КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Ильенко, Татьяна Леонидовна

• Ильенко, Татьяна Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ильенко, Татьяна Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клинические и патогенетические аспекты ацетонемического синдрома у детей.

1.2 Значение митохондриальных дисфункций при соматических заболеваниях у детей.:.

1.3 Физиологические и патофизиологические аспекты обменно-динамических процессов в системе микроциркуляции крови у детей.

1.4 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при обменных и эндокринных заболеваниях в детском возрасте.

1.5 Возможности прогнозирования возникновения и течения заболеваний в детском возрасте.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клинические методы исследования.

2.2 Лабораторные методы исследования:.

2.2.1 Методика определения активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах крови.

2.2.2 Определение периферического кровотока с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

2.2.3 Определение показателей перекисного окисления липидов и . антиоксидантной защиты.

2.3 Статистические методы обработки данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 3. Клинико-анамнестические особенности ацетонемической рвоты у детей.

Глава 4 Оценка ферментативной активности лимфоцитов крови на примере СДГ и а-ГФДГ у детей, больных ацетонемической рвотой.

Глава 5 Особенности микроциркуляции кожи у детей, больных ацетонемической рвотой по данным лазерной допплеровской флоуметрии

5.1. Состояние базального кровотока у детей, больных ацетонемической рвотой.:.

5.2. Сравнительный анализ микрокровотока у детей, больных ацетонемической рвотой и сахарным диабетом.

Глава 6 Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с ацетонемической рвотой.

Глава 7 Прогнозирование возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТОЙ»

Актуальность темы

Синдром ацетонемической или циклической рвоты - заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия [50, 65, 78, 90, 108].

Существует точка зрения на ацетонемическую рвоту как ' на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции. Отмечены гормональные и метаболические нарушения, гиперинсулинизм, приводящий к гипогликемии [39, 56, 90, 97, 103]. Считается, что снижение уровня глюкозы в крови у детей с АР косвенно свидетельствует о печеночной дисфункции. При неустойчивом углеводном обмене, нарушениях функций печени происходит неполное окисление жирных кислот, приводящее к кетозу. В тяжелых случаях развивается ацетонемическая кома, сопровождающаяся метаболическим ацидозом, гиперкетозом [17, 18].

Общность клинических проявлений и патогенетических механизмов при АР и эндокринной патологии обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики прежде всего с сахарным диабетом.

В последние годы интерес исследователей все чаще привлекает изучение показателей ферментного статуса лимфоцитов, особенно сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) [2, 19,' 21, 65, 152]. Эти ферменты являются подобием "энзиматического зеркала" метаболических сдвигов в организме, поскольку характеризуют энергетический потенциал клетки и позволяют косвенно оценить резервные возможности организма [117, 119, 122]. 1

Для определения метаболических нарушений используется метод выявления митохондриальных дисфункций по'активности митохондриальных I ферментов, в частности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах крови [122]. Данный метод позволяет одновременно оценить степень нарушения гомеостаза в организме и уровень функциональных возможностей, иммунекомпетентных клеток, поскольку на уровне клеточного метаболизма происходит реализация регуляторных воздействий на иммунную систему и формируется ответная реакция клеток [44, 122, 140]. Исследование показателей СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах крови позволяет выявить степень различных метаболических нарушений в организме [118, 119]. I

Существенное место в патогенезе АР на патофизиологической стадии развития заболевания принадлежит микрососудистым и микроциркуляторным нарушениям, которые способствуют прогрессированию обменных нарушений на клеточно-тканевом уровне [16,17, 28, 44, 50, 79, 90]. Особый интерес I представляет диагностика нарушений состояния микроциркуляции у детей, I больных АР. С этой целью возможно применение лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющей объективно оценить гемодинамические изменения на уровне микроциркуляторного русла. С помощью ЛДФ обнаружен ряд обменно-динамических процессов и компенсаторных потенциалов в системе микроциркуляции, В' связи с чем появилась 'ВОЗМОЖНОСТЬ выявлять различные заболевания на ранних стадиях [130, 143, 144, 146, 202].

В то же время известно, что микроциркуляторные нарушения играют I заметную роль в прогрессировании обменной патологии, в том числе при I сахарном диабете у детей и взрослых, во многом определяя прогноз заболевания [4, 7, 69, 84]. Представляется перспективным изучение состояния микрососудистого кровотока при АР с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока, позволяющего оценить тяжесть микроциркуляторных I нарушений. I

1 I

Наряду с этим в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается вопрос' о влиянии «окислительного стресса» на изменения эндотелия, приводящие к нарушениям микроциркуляции в сосудистом русле, а именно о пере'кисном окислении липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защите [5,

14, 19, 29]. В процессе окисления липидов образуется ряд продуктов (диеновые коньюгаты,' альдегиды, кетоны, шиффовые основания), которые имеют существенное значение на патофизиологической стадии многих обменных заболеваний [14, 19]. Изучение показателей вторичного продукта перекисного окисления, в том числе малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, уровень которого позволяет судить об интенсивности свободнорадикальных процессов в тканях, при синдроме АР не проводилось. !

Связывание и модификацию свободных радикалов обеспечивает фермент каталаза, которая регулирует активацию перекисного окисления липидов [5, 29, 42, 55, 58, 80].

Определение продуктов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты может быть использовано для оценки эффективности методов лечения АР [58, 88, 94, 114, 127]. Проведение комплексного клинико-лабораторного исследования, в том числе с определением СДГ и а- ГФДГ, малонового диальдегида и каталазы, микроциркуляторных нарушений позволит выявить новые патогенетические звенья, прогностические критерии возникновения и течения синдрома циклической рвоты и обосновать качественно новые подходы к оптимизации лечения этой патологии.

• Цель работы: определить клинико-диагностическое значение метаболических и микроциркуляторных нарушений при ацетонемической рвоте у детей и выявить прогностические критерии возникновения и I 1 течения данного синдрома. Задачи исследования:

1.Изучить клинико-анамнестические и биохимические особенности синдрома ацетонемической рвоты у детей.

1 2.Исследовать диагностическую значимость определения уровня

1 I сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах I периферической крови при ацетонемической рвоте.

3.Выявить нарушения капиллярного кровотока у детей при ацетонемической рвоте.

4,Определить содержание малонового диальдегида и каталазы у больных с ацетонемической рвотой.

5.Установить взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида, каталазы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы и I показателями лазерной допплеровской флоуграммы у детей, больных синдромом ацетонемической рвоты.

6.Разработать прогностические критерии возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей. Научная новизна:

Получены новые данные о характере изменений ферментативной активности показателей сукцинатдегидрогеназы и аглицерофосфатдегидрогеназы у больных с ацетонемической рвотой.

Впервые выявлены и подтверждены методом лазерной допплеровской флоуметрии изменения состояния микроциркуляторного русла у детей с 1 ацетонемической рвотой.

Впервые в отечественной практике исследованы показатели малонового диальдегида и каталазы у детей, страдающих ацетонемической рвотой, в сравнении с больными сахарным диабетом, и выявлены существенные различия в количественных характеристиках малонового диальдегида.

Обнаружен и изучен характер взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной доплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой. ,

Впервые, на основании углубленного статистического анализа, определена прогностическая значимость клинико-анамнестических и лабораторных факторов возникновения и течения ацетонемической рвоты у детей.

Практическая значимость: Впервые дана оценка показателей ферментативного статуса лимфоцитов, I микроциркуляторных нарушений и состояния липоперекисной пероксидации у детей с ацетонемической рвотой. Внедрение исследования этих показателей в практическое здравоохранение позволяет расширить возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования возникновения и течения заболеваний с АР в детском возрасте, и проводить своевременную, в т.ч. метаболическую коррекцию. .

Разработанные индивидуальные прогностические алгоритмы, учитывающие анамнестические, клинические, лабораторные данные, позволяют выявлять группу риска детей по возникновению синдрома ацетонемической рвоты, прогнозировать течение заболевания, определять дифференцированный подход к дальнейшему лечению, диспансерному наблюдению, а также реабилитации таких детей в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения адаптационных реакций организма на митохондриальном уровне с помощью определения сукцинатдегидрогеназы и альфа- глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови позволяют выявить как общие, так и различные метаболические нарушения, отражающие функциональную несостоятельность митохондрий, значимую в патогенезе ацетонемической рвоты и сахарного диабета.

2. У детей с синдромом ацетонемической рвоты, в результате выраженного кетоацидоза отмечаются нарушения кожной микроциркуляции, I выявляемые при использовании лазерной доплеровской флоуметрии.

3. Явления кетоацидоза при ацетонемической рвоте у детей приводят к нарушению общего синдрома адаптации — стрессу, проявляющемуся в изменении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

I ю 1

4. Обнаружено наличие корреляционных взаимосвязей между уровнями сукцинатдегидрогеназы, альфа - глицерофосфатдегидрогеназы, малонового диальдегида, каталазы и показателями лазерной допплеровской флоуметрии у детей, больных ацетонемической рвотой. I

5. Математическая интерпретация результатов комплексной диагностики ацетонемической рвоты, включающая в себя изучение анамнестических данных, клинических проявлений, изучение кожной микроциркуляции, процессов ПОЛ и АОЗ, показателей, сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегтдрогеназы в совокупности с показателями ацетонурии, гликемии и уровнем холестерина дает возможность построения индивидуального прогноза развития и течения данной патологии.

Апробация:

Основные положения диссертации представлены на следующих форумах: I

IV научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», 8-11 сентября Астрахань, 2'008г.

XII Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008г.

XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2008г.

XV Юбилейный Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 2008г.

XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2009г. 1 ' I I

XVI Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, ,2009г. '

XVI съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009г.

XV международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. Дубай, 2010г.

XVI международный конгресс по реабилитации и иммунореабилитации. I

Париж, 2011г. ,

Внедрение в практику:

Разработанный алгоритм обследования детей с синдромом ацетонемической рвоты внедрен и используется в практике реанимационного отделения №2 и гастроэнтерологического отделения Государственного учреждения здравоохранения г. Астрахани «Областная детская клиническая I больница им. Н.Н.Силищевой». ' Публикации: I

По теме диссертации опубликовано 11 работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной I научной печати, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Подготовлены к печати методические рекомендации, 2 заявки на патент изобретения. ^ I

Структура диссертации:

I |

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами, 24 рисунками. Библиографический список насчитывает 309 наименования, в том числе 179 отечественных и 130 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Ильенко, Татьяна Леонидовна

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что больные с первичным (идиопатическим) синдромом ацетонемической рвоты представляют собой гетерогенную группу пациентов, преимущественно в возрасте 3-9 лет (87,8%, р<0,001), женского пола (60,18%, р<0,05), с повторными эпизодами АР (85,8%, р<0,001), возникающими чаще в периоде реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний (78,0%), с наибольшей частотой в декабре- январе ( 19,57% случ.) и марте-апреле (23,44% случ.), госпитализированных в ОРИТ в тяжелом состоянии

80,0%), обусловленном токсикозом (100% 1 случ.) и эксикозом (68%).

Выраженный кетоацидоз проявляется запахом і ацетона изо рта (100%), гипогликемией (82,6%,) гиперхолестеринемией (44%), ацетонурией (100%). АР достоверно чаще возникает у детей с хронической патологией ЖКТ, выявляемой при эндоскопическом (80,0% случ., р<0,001) и УЗ-исследовании (в т.ч. реактивные изменения в печени в 40,0% случаев, р <0,01, и в 22,0% случаев в поджелудочной железе, р<0,05), с гипохромной дефицитной анемией (48%, р<0,01), на фоне отягощенной наследственности по сахарному диабету (у 19,7%) детей, р<0,05) и хроническим заболеваниям ЖКТ (у 27,7% детей, р<0,05).

2. Выявлены нарушения ферментативного статуса лимфоцитов у больных с АР, заключающиеся в активации СДГ (22,06 ± 0,3 гр/лимф., р< 0,001) и а-ГФДГ (21,86 ± 0,18 гр/лимф., р< 0,001), отражают резкое повышение энергетического метаболизма клетки, спровоцированного кетоацидозом, что сопоставимо с аналогичной тенденцией у больных группы сравнения (сахарным диабетом).

3. У больных АР капиллярный кровоток характеризуется напряжением адаптационных механизмов модуляции микрососудистого тонуса (повышение і ! показателей СКО на 55% по сравнению с больными СД), с достоверным (р<

0,01) повышением модуляции активных нейрогенных и миогенных флаксмоций, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции в точке 1 в среднем на 49%, в точке 2 в среднем на 31% при АР, по сравнению с контрольной группой. В тоже время, при сравнении с группой больных СД отмечается достоверное (р< 0,01) снижение данных показателей в 1 точке на в среднем 32%, во 2 точке на 38%. Такие количественные изменения, выражающиеся в снижении кровотока и появлении резкого сосудистого спазма, говорят о напряжении адаптационных механизмов в условиях гипоксии для достижения адекватного кровоснабжения тканей организма.

4. Установлено достоверное повышение уровня малонового диальдегида (0,938±0,036 мкмоль/л р< 0,01) при АР по сравнению с контрольной группой, I что характеризует выраженную степень нарушений общего синдрома адаптации - стресса. Достоверность изменения уровня каталазы (КА) определена только в диапазоне значений от 0,8948 до 1,0547 мкмоль/мг, р<0,05.

5. Обнаружена прямая средней силы корреляционная связь между показателями СДГ и КА (г = 0,51, р < 0,01), а также между а- ГФДГ и показателем КА (г = 0,38, р < 0,01). Аналогичная корреляция средней силы отмечена между показателями а- ГФДГ и базальным кровотоком в области предплечья - СКО (г = 0,3; р < 0,05), Ку(г = 0,42, р < 0,01). Между МДА и показателями базального кровотока Ку в области предплечья выявлена средняя отрицательная связь (г = -0,5, р < 0,05). При выявлении корреляционной зависимости между а- ГФДГ и показателями базального кровотока ПМ (г = -0,38, р < 0,05), СКО (г = - 0,45, р < 0,05) в области поджелудочной железы отмечена отрицательная зависимость средней силы.

Выявленная корреляция свидетельствует о том, что при ухудшении микроциркуляции,' снижении перфузии тканей кровью прогрессируют 1 метаболические нарушения, выражающиеся в увеличении ферментативной активности лимфоцитов, при этом теряется возможность удерживать процесс ПОЛ в физиологически безопасных пределах. I

6. Для возникновения синдрома ацетонемической рвоты неблагоприятными прогностическими факторами являются: появляющийся периодически запах ацетона изо рта (ПК = 14,46), дуоденит (ПК = 3,8), гастрит (ПК = 5,26), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), гипохромная анемия (ПК= 11,73). Значительное влияние при повторных эпизодах АР оказывают биохимические нарушения: гипогликемия (ПК=14,16), ацетонурия (ПК=13,49), гиперхолестеринемия (ПК=11,34).

Установлены признаки, имеющие протективное значение для развития

АР: а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр./лимф. (ПК = -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Для улучшения диагностики и прогнозирования ацетонемического синдрома у детей необходимо внедрить комплексное обследование с оценкой анамнестических данных, клинико-лабораторных показателей и углубленного I статистического анализа и расчета индивидуальных прогностических сценариев.

2. Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий в работе педиатра при выявлении у ребенка первичного (идиопатического) синдрома ацетонемической рвоты и проведении дифференциальной диагностики с вторичными кетоацидозами. .

• При выявлении у ребенка впервые появившегося эпизода запаха ацетона изо рта провести лабораторное и инструментальное обследование, выражающееся в исследовании глюкозы крови, холестерина, мочи на ацетон, обязательном исследовании I ферментативной активности лимфоцитов, а также УЗИ органов брюшной полости.

• С учетом выявленных прогностических коэффициентов: запах ацетона I изо рта (ПК = 14,46), гипогликемия (ПК = 14,16), резко положительный ацетон в моче (ПК = 13,49), повышенный холестерин (ПК = 11,34), реактивные изменения в печени (ПК = 8,34), показатели ферментативной активности лимфоцитов (имеющих в данном случае протективное значение) а-ГФДГ в диапазоне 10,93-11,24 гр/лимф. (ПК -8,41), СДГ в диапазоне 11,99-12,49 гр/лимф. (ПК = - 13,53) составляется прогностический сценарий. Сумма прогностических коэффициентов для постановки первичного синдрома ацетонемической рвоты должна быть более 13. При сумме прогностических коэффициентов менее 13, с вероятностью 95%, I необходимо исключать заболевания, кетоацидоз при которых является вторичным.

• В программу наблюдения за ребенком, у которого выявлен первичный синдром ацетонемической рвоты, необходимо включить контроль появления ацетонурии (с помощью тест-полосок). Рекомендовать родителям сбалансировать питание в сторону увеличения углеводов (больше включать в рацион каш, фруктов, ягод) и уменьшения жиров.

• Появление в моче большого количества ацетона необходимо ! расценивать как проявление токсикоза при ацетонемической рвоте и рекомендовать госпитализировать ребенка в стационар для проведения инфузионной терапии, не дожидаясь развернутых клинических проявлений. 1

3. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции кожи у детей, страдающих АР, в условиях стационара, является дополнительным, диагностическим критерием, уточняющим степень тяжести данного состояния.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между сахарным диабетом и ацетонемической рвотой у детей в момент выраженного кетоацидоза и гипогликемии рекомендуется определять в сыворотке крови содержание малонового диальдегида. При наличие МДА в пределах 0,03 - 0,3 I мкмоль/л, диагностируют сахарный диабет, а в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л. диагностируют ацетонемическую рвоту у детей. , 1 I I

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ильенко, Татьяна Леонидовна, 2011 год

1. Абатуров, А.Е. Клинико-иммунологические особенности и их прогностическое значение при острых респираторных вирусных инфекциях у детей раннего возраста. //Автореф. дйсс. . к.м.н. Киев, 1988. - 19с.I

2. Балаболкин, М.И. Использование лазерного допплеровского расходомера в целях ранней диагностики диабетическихIмикроангиопатий /М.И.Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.А. Трошина// Проблемы эндокринологии. 1994. - №6. - С. 19-20.

3. Балаболкин, М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистыхосложнений диабета (лекция)/ М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова //1

4. Проблемы эндокринологии. 2000. - т.46. - № 6. - С. 29-39.

5. Батурин В.И., Шарышев Ю.С., Бахматова В.Е. Прогностические неблагоприятные факторы при ургентных состояниях новорожденныхIдетей.// Вопр. современной педиатрии — 2005. — Том 4. №1. — с.37.

6. Бахмутова, Э.Г. Клинико диагностическое значение метода лазерной допплеровской флоуметрии для раннего выявления сосудистых осложнений при сахарном диабете I типа у детей // Автореф. Дис. канд. мед. наук: АГМА. - Астрахань, 2007.- 23с.

7. Белоусов, Ю.Б. Ишемическая болезнь сердца, недостаточностькровообращения /Ю.Б. Белоусов, В.А. Люсов, В.Б. Разумов.- М., 1998. — С.87.

8. Бестужев-Лада И.В. Рабочая книга по прогнозированию. — М.,1 1982. — 302с.

9. Ю.Боронина И.В., Неретина А.Ф., Середняк В.Г., Пашков А.Н., Попова И.Н. Способ прогнозирования исходов критических состояний у1.' Iноворожденных детей. // Вопр. современной педиатрии. — 2005. — Том 4.- №1. С.61.

10. Бочков Н.П., Жученко H.A., Катосова Л.Д. Мониторинг врожденных пороков развития в условиях загрязнения среды обитания // Экологические проблемы педиатрии. — М., 1997. — С.51-62.

11. Бранько, В.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии /В.В. Бранько, В.Д. Вахляев, Э.А. Богданова,I

12. Л.С.Камшилина// Росс. мед. журнал. 1998. - №3. — С.34-38.

13. Васильева, Е.М. Перикисное' окисление липидов при неврологической патологии у детей /Е.М.Васильева, М.И.Баханов, Н.Е.Поддубная и др.//

14. Клиническая лабораторная диагностика. — 2005.-№ 2.-С.8-12.

15. Вахрушева, Л.Л. Факторы риска развития диабетических соединений при инсулинзависимом сахарном диабете у детей и подростков // Педиатрия, Журнал им. Г.Н. Сперанского. 1991. - №2. - С. 97-100.

16. Вельтищев, Ю.Е. Экопатология детского возраста /Ю.Е. Вельтищев //Педиатрия. 1995. - №4. - С. 26-33.

17. Вельтищев, Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко A.A., Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. М: Медицина 1983; 119. ,

18. Вельтищев, Ю.Е., Кобринский Б.А. Неотложные состояния у детей M: Медицина 1994; 64—66.

19. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах //

20. Соровский Образовательный Журнал.-2000.-Т.6.-№'і2.-С 13-19.1 ,

21. Владимиров, Ю.А. Свечение, сопровождающее биохимические реакции

22. Соровский Образовательный Журнал.-1999.- №6.-С 25-32.

23. Возможности использования иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и перинатологии /С.П. Синчихин, М.Е. Синчихина, З.Т. Наврузова и др. Астраханский медицинский журнал. 2008. - Т.З. - №1. - С.85-96.

24. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Кожина А.Н., Щербинская E.H. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему/Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009 Киев

25. Воробьев, A.C., Бугаев Т.Д. Клиническая эхокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей СПб.: Специальная литература, 1999г.-423 е.; ил.

26. Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном синдроме /Ю.А. Васюк, К.Г. Куликов, O.HJ Кудряков и др.// Рациональная .фармакотерапия в кардиологии. 2007. - №1. - С.41-47.

27. Гаменюк, Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. — К.: Книга плюс, 2004. — 208 с.

28. Гейне, В., Пленерт ¡В., Рихтер И. Лабораторная диагностика в детском возрасте. Пер. с нем. М: Медицина 1982; 457. ^

29. Геориянц, М.А., Корсунов В. А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). К., 2006. - 23 с.

30. Гистофизиология капилляров /В.И. Козлов и др. — СПб.: Наука, 1994.232 с.

31. Гнусина, C.B. Перекисное окисление липидов и антиоксидантнаясистема у больных сахарным диабетом 1 типа разного возраста //Автореф. Дис. канд.мед.наук. Иркутск, 2007 г.

32. Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л., 1990. — 176с. .

33. Гуляев^ К., Школяр A.B.,. Лагкути Н.С, Айдрус Зейм / Ала Букейр , Синдром кетоза у детей. 1999. с.78-81 1

34. Гурьева, И.В. Факторы риска развития диабетической стопы /И.В. Гурьева // Русский медицинский журнал. 2003. — Т.П. - №6. - С.338-341. I

35. Детская ультразвуковая диагностика. Под общей редакцией М.И.Пыкова, Ватолина. М.: Видар, 2001. 680с., ил.

36. Джумагазиев A.A. Прогнозирование и реабилитация новорожденных сIгипоксически-ишемической энцефалопатией; Метод. р-ции / А.А.Джумагазиев, В.В. Белопасов, Л.Р.Рахимова; АГМА. Астрахань: 2001-29с.

37. Джумагазиев A.A. Особенности состояния здоровья детей раннего1 возраста в зависимости от иммуногенетического и иммунного статуса при рождении // Автореф. дис. д.м. н. -М., 1992. 33с.

38. Джумагазиев A.A., Силищева H.H., Безрукова Д.А. Количественноезначение факторов риска возникновения врожденных пороков сердца // Детское здравоохранение России; стратегия развития. Материалы IX съезда педиатров России. М. 2001. С. 183-184.

39. Евграфова, Н.Б., Квашнина Л.В Особенности функционального состояния поджелудочной железы у детей с ацетонемическим синдромом в разные возрастные периоды. // Доктор- 2004-№3 —С.79-82.

40. Егорова, А.И., Денисова Г.Я. Влияние перинатальной патологии на состояние здоровья детей. // Современные проблемы педиатрии: Тез.VIII съезда педиатров России. М., - 1998. - С.268-269.

41. Ермолаев С.С., Володин H.H., Рогаткин С.О. Прогноз и оценка психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни. // Вопр. современной педиатрии. 2005. - Том 4. - №1. - С. 168.

42. Ершов, В.И. Свободнорадикальные перекисные процессы иi 'кардиотоксичность при лечении злокачественных лимфом /В.И.Ершов, П.Ф.Литвицкий, Ю.Б.Кокарева // Клиническая медицина. — 2006.- № 9.-С. 47-51.

43. Жукоцкий, A.B. Биофизика/A.B. Жукоцкий. М., 1993. - 352 с.

44. Зайчик, А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. — СПб.: Элби-СПб, 2000. 687 с. ' 145.3акиров, И.Г. Активность внутрилейкоцитарных ферментов СДГ и аi

45. ГФДГ при вирусных гепатитах /И.Г. Закиров// Гепатит В,С и D —проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IIIi (

46. МЕДпресс-информ,2004. 488с.

47. Иванов И.В., Г.М.Филиппова, O.E. Ефименко, О.С.Сидорова, С.М. Манченко Проблемы клинической медицины №1(5) 2006г. •

48. Иванов И.Р., Рубин В.И. Обмен веществ у детей и способы его биохимической оценки. Саратов: Саратовский , университет, 1984.С. 1011,231,176-184,132-133.1

49. Кашкалда, Д.А., Филиппова, Е.Е. Влияние компенсации сахарного ^ диабета на процессы перекисного окисления липидов иантиоксидантную систему крови детей. III Международный симпозиум Компании Ново Нордиск (Дания) для врачей эндокринологов1.( I

50. Проблемы детской эндокринологии" 17-19 сентября 1998 года, Крым, Украина.

51. Квашнина Л.В., Евграфова Н.Б. Нейро-артритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей // Доктор. — 2003. — № 2. — С. 58-61.

52. Кизюкевич, Д.Л., Реакция коры надпочечников на острую желчнуюитоксикацию /Д.Л. Кизюкевич, К.Е. Околокулак, Т.И. Богданович, O.E. Кузнецов // Вестник РГМУ. 2009. - С.35-36. '

53. Клембовский, А.И. Клиническая морфология митохондриальных нарушений: медицинские и биологические проблемы /А.И. Клембовский, B.C. Сухоруков, Е.В. Тозлиян // Арх. Патологии. 1998. -Т.5. - С. 18-21.

54. Клембовский, А.И., Сухоруков B.C. Учение о митохондриальной патологии в современной медицине. Материалы I Всероссийской конференции "Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики". М.: 1999: 28-30.

55. Клембовский, А.И., Сухоруков B.C. Митохондриальная недостаточность у детей. Архив патологии 1997г. 59:5,с. 3-7.

56. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: в 2 т. / Камышников B.C. 3 изд. - Мн.: Интерпрессервис, 2003. - Т.1. - 495 с.

57. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: Справочник: в 2 т. / Камышников B.C. 3 изд. - Мн.: Интерпрессервис, 2003. - Т.2. - 495 с.

58. Клиническая цитохимия /Под ред. A.B. Ягоды, H.A. Локтева.-Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2005. 485с.

59. Князев, Ю.А., Лебедькова СЕ. Диагностика и лечение нарушений жирового обмена у детей, профилактика атеросклероза. Сборник научных трудов. Наука практике здравоохранения. М 1987; С 16-19.

60. Козлов, В.И. Биоритмические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в оценке состояния микроциркуляции / В.И. Козлов,

61. М.В.Морозов,1 Р.Х. Ибрагим, Т.И. Станишевская // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10. - №3. — С.63. ' !

62. Козлов, В.И. Биофизические принципы лазерной доплеровской флоуметрии /В.И. Козлов, Л.В. Кореи, В.Г. Соколов// «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума. М., 1998. - С. 17-25.

63. Козлов, В.И. Инструкция по применению лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 /В.И. Козлов, Э.С. Мач, В.В.Сидоров. -М., 2002.-39с.

64. Козлов, В.И. Исследование колебаний кровотока ' в системе микроциркуляции /В.И.Козлов, В.Г. Соколов // «Применение лазернойдопплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума.- М., 1998. С.8-14.

65. Козлов, В.И. Итоги и перспективы изучения морфологических основ1гемомикроциркуляции /В.И. Козлов, В.В. Куликов, А.Н. Тихомиров // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1987. Т.92. — Вып.5.-С.5-19

66. Козлов, В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции /В.И.Козлов, Л.В.Корси, В.Г.Соколов// Физиология человека. — 1998. — Том 24. №6.-С.112-121.1.1

67. Козлов, В.И. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 /В.И.Козлов, В.В.Сидорорв// «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума.- М., 1998.-С. 5-8.

68. Козлов, В.И. Механизм модуляции кровотока в системеIмикроциркуляции и его расстройство при 'гипертонической болезни / «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы III Всероссийского симпозиума. — М.,2000. т- С.5-16.

69. Комах, Ю.А. Клинико-цитохимические аспекты прогнозирования ипрофилактики помутнения трансплантата после кератопластики //

70. Автореф. дисс. .к.м.н. -М., 1995. с.20.

71. Компьютерное прогнозирование течения диспластического сколиоза и определение показаний к его оперативному лечению //V конгресспедиатров России «Здоровый ребенок» 1999 . М., 1999. С.411.I

72. Кон, P.M., Рот К.С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. М.,1986. с 236-243.

73. Кораблев, A.B. Гемомикроциркуляторное русло: развитие вэмбриогенезе, патология /A.B.Кораблев,Т.Н.Николаева. — М.: Издательство РГМУ , 1999. 187с.

74. Королюк, М.А. Метод определения активности каталазы /М.А.Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова и др. // Лабораторное дело. 1988. - № 1. — С. 16-19.

75. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей /А.И. Крупаткин. М.: Научный мир, 2003. - 328с.

76. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови, /А.И. Крупаткин, В.В.Сидоров. М.: Медицина, 2005. - 254 с.

77. Крупаткин, А.И. Нервная регуляция микрососудистого русла и ее клиническая оценка // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии 1 в медицинской практике»; мат-лы III Всероссийского симпозиума. — М.,2000. С.28-29.I

78. Кузнецов, С.И. Клетки иммунной системы как посредники в реакции других систем организма на стрессовое воздействие /С.И. Кузнецов, И.В. Семенова // Патол. физиол. и эксперим. терапия. — 1997. №2.,— С.1.127.29.

79. Кузьменко, Д.И. Оценка резерва липидов сыворотки крови дляIперикисного окисления в динамике окислительного стресса у крыс 1 /Д.И.Кузьменко, Б.И.Лаптев//Вопросы медицинской химии. 1999. -№1.

80. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло /В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов.- М., Медицина, 1975. 214с.

81. Курило, Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей. Medicus Amicus 2002; 4. http Awww.medicusamicus.com. с 46-54.

82. Лабораторные методы исследования |В клинике: Справочник

83. В.В.Меньшиков М.: Медицина, 1987. -368 с.

84. Лазерная допплеровская флоуіуіетрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей /Под ред. А.И Крупаткина, В.В. Сидорова. Москва, «Медицина», 2005. 254 с.

85. Лакин, Г. Ф. Биометрия /Г.Ф. Лакин. М.,1990. - 352 с.Г

86. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей. — К.: Здоровье, 1991.

87. Лебедькова, С.Е., Япаров Д.Ш., Говорун З.А., Масленникова Г.П.

88. Эхокардиографическая характеристика детей с первичнымидиопатическим) ацетонемическим синдромом. Российский педиатрический журнал, 3,2007.с.25-29

89. Левин, О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство /О.С. Левин, -М.: ООО Международное информационное агенство, 2005. 496 с.

90. Ленинджер, А. Основы биохимии. /А. Ленинджер. М., 1985. - 1056 с.

91. Лисичкин, В.А. О достоверности прогноза. М., - 1990. - С.352.

92. Литвин, Ф.Б. Динамика состояния микроциркуляции у подростков при физической нагрузке / Ф.Б. Литвин, O.A. Гурова // «Микроциркуляция и гемореология»: мат-лы II Международной конф.-Ярославль-Москва, 1999. С.163-164.

93. Лобанкова, Л.А. Влияние моксонидина (Физиотенза) на суточный профиль АД и микроциркуляторное русло у больных с гипертонией и нарушением углеводного обмена / Л.А.Лобанкова, Т.В. Лобжанидзе,

94. B.В. Толкачева, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава // Клиническая ' фармакология и терапия. 2003. - №3. — С.40.

95. Лукьянчиков, B.C. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект. Российский медицинский журнал т. 12, №23, 2004,с. 1301-1305.

96. Лукьянчиков, B.C., Зефирова Г.С., Королевская Л.И. Неотложныесостояния эндокринно- метаболической природы. Москва. СИП РИА:2003. с. 340

97. Мавров, И.И. Микроциркуляция при дерматозах /И.И. Мавров, Б.И.

98. Каруна.- Киев: Здоров'я, 1985. 136 с.

99. Мазур, H.A. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь легких /H.A. Мазур // Тер. архив. 2003. - №3.1. C.84-86.

100. Мак-Мюррей У.Обмен веществ у человека.М. 1980.234с.

101. Маколкин, В.И. К вопросу об интерпретации данных, полученных при исследовании периферического кровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии /В.И. Маколкин, В.В. Бранько, Л.С.

102. Камшилина, В.Д. Вахляев // «Применение лазерной допплеровскойфлоуметрии в медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума. М., 1998. - С.67-69. ,

103. Марков, Х.М. Молекулярные механизмы дисфункциисосудистого эндотелия /Х.М. Марков// Кардиология. -2005. -№12.