Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Мокин, Максим Владимирович

• Мокин, Максим Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мокин, Максим Владимирович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе (обзор литературы)

1.1. Паллиативные операции при механической желтухе

1.2. Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе

Глава 2. Клиническая характеристика больных.

Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2 Материалы исследования

2.2.1 Материально-техническое обеспечение

2.2.2 Методика малоинвазивных вмешательств при механической желтухе

2.2.3 Методы исследования

2.2.4 Статистическая обработка клинического метериала

Глава 3. Результаты хирургического лечения больных механической желтухой

3.1 Результаты лечения больных основной группы

3.2 Результаты лечения больных группы сравнения

Глава 4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения

4.1 Сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при механической желтухе

4.2 Сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств при механической желтухе~

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные вмешательства при механической желтухе»

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - самый яркий синдром и самое опасное осложнение заболеваний приводящих к непроходимости желчных протоков. Причинами, вызывающими непроходимость желчных путей, являются как доброкачественные (75 - 80 %), так и злокачественные (20 - 25 %) заболевания (Шаповальянц С.Г. 2000; Гальперин Э.И. 1988).

Однако, несмотря на этиологическое разнообразие и различную локализацию, общность клинических проявлений, характер лечебных, в том числе хирургических мероприятий, послужили поводом к тому, что в клинической практике используется термин «заболевания гепато-панкреато-билиарной зоны».

В последнее время злокачественные заболевания (рак БДС, поджелудочной железы, желчных протоков и желчного пузыря, первичный и метастатический рак печени, метастазы различных органов в печеночно-двенадцатиперстную связку) этой зоны имеют склонность к постоянному росту. Это обусловлено как истинным увеличением количества больных с данной патологией, так и улучшением методов диагностики. При этом, лечение больных с заболеваниями внепечёночных желчных путей является одной из сложных проблем хирургии (Шихман М.Е. 1993; Гавриленко Г.А. 1996, Вишневский В.А. 2003).

Выполнение радикальных операций у этой категории больных возможно в 12 — 20 % случаев. Послеоперационная летальность составляет 15—60 %, средняя продолжительность жизни 24 - 29 месяцев, годовая выживаемость 40% (Майстренко Н.А.,1999, Кубышкин В.А. 2003).

Основные проблемы при лечении данной категории больных: по" жилой возраст большинства пациентов и наличие у них сопутствующих заболеваний; в 30 - 50 % локализация опухоли в труднодоступных для диагностики местах; поздняя обращаемость к хирургам, и, как следствие, наличие у большинства больных выраженной печёночной недостаточности, травматичность операции (Шаповальянц С.Г., 1996; Емельянов С.И., 1996, Вишневский В.А. 1995, Гавриленко Г.А. 1996, Гадиев С.И.1990, Гальперин Э.И.1995, Малоштан А.В 1989).

Все это приводит к тому, что у 5 — 15 % больных приходится отказываться от любых оперативных вмешательств, а большинству из них (85,2 %) выполнять паллиативные операции (Александров Д.А. 1996, Ба-лалыкин А.С. 1996, Лапкин JI.B. 1996, Хрусталева М.В. 1998, Ившин В.Г.2000)

В настоящее время выполняются как традиционные паллиативные вмешательства, так и малоинвазивные. Большинство хирургов при лечении больных механической желтухой считают перспективными малоинвазивные, малотравматичные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков, их реканализацию и протезирование.

Наиболее часто применяются следующие паллиативные вмешательства:

-эндоскопическая папиллосфинктеротомия дополненная назобили-арным дренированием;

-чрескожная чреспеченочная холангиостомия; -эндопротезирование желчных протоков; -различные способы холецистостомии (чрескожной, лапароскопической, микрохолецистостомии);

-транспеченочное дренирование;

-создание билиодигестивных анастомозов, в том числе с использованием сшивающих аппаратов, лапароскопического инструментария, с использованием силы постоянных магнитов.

С учетом вышеизложенного оптимизация тактики и совершинство-вание методов лечения больных с механической желтухой и улучшение результатов их лечения, является актуальной проблемой хирургии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с механической желтухой с использованием малоинвазивных технологий.

Задачи исследования. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку традиционных открытых и малоинвазивных вмешательств у больных с механической желтухой.

2. Определить показания к выполнению малоинвазивных вмешательств в зависимости от характера обструкции в желчных протоках и её локализации.

Разработать и внедрить в практику новый—способ малоинвазивных вмешательств при механической желтухе, с целью оптимизации и унифицирования операции.

4. Провести клиническую оценку различных видов малоинвазивных вмешательств в зависимости от уровня обструкции внепеченочных желчных протоков.

Научная новизна.

1. На большом клиническом материале дана сравнительная оценка существующих и разработанных паллиативных методов лечения при механической желтухе. Обосновано преимущество мало-инвазвных операций перед традиционными хирургическими вмешательствами.

2. Впервые разработан, научно обоснован способ малоин-вазивного вмешательства при механической желтухе. Получен Патент РФ на изобретение № 2180243 от Юмарта 2002г.

3. Обосновано преимущество нового малоинвазивного способа декомпрессии желчных протоков при механической желтухе перед другими малоинвазивными вмешательствами.

4. На основании полученных результатов выработана рациональная методика выполнения малоинвазивных вмешателств у больных с механической желтухой. - —---

Практическая значимость.

Внедрен в клиническую практику новый способ малоинвазивного вмешательства на внепеченочных желчных протоках при механической желтухе.

Разработанный новый малоинвазивный способ декомпрессии желчных протоков позволяет улучшить результаты лечения больных с механической желтухой: уменьшает количество осложнений в 3 раза, уменьшает летальность в 1,7 раза, сокращает длительность пребывания больных в стационаре в 1,6 раза, ПО сравнению с группой больных, в лечении которых использовались традиционные методы декомпрессии желчных протоков.

Разработанный способ малоинвазивного вмешательства на желчных протоках позволяет расширить круг больных с механической желтухой, которым возможно выполнение оперативного пособия.

Проведенный анализ различных малоинвазивных вмешательств, позволяет выбрать наиболее рациональный способ декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой.

Внедрение в практику. Разработанный способ лечения механической желтухи внедрен в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, используется в практической работе хирургических стационаров Московской области (2 Московского областного госпиталя ветеранов войн, МУ ЦГБ г. Железнодорожного, ЦРБ г.Видное, МУ ОУЗ г.Балашихи).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III конференции молодых ученых Московского региона «Избранные вопросы клинической хирургии» в г. Москва 23 ноября

2000г., на конференции молодых ученых Московской области в г. Москва 8 октября 2004., на 1-ой научно - практической конференции специалистов медицинского округа цЗ Московской области, посвященной 60 -летаю МУЗ «ЦГБ имени М.В.Гольца» 23 марта 2005 г. (г. Фрязино Московской области), на 11-ой Межрегиональной научно - практической конференции хирургов в г. Москва 8 июня 2005г., на совместной научно-практической конференции кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ 8 июня 2005г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, получен 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 20 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 60 отечественный и 78 иностранный источники.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мокин, Максим Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивные операции являются альтернативой традиционным операциям при механической желтухе различного генеза и уровня обструкции желчных протоков, так как позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре в 1,6 раза и срок послеоперационного периода в~1;4 раза. ~ ----------

2. Показаниями к малоинвазивным вмешательствам на внепеченоч-ных желчных протоках при механической желтухе является необходимость декомпрессии желчных протоков как первый подготовительный этап к радикальной операции при опухолевом поражении или рубцовых стриктурах и как окончательный вариант лечения при метастатических процессах в воротах печени, печеночно-двенадцатиперстной связке, скле-розирующих поражениях протоков.

3. Наиболее рациональным является предложенный способ эндопро-тезирования и специальное устройство - игла -экстрактор, позволяющее дренировать любой отдел внепеченочных желчных протоков вне зависимости от характера патологического процесса, сократить число послеоперационных осложнений с 14,1 % до 4,7 %, снизить летальность с 23,4 % до 13,3 %, улучшить качество жизни больного за счет естественного пассажа желчи.

4. Малоинвазивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках дают возможность установить уровень и характер обструкции желчных протоков, выбрать рациональную лечебную тактику и одновременно осуществить их декомпрессию. При проксимальном блоке и блоке в средней части ВЖП целесообразно выполнение наружно-внутреннего или -внутреннего дренирования, при дистальном блоке ВЖП — возможно применение наружного, наружно-внутреннего или внутреннего дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Малоинвазивные операции являются методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при риске проведения общего наркоза.

2. Причиной летальных исходов в подавляющем большинстве случа-—ев явилась механическая желтуха, с развитием гнойного холангита и сепсиса, в связи с чем, больных с механической желтухой необходимо вести как потенциально септических больных и выполнять декомпрессию в короткие сроки.

3. С целью профилактики послеоперационных осложнений необходимо тщательное наблюдение за пациентом в первые сутки, контроль показателей крови, соблюдение режима. При развитии осложнений в результате малоинвазивных вмешательств, необходимо выполнять санационные оперативные вмешательства. Профилактикой осложнений, связанных с операцией, является полноценное предоперационное обследование больных, выявление сопутствующей терапевтической и хирургической патологии, коррекция имеющихся расстройств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мокин, Максим Владимирович, 2005 год

1. Авалиани М.В. Методические аспекты выполнения компрессионных холецистогастроанастомозов под контролем гастроскопии. \\ Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 2123 сентября 1995. С. 321 - 322. " ~ "

2. Арбер А.Л. Чрескожная чреспечёночная холангиостомия при механической желтухе. \\ Хирургия, 1988. № 1. - С.7 -12.

3. Артемьева Н.Н., Образов И.В., Саврасов В.М. Лечение высокой опухолевой непроходимости желчных протоков. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М., 1995. С.288 - 290.

4. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М., ИМА-ПРЕСС, 1996., 152 с.

5. Балалыкин А.С., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей БДС. \\ Хирургия, 1990. № 1. - С.56 - 61.

6. Бирюшёв В.И. Оптимизированный обменный плазмаферез в комплексном лечении механической желтухи. \\ Дисс. . . к. м. н., М.,1991.

7. Бокман Г.Б., Ваганов С.Ш. Эндоскопическая диагностика и лечение злокачественных новообразований панкреатобилиарной системы Л\ В кн. «Актуальные вопросы теоретической и клинической" онкологии»,-— Оренбург, 1996, с. 51-53.

8. Борисов Н. А., Борисов А. Е., Верховский В.В. Чрескожные чреспечёночные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого происхождения. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. С.219 - 221.

9. Буров В.П. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе. \\ Автореф. Дисс.к.м.н., М., 1988 -25с.

10. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н. и др. Комплексное лечение обтурационной желтухи опухолевого генеза. \\ Клин. Хир. 1990 №9.-с. 12-15.

11. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Гаврилин А.В. и др. Радикальные операции при опухолях проксимальных печёночных протоков. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. -С.341 -344.

12. Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и соавт. «Операции на печени». Руководство для хирургов. М.: «МИКЛОШ», 2003 г. 148 с.

13. Гадиев С.И., Ашрафов А.А., Мусаев Б.А. Чрескожная чреспе-чёночная холангиостомия в лечении механической желтухи опухолевого генеза. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. С.225 - 227.

14. Гадиев С.И. Пути улучшения диагностики и результатов хирургического лечения добро- и злокачественных поражений внепечёночных желчных протоков, осложнённых холангитом. \\ Дисс. . . д.м.н., Баку,1990.

15. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза. \\ Хирургия, 1999. № 10.

16. Гальперин Э.И., Кузовлёв Н.Ф., Чевокин А.Ю. Радикальное лечение рака желчных протоков. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М., 1995. С.248 - 249.

17. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей \ Под ред. проф. Н.А. Майстренко, А.И. Нечая. — Спб.; Специальная Литература,---- 1999. 268с. ----------

18. Голубев А.Г. Ультразвуковые лечебно-диагностические вмешательства при заболеваниях желчевыделительных путей. \\ Дисс. . . .к.м.н., Н.Новгород, 1992.

19. Данилов М.В., Глабай В.П. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. \\ Анналы хир. ге-патологии, 2003. Т. 7, № 1. - С.17 - 20.

20. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. 512 с.

21. Емельянов С.И., Феденко В.В, Матвеев H.JI. и др. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей. \\ Эндо. Хир. ,1996,- № 1.-С.7- 12.

22. Ермолов А.С., Упырёв А.В. Экстракорпоральное билиодиге-стивное шунтирование при механической желтухе опухолевого происхождения. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М., 1995. С.343 - 344.

23. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. \\ Тула, 2000. 312с.

24. Каккинен А.И., Пострелов Н.А. Эндопротез гепатикохоледоха. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. -С.123 125.

25. Капранов С.А. Результаты чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе. \\ Анналы хирургической гепатологии. 1996 Т.1, - С. 91.

26. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. \\ Автореферат на соиск. уч. ст. доктора мед. наук, М., 1993.

27. Кингсеп Н.А. Эндоскопичекое эндопротезирование внепече-ночных желчных протоков при их опухолевой обструкции. \\ Автореферат на соиск. уч. ст. к.м. н, М., 2004.

28. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика -М, 2003. - 386с.

29. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха. \\ М.,1990.

30. Малоштан А.В. Хирургическая тактика у больных с механической желтухой. \\ Дисс. . . к.м.н., Харьков, 1989.

31. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка: Монография. — М.: ИД «Камерон», 2004. — 168 с.

32. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Результаты применения лапароскопических наружных билиодигестивных анастомозов при опухолевой непроходимости терминального отдела холедоха. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. С.254 - 256.

33. Нелюбин С.П. Рентгеноэпдопротезирование нитинолом стрик-----тур желчных протоков. \\ Дисс. . . .к.м.н., М., 1989.

34. Нестеренко Ю.А. Ультразвуковое исследование в сочетании с прямыми методами контрастирования желчных путей. \\ Хирургия , 1987-№7.-С. 43 -47.

35. Никуличев С.Ю. Хирургическое лечение опухолевой непроходимости проксимального отдела внепечёночных желчных протоков. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М.,1995, с.287-288.

36. Ногаллер A.M. Болезни желчного пузыря и желчных путей. \\ Клин. Мед., 1991. -№ 12. С.91 - 100.

37. Парфёнов И.П., Попов А.С., Жарко А.Г. и др. Хирургическое лечение рака проксимального сегмента печёночного протока. \\ В кн. «Новые технологии в хирургической гепатологии», Спб., 1995. С.351 -353.

38. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе.// Анналы хирургической гепатологии, 1998 т.З, № 1. - С.96 -111.

39. Прокубовский В.И. Чреспечёночное эндопротезирование желчных протоков. \\ Хирургия, 1990. № 1. - С. 18 - 23.

40. Рабкин И.Х., Тимошин А.Д., Нелюбин С.П. и др. Реканализация желчных протоков посредством рентгеноэндобилиарной дилятации и протезирования. \\ Хирургия, 1990. № 1. - С. 92 - 95.

41. Рудой В.Г., Яншин А.Н., Филипцов А.В. Новые лапароскопические методы в диагностике и лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны. \\ Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 21 -23 сентября 1995. С. 384.

42. Рябцев В.Г., Соломка Я.А. Комплексное лечение механической желтухи. \\ Хирургия, 1994. № 5. - С.38 - 42.

43. Халов Ю.Н., Салищев Р.Ф., Слувко B.JI. Диагностика и лечение механической желтухи опухолевого генеза.\\ В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии», Астрахань, 1996.- Т.6.- С.85 87.

44. Ходаков В.В., Рямов Ю.С. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа. \\ Хирургия, 1997. № 8. - С. 47 - 48.

45. Хрусталева М.В. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозного генеза. \\ Хирургия, 1998. № 6,- С.85 - 86.

46. Чернов В.Н., Таранов И.И., Тенчурин Ш.А. Реканализация опухоли гепатикохоледоха. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М., 1995. С.375 - 377.

47. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З. и др. Радикальные операции у больных механической желтухой бластоматозного генеза. \\ В кн. «Первый московский международный конгресс хирургов», М., 1995. С.259 -261.

48. Шаповальянц С.Г. и др. Комплексная оценка степени тяжести состояния больных с механической желтухой. \\ Хирургия, 1992. С. 105 - 108.

49. Шерлок ILL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук: Пер.с англ.- М.: ГЭОТАР МЕД; 2002. - 864с.

50. Шихман М.Е. Комбинированное лечение опухолей панкреато-дуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой. \\ Дисс. . . . д.м.н., Челябинск, 1993.

51. Шкроб О.С., Кузин Н.М. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. \\ Хирургия, 1998. -. № 9----59г Эндобилиарная интервенционная онкорадиологияг \ Под ред.

52. Б.И.Долгушина М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2004. - 224 с.

53. Ярешко В.Г. Механические способы холецистодигестивных соустий в лечении больных с механической желтухой.(экперим.~клин. исслед.) . \\ Дисс. к.м.н., X., 1986.

54. Alexandre JH; Dehni N; Bouillot JL Stented hepaticojejunostomies after resection for cholangiocarcinoma allow access for subsequent diagnosis and therapy. Am J Surg, 169(4): 428-9 1995 Apr

55. Ahrendt SA; Cameron JL; Pitt HA Current management of patients with perihilar cholangiocarcinoma. Adv Surg, 30():427-52 1996

56. Baer HU; Rhyner M; Stain SC The effect of communication between the right and left liver on the outcome of surgical drainage for jaundice due to malignant obstruction at the hilus of the liver. HPB Surg, 8(1):27-31 1994

57. Bornmann P.C. et all. Prospective controlled trial of transhepatic biliary endoprothesis versus bypass surgery for incurable carcinoma of the head of pancreas. \\ Lancet. 1986, 1: 69.

58. Catanzano C, De Palma G.D. Sivere L, Caicco C. et al. Endoscopic endoprosthesis in the palliative treatment of carcinoma of the pancreas. // -Minerva chir., 1989 Nov 15; 44/217; p.2217-21.

59. Chang W.H., Kortan P., Haber G.B. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage.// Gastrointest.-Endosc., 1998, May; 47(5): 354-362.

60. Childs T; Hart M Aggressive surgical therapy for Klatskin tumors see comments. Am J Surg, 165(5):554-7 1993 May

61. Chu K.M., Lai E.C. Expandable metallic biliary stents.// Aust-N-Z-J-Surg., 1994, Dec.; 64(12): 836-839.

62. Cohen M.E, Goldberg R.J., Barcin g.S. et al. Bile duct perforation; a complication of large caliber endoprosthesis. // Gastrointestinal Endoscopy, 1989,v.35, n.5, p.456.

63. Cotton P.B. Endoscopic methods for reliev of malignant obstructive jaundice. // World J.Surg., 1984;8 854-61.

64. Cremer M., Deviere J., Sugay В., Baize M. Expandable biliary metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic cleaning for tumor ingrowth.// Gastrointest.-Endosc., 1990, Sep.-Oct.; 36(5): 451-7.

65. Davids P.H., Groen A.K., Rauws E.A. et al. Randomized trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction.//Lancet 1992, Dec. 19-26; 340(8834-8835): 1488-92.

66. Engler S., Benz C., Martin W.R., Riemann J.F. Liver abscesses complications after prosthesis and stent occlusions.// Ultraschall.-Med. 1997, Dec.; 18(6): 262-266

67. Figueras J; Lladfo-Garriga L; Lama C; Resection as elective treatment of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). Gastroenterol Hepatol, 21(5):218-23 1998 May

68. Fletcher D.R. Surgery, duodenoscope of laparoscope in obstructive jaundice — which to choose? Abstracts from 4 World Congress of Endoscopic Surgery. Kyoto, Japan 16-19 June 1994, p. 245.

69. Frameglia M; Nimura Y; Hayakawa N. Biliary cystadenocarcinoma resected by segment 3 and 4 hepatectomy. Hepatogastroenterology, 43(10):1029-34 1996 Jul-Aug

70. Gulliver D.J.; Baker M.E.; Cheng C.A. Malignant biliary obstruction: efficacy of thin-section dynamic CT in determining resectability. AJR Am J Roentgenol, 159(3):503-7 1992 Sep

71. Hadjis N.S.; Blenkharn J.I. Outcome of radical surgery in hilar cholangiocarcinoma.; Alexander NAddress Surgery, 107(6):597-604 1990 Jun

72. Нашу A., DAlincourt A., Paineau J. et al. Percutaneous self-expandable metallic stents and malignant biliary strictures.//-Eur.-J.-Surg.-Oncol., 1997, Oct.; 23(5):403-408.

73. Hann L.E; Greatrex K.V; Bach A.M; Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol, 168(4):985-9 1997 Apr

74. Huang Z.Q. Surgical treatment of hilar bile duct carcinoma. Chung Hua Wai Ко Tsa Chih, 28(9):522-6, 572 1990 Sep

75. Iseki J; Touyama K; Nakagami K; Plasma adsorption to charcoal and ion-exchange resin for treating postoperative hepatic failure. Hepatogastroen-terology, 42(4):394-8 1995 Jul-Aug

76. Jarnagin WR; Burke E; Powers С Intrahepatic biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients with malignant obstruction at the hepatic duct confluence. Am J Surg, 175(6):453-60 1998 Jun

77. Kanai M; Nimura Y; Kamiya J Preoperative intrahepatic segmental cholangitis in patients with advanced carcinoma involving the hepatic hilus. . . Surgery, 119(5):498-504 1996 May

78. Klempa I., Arnold W. Palliative surgical and endoscopic therapy of malignant bile duct occlusion.// Chirurg. 1994 Oct; 65(10): 836-848.

79. Kondo S; Nimura Y. Trends of management of carcinoma of the biliary tract. Gan To Kagaku Ryoho, 18(8): 1243-7 1991 Jul

80. Kuvshinoff BW; Armstrong JG; Fong Y; Palliation of «resectable hilar cholangiocarcinoma with biliary drainage and radiotherapy. Br J Surg, 82(11): 1522-5 1995 Nov

81. Lammer J, Klein G.E., Klenert R. et al. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage.// Radiology, 1990, No 177, p. 789- 792

82. Lammer J., Hausegger K. A., Fluckiger F., Winkelbauer F. W. Wilding

83. R, Klein G.E., Thurnher S.A., Havelec L. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents.// Radiology,1996, Oct.; 201(1): 167-172.

84. Leung J; Guiney M; Das R Intraluminal brachytherapy in bile duct carcinomas. Aust N Z J Surg, 66(2):74-7 1996 Feb

85. Liu C.L., Lo C.M., Lai E.C. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoproslhesis insertion in patients with Klatskin tumors.// Arch-Surg. J998 Mar.; 133(3): 293-6.

86. Machi J; Sigel B; Zaren HA; Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg, 17(5):640-5; discussion 645-6 1993 Sep-Oct

87. Mansfield J.C., Griffin S.M., Wadehra V., Matthewson K. A. prospective evaluation of cytology from biliary strictures.// Gut. 1997 May; 40(5): 671-677.

88. Malsuda Y., Shimakura K., Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructive disease: univariate and multivariate analysis.//Am.-J.-Gastroenterol., 1991, Jul.; 86(7): 843-9.

89. Marsc W.M., Freeny P.O., Ball T.J. et al. Endoscopic retrograde biliary drainage.//Radiology, 1984; 152: 357-360.

90. McKeown B.J., Wong W.L., Jackson B.T. et al. Intimal hyperplasia within biliary Wallstents: failure of recanalisation by insertion of a second endoprosthesis.//Eur-Radiol. 1999; 9(4): 630-633.

91. Mural R.F., Hashig chi, KusuJama A. Percutaneous stenting for malignant biliary stenosis. // Surgical Endoscopy, 1991, vol. 5/3/;p.l40.

92. Moreira V.F.; Mero~no E; San Romfan A.L. Is endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the diagnosis-of cholangiocarcinoma?. Rev Clin Esp, 186(9):430-5 1990 May —---

93. Naggar E., Krag E., Matzen P. Endoscopically inserted biliary, endoprosthesis in malignant obstructive jandice. A surgery of the Literature.// Liver; 1990 Dec., 10 /6/; p.321-4.

94. Nagino M; Nimura Y; Kamiya J; Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 98(5):491-4 1997 May

95. Neuhaus H., Hagenmuller F., Classen M. Self-expanding and expandable bile duct prostheses.// Z-Gastroenterol.; 1991 Jun; 29 /6/; p. 306-10.

96. Neuhaus H.,Hagenmuller F., Classen M. Self-expanding biliary stents: preliminary clinical experience. //Endoscopy; 1989 Sep; 21/57; p. 225 -8.

97. Nimura Y; Hayakawa N; Kamiya J Combined portal vein and liver resection for carcinoma of the biliary tract Br J Surg, 78(6):727-31 1991 Jun

98. Nimura Y; Kamiya J; Kondo S; Nagino M; Kanai M Technique of inserting multiple biliary drains and management. Hepatogastroenterology, 42(4):323-31 1995 Jul-Aug

99. Nimura Y; Kamiya J; Nagino M; Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 5(1):52-61 1998 ------109. Ochoa Carrillo FJ Cholangiocarcinoma. Rev Gastroenterol Мех,62(3):194-201 1997 Jul-Sep

100. Omokawa S; Hashizume T; Ohsato M; Insemination of bile duct carcinoma to the liver after insertion of percutaneous biliary endoprosthesis. Gastroenterol Jpn, 26(5):678-82 1991 Oct

101. Patkowski W; Krawczyk M; Zieniewicz K; Surgical treatment of biliary tract neoplasms. Wiad Lek, 50 Su 1 Pt 2():331-5 1997

102. Perez-Miranda M., Madrigal R.E., Perez-Castrillon J.L. et al. Endoscopic removal of disfunctional metal stents.// Endoscopy, 2000(,;uppi 1): E7 abs 08/1 IE.

103. Pescatore P., Meier-Willersen H.J., Manegold B.C. A severe complication of the new self-expanding spiral nitinol biliary stent.// Enduscopy, 1997, Jim.; 29(5): 413-415.

104. Peters R.A. Williams S.G., Lombard M. et al. The management of highgrade hilar strictures by endoscopic insertion of self-expanding metal " ~ -----endoprostheses./V Endoscopy, 1997, Jan.: 29(1) 10-16.

105. Pichlmayr R; Weimann A; Klempnauer J; Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-center experience. Ann Surg, 224(5):628-38 1996 Nov

106. Rehner M., Goebell E., Binmoeller K.F., Soehendra N. Occiusive Jaundiced caused by liver metastases. Results of endoscopic surgical treatment.//Zentralbl-Chir. 1995; 120(2): 90-94.

107. Reuther G; Kiefer B; Tuchmann A Cholangiography before biliary surgery: single-shot MR cholangiography versus intravenous cholangiography. Radiology, 198(2):561-6 1996 Feb

108. Rey J.F.; Maupetit P., Greff M. et al. Experimental studi of biliary endoprosthesis efficiency. //Endoscopy 17: 145; 1985.

109. Robertson D.A., Aures R.; Masking C. et al. Experience with a combined percutaneous and endoscopic approach to stent insertion in malignant obstructive jaundice.//Lancet. 1987; 1449-52.

110. Rossi R.L; Gagner M; Heiss F.W; Resective operations for biliary carcinoma. Jpn J Surg, 20(6):613-9 1990 Nov

111. Sakamoto E; Nimura Y; Hayakawa N; Case of bile duct carcinoma of the hepatic hilus with segmental obstructive cholangitis. Hepatogastroen-terology, 42(5):501-5 1995Sep-Oct.

112. Sano T; Yamamoto J; Kosuge T; Intrahepatic cholangiocarcinoma-----presenting intrabile duct tumor growth: report of a case. Hepatogastroen-terology, 43(9):667-70 1996 May-Jun

113. Seitz U., Soehendra N. Which sterii do we need? The case for plasticstents.// Endoscopy, 1998; 30 ( Supplement 2): A 242-246.

114. Soehendra N., Binmoeller K.F., Grimm H. Endoscopic therapy for biliary obstruction.//World-J.-Surg. ,1992, Nov.-Dec.; 16(6): 1066-73.

115. Stocer J., Dees J., Van Blancenstein et al. Results of endoscopic stenting in malignant stricture of the biliary tract 7 abstract/.// Gut 1985; 26: 1135.

116. Su C.H; Tsay S.H.; Wu C.C. \\ Factors influencing postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 223(4):384-94 1996 Apr

117. Tarnasky P.R; England R.E; Lail L.M.; Cystic duct patency in malignant obstructive jaundice. An ERCP-based study relevant to the role of laparoscopic cholecystojejunostomy. Ann Surg, 221(3):265-71 1995 Mar

118. Vellar I.D; Banting S.W; Hardy K.J. The anatomical basis for segment III cholangiojejunostomy with analysis of 13 cases. Aust N Z J Surg, 68(7):498-503 1998 Jul

119. Viceconte G., Raschella G.F.,Viveconte G.M. Endoscopic insertion of a prosthesis in the palliative treatment of tumors of the head of the pancreas. // G-Chir; 1989 Nov, 10/117; p. 668 9.

120. Wurbs D. The development of biliary drainage and stealing.// Endoscopy, 1998; 30 ( Supplement 2): A 202-206.

121. Yap C.K; Chee E.N; Consigliere D; Four year experience with cholangiocarcinoma: a survey of patients, clinical presentation, management and prognosis in two hospitals. Singapore Med J, 33(3):235-8 1992 Jun

122. Yeoh K.G., Zimmerman M.J., Cunningham J.T., Cotton P.B. Comparative costs of metal versus plastic stent strategies for malignantobstructive jaundice by decision analysis.// Gastrointest-Endosc., 1999, Apr.; 49(4 ptl): 466-471.

123. Yu J.L., Andersson R., Ljungh A.-Protein absorption and bacterial adhesion to biliary stent materials.// J.-Surg.-Res., 1996 Apr.; 62(1): 69-73.