Комплексное лечение местно-распространенных сарком мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Зубарев, Алексей Леонидович

• Зубарев, Алексей Леонидович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зубарев, Алексей Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы: саркомы мягких , тканей.

1.1 Классификация и диагностические аспекты сарком мягких тканей.

1.2 Лечение сарком мягких тканей на современном этапе.

1.2.1 Хирургическое лечение.

1.2.2 Лучевая терапия в комбинированном лечении сарком мягких тканей.

1.2.3 Интраоперационная терапия и брахиотерапия.

1.2.4 Термо-лучевая и термо-химио-лучевая терапия.

1.2.5 Химиотерапия в комбинированном лечении сарком мягких тканей.

ГЛАВА 2 Клиническая характеристика наблюдений, методы обследования и лечения.

2.1 Клиническая характеристика больных саркомами мягких тканей.

2.2 Методы обследования больных.

2.3 Методики лечения больных.

ГЛАВА 3 Непосредственные и ближайшие результаты лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

3.1 Критерии оценки эффективности лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

3.2 Изучение лечебного патоморфоза в зависимости от вида предоперационного лечения.

3.3 Результаты предоперационного комбинированного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

3.4 Результаты лечения больных местнораспространёнными СМТ по критериям оценки ответа на лечение солидных опухолей (ЛЕОЗТ) в непосредственном и отдалённом периодах.

3.5 Клинические примеры.

ГЛАВА 4 Отдалённые результаты лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей в зависимости от вида лечения.

4.1 Пятилетняя безметастатическая выживаемость, локализация и частота метастазирования.

4.2 Анализ безрецидивной выживаемости.

4.3 Общая пятилетняя выживаемость в зависимости от вида лечения.

4.4 Резюме.

ГЛАВА 5 Послеоперационные и послелучевые осложнения.

5.1 Виды осложнений.

5.2 Лечение осложнений.

5.2.1 Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении осложнений у больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей. 104 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК

ЛИТЕРАТУРЫ

Список условных сокращений

АлТ Аланинтрансфераза

АсТ Аспартаттрансфераза

БМВ Безметастатическая выживаемость

БРВ Безрецидивная выживаемость

ВДФ Время-доза-фракционирование длт Дистанционная лучевая терапия

ЗООПН Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

ЗФГ Злокачественная фиброзная гистиоцитома иолт Интраоперационная лучевая терапия кг Контрольная группа кт Компьютерная томография лгт Локальная гипертермия лт Лучевая терапия

МРТ Магнитно-резонансная томография ов Общая выживаемость

Опер Операция

ПБ Прогрессирование болезни

ПНЭО Примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПО Полный ответ

ПХТ Полихимиотерапия

ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография

РОД Разовая очаговая доза скт Спиральная компьютерная томография смт Саркомы мягких тканей сод Суммарная очаговая доза

Ст Стабилизация тлт Термо-лучевая терапия тхлт Термо-химио-лучевая терапия

УЗИ Ультразвуковое исследование хлт Химиолучевая терапия хт Химиотерапия чо Частичный ответ

БА Саркома

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение местно-распространенных сарком мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии»

Актуальность проблемы

К саркомам мягких тканей (СМТ) относятся злокачественные мезенхимальные опухоли, а также нейроэктодермальные новообразования из периферической нервной системы. В настоящее время описано более 50 различных гистологических типов сарком мягких тканей., GMT встречаются сравнительно редко, составляя 1-2,5%. по отношению ко всем злокачественным новообразованиям человека (Степанова Е. В., БохянБ.Ю., Н. Н. Петровичев и др., 2005; Давыдов М. И;, Аксель Е. М., 2006; Sugarbaker Р.Н., Malawer М.М., 1992; Jemal A., Tiwari R.C., Murray Т. et al., 2004).

Долгое время единственным вариантом лечения больных СМТ являлся хирургический метод, который остаётся обязательным компонентом лечения и в настоящее время: По данным ряда авторов (Алиев М.Д., Бохян Б. Ю:, Карапетян Р. М. и др., 2004; Karakousis С. P., Proimakis С., WalshD.L., 1995; Yang J. С., Chang А. Е., Baker A. R. et al., 1998) локальный контроль при оперативном лечении может составлять 70-75%. Однако в других исследованиях, в том числе и рандомизированных (Geer R.J., 1992; Alektiar K.M. et al., 2000; Trovik G. S. et al., 2000; Belal A., 2002; Stojadinovic A. et al: 2002), локальный контроль составлял 56% и даже 20% (Ferrari A. et al., 2004). Одно хирургическое лечение, несмотря на совершенствование техники операций, не позволяет в настоящее время обеспечить высокие показатели выживаемости больных СМТ, особенно при местно-распространённых, глубоких, опухолях, как высокой, так и низкой степени злокачественности.

На огромном клиническом и литературном материале, суммирующем результаты лечения 4579 больных саркомами мягких тканей Н. Strander и соавторы (2003) доказали, что назначение послеоперационной лучевой терапии, как при позитивных, так и негативных краях резекции, а также саркомах низкой степени злокачественности позволяет уменьшить процент локальных рецидивов до 17%.

Для улучшения результатов лечения больных СМТ стали активно применяться интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), химиотерапия в различные сроки по отношению к оперативному лечению, термо-химио-лучевая терапия (ТХЛТ). По данным ряда авторов, показанием к проведению ИОЛТ служат рецидивирующие местно-распространенные опухоли, а в некоторых случаях - образования, располагающиеся в границах поля предыдущей лучевой терапии, с наличием болевого синдрома или изъязвления и с достаточно агрессивным ростом (Calvo F. A., Santos М., Azinovic I., 1998). Назначение ИОЛТ при условно-радикальных или даже нерадикальных вмешательствах, но с максимально возможным удалением макроскопически определяемой опухоли, в ряде исследований позволило получить неплохие результаты: 57% - пятилетняя безрецидивная выживаемость и 88% - у больных с отсутствием злокачественных клеток в краях резекции.

Анализ работ отечественных и зарубежных авторов показал улучшение результатов лечения СМТ при комбинированном или комплексном методах лечения, включающих различные варианты лучевого, хирургического лечения и химиотерапии. Тем не менее, проблема лечения СМТ до сих пор не решена. Высока частота локального рецидивирования и отдалённого метастазирования; не определены оптимальные режимы интраоперационной и дистанционной лучевой терапии. Дискутируется использование химиотерапии для лечения СМТ у взрослых, изучаются и усовершенствуются методики термо-лучевой и термо-химио-лучевой терапии в предоперационном периоде особенно при значительных местно-распространённых саркомах мягких тканей. Нерешенность этих и многих других проблем свидетельствуют об актуальности проведения работы по разработке методик комплексного лечения больных местно-распространёнными СМТ с применением ИОЛТ и анализа результатов в сравнении с другими вариантами терапии, оценки использования ИОЛТ при невозможности выполнения радикальной операции местно-распространённых сарком мягких тканей.

Основная цель работы

Повышение эффективности лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей при использовании новой методики комплексной терапии с применением ИОЛТ и ТХЛТ.

Задачи исследования

1. Разработать методику комплексного лечения местно-распространёнными саркомами мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии.

2. Оценить вклад интраоперационной лучевой терапии в результаты комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

3. Оценить вклад локальной электромагнитной гипертермии в результаты комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

4. Изучить уровень лечебного патоморфоза сарком мягких тканей после предоперационного комбинированного (термо-химио-лучевого и химиолучевого) лечения.

5. Изучить послеоперационные и постлучевые осложнения в раннем и отдалённом периоде после хирургического и комплексного лечения.

6. Провести сравнительную оценку результатов различных вариантов комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей в непосредственном и отдалённом периоде. Положения, выносимые на защиту:

• Комплексное лечение с применением термо-химио-лучевой, интраоперационной лучевой терапии и операции позволяет добиться длительного безрецидивного периода у больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей по сравнению с другими методиками лечения.

• Применение ИОЛТ, локальной гипертермии (ЛГТ) в комплексном лечении больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей увеличивает пятилетнюю общую и безметастатическую выживаемость по сравнению с хирургическим лечением.

• Применение ИОЛТ и ЛГТ в комплексном лечении больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей не увеличивает количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

Научная новизна

Впервые разработана методика комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей с использованием ИОЛТ в сочетании с предоперационной термо-химио-лучевой терапией. Проведён сравнительный анализ результатов в сравнении с другими методиками комплексного и хирургического лечения СМТ.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных предложена эффективная методика комплексного лечения с применением ИОЛТ в сочетании с термо-химио-лучевой терапией местно-распространённых сарком мягких тканей.

Применение данной методики позволило улучшить качество жизни и отдалённые результаты лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

Использование интраоперационной лучевой терапии и локальной гипертермии в комплексном лечении больных местно-распространёнными опухолями не увеличило количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений, что позволяет расширить показания к органосохраняющим операциям у больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

Связь темы с планом НИР центра.

Планируемая диссертационная работа является фрагментом научно-исследовательской работы по теме: «Разработка новых методов дистанционной и сочетанной лучевой терапии злокачественных новообразований» (№ государственной регистрации 0120.0 602184, сроки выполнения 01.01.2006-31.12.2010), подтема №2: «Новые технологии лучевой терапии меланомы кожи, опухолей костей и мягких тканей», задание 2.5: «Интраоперационная лучевая терапия в комплексном лечении первичных и рецидивных сарком мягких тканей в сочетании с локальной гипертермией и предоперационной лучевой терапией».

Внедрение в практику

Предлагаемая методика применения ИОЛТ в сочетании с ТХЛТ для лечения СМТ апробирована и внедрена в практику радиологического отделения Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Апробация работы

Работа выполнена в радиологическом отделении с группой хирургического и лучевого лечения больных опухолями костей МРНЦ РАМН (руководитель отделения доктор медицинских наук, профессор Кудрявцева Г. Т.).

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на научных российских конференциях «Форум Радиология - 2002» (Москва, 2002 г.) и «Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями» (Екатеринбург, 2003 г.), международном конгрессе «22nd Annual Meeting of the European Society for Hyperthermic Oncology», Graser Congress (Austria, 2005), VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону,- 2005. г.), научной российской конференции «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» (Обнинск, 2006 г.), на 19-ом ежегодном конгрессе Европейского общества по изучению костей и мягких тканей (Москва, 2006 г.), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006 г.), научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований (25-летний опыт)» (Обнинск, 2008 г.), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008 г.) и на Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.). Диссертация апробирована на научной клинической конференции МРНЦ РАМН 09.06.2008 г.

Публикация материалов исследования

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях: 4 статьи и 10 тезисов докладов.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 13 диаграммами, 6 схемами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 231 источник, из них 78 отечественных и 153 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Зубарев, Алексей Леонидович

выводы

1. При использовании разработанной новой методики комплексного лечения местно-распространённых сарком мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии, операции и предоперационного термо-химио-лучевого лечения ни у одного больного не выявлено локального рецидива опухоли (локальный контроль 100%).

2. Интраоперационная лучевая терапия в сочетании с операцией и предоперационной химиолучевой терапией в комплексном лечении местно-распространённых сарком мягких тканей достоверно (р=0,05) улучшило показатели безрецидивной выживаемости (86%) по сравнению с химиолучевым и хирургическим лечением (67%).

3. Степень лечебного патоморфоза после предоперационного термо-химио-лучевого лечения (72%) местно-распространённых сарком мягких тканей достоверно выше (р<0,001), чем после химиолучевого (29%), что подчёркивает роль локальной электромагнитной гипертермии как модификатора в реализации повреждающего эффекта химиолучевой терапии.

4. В группах комплексного лечения результаты пятилетней безметастатической в 2,7-3,8 раза, безрецидивной - в 2-3 раза и общей выживаемости - в 2,5 - 3 раза достоверно выше (р<0,05), чем после одного хирургического лечения (18%, 32%, 25,5%).

5. При использовании интраоперационной лучевой терапии в комплексном лечении у 32-37% больных развился локальный фиброз кожи и мягких тканей 1-П степени. В тоже время не увеличилась частота послеоперационных гнойно-некротических осложнений (1522%) по сравнению с хирургическим лечением (17%), что позволяет увеличить объём органно-сохраняющих операций и считать их методом выбора у больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространённые саркомы мягких тканей — это сравнительно редко встречающаяся группа опухолей, разнообразных по гистологическим типам, имеющих относительно сходное течение с преобладанием местного рецидивирования. В настоящее время достаточно хорошо решены проблемы диагностики первичных сарком и рецидивов (Алиев М. Д., Бохян Б. Ю. и др. 2004; Веснин А .Г. 2004; Panicek D.M., Gatsonis С. et al. 1997; Mende U., Gutwein S. et al. 2002; и др.), как при первом обращении пациента, так и в процессе динамического наблюдения. Это в обязательном порядке осуществляется за счёт сочетания различных методов обследования: УЗИ, СКТ, МРТ и т.д. Завершающим этапом для установления окончательного диагноза является гистологическая верификация опухоли с имунногистохимическим исследоваием (Смирнов A.B. 2004; Франк Г.А. 2004; Mankin H.J., Mankin С.J., Simon М.А. 1996; Serpell J.W., Pitcher M.E. 1998; Layfield L.J., Gopez E.V. 2002).

Большинство исследователей считает, что хирургическое вмешательство является основным методом лечения распространённых СМТ. Но в настоящее время это мнение претерпело значительные изменения. Сейчас операция считается в большей степени как обязательный этап комбинированного лечения СМТ, что обусловлено достижениями в лучевой, химиотерапии, локальной гипертермии и при их сочетании. Многочисленные клинические исследования показали, что неудачи оперативного лечения в виде развития местных рецидивов обусловлено рядом причин, и в первую очередь, нерадикальным удалением первичного очага. Это может произойти при резекции опухоли, отступя от её края менее 5см (Sadoski С., Suit H.D., Rosenberg А. et al. 1993) из-за микроинфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей. Кроме того, велика опасность диссеминации опухолевых клеток по операционной ране, кроветворным и лимфатическим сосудам во время оперативного вмешательства. При локализации на верхних конечностях, голени или в непосредственной близости к нервно-сосудистым пучкам не всегда удаётся выдержать требования широкого иссечения опухолевого узла (отступ от его границ на 5 см), что тоже в значительной степени повышает риск локального рецидива. Для предупреждения этих неблагоприятных процессов было начато применение ионизирующих излучений с целью повышения абластичности оперативных вмешательств. Повреждающее действие лучевой терапии ведет к снижению биологического потенциала опухоли из-за гибели радиочувствительных, наиболее злокачественных клеточных популяций, которые обычно локализуются по периферии новообразования; к разрушению клоногенных пролиферирующих клеток и снижению имплантационных способностей опухолевых клеток (Ярмоненко СП., Коноплянников А.Г., Вайнсон A.A. 1992; Martin R.G., Romsdahl М.М. et al. 1988). Применение лучевой терапии перед или после оперативного вмешательства дискутируется. В научной литературе приводятся различные варианты разовых (РОД) и суммарных очаговых доз (СОД) лучевой терапии. Большое количество исследователей придерживаются мнения, что РОД должна быть 1,8-2,0Гр, а СОД - около 50Гр, и только при наличии резидуальной опухоли она может повышаться до 65-70Гр. По мнению других авторов (Киселёва Е.С., Голдобенко Г.В. с соавторами 1996; Дарьялова С. JL, Бойко А. В., Черниченко А. В. 2000; Иванов С. М., Ткачёв С. М. с соавторами 2005 и др.) для предоперационного лучевого лечения наиболее оптимальным следует считать режимы динамического фракционирования и ускоренного фракционирования с РОД 3-4Гр до СОД 40-54Гр. Анализ собственных и литературных данных об эффективности предоперационного облучения с последующим оперативным лечением показал, что крупно-фракционное предоперационное облучение не усложняет выполнение радикальных оперативных вмешательств, не изменяет частоту и характер послеоперационных осложнений и смертности по сравнению с одной операцией, а в сочетании с термохимиотерапией приводит к достоверному снижению числа местных рецидивов.

Особый интерес представляет сочетание дистанционной лучевой терапии с интраоперационным облучением, позволяющее наращивать дозу без превышения пределов толерантности нормальных тканей и подавлять рост субклинических очагов даже в случае условно-радикального или нерадикального хирургического вмешательства. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) - специальный, технически сложный метод лечения однократным подведением высокой дозы ионизирующего излучения. Исходя из этого, ИОЛТ, благодаря высокой однократно подведенной дозе, способствуют преодолению относительной радиорезистентности, особенно у опухолей, склонных к рецидиву после хирургического лечения. Для усиления повреждающего эффекта и снижения радиорезистентности CMT активно применяют локальную гипертермию либо в сочетании химиотерапией, либо с химиолучевым лечением. Успехи в лечении локального опухолевого процесса при саркомах мягких тканей путем внедрения новых способов оперативного вмешательства, лучевой терапии, электромагнитной гипертермии не отразились на общей и безметастатической пятилетней выживаемости больных. Поэтому очень активно в комбинированном лечении начали использовать химиотерапию, как в неоадьювантном, так и в адьювантном режиме. Из широкого арсенала химиотерапевтических средств выделена небольшая группа препаратов (Трапезников H.H., Карапетян P.M. и др. 2001; Бохян Б. Ю. 2004; Casper E.S., Gaynor J.J., Hajdu S.I. et al. 1991; Elias A.D. 1993; Clayer M., Patterson К. 2007; Dominkus M., Ebm C., Brodowizc

Th. 2007), применение которых оказалось эффективным в лечении СМТ: доксорубицин (частота общих эффектов 16—41%), ифосфамид (18-38%), цисплатин (20-25%).

Различные варианты комбинированного лечения: операция и химиотерапия, операция и лучевая терапия, термохимиотерапия и операция и т.д. позволили улучшить показатели безрецидивной выживаемости (Clayer М., Patterson К. 2007), а в ряде исследований и безметастатическую выживаемость (Kobayashi Е., Suehara Y., Takeda К. et al. 2007).

В доступной мировой литературе нет данных о сочетании предоперационной термо-химио-лучевой терапии с оперативным вмешательством и ИОЛТ. Мало работ посвящено методике комплексного лечения с применением предоперационной химиолучевой терапии и операции с ИОЛТ. В большей степени, изучено применение брахиотерапии (Pisters P. W., Harrison L.B., Woodruff J.M. et al. 1994; Panchal J.I., Agrawal R.K. et al. 1996; Beltrami G., Rudiger H., Mela M.M. et al. 2007) с послеоперационной лучевой терапией.

В условиях клиники были применены методики комплексного лечения местно-распространённых СМТ: предоперационная химиолучевая или термо-химио-лучевая терапия и оперативное вмешательство с ИОЛТ ложа опухоли в РОД=Ю-15Гр. Результаты лечения больных этих двух групп сравнили с данными после химиолучевой терапии и хирургического вмешательства и с группой только хирургического лечения. Таким образом, разработка и использование новых методик с применением ИОЛТ для улучшения эффективности лечения больных местно-распространёнными СМТ и определили цель настоящей работы. Исследование проводили в нескольких направлениях:

• Разработать методику комплексного лечения местно-распространённых сарком мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии.

• Оценить вклад интраоперационной лучевой терапии в результаты комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

• Оценить вклад локальной электромагнитной гипертермии в результаты комплексного лечения больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей.

• Изучить уровень лечебного патоморфоза сарком мягких тканей после предоперационного комбинированного (термо-химио-лучевого и химиолучевого) лечения.

• Изучить послеоперационные и постлучевые осложнения в раннем и отдалённом периоде после хирургического и комплексного лечения.

• Провести сравнительную оценку результатов различных вариантов комплексного лечения местно-распространённых сарком в непосредственном и отдалённом периоде.

Научные положения и выводы исследования основаны на результатах сравнительного анализа данных обследования и лечения 143 больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей. Диагноз у всех больных подтвержден морфологическим и имунногистохимическим (73%) исследованием. Отдалённые результаты известны на период 01.05.2008 г. Статистическую обработку результатов исследования поводили методом компьютерного анализа при помощи статистической программы ОгарЬРас! 1п81аг1:. Степень достоверности различий признаков определяли по критерию Стьюдента для множественных сравнений, критерию Фишера, непараметрическому критерию %. Достоверными считались различия с вероятностью ошибки не более 5% (р<0,05).

Всем больным проводилось комплексное обследование по разработанному совместно с отделом лучевой диагностики МРНЦ РАМН диагностическому алгоритму, на заключительном этапе которого выполнялась пункционная или открытая биопсия опухоли, с целью морфологической верификации диагноза.

В обеих группах больных с применением ИОЛТ перед оперативным вмешательством оценивали объём и возможную глубину облучения опухолевого ложа по КТ или МРТ для максимального уменьшения повреждающего действия на подлежащие ткани и органы. Компьютерные дозиметрические исследования применялись для выбора наиболее адекватных параметров облучения ложа СМТ или оставшейся опухоли. В процессе лечения 22 человека отказались от выполнения оперативного вмешательства, поэтому они были исключены из дальнейшего обсуждения и анализа. В контрольную группу (КГ) были включены 30 больных, которым выполнялось только оперативное лечение СМТ. Все остальные пациенты (91) в зависимости от вида проведенного комплексного лечения нами были распределены на 3 группы:

1 группа. Химиолучевая терапия и операция (ХЛТ + ОП);

2 группа. Предоперационная химиолучевая терапия и операция с интраоперационной лучевой терапией

ХЛТ+ОП + ИОЛТ);

3 группа. Предоперационная термо-химио-лучевая терапия и операция с интраоперационной лучевой терапией

ТХЛТ + ОП + ИОЛТ).

Необходимым условием объективного сравнительного анализа результатов проведенного лечения являлась клиническая однородность распределения больных в группах по основным показателям: пол, средний возраст, локализация, стадии и т.д. В работе распределение больных в группах достаточно однородно. Во 2 и 3 группах использовалась одинаковая методика лучевой, химиотерапии и оперативного лечения. В 1 группе у 57% больных неоадьювантную лучевую терапию проводили, как во 2 и 3 группах, остальные больные получили послеоперационную ЛТ по методике классического фракционирования. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения, не выявил достоверных различий между предоперационной и послеоперационной методиками лучевой терапии. Поэтому больных объединили в одну группу - ХЛТ+ОП (1 группа).

Хирургическое лечение выполняли больным СМТ с учётом местного распространения опухоли, поражения прилежащей кости или нервно-сосудистого пучка. Все оперативные вмешательства распределили на три основных вида: радикальные, условно радикальные и нерадикальные. В контрольной группе (КГ) двадцати двум больным выполнены радикальные операции, восемь из которых были ампутациями. Условно радикальных оперативных вмешательств было семь и нерадикальных -одна. В первой группе (ХЛТ+ОП) всем больным выполнена радикальная операция, 6 из которых были ампутациями. Во 2 группе (ХЛТ+ОП+ИОЛТ) у 25 больных радикальные операции, и все они были сохранные. Нерадикальные оперативные вмешательства — у четверых больных и в двух случаях — условно-радикальные операции. В 3 группе (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ) 29 больным проведены радикальные сохранные оперативные вмешательства и трём больным выполнена нерадикальная операция.

Лучевая терапия СМТ: ДЛТ. ИОЛТ в сочетании с локальной электромагнитной гипертермией. Дистанционную лучевую терапию (гамма-терапия, тормозное излучение высоких энергий, электрон-терапия)

СМТ проводили на гамма-терапевтических установках «РОКУС» и «АГАТ-Р», Ускорителях SL-75, SL-20 и «Микротрон», захватывая не менее 5см здоровых тканей в каждую сторону от опухоли. В первой группе (ХЛТ+ОП) у 16 (57%) больных применена предоперационная дистанционная лучевая терапия по методике ускоренного фракционирования в РОД ЗГр 2 раза в день через 4 часа 3 раза в неделю до изоэффективной СЮД=42-50Гр (ВДФ=70-82) с интервалом между предоперационной ЛТ и операцией от 1 до 3-х недель. У 12 больных лучевая терапия использовалась в послеоперационном периоде через 2-4 недели после операции по методике классического фракционирования: по 2Гр 5 раз в неделю до СОД=40-50Гр (ВДФ=66-82). Во второй (ХЛТ+ОП+ИОЛТ) и третьей группах проводили только предоперационную лучевую терапию с интервалом 1-3 недели до операции по методике ускоренного фракционирования по ЗГр 2 раза в день через 4 часа 3 раза в неделю до СОД=ЗОГр (изоэффективные СОД=42Гр (ВДФ=70)).

Больным 3 группы (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ) на предоперационном этапе ДЛТ сочеталась с локальной электромагнитной гипертермией (ЛГТ), которую начинали со 2-ого дня облучения перед 2-ой дневной фракцией облучения. УВЧ-гипертермию проводили с помощью ёмкостных или индуктивных аппликаторов от установок «Супертерм-ЭП-40» (40, 68 МГц, мощность 350+100 Вт) или «Яхта-5» (40, 68 МГц). СВЧ-гипертермию осуществляли на установке «Яхта-3» (915 МГц) с помощью контактных наружных аппликаторов. Во время сеанса ЛЭГТ минимальный уровень температуры в опухоли колебался в пределах 41-41,6°С, максимальный 43-44,7°С с продолжительностью воздействия от 40 до 80 мин. Всего во время проведения предоперационного курса ЛТ было 4 сеанса локальной гипертермии.

У больных 2 и 3 групп выполняли оперативное вмешательство по описанной методике с использованием интраоперационной лучевой терапии ШОЛТ) на ложе опухоли или на оставшийся после нерадикального удаления фрагмент опухоли. ИОЛТ проводили электронным пучком на медицинском ускорителе «Микротрон-М» одним полем или двумя смежными полями по длине при необходимости облучения более 20см, РОД=Ю-15Гр с энергией 8-12 МэВ. В поле облучения включали мягкие ткани на 3-4 см больше визуально определяемой опухоли в ране до удаления. Если оставался фрагмент опухоли, либо отсутствовала уверенность в абсолютной радикальности удаления опухоли (положительный ответ при исследовании краёв иссечения) РОД при ИОЛТ составляла 20Гр с Е электронного пучка 18-22МэВ.

Полихимиотерапия в комбинированном лечении СМТ. Химиотерапию больным СМТ назначали в неоадьювантном и адьювантном режиме. Для первой линии ПХТ применялась схема: Доксорубицин ЗОмг/м , Цисплатин 100мг/м , для второй линии - Холокеан 1,5гр/м , Винкристин 2мг, Доксорубицин 50мг/м . Смену схем для последующих адьювантных циклов ПХТ проводили при низкой степени лечебного патоморфоза (меньше II) после предоперационного комбинированного лечения или при появлении локального рецидива (продолженного роста) и метастазов. В первой группе (ХЛТ+ОП), у части больных, пролеченных до 1990 года, применялись схемы ПХТ с препаратами: сарколизин, метатрексат. У пациентов, включённых в группу в 1990-х и следующих годах, использовали ПХТ по указанным выше схемам первой и второй линии. Во второй (ХЛТ+ОП+ИОЛТ) и третьей (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ) группах все больные получили неоадьювантный и 4-5 адьювантных (три через 1 месяц; два-три - через 3 месяца) циклов ПХТ по схемам 1-2 линии.

У всех больных 1, 2 и 3 групп после комплексного лечения, был изучен лечебный патоморфоз опухоли после предоперационного этапа комбинированного лечения. В первой группе (ХЛТ+ОП) Ш-1У степень лечебного патоморфоза отмечена только у 31% больных. Сходная картина наблюдалась и во второй группе (ХЛТ+ОП+ИОЛТ), где Ш-1У степень определена у 29%, хотя больных со II степенью патоморфоза (22%) здесь было больше, чем в первой (12%) группе. Различия между 1 и 2 группами не достоверны, так как предоперационный этап у них был однотипный. В значительной степени от других больных отличаются результаты исследования патоморфоза у пациентов в третьей группе (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ), в которой Ш-1У степень определена у 72% больных (р<0,01). Это указывает на роль локальной гипертермии как модификатора в реализации эффекта лучевой терапии.

Изучение эффективности предоперационного комбинированного лечения проведено в первой, второй и третьей группах по изменению интенсивности боли и резорбции опухолевого образования. У 10 - 16% пациентов 2 и 3 групп уже на этом этапе был зафиксирован частичный ответ (ЧО) со стороны опухоли, но достоверной разницы между группами не получено. Получено достоверное улучшение состояния больных по болевому синдрому в 3 группе, где этот показатель составил 92% (р=0,0441) по сравнению с первой и второй группами. Клинико-рентгенологические данные и патоморфоз опухоли Ш-1У степени у больных в 3 группе (72%), обусловленные предоперационным комбинированным лечением позволяют утверждать, что использование термо-химио-лучевой терапии в качестве предоперационного этапа лечения предпочтительнее, чем только химиолучевое воздействие и позволяет уже на предоперационном этапе добиваться повреждения опухоли и субъективного улучшения состояния больных. Изучение результатов в непосредственном, ближайшем периодах и в течение 6-12 месяцев после лечения у всех больных местно-распространёнными СМТ в сформированных группах показало, что уже в ближайшем периоде отмечены лучшие результаты локального ответа опухоли (ПО+ЧО=96-ЮО%) в группах с комплексным лечением СМТ (1, 2 и 3 группы) по сравнению с контрольной группой (87%). А в сроки 6 месяцев и 1 год это отличие с КГ (хирургическое лечение) становится более значительным и достоверным (р<0,0003). Через 12 месяцев наблюдения отмечена тенденция к улучшению показателей (р=0,07 и р=0,0569) в группах после комплексного лечения СМТ с ИОЛТ (2 и 3 группы) по сравнению с 1 (ХЛТ+ОП) группой.

При определении категории ответа (ПО, ЧО, Ст и ПБ) опухоли в исследуемых группах больных на лечение как её регрессии, так и появления региональных и отдалённых метастазов в ближайшем и отдалённом (6-12 месяцев) периодах наблюдения, были получены лучшие результаты в группах после комплексного лечения с ИОЛТ (2 и 3 группы) по сравнению с группой после хирургического лечения (р=0,008) и первой (ХЛТ+ОП) группой (р=0,008).

Достоверное уменьшение частоты не только локальных рецидивов, но и риска развития метастатического процесса в группах после комплексного лечения, особенно в группах с применением ИОЛТ, по сравнению с КГ (хирургическое вмешательство) позволяет положительно оценить использование ПХТ и ИОЛТ в лечении СМТ.

Анализ послеоперационных осложнений и постлучевых реакций показал, что сочетанная лучевая терапия (ИОЛТ и предоперационная ДЛТ) в комбинации с оперативным вмешательством не увеличивает частоту и тяжесть послеоперационных и постлучевых осложнений. Это позволяет расширить показания к органно-сохраняющим операциям у больных местно-распространёнными саркомами мягких тканей в комплексном лечении.

Лечение послеоперационных осложнений является актуальной проблемой в хирургической онкологической практике. Были использованы как консервативные методы лечения, так и пластические оперативные вмешательства. Кроме того, 12 пациентам (I группа), у которых развились ранние гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения, проводили низкоэнергетическое (низкоинтенсивное) лазерное излучение (НИЛИ). Вторую группу составили 14 пациентов с ранними гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями, которым проводили консервативное лечение мазями с антибиотиками, димексидом и ферментами. Изучили эффективность НИЛИ при уже развившихся осложнениях при сравнении двух групп больных (12 и 14 человек) с ранними послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Уменьшение или исчезновение признаков воспаления в группе с применение НИЛИ отмечалось у 10 (83%) больных, а во второй группе - у 11 (78,5%) пациентов. Применение НИЛИ для лечения ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных, получивших предоперационное комбинированное (ХЛТ или ТРХТ) лечение с последующим оперативным вмешательством с или без ИОЛТ, может эффективно использоваться для уменьшения серьёзных послеоперационных осложнений.

Был проведён анализ безметастатической, безрецидивной и общей выживаемости больных в каждой группе по методу Каплан - Меера. При анализе безметастатической выживаемости в сравнении с группой только хирургического лечения во всех остальных получены достоверно лучшие показатели: р=0,05; 0,05 и 0,01 соответственно. Это, несомненно, связано как с использованием химиотерапии, так и с более агрессивным локальным воздействием на опухолевый процесс у больных в группах с комплексным лечением распространённых СМТ. При сравнении первой (ХЛТ+ОП), второй (ХЛТ+ОП+ИОЛТ) и третьей (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ) групп между собой, показатели в группах с использованием ИОЛТ были выше, но только в 3 группе (70%) по сравнению с первой (49%) через 4-5 лет наблюдения отмечена тенденция к улучшению показателей (р=0,07). Полученные в исследовании показатели соответствуют данным литературы, где безметастическая выживаемость после комбинированного лечения с применением ИОЛТ или брахиотерапии составляет 58,4-65% (Beltrami G., Rudiger H. 2007 и др.)

Во всех группах у большинства больных (57 - 91%) метастазы появлялись в течение первого года наблюдения после проведенного лечения. При этом больше чем у половины больных они развились до 6 месяцев наблюдения. В 50% случаев метастазы поражали лёгкие, в 25% они определялись в лимфоузлах и в 11% - локализовались в костях скелета и мягких тканях. Полученные результаты соответствуют данным литературы. Только показатель метастазирования в регионарные лимфоузлы оказался выше -24%. По данным Тришкина В.А. (1993), О'Sullivan В. at al. (2003) и др. метастазирование в лимфатические узлы составляет 3-19%. При оценке пятилетней безрецидивной выживаемости (БРВ) во все годы наблюдения получены достоверно лучшие результаты в 3 (ТХЛТ+ОП+ИОЛТ) группе (нет местных рецидивов) в сравнении со всеми остальными группами (р=0,01). Во 2 (ХЛТ+ОП+ИОЛТ) группе -достоверно лучшие (р=0,01) показатели по сравнению с контрольной группой (хирургическое лечение) и первой (ХЛТ+ОП) группой (р=0,05) в сроки 4-5 лет наблюдения. Также достоверно выше показатели безрецидивной выживаемости (р=0,05) в 1 группе по сравнению с КГ на 45 годах наблюдения. Показатели исследования сходны с данными литературы - до 90% безрецидивная пятилетняя выживаемость (Тюкалов Ю.И., 1998; Lehnert Т, Schwarzbach М, 2000 и др.) при применении ИОЛТ в комбинированном лечении. Данных по выживаемости при использовании предоперационной ТХЛТ с ОП и ИОЛТ в доступной нам литературе нет. Рецидивы после одного хирургического лечения по данным ряда авторов (Киселева Е.С., Голдобенко Г.В. и др. 1996; Rosenberg S.A., Suit H.D. et al. 1982 и др.) в зависимости от вида оперативного вмешательства возникают у 40%-90% больных.

Местные рецидивы у большинства больных возникали в течение первого года наблюдения после проведенного лечения, что соответствует данным литературы (Киселева Е.С., Голдобенко Г.В. и др., 1996; Алиев М.Д. и др. 2005; Ramanathan R.C., A'Hern R. et al., 2001; Engellau J., Anderson H. et al., 2004).

Был проведён анализ погодовой безрецидивной выживаемости больных местно-распространёнными СМТ в зависимости от радикальности выполненного оперативного вмешательства. Пятилетняя БРВ больных, которым при невозможности радикального удаления опухоли применена ИОЛТ на остаточную опухоль, не отличалась от безрецидивной выживаемости с радикальными операциями - 85% и 77% соответственно. Эти результаты показали, что ИОЛТ на оставшуюся опухоль может рассматриваться как альтернативный метод ампутации при локализации опухоли на конечностях и позволяет увеличить срок безрецидивного периода при локализации СМТ на туловище. По данным литературы (Алиев М. Д., 2004; Brennan M.F.,1991; Palera A.M., Arquette M.A., 2002 и др.) применение ИОЛТ или брахиотерапии у больных с нерадикально выполненными операциями достоверно улучшает показатели пятилетней БРВ до 75%-85%.

При анализе пятилетней общей выживаемости больных местно-распространёнными СМТ в исследуемых группах получили достоверно лучшие показатели в первой (68%, р=0,05), второй (64%; р=0,05) и третьей (80%; р=0,001) группах комплексного лечения по сравнению с контрольной группой (25,5%). Отмечена тенденция к улучшению показателей общей выживаемости (р=0,1) в 3 группе (txjit с ОП и ИОЛТ) по сравнению с остальными группами после комплексного лечения (1 и 2 группы). Пациенты умерли от прогрессирования метастатического процесса. Результаты исследования не расходятся с данными литературы, где пятилетняя общая выживаемость после хирургического и химиолучевого лечения составляет 65%-72%, после комбинированной (операция, ЛТ и химиотерапия) терапии с ИОЛТ или брахиотерапией -6575% (Решетов И. В., Махсон А. Н., 2004; Alektiar K.M., Zelefsky M.J. 2000; Azinovic I, Monge R.M. et al. 2002; Oertel S, Treiber M. et al. 2006; Beltrami G., Rudiger H. 2007 и др.), а после только хирургического лечения - 30%-52% (Милов В. Е. 2004; Cakir С. S. et al. 1995, Belal А. Et al. 2002; Ferrari А. Et al. 2004).

Успехи в лечении локального опухолевого процесса при саркомах мягких тканей путем внедрения новых способов оперативного вмешательства, лучевой терапии, электромагнитной терапии не отразились в значительном повышении общей пятилетней выживаемости и БМВ больных. Поэтому дальнейший поиск новых методов лечения СМТ будет направлен в сторону комплексного лечения с применением новых современных химиопрепаратов различного генеза действия на опухоли.

Таким образом, полученные в данной работе результаты выявили преимущество комплексного лечения больных местно-распространёнными

СМТ перед только хирургическим лечением по безметастатической, безрецидивной и общей пятилетней выживаемости.

Применение ИОЛТ в комплексном лечении с ХЛТ и ТХЛТ позволило значительно улучшить безрецидивную выживаемость больных СМТ в сравнении с химиолучевым и оперативным лечением. Использование ИОЛТ при невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательствах позволяет добиваться длительного локального ответа опухоли, а при локализации СМТ на конечностях может рассматриваться как альтернатива ампутации.

Комплексное лечение с применением интраоперационной лучевой терапии не увеличивает количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений по сравнению с хирургическим лечением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зубарев, Алексей Леонидович, 2008 год

1. Алиев М. Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N4. - С.250-255.

2. Алиев М. Д., Мехтиева Н. И., Бохян Б. Ю. Факторы прогноза сарком мягких тканей //Вопросы онкологии. 2005. - Т.51, N3. - С.288-299.

3. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985. -184с.

4. Бойко И.Н. Комбинированное лечение больных остеогенной саркомой с применением локальной УВЧ-гипертермии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 1989.-17с.

5. Бохян Б. Ю. Возможности лекарственного лечения локализованных сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N 4. - С.264-267.

6. Веснин А.Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N 4. - С.243-249.

7. Веснин А.Г., Семёнов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Часть 2: Опухоли мягких тканей. — СПб.: Невский диалект, 2003. 540с.

8. Глеков И.В. Нетрадиционное фракционирование дозы при лучевой терапии солидных опухолей у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 47 с.

9. Голдобенко Г. В., Глеков И. В. Нестандартное фракционирование при лучевой терапии опухолей детского возраста //Высокие технологии в онкологии: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. - Т.З. - С.195-197.

10. Голдобенко Г. В., Иванов С. М., Ткачев С. И. и др. Лучевое лечение больных с неоперабельными саркомами мягких тканей с применением электромагнитной гипертермии //Вестник онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина. 1998. -N1. - С.60-64.

11. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. //Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. - Т.17, N3 (приложение 1). - С.45-66.

12. Давыдов М. И., Алиев М. Д., Соболевский В. А. и др. Значение различных методов реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии //Вопросы онкологии. 2005. - Т.51, N3. - С.311-313.

13. Даниель-Бек К. В., Клименков A.A., Колобяков А. А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей». М.: Медицина, 1979. - 210 с.

14. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко Ф.В. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями //Вопросы онкологии. — 1997. Т.43, N5. - С.496-499.

15. Дарьялова С.Л., Бойко A.B., Черниченко Ф.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей //Российский онкологический журнал. 2000. - N1. - С.48-55.

16. Даценко B.C. О роли лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей мягких тканей //Казанский медицинский журнал. 1995. - N5. - С.377-380.

17. Двойрин В. В. Статистическая оценка эффекта лечения онкологических больных //Вопросы онкологии. 1985. - T.XXVIII, N12. - С. 29-37.

18. Дурнов JI. А., Шароев Т. А., Иванова Н. М. и др. Современная диагностика и стратегия терапии рабдомиосаркомы у детей //Вестник онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина. 1998. - N1. - С.72-76.

19. Едемская О.В., Черниченко A.B., Решетов И.В. ИОЛТ: исторические аспекты, использование на современном этапе у больных со злокачественными опухолями головы и шеи //Российский онкологический журнал. — 2006. N4. - С.48-50.

20. Жеравин A.A. Органосохраняющие операции с использованием интраоперационной лучевой терапии при опухолях костей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2002. — 25с.

21. Залуцкий И. В., Фрадкин С. 3., Курилович Н. Н. и др. Оценка результатов лечения больных саркомами мягких тканей конечностей при органосохранных операциях и ампутациях //Здравоохранение: Орган МЗ Республики Беларусь. 2001. - N7. - С.7-9.

22. Зыков В. М. О современном состоянии вопроса о злокачественных опухолях. Речь, произнесённая при открытии ракового общества в Москве. М., 1913. — 12с.

23. Зырянов Б.Н., Ходкевич Б.С. Интраоперационная лучевая терапия малогабаритным бетатроном. Нетрадиционные методы в онкологии //Материалы Всероссийской научной конференции онкологов. Ростов-н-Дону, 1991. - С.28-29.

24. Иванов С.М., Ткачёв С.И., Бохян Б.Ю. и др. Терморадиохимиотерапия неоперабельных сарком мягких тканей //Вопросы онкологии. 2005. - Т.51, N3. -С.350-354.

25. Исмаил-Заде Р. С., Сачивко Н. В., Кочубинский Д. В., и др. Результаты лечения рабдомиосаркомы у детей //Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии: Материалы VIII международного симпозиума, Минск, 27-29 апреля 2000г. Минск, 2000. - С.56-60.

26. Кареев И. Д., Родина А. А., Кареева А. И. Непосредственные и отдалённые результаты общей электромагнитной гипертермии с химиотерапией при саркомах мягких тканей //Российский онкологический журнал. 2003. - N6. - С.29-32.

27. Кепгга P.A. Молекулярно-биологические маркёры как факторы прогноза при саркоме мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. 25 с.

28. Кешта P.A., Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров и их прогностическая значимость при синовиальной саркоме //Современная онкология. -2002. Т.4, N4. — С.188-190.

29. Киселёва Е. С., Голдобенко Г. В., Канаев Е. В. и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1996. - 464с.

30. Ковалевский Е. Е. Опухоли мягких тканей //Медицинская помощь. 2000. - N2. -С.39-40.

31. Колесов В. Ю. Клинико-рентгенологическое и магнито-резанансно-томографическое исследование в диагностике и оценке эффективности лечения опухолей костей и мягких тканей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 2001. -41с.

32. Короткевич Е. А., Залуцкий И. В., Исмаил-Заде Р. С. и др. Пластика обширных раневых дефектов васкуляризированным лоскутом при лечении опухоли кожи и мягких тканей //Вопросы онкологии. 1992. - Т.38, №2. - С. 208-213.

33. Кочнев В. А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N4. - С.237-242.

34. Краевский Н. А., Соловьёв Ю. Н., Ольховская И. Г. и др. Патоморфоз опухолей //Архив патологии. 1980. - T.XLII, Вып.8. - С.3-8.

35. Курильчик A.A. Интраоперационное, экстракорпоральное облучение костных реплантатов и другие виды пластики при сохранных операциях в комплексном лечение остеогенной саркомы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Обнинск, 2002. -23с.

36. Курпешев О. К. Закономерности радиосенсибилизирующего и повреждающего эффектов гипертермии на нормальные и опухолевые ткани: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 1989. - 35с.

37. Курпешев O.K., Бердов Б.А. Результаты локальной гипертермии в онкологии //Российский онкологический журнал. 1999. - N2. - С.48-52.

38. Лавникова Г. А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование //Вестник Академии медицинских наук. -1976. N6,- С.13-19.

39. Милов В. Е. Лечение больных с рецидивами ЗФГ мягких тканей конечностей и туловища // Материалы 3 съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - часть 2. - С.279.

40. Мардынский Ю.С., Бердов Б. А., Конопляников А. Г. и др. Радиологическое обоснование и клинические результаты термолучевой терапии злокачественных опухолей //Вопросы онкологии. 1995. - Т.41, N2. - С.61-64.

41. Мардынский 10. С., Курпешев О. К., Ткачёв С. И. Гипертермия как универсальный радиосенсибилизатор //Материалы V Российской онкологической конференции. М., 2001. - http//www. rosoncoweb.ru/library/5th-conf.html/19.12.02.

42. Махсон А. Н., Бурлаков А. С. Возможности реконструктивной и пластической хирургии в онкологии //Высокие технологии в онкологии: Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000.- Т.З - С.381-382.

43. Пономарёва Н. И., Киселёва Е. С., Дарьялова С. Л., Черниченко А. В., Рахманин Ю. А. Лучевая терапия в комбинированном лечении рецидивов сарком мягких тканей: Методические рекомендации МНИОИ им. П.А. Герцена. М., 1995. - 15 с.

44. Проценко Р. М., Колосов П. В., Простомолотов О. А. и др. Применение доцетаксела в лечении сарком мягких тканей у детей //Современная Онкология. 2001. -T.3,N1. - С.19-21.

45. Райхлин Н. Т., Петров С. В. Основные этапы иммуногистохимической диагностики опухолей человека //Архив патологии. 1997. - Т.59, N4. - С. 14-19.

46. Рахманин Ю.А. Лечение больных с локализованными и распространенными формами сарком мягких тканей: Методические рекомендации МНИОИ им. П.А. Герцена. М., 1992. - 12 с.

47. Решетов И. В., Махсон А. Н., Дрошнева И. В., Рахманин Ю. А. Реконструктивные и пластические операции при саркомах мягких тканей конечностей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N4. - С.268-275.

48. Рекомендации по аналгезии в отделении интенсивной терапии. Руководство Итальянского общества анестезии, аналгезии, реанимации и интенсивной терапии (2007) //Острые и неотложные состояния в практике врача 2007. - N5. - С. 10-13.

49. Саргсян Р. Г. Наши подходы к лечению сарком мягких тканей с поражением подлежащей кости //Вестник хирургии Армении. 2001. - N2. - С. 109-114.

50. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., Мардынский Ю. С. Интраоперационная лучевая терапия на отечественном ускорительном комплексе «Микротрон» //Российский онкологический журнал. 1997. -N5. - С.53-56.

51. Смирнов A.B. Иммуногистохимия в морфологической диагностике опухолей мягких тканей //Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Казань: Титул, 2004. - С. 189-237.

52. Соловьёв Ю. Н. Паталогоанатомическая диагностика опухолей человека. — М.: Медицина, 1982. С.397-414.

53. Столяров В. И. Принципы хирургического лечения опухолей мягких тканей //Тезисы межгосударственного симпозиума «Опухоли мягких тканей». СПб., 1992. -С.76-77.

54. Столяров В. И., Колосов А. Е., Кастельянос X. Э. Сберегательные операции и прогноз при саркомах мягких тканей и костей. СПб: Медицина, 1991. - 157с.

55. Столяров В. И., Кочнев В. А. и др. Особенности хирургического лечения сарком мягких тканей тазового пояса //Вопросы онкологии. 1998. - Т.44, N2. - С. 195-198.

56. Ткачёв С. И. Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечение местнораспространённых новообразований: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1994.-38с.

57. Трапезников H.H., Тепляков В.В., Карапетян P.M. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей //Новое в онкологии: Сб. научных трудов. -Воронеж, 2001. Вып.5. - С.48-49.

58. Тришкин В. А. Наш опыт хирургического лечения опухолей мягких тканей //Вопросы онкологии. 1996. - Т.42, N5. - С. 100-102.

59. Тришкин В.А. Пути улучшения результатов лечения больных саркомами мягких тканей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 48с.

60. Тюкалов Ю.И. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении сарком мягких тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 1998. - 21с.

61. Фрадкин С. 3. Современные аспекты клинической термоонкологии и тенденции её развития. //Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск: Тонпик, 2004. - часть 1. - С.43-146.

62. Фрадкин С. 3., Залуцкий И. В., Курилович Н. Н. и др. Результаты лечения сарком мягких тканей высокой степени злокачественности IIIB стадии //Клиническая онкология: Сб. научных работ. Минск, 1999. - С.201-207.

63. Фрадкин С.З., Жавруд З.А., Исмаил-Заде P.C., Фурманчук A.B. Комплексное лечение местно-распространённых сарком мягких тканей конечностей //Вопросы онкологии. 1991. - Т.37, N4. - С.475-479.

64. Франк Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей //Практическая онкология. 2004. - Т.5, N4. - С.231-236.

65. Ходкевич Б. С., Афанасьев С. Г. //Российский онкологический журнал. 2002. - N5. - С.46-49.

66. Чиссов В. И., Дарьялова С. JI. Избранные лекции по клинической онкологии. — М., 2000. 735с.

67. Цейтлин Г.Я. Локальная гипертермия в комплексном лечении злокачественных опухолей мягких тканей и костей у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1994. — 35с.

68. Цихисели Г.Р., Андросов Н.С., Нечушкин М.И. Осложнения после радиохирургического лечения больных с саркомами мягких тканей //Вестник онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина. 1996. -N2. - С.42-46.

69. Чисов В.И., Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М.: Стройматериалы, 2001. - 127с.

70. Шароев Т. А. Рабдомиосаркома у детей //Педиатрия. 1999. - N3. - С. 114-118.

71. Шароев Т.А., Нечушкин М. И., Иванова Н. М., Дурнов Л. А. Диагностика и лечение рабдомиосаркомы у детей //Вопросы онкологии. 2000. - Т.46, N4. - С.448-452.

72. Шугабейкер П.Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей. М.: Медицина, 1996.-440с.

73. Ярмоненко С. П., Коноплянников А. Г., Вайнсон А. А. Клиническая радиология. — М.: Медицина, 1992. 316 с.

74. Abe М., Takahshi М. //Gan То Kagaku Ryoho. 1981. - Vol7,No7. - Р.863-868.

75. Abeloff M.D., Armitage J.O., Niderhuber J.E. et al. Sarcomas of the soft tissues. -N.Y.: Clinical Oncology, 2003. 3-ed. - 1686 p.

76. Akerman M, Domanski H. A. The cytology of soft tissue tumours //Monogr Clin Cytol. -2003. Vol.l6(IX-X). - P.l-112.

77. Alektiar K.M., Zelefsky M.J., Brennan M.F. Morbidity of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma of the extremity and superficial trunk //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2000. Vol. 47. - P.1273-1274.

78. Atlas of tumor pathology. 3 Series. Fascicle 30 //Tumors of the soft tissues. Bethesda, Maryland, 2001. -P.l-420.

79. Azinovic I, Monge R.M, Aristu J J. et al. Intraoperative radiotherapy electron boost followed by moderate doses of external beam radiotherapy in resected soft-tissue sarcoma of the extremities //Radiother Oncol. 2003. - Vol.67(3). - P.331-337.

80. Baldini E.H., Goldberg I., Jenner C. et al. Long-term outcomes after function-sparing surgery without radiotherapy for soft tissue sarcoma of the extremities and trunk //J. Clin. Oncol. 1999. - Vol.17. - P.3252-3259.

81. Ballo M. T. and Zagars G. K. The Soft tissue //Radiation Oncology, 8th. St. Louis: Mosby,2003.-P. 884-911.

82. Barkley H.T., Martin R.G., Romsdahl M.M. et al. Treatment of soft tissue sarcomas by preoperative irradiation and conservative surgical resection //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1988.-Vol.14.-P.693.

83. Beck-Bornhldt H.P., Dubben H. H., Liertz-Petersen C. et al. Hyperfractionation: where do we stand? //J. Radiotherapy and oncology. 1997. - Vol.43,No.l. - P. 1-21.

84. Belal A, Kandil A, Allam A. et al. Malignant fibrous histiocytoma: a retrospective study of 109 cases//Am. J. Clin. Oncol. -2002. Vol.25(l). - P. 16-22.

85. Beltrami G., Rudiger H., Mela M.M. et al. The role of brachitherapy and external beam radiationtherapy for high grade soft tissue sarcomas of extremities //14th International Symposium on Limb Salvage, Proceedings. Hamburg, 2007. - P.64-65.

86. Bentzen L., Keiding S., Nordsmark M. et al. Tumor oxygenation assessed by 18F-fluoromisonidazole PET and polarographic needle electrodes in human soft tissue tumors //Radiotherapy and Oncology. 2003. - Vol.67. - P.339-344.

87. Bokemeyer C., et al. The potential Role of Topotecan in the Treatment of Pediatric and adult Soft-tissue Sarcomas //Oncology. 1998. - Vol.2l(suupl.4). - P.32-36.

88. Bokhyan B. Efficacy of the neoadjuvant chemotherapy with regional hyperthermia in high risk soft tissue sarcomas // Europ. J. Cancer. -2001. Vol.37(Suppl.6). - P. 310.

89. Bramwell V.N.C., et al. Phase II study of topotecan (NSC 609699) in patients with recurrent or metastatic soft-tissue sarcoma //Ann. Oncol. — 1995. Vol.6. — P.847-849.

90. Brant T.A., Parsons J.T., Marcus R.B Jr. et al. Preoperative irradiation for soft tissue sarcomas of the trunk and extremities in adults //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. -Vol.19.-P.899.

91. Brennan M.F., Casper E.S., Harrison L.B. et al. The role of multimodality therapy in soft -tissue sarcoma //Ann. Surg. 1991.-Vol.214.-P.328-337.

92. Bujko K., Suit H.D., Springfield D.S., Convery K. Wound healing after preoperative radiation for sarcoma of soft tissues //Surg. Gynecol. Obstet. — 1993. Vol.176. - P. 124.

93. Cakir S., Dincbas F.O., Uzel O. et al. Multivariate analysis of prognostic factors in 75 patients with soft tissue sarcoma //Radiother Oncol. 1995. - Vol.37. - P. 10-16.

94. Calvo F. A., Santos M., Azinovic I. //Intraoperative radiotherapy: Literature Updating with overview of result presented at the 6-International Symposium of Intraoperative radiation therapy. Rays, 1998. - Vol.23,No3. - P.439-461.

95. Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0 (CTCAE v.3.0) //http://ctep.cancer.gov 2003.

96. Casper E.S., Gaynor J.J., Harrison L.B. et al. Preoperative and postoperative adjuvant combination chemotherapy for adults with high-grade soft tissue sarcoma //Cancer. 1994. -Vol.73. -P.1644-1651.

97. Cheng E.Y., Dusenbery K.E., Winters M.R. et al. Soft tissue sarcomas: preoperative versus postoperative radiotherapy //J. Surg. Oncol. 1996. - Vol.61. - P.90-99.

98. Choi H., Varma D.G., Fornage B.D. et al. Soft tissue sarcoma: imaging vs. Sonography for detection of local recurrence after surgery //A.J.R. — 1991. — Vol.57,No2. -P.353-358.

99. Christopher G., Willet T //Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. - Vol.46,No3. -P.534-524.

100. Coia L.R, Hanks GE, //Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. - Vol.24,No5. - P.891-893.

101. De Vita V., Hellmann S., Rosenberg. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th Edition //Published by Lippincott Williams & Wilkins (Copyright). 2001.

102. Delaney Th. F., Spiro I., Suit H. D. et al. Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft tissue sarcomas //Proc. ASTRO. 2001. - Vol.51. - P. 148.

103. DeLaney Th. F., Trofimov A. V., Engelsman M. and Suit H. D. Advanced-Technology Radiation Therapy in the Management of Bone and Soft Tissue Sarcomas //Cancer Control. -2005. Vol.l2,Nol. - P.27-35.

104. Demetri G.D., Pollock R., Baker L. et al. NCCN sarcoma practice guidelines. National Comprehensive Cancer Network//Oncology (Huntingt). 1998. - Vol.12. -P.183.

105. Dominkus M., Ebm C., Brodowizc Th. Effectiveness of adjuvant chemotherapy in soft tissue sarcomas. //14th International Symposium on Limb Salvage, Proceedings. Hamburg, 2007. - P. 32.

106. Elias A.D. Chemotherapy for soft-tissue sarcomas. //Clin. Orthopedics and Related Res. 1993. - Vol.289. - P.94-105.

107. Elias D.A., White L.M., Simpson D.J. Osseous invasion by soft-tissue sarcoma: assessment with MR imaging //Radiology. 2003. - Vol.229. - P.145-152.

108. Engellau J., Anderson H., Ridholm A. et al. Time dependence of prognostic factors for patients with soft tissue sarcoma: a Scandinavian Sarcoma Group Study of 338 malignant fibrous histiocytomas //Cancer (Philad.). 2004. -Vol.100. - P.2233-2239.

109. Eralp Y., Bavbek S., Basaran M. et al. Prognostic factors and survival in late adolescent and adult patients with small round cell tumors //Am. J. Clin. Oncol. 2002. -Vol.25,No4.-P.418-424.

110. Evans G. R., Black J. J., Robb G. L. et al. Adjuvant therapy: the effects on microvascular lower extremity reconstruction //Ann. Plast. Surg. 1997. -Vol.39,No2. -P. 141-144.

111. Fabrizio P. L., Stafford S. L., Pritchard D. J. Extremity soft tissue sarcomas selectively treated with surgery alone //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. - Vol. 48. - P.227-332.

112. Ferrari A., Gronchi A, Casanova M et al. Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution //Cancer. 2004. - Vol.101 (3). - P.627-634.

113. Fleming J., Berman R., Cheng S. et al. Long term outcome of patients with American Joint Committee on Cancer stage IIB extremity soft tissue sarcomas //J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P.2772.

114. Fleming I. D., Cooper J. S., Henson D. E. et al. AJCC cancer staging manual, 5th ed. -Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. -P.127-131.

115. Fletcher Ch.D.M., Unni K.K., Mertens F. (eds.) World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone. -Lyon: IARS press, 2002. P. 264-270.

116. Fornage B. D. Soft Tissue Masses: The Underutilization of Sonography //Semin. Musculoskelet. Radiol. 1999.-Vol.3,No2.-P.115-134.

117. Frezza G., Barbieri E., Ammendolia I. et al. Surgery and radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of extremities //Ann. Oncol. 1992. - Vol.3 (Suppl.). -P.93-120;

118. Gaynor J.J., Tan C.C., Casper E.S. et al. Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of the extremity: a study of 423 adults //J. Clin. Oncol. 1992. -Vol.10. -P. 1317-1329.

119. Geer R.J., Woodruff J., Casper E.S. et al. Management of small soft tissue sarcoma of the extremity in adults //Arch. Surg. 1992. - Vol.127. - P.1285-1289.

120. Gustafson P., Herrlin K., Biling L. et al. Necrosis observed on CT enhancement is of prognostic value in soft tissue sarcoma // Acta Radiol. — 1992. Vol.33. - P.474.

121. Hartford A. C., Gohongi T., Fukumura D., Jain R. K. Irradiation of a primary tumor, unlike surgical removal, enhances angiogenesis suppression at a distal site: potential role of host-tumor interaction //Cancer Res. 2000. - Vol.60. - P.2128-2131.

122. Heslin M. J., Lewis J. J., Woodruff J. M., Brennan M. F. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma //Ann. Surg. Oncol. 1997. — Vol.4. - P.425.

123. Hiraoka M., Nishimura Y., Nagata Y. et al. Clinical results of thermoradiotherapy for soft tissue tumors //Int. J. Hyperthermia. 1995. - Vol.11, No3. - P.365-377.

124. Holland J.F., Frei E. Cancer Medicine 6//BC Decker Inc. London, 2003. - P. 2699.

125. Holt G. E., Wunder J. S., Griffin A. M., Bell R. S. Fractures following radiation therapy and limb salvage surgery for soft tissue sarcomas: high versus low dose radiotherapy //Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002. - Vol.41.

126. Hsu HC, Huang EY, Wang CJ. Treatment results and prognostic factors in patients with malignant fibrous histiocytoma //Acta. Oncol. 2004. - Vol.43,No6. - P.530-535.

127. Huvos A.G., Enneking W.F. Pathologic assessment of preoperative chemotherapy in osteogenic sarcoma //Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. Edinburg, London, Melbourne: Churchill Livingstone Inc., 1987. - P.268-273.

128. Issels R. D., Verweij J., Pinedo H. M. and Suit H.D. Hyperthermia and thermo chemotherapy //Multidisciplinary Treatment of Soft Tissue Sarcomas. The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 1993. - P. 145-160.

129. Issels R.D. Present status of regional Hyperthermia combined chemotherapy in Soft Tissue Sarcomas. IINew trends in Hyperthermia: from the bench to the bedside. Abstract book of XXVIIICHS Annual Meeting. Florence, 2005. - P.74-75.

130. Jacob R., Gilligan D., Robinson M. et al. Hyper-fractionated radiotherapy for soft tissue sarcoma: result of the second study of hyper-fractionated radiotherapy //Sarcoma. -1999.-Vol.3.-P.157-168.

131. Jemal A., Tiwari R. C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004 //CA Cancer J. Clin. -2004.-Vol.54.-P.8.

132. Jonston P. A., Laskin W. F., DeLuka A. M. //Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996. -Vol.34,No4. - P.853-857.

133. Jonston P. A., Sindelar W. F., Kinsella T. J. //Curr. Probl. Cancer. 1994. -Vol.l8,No5. - P.249-290.

134. Judson I., et al. A Randomized phase II Trial of Cealyx /Doxil vs. Doxorubicin in Advanced or Metastatic Soft Tissue Sarcomas (STS) AN EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (STBSG) Trial. Proc. ASCO. - 1999, A2089.

135. Kaplan E.L., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations //J. Amer. Stat. Ass. 1958. - Vol.53. -P.457-481.

136. Karakousis C. P., Proimakis C., Walsh D. L. Primary soft tissue sarcoma of the extremities in adults //Brit. J. Surg. 1995. - Vol.82. - P.1208-1212.

137. Karakousis C. P., Emrich L. J., Rao U. et al. Limb salvage in soft tissue sarcomas with selective combination of modalities//Ear. J. Surg. Oncol. 1991. - Vol.17. -P.71.

138. Kawaguchi N., Matsumoto S., Manabe J. et al. Surgical and preoperative treatment of soft tissue sarcoma // Gan. To Kagaku Ryoho. 1990. - Vol. 17,No2. - P. 189-97.

139. Kinsella T. Y., Sindelar W. F., DeLuka A. M. //Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1985.- Vol.1 l,No4. -P.1579-1585.

140. Klijanienko J., Caillaud J. M., Lagace R., Vielh P. Comparative fine-needle aspiration and pathologic study of malignant fibrous histiocytoma: cytodiagnostic features of 95 tumors in 71 patients //Diagn. Cytopathol. 2003. - Vol.29,No6. -P.320-326.

141. Knapp E. L., Kransdorf M. J., Letson G. D. Diagnostic Imaging Update: Soft Tissue Sarcomas//Cancer Control. 2005. - Vol.12,Nol.-P.215-217.

142. Kobayashi E., Suehara Y., Takeda K. et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor: A study of 29 cases at a single institution. //14th International Symposium on Limb Salvage, Proceedings. Hamburg, 2007. - P. 178.

143. Koea J. B., Leung D., Lewis J., Brennan M. F. Histopathologic type: An independent prognostic factor in primary soft tissue sarcoma of the extremity? //Ann. Surg. Oncol. 2003.- Vol. 10, No4. P.432-440.

144. Kransdorf M. J., Murphey M. D. Radiological evaluation of soft tissue masses: a current perspective //A.J.R. 2000. - Vol. 175,No3. - P.575-587.

145. Lagace R., Aurias A. Does malignant fibrous histiocytoma exist? //Ann. Pathol. -2002. Vol.22,Nol. - P.29-34.

146. Latt L. D., Turcotte R. E., Isler M. H. et al. Limb salvage surgery for soft tissue sarcoma of the foot //14th International Symposium on Limb Salvage, Proceedings. -Hamburg, 2007.-P. 179.

147. Lawrence W. Jr., Donegan W. L., Natarajan N. et al. Adult soft tissue sarcomas //Ann. Surg. 1987. - Vol.205. - P.349-359.

148. Layfield L. J., Gopez E. V. Fine-needle aspiration cytology of giant cell fibroblastoma: Case report and review of the literature //Diagn. Cytopathol. Jun. 2002. -Vol.26,No6 - P.398-403.

149. Le O. T., Phillips T. L., Leibel S. A. Sarcomas of soft Tissue //Textbook of radiation Oncology, 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders company, 2004. - P. 1335-1362.

150. Lehnert T., Schwarzbach M., Willeke F. et al. Intraoperative radiotherapy for primary and locally recurrent soft tissue sarcoma: morbidity and long-term prognosis //Eur. J. Surg. Oncol. 2000. - Vol.26, SuppLA. - P.521-524.

151. Letson G. D., Muro-Cacho C. A. Genetic and Molecular Abnormalities in Tumors of the Bone and Soft Tissues //Cancer Control. 2001. - Vol. 8,No3. - P.239-251.

152. LeVay J., O'Sullivan B., Catton C. et al. Outcome and prognostic factors in soft tissue sarcoma in the adult //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. - Vol.27. - P. 1091.

153. Lin J., Fessell D. P., Jacobson J. A. et al. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographically guided interventions, and miscellaneous topics//A JR Am. J. Roentgenol.-2000.-Vol.175.-P. 1711-1719.

154. Lin P., Schupak K., Boland P. et al. Pathologic femoral fracture after periosteal excision and radiation for the treatment of soft tissue sarcoma //Cancer. 1998. - Vol.82. -P.2356.

155. Mankin H. J., Lange T. A., Spanier S. S. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft tissue tumors //J. Bone Joint. Surg. Amer. 1982. -Vol.64.-P.l 121.

156. Mankin H.J., Mankin C.J., Simon M. A. The hazards of the biopsy, revisited. Members of the Musculoskeletal Tumor Society //J. Bone Joint. Surg. Amer. 1996. - Vol.78. -P.656.

157. Mansson E., Willems J., Aparisi T. et al. Preoperative radiation therapy of high malignancy grade soft tissue sarcoma //Acta Radiol. Oncol. 1983. - Vol.22. - P.461.

158. Matsumoto S, Ahmed AR, Kawaguchi N, Manabe J, Matsushita Y. Results of surgery for malignant fibrous histiocytomas of soft tissue //Int. J. Clin. Oncol. 2003. - Vol.8,No2. -P.104-109.

159. Matsumoto S., Kawaguchi N., Manabe J. et al. Surgical treatment for bone and soft tissue sarcoma //Gan. To Kagaku Ryoho. 2004. - Vol.31 ,No9. - P. 1314-1318.

160. McKenzie A. F. The role of magnetic resonance imaging. When to use it and what to look for //Acta Orthop. Scand. (Suppl). 1997. - Vol.273. - P.21.

161. Meister P. Malignant fibrous histiocytoma: histomorphological pattern or tumor type. //Pathol. Res. Pract. 1996. - Vol. 192,No8. -P.877-881.

162. Mende U., Gutwein S., Krempien R. et al. Ultrasonography of tumors of the locomotor system //Orthopade. 2002. - Vol.3 l,No2. - P. 156-164.

163. Merchant T. E., Zelefsky M. J., Sheldon J. M. et al. High-dose rate intraoperativ radiation therapy for pediatric solid tumors //Med. Pediatric Oncol. 1998. - Vol.30,Nol. -P.34-39.

164. Mittal B. B., Pelzer H., Taso S. C. //Arch. Otolaryngol. Head Neck Sug. 1990. -Vol.116, Nol2. - P.1425-1430.

165. Nielsen O. S., Cummings B., O'Sullivan B. et al. Preoperative and postoperative irradiation of soft tissue sarcomas: effect of radiation field size // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. - Vol.21. - P.1595-1599.

166. Nielsen O. S., Judson I., van Hoesel Q. et al. Effect of high-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas. A multicentre phase II study of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group //Europ. J. Cancer. 2000. - Vol.36. - P.61.

167. O'Sullivan B., Davis A., Bell R. et al. Phase III trial of preoperative vs. postoperative radiotherapy in the curative management of extremity soft tissue sarcomas //Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. 1999. - Vol.18. - P.535-544.

168. O'Sullivan B., Bell R. S., Bramwell H. C. Sarcomas of the soft tissues. N.Y., 2003. -P. 2495-2523.

169. O'Sullivan B., Davis A. M., Turcotte R. et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft tissue sarcoma of the limbs: a randomized trial // Lancet. - 2002. - Vol. 359.-P. 2235-2241.

170. Ozaki T., Sugihara S., Hamada M. et al. Adjuvant chemotherapy for patients with soft tissue sarcoma //Hiroshima J. Med. Sci. 1993. - Vol. 42,No3. - P.109-115.

171. Palera A. M., Arquette M. A., McDonald D. S. Sarcoma //The Washington Manual of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. -P.325-337.

172. Panchal J. I., Agrawal R. K., McLean N. R., Dawes P. J. Early post-operative brachytherapy and free flap reconstruction in the management of sarcomas //Europ. J. Surg. Oncol.- 1996,- Vol.22.-P. 144.

173. Panicek D. M., Gatsonis C., Rosenthal D. I. et al. CT and MR imaging in the local staging of primary malignant musculoskeletal neoplasms: Report of the Radiology Diagnostic Oncology Group //Radiology. 1997. - Vol.202. - P.237.

174. Patel S. R. et al. Preliminary Results of a Two-Arm Phase II Trial of Gemcitabine (Gem) in Patients (Pts) with Gastrointestinal Leiomyosarcomas (Leios) and Other Soft-Tissue Sarcomas (STS). Proc. ASCO 1999, A2091.

175. Patricio M.B., Trindade M.C., Santos F. et al. The role of radiotherapy in soft tissue sarcomas. Retrospective study of 115 cases treated from 1979 to 1988 //Acta. Med. Port. -1994. Vol. 7 (Supp. 1). - P.25-29.

176. Pavy J-J., Denekamp J., Letschert J. et al. Late effects toxicity scoring: the SOMA scale. Lent SOMA Tables: Table of contents //J. Radiotherapy and Oncology. 1995. -Vol.35,Nol. - P.11-15.

177. Peiper M., Zurakowski D., Knoefel W.T, Izbicki J. R. Malignant fibrous histiocytoma of the extremities and trunk: an institutional review. //Surgery. 2004. - Vol.135,Nol. -P.59-66.

178. Pezzi C. M., Pollock R. E., Evans H. L. et al. Preoperative chemotherapy for soft tissue sarcomas of the extremities //Ann. Surg. 1990. - Vol.211. - P.476.

179. Piontec R.W., Kase K. R. //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1986. - Vol.l2,No2. -P.255-259.

180. Pisters P. W., Harrison L. B., Woodruff J. M. et al. A prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in the management of low-grade soft tissue sarcomas of the extremity and superficial trunk //J. Clin. Oncol. 1994. - Vol.12. - P.l 150.

181. Pisters P. W., Patel S. R., Varma D. G. et al. Preoperative chemotherapy for stage IIIB extremity soft tissue sarcoma: longterm results from a single institution //J. Clin. Oncol. — 1997. Vol.15. -P.3481-3487.

182. Pollack A., Zagars G. K., Goswitz M. S. et al. Preoperative vs. postoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas: a matter of presentation //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998. - Vol.42. - P.563-572.

183. Ramanathan R. C., A'Hern R., Fisher C., Thomas J. M. Prognostic index for extremity soft tissue sarcomas with isolated local recurrence //Ann. Surg. Oncol. 2001. - Vol.8. -P.278-289.

184. Randall R. L., Albritton K. H., Ferney B. J., Layfield L. Malignant fibrous histiocytoma of soft tissue: an abandoned diagnosis //Am. J. Orthop. 2004. - Vol. 33,Nol2. -P.602-608.

185. Rouesse J. G., Friedman S., Sevin D. M. et al. Preoperative induction chemotherapy in the treatment of locally advanced soft tissue sarcomas //Cancer. — 1987. — Vol.60. P.296.

186. Ruka W., Taghian A., Gioioso D. et al. Comparison between the in vitro intrinsic radiation sensitivity of human soft tissue sarcoma and breast cancer cell lines //J. Surg. Oncol. 1996. - Vol.61. - P.290.

187. Rydholm A., Gustafson P., Rooser B. et al. Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma //J. Clin. Oncol. 1991. - Vol.9. - P. 17571765.

188. Sadoski C., Suit H. D., Rosenberg A. et al. Preoperative radiation, surgical margins, and local control of extremity sarcomas of soft tissues //J. Surg. Oncol. 1993. - Vol.52. -P.223.

189. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localized resectable soft tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data //Lancet, 1997. Vol.350. -P. 1647.

190. Schlemmer M., Wendtner C. M., Issels R. D. Ifosfamide with regional hyperthermia in soft-tissue sarcomas //Oncology. 2003. - Vol.65 (Suppl.2). - P.76-79.

191. Scoccianti G., Beltrami G., Campanacci D. et al. Soft tissue sarcomas affecting the posterior lower leg: surgical techniques and results //14th International Symposium on Limb Salvage, Proceedings. Hamburg, 2007. - P.291-292.

192. Serpell J. W., Pitcher M. E. Preoperative core biopsy of soft tissue tumors facilitates their surgical management //Aust. N.Z. J. Surg. 1998. - Vol.68. - P.345.

193. Skubitz K. M. A Phase Trial of Pegylated Liposomal Doxorubicin (Doxil) Demonstrates activity in Refractory Sarcomas, Mesothelioma, and Head and Neck Cancer //Proc. ASCO. 1999, A2090.

194. Spiro I. J. and Suit H. D. Soft tissue Sarcoma //Clinical Radiation Oncology /Ed. by Gunderson L.L. and Tepper J.E. -N.Y.: Churchill Livingston, 2000. P.1032-1044.

195. Spiro I. J., Suit H. D., Rosier R. N., Sahasrabudhe D.M. Soft tissue Sarcoma //Clinical Oncology (8 th.ed.) /Ed.by Rubin Ph. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. -P.615-631.

196. Stojadinovic A., Leung D. H., Allen P. et al. Primary adult soft tissue sarcoma: time -dependent influence of prognostic variables //J. Clin. Oncol. 2002. - Vol.20(21). - P.4344-4352.

197. Strander H., Turesson I.et al. A systemic overview of radiation therapy effects in soft tissue sarcomas //Acta. Oncologica. 2003. - Vol.42. - P.516-531.

198. Suit H. D. The George Edelstyn femoral lecture: radiation in the management of malignant soft tissue tumors //Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 1989. - Vol.1. - P.5.

199. Suit H. D., Mankin H. J., Wood W. et al. Preoperative, intraoperative, and postoperative radiation in the treatment of primary soft tissue sarcoma //Cancer. 1985. -Vol.55. -P.2659-2667.

200. Suit H. D., Spiro I. J., Mankin H. J. et al. Radiation in management of patients with dermatofibrosarcoma protuberans //J. Clin. Oncol. 1996. - Vol.14. - P.2365-2369.

201. Tepper J. E., Suit H. D. Radiation therapy alone for sarcoma of soft tissue //Cancer. -1985.-Vol.56.-P.475.

202. Therasse P., Arbuck S. G., Eisenhauer E. A. et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors //Journal of the National Cancer Institute. — 2000. -Vol.92,No3. — P.205-216.

203. Tierney J.E., et al. Adjuvant chemotherapy for soft-tissue sarcoma: Review and metaanalysis of the published results of randomized clinical trials //Br. J. Cancer. 1995. -Vol.72.-P.469-475.

204. Todoroki T., Suit H. D. Therapeutic advantage in preoperative single-dose radiation combined with conservative and radical surgery in different-size murine fibrosarcomas //J. Surg. Oncol. 1985. - Vol.29. - P.207.

205. Trovik C. S., Bauer H. C., Brosjo O. et al. Fine needle aspiration (FNA) cytology in the diagnosis of recurrent soft tissue sarcoma //Cytopathology. — 1998. Vol.9. - P.320.

206. Vaidya J., Palazzo F. Radiotherapy in soft tissue sarcoma //The Lancet. 2002. -Vol.360.-P.1989.

207. Williard W. C., Hajdu S. I., Casper E. S., Brennan M. F. Comparison of amputation with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremity //Ann. Surg. -1992. Vol.215. - P.269-275.

208. Yang J. C., Chang A. E., Baker A. R. et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity //J. Clin. Oncol. 1998. - Vol.16. -P.197-203.

209. Zagars G. K., Ballo M. T., Pisters P. W., Pollock R. E. Preoperative vs. postoperative radiation therapy for soft tissue sarcoma: A retrospective comparative evaluation of disease outcome //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. - Vol.56. - P.482.