Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.26.02, кандидат медицинских наук Ремизевич, Роман Сергеевич

  • Ремизевич, Роман Сергеевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Санкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ05.26.02
  • Количество страниц 180
Ремизевич, Роман Сергеевич. Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности: дис. кандидат медицинских наук: 05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям наук). Санкт-Петербург. 2013. 180 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ремизевич, Роман Сергеевич

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (анализ состояния проблемы)

1.1. Определение, эволюция взглядов, современная систематика и эпидемиология основных форм тревожных расстройств

1.2. Особенности формирования тревожных расстройств и экстремальные факторы профессиональной деятельности у военнослужащих контрактной службы

1.3. Инсомния и ее место в структуре тревожных расстройств

1.4. Современные методы диагностики нарушений сна и их клиническая значимость

1.5. Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Краткая характеристика обследованного контингента

2.2. Основные методы исследования

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СНА ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ПО КОНТРАКТУ

3.1. Общая характеристика инсомнических нарушений при тревожных расстройствах у военнослужащих экстремальных видов профессиональной деятельности

3.2. Феноменологические особенности инсомнических нарушений

при отдельных формах тревожных расстройствах

3.3. Резюме

Глава 4. КЛИНИКО-СОМНОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

4.1. Патопсихологические и клиниметрические особенности военнослужащих с различными формами тревожных расстройств

4.2. Нейрофизиологические особенности инсомнических нарушений при тревожных расстройствах

4.3. Клинико-сомнографические коррелляты, алгоритм и критерии диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах

4.4. Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

ВВ МВД - Внутренние войска Министерства внутренних дел

ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ВВУЗ - Высшее военное учебное заведение

ГТР - Генерализованное тревожное расстройство

JIT - Личностная тревожность

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го

пересмотра

МКРС-2 - Международная классификация расстройств сна 2-го

пересмотра

МО - Министерство обороны

ПА - Паническая атака

ПАН - Показатель астенических нарушений

ПР - Паническое расстройство

ПСГ - Полисомнография

РТ - Реактивная тревожность

СТДР - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

TP - Тревожное расстройство

ФБС - Фаза быстрого сна

ФМС - Фаза медленного сна

ЭЭГ - Электроэнцефалограмма

DSM-IV - Руководство по диагностике и статистике психических

расстройств IV-ro пересмотра

Non-REM - Non rapid eyes movements sleep

REM - Rapid eyes movements sleep

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям наук)», 05.26.02 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах у военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Профессиональная деятельность военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД России зачастую протекает в экстремальных условиях, связанных с выполнением служебно-боевых задач и ведением военных действий, в атмосфере убийств, разрушений, терроризма и чрезвычайных ситуаций (Пажильцев И.В., 2007; Лыткин В.М. и соавт., 2007). Нахождение в обстановке связанной с применением оружия, возможным ранением и попаданием в плен максимально выражена витальная угроза, а психоэмоциональное напряжение достигает своего максимума (Маклаков А.Г., 1996).

Во многих современных исследованиях подчеркивается, что условия боевых действий являются настолько измененными по отношению к нормам человеческого сознания и возможностей психики, что приводят к потерям личного состава даже при отсутствии поражения внутренних органов и других нарушений, вызванных непосредственным воздействием оружия (Доровских И.В. и соавт., 2006; Перстнев C.B., 2007; Halligan S.L. et al., 2003; Booth-Kewley S. et al., 2005). Невротические, связанные со стрессом (в т.ч. тревожные) расстройства признаются ведущей и наиболее финансово затратной для оборонных ведомств патологией, крайне негативно отражающейся на боеспособности военнослужащих (Волошин В.М., 2004; Красников В.Н., 2008; Jones Е. et al., 2003; Bray R.M. et al., 2005).

Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что более 10 % населения в мире страдает каким-либо TP, при этом, средний возраст начала заболевания составляет 25-27 лет, а в 75 % случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям МКБ-10 (Бобров А.Е., 2006; Александровский Ю.А., 2010; Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., 2011; Nandi А., 2009; Weisberg R.B., 2009; Berger A. et al., 2011). Таким образом, анксиозные расстройства приобретают наибольшую актуальность у лиц

молодого возраста. Высокая распространенность этой патологии, склонность к затяжному течению, коморбидность с другими расстройствами, сопровождающаяся существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни, отмечается в работах многих авторов (Сарсембаев К.Т., 2003; Мосолов С.Н., 2007; Соловьева Э.Ю., 2009; Kessler R.C., 2002; Kroenke К. et al., 2007; Lang P.J., 2009).

На протяжении многих лет тревожные расстройства (TP) являются ведущей причиной досрочного увольнения из Вооруженных Сил, с ними связано значительное число дисциплинарных проступков и аварийных ситуаций (Малышева JI.E.; 2006; Лыткин В.М. и соавт., 2007; Марченко A.A., 2009; Höge C.W. et al., 2005). При этом у лиц, продолжающих военную службу, показатели военно-профессиональной деятельности резко снижаются (Костюк Г.П. и соавт., 2006; Creamer М. et al., 2006). Подчеркивается, что совершенствование системы оказания психиатрической помощи военнослужащим и психопрофилактической работы относится к числу важнейших общегосударственных задач (Гончаренко А.Ю., 2005; Костюк Г.П., 2008).

Одним из наиболее частых проявлений TP являются нарушения ночного сна (Левин Я.И., 2005; Маркин С.П., 2011; Daley М. et al., 2009). Многочисленные исследования показывают, что при TP инсомнии выявляются в 44-81 % случаев (Абад В., Гийемино X., 2009; Котова О.В., Акарачкова Е.С., 2010; Culpepper, L., 2006; Chokroverty S., 2009). По мнению Я.И. Левина (2007) в 83 % они возникают одновременно с развитием тревоги, а в 17 % - вслед за началом тревожного расстройства. Часто эти нарушения являются ведущими, а порой и единственными проявлениями тревоги (Вербицкий Е.В., 2008; Stewart R. et al., 2006; Roth Т., 2007), а выраженность инсомнических нарушений часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами (Ковров Г.В., 2006; Рачин А.П., 2007; Morin С.М. et al., 2005; Lichstein K.L., 2011). В связи с этим лечение нарушений сна у лиц молодого возраста, страдающих TP, является важной составляющей их комплексной терапии. Однако, несмотря на значительное число научных исследований

посвященных ТР, вопросы диагностики сопутствующих им инсомнических нарушений, а также принципы адекватной фармакотерапии у лиц экстремальных видов профессиональной деятельности освещены недостаточно.

Цель работы: изучить клинические особенности и клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД и обосновать рекомендации по их диагностике и лечению.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать основные клинические особенности и структуру инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту молодого возраста МО и ВВ МВД с различными формами тревожных расстройств.

2. Изучить эффективность клинико-психопатологического, клиниметрического и нейрофизиологического методов в диагностике инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

3. Определить клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах.

4. Разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности.

Научная новизна.

Впервые изучена клиническая картина и феноменологические особенности инсомний у военнослужащих с тревожными расстройствами. Проведена оценка информативности различных методов исследования при диагностике инсомний у лиц молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с ТР.

Выявлены специфические клинико-сомнографические корреляты инсомнических нарушений при тревожных расстройствах. Получены новые данные о структуре ночного сна, а также качественных и количественных

характеристиках инсомнических нарушений у военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД с разными формами ТР.

Обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования стандартизированных методов клиниметрического и эксперементально-психологического обследования. Предложены рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями, включающие прогностическую и уровневую составляющие.

Практическая значимость работы состоит в том, что проведенное исследование позволило разработать рекомендации по диагностике и лечению тревожных расстройств с инсомническими нарушениями у лиц молодого возраста на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД, а также изучить характер взаимовлияния инсомний и основной тревожной симптоматики. Использование полученных данных способствует более эффективному проведению лечебно-диагностических мероприятий у пациентов военно-лечебных учреждений с различными формами тревожных расстройств.

Результаты работы позволяют с позиций доказательной медицины осуществлять дифференцированный подход к диагностике тревожных расстройств, а также способствуют объективизации инсомний и повышению качества психиатрической помощи военнослужащим с тревожными расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре тревожных расстройств у военнослужащих молодого возраста по контракту МО и ВВ МВД значительное место занимают нарушения сна инсомнического характера, которые в большинстве случаев проявляются на ранних этапах заболевания. Основу выявляемых расстройств сна составляют три группы инсомнических нарушений: пресомнические, интрасомнические и постсомнические, определяющиеся временем возникновения и клиническими особенностями ведущей тревожной симптоматики.

2. Информативность диагностики инсомнических нарушений при тревожных расстройствах методом полисомнографии существенно выше, по сравнению с данными клинико-психопатологического и клиниметрического обследований. При этом выявляются корреляционные взаимоотношения между уменьшением длительности дельта-сна и показателем реактивной тревожности, а также выраженностью астенических нарушений и фрагментацией сна. Это позволяет использовать их в качестве «маркеров» инсомнических расстройств.

3. Комплексная диагностика и лечение военнослужащих молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности с тревожными расстройствами и инсомническими нарушениями с применением предложенных рекомендаций на основе дифференцированного применения медикаментозного и психотерапевтического лечения способствует статистически достоверному снижению сроков госпитализации таких пациентов.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Материалы работы и ее результаты реализованы при выполнении плановых научно-исследовательских работ: УМА 03.12.08.00810/0270 (шифр «Тревога»), УМА 03.12.08.1112/0151 (шифр «Махаон»). Выданы удостоверения на 3 рационализаторских предложения (№12218/6, 12856/6, 12865/7).

Материалы исследования отражены в учебно-методическом пособии «Инсомния: современные представления, диагностика, лечение» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты исследования использовались при подготовке проекта методических рекомендаций «Совершенствование способов коррекции тревожных расстройств у лиц молодого возраста» (2009), «Диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста с тревожными расстройствами» (2012).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-ом Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010 г.), в рамках V съезда психиатров России (Москва, 2010 г.), на Всероссийской конференции

«Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 2010 г.), Х-ой юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011 г.), 1Х-ой всероссийской общественной, профессиональной, медицинской, психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2011г.), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах по перечню рецензируемых научных журналов и изданий.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографии и приложений, изложенных на 180 страницах. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 4 рисунками. Библиографический список содержит 298 наименований, из которых 123 - на английском языке.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (анализ состояния проблемы)

Тревога является одним из самых распространенных психопатологических нарушений. С феноменологических позиций она представляет собой переживание неясного, недифференцированного чувства внутреннего беспокойства, душевного смятения, напряженное ожидание беды, катастрофы или трагического исхода (Александровский Ю.А., 2010). Необходимо отметить широту диапазона проявлений тревоги - от лёгких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до тяжелых психотических состояний (Литвинцев C.B., ШамрейВ.К., 2001; Мосолов С.Н., 2007; Martin Р., 2003).

Разделяют тревогу как реакцию (или временное состояние) и постоянную тревожность, как проявление психического расстройства или особенностей личности (Смулевич А.Б., 2009; Barlow D.H., 2002; Harter М.С., 2003). С одной стороны, анксиозные нарушения являются симптомами стресса, а с другой - исходный уровень тревожности определяет индивидуальную чувствительность к нему. При этом, как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства (TP) и влиять на их динамику (например, провоцируя приступы при паническом и генерализованном тревожном расстройствах) (Кредитор Д.Б., 1998; Бобров А.Е., 2006; Colman S.S., 2004).

Другие авторы разделяют тревогу на «нормальную» и «патологическую» (Freud S., 1895; Jaspers К., 1913; Bleuler Е., 1920; Павлов И.П., 1931; Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б.Д, 1990; Нуллер Ю.Л., 1992; Шамрей В.К. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2011). Отличие «патологической» тревоги заключается в том, она является более продолжительной, выраженной и, в итоге, приводит не к усилению, а к подавлению адаптационных возможностей организма (Аведисова A.C.,

2004). В связи с этим, больные с тревожной симптоматикой часто предъявляют жалобы на «постоянное чувство усталости» в виде длительного выраженного напряжения, нарушений сна и перевозбуждения, сопровождающихся астенизацией. В тех случаях, когда тревога начинает препятствовать нормальной жизнедеятельности, выставляется диагноз тревожного расстройства (Богдан М.Н., 2003).

1.1. Определение, эволюция взглядов, современная систематика и эпидемиология основных форм тревожных расстройств

В настоящее время под тревожными (анксиозными) расстройствами понимается группа невротических нарушений с преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией (Александровский Ю.А., 2009).

TP выявляют высокую распространенность и в общемедицинской практике (Старостина Е.Г., 2006; Harter М.С., 2003; Nandi А., 2009). Обращаемость этих пациентов в различные медицинские учреждения значительно варьирует, оставаясь неизменно высокой в терапевтических, кардиологических стационарах и службе скорой помощи. Среди лиц, обратившихся к психиатру, диагноз TP имеет каждый третий пациент (Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., 2011; Weisberg R.B., 2009). Кроме того, склонность этих невротических расстройств к затяжному течению и высокая коморбидность с другими психопатологическими нарушениями приводят к существенному ухудшению трудоспособности и качества жизни этих больных (Смулевич, А.Б. и соавт., 2008; Андрющенко A.B., 2009).

Таким образом, тревога представляет собой основное проявление анксиозных расстройств, которые, как правило, имеют затяжное течение, протекают волнообразно (с ремиссиями и обострениями) и провоцируются стрессом (Andlin-Sobocki Р., Wittchen Н., 2005). На фоне развития TP зачастую возникают трудности в семейной жизни и общении, значительные

финансовые потери, а также сопутствующие соматические заболевания (Аведисова A.C. и соавт., 2005; Boden J.M. et al., 2007). У этих лиц выше частота злоупотребления алкоголем, алкогольной зависимости, наркоманий и табакокурения (Мосолов С. Н., 1998; Романов Д.В., 2010; Nutt D.J., 2005).

В 1866 г. B.Morel предположил, что симптомы тревоги могут быть результатом нарушения работы вегетативной нервной системы. G. Beard в своем описании неврастении, сделанном в 1869 г., указал на ряд соматических проявлений, которые сопровождаются тревожной симптоматикой, описываемой в дальнейшем как генерализованное тревожное расстройство (ГТР). В 1871 г. Jacob Da Costa описал кардиологический синдром, возникавший без наличия кардиальной основы и сопровождавшийся выраженной тревогой. Legrand du Saulle (1875) отметил наличие тревоги в структуре депрессивного расстройства, которая возникает по поводу принятия простейших повседневных решений, проявлявшейся неуверенностью и сомнениями в их правильности, страхами по поводу уже произошедших событий («тревога вперед» и «тревога назад»).

В конце XIX из неврастении G. Beard были выделены две самостоятельные формы: психастения (Janet Р., 1894) и невроз страха (FreudS., 1892). Все эти состояния сопровождались тревожной симптоматикой, близкой по описанию к генерализованной тревоге (Свядощ A.M., 1982). С.С. Корсаков (1913) указывал на возможность развития в рамках «меланхолии» состояний, близких к тревожным расстройствам. Часть случаев TP описывались Е. Kraepelin (1923) в рамках так называемого «невроза ожидания».

В.П. Осипов (1923) и В.И. Гиляровский (1934) относили состояния с выраженной тревогой к особому виду невроза навязчивых состояний. Г.К. Ушаков (1978) полагал, что основным симптомом невроза страха является чувство тревоги. При этом страх не зависит от конкретной ситуации, представлений и является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы (Свядощ A.M., 1982).

Ю.Л. Нуллер (2002) отмечает, что само определение тревоги до сих пор остается крайне неопределенным: она рассматривается «и как эмоциональная реакция, и как черта личности, и как определяющий компонент ряда расстройств личности, и как симптом в структуре психотических синдромов».

В одних работах тревожные проявления рассматриваются как субъективное выражение нарушенных психофизиологических соотношений (функциональных расстройств органов и систем), т.е. как коррелят «дисбаланса психосоматического равновесия» (Moser D.K., 2007; Eley Т., 2009). В других исследованиях соматовегетативные расстройства трактуются как физиологические проявления тревоги (Gardner W.N., Bass С., 1998; Marchesi С. et al., 2004), представляющие собой клиническое отражение психовегетативной неустойчивости (эмоциональная нестабильность с вегетососудистыми нарушениями).

В отечественной психиатрии традиционно выделялись наиболее стойкие психопатологические невротические образования: невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз и неврастения (Кербиков О.В., 1971; Кемпински А., 1975; Карвасарский Б.Д., 1990; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).

В 1980 г. американской психиатрической ассоциацией была принята классификация DSM-III, где впервые приведены критерии тревожных расстройств. Однако среди исследователей не было общего мнения относительно места и значения этих расстройств среди других форм психической патологии. До введения в психиатрическую практику DSM-III, TP рассматривались в виде синдрома, этапа развития или исхода других нозологических форм, а также в качестве личностной особенности (Богдан М.Н., 2003;).

Одной из основных причин, затрудняющих диагностику TP, является высокая коморбидность с другими психопатологическими нарушениями

(Смулевич А.Б., 2009). По мнению Р. Martin (2003), коморбидность генерализованной тревоги с паническими атаками составляет 56 %, с обсессивно-компульсивным расстройством - 35 %, а с социальной фобией -от 30 до 40 %. Наиболее часто среди сопутствующих расстройств встречаются депрессия и дистимия, а также злоупотребление психоактивными веществами и фобические нарушения (Pitch R.J. et al., 2001; Gao К. et al., 2009).

Современные классификации предполагают формирование самостоятельных рубрик, основанных на понимании тревоги не как синдрома, а как отдельной таксономической единицы. Тревога и TP широко представлены в двух наиболее используемых диагностических системах -МКБ-10 (1992) и DSM-IV-TR (1994).

Для систематики TP многими авторами предлагалось также использовать данные нейровизуализационных исследований. Их результаты, в частности, позволили показать, что восприятие угрожающих стимулов вовлекает миндалину и гиппокамп; гиперреакция на угрозу - только миндалину, а нарушение ее затухания - миндалину и префронтальную кору (Dickie E.W., Armony J.L., 2010). Недостаточная способность подавлять внимание на индивидуально значимые негативные стимулы сопровождается повышением активности передней ростральной поясной коры, а неспособность адекватно воспринимать безопасные стимулы - гиппокампа (Кост Н.В. и соавт., 2010; Rauch S.L., Drevets W.C., 2009). На этом основании авторы предлагали выделять различные нейрофизиологические варианты тревожных расстройств. Однако, несмотря на убедительность и многообразие таких сведений, создать классификацию TP на их основе к текущему моменту не удалось (Yehuda R., 2009).

В динамическом плане остаются устойчивыми представления о трехэтапной схеме формирования TP: невротическая реакция, состояние и развитие (Королев В.В., 1964; Лакосина Н.Д., Трунова М. М., 1994; Akiskal H.S., 1985). Первый этап характеризуется моносимптомными

тревожными проявлениями. Этап развернутого невротического состояния -полиморфной картиной психопатологических и системных соматизированных нарушений. На этапе затяжного невротического состояния (развития) к первичным механизмам психогенеза «присоединяются вторичные, обусловленные реакцией на имеющиеся расстройства, которые представлены депрессивными, тревожно-фобическими или ипохондрическими переживаниями» (Ковалев В.В., Шевченко Ю.С., 1991). При этом, А.Б. Смулевич (1999) отмечает, что в данной схеме границы между понятиями «расстройство» и «невротическое развитие» слишком размыты, поскольку «TP свойственны затяжное течение и частые рецидивы». Е.В. Колюцкая (1994), в свою очередь, выделяла аналогичные стадии: дебюта, собственно расстройства и исхода.

Формирование представлений о возможности затяжного течения TP потребовало создания типологии их динамики. В своих работах К. Ernst (1965) различал фазный (фазы, перемежающиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями) и однородный (с моноформной симптоматикой без четко определенных фаз и интервалов между ними) типы течения заболевания. Сходных взглядов придерживался И.И. Сергеев (1998), предлагавший выделять рецидивирующий (пароксизмальный) и непрерывный (непрерывно-волнообразный, непрерывно-поступательный, стационарный варианты) типы течения. В то же время Ю.В. Богушевская (2007) предлагала ограничиваться только периодическим и непрерывным вариантами динамики. Отсутствие единых подходов к динамической систематике TP привело к игнорированию этой проблемы в классификации МКБ-10, хотя общепризнанным считается, что определение характера течения расстройства может быть основой успеха в установлении границ различных таксономических единиц (Мосолов С.Н., 2005; Widiger Т. A., Clark L. А., 2000).

Частота отдельных форм TP, их этиопатогенез и феноменология имеют свои особенности и подробно описаны в современной литературе

(Смулевич А.Б., 1999; Александровский Ю.А., 2009; Keller М.В., 2002; Nutt D.J., 2005). Однако, в спектре этой патологии ГТР, паническое расстройство (ПР) и смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР) являются наиболее актуальными для изучения нозологическими формами.

Это обусловлено рядом важных факторов определяющих их клиническую значимость. Во-первых, они характеризуются тревогой, которая носит постоянный и стойкий характер, а также могут включать в себя как тревожные приступы, так и тревогу ожидания. Во-вторых, согласно современным международным рекомендациям, инсомнические нарушения при этих расстройствах являются одним из основных критериев при скрининговой диагностике тревожной симптоматики. В-третьих, при этих формах TP чаще выявляются выраженные дезадаптирующие состояния, неудовлетворенность жизнью и «чувство неблагополучия», сопоставимые с изменениями, выявляемыми при большой депрессии, а также существенное ухудшение качества жизни.

ГТР является наиболее «типичной» формой TP, т.к. включает в себя весь спектр основных анксиозных проявлений. Тревога при этом носит постоянный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и не возникает с явной предпочтительностью, т.е. является «нефиксированной» (Богдан М.Н., 2003; Rynn М.А., Brawman-Mintzer О., 2004). Для этих пациентов характерна высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., 2011; Kroenke К. et al., 2007). Так, по данным национального агентства по коморбидности США (2002), наиболее часто среди сопутствующих ГТР расстройств встречаются депрессия и дистимия, а также злоупотребление ПАВ (Barlow D.H., 2002).

Паническое расстройство характеризуется спонтанным возникновением панических приступов (атак, тревожных пароксизмов) от нескольких раз в месяц до нескольких раз в день и ожиданием их повторного

возникновения (Бобров А.Е., 2006). Панические атаки могут быть строго приуроченными либо к состоянию бодрствования, либо к ночному сну, однако чаще встречаются приступы в обеих фазах суточного цикла (Вейн А.М., 2004). Панические атаки сна и бодрствования могут иметь сходную клиническую картину. Однако, если первые связаны с так называемым медленным сном, то вторые, как правило, с переходными процессами в бодрствовании. Механизмы такой связи панических атак с состоянием сна или бодрствования остаются нераскрытыми, что существенным образом ограничивает понимание их патогенеза и возможности патогенетической терапии.

При смешанном тревожном и депрессивном расстройстве наряду с тревогой и ее вегетативными проявлениями наблюдаются также сниженное настроение, утрата прежних интересов и способности получать удовольствие, мыслительная и двигательная заторможенность, потеря уверенности в себе и т.д. (Бобров A.C., 2008; Wittchen H.U., 2006). Однако дифференциация тревожных и депрессивных нарушенией сопряжена со значительными трудностями, среди которых ведущей является высокий уровень коморбидности, наблюдающийся в ряду TP (Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2007; Marchesi С. et al., 2004). СТДР как нозологическая единица в настоящее время является наименее изученной и наиболее сложной для диагностики (Мосолов С.Н., 2007; Nemeroff C.B., Charney D., 2006).

Ряд авторов склонны расценивать ГТР и СТДР как «два лица одной болезни» на основании того, что тревога почти всегда сопровождается субсиндромальной депрессией, а депрессия - субсиндромальной тревогой (Angst J., 1996; Wittchen H.U., 2006; Furukawa T.A. et al., 2008). Решению этой проблемы в некоторой степени способствует понятие коморбидности, которое расценивается (на основании текущих критериев диагностики), скорее правилом в психопатологии, чем исключением (Feinstein A.R., 1987; Hinden B.R. et al., 1997; Lilienfeld S.O., Marino L., 1999).

Таким образом, актуальным является разработка вопросов дифференциальной диагностики форм ТР. Вместе с этим, не менее важной представляется необходимость расширения и уточнения представлений о феноменологии этих нарушений.

Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в психиатрии, свидетельствуют об общей тенденции к росту заболеваемости и болезненности пограничными (в т.ч. тревожными) расстройствами во всем мире.

Распространенность неврозов среди населения западных стран колеблется от 100 до 299 на 1000 населения (Aust N.Z., 2004; Caldwell Т.М. 2004; Kroenke К. et al., 2007). По данным ряда отечественных авторов (Нечипоренко В.В., 2001; Сарсембаев К.Т., 2003; Марченко A.A., 2009; Петрова H.H. и соавт., 2011), пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, неврозо- и психопатоподобные расстройства различного генеза) составляют до 80 % от общей психической патологии. При этом разброс эпидемиологических данных зачастую обусловлен разными диагностическими подходами между «традиционной отечественной» классификацией и МКБ-10 (Нуллер Ю.Л., 1992; Богдан М.Н., 1998).

Число лиц с TP в последние десятилетия значительно увеличилось. В ходе анализа динамики показатель болезненности при TP, зарегистрированных в Российской Федерации в 2000 - 2005 гг., вырос на 11,3 % и достиг в 2005 г. 410,3 на 100000 населения, а заболеваемости - на 19,6% и 91,2 впервые заболевших на 100000, соответственно (Александровский Ю.А., 2009).

Эпидемиологические данные по различным формам тревожных расстройств имеют существенные различия. Так, распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет около 6,5 %, а в общемедицинской практике - от 5 до 10 % (Краснов С.Ю., 2004; Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C., 2011; Rogers М.Р. et al., 1999; Kessler R.S.,

Wittchen H.U., 2002; Berger A. et al., 2011). Заболеваемость в течение года составляет 2,5-5,5 %, а в первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из TP (Аведисова A.C., 2004). Мужчины болеют несколько чаще, однако в амбулаторной практике преобладают женщины в соотношении 2:1 (Eaton W.W., 1995). В условиях стационара тендерные различия, как правило, выравниваются. ГТР вдвое чаще возникает у неработающих лиц, а также на фоне различных соматических заболеваний (Roy-Byrne P. et al., 1997; Weisberg R.B., 2009). У однояйцевых близнецов конкордантность составляет 40-50 %, у разнояйцевых - 4-15 % (Kaplan G.I., Sedok B.D., 1998).

Частота генерализованной тревоги в подростковом периоде невелика и увеличивается с возрастом, особенно у мужчин после 25 лет, а у женщин -после 30 (Старостина Е.Г., 2006; Wittchen G.H., Hoyer J., 2001; Weisberg R.B., 2009). По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР приходится на 20 лет, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже в 16 лет, а вторичное (по отношению к другим TP), как правило, после 30 лет (Дробижев М.Ю., 2004; Lepine J.P., 2002; Andlin-Sobocki Р., Wittchen G.H., 2005). К моменту постановки диагноза длительность этого расстройства, зачастую, составляет 5-10 лет (Ballenger J.C. et al., 2001; Keller M.B., 2002; Kroenke K. et al., 2007).

Установлено, что у 80 % больных, обследованных спустя 3 года после первого обращения, сохраняются симптомы тревоги, а у 50 % через несколько месяцев после прекращения медикаментозного лечения наступает ухудшение. Полная же ремиссия отмечается лишь у трети пациентов (Bleakle S., 2006). По данным J.M. Gorman (2003) большинство больных ГТР не получают лечения, у 25 % возникают панические приступы, примерно у 50 % развивается монополярная депрессия. Подчеркивается, что прогноз хуже при наличии в структуре психопатологических нарушений

деперсонализации, возбуждения и обмороков (Sartorius N. et al., 1990; Berger A. et al., 2011).

Распространенность панического расстройства в общемедицинской сети достигает 11,9% (Вейн A.M., 2004; Nutt D.J., 2005). Ежегодная болезненность составляет от 0,8 до 2,2 %, а прижизненная - от 1,7 до 2,9 % (Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М., 2006; Martin Р. 2003). Панические приступы, как эпизодический феномен, отмечаются более чем у 10 % населения (Аведисова A.C., 2006; Barlow D.H., 2002). По другим данным приступы паники без развития полной картины встречаются существенно чаще, и в зависимости от исследования и диагностических подходов их определения составляют от 9 до 15 % (Резник A.M. и соавт., 2004; Медведев В.Э. и соавт., 2008; Faravelli С. et al., 2009).

Данные относительно социально-демографических факторов риска почти не варьируются от исследования к исследованию - женщины болеют ПР почти в два раза чаще, чем мужчины (Вейн A.M., 2003; Katon W., 1984). Однако, социологические факторы риска не представляют собой столь однородной картины. Первое появление панических атак и ПР относится, чаще всего, к детскому возрасту до ранней взрослости (Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Дюкова Г.М., 2007; Kroenke К. et al., 2007). У мужчин первые проявления расстройства могут отмечаться и после 40 лет. ПР часто сочетаются с другими TP (прежде всего с ГТР), депрессией и употреблением психоактивных веществ (Barlow D.H., 2002). Так, у лиц с ПР относительный риск заболеть депрессией в 15,8 раз выше, чем у лиц без него (Brown Т.А. et al., 2006). Относительно расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (особенно алкоголем), этот риск выше в 21 раз (Wittchen G.H. et al., 1991; Nandi A. et al., 2009). По сравнению с другими тревожными расстройствами, при пароксизмальной тревоге психосоциальные нарушения выражены более явно, а физическое состояние этих пациентов оценивается значительно хуже (Вейн A.M., 2004; Гордеев С.А., 2007; Moser D.K., 2007).

Данные по эпидемиологическим показателям смешанного тревожного и депрессивного расстройства крайне несистематизированы и отрывочны. Во-многом это является следствием продолжающихся обсуждений о правомерности выделения СТДР в отдельную нозологическую единицу (Мосолов С. Н., 2007; Соловьева Э.Ю., 2009). Так, общеизвестно, что почти у 60 % больных с TP, и, в первую очередь, с генерализованной тревогой, выявляется депрессивная симптоматика (Колюцкая Е.В., 2005; Lepine J.P., 2002). Последняя развивается в 9 раз чаще у пациентов с тревожными расстройствами, по сравнению с лицами без них (Wittchen H.U., 2006; Nandi A. et al., 2009). С другой стороны, у 39 % больных с текущей депрессией было диагностировано тревожное расстройство (Sartorius N. et al., 1996; Hoffman D.L. et al., 2006). По данным С. Marchesi et al. (2006), при развернутой депрессии в 60 % случаев одновременно наблюдались тревожные или соматоформные расстройства. При ПР коморбидность с ГТР отмечается в 35%, а с депрессией - в 25 % (Бобров А.Е., 2006; Воробьева О.В., 2007; Breier A. et al., 1984; Ball S.G. et al., 1994).

Особый интерес представляют эпидемиологические данные о распространенности TP у военнослужащих и представителей других экстремальных видов профессиональной деятельности. Изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, жесткая субординация, невозможность уединения, непривычные климато-географические условия, различные профессиональные вредности, сопровождающие тот или иной вид военного труда - все это оказывает негативное влияние на состояние их психического здоровья.

В работах В.Я Волошина и соавт. (2002), Н.А. Мазаевой и соавт. (2004) отмечается снижение стрессоустойчивости и рост TP среди подростков в возрасте 15-17 лет, т.е. предшествующем прохождению военной службы по призыву и поступлению в высшее военное учебное заведение. По данным В.В. Чубаровского и C.B. Катенко (2002), в последние десятилетия отмечается значительный рост пограничных психических расстройств в

данной группе. При этом 61,7 % всех наблюдений составляют невротические реакции.

По ряду данных, в ВС США заболеваемость TP варьирует от 3 случаев на 100000 для ГТР, до 58 на 100000 для «прочих» форм TP (Höge C.W. et al., 2005). При этом отмечается значительный разброс показателей заболеваемости по таксономическим единицам в зависимости от вида вооруженных сил, характера профессиональной деятельности, обследованного контингента и периода изучения. Данные об эпидемиологии и патоморфозе этих нарушений редки и, зачастую, противоречивы (Gunderson E.K. et al., 2001). Подобные тенденции характерны и для ряда других зарубежных армий.

Вместе с тем, в вооруженных силах стран, не участвующих в военных конфликтах (например, в австралийской армии) частота неврозов составляет 95,4% (Australian Defence Force Health Status Report, 2007). Подобная разница, вероятно, может объясняться не только отличающимися подходами к диагностике этих расстройств, но и различными уровнями психопрофилактической работы на разных этапах, включая первичный отбор кандидатов на военную службу. Очевидно, что и характер учебно-боевой деятельности оказывает существенное влияние на распространенность этих нарушений.

Не менее важна эта проблема и для ВС РФ. Среди психических расстройств, по которым военнослужащие признавались негодными и ограниченно годными к военной службе, невротические состояния (в т.ч. TP) занимают первое место, а их доля достигает 60 % (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Куликов В.В., 1998; Литвинцев С.В и соавт., 2002).

В настоящее время распространенность TP в ВС РФ среди военнослужащих по призыву составляет 30,4 %, а по контракту - 35,2 %. При сравнении с показателями заболеваемости TP среди гражданских лиц обращает на себя внимание обратное соотношение распространенности невротических расстройств по возрастным группам (Малышева Л.Е., 2006).

Так, если у молодых людей 20-30 лет их частота, по данным С.Ю. Краснова (2004), составляет 1,3 %о, а для лиц среднего возраста - 3,8 %о, то в ВС эти показатели в среднем равны 4,05 %о и 1,73 %о, соответственно.

Анализ санитарных потерь в вооруженных конфликтах (Вьетнам, Корея, Ближний Восток, Афганистан, Чечня) свидетельствует, что в этих условиях невротические (в т.ч. тревожные) расстройства достигают 70 % и более в структуре боевой психической патологии (Снедков Е.В., 1998; Литвинцев C.B. и соавт., 2001; Лыткин, В.М., 2007; Shatan C.F., 1978; Benbenishty R., 1991; Hume F., Summerfield D., 1994; Booth-Kewley S., 2005).

Показатели увольняемости в связи с TP среди военнослужащих РФ являются более низкими, по сравнению с рядом армий западных стран (Малышева Л.Е., 2006). Так, по данным М. Creamer et al. (2006), в ВС США около 70 % лиц с расстройствами адаптации и 68 % с TP признаются негодными к службе, при этом после первой госпитализации - около 45 %. В Великобритании эта цифра достигает 78 % (Neal L.A. et al., 2003). В целом же, в большинстве иностранных армий психические, и в первую очередь, невротические нарушения являются ведущей причиной досрочного увольнения со службы (Creamer M. et al., 2006).

Таким образом, тревожные расстройства - это группа невротических нарушений с преобладанием в клинической картине тревожных состояний, которые сопровождающихся разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией. Они характеризуются склонностью к затяжному, волнообразному течению и высокой коморбидностью с другими нарушениями. Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности психогенных расстройств среди всех групп населения (в т.ч. среди военнослужащих) и, особенно, у лиц молодого возраста. При этом изучение TP у представителей экстремальных видов профессиональной деятельности представляется далеким от завершения, а отсутствие точных сведений о распространенности и динамических тенденциях этих

расстройств не позволяет оптимально планировать психопрофилактическую работу.

1.2. Особенности формирования тревожных расстройств и экстремальные факторы профессиональной деятельности у военнослужащих контрактной службы

В работах последних десятилетий указывается, что формирование невротических и психогенных расстройств происходит при комплексном взаимодействии «внутренних» и «внешних» факторов (Меерсон Ф.З., 1986; Карвасарский Б.Д., 1990; Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1997; Шамрей В.К., 2002; Сарсембаев К.Т., 2003; Курасов Е.С., 2005; Александровский Ю.А., 2010; Joseph S.A. et al„ 1993; Boudewyns P.A., 1996; Halligan S.L. et al., 2003; Jones E., 2006). При высокой значимости одного из этих факторов может быть меньше сила воздействия другого, а наиболее тяжелые психические нарушения возникают там, где больше выражена предрасположенность или субъективная значимость психогенного воздействия.

Указывая на ведущую роль психических травм в формировании невротических (в т.ч. тревожных) расстройств, разные авторы выделяют особенности, имеющие решающее патогенное значение: остроту и силу их воздействия (Волошин В.М., 2001; Лыткин В.М. и соавт., 2007); одновременное воздействие нескольких психотравмирующих факторов, либо сочетание психических и соматических воздействий (Семичов С.Б., 1987; Фролов Б.С., 1995; Лыткин В.М., 2001); смысловое содержание (т.н. семантику психотравмы) (Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1997).

Ряд авторов (Ушаков Г.К., 1987; Александровский Ю.А., 2000; Смулевич А.Б., 2009) рассматривают формирование невротических расстройств как своеобразную форму адаптивного поведения. Считается, что адаптация к новым условиям осуществляется путем выработки механизмов психической защиты. Е.В. Бажин (1986), A.M. Шпытель (1986), В.М. Воробьев (1993) рассматривают психологическую защиту как реакцию личности на конфликтную ситуацию. При этом указывается, что проявление

психологических защитных механизмов личности может включать как психологические, так и клинические феномены (Пономаренко В.А., 2004; Мосягин И.Г., 2007).

Преобладающее значение в формировании тревожных расстройств отводится состояниям психического напряжения и эмоционального стресса (Немчин Т.А., 1983; Андреев A.M., 1999; Астапов В.М., 2002; Смулевич А.Б., 2009; Feldmann Т.В., Bell R.A., 1993; Green B.L. et al., 1994; Krasnov V.N., 2005; Lang P.J., McTeague L.M., 2009). Динамика развития тревожной симптоматики, обусловленной воздействием психогенных факторов, проходит через этап «синдрома психоэмоционального напряжения» (Курпатов, В.И., 2002; Путин В.Г., Доровских И.В., 2003). При сохраняющихся психическом напряжении и эмоциональном стрессе формируется ТР.

Аналогичные закономерности выявляются и у военнослужащих. Согласно Уставу внутренней службы РФ, военная служба представляет собой «особый вид федеральной государственной службы, исполняемой гражданами в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, воинских подразделениях федеральной противопожарной службы и создаваемых на военное время специальных формированиях, а также иностранными гражданами в Вооруженных Силах, других войсках, воинских формированиях и органах». Следует подчеркнуть, что военная служба характеризуется выполнением служебных и профессиональных обязанностей в условиях одновременного воздействия эмоциональных и физических стрессовых факторов. При этом личный состав находится в условиях постоянной готовности к выполнению различных задач.

К специфическим факторам военной службы относятся: смена ритма жизни, уставной распорядок дня, требования воинской дисциплины, соблюдение субординации, значительные физические и психические нагрузки, необходимость постоянного совершенствования специальных

военных знаний и навыков, изменение характера и режима питания, определенные бытовые неудобства, а также непривычные метеофизические условия (Нечипоренко В.В., 1995; Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1997; Курасов Е.С., 2005; Wawrzyniak Z., 2001; Booth-Kewley S., 2005).

Профессиональная деятельность военнослужащих по контракту имеет свои специфические особенности, а несение службы происходит в процессе постоянной адаптации к меняющимся условиям военно-профессиональной деятельности (Новиков B.C., Боченков A.A., 1997; Маклаков А.Г., 2001 Доровских, И.В., 2008; Gal R., Mangelsdorff А., 1991; Florkowski A. et al., 1994; Höge, C.W. et al., 2002). Среди трудностей, которые испытывают эти военнослужащие в период адаптации к новым условиям, на первый план выдвигаются: установление нормальных взаимоотношений с сослуживцами, командирами, необходимость подчиняться требованиям среды и совмещение высоких физических нагрузок с военно-профессиональной деятельностью (Губин В.А., Лыткин В.М., 1993; Глушко А.Н., 2004; Курасов Е.С., 2005).

Проблемы дезадаптации к условиям военной службы с последующим формированием невротических (в т.ч. тревожных) расстройств во-многом обусловлены мотивами выбора контрактной службы, как вида профессиональной деятельности (Суременко Ю.И., Чумаков H.A., 2001). Результаты исследований в этой области свидетельствуют, что только 33,5 % военнослужащих объясняют свой выбор призванием, а более трети рядового и сержантского состава в последующем имеют выраженное отрицательное стремление к повышению военно-профессионального статуса и продолжению дальнейшей службы (Курасов Е.С., 2005).

По данным В.А. Шаповала (1998) и B.C. Баландина и соавт. (2000), прогностически неблагоприятными в отношении психической дезадаптации и развития невротических расстройств у военнослужащих по контракту являются социально-демографические особенности (происхождение из отдаленных районов, низкий уровень образования, неполная родительская

семья) и индивидуально-личностные особенности (акцентуации шизоидного, эпилептоидного, сенситивного и истероидного типов).

Причины, способствующие формированию TP у военнослужащих по контракту, различны на разных этапах прохождения службы. Так, в начале они связаны с резко изменившимися условиями привычной жизни, необходимостью проживать в новом (зачастую слабооборудованном) жилье, регламентированным распорядком дня, высокими нагрузками, отсутствием достаточной свободы и требованиями воинской дисциплины. Часто, наряду с высокими физическими и психоэмоциональными нагрузками, значительную роль в формировании фрустрирующих переживаний играет тревога по поводу неправильного выбора и цели в жизни (Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1997).

При этом, если желаемое достигается «даже ценой невероятных усилий», психические расстройства, несмотря на перегрузку, не формируются. В противном случае развиваются невротические (в т.ч. тревожные) расстройства. В процессе дальнейшей службы, сохраняется желание к профессиональному росту, но постепенно снижается желание выполнять служебные обязанности, а в жизненных взглядах начинают доминировать «социально-экономические мотивы» (Суременко Ю.И., 2001; Чумаков H.A., 2001; Курасов Е.С., 2005).

Кроме вышеуказанных факторов на рост тревожных расстройств у военнослужащих влияют плохая организация, а чаще всего - отсутствие специальной подготовки на допризывном этапе, ухудшение общих показателей здоровья населения, плохое питание, недостойные современного человека бытовые условия, неудовлетворительное материально-техническое обеспечение, что повышает общий уровень тревожности (Литвинцев C.B., Нечипоренко В.В., 1995; Александровский Ю.А., 1995; Нечипоренко В.В., Королев С.А., 2008; Марченко A.A., 2009).

Многими исследователями отмечается, что формированию тревожных расстройств у военнослужащих по контракту зачастую способствует группа

экстремальных факторов (Медведев Н.П., 1992; Денисова Е.А. Блинникова И.В., 2001; Лыткин В.М. и соавт., 2007; Halligan S.L. et al., 2003; Booth-Kewley S., 2005). В отечественной психиатрии и психологии под экстремальными условиями жизнедеятельности понимаются измененные, непривычные условия существования человека, характеризующиеся воздействием ряда психогенных факторов (Лебедев В.И., 1989; Кровяков В. М., 2006; Александровский Ю.А. 2010).

Понятие «экстремальные факторы окружающей среды» окончательно утвердилось в годы Второй мировой войны как результат естественного стремления представителей научной (в первую очередь, военной) медицины выделить наиболее опасные условия военного времени в особую категорию факторов, воздействие которых на организм вызывает перенапряжение нервных процессов (Александровский Ю.А., 1976). Этот термин начал регулярно использоваться и в послевоенные годы в связи с разработкой проблемы стресса и развитием исследований в области прикладной физиологии. При рассмотрении процесса развития психологических знаний о воздействии боевой среды на психику человека С.И. Съедин и P.A. Абдурахманов (1992) отмечали, что деятельность военнослужащих в этой обстановке характеризуется влиянием на их психику стресс-факторов повышенной интенсивности. При этом длительность их воздействия, а также психотравмирующий характер могут способствовать возникновению изменений в психической деятельности.

В общем виде под экстремальными условиями понимаются непривычные условия существования, характеризующиеся нарушением процессов восприятия и обработки информации, социально-психологическими ограничениями и наличием факторов риска. При этом выделяют семь основных психогенных факторов: монотония, измененные пространственная и временная структуры, ограничения личностно-значимой информации, одиночество, групповая изоляция (информационная

истощаемость партнеров по общению) и угроза для жизни (Лебедев В.И., 1989).

В тоже время психогенное влияние боевой среды значительно шире рамок описанных факторов. Их влияние на военнослужащих приобретает несколько иной, специфический характер, значительно усиливая как общее психопатогенное воздействие, так и образуя новые факторы, присущие лишь боевой обстановке, как одной из крайних форм экстремальных условий жизнедеятельности (Нечипоренко В.В., 1995; Снедков Е.В., 1998; Лыткин В.М. и соавт., 2007).

Условия боевой обстановки (в т.ч. связанные со служебно-боевой деятельностью военнослужащих контрактной службы) являются пролонгированным во времени массированным стрессорным воздействием. Воздействие такого стрессора на психическую и физиологическую сферу человека характеризуется глубиной и тотальностью реакции (Литвинцев C.B. и соавт., 2005; Захаров С.Г., 2007; Jones F.D. et al., 1995; Jones E., 2006). Следствием этого является высокий риск развития у данного контингента тревожных расстройств и характерных комбатантных изменений личности, которые влияют на профессиональную и социальную дезадаптацию (Лыткин В.М., 2001; Шамрей В.К. и соавт. 2002; Лыткин В.М., Нечипоренко В.В., 2007; Armfield F., 1994; Lamprecht F., 2002).

C.F. Shatan (1978) писал, что «атмосфера убийств и разрушений, террора и противостояния террору приводят к чувственной дезориентации и диссонансу восприятия. Это меняет стиль аффектов, мышления, ощущений, при этом действительность войны заменяет образ мирной жизни, повторяющаяся угроза формирует тревожность, параноидность, враждебность, а выработка необходимых на войне агрессивных качеств идёт через психологическую регрессию, ломку характера, снижение сенситивности. Отношения участников боевых действий заряжаются большим потенциалом тревоги, вины и обиды, которые в свою очередь

инкапсулируются в памяти. Результатом оказывается формирование невротических, связанных со стрессом расстройств и изменений личности».

Е.О. Александров и Г.Т. Красильников (2000) указывают, что у подготовленных к экстремальным ситуациям военнослужащих период острой реакции на стресс оказывается менее длительным. Поэтому, в отличие от внезапно возникающих катастроф, в которые неожиданно вовлекается большое количество случайных людей, ситуация с военнослужащими, входящими в стрессовую ситуацию целенаправленно и самостоятельно, по долгу службы, оказывается менее критичной. В тоже время существует много особенностей стрессовых моментов в условиях прохождения контрактной службы в целом и, особенно, в боевой обстановке.

В условиях боевых действий психоэмоциональное напряжение достигает своего максимума, а пребывание в таких условиях является одной из крайних и пролонгированных экстремальных ситуаций (Маклаков А.Г., 2001). П.Б. Ганнушкин (1926) называл войну «травматической эпидемией», подвергающей людей «физическим лишениям, психическому шоку высшего калибра». Поэтому участие в боевых действиях можно рассматривать как угрожающее событие, способное вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Подчеркивается, что подобные условия также способствуют появлению дополнительных психотравмирующих факторов. Прежде всего, это неизбежное наличие витальной угрозы, которую можно разделить на реальную и гипотетическую (Снедков Е.В., 1997). В условиях боевой обстановки реальная угроза жизни имеет высокую степень и определяется нахождением под обстрелом, применением оружия в пределах прямой видимости, видом смертей и трупов, возможным ранением, попаданием в плен и т.д. Гипотетическая угроза, в основном, обусловлена влиянием информации о боевых столкновениях, потерях, подрывной психологической пропагандой противника, степенью авторитетности или ошибок руководства, психологического климата в части, наличием организационных и

материальных проблем, дисциплины, отношением местного населения и общества в целом.

Кроме этого, в боевой ситуации практически всегда формируется длительное физическое и психическое перенапряжение, неритмичный режим труда и отдыха, которые оказывают массированное истощающее действие на организм (Воробьёв А.И., 1991; Съедин С.И.. 1992; Епанчинцева Е.М., 2001; Franklin C.L. et al., 2002). На суммарную интенсивность стресса, в целом, влияет множество факторов: способ ведения боевых действий (наступательный или оборонительный), применяемые средства поражения, климатогеографические и другие особенности. Также, под влиянием боевой обстановки, повышается уязвимость личности к обычным психосоциальным стрессорам, действующим в мирной жизни (Литвинцев C.B. и соавт., 2005; McDonald M., Hertz R.P., 2003). Эти факторы ослабляют компенсаторные ресурсы человека, увеличивая риск возникновения и хронизации психических расстройств у комбатантов.

Также особенностью профессиональной деятельности военнослужащих является отсутствие готовых, эволюционно закреплённых (генотипических) программ адаптации к специфическим стрессорам, а индивидуальный личностный опыт, как правило, оказывается недостаточным. При этом боевой стресс, в отличие от большинства других массивных стрессоров, оказывает пролонгированное действие, поэтому изменения в организме и психике человека успевают развиться и устойчиво закрепиться (Решетников М.М., 2005; Перстнев C.B., 2007).

Согласно данным С.И. Съедима и P.A. Абдурахманова (1992), в начале боевых действий более чем в 70 % случаев у военнослужащих развиваются состояния дезадаптации различной степени выраженности. При этом частота стрессовых реакций обычно составляет от 10 до 25 %. Значительно реже (в 1-2 % случаев) наблюдаются острые реактивные психозы. Модифицирующее влияние на психическое состояние и на темп истощения функциональных резервов организма оказывает совокупность экологических и

психосоциальных факторов: интенсивность и продолжительность боевых действий, характер войны, переносимые болезни, травмы и ранения, оперативная обстановка, сплоченность подразделения (Литвинцев C.B., Снедков Е.В., 1999). П.Т. Лысиков (2000) сообщает, при проведении контртеррористической операции в Чечне (1999 г.) критичным сроком пребывания для военнослужащих по призыву было 3 месяца, по контракту -только 45-50 сут.

По данным исследований И.А. Андреевой и И.В. Пажильцева (2005), среди военнослужащих, откомандированных в Чеченскую республику, были выявлены достоверные изменения в виде снижения коммуникативного потенциала, поведенческой регуляции, личностно-адаптивного потенциала. При этом установлено преобладание среди комбатантов акцентуаций тревожного, возбудимого и циклоидного типа, а также снижение использования копинг-стратегии, направленной на решение проблем, и повышение, направленной на избегание.

Эти изменения, в ряде случаев, могут становиться устойчивым эмоционально-поведенческим стереотипом. Поэтому после выхода из зоны боевых действий стрессогенной оказывается уже повседневная мирная жизнь (Маклаков А.Г. и соавт., 1998). Так, по данным исследования ветеранов войны в Афганистане (1990-93 гг.), вернувшихся к мирной жизни от 5 до И лет назад, в 29,6 % случаев были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства (из них 47,2 % - собственно тревожные). По мнению ряда авторов, у всех обследованных выявлялась комбатантная акцентуация личности, которая служила фоном для формирования этих расстройств (Сидоров П.И., Лукманов М.Ф., 1997).

Прохождение службы в районах боевых действий или на территории, где обстановка оказывается приближенной к боевой, приводит к суммированию воздействия обычных профессиональных стрессорных факторов, с которыми сталкиваются военнослужащие по контракту, и факторов боевой обстановки.

Таким образом, экстремальный характер профессиональной деятельности военнослужащих по контракту, а также перечисленные психогенные факторы определяют состояние их психического здоровья и при его нарушении принимают непосредственное участие в развитии различных тревожных расстройств. Вместе с тем, сведения о структуре, клинике и динамике ТР в условиях экстремальной профессиональной деятельности являются отрывочными и несистематизированными.

1.3. Инсомния и ее место в структуре тревожных расстройств

Сон представляет собой сложный динамический и психофизиологический процесс, который является неотъемлемым механизмом физиологической адаптации (Левин Я.И., 2007). Период сна -это жизненно необходимое функциональное состояние организма, с отсутствием произвольной двигательной активности, отключением от сенсорных воздействий внешнего мира и сохраняющейся способностью к пробуждению (Ковальзон В.М., 2012).

Современные клинические и нейрофизиологические исследования свидетельствуют об актуальности изучения нарушений сна (Вербицкий Е.В., 2003; Цыган В.Н. и соавт., 2005; МогрЬу Н. & а1., 2007). В настоящее время в развитых странах не менее 50 % взрослых людей страдают от расстройств сна, при этом у 13 % из них проблема является достаточно тяжелой (Вербицкий Е.В., 2008; Раж^ап Ь.А., Ау1с1ап А.У., 2009).

В настоящее время в классификации нарушений сна используется патофизиологический подход, согласно которому выделены две группы расстройств - диссомнические и парасомнические (Левин Я.И., 2006). Первая группа представлена инсомнией (расстройства инициации и поддержания сна) и гиперсомнией (расстройства с избыточной дневной сонливостью). Парасомнии объединяют расстройства, внедряющиеся в процесс сна, но не являющиеся причиной жалоб на длительность сна (снохождение, страхи во сне, ночные кошмары и ужасы и др.).

Инсомнические нарушения диагностируется более чем у 70 % пациентов с расстройствами сна, являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения (Рачин А.П., 2007; Маркин С.П., 2011; Daley М. et al., 2009). В течение года до 40 % населения страдает бессонницей. Среди этих пациентов около 25 % отмечают периодический характер инсомнических нарушений, а 15 % - хронический (Полуэктов М.Г., 2009; Stewart R. et al., 2006). Соотношение полов является примерно одинаковым (хотя в некоторых исследованиях показана несколько большая распространенность инсомнических нарушений у женщин -58%, по сравнению с мужчинами - 42 %). Лишь 30 % пациентов, страдающих инсомнией, обсуждают эту проблему с врачами или другими медицинскими работниками (Ковров Г.В., Воробьева О.В., 2006). При этом более 60 % пациентов не получают лечения вообще, а в 27 % оно является неоптимальным (высокие дозировки препаратов, длительные курсы, отсутствие профилактики и гигиены сна) или недостаточным (Калмыкова Т.Н., Сирота Н.В., 2004; Левин Я.И., 2009; Lichstein K.L., 2011). По данным ряда исследований в США и Западной Европе, до 10 % всех выписанных врачами лекарственных средств приходится на снотворные препараты (Roth Т., 2007; Daley М. et al., 2009).

Инсомния является одним из наиболее распространенных проявлений психогенных расстройств (Александровский Ю.А., 1995; БайковаИ.А., 2005; Левин ЯК, 2009; Ford D.E., Kamerow D.B., 1989; Vgontzas A.N., 1998; Roehrs Т., 2002; Schutte-Rodin S., 2008). Анализ современной литературы свидетельствует, что практически все больные с анксиозными расстройствами когда-либо испытывали приступ тревоги в ночное время, а у большинства из них имеются различные нарушения сна (Вейн A.M., 2004; Craske M.G., Tsao J.C., 2005).

Показатели распространенности расстройств сна значительно различаются в связи с отсутствием единой систематики. Однако в настоящее время в трех разных классификациях (МКБ-10 (1992), DSM-IV (1994),

МКРС-2 (2005) приводятся надежные диагностические критерии, что позволяет получить большую согласованность результатов. В частности, диагностические критерии инсомнии в МКРС-2 (2005) помогли достигнуть единого мнения среди специалистов в области медицины сна благодаря точному определению этого клинического состояния (Полуэктов М.Г., 2009; Абад В., Гийемино X., 2009; Rosenberg R.P., 2006).

В соответствии с этой классификацией инсомния представляет собой повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида. По течению выделяют острые (длительностью менее 3-х недель) и хронические инсомнии (более 3-х недель). При длительности менее 1-й недели речь идет о транзиторной (или ситуационной) инсомнии (МКРС-2, 2005).

Ввиду своей кратковременности, ситуационная бессонница не представляет серьезной опасности для здоровья, как правило, не требует особого лечения и исчезает после прекращения действия на человека психологических факторов, ставших ее причиной (Левин Я.И., 2007).

В случае острой (кратковременной) инсомнии длительность нарушений, как правило, составляет около 2 недель. При этой форме нарушения сна носят более выраженный характер, а их последствия для всего организма более значительны (Смулевич А.Б. и соавт., 2006; Richardson G.S., 2001). Хроническая инсомния характеризуется выраженным патологическим изменением субъективного отношения больного ко сну, а также наличием различных соматических и психологических факторов, предрасполагающих к развитию его нарушений (Соколова Л.П., 2007; Vgontzas A.N. et al., 1998; Culpepper L., 2006).

Наряду с совершенствованием таксономических систем, существенный вклад в развитие этой области внесла разработка специфических диагностических инструментов, в том числе оценочных шкал для измерения

клинических проявлений расстройств сна (Романов А.И., 2003; Ковров Г.В., Воробьева О.В., 2006). Однако недостаточно прояснены полиграфические отклонения, наблюдающиеся при различных психических нарушениях, несмотря на то, что выделены определенные патогномоничные паттерны при некоторых расстройствах.

По современным представлениям инсомния является полиэтиологическим состоянием (Вейн A.M., 2002; Левин Я.И., 2007; Nutt D. et al., 2008). Стресс, как правило, служит «пусковым» фактором, а дезадаптивные формы поведения способствуют возникновению и стойкости расстройств сна (Стрыгин К.Н., 2007; Маркин С.П., 2011; Ковров Г.В., 2011; Ohayon М.М., Roth Т., 2003).

В течение многих лет инсомнические нарушения считали расстройством, не требующим пристального внимания специалистов. Однако, в ходе современных исследований было установлено, что у пациентов, страдающих нарушениями сна, качество психического и физического здоровья было значительно хуже, а частота суицидальных попыток в четыре раза превышала аналогичную в контрольной группе (Kales J.D., Kales A.A., BixlerE.O., 1984). Результаты проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у лиц с патологией сна, повышен риск развития тревожных и депрессивных расстройств (Абад В., Гийемино X., 2009; Котова О.В., Акарачкова Е.С., 2010; Winokur A. et al., 2001; Singareddy R.K., Balón R., 2002).

R.M. Berlin et al. (1984) установили, что из 100 пациентов, направленных на консультацию к психиатру из больниц общего профиля, у 72 была диагностирована инсомния. По данным D.E. Ford et al. (1989), 48 % респондентов с психическими расстройствами страдали инсомническими нарушениями, 36 % - гиперсомническими, и лишь у 16% пациентов не было жалоб на нарушения сна. Было выявлено, что наиболее часто нарушения сна встречаются при ТР. В исследовании проведенном Morphy Н. et al. (2007) было выявлено, что 93 % пациентов с TP и

коморбидными депрессивными нарушениями предъявляли жалобы на расстройство сна.

Нарушенный сон является диагностическим критерием многих психических расстройств, в том числе генерализованного тревожного расстройства, смешанного тревожного и депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и т.д. (МКБ-10, 1992; DSM-IV, 1994).

Winokur А. et al. (2001) установили, что в 47% нарушения сна совпадают с обострениями тревожной и депрессивной симптоматики. При этом они служат более характерным предиктором резко выраженной тревоги и депрессии, чем мысли о смерти, желание умереть, чувство собственной никчемности и вины, проблемы с массой тела и усталость (Nutt D. et al., 2008). Также было показано, что риск возникновения новых случаев тревожного расстройства и злоупотребления алкоголем выше у этой категории лиц (Eaton W.W. et al., 1995; Buscemi N., 2005; Culpepper L., 2006).

Установлено, что инсомния ассоциируется с психической патологией у двух третей пациентов, обращающихся в центры расстройств сна, а более чем у половины из них выявляются TP (Stewart R. et al., 2006; Kessler R.C., Berglund P.A., 2011). В исследовании M. Daley et al. (2007) было показано, что нарушения сна инсомнического характера, связанные с TP, были наиболее частым диагнозом у пациентов, направленных по поводу инсомнии в медицинские центры сна. Также было установлено, что инсомния в значительной степени пересекается с ГТР и СТДР - что, указывает на общность их патофизиологии (Котова О.В., Акарачкова Е.С., 2010; Маркин С.П., 2011; Ohayon М.М., Roth Т., 2003; Mayers A.G., Baldwin D.S., 2005).

Клинические проявления хронической инсомнии, подробно описанные группой A.A. Kales в 1970-х и 1980-х годах, объединены в рекомендациях по оценке и лечению бессонницы (Kales A.A., Kales J.D., 1984). К настоящему времени накоплено большое количество данных о характере и особенностях

ночного сна, а также его нарушениях при психических расстройствах (Соколова Л.П., Кислый Н.Д., 2007; Абад В., Гийемино X., 2009; Stewart R. et al., 2006).

Существенные успехи достигнуты в понимании механизмов, лежащих в основе расстройств сна и, в частности, инсомнических нарушений (ВейнА.М., 2003; Левин Я.И., 2007). Было установлено, что чрезмерное возбуждение является основным фактором риска развития инсомнии (Вербицкий Е.В., 2008; Farina В. et al., 2003). При этом хроническая бессонница ассоциируется с круглосуточной активацией обоих главных компонентов системы стресса: гипоталамусо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатической нервной систем (Вербицкий Е.В., 2003; Craske M.G., Tsao J.C., 2005).

В обзоре десяти эпидемиологических исследований по изучению связи между заболеваниями сердца и бессонницей S. Schwartz et al. (1999) сделали вывод, что жалобы на инсомнию являются маркером хронического стресса, который вызывает дисфункцию вегетативной нервной системы и повышает риск развития инфаркта миокарда. Аналогичные данные были получены и при TP в исследовании регуляции кортикотропин-релизинг-фактора (Lichstein K.L., 2011).

Установлено, что содержание свободного кортизола и метаболитов катехоламинов в суточной моче значимо выше при инсомнии и коррелирует с объективными нарушениями сна (Вейн A.M., 1989; Ковальзон В.М., 2012; Vgontzas A.N. et al., 1998; Uhde T. 2000). Дополнительные исследования, проведенные в этой области, свидетельствуют о том, что повышение тонуса ЦНС обусловлено повышенной активностью симпатической нервной системы: увеличением показателей обмена веществ, уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела и как следствие - ухудшением процесса поддержания сна (Вейн A.M., 2003; Полуэктов М.Г., 2009; Panossian L.A., Avidan A.Y., 2009).

Таким образом, важная роль в развитии и динамике инсомнических нарушений отводится тревожным нарушениям. Однако, в конечном итоге диагностические представления о характере инсомнии формируются в ходе клинического и нейрофизиологического исследований сна.

1.4. Современные методы диагностики нарушений сна и их клиническая значимость

В последние годы сомнология является одним из наиболее быстро развивающихся разделов медицины (Левин Я.И., 2011). Многообразие и высокая распространенность расстройств сна среди населения делают вопросы их диагностики одной из наиболее актуальных задач современных исследований (Вейн A.M., 2006; Маркин С.П., 2011; Roth Т., 2007 Daley M. et al., 2009).

Ряд нарушений сна может быть диагностирован на основании тщательно собранного психопатологического (в том числе сомнологического) анамнеза и психологического обследования. Однако, большинство сомнологических расстройств требует инструментальной верификации (Ковров Г.В., 2006; Carskadon М.А., 2005). При этом диагностика патологии сна зачастую отличается бессистемным использованием различных методик экспериментально-психологического обследования и применением разнообразного оборудования, диагностические возможности которого существенно ограничены (Полуэктов М.Г., 2009; Butkov N., 2002; Farina В. et al., 2003).

В современных публикациях указывается, что все исследования по диагностике инсомнических нарушений можно разделить на контролируемые (проводятся под наблюдением медицинского персонала) и неконтролируемые (запись параметров пациента без непрерывного наблюдения) (Каллистов Д.Ю., Романов А.И., 1998). По данным В.Б. Дорохова (2001) контролируемые исследования имеют ряд существенных преимуществ, так как они позволяют осуществить более качественный сбор

информации, коррекцию помех и артефактов в ходе записи, а также контролировать безопасность пациента.

По мнению других исследователей, неконтролируемая запись позволяет снизить экономические затраты на оплату труда персонала. Однако, в ряде случаев помехи и артефакты существенно влияют на качество информации, полученной в результате таких исследований (Белов A.M., 2000; Цыган В.Н. и соавт., 2005; Terzano M.G. et al, 2001).

В настоящее время при диагностике нарушений сна используются следующие методы обследования:

1. Субъективные, к которым относятся клиническая оценка пациентов (жалобы, анамнез, стандартное обследование соматического, неврологического, психического статуса), анкетный метод (анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (АОС), Питсбургская шкала оценки качества сна (PSQI), шкала дневной сонливости (Epworth) и др.), составление протоколов сна, тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе расстройств сна (депрессия, тревога и др.).

2. Объективные, представленные нейрофизиологическими (полисомнографическое исследование (ПСГ), множественный тест латенции ко сну (MTJIC), актографическое исследование), ночными функциональными методами обследования (кардиореспираторное исследование сна, ночная оксиметрия), а также инструментальными и лабораторными исследованиями для выявления возможных органических причин нарушений сна (Дорохов В.Б. 2001; Butkov N., 2002;).

Указывается, что субъективные методы обследования требуют применения стандартов диагностики и критической оценки анамнестических данных и жалоб больного. При этом отмечается, что большинство пациентов не в состоянии указать точную продолжительность сна или дать его качественную характеристику. Диагностика инсомний также осложняется

тем фактом, что во сне нарушается восприятие времени, что особенно выражено у больных с психическими расстройствами (Вейн A.M., 2006).

По данным отечественных исследователей (Маркин С.П., 2010; Полуэктов М.Г., 2010; Левин Я.И., 2011), в настоящее диагностика инсомнических нарушений основывается на комплексной оценке. Она включает в себя индивидуальный хронобиологический стереотип человека (который является генетически обусловленным), культуральные особенности (сиесты на Пиренейском полуострове и в странах Латинской Америки и др.), анализ профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, многочасовые авиаперелеты, прохождение службы в районе Крайнего Севера), определение клинической картины инсомнии, результаты клиниметрического и экспериментально-психологического исследования (тест Спилбергера-Ханина, шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, CES-D, Питсбургская шкала оценки сна, анкета оценки субъективных характеристик сна), оценку сопровождения инсомнических нарушений (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия) и результаты ПСГ.

Нейрофизиологическое исследование сна берет начало с работ H. Berger (1929) по регистрации электрической активности биопотенциалов головного мозга - электроэнцефалограции (ЭЭГ), в ходе которых были выявлены ее закономерные изменения во сне. ПСГ, как метод, сформировалась в современную систему, начиная с описания феномена «быстрых движений глаз» (rapid eyes movements - REM) фазы быстрого сна (Aserinsky Е., KleitmanN. 1953). В 1968 г. A. Rechtchaffen и A. Kales были созданы стандарты по расшифровке и анализу стадий сна, которые позволили унифицировать и стандартизировать работу сомнологов (Вейн A.M., 1989; Белов A.M., 2000).

Учитывая тот факт, что развитие медицины сна во многом проходило синхронно с развитием полисомнографии, большинство специалистов считают ее «золотым стандартом» и основным методом диагностики

инсомнических нарушений. Семантическая основа термина базируется на трех основных методах, а именно: электроэнцефалографии, электроокулографии (ЭОГ) и электромиографии (ЭМГ). Эти три метода позволяют оценивать структуру сна и формируют термин -полисомнография (Дорохов В.Б., 2001; ВШ:коу К., 2002).

В настоящее время для проведения нейрофизиологического исследования сна используются специализированные компьютерные комплексы, которые позволяют проводить регистрацию, обрабатывать полученные данные и осуществлять их анализ. ПСГ позволяет оценить состояние различных систем организма во время сна и является закономерным этапом развития функциональных методов исследования (Каллистов Д.Ю., 1998; Ковальзон В.М., 2012; СЬокгоуейу 8., 2009).

Целью полисомнографического исследования является изучение структуры сна (времени засыпания, продолжительности сна, количества пробуждений, представленности стадий сна). Анализ полученных результатов позволяет объективно судить о его продолжительности и качестве, а также нарушении регуляторных механизмов (Левин Я.И., 2009).

Проведение ПСГ направлено на одновременное решение нескольких важных задач. Во-первых, это полифункциональный мониторинг, который дает огромный объем информации о характере и структуре сна. Во-вторых, информация, получаемая при проведении данного исследования, характеризует функциональные системы во время сна. И, в-третьих, информация, получаемая по каждому из параметров, в случае сопоставления с другими, дает качественно новую информацию необходимую врачу для принятия правильной лечебной тактики (Маркин С.П., 2010).

Пациенты с инсомнией требует всестороннего и глубокого обследования (Байкова И.А., 2005; Левин Я.И., 2009; Сагекаскт М.А., 2005). Как показывают результаты исследования N. Визсегш е1 а1. (2005), врачи разных специальностей в настоящее время не всегда имеют полную информацию о спектре диагностических возможностей и точности того или

иного инструментального метода, а также о показаниях к его назначению. Подобные же методы должны быть удобными в практическом применении и пригодными для внедрения в повседневную медицинскую практику. Разработка новых подходов к диагностике патологии сна является важнейшим требованием при создании этапной лечебно-диагностической программы.

1.5. Резюме

Обзор современной литературы свидетельствует, что тревога является одним из наиболее часто встречающихся психопатологических феноменов, выявляемых как при лёгких невротических нарушениях, так и при выраженных психотических состояниях. Тревога редко бывает изолированной, обычно ей сопутствуют депрессия, инсомния и соматические жалобы.

ТР являются самой большой группой среди всех психических расстройств и характеризуются преобладанием в клинической картине иррациональных и необоснованных тревожных состояний с разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой дезадаптацией.

Распространенность ТР в популяции, склонность к затяжному течению, высокая коморбидность с другими расстройствами, сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни больных, определяют наибольшую актуальность изучения этой патологии у лиц молодого возраста.

Проблема ТР высоко актуальна для лиц экстремальных видов профессиональной деятельности, в т.ч. военнослужащих МО и ВВ МВД. Профессиональная деятельность этих лиц, связанная с несением службы отличается рядом особенностей. Специфические факторы, воздействующие на военнослужащих, приводят к формированию невротической патологии или декомпенсации ранее имевшихся расстройств пограничного уровня. При этом сведения о распространенности, структуре, клинике, динамике и

исходах ТР в условиях экстремальной деятельности являются отрывочными и несистематизированными.

Пациенты с ТР часто жалуются на нарушенный сон, в связи с чем этот симптом вводится в официальные диагностические критерии практически всех анксиозных расстройств. В свою очередь инсомния представляет собой наиболее распространенное нарушение сна, которое часто связано с текущим психическим заболеванием и, особенно, с тревожными расстройствами.

Инсомнические нарушения при ТР представляют собой самостоятельную проблему, ассоциированную с ухудшением динамики психического состояния. Однако механизмы патологии сна при этих расстройствах остаются малоизученными, что ограничивает возможности патогенетической терапии. Кроме того, несмотря на значительное число научных исследований, посвященных ТР, вопросы выявления нарушений сна у таких пациентов освещены недостаточно. В свою очередь, своевременная диагностика инсомнических нарушений у лиц молодого возраста, страдающих анксиозными расстройствами, является важной составляющей их последующего лечения.

Это определяет необходимость разработки новых рекомендаций для диагностики нарушений сна при тревожных расстройствах (в т.ч. с использованием полисомнографического исследования), что позволит более эффективно решать практические задачи, связанные с коррекцией и лечением этих нарушений, в т.ч. у военнослужащих экстремальных видов профессиональной деятельности.

Похожие диссертационные работы по специальности «Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям наук)», 05.26.02 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Безопасность в чрезвычайных ситуациях (по отраслям наук)», Ремизевич, Роман Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. В структуре клинических проявлений тревожных расстройств у пациентов молодого возраста экстремальных видов профессиональной деятельности на примере военнослужащих по контракту МО и ВВ МВД выявляются нарушения сна инсомнического характера, при этом их распространенность при диагностике методом ПСГ существенно выше (82,9 %), чем по данным клинико-психопатологического (в т.ч. клиниметрического) обследования (58,1 %).

2. Основу выявленных нарушений сна при ТР у представителей экстремальных видов профессиональной деятельности составляют три группы инсомнических расстройств, определяющихся временем их возникновения: пресомнические (43,8 %), интрасомнические (44,8 %) и постсомнические (29,5%). Чаще всего встречается их сочетание (41,9%), которое в 27,6 % наблюдений включает все три типа. В 50,5 % случаев нарушения сна дебютируют пресомническими расстройствами, однако при отсутствии лечения достаточно быстро развиваются интра- и постсомнические проявления.

3. Пресомнические нарушения чаще встречаются у больных с ГТР и ПР (44,4 % и 48,6 %) и характеризуются трудностями инициации сна со специфическими фобическими нарушениями и формированием ограничительного поведения. Интрасомнии преобладают среди пациентов с ПР (54,3 %) в виде ночных тревожных пароксизмов с вегетативными нарушениями. Постсомнические расстройства наиболее широко распространены среди обследуемых со СТДР (48,0 %) и отличаются специфическими особенностями, обусловленными собственно депрессивными нарушениями в структуре этого ТР.

4. Исследование инсомнических нарушений у пациентов молодого возраста с ТР выявляет корреляционные взаимоотношения между уровнем реактивной тревожности шкалы Спилбергера-Ханина, выраженностью астенических нарушений и сомнографическими изменениями. Уменьшение длительности дельта-сна коррелирует с высокой реактивной тревожностью (Г1=0,77, р<0,05), а показатель уровня астенических расстройств - с фрагментацией сна (г2=0,74, р<0,05). Это позволяет использовать показатели реактивной тревожности и уровня астенических расстройств в качестве своеобразных «маркеров» инсомнических нарушений.

5. Использование рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ТР позволяет систематизировать лечебно-диагностический процесс, а также осуществлять дифференцированный подход при проведении медикаментозного и психотерапевтического лечения. Применение разработанных рекомендаций способствует статистически достоверному снижению (р<0,05) сроков госпитализации этих военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении лечебно-диагностических мероприятий среди военнослужащих с тревожными расстройствами необходимо учитывать высокую распространённость инсомнических нарушений и их существенное влияние на динамику основного заболевания, а также субъективную оценку пациентами своего психического состояния (в виде преуменьшения или преувеличения значимости клинических проявлений инсомний).

2. При клинико-психопатологическом обследовании военнослужащих с тревожными расстройствами, наряду с применением диагностических критериев МКБ-10, необходимы анализ патопсихологических особенностей, оценка качества сна и состояния обследуемых в ночной период. Для объективизации выраженности различных психопатологических нарушений ТР рекомендуется использовать клиниметрические показатели инсомнических (шкалы Р8С>1 и АОС) и астенических нарушений (шкала РАБ-10), а также данные экспериментально-психологического обследования (шкалу тревоги Спилбергера-Ханина).

3. Целесообразно использование рекомендаций по диагностике и лечению военнослужащих с тревожными расстройствами с целью выявления «мишеней» для терапевтического воздействия и последующим определением пациента в соответствующую группу лечебно-диагностических мероприятий с применением дифференцированного подхода к лечению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ремизевич, Роман Сергеевич, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ источников

1.Абад В., Гийемино X. Сон и психиатрия // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - №9. - С.102-108.

2. Аведисова A.C. Тревожные расстройства // Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. - М: «ГОЭТАР-Медиа», 2004. - С. 66-73.

3. Аведисова A.C., Ястребов Д.В., Костачева Е.А. и др. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторного назначения транквилизаторов группы бензодиазепина в психиатрических учреждениях // Рос. психиатр, журн. - 2005. - №4. - С.10-12.

4. Аведисова A.C. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств - альтернатива или нет? // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.8, № 5. - С.42-49.

5. Айрапетянц М.Г., Вейн A.M. Неврозы в эксперименте и клинике. -М.: Наука, 1982.-272 с.

6. Александров Е.О., Красильников Г.Т. Этапы клинической динамики посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. -№2. - С.29-31.

7. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. - М., 1976. - 272 с.

8. Александровский Ю.А., Вейн. A.M. Расстройства сна. - СПб.: Мед. информ. агенство, 1995. - 160 с.

9. Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учеб. пособие. - СПб., 1995. - С. 15-21.

10. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.

11. Александровский Ю.А. Динамика психогенных расстройств во время и после завершения чрезвычайной ситуации // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - № 1. - С. 34-38.

12. Александровский Ю.А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии // Психиатр, и психофармакотер. -2006.-№2.-С. 4-13.

13. Александровский Ю.А. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства // Психиатрия: нац. руководство. - М.: «ГОЭТАР-Медиа», 2009. - С. 525-554.

14. Александровский Ю.А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства (этиология, патогенез, специфические и неспецифические симптомы, терапия). - М.: Литтерра, 2010.-264 с.

15. Андреев А.М. Хронические тревожно-фобические расстройства с явлениями стойкой агорафобии: клинико-катамнестическое исследование // Журн. невропатолог, и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1999. - Т. 99, № 9. - С.1423-1429.

16. Андрющенко A.B., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Психические расстройства в общемедицинской практике (по результатам клинико-эпидемиологической программы «Синтез») // Ученые записки Санкт-Петербург. мед. университета. - 2009. - Т. 16, №4. - С. 29-31.

17. Астапов Ю.Н. Невротические расстройства у военнослужащих срочной службы Вооружённых Сил Украины // Медицинские исследования. - 2001. - Т. 1, № 1. - С. 111 -112.

18. Астапов В.М. Феномен тревоги с позиции функционального подхода: Автореф. дис.... д-ра психол. наук. - М., 2002. - 24 с.

19. Бажин Е.В. Предболезнь и проблемы психиатрической диагностики (социально-психологический аспект) // Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. - Л., 1986. - С.38-42.

20. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна. - Мн., 2005. - 24 с.

21. Баландин B.C., Фокин С.П., Сулыгин Е.П. Профессиональная мотивация курсантов высшего военно-учебного заведения командного профиля // Актуальные вопросы психофизиологического обеспечения боевой подготовки специалистов Вооруженных сил Российской Федерации. - СПб., 2000. - С. 16-18.

22. Белов А.М. Анализ процесса сна при полисомнографии. - М., 2000. -81 с.

23. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия // Рос. мед. журн. - 2006. - Т. 14, №4. -С.328-332.

24. Бобров A.C., Петрунько О.В., Иванова JI.A. Депрессия и тревога с патологическими телесными сенсациями. - Иркутск, 2008. - С. 12-22.

25. Богдан М.Н. Генерализованное тревожное расстройство: клиника, диагностика и лечение // Социальная и клин, психиатрия. - 2003. - Т.13, №3. - С.89-96.

26. Богушевская Ю.В. Клинико-динамические и терапевтические аспекты соматизированных расстройств: Автореф. дис. ... канд. мед. Наук. - М., 2007. - 25 с.

27. Вейн A.M., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. -М.: Медицина, 1989. - 272 с.

28. Вейн A.M. О сне // Современная психиатрия. - 1998. - Т.З, №2 -С. 4-6.

29. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С Корсакова. - 2002. Прил. - С.3-16.

30. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. - М.: Мед. информ. агенство, 2003. - 752 с.

31. Вейн A.M. Сон - тайны и парадоксы. - М.: Эйдос Медиа, 2003. -200 с.

32. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева O.B. и др. Панические атаки. - М.: Эйдос Медиа, 2004. - 408 с.

33. Вейн A.M. Медицина сна // Избранные лекции по неврологии. — М.: Эйдос Медиа, 2006. - С. 12-20.

34. Вельтищев Д.Ю., Марченко A.C. Генерализованное тревожное расстройство: эпидемиология, патогенез, диагностика и фармакотерапия (обзор литературы) // Псих, расстройства в общей медицине. - 2011. -№1. - С.56-64.

35. Вербицкий Е.В. Психофизиология тревожности. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост, ун-та, 2003. - 192 с.

36. Вербицкий Е.В. Сон и тревожность. - Ростов-на-Дону: ЮНЦ РАН, 2008.-340 с.

37. Власов H.A., Вейн A.M., Александровский Ю.А. Регуляция сна. -М.: Наука, 1983.-231 с.

38. Волошин В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. -Т.З, №4. - С. 12-16.

39. Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №1 - С. 17-23.

40. Волошин В.Я., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С. и др. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Соц. и клин, психиат. - 2002. - №2. - С.5-9.

41. Воробьёв А.И. Синдром посттравматического стресса у ветеранов войны, перенесших боевую психическую травму // Военно-медицинский журнал. - 1991. - № 8. - С.71-74.

42. Воробьева О.В. Стресс и депрессия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - № 4. - С.21-24.

43. Ганнушкин П.Б. Об одной из форм нажитой психической инвалидности // Психиатр, клиника «Девичье Поле». - М., 1926. - Вып.2. - С. 52-59.

44. Гиляровский В.А. Избранные труды. - М.: Медицина, 1973. -328 с.

45. Глушко А.Н. Психофизиологические подходы к повышению работо- и боеспособности военнослужащих // Военно-мед. журн. - 2004. — №1. - С.66-68.

46. Гончаренко А.Ю. Профилактика психических расстройств у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в ленинградском военном округе (клинико-организационные аспекты): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 22 с.

47. Гордеев С.А. Клинико-психофизиологическое исследование больных паническими атаками при наличии и отсутствии агорафобических расстройств // Журн. невролог, и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, №4. - С.54-58.

48. Губин В.А., Лыткин В.М. Медицинские и социально-психологические основы адаптации военнослужащих к профессиональной деятельности // Обозр. психиат. и мед. психол. - 1993. -№3. - С.34-45.

49. Денисова Е.А., Блинникова И.В. Изменения в когнитивной и личностной сферах у лиц с травматическим опытом, полученным в боевых действиях // Стресс и поведение. - М., 2001. - С. 258-259.

50. Доровских И.В., Заковряшин A.C., Заковряшина С.Е. и др. Боевая психическая травма: от расстройства адаптации к посттравматическому стрессовому расстройству // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.08, №1. - С. 12-18.

51. Дорохов В.Б. Применение компьютерных сомнологических полиграфов для психофизиологических и клинических исследований //

Матер. XVII съезда физиолог, общества им. И.П. Павлова. - Казань, 2001. — С. 79.

52. Дробижев М.Ю. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: возможно ли сочетание эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т.06, №5. -С. 5-13.

53. Дюкова Г.М. Панические атаки: диагностика и лечение // Справочник поликлинического врача. - 2007. - Т.5, №3. - С.23-27.

54. Епанчинцева Е.М. Посттравматические стрессовые расстройства у комбатантов (клинико-динамический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Томск, 2001. - 24 с.

55. Захаров С.Г. Медико-социальная характеристика рядовых и сержантов, проходящих военную службу по контракту в СевероКавказском регионе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 27 с.

56. Изнак А.Ф., Никишова М.Б. Электрофизиологические корреляты психогенных расстройств // Физиология человека. - 2007. -Т.ЗЗ, №2. - С. 137-139.

57. Иутин В.Г., Доровских И.В. Причины и особенности патогенеза патоморфоза психогенных расстройств у военнослужащих // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -СПб., 2003.-С. 101.

58. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. Инструментальная диагностика расстройств сна: показания и вопросы стандартизации // Кремлевская медицина. (Клинический вестник) Тематический выпуск: Сомнология. — 1998. - С.42-46.

59. Калмыкова Т.Н., Сирота Н.В. Расстройства сна: фармакологическая коррекция // Новости медицины и фармации. - 2004. -№8. - С.12-14.

60. Каплан Г., Сэдок Б. Расстройства в виде тревожности (или неврозы тревожности и фобические неврозы) // Клиническая психиатрия. - Т.1. - М.: Медицина, 1998. - С. 366-423.

61. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.

62. Кекелидзе З.И. Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях // Психиатрия: нац. руководство. - М.: «ГОЭТАР-Медиа», 2009. - С. 219-224.

63. Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава, 1975. - 398

с.

64. Кербиков О.В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1971. - 312 с.

65. Ковалев В.В., Шевченко Ю.С. Проблема неврозов и неврозоподобных состояний в свете современных представлений детско-подростковой психиатрии // Журн. невропатолог, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1991. - Т.91, №6. - С. 127-130.

66. Ковальзон В.М. Основы сомнологии. Физиология и нейрохимия цикла «бодрствование-сон». - М.: «Бином», 2012. - 240 с.

67. Ковров Г.В., Вейн A.M. Стерсс и сон у человека. - М.: «Нейромедиа», 2004. - 96 с.

68. Ковров Г.В., Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // Русс. мед. журн. - 2006. - Т. 14, №6. - С.439-444.

69. Ковров Г.В. Сон в экстремальных условиях // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. - 2011. - №2. - С.22-25.

70. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии // Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - Т.4, №1. - С.13-18.

71. Колюцкая Е.В. Тревожные расстройства: диагностика и терапия // Рус. мед. журн. - 2005. - №13- С.14-15.

72. Королев В.В. К клинической динамике неврастении // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 1964. - Т.64, №5. -С. 723-727.

73. Корсаков С.С. Курс психиатрии. - М., 1913. - Т. 1. - 526 с.

74. Кост Н.В, Мешавкин В.К., Зозуля A.A. Нейропептиды в регуляции тревоги // Психиатрия. - 2010. - Т.46, №4. - С.64-75.

75. Костюк Г.П., Зуи С.А., Гоичаренко А.Ю. и др. Многомерный скрининг в практике массовых психопрофилактических обследований. -СПб., 2006.-20 с.

76. Костюк Г.П. Система психопрофилактической работы в Военно-Морском Флоте: Автореф. дисс. .. .докт. мед. наук. - СПб., 2008. - 28 с.

77., Котова О.В., Акарачкова Е.С. Тревожные депрессии с нарушениями сна в общемедицинской практике // Справочник поликлинического врача. - 2010. - №8. - С.67-71.

78. Красников В.Н. Медико-социальные аспекты увольнения по состоянию здоровья из Вооруженных Сил Федерации военнослужащих, проходивших военную службу по призыву: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 26 с.

79. Краснов В.Н. Тревожные расстройства: их место в современной систематике и подходы к терапии // Соц. клинич. психиатр. - 2002. - Т.18, № 3. - С. 33-38.

80. Краснов С.Ю. Моделирование эпидемиологических показателей для основных групп психических расстройств // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2004. - № 4. - С. 16-18.

81. Кредитор Д.Б. Паническое расстройство и коморбидные

состояния // Тревога и обсессии - М., 1998. - С. 66-75.

82. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. - М., 2007. -496 с.

83. Кровяков В. М. Психотравматология. - Екатеринбург, 2006. — 442 с.

84. Кузнецов О.Н., Лыткин В.М. Психологические и психиатрические аспекты проблемы «непривычных условий существования» // Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф. -СПб, 1997. - С.124-140.

85. Куликов В.В., Ковальский О.Н., Фадеев A.C. Военно-врачебная экспертиза военнослужащих при психических расстройствах // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 155157.

86. Курасов Е.С. Особенности формирования психогенных расстройств у курсантов высших военных учебных заведений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 22 с.

87. Курпатов В.И. Концепция психогенно обусловленных преболезненных расстройств у военнослужащих // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С.97-101.

88. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994. - 192 с.

89. Лебедев В.И. Личность в экстремальных условиях. - М.: Политиздат, 1989. - 304 с.

90. Левин Я.И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии. - М.: Эйдос Медиа, 2006. - С.338-356.

91. Левин Я.И. Современная сомнология // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - №4. - С.61-72.

92. Левин Я.И. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. - М.: ИД Медпактика-М, 2007. - 116 с.

93. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Применение Донормила в терапии инсомнии // Психиатр, и психофармакотер. - 2009. - №5. - С. 14-17.

94. Левин Я.И. Парадигма медицины сна в современной медицине // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. - 2011. - №2. -С. 14-20.

95. Литвинцев C.B., Нечипоренко В.В. Актуальные вопросы патогенеза психической травмы // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. - СПб., 1995. - С.30-38.

96. Литвинцев C.B, Снедков E.B. Динамика и катамнез реакций боевого стресса // Пробл. реабилитации. - СПб, 1999; №1. - С.29-35.

97. Литвинцев С.В, Шамрей В.К. Сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих в современных условиях // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих. - СПб, 2001. - С.180-182.

98. Литвинцев С.В, Шамрей В.К, Рустанович A.B. Психиатрическая помощь в Вооруженных Силах Российской Федерации и основные направления ее совершенствования // Война и психическое здоровье. - СПб, 2002. - С. 101-105.

99. Литвинцев С.В, Снедков Е.В, Резник A.M. Боевая психическая травма. - М.: Медицина, 2005. - 432 с.

100. Лысиков П.Т. Психологическое обеспечение служебно-боевой деятельности сотрудников ОВД и военнослужащих ВВ МВД при проведении антитеррористической операции // Сб. тезисов выступлений уч-ков всероссийского совещания руководителей подразделений психологического обеспечения ОВД и ВВ. - М.: Управление воспитательной работы ГУКиКП МВД РОссии, ЦОКПМ МВД России, 2000. - С.65-75.

101. Лыткин В.М. Концепция "комбатантная акцентуация личности" // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии: материалы конф. - СПб, 2001. - С.65-70.

102. Лыткин В.М, Нечипоренко В.В. О проблеме патологии личности в военной психиатрии // Психоневрология в современном мире: материалы сессии. - СПб, 2007. - С.105.

103. Лыткин В.М, Шамрей В.К, Костюк Г.П. К проблеме психического здоровья участников боевых действий // Рос. психиат. журн. - 2007. - №6. - С.63-68.

104. Мазаева H.A., Сиряченко Т.М, Суетина O.A. Возрастные особенности непсихотических форм психогений, вызванных

повседневными стрессами // Журн. неврологии и психиатрии. - 2004. -Т. 104, №6. - С. 14-20.

105. Маклаков А.Г., Чермянин C.B., Шустов Е.Б. Проблемы прогнозирования последствий локальных военных конфликтов // Психологический журнал. - 1998. -Т.19, №2. - С.15-26.

106. Маклаков А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психол. журн. - 2001. - Т.22, №1. - С.16-24.

107. Малышева Л.Е. Медико-психологическая экспертиза годности к военной службе военнослужащих: Автореф. дисс. ... канд. психол. наук. -М., 2006. - 23 с.

108. Маркин С.П. Стресс и сон // Лечащий врач. - 2011. - №9. -С. 43-46.

109. Марченко А.А. Невротические расстройства у военнослужащих (клиника, диагностика, патоморфоз): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -СПб, 2009. - 46 с.

110. Меерсон Ф.З. Физиология адаптационных процессов. - М., 1986. -374 с.

Ш.Медведев В.Э., Албантова К.А., Григорьева К.В. и др. Психопатологические и патохарактерологические характеристики пациентов с кардионеврозом (нейроциркуляторная дистония) // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - №2. - С.18-21.

112. Медведев Н.П. Психогенные реакции у военнослужащих в период адаптации к военной службе (клинико-психопатологический аспект): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 24 с.

ИЗ. Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Тревожное расстройство в позднем возрасте // Рус. мед. журн. - 2006. - №14. - С.28-29.

114. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. - СПб., 1994. - С.128-145.

115. Мосолов С.Н, Калинин В.В. Некоторые закономерности формирования, коморбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств // Тревога и обсессии. - М, 1998. - С.217-228.

116. Мосолов С.Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии // Психофармакотерапия депрессии. - 2005. - №4. - С. 10-15.

117. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. -М.: Артинфо Паблишинг, 2007. - 61 с.

118. Мосягин И.Г. Психофизиологические закономерности адаптации военно-морских специалистов: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Архангельск, 2007. - 40 с.

119. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. - JI, Изд-воЛГУ, 1983.-167 с.

120. Нечипоренко В.В, Шелепова Е.В. Значимость психотравмирующих факторов в развитии пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы // Воен. мед. журн. -1995. -№ 1. - С.57.

121. Нечипоренко В.В. Пограничные психические расстройства в современном обществе // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. - СПб, 2001. - С.28-39.

122. Нечипоренко В.В, Королев С.А. Пограничные психические расстройства в современном обществе // Обозр. психиат. и мед. психол. -2008. - №4. - С.34-45.

123. Новиков B.C., Боченков A.A. Теоретические и практические основы профессионального психологического отбора военнослужащих. — СПб.: Б.и, 1997.- 188 с.

124. Нуллер Ю.Л. Смена парадигмы в психиатрии // Обозр. психиат. и мед. психол. - 1992. - № 1. - С. 13-19.

125. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. -№ 4. - С.35-37.

126. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. -Берлин: Б.и., 1923. - 704 с.

127. Пажильцев И.В. Психологические особенности личности сотрудников спецподразделений МВД России - участников контртеррористической операции на Северном Кавказе и их психотерапевтическая коррекция: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. -СПб., 2007. - 20 с.

128. Перстнев C.B. Посттравматическое стрессовое расстройство у пострадавших при чрезвычайных ситуациях // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии. - СПб., 2007. — С. 363-94.

129. Петрова H.H., Кутузова А.Э., Бобровская Е.М. Медикаментозная коррекция тревожных расстройств у больных острым инфарктом миокарда // Врач. - 2010. - №7. - С.53-56.

130. Петрова H.H. Тревожные расстройства и их коррекция в амбулаторной психиатрической практике // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2011. - №6. - С.30-35.

131. Полуэктов М.Г. Инсомния: теория и практические аспекты // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - №6. - С. 18-23.

132. Полуэктов М.Г. Инсомния: диагностика и возможности коррекции // Лечащий врач. - 2010. - №10. - С.79-82.

133. Пономаренко В.А. Социально-психологическое содержание боевого стресса // Психол. журн. - 2004. - Т.25, №3. - С.98-102.

134. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. - 2007. -№6. - С.64-69.

135. Резник A.M., Арбузов А.Л., Квашнина Н.В. Агорафобия и паническое расстройство с генерализацией тревоги: клиника и возможности терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. -Т.6, №6. - С.23-28.

136. Решетников М.М. Психическая травма // Вестник психоанализа. -2005. -№1. - С.9-22.

137. Родыгина Ю.К. Особенности личностной структуры лиц экстремальных профессий в зависимости от стажа службы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. - 2010. - №1. -С. 15-18.

138. Романов А.И. Медицина сна. - М.: Слово, 1998. - 368 с.

139. Романов А.И. Сон и его нарушения. - М.: Слово, 2003. - 272 с.

140. Романов Д.В. Этифоксин (Стрезам) в современной терапии тревожных расстройств (обзор зарубежной и отечественной литературы) // Психиатр, и психофармакотер. - 2010. - №6. - С. 13-17.

141. Ротенберг B.C. Адаптивная функция сна. Причины и проявления ее нарушения. - М.: Наука, 1982. - 176 с.

142. Рустанович A.B., Фролов Б.С. Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих. - СПб.: Б.и, 2001. - 40 с.

143. Сарсембаев К.Т. Биологические и социальные корреляты благоприятного и неблагоприятного течения неврозов // Журн. невропатолог, и психиатр, имени С.С.Корсакова. - 2003. - Т. 103, №5. -С.66-70.

144. Свядощ A.M. Неврозы и их лечение. - М.: Медицина, 1982. -368 с.

145. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. - Л.: Медицина, 1987. - 184 с.

146. Сергеев И.И, Шмилович A.A. Клинические закономерности рецидивирующего и затяжного течения фобических расстройств // Журн. невропатолог, и психиатр, имени С.С.Корсакова. - 1998. - Т.98, №5. -С. 26-30.

147. Сидоров П.И, Лукманов М.Ф. Особенности пограничных психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане // Журнал

неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1997. - Т.97, №3. - С.31-35.

148. Смулевич А.Б. Невротические расстройства (неврозы) // Руководство по психиатрии. - М.: Медицина, 1999. - Т.2 - С. 527-558.

149. Смулевич А.Б., Сыркин A.JI., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 778 с.

150. Смулевич А.Б., Павлова Л.К., Железнова М.В. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности // РМЖ. - 2006. - Т. 14, №23. - С. 1714-1719.

151. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Мед. информ. агенство, 2007. - 432 с.

152. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э. и др. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии) // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. -Т.2, №3. - С.11-14.

153. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 208 стр.

154. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 стр.

155.Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 25 с.

156. Снедков Е.В. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Современная психиатрия. - 1998. - №1. -С.21-25.

157. Соколова Л.П., Кислый Н.Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Cons. Med. - 2007. - №2. - С.133-137.

158. Соловьева Э.Ю. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство // Справочник поликлинического врача. - 2009. - №6. — С.З-7.

159. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Кардиоваск. тер. и проф. - 2006. - №3. - С. 111-120.

160. Стрыгин К.Н. Влияние стрессов разной модальности на цикл сон-бодрствование здорового человека: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М, 2007.-23 с.

161. Суременко Ю.И. Исследование проблем адаптации курсантов к обучению в военном артиллерийском университете // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих. - СПб, 2001. - С. 91-92.

162. Съедин С.И, Абдурахманов P.A. Психологические последствия воздействия боевой обстановки. - М.: Г ABC, 1992. - 69 с.

163. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. -М, 1987.-304 с.

164. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. - М.: Наука, 1989. -456 с.

165. Фролов Б.С, Давыдов А.Т. Об оценке и прогнозировании психического здоровья военнослужащих в экстремальных ситуациях // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. - СПб, 1995. -С. 21-22.

166. Цыган В.Н, Богословский М.М, Апчел В.Я. и др. Физиология и патология сна. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 160 с.

167. Чубаровский В.В, Катенко C.B. Распространенность, структура и особенности проявлений пограничных психических расстройств у лиц допризывного возраста // Война и психическое здоровье. - СПб, 2002. -С. 151-152.

168. Чумаков H.A. Особенности организации морально-психологического сопровождения учебного процесса в военном инженерно-космическом университете им. А.Ф. Можайского // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих. - СПб., 2001. - С. 99-101.

169. Шамрей В.К. Психокоррекция пограничных психических расстройств в условиях современной армии // Совр. подходы к диагностике и лечению нервн. и психич. заболеваний. - СПб., 2000. — С.36-38.

170. Шамрей В.К., Лыткин В.М., Нечипоренко В.В. К проблеме "военых" послестрессовых расстройств // Боевой стресс: стратегии коррекции. - М., 2002. - С.23-28.

171. Шамрей В.К., Марченко A.A., Кузнецов Ю.М. Фармакотерапия тревожных расстройств. - СПб.: 2005 - 40 с.

172. Шаповал В.А. Прогнозирование пограничных психических расстройств у курсантов // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С.247-248.

173. Шаповал В.А. Концепция медико-психологического обеспечения процесса подготовки офицерских кадров в высших военно-учебных заведениях МВД России // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С.292-293.

174. Шпытель A.M. Психологическая защита как фактор риска социальной дезадаптации // Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. - Л., 1986. - С.75-79.

175. Ясперс К. Общая психопатология. — М.: «Практика», 1997. — 1056 с.

176. Akiskal H.S. Anxiety: definition, relationship to depression, and proposal for an integrative model // Anxiety and the Anxiety Disorders. - New York: Lawrence Erlbaum. - 1985. - P.787-797.

177. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. - Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine. - 2005. - 328 p.

178. Andlin-Sobocki P, Wittchen G.H. Cost of anxiety disorders in Europe // Eur. J. Neurol. - 2005. №12 (Suppl.). - P. 39-44.

179. Angst J. Comorbidity of mood disorders: A longitudinal prospective study // Br. J. of Psychiatr. - 1996. - Vol.168, Suppl.30. - P.31-37.

180. Armfield F. Preventing post-traumatic stress disorder resulting from militari operations // Mil. Med. - 1994. - №12. - P.739-746.

181. Aserinsky E, Kleitman N. Regularly occurring periods of eye motility and concomitant phenomena during sleep // Science. - 1953. -Ns. 118- P. 273-274.

182. Aust N.Z. General practitioner recognition of mental illness in the absence of a «gold standard» // J. Psychiatry. - 2004. - Vol.38, №10. -P.789-794.

183. Australian Defence Force Health Status Report [Электронный ресурс] / DHSD Web Administrator. - 2007. - Режим доступа: http://www.defence.gov.au/media/2000/health, свободный. - Загл. с экрана.

184. Ball S.G, Otto M.W, Pollack M.W. Predicting prospective episodes of depression in patients with panic disorder: A longitudinal study // J. Consult. Clin. Psychol. - 1994. - Vol. 62, № 4. - P.359-365.

185. Ballenger J.C, Davidson J.R.T, Lecrubier Y. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on Depression and anxiety // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - №62 (suppl. 11). - P. 53-58.

186. Barlow D.H. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. - NY: Guilford Press, 2002. - 117 p.

187. Beard G.M. Neurasthenia (nevrous exhaustion): With remarks of treatment. - New York: S.l, 1879. - 20 p.

188. Benbenishty R. Combat stress reaction and changes in military medical profile // Mil. Med. - 1991. - Vol.156, №2. - P.68-70.

189. Berger H. Uber das Elektrenkephalogramm des Menschen // Arch. Psychiat. Nervenkr. - 1929. - №87. - P. 527-570.

190. Berger A., Edelsberg J., Bollu V. et al. Healthcare utilization and costs in patients beginning pharmacotherapy for generalized anxiety disorder: a retrospective cohort study // BMC Psychiatry. - 2011. - №11. - P. 193.

191. Berlin R.M., Litovitz G.L., Diaz M.A. Sleep disorders on a psychiatric consultation service // Am. J. Psychiatry. - 1984. - №141. - P.582-584.

192. Bleakle S. Anxiety disorders - the pharmacological management // Hospital Pharmacist. - 2006. - №13. - P. 119-22.

193. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L. Anxiety disorders and suicidal behaviors in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study // Psychol. Med. - 2007. - №62. - P. 1249-1257.

194. Booth-Kewley S., Larson G.E. Predictors of psychiatric hospitalization in the Navy // Mil. Med. - 2005. - Vol. 170, № 1. - P. 87-93.

195. Boudewyns P.A. Posttraumatic stress disorder: Conceptualization and treatment // Prog. Bihav. Modif. - 1996. - №30. - P. 165-189.

196. Bray R.M., Hourani L.L., Rae Olmsted K.L. et al. Department of Defense Survey of Health Related Behaviors Among Active Duty Military Personnel A Component of the Defense Lifestyle Assessment Program (DLAP). - Research Triangle Park, NC, 2006. - 339 p.

197. Breier A., Chamey D.S., Heninger G.R. Major depression in patients with agoraphobia and panic disorder // Arch. Gen. Psychiatr. - 1984. - Vol. 41, №11.-P. 1129-1135.

198. Brown T.A., Antony M.M., Barlow D.H. Diagnostic comorbidity in panic disorder: Effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment // J. Consult. Clin. Psychol. - 2006. - Vol. 63, № 4. -P.408-418.

199. Buscemi N. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Evidence Report // Technology Assessment. Agency for Healthcare Research and Quality. - 2005. - Vol.125. - P. 1-11.

200. Butkov N. Polysomnography // Sleep Medicine. - Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus. - 2002. - P. 605-37.

201. Caldwell T.M, Jorm A.F, Dear K.B. Suicide and mental health in rural, remote and metropolitan areas in Australia // Mil. Med. - 2004. -Vol.181, №7.-P.10-14.

202. Carskadon M.A. Monitoring and staging human sleep // Principles and Practice of Sleep Medicine. - Amsterdam, Netherlands: Elsevier Inc., 2005.-P. 1359-1393.

203. Chokroverty S. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects, 3rd ed. - Philadelphia: Elsevier / Butterworth, 2009. - 750 p.

204. Colman S.S, Brod M, Potter L.P, et al. Cross-sectional 7-year follow-up of anxiety in primary care patients // Depression and Anxiety. -2004. -№19.-P.105-111.

205. Craske M.G, Tsao J.C. Assessment and treatment of nocturnal panic attacks // Sleep Med. Rev. - 2005. - Vol. 9, №3. - P.173-184.

206. Creamer M. et al. Psychiatric Disorder and Separation From Military Service: A 10-Year Retrospective Study // Am. J. Psychiatr. - 2006. - Vol. 163, № 4. — P.733-734.

207. Culpepper L. Secondary insomnia in the primary care setting: review of diagnosis, treatment, and management // Current Medical Research and Opinion. - 2006. - Vol. 22. - P. 1257-1268.

208. Daley M, Morin C.M, LeBlanc M. et al. The Economic Burden of Insomnia: Direct and Indirect Costs for Individuals with Insomnia Syndrome, Insomnia Symptoms, and Good Sleepers // Sleep. - 2009. - Vol. 32, №1. -P. 55-64.

209. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition. American Psychiatric Association. - Washington D.C. USA, 1994. - 572 p.

210. Dickie E.W., Armony J.L. Amygdala responses to unattended fearful faces: interaction between sex and trait anxiety // Psychiatry Res. - 2008. -№162.-P. 51-57.

211. Eaton W.W. Progress in the epidemiology of anxiety disorders. // Epidemiol. Rev. - 1995. - №17. - P.32-38.

212. Eaton W.W., Badawi M., Melton B. Prodromes and precursors: epidemiologic data for primary prevention of disorders with slow onset // Am. J. Psychiatry. - 1995. - №52. - P.967-983.

213. Eley T. The genetic basis of anxiety disorders // Stress-Induced Fear Circuitry Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. - N.Y.: American Psychiatric Association, 2009. - P. 145-158.

214. Ernst K., Ernst C. 70-zwanzig-jahringe Katamnesen hospitalisierter neurotischer Patientinnen. Sweiz. // Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. - 1965. -Vol. 95, №2.-P. 359-415.

215. Faravelli C., Furukawa T.A., Truglia E. Panic disorder // Stress-Induced Fear Circuitry Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. -N.Y.: American Psychiatric Association, 2009. - P. 31-58.

216. Farina B., Delia Marca G., Grochocinski V. et al. Microstructure of sleep in depressed patients according to the cyclic alternating pattern // J. Affect Disord. - 2003. - №77. - P.227-235.

217. Feinstein A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // J. Chron. Dis. - 1970. - №23, №7. - P.455 - 468.

218. Feldmann T.B., Bell R.A. Juror stress: Identification and intervention // Bull. Amer. Acad. Psychiatry Law. - 1993. - Vol. 21, №4. - P. 409-417.

219. Florkowski A., Caban J., Zboralski K. Mental disorders in active service men as a reason for premature discharge from the army // Psychiatr. Pol. - 1994. - Vol. 28, № 3. - P. 321-327.

220. Ford D.E, Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention // JAMA. - 1989. -№262.-P. 1479-1484.

221. Franklin C.L, Sheeran T, Zimmerman M. Screening for trauma histories, posttraumatic stress disorder (PTSD), andsubthreshold PTSD in psychiatric outpatients // Psychol. Assess. - 2002. - Vol. 14, №4. - P. 467-71.

222. Freud S. Inhibitions, symptoms and Anxiety. - Standard Edition, 20. Lndn.: Hogarth Press - 1926. - 317 p.

223. Furukawa T.A, Fujita A, Harai H. et al. Definitions of recovery and outcomes of major depression: results from a 10-year follow-up // Acta Psychiatr. Scand. - 2008. - Vol. 117, № 1. - P. 35-40.

224. Gao K, Sheehan D.V, Calabrese J.R. Atypical antipsychotics in primary generalized anxiety disorder or comorbid with mood disorders // Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol.9, №8. - P. 1147-58.

225. Gal R, Mangelsdorff A. Ed. handbook of military psychology. -New York: Wiley, 1991. - 780 p.

226. Gardner W.N, Bass C. Hyperventilation in clinical practice // Br. J. Hosp. Med. - 1998. -№41. -P.3-81.

227. Gorman J.M. Treating generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - №64(Suppl. 2). - P.24-29.

228. Green, B.L. Post-traumatic stress disorder in victims of disasters / B.L. Green, J.D. Lindy. Psychiatr. Clin. North Amer. - 1994. - Vol. 17, №2. -P. 301 -309.

229. Gruszczynski W, Florkowski A, Gruszczynski B, et al. Classification of mental disorders of soldiers participating in peace missions and warfare actions // Pol. Merkur. Lekarski. - 2008. - Vol. 25, Suppl 1. - P. 55-58.

230. Gunderson E.K, Hourani L.L. Epidemiology of mental disorders in the U.S. Navy: The neuroses // Mil. Med. - 2001. - № 7. - P. 23-29.

231. Halligan S.L., Michael T., Clark D.M. Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals // J. Consult. Clin. Psychol. - 2003. - №71. - P.419-431.

232. Harter M.C., Conway K.P., Merikangas K.R. Associations between anxiety disorders and medical illness // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosc. -2003.-№253.-P.313-320.

233. Hawgood J., De Leo D. Anxiety disorders and suicidal behaviour: an update // Curr. Opin. Psychiat. - 2008. - Vol.21, №1. - P.51-64.

234. Hinden B.R., Compas B.E., Howell D.C. et al. Covariation of the anxious-depressed syndrome during adolescence: Separating fact from artifact // J. Consult. Clin. Psychol. - 1997. - Vol. 65, № 1. - P. 6-14.

235. Hoffman D.L., Dukes E.M., Wittchen H.U. Human and economic burden of generalized anxiety disorder // Depres. Anxiety. - 2006. - №10. -P.l-19.

236. Hoge C.W., Lesikar S.E., Guevara R. Mental disorders among U.S. military personnel in the 1990s: association with high levels of health care utilization and early military attrition // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159, №9.-P. 1576-1583.

237. Hoge C.W., Toboni H.E., Messer S.C. et al. The occupational burden of mental disorders in the U.S. military: psychiatric hospitalizations, involuntary separations, and disability // Am. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 162, №3.- P. 585-591.

238. Hume F., Summerfied D. After the war in Nicaragua: A psychosocial study of war wounded ex-combatants // Med. War. - 1994. -Vol. 10, № 1. -P. 4-25.

239. Jones F.D., Sparacino L.R., Wilcox V.L. War // Textbook of military medicine. Part I: Warfare, Weaponry, and the casualty. - Washington: DC, 1995.-486 p.

240. Jones E. Historical approaches to post-combat disorders // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. - 2006. - Vol. 361, № 4. - P. 533-542.

241. Joseph S.A, Brewin C.R, Yule W. et al. Casual attributions and post-traumatic stress in adolescents /| J. Child Psychol. Psychiatry. - 1993. -Vol. 34, №2.-P. 247-253.

242. Kales A.A, Kales J.D. Evaluation and treatment of insomnia. - New York: Oxford University Press, 1984. - 248 p.

243. Kales J.D, Kales A.A, Bixler E.O. Biopsychobehavioral correlates of insomnia, V: Clinical characteristics and behavioral correlates // Am. J. Psychiatry. - 1984. -№141. - P. 1371-1421.

244. Katon W. Panic disorder and somatization: review of 55 cases. // Am. J. Med. - 1984. - №77. - P.101-106.

245. Keller M.B. The long-term clinical course of generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2002. -№63 (suppl. 8). - P.l 1-16.

246. Kessler R.S, Wittchen H.U. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - №63 (suppl.8). -P.4-10.

247. Kessler R.C, Greenberg P.E. The Economic Burden of Anxiety and Stress Disorders // Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. - Cambridge, MA, 2002. - P. 981-992.

248. Kessler R.C, P.A. Berglund, C. Coulouvrat et al. Insomnia and the performance of US workers: results from the America insomnia survey // Sleep.-2011.-Vol. 34, №9. - P.l 161-1171.

249. Krasnov V.N. Stress related disorders: approach to diagnosis and treatment // Europ. Neuropsychopharmacology. - 2005. - Vol. 15 (suppl. 2). -P. 94.

250. Kroenke K, Spilzer R.L, Williams J.B. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity and detection // Am. Intern Med. - 2007. - № 146. - P. 317-25.

251. Lamprecht F, Sack M. Posttraumatic Stress Disorder Revisited // Psychosomatic Med. - 2002. - Vol. 64. - P. 222-237.

252. Lang P.J., McTeague L.M. The anxiety disorder spectrum: fear imagery, physiological reactivity, and differential diagnosis // Anxiety Stress Coping. - 2009. - Vol. 22, № 1. - P. 5-25.

253. Lepine J.P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - №63 (suppl. 14). - P.4-8.

254. Lichstein K.L. Insomnia: Epidemiology and risk factors // Principles and practice of sleep medicine. - St.-Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011. -P. 1766.

255. Lilienfeld S.O., Marino L. Essentialism revisited: Evolutionary theory and the concept of mental disorder // Journal of Abnormal Psychology.

- 1999. -№108. - P.400-411.

256. Marchesi C. Brusamonti E., Borghi C. et al. Anxiety and depressive disorders in an emergency department ward of a general hospital: a control study // Emerg. Med. J. - 2004. - №21. - P. 175-179.

257. Martin P. The epidemiology of anxiety disorders: a review // Dialogues Clin. Neurosci. - 2003. - №5. - P.281-298.

258. Mayers A.G., Baldwin D.S. Antidepressants and their effect on sleep // Hum. Psychopharmacol. - 2005. - №20. - P.533-559.

259. McDonald M., Hertz R.P. The Health Status of the United States Army: Findings from the Total Army Injury and Health Outcomes Database (TAIHOD). - Pfizer Inc., 2003. - 44 p.

260. Moffitt T.E., Harrington H.L., Caspi A. et al. Depression and Generalized Anxiety Disorder: Cumulative and Sequential Comorbidity in a Birth Cohort Followed Prospectively to Age 32 Years // Arch. Gen. Psychiatry.

- 2007. - Vol. 64, № 6. - P. 651-660.

261. Morin C.M., Beaulieu-Bonneau S., Leblanc M. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial // Sleep. - 2005. - Vol.28, №10. -P.1319-1327.

262. Morphy H., Dunn K.M., Lewis M. et al. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population // Sleep. - 2007. - №30. - P.274-280.

263. Moser D.K. The Rust of Life: Impact of Anxiety on Cardiac Patients // American Journal of Critical Care. - 2007. - Vol. 16, №4. - P.361-369.

264. Nandi A, Beard J.R, Galea S. Epidemiologic heterogeneity of common mood and anxiety disorders over the lifecourse in the general population: a systematic review // BMC Psychiatry. - 2009. - №9. - P.31.

265. Neal L.A, Kiernan M. et al. Management of mental illness by the British Army // Br. J. Psychiatr. - 2003. - Vol. 182, № 4. - P 337-341.

266. Nemeroff C.B, Charney D. The Peace of Mind Prescription: An Authoritative Guide to Finding the Most Effective Treatment for Anxiety and Depression. - Houghton: GA, 2006. - 272 p.

267. Nutt D.J. Overview of diagnosis and drug treatments of anxiety disorders // CNS Spectr. - 2005. - Vol. 1, №1. - P.49-56.

268. Nutt D, Wilson S, Paterson L. Sleep disorders as core symptoms of depression // Dialogs in clinical neuroscience. - 2008. - №10. - P.329-336.

269. Ohayon M.M, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders // J. Psychiatr. Res. - 2003. - №37. - P. 9-15.

270. Panossian L.A, Avidan A.Y. Review of Sleep Disorders // Med. Clin. N. Am. - 2009. - №93. - P.407-425.

271. Pitch R.J, Bermanzohn P.C, Siris S.G. Panic symptoms in patients with schizophrenia // Schizophrenia and comorbid conditions: diagnosis and treatment. - Washington DC.: Am. Psychiat. Press. - 2001. - P. 79-94.

272. Rauch S.L, Drevets W.C. Neuroimaging and neuroanatomy of stress-induced and fear circuitry disorders // Stress-Induced Fear Circuitry Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. - N.Y.: American Psychiatric Association, 2009. - P. 215-254.

273. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. - Washington : DC National Institute of health Publications. - 1968. - Ns 204.

274. Richardson G.S, Roth T. Future directions in the management of insomnia // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - №62 (suppl. 10). - P.39-45.

275. Roehrs T., Hollebeek E., Drake C. Substance use for insomnia in Metropolitan Detroit // J. Psychosom. Res. - 2002. - Vol. 53. - P. 571-576.

276. Rogers M.P., Warshaw M.G., Goisman R.M., et al. Comparing primary and secondary generalized anxiety disorder in a long-term naturalistic study of anxiety disorders // Depress. Anxiety. - 1999. - Vol. 10, № 1. - P. 17.

277. Rosenberg R.P. Sleep maintenance insomnia: strengths and weakness of current pharmacologic therapies // Am. Clin. Psychiat. - 2006. -№18.-P. 49-56.

278. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences // J. Clin. Sleep Med. - 2007. - №3 (suppl. 5). - P.7-10.

279. Roy-Byrne P.P., Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization // J. Clin. Psychiatry. - 1997. - №58 (suppl 3). - P.34-38.

280. Rynn M.A., Brawman-Mintzer O. Generalized anxiety disorder: acute and chronic treatment // CNS Spectr. - 2004. - Vol.9, №10. - P. 716-23.

281. Sartorius N., Andreoli V., Cassano G. et al. Anxiety: Psychobiological and Clinical Perspectives. - New York: Hemisphere Publishing Corp, 1990. - 115 p.

282. Sartorius N., Ustlin T.B., Lecrubier Y., et al. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care // Br. J. Psychiatry. - 1996. - №168 (suppl. 30). - P. 38-43.

283. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults // J. Clin. Sleep Med. - 2008. - Vol. 4, №5. - P. 487-504.

284. Schwartz S., McDowell Anderson W., Cole S.R. Insomnia and heart disease: a review of epidemiologic studies // J. Psychosom. Res. - 1999. -№47.-P. 313-333.

285. Shatan C.F. Stress disorders among Vietnam veterans: The emotional content of combat continues // Stress disorders among Vietnam veterans. — New York: Brunner & Mazel, 1978. - P. 43-52.

286. Singareddy R.K, Balon R. Sleep in posttraumatic stress disorder // Am. Clin. Psychiatry. - 2002. - Vol. 14, №3. -P.183-190.

287. Stewart R, Besset A, Bebbington P. et al. Insomnia comorbidity and impact and hypnotic use by age group in a national survey population age 16 to 74 years // Sleep. - 2006. - №29. - P.1391-1397.

288. Terzano M.G, Parrino L, Sherieri A, et al. Atlas, rules and recording techniques for the scoring of cyclic alternating pattern (CAP) in human sleep // Sleep Med. - 2001. - №2. - P.537-553.

289. Uhde T. Anxiety disorders // Principles and Practice of Sleep Medicine. - New York, NY: WB Saunders, 2000. - P. 1123-1139.

290. Vgontzas A.N, Tsigos C, Bixler E.O. Chronic insomnia and activity of the stress system: a preliminary study // J. Psychosom. Res. - 1998. - № 45. -P.21-31.

291. Wawrzyniak Z. Etiological factors of mental disorders among members of the polish military forces // Mil. Med. - 2001. - № 7. - P. 29-32.

292. Weisberg R.B. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course // J. Clin. Psychiat. - 2009. - №70 (suppl. 2). P.4-9.

293. Widiger T.A, Clark L.A. Toward DSM-V and the classification of psychopathology // Psychol. Bull. - 2000. - Vol. 126, № 7. - P. 946-963.

294. Winokur A, Gary K.A, Rodner S. et al. Depression, sleep physiology, and antidepressant drugs // Depress. Anxiety. - 2001. - №14. -P. 19-28.

295. Wittchen H.U, Essau C.A, Krieg J.C. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups // British Journal of Psychiatry Supplement. - 1991. - №159. - P.23-33.

296. Wittchen H.U., Hoyer J. Generalized anxiety disorder: nature and course // Journal of Clinical Psychiatry. - 2001. -№62 (Suppl. 11). - P. 15-21.

297. Wittchen H.U. Generalized anxiety disorder - a risk factor for depression? // Int. J. Met. Psych. Res. - 2006. - Vol. 10, №1. - P.52-57.

298. Yehuda R. Role of Neurochemical and Neuroendocrine Markers of Fear in Classification of Anxiety Disorders // Stress-Induced Fear Circuitry Disorders: Refining the Research Agenda for DSM-V. - N.Y.: American Psychiatric Association, 2009. - P. 255-265.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.