Эхокардиографический мониторинг функции сердца при дилатационном поражении левого желудочка во время хирургической коррекции недостаточности митрального клапана с применением разных методов кардиоплег тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Ашихмина, Елена Анатольевна

• Ашихмина, Елена Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ашихмина, Елена Анатольевна

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы.

Современные способы интраоперационной защиты миокарда.

Новые перспективы защиты миокарда.

Методы оценки эффективности интраоперационной защиты миокарда.

Эхокардиографическая оценка повреждений миокарда во время операции на сердце.

Дилатационное поражение левого желудочка.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эхокардиографический мониторинг функции сердца при дилатационном поражении левого желудочка во время хирургической коррекции недостаточности митрального клапана с применением разных методов кардиоплег»

С момента, выполнения первых операций на сердце учеными ведется поиск оптимального способа защиты миокарда во время хирургического вмешательства.

В 50-х гг. XX века W. Bigelow опубликовал работу, в которой обсуждалась возможность снижения энергетических потребностей сердечной мышцы. Искусственное замедление обменных процессов в миокарде достигалось его охлаждением [36]. D. Melrose и соавт. в 1955 г. описали способ электромеханической остановки сердца путем инфу-зии раствора цитрата калия [106]. Комбинация гипотермии и калиевой кардиоплегии< используется в кардиохирургии и в настоящее время, обеспечивая удовлетворительную защиту миокарда [2,24,84].

К 80-м гг. в процессе научных исследований выяснилось, что для остановки сердца можно использовать калиевый раствор на основе крови, который позволяет частично компенсировать энергетический дефицит, неизбежно возникающий во время операции даже в условиях гипотермии [1,31].

Поиск оптимального способа1 защиты миокарда продолжается. Прогресс медицины как науки, кроме очевидных плюсов, имеет и-обратную сторону медали - неизбежно растет группа пациентов «высокого риска». Это так называемые «возрастные» больные, нередко имеющие помимо кардиальной', тяжелую сопутствующую патологию, пациенты, ранее перенесшие операцию на сердце, пациенты с выраженной. дилатацией полостей сердца w признаками» недостаточности кровообращения в терминальной стадии.

На сегодняшний день известно, как минимизировать интраопера-ционное повреждение миокарда в ординарной клинической ситуации. Вопрос защиты миокарда у группы пациентов «высокого риска» пока остается открытым.

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение пациентов с выраженной дилатацией левого желудочка сердца сопряжено с высоким риском осложнений: Ди-латация сердечных полостей - самостоятельный, патогенный8 фактор, который'может сыграть фатальную роль в течениипослеоперационно-го периода [3, 16, 44]. Успех операции возможен при'координированной грамотной» работе всей, операционной бригады, включая анестезиолога и перфузиолога. Использование современных методов диагностики,- в частности, чреспищеводной эхокардиографии в реальном-времени помогает своевременно определить тактику ведения пациента [53].

Увеличение линейных и объемных характеристик служит пусковым моментом патологических изменений в структуре и функции левого желудочка. Нарушается, биохимический- состав кардиомиоцитов, изменяется-ориентация в* пространстве волокон миокарда, форма левого желудочка становится более сферичной, возрастает напряжение стенки сердца. Все это приводит к снижению сократительной/способности миокарда, прогрессированию недостаточности кровообращения.

Терапевтическое лечение дилатационного поражения левого желудочка сердца, сопровождающегося первичной или вторичной недостаточностью митрального клапана, является паллиативом. Заболевание приводит к терминальной сердечной недостаточности с неблагоприятным исходом: Для улучшения качества- жизни* таких пациентов в подавляющем5 большинстве случаев необходимо- кардиохи-рургическое вмешательство [44, 71].

В настоящее время предпочтение отдается реконструктивной кардиохирургии, поэтому время искусственного кровообращения и пережатия аорты удлиняется по сравнению с обычным протезированием клапана в связи с технической сложностью операций. Кроме того, при дилатации»левого желудочка, несмотря на сниженную сократительную функцию, энергетические потребности?сердца не уменьшаются, а иногда и увеличиваются по сравнению с нормой. В связи с этим особое значение приобретает интраоперационная защита миокарда: минимизация травматичное™ операции,' тщательно проведенная кардиопле-гия.

Ультразвуковой мониторинг функции сердца в реальном времени в течение операции помогает оптимизировать хирургическое и анестезиологическое пособие. По эхокардиографическим данным можно судить и о степени интраоперационного повреждения миокарда. На нескольких критических этапах операции (в момент реперфузии миокарда, при отключении искусственного кровообращения, после сведения грудины) анализ функции-сердца, полезен для принятия решения о возможности объемной нагрузки, необходимости ультрафильтрации, инотропной поддержки,' применения вазодилататоров или механических устройств для-обеспечения адекватной гемодинамики*:

Детальное описание «нормальной» и «патологической» динамики восстановления функции дилатированного сердца после кардиопле-гии с использованием^ разных растворов по данным чреспищеводной эхокардиографии в литературе отсутствует. Разночтения в определении эхокардиографических показателей,- которые могли бы служить предвестниками осложненного течения послеоперационного периода, диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Требуется разработка протокола интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии с указанием временных этапов исследования и описанием наиболее информативных ультразвуковых «срезов» для грамотной интерпретации- и воспроизводимости полученных данных.

Цель исследования: эхокардиографическая оценка изменений функции сердца во время коррекции недостаточности митрального клапана с применением различных методов фармакохолодовой кри-сталлоидной кардиоплегии у больных с дилатацией левого желудочка.

Методы фармакохолодовой кардиоплегии: раствор НЦССХ им. А.Н.Бакулева (раствор "№3") и раствор Бретшнайдера ("Custodiol").

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить протокол эхокардиографического исследования сократительной функции сердца для оценки эффективности защиты миокарда во время операции.

2. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда у больных с дилатацией левого желудочка во время коррекции недостаточности митрального, клапана с использованием различных методик фармакохолодовой кристал-лоидной кардиоплегии.

3. Определить эхокардиографические критерии; являющиеся предикторами острой сердечной недостаточности * в( послеоперационном периоде.

Научная новизна:

В работе впервые оценена динамика эхокардиографических показателей функции сердца у больных с дилатацией левого желудочка на нескольких этапах хирургической коррекции недостаточности митрального клапана. Изменения глобальной и сегментарной сократимо-стw желудочков сердца описаны с момента индукции- анестезии до конца операции. В ходе исследования проведен сравнительный анализ влияния «внеклеточного» и «внутриклеточного» растворов для кардиоплегии, используемых в НЦССХ им.А.Н.Бакулева, на быстроту и качество восстановления сократительной функции сердца по данным эхокардиографии. В работе впервые в отечественной литературе обсуждены возможности интраоперационной чреспищеводной'эхокардиографии для оценки адекватности защиты миокарда во время операции, приведен протокол эхокардиографического обследования, выполняемого с этой целью.

Практическая значимость:

В исследовании обоснована целесообразность интраоперационной эхокардиографии в режиме on-line как части мониторинга состояния пациента с высоким риском оперативного вмешательства. Проведена эхокардиографическая оценка изменений функционального состояния сердца у больных с дилатационным поражением левого желудочка на нескольких этапах хирургической коррекции недостаточности митрального клапана. Впервые на достаточном клиническом материале определены закономерности восстановления сердечной деятельности по окончании основного этапа операции с искусственным кровообращением с применением разных методов фармакохоло-довой кардиоплегии. Продемонстрированы возможности эхокардиографии и разработан алгоритм для определения адекватности защиты миокарда во время операции. Выделены эхокардиографические показатели, являющиеся предикторами сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод эхокардиографии в режиме on-line во время операции позволяет оценить эффективность защиты миокарда и выявить предикторы острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Использованный метод кардиоплегии влияет на восстановление сократительной функции сердца по окончании основного этапа операции.

3. Существуют эхокардиографические признаки, по динамике изменений которых в течение операции, можно предположить степень выраженности сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Ашихмина, Елена Анатольевна

Выводы:

1. Метод эхокардиографии в режиме on-line во время операции позволяет оценить эффективность защиты миокарда и выявить предикторы острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Несмотря на более длительное время пережатия аорты в группе 2 - «Кустодиол» (127 ± 24 мин.) по сравнению с группой 1 - раствор №3 (82 ± 28 мин.), снижение ФВ ЛЖ после операции в группе 2 менее выражено (9 ± 9% и 16 ± 8% соответственно).

3. Период реперфузии миокарда и стабилизации гемодинамики у пациентов группы 2 - "Кустодиол" на 45-50% продолжительнее, чем в группе 1 - раствор №3: 126 ± 28 мин. и 83 ± 24 соответственно, что связано с фармакокинетическими свойствами раствора.

4. Увеличение ИКСО и ИКДО более, чем на 20%, снижение ФВ ЛЖ более, чем на 20% по окончании И К после коррекции недостаточности митрального клапана - предиктор синдрома низкого сердечного выброса в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. Эхокардиографическая оценка динамики сократительной способности сердца после снятия зажима с аорты позволяет наиболее оперативно выявлять признаки интраоперационного повреждения миокарда.

2. - Снижение ФВ ЛЖ более чем на 20%

- Увеличение индекса нарушения сегментарной сократимости ЛЖ более 2,5

- Увеличение КСО и КДО ЛЖ более чем на 20% после коррекции митральной недостаточности необходимо рассматривать как признаки интраоперационного повреждения миокарда, являющиеся факторами риска острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

3. При выявлении факторов риска развития острой сердечной недостаточности целесообразно использовать методы вспомогательного кровообращения (ВАБК, ЭКМО).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ашихмина, Елена Анатольевна, 2006 год

1. Асмоловский А.В. Кровяная кардиоплегия при протезировании клапанов сердца. Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.41. Моск. НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. М., 1987. -21 с.

2. Бокерия Л.А., Мовсесян P.P., Мусина Р.А. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия). Грудная и серд.-сосуд. хирургия, 1998, №5. - С. 63-70.

3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Голухова Е.З., Мироненко В.А., Машина Т.В., Куц Э.В. Дилатационное поражение левого желудочка, вопросы нозологии, диагностики и лечения. Вестник РАМН, 2005, №4.-С. 31-37.

4. Бокерия Л.А., Сокольская Н.О. Эхокардиографическая оценка функции миокарда у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.

5. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. - 311-28.

6. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Бухарин В.А. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. М.: Медицина, 1996. -401-9.

7. Габай В.Л. Роль АТФ и кальция в интерфазной гибели при аноксии, окислительном стрессе и облучении. Нарушение биоэнергетики в патологии и пути их восстановления: Сборник материалов симпозиума. М., 1993. - С. 69-70

8. Захарович В.М. Оптимизация интраоперационной защиты миокарда при трансплантации сердца и реконструктивных операциях у больных ИБС. Дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - №6. - С. 3-8.

9. Керцман В.П. Острая сердечная недостаточность после операции в условиях искусственного кровообращения. Дис. д-ра мед. наук. -М., 1989.

10. Локшин Л.С., Лурье Г.О., Дементьева И.И. Защита миокарда при операциях на открытом сердце. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии: практическое пособие.-М., 1998.-Гл.8.-С. 111-120

11. Лурье Г.О., Вольгушев В.Е., Локшин Л.С. Нормотермическое искусственное кровообращение. Тепловая кровяная кардиоплегия. Анестезиология и реаниматология. 1995. - №2. - с.25-28.

12. Малашенков А.И. Сравнительная оценка методов защиты миокарда при операциях на открытом сердце. Дис. д-ра мед наук. -М., 1982.

13. Могилевский Г.М. Морфофункциональная характеристика адекватности интраоперационной защиты миокарда. Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1987.i I

14. Могилевский Г.М., Крымский1 J!Д., Шаров В.Г. Ультраструктурная диагностика изменений миокарда человека при защите миокарда кардиоплегическими растворами. Архив патол. 1986. - №11. - С. 39-45.

15. Муратов P.M., Каштелян Л.С., Могилевский Г.М., Чижов А.В. Сравнительная оценка вариантов калиевой кристаллоидной кардиоплегии. Грудная и серд. сосуд, хир. - 1993. - №5. - С. 5763.

16. Положий Д.Н. Сравнительная оценка эффективности защиты миокарда с применением раствора Бретшнайдера и кровяной кардиоплегии при хирургической коррекции клапанной патологии и ИБС. Дис. . канд. мед. наук. М., 2003.

17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера. - 2003.

18. Савченко А.Н., Артимович С.М., Володько Я. Т. Ультраструкгурный анализ состояния миокарда в условиях кардиоплегической защиты при протезировании! клапанов сердца. Грудная и серд.-сосуд, хирургия. 1991. - №6. - С.30-35.

19. Чижов А.В. Нормотермическая кристаллоидная кардиоплегическая реперфузия при открытой коррекции приобретенных пороков сердца. Дис. .канд. мед. наук. М., 1997.

20. Цукерман Г.И., Хасан Али, Скопин И.И. Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана. М.: Издательство «Эскпедитор». - 1994.

21. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В., Травин Н.О. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография при вмешательствах на сердце. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2004.

22. Шестакова Л.Г. Комплексная защита миокарда на основе крови при операциях в условиях искусственного кровообращения. Дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1999.

23. Шемаев Д.В. Защита миокарда при оперативной коррекции врожденных пороков сердца у детей. Дис. . канд. мед. наук. М., 2004.

24. Amico AF, Lichtenberg GS, Reisner SA, Stone CK, Schwartz RG, Meltzer RS. Superiority of visual versus computerized echocardiographic estimation of radionuclide left ventricular ejection fraction. Am Heart J 1989; 118: 1259-1265.

25. Aronson S, Dupont F, Savage R, Drum M, Gunnar W, Jeevananadam V. Changes in regional myocardial function aftercoronary artery bypass graft surgery are predicted by intraoperative low-dose dobutamine echocardiography. Aneshesiology 2000; 93: 685-692.

26. Aronson S, Lee BK, Liddicoat JR, et al. Assessment of myocardial perfusion during CABG surgery with two-dimensional transesophageal contrast echocardiography. Anesthesiology 1991; 75: 433-440.

27. Arslan A, Sezgin A, Gultekin B, Ozkan S, Akay T, Uguz E, Tasdelen A, Aslamaci S. Low-dose histidine-tryptophan-ketoglutarate solution for myocardial protection. Transplant. Proc 2005 Sep; 37(7):3219-22.

28. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, Lotto AA, Bryan AJ, Angelini GD, Suleiman M-S. Myocardial injury in hypertrophic hearts of patients undergoing aortic valve surgery using cold or warm blood cardioplegia. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 440-6.

29. Balderman SC, Schwartz K, Aldrich J, Chan AK. Cardioplegia arrest of the myocardium with calcium blocking agents. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19: 1-9.

30. Barner HB. Blood cardioplegia: a review and comparison with crystalloid cardioplegia. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1354-67.

31. Bessho R, Chambers DJ. Myocardial protection: the efficacy of an ultra-short-acting beta-blocker, esmolol, as a cardioplegic agent. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 124: 340-51.

32. Bessho R, Chambers DJ. Myocardial protection with oxygenated esmolol cardioplegia during prolonged normothermic ischemia in the rat. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 340-51.

33. Bergquist BD, Bellows WH, Leung JM. Transesophageal echocardiography in myocardial revascularization: influence on intraoperative decision-making. Anesth Analg 1996; 82: 1139-1145.

34. Bergquist BD, Leung JM, Bellows WH. Transesophageal echocardiography in myocardial revascularization: accuracy of intraoperative real-time interpretation. Anesth Analg 1996; 82:11321138.

35. Bigelow WG, Lindsay WK, Greenwood WF. Hypothermia. Its possible role in cardiac surgery. Ann Surg 1950; 132: 849-66.

36. Boehm DH, Human PA, von Oppell U, et al. Adenosine cardioplegia: reducing reperfusion injury of the ischaemic myocardium? Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 542-5.

37. Boiling SF, Tramontini NL, Kilgore KS, Su TP, Oeltgen PR, Harlow HH. Use of "natural" hibernation induction triggers for myocardial protection. Ann Thorac Surg 1997; 64: 623-7.

38. Bretshneider HJ. Myocardial protection. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 28: 295-302.

39. Buckberg GD. A proposed "solution" to the cardioplegic controversy. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 809-15.

40. Burns RJ, Gladstone PJ, Tremblay PC, et al. Myocardial infarction determined by technetium-99m pyrophosphat single-proton tomographycomplicating elective coronary artery bypass grafting for angina pectoris. Am J Cardiol 1989; 63:1429-1434.

41. Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti S, Bosco G, Verna AM, Di Gianmarco G, Lapenna D. Intermittent antegrade warm blood cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.

42. Cahalan MK, lonescu P, Melton HE, Adler S, Kee LL, Schiller NB. Autimated real-time analysis of intraoperative transesophageal echocardiograms. Anesthesiology 1993; 78: 477-485.

43. Carabello BA. Indications for mitral valve surgery. J Cardiovasc Surg 2004; 45: 407-18.

44. Careaga G, Salazar D, Tellez S, Sanchez O, Borrayo G, Arguero R. Clinical impact of histidine-tryptophan (НТК) cardioplegic solution on the perioperative period in open heart surgery patients. Arch Med Res. 2001 Jul-Aug; 32(4): 296-9.

45. Carr CS, Hill RJ, Masamune H. Evidence for a role for both A1 and A3 receptors in protection of isolated human atrial muscle against simulated ischemia. Cardiovasc Res 1997; 36: 52-9.

46. Carrier M, Khalil A, Tourigny A, Solymoss ВС, Pelletier LC. Effect of L-arginine on metabolic recovery of the ischemic myocardium. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1651-7.

47. Carrier M, Pellerin M, Perrault LP, Bouchard D, Page P, Searle N, Lavoie J. Cardioplegic arrest with L-arginine improves myocardial protection: results of a prospective randomised clinical trial. Ann Thorac Surg 2002; 73: 837-42.

48. Chapman RA, Tunstall J. The calcium paradox of the heart. Prog Biophys Molec Biol 1987; 50: 67-96.

49. Christakis GT, Fremes SE, Weisel RD, Ivanov J, Madonik M, Searight SJ, Mc Laughkin PR. Right ventricular dysfunction following cold potassium cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90(2): 243-50.

50. Clements FM, De Bruijn NP. Perioperative evaluation of regional wall motion by transesophageal two-dimensional echocardiography. Anesth Analg 1987; 66:249-261.

51. Cleveland JC, Meldrum DR, Rowland RT. Ischemic preconditioning of human myocardium: protein kinase С mediate a permissive role for a-1 adrenoceptors. Am J Physiol 1997; 273: H902-8.

52. Click R, Abel M, Schaff HV. Intraoperative transesophageal echocardiography: 5-year prospective review of impact on surgical management. Mayo Clin Proc 2000; 75: 241-247.

53. Dagenais F, Pelletier LC, Carrier M. Antegrade/retrograde cardiolegia for valve replacement: a prospective study. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1681-5.

54. De Hert S, ten Broecke P, Mertens E, Van Sommeren E, De Blier I, Stockman B, Rodrigus I. Sevofluran but not propofol preservesmyocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology 2002; 97: 42-9.

55. Del Nido PJ, Wilson Gj, Mickle AG, et al. The role of cardioplegic solution buffering in myocardial protection. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 689-99

56. De Jong JW, van der Meer P, van Loon H, Owen P, Opie LH, Adenosine as adjunct to potassium cardioplegia: effect on the function, energy metabolism, and electrophysiology. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 445-54.

57. Dewhirst WE, Stragand JJ, Fleming BM Mallory-Weiss tear complicating intraoperative echocardiography in a patient undergoing aortic valve replacement. Anesthesiology 1990; 73:777-778.

58. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Rossi A, Bailey KR, Seward JB. Echocardiographic assessment of left ventricular remodeling: are left ventricular diameters suitable tools? J Am Coll Cardiol 1998 Jan; 31(1): 240.

59. Dubroff JM, Clark MB, Wong CY, Spotnitz AJ, Collins RH. Left ventricular ejection fraction during cardiac surgery: a two-dimensional echocardiographic study. Circulation 1983 Jul; 68(1): 95-103.

60. Eke CC, Gundry SR, Fukushima N, Bailey LL. Is there a safe limit to coronary sinus pressure during retrograde cardioplegia? Am Surg 1986; 8:417-20.

61. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE, Iyengar J, Kimura Y, Das DK. Reduction of infarct size by systemic amino acid supplementation during reperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 855-9.

62. Engelman DT, Watanabe M, Maulik N, Cordis GA, Engelman RM, Rousou JA, Flack JE, Deaton DW, Das DK. L-arginine reduces endothelial inflammation, and myocardial stunning during ischemia/reperfusion. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1275-81.

63. Feigenbaum H. Echocardiographic evaluation of cardiac chambers. In: Echocardiography, 5th ed. Baltimore: Lippencott Williams & Wilkins, 1994: 134-80.

64. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in noncardiac surgery. Anesthesiology 2000; 92: 1183-1188.

65. Fremes SE, Weisel RD, Mickle DAG, Ivanov VJ, Madonik MM, Seawright SJ, Houle S, McLaughlin PR, Baird RJ. Myocardial metabolism and ventricular function following cold potassium cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 531-46.

66. Gaillard D, Bical O, Paumier D, Trivin F. A review of myocardial normothermia: its theoretical basis and potential clinical benefits in cardiac surgery (review). Cardiovasc Surg 2000; 8 (3): 198-203.

67. Gebhard M. НТК solution in organ protection. Meeting of the HTK-study group. NY, 1992.

68. Geffin GA, Raynolds TR, Titus JS. Relation of myocardial protection to cardioplegic solution pH. Modulation by calcium and magnesium. Ann Thorac Surg 1991; 52: 955-64.

69. Geha AS, El-Zein C, Massad MG. Mitral valve surgery in patients with ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Cardiology.2004; 101 (1-3): 15-20.

70. Gersak B, Sutlic Z. Aortic and mitral valve surgery on the beating heart is lowering cardiopulmonary bypass and aortic cross clamp time help. Materials of the International Symposim on Beating Heart Surgery, 2001, Brazil.

71. Gillinov AM, Redmond JM, Zehr KJ, Wilson 1С, Curtis WE, Bator JM, Burch RM, Reitz BA, Baumgartner WA, Herskowits A. Inhibition of neutriphil adhesion during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1994; 57: 126-33.

72. Ghosh S, Standen NB, Galinanes M. Preconditioning in the human myocardium by simulated ischemia: studies on the early and delayed protection. Cardiovasc Res 2000; 45: 339-50.

73. Greher M, Wolrab C, Wilding E, Alimurad D, Huemer G. Perioperative myocardial ischemia and assessment of regional left ventricular function with transesophageal echocardiography (TEE). Acta Anesthesiol Scand 1998; 42(Suppl 112): 181-184.

74. Guyton RA, Mellit RJ, Weintraub WS. A critical assessment of neurological risk during warm heart surgery. J Card urg 1995; 10 (Suppl 4): 488-92.

75. Hachida M, Nonoyama M, Bonkohara Y, Hanayama N, Sitou S, Maeda T. Clinical assessment of prolonged myocardial preservation for patients with a severely dilated heart. Ann Thorac Surg 1997; 64: 59-63.

76. Hachida M, Ookada A, Nonoyama M, Koyanagi H. Effect of НТК solution for myocardial preservation. J Cardiovasc Surg (Torino). 1996 Jun; 37(3): 269-74.

77. Hansen PR. Role of neutrophils in myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 1995; 91: 1872-85.

78. Hanouz J., Yvon A, Massetti M, Lepage O, Batabase G, Khayat A, Bricard H, Gerard J. Mechanisms of desflurane-induced preconditioning in isolated human right atria in vitro. Anesthesiology 2002; 97: 33-41.

79. Hayashida N, Weisel RD, Shirai T, Ikonomidis JS, Ivanov J, Carson SM, Mohabeer MK, Tumiati LC, Mickle DA. Tepid antegrade and retrograde cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995; 59: 723-9.

80. Hearse DJ, Braimbridge MV, Jynge P. Protection of the ischemic myocardium: cardioplegia. New York: Raven Press, 1981.

81. Hearse DJ, Stewart DA, Braimbridge MV. Cellular protection during myocardial ischemia. Circulation 1976; 54:193-8.

82. Hendry PJ, Masters RG, Haspect A. Is there a place for cold crystalloid cardioplegia in the 1990s? Ann Thorac Surg 1994; 58: 16904.

83. Hirata N, Sakai K, Ohtake S, Naka Y, Matsuda H. Efficacy of mitral valve replacement for patients with mitral regurgitation and a dilated left ventricle. Jpn Circ J 2000 Nov; 64(11): 814-8.

84. Ikonomidis JS, Rao V, Weisel RD, Hayashida N, Shirai T. Myocardial protection for coronary bypass grafting: The Toronto Hospital perspective. Ann Thorac Surg 1995; 60: 824-32.

85. Ikonomidis JS, Yau TM, Weisel RD, Hayashida N, Fu X, Komeda M, Ivanov J, Carson S, Mohabeer MK, Tumiati L. Optimal flow rates for normothermic retrograde cardioplegia. J Thorac Cardiovasc surg 1994; 107: 510-19.

86. Karthik S, Grayson AD, Oo AY, Fabri BM. A survey of current myocardial protection practices during coronary artery bypass grafting. Ann R Coll Surg Engl. 2004 Nov; 86(6): 413-5.

87. Kawaguchi O, Goto Y, Suga H. The effects of dynamic cardiac compression on ventricular mechanics and energetics. Role of ventricular size and contractility. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 850-9.

88. Khandoudi N, Percevault-Albadine J, Bril A. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on cardiac ischemia-reperfusion injury. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32: 443-51.

89. Kharash E, Sivarajan M. Gastroesophageal perforation after intraoperative transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1996; 85: 426-428.

90. Konstadt SN, Thys D, Mindich BP, Kaplan JA, Goldman M. Validation of quantitative intraoperative transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1986; 65:418-421.

91. Kresh JG, Nasta LAC, Bianchi PC. The relative buffering power of cardiac solutions. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 309-11.

92. Kron IL. Protection in the failing heart. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1971-3.

93. Kuhn-Regnier F, Natour E, Dhein S, Dapunt O, Geissler HJ, LaRose K, Gorg C, Melhorn U. Beta-blockade versus Buckberg blood-cardioplegia in coronary bypass operation. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 67-74.

94. Lee HT, Rocco JL, Reed GE. Pretreatment of human myocardium with adenosine during open heart surgery. J Card Surg 1995; 10: 66576.

95. Leung JM, Browner WS , Tubau J, Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of post bypass regional wall-motion abnormalities in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Anestesiology 1989; 71: 16-25.

96. Lichtenstein SV, Salerno ТА, Slutsky AS. Warm continious cardioplegia versus intermittent hypothermic protection during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Anesth 1990; 4: 279-81.

97. Lochner A, Genade S, Tromp E, Podzuweit T, Moolman JA. Ischemic preconditioning and the a-adrenergic signal transduction pathway. Circulation 1999; 100: 958-66.

98. Magovern Jr GJ, Flaherty JT, Gott VL, Buckly BM, Gardner TJ. Failure of blood cardioplegia to protect myocardium at the lower temperatures. Circulation 1982; 66: 60-7.

99. Martin TD, Crawer JM, Gott JP, Weintraub WS, Ramsay J, Mora CT, Guyton RA. Prospective randomized trial of the retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 1994; 57: 298-304.

100. Mathew JP, Rinder CS, Tracey JB, Auzura LA, O'Conor T, Davis E, Smith BR. Acadesine inhibits neutrophil CD11B upregulation in vitro and during in vivo cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 448-56.

101. Mayfield KP, D'Alecy LG. Delta-1 opioid receptor dependence of acute hypoxic adaptation. J Pharm Exp Ther 1994; 268: 74-7.

102. McAinish AM, Turner MA, O'Hare D, et al. Cardiac hypertrophy impairs recovery from ischemia because there is a reduce reactive hyperaemic response. Cardiovasc Res 1995; 30:113-21.

103. Melrose DG, Dieger DB, Bentall HH, Belzer FO. Elective cardiac arrest: preliminary communications. Lancet 1955; 2: 21-22.

104. Menasche P, Pradier F, Grousset C, Peynet J, Bloch G, Piwnica A. Improved recovery of heart transplants with a specific kit of preservation solutions. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 353-63.

105. Menasche P, Subayi J-B, Piwnica A. Retrograde coronary sinus cardioplegia for aortic valve operations: a clinical report on 500 patients. Ann Thorac Surg 1990; 49: 556-64.

106. Menasche P, Subayi J-B, Veysssie L, Le Dref O, Chevret S, Piwnica A. Efficacy of coronary sinus cardioplegia in patients with complete coronary artery occlusions. Ann Thorac Surg 1991; 51: 418-23.

107. Miller RD. Local anesthetics. In: Katzung BG, eds. Basic and clinical pharmacology. Stamford: Appleton and Lange, 1998: 425-33.

108. Mishra M, Chauhan R, Sharma K, et al. Real-time intraoperative transesophageal echocardiography-how useful? J Cardiothorac Vase Anesthesia 1998; 12:625-632.

109. Mizuno A, Baretti R, Buckberg GD, Young HH, Vinten-Johansen J, Ma XL, Ignarro LJ. Endothelial stunning and myocyte recoveryafterreperfusion of jeopardized muscle: a role of L-arginine blood cardioplegia. J Thorac Cardiovasc. Surg. 1997; 113: 379-89.

110. Naylor CD, Lichtenstein SV, Fremes SE. Warm Investigatirs. Randomized trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. Lancet 1994; 343: 559-63.

111. Ngaage DL, Schaff HV. Mitral valve surgery in non-ischemic cardiomyopathy. J Cardiovasc Surg 2004; 45: 477-86.

112. Nicoiini F, Beghi C, Muscari C, Agostinelli A, Budillon AM, Spaggiari I, Gherli T. Myocardial protection in adult cardiac surgery: current options and future challenges. Eur J Cardio-thorac Surg 2003; 24: 986-993.

113. Novalija E, Fujita S, Kampine JP, Stowe DF. Sevoflurane mimics ischemic preconditioning effects on coronary flow and nitric oxide release in isolated hearts. Anesthesiology 1999; 91: 701-12.

114. Ohkado A, Cao-Danh H, Sommers KE, del Nido PJ. Evaluation of highly buffered low calcium solution for long-term preservation of the heart: comparison with University of Wisconsin solution. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:762-71.

115. Opie LH. Channels, pumps, and exchangers. In: The heart: physiology and metabolism. New York: Raven Press, 1991: 67-101.

116. Reichert CLA, Visser CA, van der Brink, et al. Prognostic value of biventricular function in hypotensive patients after cardiac surgery as assessed by transesophageal echocardiography. J Cardiothorac Vase Anesth 1992; 6: 429-432.

117. Ren JF, Panidis I, Kotler M, Mintz G, Goel I, Ross J. Effect of coronary bypass surgery and valve replacement on the ventricular function: assessment by intraoperative two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1985 Feb; 109(2): 281-9.

118. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O'Connell J et al. Report of the 1995 World Heart Organization/International Society and Federation of Cardiology Task

119. Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93: 841-2.

120. Rich S, Sheikh A, Gallastegui J, Kondos GT, Mason T, Lam W. Determination of left ventricular ejection fraction by visual estimation during real-time two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1982; 104: 603-606.

121. Rich TL, Langer GA, Klassen MG. Two components of coupling calcium in the single ventricular cell of rabbits and rats. Am J Physiol 1988; 254: H937-46.

122. Sakata J, Morishita K, Ito T, Koshino T, Abe T. Comparison of clinical outcome between histidine-triptophan-ketoglutarate solution and cold blood cardioplegic solution in mitral valve replacement. J Card Surg. 1998 Jan; 13(1): 43-7.

123. Sato H, Zhao ZQ, McGee S, Williams MW, Hammon JW, Vinten-Johansen J. Supplemental L-arginine during cardioplegic arrest and reperfusion avoids regional postishemic injury. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 302-14.

124. Sellevold OFM, Berg EM, Levang OW. Procaine is effective for minimizing postischemic ventricular fibrillation in cardiac surgery. Anesth Analg 1995; 81: 932-8.

125. Shattock MJ, Hearse DJ, Fry CH. The ionic basis of the anti-ischemic and anti-arrhythmic properties of the magnesium in the heart. J Am Coll Nutr 1987; 6: 27-33.

126. Schlensak C, Doenst T, Kobba J, Beyersdorf F. Protection of acutely ischemic myocardium by controlled reperfusion. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1967-70.

127. Schubert T, Vetter H, Owen P, Reichart B, Opie LH. Adenosine cardioplegia. Adenosine versus potassium cardioplegia: effects on cardiac arrest and postischemic recovery in the isolated rat heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 1057-65.

128. Schultz JJ, Hsu AK, Gross GJ. Ischemic preconditioning is mediated by a peripheral opioid receptor mechanism in the intact rat heart. J Mol Cell Cardiol 1997; 29: 1355-62.

129. Schultz JE, Hsu AK, Gross GJ. Morphine mimics the cardioprotective effect of ischemic preconditioning via a glibenclamide-sensitive mechanism in the rat heart. Circ Res 1996; 78: 110-4.

130. Sidebotham D, Merry A, Legget M. Practical Perioperative Transoesophagai Echocardiography. 2003. Butterworth-Heinemann.

131. Sommerschild HT, Kirkeboen KA. Preconditioning-endogenous defence mechanisms of the heart. Acta Anesthesiol Scand 2002; 46: 123-37.

132. Tennant R, Wiggers С J. The effect of coronary occlusion on myocardial contraction. Am J Physiol 1935; 12: 351-361.

133. Teoh KH, Christakis GT, Weisel RD, Fremes SE, Mickle DA, Pomaschin AD, Harding RS, Ivanov J, Madonik MM, Ross IM. Accelerated myocardial metabolic recovery with terminal warm blood cardioplegia (hot shot). J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 888-95.

134. Toller WG, Kersten JR, Gross ER, Pagel PS, Warltier DC. Isoflurane preconditions myocardium against infarction via activation of inhibitory guanine nucleotide binding proteins. Anesthesiology 2000; 92: 1400-7.

135. Tonnessen T, Knudsen CW. Surgical left ventricular remodeling in heart failure. Eur J Heart Fail. 2005 Aug; 7(5):704-9.

136. Urbanowicz JH, Kernoff RS, Oppenheim G, Parnagian E, Billingham ME, Popp RL. Transesophageal echocardiography and its potential for esophageal damage. Anesthesiology 1990; 72:40-43.

137. Vermeiren GLJ, Claeys MJ, Van Bockstaele D, Grobben B, Siegers H, Bossaert L, Jorens PG. Reperfusion injury after focal myocardialischemia: polymorphonuclear leukocyte activation and its clinical implications. Resuscitation 2002; 45: 35-61.

138. Wallace AW, Ratcliffe MB, Galindez D, Kong JS. L-arginine infusion dilates coronary vasculature in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 1999; 1577:86.

139. Wei M, Kuukasjarvi P, Laurikka J, Honkonen EL, Kaukinen S, Laine S, Tarkka M. Cardioprotective effect of adenosine pre-treatment in coronary artery bypass grafting. Chest 2001; 120: 860-5.

140. Yamamoto F., Manning AS, Braimbridge MV, Hearse DJ. Calcium antagonists and myocardial protection during cardioplegic arrest. In: Dhalla NS, Hearse DJ, eds. Advances in myocardiology. New York: Plenum Press, 1985: 545-62.

141. Zaroff J, Aronson S, Lee BK, Feinstein SB, Walker R, Weincek JG. The relationship between immediate outcome after cardiac surgery, homogenous cardioplegia delivery and ejection fraction. Chest 1994; 106:38-45.