Медико-организационные мероприятия профилактики остеохондроза позвоночника у работников железнодорожного транспорта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Куцый, Игорь Борисович

• Куцый, Игорь Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Куцый, Игорь Борисович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

5

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОСТЕОХОНДРОЗА И СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ У

1.1. Здоровье населения - как фактор социального благополучия страны и доля остеохондроза в структуре заболеваемости

1.2. Распространенность и этиопатогенетические факторы развития остеохондроза

1.3. Медико —организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с остеохондрозом и его профилактики в современных условиях

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА И МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОГО

РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

12

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

СОСТОЯНИЯ

ЗДОРОВЬЯ

РАБОТНИКОВ

ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА,

БОЛЬНЫХ

ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

37

2.1.Характеристика объектов и базы исследования

2.2.Программа и методика проведения исследования

2.3. Особенности сбора и обработки информации.

ГЛАВА 3. КОМПЛЕКСНАЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

3.1. Социально-гигиеническая характеристика работников железнодорожного транспорта с остеохондрозом позвоночника ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРУДА НА ФОРМИРОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТЕОХОНДРОЗА НА ОСНОВЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО СКРИНИНГА

4.1. Особенности заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди различных групп железнодорожников

4.2. Медико-социальные факторы, влияющие на возникновение остеохондроза позвоночника

4.3. Риск наиболее распространённых заболеваний в разных группах железнодорожных профессий

ГЛАВА 5. НОВЫЕ ПОДХОДЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО

ТРАНСПОРТА, БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ, И ИХ РОЛЬ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

91

выводы

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ЖТ - железнодорожный транспорт

МЖД - Московская железная дорога

ЛПУ -лечебно-профилактическое учреждение

ПМС поезд мостостроительный

Раб. локом. бриг, -работники локомотивных бригад

Раб. пассажир, ел. -работники пассажирской службы

Раб. пут. хоз. -работники путевого хозяйства

Раб. станц.- маневр, гр. -работники станционно-маневровой группы.

Раб. энергоснаб. -работники энергоснабжения

РВП -работники ведущих профессий

РНС -работники непроизводственной сферы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-организационные мероприятия профилактики остеохондроза позвоночника у работников железнодорожного транспорта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой в являются заболевания костно-мышечной системы, лидирующие в структуре заболеваемости и инвалидности и характеризующимися медицинскими, социальными и экономическими последствиями. К ним относятся, прежде всего, длительная временная нетрудоспособность, большой удельный вес первичной инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения.

Многие исследователи (В.В. Ерохин, Ю.М. Комаров, 2007, 2009; В.О. Щепин, 2005, 2010; JI.P. Корецкая, 2010) отмечают, что в последние годы в связи с изменениями социально-экономических условий в стране произошёл рост болезней костно-мышечной системы, в частности, увеличение заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов - психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к представителям железнодорожного транспорта. Сохранение и укрепление здоровья, а, следовательно, и работоспособности работников железнодорожного транспорта является одним из необходимых условий, от которых зависит безопасность работы железнодорожного транспорта (Прохоров A.A., 2000, Орлова Г.Г., 2002; Титаренко JI.B.,2010).

Интерес к данной проблеме, ее актуальность обусловлены прежде всего широкой распространенностью заболевания, часто приводящего к временной и стойкой утрате трудоспособности и значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом.

В настоящее время очевиден дефицит системных медико-экономических исследований оценки здоровья отдельных профессиональных групп населения, в т.ч. работников железнодорожного транспорта (В.М. Салатник, 2006). Ведущее место по обращаемости за медицинской помощью и по причинам временной нетрудоспособности в отечественной неврологической практике занимают больные с патологией костно-мышечной системы (Я.Ю. Попелянский, 2003). Рост числа больных с болями в спине, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, признан важной медико-социальной и экономической проблемой. В 10-20 % случаев у больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую (Я.Ю. Попелянский, 2003), заметно ухудшая их состояние, заставляя обращаться за медицинской помощью. Эффективность проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий в настоящее время остаётся низкой: восстановить трудоспособность и устранить ограничения жизнедеятельности удается пока только у 30-35% больных с остеохондрозом. Причина и в объективной сложности проблемы, и в недостаточном использовании возможных организационных резервов в области восстановительной медицины.

Научное обоснование методики комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди различных групп работников железнодорожного транспорта позволяет улучшить систему профилактики данной патологии среди рассматриваемого контингента.

Разработке этих вопросов посвящено настоящее исследование, что и определило его актуальность.

Цель исследования: разработка и внедрение принципов комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта и пути профилактики данной патологии среди изучаемого контингента.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать медико-социальную характеристику, выявить особенности условия и образ жизни работников железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги), больных остеохондрозом позвоночника.

2. Изучить динамику заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди работников железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги - МЖД) (в том числе впервые выявленной) за период 2009-2012 гг.

3. Проанализировать риск развития остеохондроза позвоночника у представителей разных групп железнодорожных профессий по результатам автоматизированного скрининга.

4. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по профилактике, стабилизации и снижению заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определены особенности заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди работников железнодорожного транспорта;

- определены принципы количественной оценки показателей морбидности у представителей работников железнодорожного транспорта, возможность их использования для определения групп риска в отношении остеохондроза позвоночника;

- выявлены особенности условий и факторов образа жизни, определяющие уровень и структуру заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта;

научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по профилактике остеохондроза позвоночника среди различных групп работников железнодорожного транспорта в современных условиях.

Научно-практическая значимость работы:

• Проведенный анализ позволил разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи больным с остеохондрозом, обеспечивающие повышение эффективности медицинской помощи.

• Анализ структуры и динамики заболеваемости остеохондрозом способствовал совершенствованию управления лечебно-диагностическим процессом у данной категории больных и увеличению объема комплекса профилактических мероприятий.

• Разработанная в ходе исследования комплексная система оценки здоровья представителей различных железнодорожных профессий позволяет обеспечить целенаправленное, своевременное выявление данной патологии у железнодорожников с учётом возрастной категории и группы профессионального риска, улучшить систему профилактических мероприятий.

• За счёт улучшения профилактической деятельности с учётом разработанных рекомендаций удалось добиться стабилизации показателей заболеваемости остеохондрозом позвоночника, уменьшения временной нетрудоспособности по данному заболеванию.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования были использованы при разработке комплексной оценке здоровья с использованием системы компьютерного скрининга, которые используются в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «ЦБ №4 ОАО «РЖД», отделенческих больницах и поликлиниках ОАО РЖД.

На выводах и материалах диссертационной работы основано информационно-методическое письмо «Методика оценки риска заболевания остеохондрозом позвоночника среди работников

железнодорожного транспорта», Москва, 2013, с. 15.

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены на: научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения Академика АМН СССР, профессора A.A. Минха. Москва. 2009; на IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». М., 2010;на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011); на I Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определена динамика и структура заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД), на которую влияют медико-социальные характеристики образа жизни и особенности профессиональной деятельности обследованного контингента.

2. Предложены принципы многофакторной количественной оценки распространённости остеохондроза позвоночника у представителей основных профессиональных групп железнодорожников.

3. Обоснованы медико-организационные мероприятия по профилактике, стабилизации и снижению заболеваемости остеохондрозом позвоночника в системе железнодорожного транспорта.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 -в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 печатных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 201 отечественных и зарубежных источников. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 11 рисунками.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены сбор и анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по оптимизации реабилитационной и медико-социальной помощи работникам железнодорожного транспорта с остеохондрозом и разработаны профилактические мероприятия для данной изучаемой группы.

12

ГЛАВАI

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ОСТЕОХОНДРОЗА И СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО

ТРАНСПОРТА

1.1. Здоровье населения - как фактор социального благополучия страны и доля остеохондроза в структуре заболеваемости

В последние десятилетия сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья населения страны, что требует продолжения реформирования и внесения в этот процесс необходимых коррективов (Кучеренко В.З., 2006; Линденбратен А.Л., 2007; Щепин О.П., Медик В.А., 2007; Ступак B.C., Стародубов В.И., Филькина О.М., 2012). В этой связи сохранение и закрепление тенденций улучшения демографической ситуации стало актуальнейшей социальной, медицинской, экономической и в большой степени политической проблемой.

Демографические процессы лежат в основе многих долгосрочных тенденций, определяющих устойчивое социально-экономическое развитие региона (Лисицын В.И., Федченко П.Ю., 2013). В условиях демографического неблагополучия проблемы управления в здравоохранении, в организации и финансирования медицинской помощи, реструктуризации системы здравоохранения являются наиболее актуальными (Линденбратен А.Л., 2005).

В настоящее время особую актуальность приобретают региональные исследования демографических процессов как основных характеристик общественного здоровья (Левашов В.К., 2001; Щепин О.П., 2007; Медик В. А, 2009), так и одного из показателей развития человеческого потенциала. Особую актуальность имеет изучение здоровья

железнодорожного транспорта, поскольку на них лежит большая ответственность за судьбы людей в процессе передвижения.

У работников данной профессии множество факторов, непосредственно влияющих, как на состояние желудочно-кишечного тракта в связи с отсутствием определенного графика и возможности приема горячей пищи, так и провоцирующих заболевания нервной системы. К примеру, неполноценный отдых может привести к синдрому хронической усталости, сидячий образ - к заболеванию позвоночника, передвижения по вагонам - к простудным заболевания. Имеется также большой риск переохлаждений. Переохлаждения и чрезмерные нагрузки на позвоночник могут послужить причиной заболеваний позвоночника, как остеохондроз.

Проблема остеохондроза является актуальной не только работников железнодорожного транспорта и для врачей неврологической практики, но и для других специальностей: ревматологов, ортопедов, нейрохирургов (Lavelle E.D., Lavelle W., Smith H., 2000; Scoffer В., Foldspang A., 2008). Следовательно, вышеизложенные факторы могут вызвать у работников железнодорожного транспорта, как осложнения, так и другие проблемы, обусловленные несвоевременным обращением за медицинской помощью.

Известно, что на протяжении жизни кратковременные боли в спине возникают примерно у 25,0% и не каждый своевременно обращается к специалисту. В связи с этим, в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной для обращения (Radhofer-Welte S, Rabasseda X., 2000; Федин А.И., 2002), которая нередко заканчивается длительной нетрудоспособностью. При несвоевременном оказании медицинской помощи также заболевание может прогрессировать с дальнейшей хронизацией процесса (Страчунский JI. С., Козлов С. Н., 2000; Patel A., Ogle А., 2000).

К примеру, по данным Американского центра контроля и профилактики заболеваний, 1 из 10 людей старше 30 лет испытывает проблемы с позвоночником (Brault М., 2008).

Заболеваемость остеохондрозом существенно снижает качество жизни пациентов, вызывая нервозность в связи с постоянно возникающими болями в позвоночнике, что не желательно при обслуживании пассажиров. Сохранение здоровья населения и повышение качества жизни объявлены Президентом Российской Федерации стратегической задачей государственной политики. В этой связи основной задачей здравоохранения является повышение качества медицинской помощи (Ступак B.C., Стародубов В.И., Филькина О.М., 2012).

Особую актуальность, в рамках научных исследований, имеет разработка и внедрение принципов комплексной оценки частоты распространения остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта, что позволит повысить качество их жизни, а следовательно качество обслуживания пассажиров. Показатель качества жизни в свою очередь позволяет оценить эффективность лечения, успешность реабилитации (Кучеренко В.З., 2006), а также степень влияния различных заболеваний (Андреева О.Г., 2004).

Для своевременного обращения пациентов за медицинской помощью при первом эпизоде болей в области позвоночника важное значение имеет желание пациента обратиться к специалистам и удовлетворенность медицинским обслуживанием, поскольку это является гибкой функционирующей системой обратной связи поставщика и потребителя медицинских услуг (Гриненко А.Я., 2003; Демуров Т.М. Расторгуева Т.И., 2006). Большие очереди, загруженность врачей и просто человеческий фактор могут сыграть подыграть хронизации процесса. Поэтому при оценке качества медицинской помощи должна учитываться удовлетворенность пациентов медицинской помощью (Демуров Т.М., Рытвинский С.С., 2006; Шулаев A.B., Гатаулина Г.С., 2010). Анализ

удовлетворенности населения позволяет принять управленческие решения (Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Кудрявцев A.B., 2010), позволяющие повысить качество обслуживания и удовлетворенность пациентов.

В связи с высокой частой заболеваний, обусловленных различными болезнями, в том числе остеохондрозом, на современном этапе развития Российского государства очевидна огромная значимость проблемы Государственной системы мониторинга здоровья населения (Крутько В.Н., 2004). В качестве инструментария для создания оптимальных локальных систем оценки и коррекции состояния здоровья разработан комплекс компьютерных систем (Крутько В.Н., Потемкина Н.С., 2003), который в настоящее время внедрен и в медицинских учреждениях железнодорожного транспорта, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

В высокотехнологичной цепочке оказания медицинской помощи врач является координатором лечебно-диагностического процесса (Величко А.Д., Грапонов В.Г., Шапкарин С.Н., 2004). Известно, что при их внедрении в практику лечебно-профилактических учреждений возникают многочисленные трудности организационно-методического характера (Владимирский М.С., 2004).

Сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе работников железнодорожного транспорта является актуальной задачей практического здравоохранения и правительства в целом. Это связано с тем, что в стране до 80% затрат на здравоохранение приходится на лечение хронических болей в области спины (Левин Я. И., Демина E.H., Добровольская Л.С., 2007).

Остеохондроз позвоночника представляет дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника (Парфенов В.А., 2009).

Известно, что у подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 нед., и 82,0% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Вместе с тем у 73,0% больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение (Nachemson A.L., 1992; Pengel L., Herbert R.D., Mäher C.G. et al., 2003).

Для работников железнодорожного транспорта, особенно работа которых связана с дальними поездками, высокий риск развития остеохондроза и перехода его в хронический процесс. Отечественными авторами отмечено, что одним из наиболее часто встречающихся проявлений патологий позвоночника являются осложнения остеохондроза позвоночника, обычно провоцируемые физической работой со статодинамическими перегрузками (Никифоров A.C., Авакян Г.Н., Мендель О.И., 2010), что характерно для работников железнодорожного транспорта.

К развитию остеохондроза позвоночника и его прогрессированию приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани (Яхно H.H., Штульмана Д.Р., 2001). При этом известно, что у пациентов с остеохондрозом снижается качество жизни в связи с болевым симптомом, повторным грыжеобразованием, что не всегда проявляется клинически (McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM et al., 2009).

К сожалению, во всем мире финансовая составляющая лечения и проведения дорогостоящих процедур часто затрудняет постановку диагноза и назначение адекватного лечения, в этой связи зачастую течение остеохондроза принимает хронический характер.

Таким образом, сохранение и укрепление здоровья населения, в том числе работников железнодорожного транспорта является актуальной задачей практического здравоохранения и правительства в целом.

Данные источников литературы свидетельствуют о современных возможностях практического здравоохранения и существующих

проблемах и факторах развития остеоходроза, что, несомненно, характерно для работников железнодорожного транспорта. Однако, несмотря на технический прогресс, достигнутый в практическом здравоохранении, проблема остеохондроза остается актуальной темой для научных исследований.

1.2. Распространенность и этиопатогенетические факторы развития остеохондроза

Остеохондроз представляет собой распространенное заболевание, протекающее с боевым симптомом в области позвоночника. Под остеохондрозом понимают не все повреждения соединительной ткани, а только проблемы с хрящами позвоночника. При остеохондрозе наиболее часто страдают и межпозвоночные диски, что отражается на подвижности позвоночника. Снижается эластичность и способность выдерживать нагрузки. Нередко развивается спондилоартроз, который обусловлен частыми обострениями при отсутствии соответствующего лечения, в основе которого лежит поражения всех составляющих элементов сустава: хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и околосуставных мышц (Шеметов Д.А., 2001).

Отечественными учеными внесен огромный вклад в изучение проблем, связанных с остеохондрозом и другими болями, возникающими в области позвоночника (Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W_et al., 1973; В. Skoffer,_2007, Murphy S., Buckle P., Stubbs D. A, 2007; Scoffer B. 2007; Mohreni-Bandpei M.A., Bagheri-Nesami M., Shaesteh-Azar M., 2007; Scoffer В., Foldspang, 2008), в том числе в школьном возрасте (Masiero S., Carraro Е., Celia A. et al., 2008). По данным ряда авторов, распространенность боли в спине у детей составляет 30-40% (Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W, et al., 1973; Masiero S., Carraro E., Celia A. et al., 2008). В современном

здравоохранении используются новейшие методы исследования, позволяющие изменить подходы к устранению данной проблемы (Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н , 2006).

Медико-социальная проблема остеохондроза заключается в том, что поражает в основном трудоспособный возраст. Одной из начальных причин остеохондроза являются боли в спине, обусловленные дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника. При отсутствии надлежащего лечения развиваются дегенеративные изменения тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата, что ведет к к формированию спондилоартроза. В этой связи необходимо своевременное обращение к специалистам и полноценное лечение первичного эпизода заболевания.

Различают более 10 этиологических теорий развития остеохондроза, среди которых выделяют гормональную, сосудистую, инфекционную, биоэлектрическую, механическую, аномалийную, функциональную, наследственную, воспалительную и травматическую теории.

Необходимо помнить, что остеохондроз позвоночника представляет собой сложный многоступенчатый процесс поражения. Ключевым моментом в развитии остеохондроза является механическая перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающаяся нарушением питания межпозвоночного диска. Перегрузка позвоночно-двигательного сегмента может быть также связана с нарушенным двигательным стереотипом, осанкой, которая преобладает у человека, и другими факторами, влияющими на тонус связанных с позвоночником мышц.

В настоящее время имеется широкий спектр диагностических возможностей остеохондроза. Необходимым дополнением к клиническим методам исследования являются параклинические методы, позволяющие уточнить топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей: рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямая и боковая), при необходимости - функциональные укладки, пробы (сгибание, разгибание),

рентгенография таза; магнитно-резонансная томография; компьютерная томография; электронейромиография; денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия; миелография (по показаниям) (Алексеев В.В., 2002; Во Andersen L., Wedderkopp N., Leboeuf-Yde С., 2006).

Боли в области позвоночника могут быть и при других пролблемах. Частота всех вариантов боли в шее у женщин в 1,5-2 раза выше, чем у мужчин, заболеваемость шейной радикулопатией у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 107 на 100 000 и 63 на 100 000 в год) (Веселовский В.П., 1991; Radhakrishnan К., Litchy W.J., O'Fallon W.M. et al., 1994; Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р., 2001; Левин О.С., 2006).

Известно, что последнее время во многих странах мира наблюдается увеличение заболеваемости остеохондрозом. По данным статистики, болями в спине страдает более половины населения Земли, а распространенность в индустриально развитых странах составляет 6080%.

Остеохондроз нередко является причиной головных болей, сопровождающихся снижением трудоспособности (нередко инвалидизацией). Остеохондроз чаще поражает средний и пожилой возраст, является одной из частых причин временной нетрудоспособности.

В развитии остеохондроза выделяют несколько факторов: гравитационный - когда воздействие тяжести сопровождается перераспределением осевой нагрузки на позвоночник - вследствие избыточной массы тела, плоскостопия, ношения обуви на высоком каблуке, сидячего образа жизни и т.д. Динамический - характерен для лиц, чья деятельность связана с длительным нахождением в одном и том же вынужденном положении, подъемом тяжестей, вибрацией. Дисметаболический - развивается в следствие нарушения трофики тканей позвоночника вследствие - постоянной работы в вынужденном положении, аутоиммунных нарушений и т.д. Остеохондроз получил широкое распространение в связи с тем, что в человеческой популяции

действует правило «половины»: 50% людей не знают о своей болезни, 50% знают, 50% из знающих не лечатся, 50% - лечатся, из лечащихся 50% лечатся правильно, 50% - неправильно (Ратбиль O.E., 2010).

Известно, что неспецифические боли составляют около 70% клинических случаев (Chou Roger, Qaseem F, Snow V., 2008). В основе острых болей в области позвоночника лежат напряжение или повреждение фиброзного кольца, патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз (Попелянский Я.Ю.,1997; Г.А. Акимова, 2000; Олюнин Ю.А., 2004;. Maigne R., 1996; Polston D.W., 2007). Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для оказания медицинской помощи (Олюнин Ю.А., 2004; . Bosch M.F, Hollingworth W, Kinmonth A. L, Dixon A.K., 2004).

Ключевую роль при остеохондрозе могут играть механическая компрессия корешка либо воспалительные изменения в периневральной ткани (Левин О.С., 2004; Левин О.С., Мосейкин И.А.,2009; Adams A.C. , 2000; . Rhee J.M., Yoon T., Riew K.D., 2007). При радикулопатии корешковая боль сопровождается нарушением чувствительности (ощущение онемения, парестезии, дизестезии, аллодиния, гиперпатия, гипералгезия) в соответствующем дерматоме, выпадения глубоких рефлексов, мышечной слабости (Левин О.С., 2006; Попелянский Я.Ю., 1997; Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z., 2008). К примеру, при остеохондрозе шейного отдела отмечается ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц (Попелянский Я.Ю., 1997; Polston D.W, 2007; Бразис П.У., Мэсдью Д.К., Биллер X., 2009). В этой связи может быть вынужденное положения в связи с болевыми ощущениями.

Болевые проявления, сопровождающиеся в спине в возрасте 35-45 лет, т.е. у наиболее трудоспособной части общества, влекут за собой существенный социально-экономический ущерб (Голубева. В.Л., 2010).

Поскольку известно, что неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы, преимущественно у людей трудоспособного возраста (Котова О.В., 2012).

Примерно в 50% при асимптомном течении заболевания выявляются изменения дисков: дегидратация, протрузии и грыжи. В возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет - в 100% случаев по данным МРТ выявлялись протрузии дисков (Jensen М.С., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al, 1994).

По результатам эпидемиологических исследований, частота распространения поясничного остеохондроза в популяции Западной Европы и Северной Америки достигает 60-80%) (Freynhagen R., Baron R., 2009). При этом, расходы на медикаментозное лечение пациентов с болевым симптомом в области позвоночника растут быстрее, чем на остальные сферы здравоохранения, в том числе включая обращение за медицинской помощью в отделения экстренной медицинской помощи, обслуживание амбулаторных пациентов (Dagenais S., 2008). Наряду с этим растут расходы, связанные с лечением и с временной и стойкой утратой трудоспособности пациентов (Deyo R., Mirza S., Turner J., Martin В., 2009).

Наиболее типичными из этих патологических состояний позвоночника являются остеоартроз, спондилез, остеопороз. Считается, что до трети пациентов с радикулопатией, обусловленной компрессией спинномозгового корешка грыжей диска, испытывают нейропатический болевой синдром (Freynhagen R., Baron R, 2009).

При сохраняющейся продолжительности боли, превышающей 6 нед., боль рассматривают как острая, до 12 нед. - подострую, а более этого срока - хроническая (Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al., 2009). Считается, что до 80% взрослой популяции испытывают различной степени выраженности поясничные боли (Hall H., Mcintosh G., 2006).

Для диагностики патологических процессов, наряду с другими методами исследования, используется радиоизотопная сцинтиграфия (Chou R., Qaseem A., Snow V. et al., 2007).

По данным зарубежных авторов, боль в пояснично-крестцовой области развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, а заболеваемость в течение жизни составляет до 85% (Haldeman S, Dagenais S., 2008; Kinkade S., 2007). Распространенность хронической боли в спине и шее составляет от 24 до 56,7% (Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И., 2002; Breivik H., Collett В., Ventafridda V. et al., 2006). Полное выздоровление пациентов с хронической болью в спине отмечается редко (Dionne С.Е., 2005).

Традиционно болевые ощущения могут быть представлена тремя основными патофизиологическими составляющими - ноцицептивной, невропатической и психогенной (Алексеев В. В., 2009; Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин M.JL, 2009). Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической (Кукушкин M.J1, 2008; Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al., 2008). Достаточно хорошо изучена роль периферических ноцицептивных источников боли при наиболее часто встречающихся причинах боли в спине - скелетно-мышечных нарушениях (Алексеев В. В., 2009; Есин Р.Г., 2006; Иваничев Г.А., 2007; Подчуфарова Е.В., Н.Н.Яхно., 2010; Попелянский Я.Ю., 2006; Хабиров Ф.А., 2006).

К постановке диагноза остеохондроза необходимо подходить с позиции мультидисциплинарной оценки патогенетического фактора. Поскольку нередко причинами болей в области позвоночника могут явиться ряд причин, как мышечный спазм, перелом и др. (Chou R., Qaseem A., Snow V. et al, 2007).

Следовательно, боли в области позвоночника могут быть обусловлены не только остеохондрозом. В этой связи необходима консультация различных специалистов. К примеру, локальная боль в

пояснично-крестцовой области не всегда связана со структурными изменениями позвоночника (Boden S., Davis D., Dina Т., 1990).

По данным отдельных авторов, точное выявление периферического источника хронической боли пояснично-крестцовой локализации возможно не более, чем у 15% пациентов (Dillingham Т., 1995).

Существуют различные мнения относительно боли в области позвоночника. Многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в поясничной области не может быть хорошо объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами (Battie М., Videman Т., Levalahti F. et al., 2007; Carragee E, Alamin T, Cheng I et al, 2006). Как правило, во многих зарубежных странах ведением пациентов с так называемой «неспецифической» болью в спине успешно занимаются врачи общей практики (Waddell G., 2004).

Кроме этого, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще - к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба (Kinkade S, 2007).

Боли в области позвоночника, связанные с соматической патологией, встречаются у 2% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства (Kinkade S, 2007; Haldeman S, Dagenais S., 2008). При острой боли в спине нередко отмечается мышечно-тонический синдром, который хорошо описан в трудах ряда авторов (Алексеев В. В., Яхно Н. Н., 2007). При остром повреждении ткани и связанной с ним боли, как правило, отмечается снижение активации глубоких и повышении активации поверхностных мышц спины (Hodges Р., 2008).

Интересно, что изменение состояния мышц часто сохраняется, даже если боль полностью регрессирует, и может способствовать ускорению дегенеративных изменений в структурах позвоночного столба и развитию

повторных эпизодов боли в спине (Greene H., Cholewicki J., Galloway M.T. et al., 2001).

Известно, что наличие эпизода боли в поясничной области в анамнезе является фактором риска повторного возникновения боли в спине (Hides J.A., Jill G.A., Richardson С.А., 2001; Cholewicki J., Silfies S.P., Shah R.A. et al, 2005) и хронизации процесса.

По данным одного их крупных эпидемиологических исследований, проведенного в 7 городах Российской Федерации, среди пациентов первичного приема у терапевта доля больных с болями пояснично-крестцовой локализации составляет 23% (Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2010).

При остеохондрозе, протекающем с болевым симптомом, у большинства пациентов снижается трудоспособность, что ведет к значимым экономическим потерям как самого пациента, так и общества в целом. При несвоевременном обращении за медицинской помощью у 20% процесс приобретает хронический характер (Парфенов В.А., 2004; Табеева Г.Р., 2006).

Таким образом, остеохондроз представляет собой широко распространенное заболевание, протекающее с боевым симптомом в области позвоночника. Наиболее подвержены заболеванию молодой трудоспособный возраст. Остеохондроз, как и ряд соматических заболеваний, протекает с болевым симптомом в области позвоночника, что представляет собой мультидисциплинарную медико-социальную проблему. В основе развития остеохондроза лежат дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника с преимущественным поражением межпозвоночных дисков, что обуславливает необходимость комплексного подхода к лечебно-реабилитационному процессу.

1.3. Медико -организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с остеохондрозом и его профилактики в

современных условиях

Несмотря на чрезвычайно широкий арсенал общепринятых консервативных способов и методов оказания медицинской помощи, лечение пациентов остеохондрозом позвоночника, особенно с невралгическими проявлениями, не всегда дает желаемого эффекта или является малоэффективным. В этой связи, разработка и внедрение комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта и путей профилактики данной патологии среди изучаемого контингента является актуальным для практического здравоохранения и научных исследований.

В настоящее время общепринятой при лечении пациентов является воздействие не только на биологическую основу симптомов, но также на социальные и психологические элементы формирования болевого синдрома (WHO. 1999; Baron R., Binder A., 2004; Данилов А.Б., 2010).

Для качественного оказания медицинской помощи больным с остеохондрозом необходима оценка ситуации и проведение необходимого диагностического исследования. Наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом остеохондроза в практическом здравоохранении является рентгенография, основной целью проведения которой является исключить такие причины боли, как опухоль, спондилит или остеопороз.

С появлением новых методов диагностики с высокой разрешающей способностью было показано, что у пациентов с неспецифическими хроническими болями в спине имеются структурные изменения соединительной ткани (Langevin Н.М., Stevens-Tuttle D., Fox J.R., et al., 2009).

Однако не все лечебно-профилактические учреждения располагают широким ассортиментом диагностического оборудования. Известно также, что средний уровень износа медицинского оборудования составляет 80% (Кудрявцев Ю.С, 2003).

Техническая революция в лучевой диагностике, предсказанная американским ученым Нудельманом в 1982 году, связанная с переходом в ближайшие двадцать лет к цифровому представлению медицинских изображений, к настоящему времени в полной мере совершилась.

Радиодиагностическая аппаратура для исследований костно-суставного аппарата до сих пор остается высоко востребованным. По количеству исследований на них приходится 30-40% (Блинов H.H., Гуржиев А.Н., Станкевич Н.Е., 2004). Существовавшая в Советском Союзе система централизованного обеспечения государственных учреждений здравоохранения медицинской техникой прекратила свое существование в начале 1990-х и до настоящего времени не заменена какой-либо другой финансово обеспеченной организационной системой (Емельянов О.В., Козлова О.Л., Кудрявцев Ю.С., 2004). В итоге средний уровень износа медицинского оборудования составил 62,0%, а в ряде регионов превысил 80,0% (Кудрявцев Ю.С, 2003).

Показано, что диагностические блокады без соответствующего рентгенологического контроля приводят к ложноположительным результатам в 25-41% случаев (Manchikanti L, Pampati V, Fellows В, Bakhit СЕ, 1999; Manchikanti L., Pampati V., Fellows В., Bakhit C.E, 2000).

В этой связи важен комплексный подход к диагностике проблем с позвоночником. Важно также оценивать соотношения клинических и нейровизуализационных данных (Левин О.С., Мосейкин И.А., 2009; . Eubank J.D., 2010). В этой связи, в ряде случаев имеет место необходимость привлечения консультантов - психоневролога или психотерапевта.

В диагностике и лечении пациентов с проблемами с позвоночника необходимо использовать индивидуальный подход в зависимости от этиопатогенетической причины боли в спине, формы процесса и его локализации.

В период обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку - наклоны (в особенности резкие) вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища (Patel A., Ogle А, 2000).

По данным американских авторов (Sprouse R., 2012), для пациентов первоочередными мерами оказания медицинской помощи могут быть соблюдение охранительного режима.

Однако вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок, таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома (Waddell G., 1997).

Постельный режим целесообразен в острый период на протяжении 3-х дней больным с выраженным корешковым синдромом с дозированным ношением корсета (не более 2-3 ч) (Chou R., Qaseem A., Snow V. et al., 2007; Голубева.В.Л., 2010). Поскольку длительное (более 7 сут.) пребывание на постельном режиме не только не способствует улучшению состояния больного или повышению эффективности лечения, но является одним из факторов риска формирования хронического болевого синдрома (Hagen К., Jamtvedt G., Hilde G., Winnem M., 2005).

В комплексе лечебно-реабилитационной помощи показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика (Hurwitz E.L., Aker P.D., Adams A.H. et al., 1996).

Оказание медицинской помощи при болях в спине начинается с момента определения патологии, послужившей причиной боли в спине. Как правило, общим принципом консервативных мероприятий является назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных

препаратов (НПВП), миорелаксантов и физиопроцедур (Ширшов AB, Пирадов МА., 2004).

Несмотря на успехи, достигнутые наукой в лечении остеохондроза, остаются неизменными основные принципы консервативной терапии, как ранее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии (Леонович А.Д., 1990).

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления (Шметов Д.А., 2001).

Для купирования острой боли особенно эффективен лорноксикам (Ксефокам) (Berry Н, Ollier S., 1990; Balfour JA, Fitton A, Barradell LB., 1996; Насонов Е.Л., 2000; Страчунский Л. С., Козлов С. Н., 2000; Алексеев В. В., 2002), комплекс витаминов (Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H., 1991).

Для купирования болевого синдрома наиболее часто используются обезболивающие средства (метамизол, парацетамол), а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты (Miyamoto К., Miyake S., Mizuno М. et al., 2006; Pilotto A., Seripa D., Franceschi M. et al., 2007).

Для лечения невропатической боли у пациентов с компрессионной радикулопатией может применяться габапентин (средняя эффективная доза-1800 мг/сут) [Левин О.С., Мосейкин И.А, 2009].

Анальгетические свойства лорноксикама связаны с мощным ингибированием ЦОГ-2, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота (Яхно H.H., Подчуфарова Е.В., 2007; Berg J., Fellier Н., Christoph Т. et al., 1999; Yakhno N., Guekht A., Skoromets A. et al., 2006).

По показаниям, применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а с целью устранения болезненного мышечного спазма назначаются миорелаксанты, инъекции анестетиков - блокады с

лидокаином или новокаином. Однако необходимо учитывать современные принципы назначения НПВП с их отменой после купирования боли (Лила A.M., 2010). Следует стремиться к обучению пациента методам профилактики обострения (Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Михайлова H.A. и др. 2010).

Одним из важных компонентов в процесс лечения и реабилитации является активное вовлечение пациента в выборе оптимального двигательного режима и объема, оценивать необходимость дополнительного приема обезболивающих препаратов.

Специально подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома (Lindstrom I., Ohlund К., Eek С. et al, 1992).

Вместе с тем наличие у пациентов с неспецифической хронической болью в спине признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью (Подчуфарова Е.В., 2006).

Подтверждением данной гипотезы служит эффективность НПВП при хронической боли в спине, что было показано в мета-анализе, включившем более 60 контролируемых исследований (Chou R., Huffman L.H., 2007).

В одном из исследований (Вознесенская Т.Г., 2006) сравнивалась эффективность НПВП при острой и хронической боли в спине.

Кроме этого, у 2-4% популяции имеется непереносимость НПВП, проявляющаяся аллергическими реакциями в виде дыхательных нарушений и кожных высыпаний (De Weck A.L., Sanz M.L., Gamboa P.M., et al., 2009).

Развитие синдрома непереносимости НПВП связано с тем, что ингибирование ЦОГ-1 снижает продукцию простагландина Е 2, который в норме подавляет выработку сульфидолейкотриенов и других медиаторов тучных клеток (De Weck A.L., Sanz M.L., Gamboa P.M., et al., 2009).

В практическом здравоохранении основным средством терапии остеохондроза, сопровождающегося болями в пояснице, являются нестероидные противовоспалительные препараты (Шмитд Е.И., Билинская М.А., Белозерова И.В. и др., 2007; Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W., et al., 2008; Machado L.A.C., Kamper S.J., Herbert R.D., et al., 2009; Haroutiunian S., Drennan D.A., Lipman A.G.,2010), однако при длительном использовании возможны побочные эффекты (Roumie C.L., Arbogast P.G., Mitchel E.F.Jr., et al., 2005). Механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простагландинов (Насонов Е.Л., 2000).

Известно, что нет абсолютно безопасных НПВП, есть лишь степень отличия побочного воздействия на органы ЖКТ (Hajjal H.E.L., Marcelis А., Devogelaer J.P. et al.,2003; Лила A.M., 2009).

К примеру, при метаанализе результатов лечения больных индометацином, напроксеном, теноксикамом, кетопрафеном и ацеклофенаком оказалось, что при небольшом превышении цены на ацеклофенак, лечение им сопровождается гораздо меньшим количеством осложнений, нежели при использовании других НПВП, а по стоимости годового курса терапии является наиболее выгодным (Perez Busquer М., Calero Е., Rodriguez М. et al., 1997).

При отсутствии положительной динамики лечения необходимо пересмотреть правильность постановки диагноза и произвести дальнейшее дополнительное обследование пациента с помощью магнитно-резонансной томограммы. При наступлении положительного результата терапии показано наблюдение в течение 1 мес. (Sprouse R., 2012).

Имеются данные о результатах применении ацеклофенака в лечении остеохондроза )Wsijon-Bahos J., Bernstein R., 1996; Perez Busquer M., Calero E., Rodriguez M. et al., 1997; Бадокин В.В., 2006; Насонова В.А., 2003; Цурко В.В., 2009). Установлено, что при приеме ацеклофенака реже развивались побочные явления со стороны почек (Peris F., Bird H.A., Serni U. et al., 1996; Rahme E., Pettitt D., LeLorier J., 2002).

В настоящее время накоплен достаточный опыт локального применения и существует мнение, что наиболее удачной формой НПВП для локальной терапии является гель (Calpena A.C., Escribano Е., San Martin H. et al., 1999; Силин Jl. Л., Бровкин С. В., 2001; Altaian R, Barkin R., 2009; Argoff С., 2011; . Dworkin R., Peirce-Sandner S., Turk D. et al, 2011).

Применение Нимесулида (Bianchi M., Ferrario P., Balzarini P., Broggini M., 2006). В клинической практике широко используется нимесулид (Найз) гель (Ergun H., Kulcu D., Kutlay S. et al., 2007; Котова O.B, 2011).

Возможно также местное применение гелей, мазей, содержащих НПВП, как ибупрофен, нимесулид гель. Эффективность нимесулида оценивалась и у больных с сочетанием остеоартроза коленного сустава и боли в нижней части спины (Pohjolainen Т, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. , 2000; Ilic К, Sefik-Bukilica M, Jankovic S, Vujasinovic-Stupar N, 2009).

Учет возможных факторов риска гастроинтестинальных и гепато- и кардиотоксических осложнений позволит сделать лечение максимально безопасным и эффективным. По данным ряда авторов, они регистрируются у 35-85% населения планеты (Lawrence R.C, Heimick С.G, Arnett F.С, 1998).

Установлено, что при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, в том числе межпозвоночных, доказана эффективность хондроитина сульфата (ХС), гликозаминогликана, препаратов гиалуроновой кислоты и диацереина (Буйлова Т.В, 2010). Хондриотин сульфат обладает способностью воздействовать на метаболизма костной и хрящевой ткани. О результатах рименения хондриотина сульфата и нестероидных противовоспалительных препаратах посвящено много трудов (Herrero-Beaumont G, Marcos М.Е, Sanchez-Pernaute О. Et al, 2008; Чичасова H.B, 2009; David-Raoudi M, Mendichi R, Pujol J.P. , 2009; Largo R, Roman-Bias J.A, Moreno-Rubio J, 2010; Chen L, Ling P.X, Jin Y,

Zhang T.M., 2011; Damiano R., Cicione A., 2011; Henrotin Y., Hauzeur J.P., Bruel P., Appelboom T., 2012; Railhac J.J., Zaim M., Saurel A.S., Vial J.,et al., 2012; Schneider H., Maheu E., Cucherat M., 2012). Ряд авторов рекомендуют препараты Структум и Хондролон (Майко О.Ю., Багирова Г.Г., 2006).

Bian L. и соавт. (2009) (Bian L., Kaplun M., Williams D.Y.,et al, 2009) провели исследование по оценке гипотезы о влиянии ХС на биохимические, механические и функциональные свойства хряща, культивированного в долгоживущей культуре. Bian L. и соавт. пришли к выводу, что их гипотеза о применении внутрисуставных инъекций ХС в качестве профилактического лечения при остеоартрите оказалась несостоятельной.

Расширение сферы применения ХС продемонстрировано в ряде других работ (Miller R.E., Grodzinsky A.J., Cummings К, 2010; Prinz R.D., Willis C.M., Viloria-Petit A. et al, 2011).

Известно, что при монотерапии НПВП эффективность лечения достоверно ниже, чем при с использованием хондропротектора (Майко О.Ю., Багирова Г.Г., 2009). В тоже время, по данным Damiano R. и соавт. ( 2011), не так много представлено данных относительно способа действия ГК-ХС.

Sugimoto H. и соавт. (2006) проведено исследование по оценке возможной эффективности внутрисуставной инъекции высокой молекулярной массы гиалурона (гиалуроновая кислота, ГК), используя биологические маркеры. Ими было установлено, что инъекции ГК являются клинически эффективными при большом количестве остаточного хряща и активности метаболизма хондроитина.

По данным ряда зарубежных авторов, предпочтительно эпидуральное введение кортикостероидов, которые образуют депо в месте введения - например, бетаметазон, как правило, в одном шприце с местным анестетиком (к примеру, 0,5% раствором новокаина) (Anderberg L., Annertz M., Persson L. et al, 2007; Ma D.J., Gilula L.A., Riew K.D., 2005).

Эпидуральное введение кортикостероидов достаточно широко применяются при лечении в условиях стационара при поясничной или крестцовой радикулопатии (Van Boxern К., Cheng J., Patijn J., 2010).

В одном из экспериментальных исследований было показано, что при воспалительных процессах на периферии происходит повышение уровня ЦОГ-2 в заднем роге спинного мозга, что приводит к возникновению феномена гипервозбудимости нейронов и развитию невропатической боли (Seybold V.S., Jia Y.P., Abrahams L.G., 2003). В этой связи большую роль в лечении играют витамины группы В. Тем более, что имеются данные о противовоспалительном эффекте витаминов группы В (Bromm К., Herrmann W.M., Schulz Н., 1999; Khan Т.A., Ahmad A., Haider I.Z., 2008).

Имеются данные о том, что помимо собственного обезболивающего действия назначение комбинации витаминов группы В способно потенциировать противоболевое действие аналгетиков и НПВП, что способствует сокращению приема НПВП (Kühlwein A., Meyer Н., Koehler С., 1990).

Имеются данные о наличии собственного обезболивающего эффекта у витаминов группы В, в максимальной степени выраженного у цианокобаламина (Franca D., Souza A., Almeida К., 2001), либо комбинации витаминов при их пероральном или парентеральном введении (Leuschner J., 1992).

Установлено, что включение в комплекс терапии витаминов группы В обеспечивает не только более быстрое и полное купирование болевого синдрома, но и приводит к увеличению периода ремиссии (Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Белогорохов О.О., 2008).

При лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами широко используются также препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В (Князькина Ю.А., 2012).

Важным компонентом является своевременное начало проведения реабилитационных мероприятий, расширение двигательного режима, вовлечения пациента в активное занятие лечебной физкультурой, широкого применения и прочих методов немедикаментозного лечения.

Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура на постоянной основе, без перерывов (Hansson P., Fields Н., Hill R., Marchettini P., 2001; Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2006). При несвоевременном лечении может прогрессировать дальнейшая хронизация процесса (Страчунский JI. С., Козлов С. Н., 2000; Patel A., Ogle А., 2000).

В этой связи, при неэффективности проводимого лечения целесообразно назначение интенсивного курса реабилитации в специализированном реабилитационном центре.

Показано, что более 50% пациентов с хронической болью в спине регулярно используют дополнительные и альтернативные методы терапии (Wells R.E., Phillips R.S., Schachter S.C., et al., 2010).

Ведущей причиной использования дополнительных и альтернативных методов лечения является неэффективность или непереносимость традиционной фармакотерапии, при этом приверженность пациентов с хроническими болями в спине альтернативным и дополнительным методам исследования чрезвычайно высока (Kanodia А.К., Legedza А.Т., Davis R.B., et al., 2010).

Альтернативой НПВП у пациентов с хронической болью в спине может быть использование препаратов растительного происхождения с обезболивающим и противовоспалительным действием (Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б., 2007).

Экстракт корневища имбиря (Tjendraputra Е., Tran V.H., Liu-Brennan D., et al., 2001; Nurtjahja-Tjendraputra E, Ammit AJ, et al., 2003; Frondosa C.G., Sohrabi A., Polotsky A., et al. , 2004; Bandeil M., Story G.M., Hwang S.W., et al., 2004; Lindmark L., Sohrabi A., Phan P.V., et al., 2004; Chrubasik

J.E., Roufogalis B.D., Chrubasik S., 2007; Phan P.V., Sohrabi A., et aL, 2005; Shimoda H., Shan S J., Tanaka J., et al., 2010). В ряде трудов отечественных и зарубежных авторов отмечена эффективность применения Зинаксина и Целекоксиба (Altman R.D., Marcussen К.С., 2001; Дроздов В.Н., 2008).

Результаты ряда отечественных исследований, посвященных изучению проблемы комбинированной терапии пациентов с болями в области позвоночника, позволяют констатировать положительный эффект лечения (Левин О.С., Мосейкин И.А., 2009).

Показаниями к оперативному лечению являются отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения и прогрессирование патологического процесса, в том числе с нарушением функций сердечно-легочной системы (Heifertz MD., 2003; Tarlov ЕС, Magge SN., 2006). По данным различных исследований, потребность в оперативном лечении возникает в 10-30% случаев шейной радикулопатии (Albert T.J., Murrell S.E., 1999). Однако манипуляции могут приводить и к ухудшению состояния пациентов с шейной и пояснично-крестцовой радикулопатией, особенно в случаях, когда имеются относительные показания к оперативному лечению (Markova T., Dhillon В.S., Martin S.I, 2007).

Несмотря на широкое распространение данной патологии, хирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска (МПД) требуется лишь у 10% пациентов с клинической картиной люмбоишалгии (Галкин П.В., 2010). У оставшейся части больных лучший эффект оказывает консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, использование физиотерапевтических методов лечения, а также возвращение к прежней повседневной физической активности (Ширшов АВ, Пирадов MA., 2004; Tarlov ЕС, Magge SN., 2006).

Анализ отечественной и международной литературы показал, что многие методы лечения и диагностики болевых синдромов в областипозвоночника, рекомендованные ВОЗ, не достигают поставленных

целей (Вогег^ет Б., 2000; Алексеев В.В., 2003). Комплексная схема лечения, индивидуальный подход к ведению пациентов, позволяют уменьшить частоту и выраженность обострений, предупредить транформацию острой боли в хроническую, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Таким образов, несмотря на прогресс в технологии и методах лечения и диагностики, а также внедрения более мощных препаратов и лучших методов хирургического лечения, проблема остеохондроза остается актуальной.

Данные отечественной и зарубежной литературы о подходах по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим остеохондрозом, свидетельствуют о комплексном подходе не только к диагностике остеохондроза, но и к лечению больных с учетом показаний и противопоказаний и методам введения препаратов. Необходимо тщательное клиническое обследование с проведением компьютерного исследования для установления этиологического фактора и принятия оптимального решения о выборе тактики ведения конкретного пациента. Однако в доступной литературе нет данных о тактике внедрения и принципах комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта и путях профилактики данной патологии среди изучаемого контингента. В этой связи данная проблема является чрезвычайно актуальной

37

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Куцый, Игорь Борисович

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная характеристика выявила, что более половины -60,7% обследованных находились в трудоспособном возрасте (моложе 55 лет); высокий удельный вес (35,8%) больных остеохондрозом позвоночника занимающихся неквалифицированным трудом в системе железнодорожного транспорта.

2. Наличие вредных привычек и элементов нездорового образа жизни отметили 71,5 из 100 обследованных мужчин и 30,1 из 1000 женщин (р< 0,005). В целом по совокупности 55,6 на 100 опрошенных. По данным исследования 65,2% мужчин и 71,5% женщин, больных остеохондрозом, посещали диспансер один раз в год.

3. В развитии остеохондроза на шейном и грудном уровне определяющая роль принадлежала напряженности труда, воздействию неблагоприятных метеофакторов, статическому напряжению мышц при длительном пребывании в позе стоя и сидя. Причиной остеохондроза поясничного уровня в большинстве случаев являлись: вынужденная неудобная поза с применением тяжелых инструментов, работы связанные с перемещением груза вручную, частыми наклонами корпуса. Пациенты с легким физическим трудом были более подвержены остеохондрозу с поражением на шейном уровне.

4. Среди госпитализированных больных преобладали лица с люмбоишиалгией (37,3%). Далее в порядке убывания следовали лица с диагнозом: люмбалгия (16,0%), цервикалгия (14,0%), цервикокраниалгия (12,3%), цервикобрахиалгия (10,0%).

5. Комплексная оценка риска заболевания наиболее распространёнными формами локализации остеохондроза на основе анализа результатов автоматизированного компьютерного скрининга позволила сформировать 5 групп профессий работников железнодорожного транспорта, которые достоверно отличались по всем исследуемым показателям морбидности: I - рабочие путевого хозяйства; II - машинисты, помощники машинистов; III- работники станционно-маневровой группы, энергоснабжения и связи; IV- проводники; V-работники непроизводственной сферы.

6. Медико-социальная эффективность оздоровления респондентов с остеохондрозом позвоночника определяется: снижением уровня показателей ЗВУТ по основному заболеванию на 100 оздоровленных женщин: в случаях в 1,5 раза; в днях -в 1,2 раза; сокращением числа работников с неоднократными случаями временной нетрудоспособности (в 2,5 раза, за год); у 87,8% обследованных основной группы наступило полное излечение и восстановление функций поражённых отделов позвоночника.

7. Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий позволил увеличить своевременное выявление больных с остеохондрозом позвоночника и улучшить систему профилактики данной патологии среди работников железнодорожного транспорта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям ЛПУ на Московской железной дороге:

• в целях повышения эффективности и своевременности выявления и диагностики остеохондроза у работников железнодорожного транспорта программа проведения предварительных и периодических медицинских осмотров на этапе доврачебного приёма должна включать проведение скринингового обследования.

• в состав контингентов работников железнодорожного транспорта, подлежащих обязательному ежегодному прохождению периодических медицинских осмотров, кроме лиц, непосредственно занятых обеспечением движения поездов, необходимо включать выявленные в ходе исследования профессиональные возрастные группы риска заболевания остеохондрозом: руководящих работников, работников ведомственных предприятий социальной сферы в возрасте старше 40 лет.

• Одним из перспективных направлений работы железнодорожного здравоохранения в системе ОАО «РЖД» должно быть совершенствование системы статистического учёта и информационного обеспечения при организации профилактических мероприятий и обеспечения качества медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта.

3. Разработанный комплекс организационно-методических и управленческих мероприятий, направленных на своевременное выявление заболеваний костно-мышечной системы среди работников железнодорожного транспорта на МЖД и профилактике остеохондроза позвоночника среди работников железной дороги может быть использован территориальными органами управления здравоохранения для совершенствования системы медицинской помощи населению, имеющему факторы риска заражения данной патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Куцый, Игорь Борисович, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Акимова Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/ Под ред. Г.А. Акимова и М.м. Одинак-Изд. 2-е испр. И дополн.-СПб: Гиппократ, 2000. с 230-267

2. Алексеев В.В. Применение мелоксикама в лечении люмбоишиалгического синдрома. Русский медицинский журнал 2003г, том 11, №7, с 416-418.

3. Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болевыми синдромами в пояснично-крестцовой области // Боль. - 2006. - № 2. - С. 29-37.

4. Алексеев В. В., Яхно Н. Н. Боль. В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. H.H. Яхно. - Москва. - Медицина. -2007. -Т. 1 .С. 107-124.

5. Алексеев В. В. Диагностика и лечение острых поясничных 6<wieü//Consilium Medicum - 2009 - том 11 - №2. - С.42-46.

6. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л.,_Подчуфарова Е.В., Строков И.А., Яхно H.H. Боль. Руководство для врачей и студентов. Под редакцией академика РАМН Н.Н.Яхно - Москва -"МЕДпресс-информ" - 2009 - 303 стр.

7. Андреева О.Г. Качество жизни детей школьного возраста, больных эпилепсией, в Республике Саха (Якутия): Автореф. дисс.. .канд.мед.наук. - СПб. - 2004. - 28 с.

8. Бадокин В.В. Ацеклофенак (Аэртал) в терапии заболеваний суставов и позвоночника // РМЖ. 2006. № 5. С. 1800-1809.

9. Блинов H.H., Гуржиев А.Н., Станкевич Н.Е. Анализ состояния отечественного парка рентренодиагностической аппаратуры и

перспективы его развития. - Менеджер здравоохранения. - 2004. -№8. - с.59- 65.

Ю.Бочарова Е.А. Психофизиологические особенности адаптации и качество жизни детей с отклонениями в психическом и речевом развитии: Автореф. дисс...канд.мед.наук. - Архангельск. - 2005. -42 с.

11.Болевые синдромы в неврологической практике: Под ред. B.JI. Голубева. Москва, МЕДпресс-информ. 2010. 330 с.

12.Бразис П.У, Мэсдью Д.К, Биллер X. Топическая диагностика в клинической неврологии (пер. с англ.). М.: Медпресс-информ, 2009. 736 с.

13.Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Хондроксид® в комплексном лечении больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией // РМЖ. 2010. № 17. С. 1678-1686.

14.Величко А.Д, Грапонов В.Г, Шапкарин С.Н. Подходы к совершенствованию автоматизированных систем для лечащего врача. Врач и информационные технологии. - 2004. - №8. - с.40-43.

15.Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. С. 30-145.

16. Владимирский М.С. Некоторые советы по внедрению и технической документации информационных систем в здравоохранении и медицине. Врач и информационные технологии. - 2004. - №8. - с.58- 59.

17.Вознесенская Т.Г. Боли в спине: взгляд невролога. // Consilium medicum. - 2006. - №8. - с.28-32.

18.Галкин П.В. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Р.М.Ж. 2010. №26. 1624. - http://rmi.ru/articles 7374.htm.

19.Гриненко А.Я., Тришин Е.М. Использование социологических опросов населения для принятия решений в здравоохранении. Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №3. (10). -с.38-41.

20.Данилов А.Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. №4.

21.Демуров Т.М., Расторгуева Т.И. Роль социологических исследований в обеспечении социальной доступности медицинской помощи населению: Бюллетень ННИИ общественного здоровья и здравоохранения. - 2006. - с. 12-16.

22.Демуров Т.М., Рытвинский С.С. Удовлетворенность амбулаторно-поликлинической помощью населения Республики Северная Осетия - Алания: Бюллетень ННИИ общественного здоровья и здравоохранения. - 2006. - с.27-30.

23.Дроздов В.Н. Зинаксин - новый безопасный препарат для лечения остеоартрита. //РМЖ. -2008. -№1. - с. 1-3.

24.Емельянов О.В., Козлова О.Д., Кудрявцев Ю.С. Методика оценки стоимости обновления парка медицинского оборудования с использованием данных автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий. Менеджер здравоохранения. - 2004. - №8. - с.66- 74.

25.Есин Р.Г. Миогенная боль, центральные и периферические механизмы, терапия - 2006 - Казань дисс. докт. мед. наук. - 224 С.

26.Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций // Справочник поликлинического врача. — 2007. — № 7. — С. 1416.

27.Иваничев Г.А. Миофасциальная боль - Казань, 2007 - 392 С.

28.Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Михайлова H.A. и др. Применение ацеклофенака у пациентов с острой болью в спине -эффективность и безопасность // РМЖ. 2010. Спец. вып.: Болевой синдром. С. 10-13.

29.Князькина Ю.А. Р.М.Ж. - 2012. - №3. Комплексное лечение вертеброгенных болевых синдромов. 125, http://rrnj.ru/articles 8154.htm

30.Котова О.В. Боль в спине: предотвратить хронизацию // РМЖ. -2011.-№30.-С. 872-1873.

31 .Котова О.В. Лечение боли в спине. Р.М.Ж. 2012. - №8. 414.

http://rmi.ru/articles 8214.htm,

32.Крутько В.Н., Потемкина Н.С. Методика оптимизации питания для построения геропротекторных, профилактических и оздоровительных рационов: Альманах «Геронтология и гериатрия». - Вып.2. - М,- 2003. - с. 191-193.

33.Крутько В.Н. Государственная система мониторинга здоровья населения: структура и принципы организации. Врач и информационные технологии. - 2004. - №8. - с. 10-19.

34.Кудрявцев Ю.С К вопросу о состоянии парка медицинского оборудования в государственных учреждениях здравоохранения

Санкт-Петербурга и финансировании его закупок из городского бюджета в сравнении с данными по другим регионам РФ. Вестник Северо-Западного отд. акад. медико-технич.наук. Вып.7. - Под редакцией Г.В. Анцева. Северо-Западное регион. Отд. Академии медико-технич. Наук РФ. СПб.: ООО «Агентво «ВиТ-принт». -2003. - с.69-70.

35.Кукушкин M.J1. Невропатическая боль у пациентов с хроническими болями в спине// Боль - 2008 - N3 - С.46-51.

36.Кучеренко В.З. Перспективы модернизации лечебно-профилактической помощи населению: Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. Уфа.-2006.-23-26.

37.Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 547-554.

38.Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // Русский медицинский журнал. 2006. № 9. С. 713719.

39.Левин О.С., Мосейкин И.А. Эффективность габапентина при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 2009 - N12 - С.60-65.

40.Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В (Мильгамма) в лечении дискогенной пояснично^азЬ;крестцовой

радикулопатии // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2009.- № 10. - С. 30-35,- С. 345.

41.Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2009. № 10. С. 30-35.

42.Левин Я. И., Демина E.H., Добровольская Л.С. Венлафаксин (велафакс) в терапии хронических болей в спине // Врач. - 2007. -№ 10.-С. 62-66

43.Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии. Минск, 1990,207с

44.Лила A.M. Применение Аэртала (ацеклофенака) в клинической практике // РМЖ. 2009. N 4. С.291-294.

4 5. Лила A.M. Применение Аэртала (ацеклофенака) в ревматологической практике // Справочник поликлинического врача. 2010. N88. С.47^9

46.Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении. - М.: Медицина. - 2005. - 84 с.

47.Линденбратен А.Л. Совершенствование подходов к организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи на основе анализа территориальных моделей. М., 2007. -236 с.

48.Лисицин в.и., Федченко п. ю. Демографическая ситуация в регионе: состояние, динамика, тенденции (на примере Новгородской области). 2012 (28): 6. http://vestnik.mednet.ru/content/view/444/30/lang,ru/.

49.Майко О.Ю, Багирова Г.Г. Функциональные индексы при оценке эффективности лечения гонартроза препаратами структум и хондролон // Терапевтический архив. 2006. Т. 78. № 6. С. 47-52.

50.Майко О.Ю, Багирова Г.Г. Влияние курсового лечения с применением хондропротекторов и нестероидных противовоспалительных препаратов на качество жизни больных остеоартрозом // Клиническая медицина. 2009. Т. 87. № 4. С. 4754.

51.Насонов E.J1. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М, 2000, с 262.

52.Насонов E.J1. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М, 2000, 262 - 245 с.

53.Насонова В.А. Ацеклофенак - безопасность и эффективность // РМЖ.. 2003. N5. С.235-238.

54.Никифоров A.C., Авакян Г.Н, Мендель О.И. Современные подходы к лечению осложнений остеохондроза позвоночника. Р.М.Ж. 2010. №26. 1633. - http://rmi.ru/articles 7376.htm.

55.0люнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. Русский медицинский журнал 2004г том 12. №6.

56.Павленко С.С, Денисов В.Н, Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. - Новосибирск - 2002. - 221 с.

57.Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине. // РМЖ. -2004.-№12.-с.115-118.

58.Парфенов В.А. Боли в спине в общемедицинской практике // РМЖ.-2009.-Т. 17, №4.-С. 267-271.

59.Подчуфарова E.B. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика, лечение. // РМЖ. - 2006. - №2. - с. 12-19.

60.Подчуфарова Е.В., Н.Н.Яхно. Боль в спине- Москва«ГОЭТАР-Медиа»-2010-368 С.

61.Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Т.1, 2. Казань, 1997.

62.Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях // Болезни нервной системы / Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. С. 293-316.

63.Ратбиль O.E. Остеохондроз: современное состояние вопроса Р.М.Ж. 2010. №26. 1615. - http://rmi.ru/articles 7372.htm.

64.Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Кудрявцев A.B. Оценка удовлетворенности медицинской помощью пациентов амбулаторно- поликлинических учреждений (по данным социологического опроса). Здравоохранение Российской Федерации. - 2010. - №3. - с. 18-21.

65.Силин JI. Л., Бровкин С. В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых повреждений мягких тканей. Медицинская помощь 2001; 2: 43^17

66.Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства (методическое руководство). Смоленск: СГМУ. 2000. 54 с.

67.Ступак B.C., Стародубов В.И., Филькина О.М. Региональная модель профилактики неонатальной патологии в субъекте Российской Федерации с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края). Иванова: ОАО «Издательство «Иваново». - 2012. - 468.

68.Табеева Г.Р. Нурофен в лечении нейрогенных болевых синдромов. // СопзШшп-тесНсит. - 2006. - №3. - с.32-37.

69.Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. - Казань, «Медицина», 2006 - 518 С.

70.Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера. Нервные болезни, 2002, №2, 2-8.

71.Цурко В.В. Ацеклофенак (Аэртал): экспериментальные данные и результаты клинических исследований при суставном синдроме // Клиническая фармакология и терапия. 2009. N1. С.62-65.

72.Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. 2009. № 3. С. 170-177.

73.Шеметов Д. А. Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. мед.наук, Москва, 2001, с. 1-24.

74.Ширшов АВ, Пирадов МА. Поясничный остеохондроз! диагностика, клиника и лечение. // РМЖ. - 2004 - том 12 - №4 - С.212-215.

75.Шмитд Е.И., Билинская М.А., Белозерова И.В., Солдатов Д.Г., Дмитриева М.Е. Отдаленная эффективность и безопасность хондроитин сульфата (структум) у больных коксартрозом // Терапевтический архив. 2007. Т. 79. № 1. С. 65-67.

76.Шметов Д.А. Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартроза), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореферат дисс. канд. Мед. Наук, М., 2001 г, с 1-24.

77.Шулаев А.В., Гатаулина Г.С. Удовлетворенность родителей организацией лечения в детских поликлиниках мегаполиса в условиях модернизации муниципального здравоохранения. -2010. - №6.- с.41-45.

78.Щепин О.П., Медик В.А. Комплексное изучение здоровья населения Новгородской области: методология, основные результаты и перспективы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - №4.- с. 3-7.

79.Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии // Фарматека. - 2008.- № 20. - С. 132-135.

80.Яхно Н.Н., Штульман Д.Р._Болезни нервной системы:

руководство для врачей: В 2-х т. - Т. 1. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М., 2001. - 744 с.

81.Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В.. Новые нестероидные противовоспалительные препараты в лечении острой боли в нижней части спины // Врач. - 2007. - №1. - С.47-51

82.Adams А.С. Neurology in Primary Care. FA Davis, Philadelphia, 2000. P. 83.

83. Albert T.J., Murrell S.E. Surgical management of cervical radiculopathy // J Am Acad Orthop Surg. 1999. Vol. 7(6). P. 368-376.

84.Altman R.D., Marcussen K.C. Effects of a ginger extract on knee pain in patients with osteoarthritis // Arthritis Rheum. — 2001. — v. 44. — P. 2531-2538.

85.Altman R., Barkin R. Topical therapy for osteoarthritis: clinical and pharmacologic perspectives. Postgrad Med. 2009;121(2): 139—147

86.Anderberg L., Annertz M., Persson L. et al. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomized study // Eur Spine J. 2007; Vol. 16(3). P. 321-328.

87.Apkarian A., Robinson J.Low back pain // IASP Pain Clinical Updates

- 2010 - Vol.XVIII, N.6.- P. 1-6.

88.Argoff C. Recent developments in the treatment of osteoarthritis with NSAIDs. Curr Med Res Opin. 2011 ;27(7): 1315-1327

89.Balfour JA, Fitton A, Barradell LB. Lornoxicam. A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs. 1996 Apr;51(4):639-57.

90.Bandell M., Story G.M., Hwang S.W., et al. Noxious cold ion channel TRPA1 is activated by pungent compounds and bradykinin. // Neuron.

- 2004. - v.41. - p.849-857.

91.Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept // Orthopäde. 2004. Vol.33. P.568-575.

92.Battie M., Videman T., Levalahti F. et al. Heritability of low back pain and the rple of disk degeneration // Pain - 2007 - Vol.131. - P.272-280.

93.Berry H, Ollier S. Lornoxicam in clinical practice. Postgrad Med J. 1990;66 Suppl 4:S41-5.

94.Berg J., Fellier H., Christoph T. et al. The analgesic NSAID lornoxicam inhibits cyclooxygenase (COX)-l/-2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro // Inflammation Research. - 1999. - Vol.48. - P.369-379.

95.Bian L., Kaplun M., Williams D.Y., Xu D., Ateshian G.A., Hung C.T. Influence of chondroitin sulfate on the biochemical, mechanical and

frictional properties of cartilage explants in long-term culture // J Biomech. 2009. Vol. 42. № 3. P. 286-90.

96.Bianchi M., Ferrario P., Balzarini P., Broggini M. Plasma and synovial fluid concentrations of nimesulide and its main metabolite after a single or repeated oral administration in patients with knee osteoarthritis. J Int Med Res. 2006;34(4):348-54.

97.Bo Andersen L., Wedderkopp N., Leboeuf-Yde C. Association between back pain and physical fitness in adolescents // Spine. - 2006. -Vol. 31(15).-P. 1740-1744.

98.Boden S., Davis D., Dina T. Abnormal magnetic-resonance scans of lumbar spine in asymptomatic subjects // J Bone Joint Surg Am - 1990 - Vol.72.-P.403^08.

99.Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Между нарудный медицинский журнал, 2000, №35, с36-42

100. Bosch M.F, Hollingworth W, Kinmonth A. L, Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol. 2004 Jan; 59(l):69-76.

101. Brault M. Americans with disabilities: 2005, current population reports. - Washington, DC: US Census Bureau, 2008. P. 70-117. Available at: http://www.cdc.gov/ Features/dsAdultDisabilityCauses.

102. Breivik H., Collett В., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment //European Journal of Pain - 2006 - Vol. 10. - P. 287-333.

103. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled study //Neuropsychobiology. 1995. Vol. 31. P. 156-165.

104. Damiano R, Cicione A. The role of sodium hyaluronate and sodium chondroitin sulphate in the management of bladder disease // Ther Adv Urol. 2011. Vol. 3. № 5. P. 223-232.

105. Ergun H, Kulcu D, Kutlay S. et al. Efficacy and safety of topical nimesulide in the treatment of knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol. 2007; 13(5):251-255

106. Eubank J.D. Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms // Am. Fam Physician. 2010. Vol. 81. P. 33-40.

107. Calpena A.C., Escribano E, San Martin H. et al. Influence of the formulation on the in vitro transdermal penetration of sodium diclofenac. Evaluation of the topical and systemic anti-inflammatory activity in the rat. Arzneimittelforschung. 1999;49( 12): 1012—1017.

108. Carragee E, Alamin T, Cheng I et al. Does minor trauma cause serious low back illness? // Spine - 2006 - Vol.l;31(25):2942-2049.

109. Chen L, Ling P.X, Jin Y, Zhang T.M. Hyaluronic acid in combination with chondroitin sulfate and hyaluronic acid improved the degeneration of synovium and cartilage equally in rabbits with osteoarthritis // Drug Discov Ther. 2011. Vol. 5. № 4. P. 190-194.

110. Cholewicki J, Silfies S.P, Shah R.A. et al. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries // Spine - 2005. -Vol. 30.-P. 2614-2620.

111. Chou R, Qaseem A, Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the Amer- ican Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. P. 478^191.

112. Chou R., Huffman L.H. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American pain society/American college of physicians clinical practice guideline. // Ann Intern Med. -2007. - v.147. - p.505-514.

113. Chrubasik J.E., Roufogalis B.D., Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal antiinflammatory drugs in the treatment of painful osteoarthritis and chronic low back pain. // Phytother Res. -2007. - v.21. - p.675-683.

114. Chou Roger, Qaseem F, Snow V._Diagnosis and Treatment of Low Bask Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and tye American Pain Society Fnn Inten Med. 2008;299(17): 2066-2077.

115. Creed F. Somatization and Pain Syndromes // Functional Pain Syndromes: presentation and pathophysiology Ed by Mayer E., Bushneil C.- IASP PRESS Seatle - 2009 - 227-245.

116. Dagenais S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J - 2008 - Vol. 8(1).-P. 8-20.

117. David-Raoudi M., Mendichi R., Pujol J.P. For intra-articular delivery of chondroitin sulfate // Glycobiology. 2009. Vol. 19. № 8. P. 813-815.

118. De Weck A.L., Sanz M.L., Gamboa P.M., et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug hypersensitivity syndrome. A multicenter study. I. Clinical findings and in vitro diagnosis. // J Investig Allergol Clin Immunol. - 2009. - v.19. - p.355-369.

119. Dillingham T. Evaluation and management of low back pain: and overview. State of the Art Reviews 1995;9(3):559-74.

120. Dionne C.E. Psychological disteress confirmed as predictor of long-term back-related functional limitations in primary care settings// Journal of clinical epidemiology. - 2005. - N7. - P. 714-718.

121. Deyo R., Mirza S., Turner J., Martin B. Overtreating chronic back pain: time to back off? // J. Am. Board. Fam. Med. - 2009.- Vol. 22(1).-P. 62-68.

122. Dworkin R., Peirce-Sandner S., Turk D. et al. Outcome measures in placebo-controlled trials of osteoarthritis: responsiveness to treatment effects in the REPORT database. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(5):483-492.

123. Franca D., Souza A., Almeida K. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 15; 421(3).-P.157-164.

124. Freynhagen R., Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain // Curr. Pain Headache Rep. - 2009-Vol. 13(3).- P.185-190.

125. Frondosa C.G., Sohrabi A., Polotsky A., et al. An in vitro screening assay for inhibitors of proinflammatory mediators in herbal extracts using human synoviocyte cultures. // In Vitro Cell. Dev. Biol. -Animal. - 2004. - v.40. - p.95-101.

126. Greene H., Cholewicki J., Galloway M.T. et al. A history of low back injury is a risk factor for recurrent back injuries in varsity athletes// Am J Sport Med - 2001 - Vol.29 - P.795-800.

127. Gregory D.S., Seto C. K. , Wortley G.C. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices // Am Fam Physician -2008-Vol. 78(7) -P.835-842.

128. Hagen K., Jamtvedt G., Hilde G., Winnem M. Bed rest bad for back pain, ineffective for sciatica. The updated Cochrane Review of bed rest for low back pain and sciatica // Spine.2005.- Vol. 30.- P. 542-546

129. Hall H., Mcintosh G. Low back pain (acute) Clin Evid. 2008: 1102-1108.

130. Haldeman S, Dagenais S. A supermarket approach to the evidence-informed management of chronic low back pain. Spine J 2008;8(1):1— 7.

131. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds.). Neuropathic Pain // Pathophysiol. and Treatment, Progress in Pain Research and Management. - Vol. 21. - Seattle, WA: IASP Press, 2001. - P. 151167.

132. Hajjal H.E.L., Marcelis A., Devogelaer J.P. et al. Celecoxib has a positive effect on the overall metabolism of hyaluronan and proteoglycans in human osteoarthritic cartilage // J. Rheum. 2003. Vol.30. P.2444-2451.

133. Haroutiunian S., Drennan D.A., Lipman A.G. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. // Pain Medicine. - 2010. - v.l 1. -p.535-549.

134. Henrotin Y., Hauzeur J.P., Bruel P., Appelboom T. Intra-articular use of a medical device composed of hyaluronic acid and chondroitin sulfate (Structovial CS): effects on clinical, ultrasonographic and biological parameters // BMC Res Notes. 2012. Vol. 5. P. 407.

135. Herrero-Beaumont G., Marcos M.E., Sanchez-Pernaute O., Granados R., Ortega L., Montell E., Verges J., Egido J., Largo R. Effect of chondroitin sulphate in a rabbit model of atherosclerosis

aggravated by chronic arthritis // Br J Pharmacol. 2008. Vol. 154. № 4.P. 843-851.

136. Heifertz MD. Lumbar disc herniation: microsurgical approach. // Neurosurgery. - 2003 - V.52 - P. 160-4.

137. Hides J.A., Jill G.A., Richardson C.A. Long term effects of specific stabilizing exercises for first episode low back pain // Spine - 2001 -Vol.26.-P.243-248.

138. Hodges P. Changes in sensorimotor control in low back pain / Fundamentals of musculosceletal pain ed. by Graven-Nielsen T., Arendt-Nielsen L., Mense S. - 2008. - IASP Press - Seattle - P.445-453.

139. Hurwitz E.L., Aker P.D., Adams A.H. et al. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature // Spine. 1996. Vol. 21 (15). P. 1746-1759.

140. Ilic K., Sefik-Bukilica M., Jankovic S., Vujasinovic-Stupar N. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis // Reumatismol - 2009 - Vol. 61 (l).-P. 27-33

141. Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H. The influence of Neurobion on temperature sensibility in patients with diabetic polyneuropathy // Pharmakologie und Klinische Anwendung hochdosierter B-Vitamine. — Darmstadt, 1991. —P. 87-97.

142. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // New Engl. Journal Med. - 1994. - Vol. 331. - P.69-73.

143. Kanodia A.K., Legedza A.T., Davis R.B., et al. Perceived benefit of Complementary and Alternative Medicine (CAM) for back pain: a national survey. // J Am Board Fam Med. -2010. - v.23. - p.354-362.

144. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician // 2007;75:1181-8, 1190-2.

145. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone // Professional Med J. 2008. Vol.15. P. 440-444.

146. Kuhlwein A., Meyer H., Koehler C. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes // Klin. Wochenschr. - 1990.- Vol. 68(2).- P. 107-115.

147. Langevin H.M., Stevens-Tuttle D., Fox J.R., et al. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. // BMC Musculoskelet Disord. -2009. - v.3. -p.151.

148. Lavelle E.D., Lavelle W., Smith H. Myofascial trigger points // Med. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 91(2). - P. 229-239.

149. Largo R., Roman-Bias J.A., Moreno-Rubio J., Sanchez-Pernaute O., Martinez-Calatrava M.J., Castañeda S., Herrero-Beaumont G. Chondroitin sulfate improves synovitis in rabbits with chronic antigen-induced arthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2010. Vol. 18. Suppl 1. P. 17-23.

150. Lawrence R.C./ Heimick C.G., Arnett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and jelected musculoskeletal disorders in the USA.//Arthritis &rheumatism 1998; 12: 264-268.

151. Leuschner J. Antinociceptive properties of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin following repeated oral administration to mice // Arzneimittelforschung. - 1992. - Vol. 42(2).- P.l 14-115.

152. Lindmark L., Sohrabi A., Phan P.V., et al. Modulation of proinflammatory mediator and metalloproteinase expression in human synoviocytes. // Materials of 5th symposium of ICRS. - 2004. - p.93-97.

153. Lindstrom I., Ohlund K., Eek C. et al. The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant conditioning behavioral approach // Phys. Ther. - 1992.-Vol. 72.-P. 279-291.

154. Ma D.J., Gilula L.A., Riew K.D. Complications of fluoroscopically guided extraforaminal cervical nerve blocks. An analysis of 1036 injections // J Bone Joint Surg Am. 2005. Vol. 87 (5). P. 1025-1030.

155. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Baltomore. Williams & Wilkins, 1996. 550 p

156. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Bakhit CE: Prevalence of lumbar facet joint pain in chronic low back pain // Pain Physician -1999- Vol. 2-P.59-64.

157. Manchikanti L., Pampati V., Fellows B., Bakhit C.E.: The diagnostic validity and therapeutic value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents // Curr Rev Pain - 2000- Vol. 4 -P.337-344.

158. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. - 2009- Vol. 12(4).-P.E35-70..

159. Markova T, Dhillon B.S, Martin S.I.Treatment of Acute Sciatica // American Family Physician - 2007 - Vol 75, N. 1 - P.99-100.

160. Masiero S, Carraro E, Celia A. et al. Prevalence of nonspecific low back pain in schoolchildren aged between 13 and 15 years // Acta Paediatr. -2008. - Vol. 97 (2). - P. 212-216.

161. Machado L.A.C, Kamper S.J, Herbert R.D, et al. Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. // Rheumatology. - 2009. -v.48. - p.520-527.

162. Miller R.E, Grodzinsky A.J, Cummings K, Plaas A.H, Cole A.A., Lee R.T, Patwari P. Intraarticular injection of heparin-binding insulin-like growth factor 1 sustains delivery of insulin-like growth factor 1 to cartilage through binding to chondroitin sulfate // Arthritis Rheum. 2010. Vol. 62. № 12. P. 3686-3694.

163. Miyamoto K, Miyake S, Mizuno M. et al. Selective COX-2 inhibitor celecoxib prevents experimental autoimmune encephalomyelitis through COX-2-independent pathway. Brain. 2006; 129(Pt 8): 1984-1992

164. Mohreni-Bandpei M.A, Bagheri-Nesami M, Shaesteh-Azar M. Nonspecific low back pain in 5000 Iranian school- age children // J. Pediatr. Orthop. - 2007. - Vol. 27 (2). - P. 126-129.

165. McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, Sciubba DM et al. Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal. // Neurosurgery. - 2009 - V.64 - P.338^15.

166. Murphy S, Buckle P, Stubbs D. A cross-sectional study of self-reported back and neck pain among English schoolchildren and

associated physical and psychological risk factors // Appl. Ergon. -2007. - Vol. 38(6). - P. 797-804.

167. Nachemson A.L. Newest knowledge of low back pain. A critical look // Clin. Orthop. - 1992,- Vol.279.- P. 8-20.

168. Nurtjahja-Tjendraputra E, Ammit AJ, et al. Effective anti-platelet and COX-1 enzyme inhibitors from pungent constituents of ginger. // Thromb Res. - 2003. - v. 111. - p.259-265.

169. Patel A., Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain.//Am Fam Physician, 2000.-V.61. P. 1789-1790.

170. Pengel L., Herbert R.D., Mäher C.G. et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis // BMJ. - 2003 - P. 327-334.

171. Perez Busquer M., Calero E., Rodriguez M. et al. Comparison of aceclofenac with piroxicam in the treatment of osteoarthritis // Clin. Rheumatol. 1997. Vol.16. P.154-159.

172. Peris F., Bird H.A., Serni U. et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus standard NSAIDs in patients with common arthritic disorders: a meta-analysis // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. 1996. Vol.16. P.37^15.

173. Phan P.V., Sohrabi A., et al. Ginger extract components suppress induction of chemokine expression in human synoviocytes. // The Journal of Alternative and Complementary Medicine. - 2005. - v.l 1. -p.149-154.

174. Pilotto A., Seripa D., Franceschi M. et al. Genetic susceptibility to nonsteroidal anti-inflammatory drug-related gastroduodenal bleeding: Role of cytochrome P450 2C9 polymorphisms. Gastroenterology 2007;133:465-471

175. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine.- 2000.- Vol. 25 (12).- P. 1579-1585.

176. Polston D.W. Cervical radiculopathy // Neurol Clin. 2007. Vol. 25. P. 373-385. 20. Radhakrishnan K., Litchy W.J., O'Fallon W.M. et al. Epidemiology of cervical radiculopathy // Brain. 1994. Vol. 117. P. 325-335.

177. Prinz R.D., Willis C.M., Viloria-Petit A., Kluppel M. Elimination of breast tumor-associated chondroitin sulfate promotes metastasis // Genet Mol Res. 2011. Vol. 10. № 4. P. 3901-3913.

178. Radhofer-Welte S, Rabasseda X. Lornoxicam, a new potent NSAID with an improved tolerability profile. Drugs Today (Bare). 2000 Jan;36(l):55-76.

179. Railhac J.J., Zaim M., Saurel A.S., Vial J., Fournie B. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Clin Rheumatol. 2012. Vol. 31. № 9. P. 13471357.

180. Rahme E., Pettitt D., LeLorier J. Determinants and sequelae associated with utilization of acetaminophen versus traditional nonsteroidal antiinflammatory drags in an elderly population // Arthritis Rheum. 2002. Vol.11(46). P.3046-3054.

181. Rhee J.M., Yoon T., Riew K.D. Cervical radiculopathy // J. Am. Acad Orthop Surg. 2007. Vol. 15. P. 486-494.

182. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W., et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. // Spine. - 2008. - v.33. - p.1766-1774.

183. Roumie C.L., Arbogast P.G., Mitchel E.F.Jr., et al. Prescriptions for chronic high-dose cyclooxygenase-2 inhibitors are often inappropriate and potentially dangerous. // J Gen Intern Med. - 2005. - v.20. -p.879-883.

184. Seybold V.S., Jia Y.P., Abrahams L.G. Cyclo-oxygenase-2 contributes to central sensitization in rats with peripheral inflammation. // Pain. - 2003. - v. 105. - p.47-55.

185. Shimoda H., Shan S.J., Tanaka J., et al. Anti-inflammatory properties of red ginger (Zingiber officinale var. Rubra) extract and suppression of nitric oxide production by its constituents. // J Med Food. - 2010. - v.13. -p.156-162.

186. Sprouse R. Treatment: current treatment recommendations for acute and chronic undifferentiated low back pain // Primary Care: Clinics in office practice. 2012. P. 481^86.

187. Schneider H., Maheu E., Cucherat M. Symptom-modifying effect of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials performed with Structum® // The Open Rheumatology Journal. 2012. Vol. 6. P. 183-189.

188. Scoffer B. Low back pain in 15- to 16-year-old children in relation to school furniture and carrying of the school bag // Spine. - 2007. -Vol. 15. - P. 713-7.

189. Scoffer B., Foldspang A. Physical activity and low- back pain in schoolchildren // Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17 (3). - P. 373-379.

190. Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W, Akeson W.H. Traits of pain patients: The lowback «loser» // Psychosomatics. - 1973. - Vol. 14.-P. 226-229.

191. Sugimoto H., Yamada H., Terada N., Kanaji A., Kato S., Date H., Ichinose H., Miyazaki K. Intraarticular injection of high molecular weight hyaluronan for osteoarthritis of the knee - prediction of effectiveness with biological markers // J Rheumatol. 2006. Vol. 33. № 12. P. 2527.

192. Tarlov EC, Magge SN. Microsurgery of ruptured lumbar intervertebral disc. In Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. WB Saunders, 2006. P. 2055-71.

193. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes // Neurology -2008 - Vol.70 - N.18 - 1630-1635.

194. Tjendraputra E., Tran V.H., Liu-Brennan D., et al. Effect of ginger constituents and synthetic analogues on cyclooxygenase-2 enzyme in intact cells. // Bioorg Chem. - 2001. - v.29. - p. 156-163.

195. Van Boxem K., Cheng J., Patijn J. Evidence-Based Interventional Pain Medicine according to Clinical Diagnoses Lumbosacral Radicular Pain // Pain Practice, 2010 - Vol. 10. - Issue 4 - P. 339-358.

196. Waddell G. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain // Brit. Journal General Practice. - 1997 - Vol. 7 - P.647-652.

197. Waddell G. The back pain revolution eds. by - 2nd ed. -Edinburgh: Elsevier, 2004 - www.elsevierhealth.com.

198. Wells R.E., Phillips R.S., Schachter S.C., et al. Complementary and alternative medicine use among US adults with common neurological conditions. // J Neurol. - 2010. - in print.

199. WHO. Low Back pain initiavite. WHO. 1999.

200. Wsijon-Bahos J., Bernstein R. Efficacy of aceclofenac: indications and analgetic potency // Eur. J. Rheumatol. Inflam. 1996. Vol.16. P.9-12.

201. Yakhno N., Guekht A., Skoromets A. et al. Analgesic efficacy and safety of lornoxicam quick-release formulation compared with diclofenac potassium. Randomised, double-blind trial in acute low back pain // Clin Drug Invest. - 2006. - Vol.26. - P.267-277.