Клинико-генетические особенности наследственной офтальмопатологии и оптимизация медико-генетической помощи населению Тверской обл. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Мухай, Мария Борисовна

• Мухай, Мария Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мухай, Мария Борисовна

страница

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Раздел 1.1. Особенности этиологии и классификации наследственных заболеваний глаз.

1.1.1. Значение эмбриогенеза в формировании наследственных заболеваний глаз.

1.1.2. Особенности классификации наследственных заболеваний глаз человека. 17 Раздел 1.2. Клинико-генетические особенности наследственных заболеваний глаз.

1.2.1. Клинико-генетические особенности изолированной наследственной патология органа зрения.

1.2.2. Клинико-генетические особенности заболеваний глаз, входящих в состав наследственных синдромов.

Раздел 1.3. Распространенность и частота наследственной патологии органа зрения в различных популяциях мира

1.3.1. Методы исследования распространенности и частоты наследственных заболеваний глаз, применяемые в различных популяциях мира.

1.3.2. Распространенность и частота наследственной патологии органа зрения в различных популяциях мира.

1.3.3. Распространенность и частота наследственных заболеваний глаз в различных популяциях РФ.

Раздел 1.4. Клинический и генетический полиморфизм наследственных заболеваний глаз в различных популяциях.

Раздел 1.5. Современные принципы профилактики наследственных заболеваний глаз.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Раздел 2.1. Материал исследования.

2.1.1. Популяционная структура семи районов Тверской области.

2.2.2. Йсторико-географическое описание Тверской области.

Раздел 2.2. Методы исследования.

2.2.1. Протокол обследования населения семи районов Тверской области.

2.2.2. Клинические методы исследования населения семи районов Тверской области.

Раздел 2.3. Математические методы обработки клинического материала.

2.3.1. Сегрегационный анализ родословных семей с предположительно наследственными заболеваниями глаз.

2.3.2. Принципы оценки распространенности наследственной патологии глаз у населения обследуемых районов.

2.3.3. Принципы оценки генетической структуры обследуемых популяций.

2.3.4. Принципы анализа равномерности распределения наследственной патологии органа зрения в обследованных популяциях.

Глава 3. Результаты исследования.

Раздел 3.1. Общая характеристика материала.

Раздел 3.2. Сегрегационный анализ родословных семей с предположительно наследственными заболеваниями глаз.

Раздел 33. Характеристика нозологического спектра наследственных заболеваний глаз в Тверской области.

3.3.1. Особенности нозологического спектра наследственных заболеваний глаз в Тверской области.

3.3.2. Особенности распределения нозологического спектра наследственных заболеваний глаз по районам Тверской области.

Раздел 3.4. Анализ территориального распределения наследственной патологии глаз по типам наследования.

3.4.1. Оценка количества больных и семей в семи районах Тверской области.

3.4.2. Оценка распространенности и равномерности распределения наследственной патологии глаз по типам наследования в семи районах Тверской области.

Раздел 3.5. Оценка груза изолированных и входящих в состав синдромов наследственных заболеваний глаз по типам наследования в семи районах Тверской области.

3.5.1. Оценка распространенности и равномерности распределения изолированной наследственной патологии глаз по типам наследования в семи районах Тверской области

3.5.2. Оценка распространенности и равномерности распределения наследственных заболеваний глаз, входящих в состав синдромов, по типам наследования в семи районах Тверской области.

Раздел 3.6. Оценка разнообразия нозологического спектра наследственных заболеваний глаз в семи районах Тверской области.

Раздел 3.7. Влияние генетической структуры популяции на груз, распространенность и спектр наследственной патологии глаз в Тверской области.

Раздел 3.8. Объем и направление медицинской и генетической помощи семьям с наследственными заболеваниями глаз в Тверской области.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-генетические особенности наследственной офтальмопатологии и оптимизация медико-генетической помощи населению Тверской обл.»

Актуальность.

Проблема профилактики, диагностики и лечения наследственных и врожденных заболеваний глаз была и остается актуальной как в медицинском, так и социальном отношениях. Генетически обусловленная патология органа зрения даже при своевременном выявлении и адекватном лечении, рано приводят к слабовидению и слепоте, и, как следствие этого, возникают сложности в социальной адаптации пациентов.

В различных странах мира доля наследственной патологии глаз в общей структуре заболеваний глаз составляет от 20 до 45%, и выше в экономически развитых странах за счет снижения числа тяжелых инфекционных и экзогенных заболеваний глаз [90]. В РФ наследственная этиология отмечена у 30% пациентов с заболеваниями глаз [52], а в структуре слепоты и слабовидения ее доля значительно выше — 42 - 84% [37]. Следует также учитывать, что у 55% инвалидов в возрасте 19-50 лет заболевания глаз манифестировали в детстве [32]. Ряд авторов [34,42,43,52,56] указывают на региональные и этнические особенности распространенности и нозологического спектра наследственной патологии органа зрения. В Костромской области распространенность генетически детерминированной офтальмопатологии составила 4,3:10000, в Кировской области — 7,8:10000, в Архангельской области — 9,3:10000. В данных областях РФ в структуре спектра наследственной патологии органа зрения наиболее частыми оказались врожденные катаракты (1,0:10000 населения), тапеторетинальные абиотрофии сетчатки смешанной (0,7:10000 населения) и периферической (0,4:10000 населения) формы, врожденный птоз век (0,5:10000 населения).

Учитывая выше изложенное, а также концепцию Всемирной организации здравоохранения по ликвидации устранимой слепоты «Зрение 2020», возникает необходимость в повсеместном проведении наиболее эффективных широкомасштабных генетико-эпидемиологических исследований, направленных на изучение особенностей груза широкого спектра наследственной патологии, позволяющих оценить распространенность 6 отдельных нозологических форм. Результаты проведенных исследований дают возможность разработать принципы популяционно-ориентированной профилактики наследственной патологии в изучаемом районе.

Таким образом, одним из актуальных вопросов современной медицины является оптимизация медико-генетической помощи населению отдельных регионов РФ (на модели Тверской области), основой которой служит скринирующее клинико-популяционное обследование населения.

Цель работы.

Усовершенствование медико-генетической помощи пациентам с наследственной патологией органа зрения на основе результатов комплексного популяционного, клинико-генетического исследования Тверской области.

Задачи исследования.

1. Оценить распространенность наследственной патологии органа зрения в общей структуре заболеваний глаз в Тверской области;

2. Определить особенности отягощенности наследственной патологией глаз в популяциях Тверской области;

3. Изучить особенности нозологического спектра наследственных заболеваний глаз в Тверской области с учетом клинического полиморфизма и территориального распространения офтальмопатологии;

4. Провести анализ равномерности территориального распределения груза и разнообразия наследственной патологии глаз по районам Тверской области с учетом особенностей генетической структуры этих популяций;

5. Разработать принципы медико-генетического консультирования и определить объем медицинской помощи населению Тверской области, используя результаты проведенного комплексного клинико-популяционного обследования 7 районов. Создать компьютерную базу для последующего мониторинга наследственных заболеваний глаз и для внедрения постоянно действующего регистра наследственной патологии органа зрения в Тверской области.

Научная новизна.

Впервые на территории семи районов Тверской области проведено комплексное скринирующее клинико-популяционное обследование населения с патологией органа зрения для выявления груза всей патологии органа зрения.

Впервые в Тверской области оценена роль наследственных факторов в развитии патологии органа зрения. Установлена распространенность инвалидов по зрению в обследованных районах Тверской области.

Оценена отягощенность населения наследственными заболеваниями глаз, как изолированными, так и входящими в состав синдромов (с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным типами наследования) в Тверской области, и отдельно в каждом районе.

Изучен нозологический спектр наследственной патологии органа зрения и его разнообразие в Тверской области, и отдельно в каждом районе. Выявлен внутрисемейный и межпопуляционный клинический полиморфизм течения заболевания, позволивший оценить степень экспрессии отдельных генов, вызывающих наследственную офтальмопатологию.

Установлена связь между значениями отягощенности и разнообразия нозологических форм наследственной патологии глаз с генетической структурой изучаемых районов Тверской области.

Результаты исследования являются научной основой для усовершенствования профилактической и лечебной помощи семьям с наследственными заболеваниями глаз в популяции Тверской области.

Практическая значимость.

1. Описаны особенности нозологического спектра и клинический полиморфизм наследственной патологии органа зрения в Тверской области.

2. Полученные данные о спектре наследственных заболеваний глаз, времени манифестации, ранних клинических признаках, субклинических формах и типе наследования отдельных нозологических форм позволят сформулировать научный подход к раннему выявлению и более эффективному лечению наследственной патологии органа зрения как изолированной, так и входящей в состав синдромов в Тверской области.

3. Разработан алгоритм офтальмологической помощи и медико-генетического консультирования семей с заболеваниями глаз, учитывающий груз, распространенность, спектр и локальное накопление отдельных нозологических форм в Тверской области.

4. Полученные результаты — основа для создания постоянно действующего автоматизированного регионального регистра больных с наследственной патологией органа зрения для оптимизации лечебной и диспансерной работы с пациентами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наследственная этиология патологии органа зрения в Тверской области установлена у 26% больных с различными формами заболеваний глаз, что является характерным для других ранее обследованных северных регионов РФ, и составляет 5,39±0,51:10000 населения.

2. Между районами Тверской области выявлены различия в распространенности наследственной изолированной, синдромальной, аутосомно-доминантной и аутосомно-рецессивной патологии органа зрения. Установлено преобладание распространенности изолированной наследственной патологии органа зрения. Заболевания глаз с аутосомно-рецессивным типом наследования вносят больший вклад в отягощенность населения Тверской области наследственной офтальмопатологией

3. Особенностью популяции Тверской области является . большое разнообразие нозологических форм наследственной офтальмопатологии. В 5 районах области из 7 выявлено накопление отдельных форм наследственных заболеваний органа зрения.

4. Дифференциация между районами Тверской области в распространенности наследственных заболеваний глаз и уровнем разнообразия наследственной офтальмопатологии объясняются различной величиной генетической подразделенности и эффектом «дрейфа генов».

5. Разработаны основные принципы популяционно-ориентированной оптимизации медико-генетической помощи семьям с патологией органа зрения в различных районах Тверской области.

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации используются при проведении семинаров с клиническими ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей города и области на кафедре глазных болезней Тверской медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде Медицинских генетиков (Уфа, май 2005); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмогенетики 2005» (Москва, ноябрь 2005); на IX Конгрессе педиатров (Москва, ноябрь 2006); на «Ерошевских чтениях» (Самара, июнь 2007); на межотделенческой конференции в ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (март, 2005); на межотделенческой конференции в ГУ МГНЦ РАМН (июнь, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, 4 из них в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы, включающего 121 источник (59 на русском и 62 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 28 таблицами и дополнена приложением (4 стр.).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Мухай, Мария Борисовна

выводы.

1. Установлена распространенность заболеваний глаз в 7 районах Тверской области, которая составила 22,09:10000 населения. Наследственная этиология выявлена у 26% больных. Преобладают больные с аутосомно-рецессивными заболеваниями глаз (50% больных). На долю пациентов с аутосомно-доминантным и Х-сцепленным типом наследования приходится 43% и 7% случаев, соответственно.

2. Определена суммарная распространенность наследственной патологии органа зрения в Тверской области (5,4:10000 населения). Груз заболеваний глаз с аутосомно-рецессивным типом наследования составил 2,7:10000 населения, с аутосомно-доминантным — 2,3:10000, с Х-сцепленным — 0,8:10000. Отягощенность населения изолированной наследственной офтальмопатологией (3,2:10000 человек) превалирует над синдромальной (2,2:10000 населения). Между районами выявлены различия в значениях отягощенности наследственной патологией органа зрения.

3. Выявлено большее разнообразие нозологического спектра наследственных заболеваний глаз (2,91:10000 населения) в Тверской области, по сравнению с ранее обследованными популяциями России. Нозологический спектр наследственной патологии органа зрения представлен 39 нозологическими формами, при этом преобладает изолированная офтальмопатология — 21 заболевание.

4. Анализ равномерности распространения нозологических форм по районам показал локальное накопление отдельных заболеваний. Выявлено локальное накопление отдельных нозологических форм патологии органа зрения: врожденные катаракты, Х-сцепленный рецессивный нистагм, пигментная тапеторетинальная абиотрофия сетчатки смешанной формы, миопия высокой степени в сочетании с частичной атрофией зрительного нерва, синдромов Аксенфельда и Элерса-Данло.

5. Установлена зависимость территориального распределения отягощенности и разнообразия нозологических форм наследственной патологии органа зрения от генетической структуры популяции в обследованных районах Тверской

161 области. Коэффициент корреляции между суммарной наследственной офтальмопатологией и величинами случайного инбридинга FST по районам составил 0,74, а между разнообразием спектра наследственной патологии глаз и случайным инбридингом - 0,79.

6. Разработаны научно обоснованные принципы популяционно-ориентированного медико-генетического консультирования и особенностей медицинской помощи, учитывающие распространенность и локальное накопление отдельных нозологических форм заболеваний глаз в обследованных районах Тверской области.

Список опубликованных работ:

1. Мухай М.Б., Хлебникова О.В., Ельчинова Г.И., Зинченко Р.А. Исследование распространенности наследственной офтальмопатологии в Тверской области.// V Съезд Медицинских генетиков, Уфа, май 2005 // Медицинская генетика. - 2005. - Т.4. - №6. - С.214-215.

2. Хватова А.В., Хлебникова О.В., Зинченко Р.А., Мухай М.Б. Нозологический спектр и распространенность наследственной офтальмопатологии в популяции Тверской Области.// Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». — Москва. — 2005.-с. 158-165.

3. Хватова А.В., Мухай М.Б., Хлебникова О.В., Зинченко Р.А. Особенности медико-генетического консультирования семей с наследственной офтальмопатологией в Тверской области.//Сборник статей «Ерошевские чтения 2007». - Самара. - июнь 2007

4. Мухай М.Б., Зинченко Р.А., Хлебникова О.В. Распространенность и клинический полиморфизм наследственной офтальмопатологии в четырех районах Тверской области // Медицинская генетика. — 2006. — Т.5, №12 (54). -С. 13-18.

5. Ельчинова Г.И., Мухай М.Б., Тереховская И.Г., Зинченко Р.А. Анализ фамильных данных в шести районах Тверской области // Медицинская генетика. - 2007. - Т.6, №3 (57). - С. 19-22.

6. Хватова А.В., Мухай М.Б. Основные принципы медико-генетического консультирования населения с наследственной офтальмопатологией в Тверской области/Юфтальмология. — 2007 — т. 4 — №4. — С. 55 — 62.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На конференции «Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты» было обращено внимание, что распространенность заболеваний глаз в РФ на 2004 год среди детей составляет 16:10000 детского населения. А встречаемость слепоты и слабовидения — 1,6 и 3,5:10000 населения соответственно. На долю наследственной патологии в общей структуре заболеваний глаз в РФ приходится 30% [52]. В тоже время среди причин слепоты доля генетически детерминированной патологии органа зрения значительно выше - 42 - 84% случаев [1,37,52]. В настоящее время роль наследственных факторов в структуре заболеваемости возрастает, что вызвано не только уменьшением количества тяжелых инфекционных и экзогенных заболеваний, но и с бурным развитием молекулярной генетики, в результате этого открываются новые гены, ответственные за развитие ранее известной наследственной и ненаследственной патологии. Те же тенденции прослеживаются и в офтальмологии [37]. В связи с этим, особое место занимает профилактика, и медико-генетическое консультирование как один из методов, направленная на предупреждение рождения больных детей. Широкомасштабные клинико-популяционные исследования районов, позволяющие изучить груз широкого спектра наследственной патологии и оценить распространенность отдельных нозологических форм наследственных заболеваний глаз, создают научно-обоснованную базу для:

• раннего выявления и постановки точного диагноза наследственного заболевания в семье, что дает возможность проводить профилактические мероприятия и лечение на ранних доклинических стадиях развития патологического процесса, а также улучшить социальную адаптацию больных детей;

• выявления заболеваний, встречающихся с локально высокими или низкими частотами в отдельных субпопуляциях, что позволяет расширить медико-генетическое (проспективное и ретроспективное) консультирование семей; о анализа накопления в популяции семей с определенной формой наследственного заболевания, что дает возможность картирования новых генов и проведения в дальнейшем пренатальной диагностики.

Таким образом, одним из актуальных вопросов современной медицины является оптимизация медико-генетической помощи населению различных регионов РФ, в том числе и Тверской области, основой которой служит скринирующее клинико-популяционное обследование населения.

Целью нашей работы явилось усовершенствование медико-генетической помощи пациентам с наследственной патологией органа зрения на основе результатов комплексного популяционного, клинико-генетического исследования Тверской области.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи: определить распространенность заболеваний глаз различной этиологии, а также долю наследственной патологии органа зрения в общей структуре заболеваемости в Тверской области; оценить распространенность и нозологический спектр наследственных заболеваний глаз; оценить равномерность территориального распределения отягощенности и спектра наследственной патологии глаз по районам, с учетом особенностей генетической структуры этих районов; разработать популяционно-ориентированные принципы медико-генетического консультирования и определить объем медицинской помощи населению.

В работе были использованы современные офтальмологические, популяционные и математические методы.

Нами проведено комплексное клинико-популяционное обследование населения семи районов Тверской области, общей численностью 209 597 человек. Отягощенность населения заболеваниями глаз различной этиологии составила 22,09:10000 человек, значения варьировали по районам. Установлена распространенность инвалидов по зрению среди взрослого и детского населения, а также вариация этих значений по районам.

В результате клинико-генетического обследования и после проведения сегрегационного анализа выделено 113 больных с наследственными

152 заболеваниями глаз из 79 семей, из них: 56 больных из 48 семьи с аутосомно-рецессивным типом наследования, 49 больных из 24 семей с аутосомно-доминантным и 8 больных из 7 семей с Х-сцепленными рецессивными заболеваниями. Количество больных было различно в обследуемых районах, наибольшее количество выявлено в самом крупном Конаковском районе. Возраст больных с наследственной офтальмопатологией широко варьировал от первых месяцев жизни до 67 лет. Доля детей до 18 лет составила 52%, преобладали пациенты в возрастном диапазоне от 10 до 15 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (56 женщин и 57 мужчин).

Наследственная этиология выявлена в 26% случаев среди всех заболеваний глаз. Данные значения несколько ниже, чем в ранее обследованных популяциях РФ и странах с развитой экономикой, но выше, чем в развивающихся странах.

Выявленный спектр наследственной патологии органа зрения представлен 39 нозологическими формами, из них: на изолированную патологию глаз приходится 21 заболевание, на патологию глаз, входящую в состав синдромов — 18 заболеваний. Отмечено высокое разнообразие нозологических форм аутосомно-рецессивных заболеваний глаз (26 форм), в то время как, аутосомно-доминантная и Х-сцепленная патология представлена 13 и 4 нозологическими формами, соответственно. К частым заболеваниям можно отнести врожденные катаракты (18,5%), заболевания сетчатки и хориоидеи (17,6%), врожденный нистагм (8,2%) и миопию высокой степени с атрофией зрительного нерва (10%). Среди заболеваний глаз, входящих в состав синдромов, с высокой частотой встречаемости выявлены синдромы Аксенфельда (4,6%), Альпорта (3,7%), Марфана (3,7%) и Элерса-Данло (7,4%).

Изучен межпопуляционный и внутрисемейный клинический и генетический полиморфизм.

Под нашим наблюдением находилось 18 больных из 14 семей с наследственными катарактами в возрасте от 4 до 44 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (10 мужчин и 8 женщин). В большинстве случаях помутнения хрусталика выявлялись с рождения или на

153 первом году жизни,. не прогрессировали. У двух больных катаракты установлены в более позднем возрасте: у девочки А. — в 7 лет в связи с незначительным снижением зрения до 0,6 — 0,7, у мужчины М. в 44 года — при осмотре родственников пробанда. В 42% случаев острота зрения была снижена до 0,1 и ниже, у одной больной составляла 0,7 — 0,6, а в остальных случаях - 0,2 - 0,3. У 3 пациентов помутнения хрусталиков сочетались с микрофтальмом. По форме помутнения преобладали зонулярные катаркты (у 7 больных), передняя полярная катаракта выявлена в 3 случаях, полная катаракта — у 2 больных, задняя полярная и частичная атипичная — по 1 случаю соответственно. Послеоперационная афакия и артифакия наблюдались у 4 пациентов. 73,7% больным необходимо было проведение хирургического лечения в возрасте до 1 года с целью предотвращения развития абскурационной амблиолпии.

С заболеваниями сетчатки и хориоидеи выявлено 19 больных из 17 семей. Возраст больных варьировал от 3 до 59 лет. Отмечено преобладание мужчин в данной группе пациентов.

Наибольшее количество больных выявлено со смешанной формой пигментной тапеторетиналъной абиотрофией сетчатки — 6 пробандов из 6 семей, в возрасте от 41 до 65 лет. Интересен тот факт, что выявлены только мужчины. Острота зрения снижена значительно — менее 0,1. Заболевание манифестировало в возрастном диапазоне от 7 до 20 лет с гемералопии и сужения полей зрения, снижение центрального зрения пациенты заметили через 5-6 лет. Патологии переднего отрезка глаза не выявлено. Во всех случаях установлена осложненная катаракта. На глазном дне выявлены типичные изменения, симметричные на парных глазах. От проведения ЭФИ пациенты i отказались. У всех пациентов отмечено концентрическое сужение полей зрения до 5 и нарушение цветного зрения (до ахроматопсии).

Периферическая форма пигментной тапеторетиналъной абиотрофии сетчатки выявлена у 3 пациентов из 3 семей, возраст больных на момент обследования варьировал в диапазоне от 3 до 30 лет. Больны женщины. Острота зрения составила менее 0,4. Заболевание манифестировало в 3, 5, 20 лет с гемералопии и сужения полей зрения. Осложненная катаракта выявлена у самой старшей пациентки в 30 лет. Изменения на глазном дне были типичными, симметричными. Глобальная ЭРГ субнормальная, снижены скотопические компаненты, фотопическая компаненты в пределах нормы.

Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки Франческетти выявлена у 2 больных из разных семей. Обследованы мужчины в возрасте 45 и 46 лет. Заболевание манифестировало в 14 и 30 лет со снижения центрального зрения. Острота зрения варьировала от 0,04 до 0,8 и зависела от длительности болезни. На глазном дне выявлены типичные изменения, относительные и абсолютные скотомы в заднем полюсе глаза, красно-зеленая дисхроматопсия. От проведения ЭФИ пациенты отказались.

Хориодеремия выявлена у 2 сибсов в возрасте 39 и 44 лет. Данный диагноз поставлен пациентам впервые нами при проведении клинико-популяционного обследования района. Больны мужчины. Острота зрения снижена до 0,2 — 0,3 с миопической коррекцией (3,5 - 4,5 D). Заболевание манифестировало в 12 - 13 лет с гемералопии и сужения полей зрения, имело типичную клиническую картину. При осматре в развитой стадии заболевания изменения сетчатки были типичными и симметричными на парных глазах. От проведения ЭФИ пациенты отказались.

Витреоретиналъная дистрофия Вагнера установлена у 2 больных женщин 56 и 59 лет из разных семей. Данный диагноз поставлен пациенткам впервые нами при проведении клинико-популяционного обследования района. Больны женщины. Заболевание манифестировало в 7 и 14 лет с миопии слабой степени, которая прогрессировала медленно до 6,0 D. На момент осмотра острота зрения была снижена до 0,5 — 0,8 с миопической коррекцией (6,0 D) на оба глаза. На глазном дне офтальмоскопируются типичные изменения.

Врожденный нистагм выявлен у 5 пробандов в возрасте от 1 года 9 месяцев до 58 лет из разных семей. В 4 случаях больны мужчины. Заболевание выявили с рождения. Острота зрения снижена до 0,04 - 0,5 на оба глаза. Сопутствующей патологии органа зрения и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. При данном заболевании установлен межпопуляционный полиморфизм по типам наследования, так как у четырех

155 мужчин можно предположить Х-сцепленный тип наследования, а у девочки — аутосомно-рецессивный.

Врожденный микрофтальм выявлен в 2 семьях с 4 больными с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования, что говорит о межпопуляционном полиморфизме по типам наследования. Возраст больных варьировал от 14 до 59 лет. Во всех случаях заболевание выявлено с рождения и имело типичную клиническую картину.

Миопия высокой степени с атрофией зрительного нерва установлена у 8 больных из 4 семей. Возраст осмотренных больных варьировал в диапазоне от 15 до 59 лет. Отмечено преобладание женщин в данной группе пациентов. Заболевание манифестировало в 7 - 11 лет с миопии слабой степени, параллельно с которой прогрессировала атрофия зрительного нерва. Зрение снижено значительно (до 0,3 - 0,2 на оба глаза). Следует отметить, что у некоторых членов семьи выявлена деколорация носовых половин ДЗН на доклинической стадии развития патологического процесса.

Синдром Аксенфельда выявлен у 6 больных (возраст пациентов от 4 до 35 лет) из 3 семей. В 1 семье случай заболевания был единичный, отнесен нами к вновь возникшим доминантным мутациям. У всех больных наблюдалась типичная клиническая картина: полная аниридия, частичная катаракта и вторичная глаукома. В семье П. отмечен внутрисемейный полиморфизм - у 4 летнего сына, в отличие от матери, выявлена частичная аниридия (тонкая серповидная полоска с носовой стороны).

Синдромом Марфана установлен у 4 больных в возрасте от 15 до 19 лет, из разных семей. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой. У всех пациентов имелись типичные системные изменения соединительной ткани и сердца. Патология органа зрения представлена миопией средней степени, у одного пациента миопия прогрессировала быстро и отмечена сублюксация хрусталиков. Что говорит о клиническом межсемейном полиморфизме.

Синдром Элерса-Данло установлен у 8 больных (в возрасте от 16 до 55 лет) их 3 семей, преобладал аутосомно-доминантный тип наследования. Данный диагноз поставлен пациентам впервые нами при проведении клинико

156 популяционного обследования района. В данной группе больных преобладали женщины. У всех пациентов установлена миопия высокой и средней степени обоих глаз и типичные изменения на глазном дне и патология соединительной ткани.

Под нашим наблюдением находилось 6 больных (в возрасте от 6 до 48 лет) из 2 семей с несовершенным остеогенезом. Заболевание имело типичную клиническую картину - множественные переломы трубчатых костей и голубые склеры.

Полный и частичный кожно-глазной альбинизм отмечен у 3 больных (16, 25 и 46 лет) из разных семей. Заболевание во всех случаях выявлено с рождения и имело типичную клиническую картину. Межсемейный полиморфизм в данной группе пациентов связан с различным генетическим и, как следствие биохимическим дефектом, приводящим к развитию заболевания.

В остальных семьях установлены редкие заболевания, выявленные как единичные случаи. У пациентов отмечены типичное время манифестации и клиническая картина во всех случаях без сопутствующих изменений со стороны органа зрения, других органов и систем.

Распространенность наследственной патологии органа зрения составила 5,4:10000 населения. В тоже время наблюдается значительная вариация по районам, так, максимальные значения выявленные, в Жарковском районе, превышают минимальные — в Осташковском районе, в 10 раз.

Установлено незначительное преобладание наследственных заболеваний глаз с аутосомно-рецессивным типом наследования в обследованных районах, что характерно для сельских популяций северных районов РФ, учитывая их территариальную подразделенность и генетические особенности данных районов. Исключение составили два рядом расположенных и удаленных от центра области района (Вельский и Жарковский), где преобладала аутосомно-доминантная патология.

Доля генетически детерминированных заболеваний глаз, входящих в состав синдромов (40%) в общей структуре наследственной патологии органа зрения, соответствует значениям в ранее обследованных популяциях РФ.

Отмечено преобладание наследственной изолированной патологии органа зрения в структуре груза генетически детерминированных заболеваний глаз в целом по Тверской области, однако, в трех районах преобладали заболевания глаз, входящие в состав синдромов Удомельский, Осташковский и Жарковский).

Сравнение груза наследственных изолированных заболеваний глаз в Тверской области с ранее обследованными популяциями РФ (рис. 42) показало, что распространенность изолированной патологии органа зрения в Тверской области (3,2:10000) схожа по своим значениям с таковыми у русских в Брянской (3,06:10000) и Костромской (3,00:10000) областях и Краснодарском

Рис. 42. Распространенность (на 10000 населения) изолированных заболеваний глаз в ранее обследованных популяциях [52].

В Тверской области выявлено высокое разнообразие нозологических форм наследственных заболеваний глаз, чего не наблюдалось в других популяциях.

Проведенный анализ территориального распределения отягощенности и разнообразия нозологического спектра наследственной патологии органа зрения выявил достоверные различия между обследованными районами.

Установлена зависимость значений распространенности наследственной офтальмо патологии от уровня случайного инбридинга изученных популяций. Коэффициент линейной корреляции между распространенностью аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний глаз и значениями случайного инбридинга FST составил 0,73±34 (ранговая корреляция по Спирмену г=0,89); между FST и распространенностью аутосомно-доминантной патологией органа

158 зрения 0,53±42 (ранговая корреляция по Спирмену г=0,60); а между суммарной наследственной офтальмопатологией, включающей доминантные, рецессивные и Х-сцепленные формы заболеваний глаз, и величинами по районам 0,74±34 (ранговая по Спирмену г=0,71). Кроме того, нами математически доказано влияние генетической структуры не только на размеры груза наследственной патологии органа зрения, но также и на формирование (разнообразие) нозологического спектра наследственной патологии глаз — коэффициент корреляции между разнообразием нозологических форм наследственных заболеваний глаз и значениями случайного инбридинга составил 0,79. Наибольшая подразделенность из 6 анализируемых районов выявлена в Жарковском районе, в котором зарегистрирована максимальная распространенность наследственной патологии органа зрения.

Разработаны алгоритм и принципы более эффективного медико-генетического консультирования и объема медицинской помощи населению обследованных районов, учитывающие груз, распространенность и нозологический спектр наследственных заболеваний глаз, а также накопление отдельных нозологических форм в обследованных районах. Так, в Фировском и Конаковском районе выявлено накопление больных с врожденными катарактами с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования; в Конаковском районе - больных с синдромом Аксенфельда с аутосомно-доминантным типом; в Вельском и Жарковском районах — больных с миопией высокой степени с субатрофией зрительных нервов с аутосомно-доминантным типом наследования; в Оленинском районе - больных со смешанной формой тапеторетинальной абиотрофии сетчатки с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом; в Жарковском районе — больных с Х-сцепленным рецессивным нистагмом и с синдромом Элерса-Данло с аутосомно-доминантным типом наследования. Разработан алгоритм медико-генетической помощи населению с офтальмопатологией в Тверской области.

На основе полученных данных будет создан постоянно действующий регистр наследственной патологии органа зрения в Тверской области.

В процессе проведения клинико-популяционного обследования населения была оказана помощь практическому здравоохранению Тверской области, которая заключалась в уточнении диагнозов, назначении адекватного лечения, медико-генетическом консультировании населения обследованных районов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мухай, Мария Борисовна, 2008 год

1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.//М. Медицина. — 1987. — 496 с.

2. Архангельский Н.А. История Удомельского района с древних времен до 1900 года/УТверь. 1993. - с. 144.

3. Беклемищева Н.А., Хлебникова О.В., Дадали E.JL, Угаров И.В., Окунева Е.Г. Автоматизированная информационно-поисковая диагностическая система для наследственных болезней органа зрения.//Медицинская генетика. — Москва. №9. - 2005. - с. 420 - 430.

4. Белова И.В. Осташковский район Тверской области. Историко-статистические очерки.//Тверь. 2002. - с.199.

5. Вершанский А.Н. Список карельских селений Московской области//Москва. 1932. - с. 23

6. Вершанский А.Н., Золотарев В.В. Население Тверского края//Тверь. -1929. с. 24

7. Генетическая структура и наследственные болезни Чувашской популяции. Подредакцией Е.К. Гинтера, Р.А. Зинченко.//Чебоксары. — Издательский дом «Пегас». 2006. - с. 232.

8. Гинтер Е.К. Вклад генетики в медицину. // «Современные достижения генетических исследований. Клинические аспекты». Выпуск 2. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 6-15.

9. Гинтер Е.К. Генетика в офтальмологии.// Медицинская генетика. -Москва. №7. - 2006. - с. 3 - 26.

10. Глазные болезни. Под редакцией Брошевского Т.И. и Бочкаревой А.А. // Москва. — «Медицина». —1977. — 264 с.

11. Гудзенко С.В., Федотов В.П., Евграфов О.В., Поляков А.В. Картирование и поиск гена, ответственного за развитие Х-сцепленного моторного нистагма.//Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». Москва. — 2005. — с. 49 — 54.

12. Демикова Н.С., Лапина А.С., Кобринский Б. А. Эпидемиология врожденных пороков развития в Российской Федерации.// «Современные достижения генетических исследований. Клинические аспекты». Выпуск 2. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 24-25.

13. Животовский Л.А. Популяционная биометрия.// М.: Наука, 1991. - 271с.

14. Зинченко (Мамедова) Р.А., Ельчинова Г.И., Гаврилина С.Г., Гинтер Е.К. Разнообразие аутосомно-рецессивных заболеваний в российских популяциях. // Генетика. 2001. - Т. 37. - № 11. - с. 1536-1546.

15. Зинченко (Мамедова) Р.А., Ельчинова Г.И., Нурбаев С.Д., Гинтер Е.К. Анализ разнообразия аутосомно-доминантных заболеваний в российских популяциях. // Генетика. 2001. - Т. 37. - № 3. - стр. 373-385.

16. Зинченко Р.А., Ельчинова Г.И., Балановская Е.В., Нурбаев С.Д., Гинтер Е.К. Влияние генетической структуры популяций на размеры груза моногенных наследственных болезней, в российских популяциях // Вестник РАМН. 2000. - №5. - С. 5-10.

17. Зинченко Р.А., Ельчинова Г.И., Гаврилина С.Г., Гинтер Е.К. Анализ разнообразия наследственных болезней в российских популяциях // Генетика. -2001. -Т. 37. -№ 11.-С. 1536-1546.

18. Зинченко Р.А., Ельчинова Г.И., Гинтер Е.К. Эпидемиология врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.// «Современные достижения генетических исследований. Клинические аспекты». Выпуск 2. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 16-24.

19. Ильин М.А. Города и районы Калининской области. Краткие очеркт//М. -Московский рабочий. 1978. - с. 677.

20. Каштанов В.Г. Земля Оленинская.//п. Оленино. 1998. - с. 56.

21. Кащенко Т.П., Пантелеева О.А. Клинико-генетический анализ аномалий рефракции и связанных с ними синдромов.//Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». — Москва. -2005.-с. 85-87.

22. Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у детей.//М.: Медицина. -1998. с. 256.

23. Козлова С.И. Наследственные синдромы и медикогенетическое консультирование в офтальмологии.//Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». Москва. - 2005. — с. 90 -92.

24. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.//Москва. — Практика. — 1996. — 416 с.

25. Колбаско А.В. Распространенность патологии органа зрения коренного населения горного алтая//Автореф. дисс. кан. мед наук. Москва. - 1988. -с. 22.

26. Копаева В.Г. Глазные болезни.//Москва. «Медицина». - 2002. — 558 с.

27. Круглова Т.Б., Слепова О.С., Хватова А.В., Зайцква Н.С. Клинико-иммунологические подходы к пред- и послеоперационной терапии врожденных катаракт. Методические рекомендации №95/221.// Москва. — 1995.-10 с.

28. Лаврова Л.В. и др. Значение мониторинга ВПР в формировании потока семей для медико-генетического консультирования. // «Современные достижения генетических исследований. Клинические аспекты». Выпуск 2. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 25-26.

29. Лазюк Г.И. Тератология человека // Руководство для врачей. М. — Медицина. - 1991. -480 с.

30. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России//Тез. докладов, часть 2 УП Съезда офтальмологов России, М. 2000 с. 209.

31. Населенные пункты Тверской области//Росстат. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Тверской области. -2005. с. 237.

32. Наследственные болезни в популяциях человека. Под ред. Е.К.Гинтера. // М.: Медицина. 2002. - 303 с.

33. Национальный состав населения Тверской области//Федеральная служба государственной статистики. Тверской областной комитет государственной статистики. - 2004. - с. 20.

34. Нероев В.В., Голубцова И.М. Клинико-генетические исследования и отдаленные результаты лечения наследственных тапеторетинальных дегенераций.//Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». — Москва. — 2005. — с. 98 — 100.

35. Пантелеева О.А. Медико-генетическое консультирование и принципы формирования «группы риска» при наследственных аномалиях рефракции. Пособие для врачей.//Москва. — 2000. — с. 11.

36. Поляков А.В. ДНК-диагностика моногенных заболеваний органа зрения.// Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики». Москва. - 2005. - с. 127 - 134.

37. Предварительные итоги Всероссийской переписи населения 28 августа 1920 года по Тверской губернии. Выпуск 1. Население в городах и сельских месностях//Тверское губернское статистическое бюро. Тверью- 1921. с. 30.