.: / В.И.Кулаков [и др.] // Акуш. и Гинекол. 1997. - №3. - С. 25 -27.

49. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью Текст.: / И.Б. Цраева [и др.] // Проблемы репрод. 1999. - № 2. - С. 45 - 47.

50. Смирнова JI.E. Профилактика и лечение спаечной болезни у женщин после операций на органах малого таза Текст.: / JI.E Смирнова, М.М. Умаханова, A.M. Торчинов // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2007 -№ 5. — С. 78-82.

51. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии Текст.: / Г.М. Савельева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - № 3. С. 19 - 22.

52. Соловьёва Н.Г. Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин Текст.: дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / НЦ АГ и П РАМН; Соловьева Наталья

53. Геннадьевна; науч. рук. Т.А. Назаренко. Москва, 2005. - 139 с. -Библиогр.: 117-139.

54. Сметник В.П. Неоперативная гинекология Текст.: / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: «Медицинское информационное агенство», 2000. — 592 с. - Библиогр.: с. 583 - 591.

55. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии Текст.: / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. -М.: «Медицина», 1995. 184 с.

56. Стрижаков А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки Текст.: / А.Н. Стрижаков , А.И. Подзолкова. М.: ,1997. - с. 256. - Библиогр.: с. 251 - 255.

57. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов Текст.: / В.И. Кулаков, [и др.] // Акуш. и Гинекол. 2001. - №3. - С. 33-36.

58. Трубно перитонеальное бесплодие у женщин Текст.: / А.С. Гаспаров [и др.] // Проблемы репрод. - 1999. - № 2. - С. 43 - 44.

59. Хубоншоева Л.Ю. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции при внематочной беременности (отдалённые результаты) Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 /

60. Хубоншоева Лейла Юрьевна; ГУ НЦАГиП РАМН. Москва, 2005. -25 с. - Библиогр.: с.25.

61. Цой А.С. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при женском бесплодии Текст.: / А.С. Цой // Проблемы репрод. 1996. -№ 4. - С. 39-41.

62. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) Текст. / Под. ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - с.

63. Эндохирургичекое лечение гидросальпинксов у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза Текст. / B.C. Горин [и др.] // Сибир. Мед. Журнал. 2007. - № 6. - С. 31 - 33.

64. Aboulghar М.А. Controversies in the modern management of hydrosalpinx Text.: / M.A. Aboulghar, R.T. Mansour, G.I. Serour // Hum. Reprod. Update 1998. - № 6. - P. 882 - 890.

65. Age and ovarian reserve are distinct predictive factors of cycle outcome in low responders Text.: / J. Galey-Fontaine [et al.] // Reprod. Biomed. Online.-2005.-№ 10.-P. 194-199.

66. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function Text.: / J.A. Visser [et al.] // Reproduction. 2006. - № 1. - P. 1-16.

67. Antimulleran hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging Text.: / de Wet A. [et al.] // Fertile. Steril. 2002. - Vol. 77. - P. 357 -362.

68. Assessment of ovarian and uterine blood flow by transvaginal color Doppler in ovarian-stimulated women: correlation with the number of follicles and steroid hormone levels Text.: / Weiner Z. [et al.] // Fertil. Steril. 1993. -№4.-P. 743-749.

69. Battaglia С. Perifollicular Doppler flow and follicular fluid vascular endothelial growth factor concentration in poor responders Text.: / C. Battaglia, A.D. Genazzani, G. Regnani // Fertil. Steril. 2000. - № 4. - P. 809-812.

70. Bilateral salpingectomy does not compromise ovarion stimulation in an in-vitro fertilizarion/embryo transfer programme Text.: / Verhulst G. [et al.] // Hum. Reprod. 1994. - № 4. - P. 624 - 628.

71. Biolatti B. The epithelian pathology of bovine genital tuberculosis Text.: / B. Biolatti, S. Pau, M. Galloni // J. Comp Pathol. 1989. - №2. - P. 137 -144.

72. Bontis J.N. Management of hydrosalpinx: reconstructive surgery or IVF? Text.: / J.N. Bontis, K.D. Dinas // Ann. N.Y. Acad, Sci. 2000. - № 9. - P. 260-271.

73. Chlamydia trachomati and chlamydial heat shock protein 60 specific antibody and cell - mediated reponses predict tubal factor infertility Text.: / A. Tiitinen [et al.] // Hum. Reprod. - 2006. - № 6. - P. 1533 - 1538.

74. Cytokines in the follicular fluid of stimulated and nonstimulated human ovaries; is ovulation a suppressed inflammatory reaction? Text.: / U. Buscher [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 6. - P. 162 - 166.

75. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies Text.: /J.L. Pouly // Fertil. Steril. 1986. - № 6. - P. 1093 - 1097.

76. Cook C.L. Serum mullerian -inhibiting substance levels during normal menstrual cycles Text.: / C.L. Cook, S. Siow, S. Taylor // Fertil. Steril. -2000. -№4. P. 859-861.

77. Creus M. Day 3 serum inhibin В and FSH and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome Text.: / M. Creus, J. Penarrubia, F. Fabregues // Hum. Reprod. 2000. - № 11. - P. 2341 - 2346.

78. Danforth D.R. Dimeric inhibin: a direct marker of ovarian aging Text.: / D.R. Danforth, L.K. Arbogast, J. Mrouch // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70. -P. 119-123.

79. Day 3 serum inhibin-B predictive of assisted reproductive technologies outcome Text.: / D.B. Seifer [et al.] // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 110-114.

80. Day 4 estradiol levels predict pregnancy success women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF Text.: / J. Phelps [et al.] // Fertil. Steril. 1998. - № 6. - P. 1015 - 1019.

81. Defective production of LIF , M-CSM, and Th2-type cytokines by T cells at fetomaternal interface is associated with pregnancy loss Text.: / M.P. Piccini [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 52. - P. 35 - 43.

82. De Placido G. Recombinant follicle stimulating hormone is effective in poor responders to highly purifired follicle stimulating hormone Text.: / G. De Placido, C. Alviggi, A. Molla // Hum. Reprod. 2000. - № 15. - P. 17-20.

83. Distal tubal surgery: a critical rewiew of laparoscopic distal tuboplasties Text.: / F. Filippini [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1996. - № 5. - P. 471 - 478.

84. Early follicular serum mulleran inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles Text.: / D.B. Seifer [et. al.] // Fertil. Steril. - 2002. - № 3. - P. 468 -471.

85. Ectopic pregnancy diagnosis in very hight risk patients Text.: / G. Jasiel [et al.] // Ginekol. Pol. 1998. -№ 7. - P. 575 - 579.

86. Effect of salpingectomy on ovarion response to superovulation in an in vitro fertilization-embryo transfer program Text.: / A. Lass [et al.] // Fertil. Steril. 1998. - № 6. - P. 1035 - 1038.

87. Effects of the severity of tubo-ovarian desease and previous tubal surgery on the results of in vitro fertilization and embiyo transfer Text.: / Oehninger S. [et al.] // Fertil. Steril. 1989. - № 1. - P.126 - 130.

88. Fertility after ectopic pregnancy Text.: / S.J. Ory [et al.] // Fertil. Steril. 1993. - № 2. - P. 231 - 235.

89. Fertility after ectopic pregnancy: 10-year results in the Auvergne Registry Text.: / J. Bouyer [et al.] // J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2003. -№ 5. — P. 431 -438.

90. Fraser I.S., Guidelines for training in advanced laparoscopy Text.: / I.S. Fraser, O.M. Petrucco // Gynecol. Endoscopy. 1994. - № 3. - P. 133 -134.

91. Fredricsson В. Surgical correction of female infertility/An analisis of results and failures in 101 cases Text.: / B. Fredricsson, L. Rosenborg // Acta Obstetr. Gynecol. Scand. - 1986. - № 5. - P.421 - 425.

92. Hall J.E. Inhibin A and inhibin В reflect ovarian function in assisted reproduction but are less useful at predicting outcome Text.: / J.E. Hall, C.K. Welt, D.W. Cramer // Hum. Reprod. 1999. - № 2. - P. 409 - 415.

93. Healy D. Female infertility: course and treatment Text.: / D. Healy, A.O. Trounson, A.N. Andersen // The Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 1539 - 1544.

94. Hydrosalpingeal fluid inhibits in vitro embryonic development in a murine model Text.: / S.A. Beyler [et al.] // Hum. Reprod. 1997. - № 12. -P. 2724-2728.

95. Immunoglobulins and cytokines level in follicular fluid in relation to etiology of infertility and their relevance to IVF outcome Text.: / M.E. Hammadeh [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 47. - P. 82 -90.

96. Inhibitory effect of human hydrosalpingeal fluid on mouse preimplantation embryonic development is significantly reduced by the addition of lactate Text.: / C.A. Murray [et al.] // Hum. Reprod. 1997. -№ 11.-p. 2504-2507.

97. Lass A. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction? What is the preferred treatment for hydrosalpinges? The ovary's perspective Text.: / A.Lass // Hum. Reprod. 1999. - № 14. - P. 2762 - 2769.

98. Lavy G. Ectopic pregnancy: its relationship to tubal reconstructive surgery Text.: / G. Lavy, M.P. Diamond, A.H. DeCherney // Fertil. Steril. -1987.-№4.-P. 543-556.

99. Loumaye E. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate challenge test Text.: / E. Loumaye, J.-M. Billion, J.-M. Mine // Fertil. Steril. 1990. - Vol. 53. - P. 295-301.

100. Luteal phase oestradiol and progesterone level are stronger predictors than follicular phase FSG for the outcome for IVF treatment in women with tubal infertility Text.: / G. Csemickzky [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - № 11.-P. 2396 — 2399.

101. Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. / Vermesh M. et al. // Obstetr. Gynecol. 1989. - № 3. - P. 400 - 404.

102. Moller LB. Laparoscopic treatment of ectopic preagnancyText.: 7 L.B. Mailer, P. Lundorff // Ugeskr Laeger. 2004. - № 9. - P. 801 - 802.

103. Nargund G., The impact of ovarian cystectomy on ovarian respose to stimulation during IVF cycles Text.: / G. Nargund, C.W. Cheng, J. Parson // Hum Reprod. 1996. - № 1. - P. 81 - 83.

104. Ovarian reserve test with the aGnRG buserelin: correlation with IVF outcome Text.: / F. Galtier-Dereure [et al.] // Hum. Reprod. 1996. - № 11.-P. 1393-1398.

105. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges Text.: / A. Gelbaya Tarek [et al.] // Fertil. Steril. 2006. - № 5. p. 1464 - 1468.

106. Plazma inhibin levels during gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation for IVF: a new index of follicular function? Text.: / R.I. McLachlan [et al.] // Lancet. 1986. - № 1. - P. 1233 - 1234.

107. Power and color Doppler ultrasonography for the evaluation of the vasculature of the human corpus luteum Text.: / T. Miyazaki [et. al.] // Hum. Reprod. 1998. - № 13. - P. 2836 - 2841.

108. Pregnancy rates after IVF in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: meta-analisis of published comparative studies Text.: / E. Camus [et al.] // Hum. Reprod. 1999. - № 14, - P. 1243 - 1249.

109. Prophylactic salpingectomy does not impair the ovarian response in IVF treatment Text.: / A. Strandell [et al.] // Hum. Reprod. 2001. - № 6 -P. 1135-1139.

110. Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx Text.: / A. Kontoravdis [et al.] // Fertil. Steril. 2006. - № 6. - P. 1642 -1649,

111. Raghupathy R. Pregnancy: success and failure within the Thl/Th2/Th3 paradigm Text.: / R. Raghupathy // Semin. Immunol. 2001. -Vol. 13.-P. 219-227.

112. Rantala M. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy Text.: / M. Rantala, J. Makinen // Fertile. Steril. 1997. -№ 6. - P. 1043 - 1046.

113. Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program Text.: / C. Gnoth [et al.] // Hum Reprod. 2008. - № 6. - P. 1359 - 1365.

114. Salpingectomy improves the pregnancy rate in in-vitro fertilization patients with hydrosalpinx Text.: / Shelton K. [et al.] // Hum. Reprod. -1996.-№3.-P. 523-525.

115. Seifer D.B. Mullerian Inhibiting Substance is an ovarian growth factor of emerging clinical significance Text.: / D.B. Seifer, D.T. Maclaughlin // Fertil. Steril. 2007. - Vol. 88. - P. 539 - 546.

116. Serum anty-Mullerian hormone dynamics during controlled ovarian hyperstimulation Text.: / R. Fanchin [et al.] // Hum. Reprod. 2003. — № 18.-P. 328-332.

117. Sharara F.I. The role of hydrosalpinx in IVF: are we getting closer to an answer? Text.: / F.I. Sharara // Fertil Steril. 1999. - № 3. - P. 567 -568.

118. Strandell A. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction Text.: / A. Strandell, J. Thorburn,L. Hamberger // Fertil. Steril. 1999. - № 2. - P. 282 - 286.

119. Strandell A. Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction Text.: / Strandell A. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2007.-№4.-P. 360-365.

120. Surgery for tubal infertility Text.: / Z. Pandian jet al.] // Cochrane Database Syst Rev. 2008. - № 3.

121. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation Text.: / N. Johnson [et. al.] // Cochrane Database Syst Rev. ~ 2010.-№1.

122. The cohort of antral follicles measuring 2-6 mm reflects the quantitative status of ovarian reserve as assessed by serum levels of anti

123. Mullerian hormone and response to controlled ovarian stimulation Text.: / K. Jayaprakasan [et al.] I I Fertil. Steril. 2009. - Nov 18.

124. The effect of hydrosalpinges on IVF-ET outcome Text.: / L.I. Barmat [et al.] // J Assist. Reprod. Genet. 1999. - № 7. - P. 350 - 354.

125. The human preovulatory follicleis a source of the chemotactic cytokine IL-8 Text.: / E. Runnesson [et. al.] //Mol. Hum. Reprod. 1996. -Vol. 2.-P. 245-250.

126. The number of antral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age Text.: / G.L. Scheffer [et. al.] // Hum. Reprod. 2003. - № 18 - P. 700 - 706.

127. The value of basal and /or stimulated serum gonadotropin level in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome Text.: / S J. Muasher [et al.] // Fertil. Steril. 1988. - № 2. - P. 298 - 307.

128. Tomas C. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in IVF Text.: / C. Tomas, S. Nuojua-Huttunen, H. Martikainen // Hum. Reprod. 1997. - № 2. - P. 220 -223.

129. Van Blercom J. Intrafollicular influences on human oocyte developmental competence: perifollicular vascularity, oocyte metabolism and mitochondrial function Text.: / J. Van Blercom // Hum. Reprod. -2000. №2.-P. 173-188.