Обоснование хирургической тактики при лечении больных с глубокими отморожениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Фархат, Фуад Ахмед

• Фархат, Фуад Ахмед
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Фархат, Фуад Ахмед

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о патогенезе отморожений.

1.2. Классификация отморожений.

1.3. Диагностика отморожение.

1.4. Консервативное лечение.

1.5. Оперативное лечение.

1.5.1 История оперативного лечения отморожений.

1.5.2 Оперативное лечение отморожений.

Глава И. Общая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1 Микробиологические исследования.

2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.2.3 Чрескожная оксигенометрия.

2.2.4 Статистическая обработка результатов.

Глава III. Лечение больных с глубокими отморожениями.

3.1. Консервативное лечение.

3.2. Хирургическое лечение.

3.3. Результаты комплексной оценки микроциркуляции в исследуемых группах пациентов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование хирургической тактики при лечении больных с глубокими отморожениями»

Актуальность. Отморожения - проблема, которая продолжает привлекать внимание клиницистов вследствии тяжести поражений, отсутствия надежных методов лечения пострадавших с холодовой травмой, большим процентом инвалидизации (Воинов А.И., 1999; Гаврилин Е.В., 2001).

Проблема лечения отморожений остаётся актуальной как в мирное, так и в военное время. Несмотря на сезонный характер в районах с умеренным климатом, на долю отморожений в мирное время в структуре хирургических заболеваний приходится от 0,16 до 4%. Тяжесть этого вида патологии обусловлена наиболее частой локализацией в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, большим количеством ампутаций конечностей, инвалидизацией больных ( от 36 до 60 %) (Сизоненко В.А., 1990; Воинов А.И., 1999; Скворцов Ю.Р., 1998; Бочаров С.Н., 2000).

Отморожения в большинстве случаев требуют длительного стационарного лечения, нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности, имеют большой процент неблагоприятных исходов, а наиболее частая встречаемость этого вида травмы у лиц трудоспособного возраста ставит эту проблему в ряд актуальных проблем хирургии и носит социальный характер (Вихриев Б.С., 1991; Король JI.H., 1992; Гаврилин Е.В., 2001).

Последние десятилетия отмечены расширением и углублением исследований отечественных и зарубежных авторов по изучению патогенеза отморожений. Накопленный к 80-м-90-м годам XX века опыт обсуждался на ряде конференций, где проблема отморожений являлась ведущей, и ознаменовался появлением ряда диссертационных работ. Изучены изменения в микроциркуляторном русле, в свертывающей системе и реологии крови, что изменило и методический подход к лечению отморожений. Разработана патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия, эффективность которой в значительной степени определяется сроками её начала с момента травмы. В этот же период значительные успехи достигнуты в разработке методов ранней диагностики глубоких поражений тканей и способов хирургического лечения глубоких отморожений (Филистович В.Г., 1988; Смирнов С.В., 1990; Сизоненко В.А., 1990; Котельников В.П., 1988; Скворцов Ю.Р., 1998; Плотников Г.А., 2000; Бочаров С.Н., 2000).

В последние годы изучению подверглись особенности реакции костных структур на холодовую травму, её роль в патогенезе глубоких отморожений, состояние иммунологического статуса у пострадавших с холодовой травмой, а также роль симпатической системы в тяжести отморожений (Калмыков Э.В., 1999; Гаврилин Е.В., 2001).

Оперативное лечение отморожений конечностей основывается на принципах выжидательной тактики с формированием чёткой линии демаркации. Неудовлетворенность необходимостью выполнения калечащих операций привела к разработке экономного подхода к ампутациям, использованию пластики свободными расщеплёнными кожными трансплантантами и методам несвободной кожной пластики (Воинов А.И., 1985; Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С., 1991; Скворцов Ю.Р., 1998).

В связи с отсутствием доктрины по оперативному лечению отморожений, на фоне сберегательно-восстановительного подхода широко используются и первичные ампутации при поражении крупных сегментов, обычные ампутации пальцев в ранние сроки (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С., 1991; Лиходед В.И., 1997; Скворцов Ю.Р., 1998; Воинов А.И., 1999).

Варьируют сроки выполнения некрэктомий (Арьев Т.Я., 1971; Клинцевич Г.Н., 1973; Старовойт В.В., 1985; Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С., 1991; Скворцов Ю.Р., 1998).

Высоким остаётся количество послеоперационных осложнений (до 75%) (Филистович В.Г., 1988; Парамонов Б.А., 1990; Вихриев Б.С., 1991; Воинов А.И., 1999; Гаврилин Е.В., 2001).

Разобщенность данных литературы по срокам выполнения и видам оперативного лечения послужила основанием для проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Целью исследования: улучшить результат лечения больных с глубокими отморожениями конечностей путем разработки оптимальной хирургической тактики.

Задачи исследования.

1. Оценить в динамике изменения микроциркуляторного кровообращения в раневой зоне при использовании различных хирургических тактик у пострадавших с глубокими отморожениями.

2. Провести анализ микробного пейзажа в очаге поражения.

3. Сравнить частоту послеоперационных гнойно-некротических осложнений в исследуемых группах пациентов.

4. Определить оптимальные сроки выполнения некрэктомии при отморожениях 1Устепени.

5. Определить показания к высоким ампутациям при глубоких отморожениях.

6. Сравнить длительность стационарного лечения больных с глубокими отморожениями при использовании различных хирургических тактик.

Научная новизна.

Впервые при отморожениях конечностей использована комплексная оценка микроциркуляции с помощью чрескожной оксигенометрии, лазерной допплеровской флоуметрии с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.

Проведено сравнительное исследование двух основных хирургических тактик, применяемым при лечении больных с глубокими отморожениями.

Выявлены особенности микробного пейзажа у больных с глубокими отморожениями.

Практическая ценность.

1. Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений тканей околораневой зоны отражает степень выраженности воспалительных явлений, являясь объективным критерием как диагностики, так и эффективности проводимого лечения.

2. Показано, что некротизированные ткани при отморожениях IV степени являются благоприятной средой для присоединения микробной инфекции, что отражается как на течении раневого процесса, так и на результатах лечения.

3. Предложена оптимальная хирургическая тактика лечения больных с глубокими отморожениями конечностей, заключающейся в преимущественном выполнении ранней некрэктомии с последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием.

4. Доказано, что выполнение ранней некрэктомии позволяет улучшить течение раневого процесса и сократить сроки подготовки ран к их хирургическому закрытию.

Положения, выносимые на защиту.

1. При отморожениях в мягких тканях околонекротической зоны отмечаются выраженные расстройства местной микроциркуляции, которые являются одной из основной причин осложненного течения раневого процесса.

2. Чрескожная оксигенометрия и лазерная допплеровская флоуметрия являются высокоинформативными методами оценки нарушений микроциркуляторного кровообращения при глубоких отморожениях, позволяют в ранние сроки выявить эти нарушения и могут использоваться для контроля эффективности проводимого лечения.

3. Выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием является оптимальной хирургической тактикой лечения больных с глубокими отморожениями, позволяет улучшить исход лечения, сократить количество послеоперационных осложнений и длительность стационарного лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 29.05.2003); на заседании Хирургического общества Москвы (Москва, 15.01.2004); на областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Видное, 15.05.2004).

Внедрение результатов работы.

Разработанная хирургическая тактика лечения больных с глубокими отморожениями конечностей внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».

Объем и стуктура диссертации.

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и состоит из введения, трех глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 115 отечественных и 34 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Фархат, Фуад Ахмед

ВЫВОДЫ:

1. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях околонекротической зоны выявила наиболее выраженные нарушения местной микроциркуляции в раннем и начале позднего реактивного периода отморожения. При этом напряжение кислорода снижалось (по данным чрескожной оксигенометрии) до 2-5 мм рт.ст., а параметр микроциркуляции (по данным ЛДФ) возрастал до средних значений 23,4±3,7 пф.ед., что свидетельствовало о резком застое крови в тканях и нарушении их оксигенации.

2. После выполнения ранней некрэктомии нормализация показателей микроциркуляции в околораневой зоне отмечались на 5-7 сутки проводимого лечения. При использовании выжидательной тактики восстановление показателей микроциркуляции в околонекротической зоне происходило лишь при формировании демаркационной линии, что соответствовало 16-21 суткам после отморожения.

3. Особенностью микробного пейзажа тканей на границе с некрозом явилась преимущественная их контаминация грамм-отрицательной флорой: протеем (62,6%) и энтерококком (53,2%), с высоким процентом (48,7%) микробных ассоциаций.

4. При формировании культей кистей и стоп выявлен достаточно высокий процент послеоперационных гнойно-некротических осложнений, что обусловлено холодовой травмой. При этом в 1-ой группе пациентов, при ранней некрэктомии, он составил 21,7%, а во 2-ой группе - 76,4%.

5. Оптимальными сроками выполнение некрэктомии при отморожениях IV степени являются 5-7 сутки с момента холодовой травмы.

6. Показаниями к выполнению высоких ампутаций конечностей является большой объём поражения тканей, не позволяющий сформировать функционально пригодную культю, и развитие влажной гангрены.

7. При использовании активной тактики длительность стационарного лечения больных составил 30,5±3,7 койко/день, при выжидательной тактике - 42,5±6,3 койко/день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При имеющимся поражении, выходящим за пределы пальцев целесообразно выполнение ранней некрэктомии с последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием;

При поражении, не выходящим за пределы фаланг пальцев возможно проведение консервативного лечения до полного отграничения некрозов;

К высоким ампутациям следует прибегать при развитие влажной гангрены, а также при поражении крупного сегмента конечности, не позволяющим сохранить функциональную, а на нижних конечностях, кроме того, - опорную, культю;

При формировании функционально пригодных культей конечностей целесообразно использовать оперативные вмешательства, создающие полнослойный кожный покров в зоне дефектов. В связи с этим могут использоваться как местнопластические хирургические вмешательства, так и сложные виды полнослойной кожной пластики перемещенными кожными лоскутами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Фархат, Фуад Ахмед, 2005 год

1. Алексеев Р.З. О лечении отморожений II степени. // Вопросы краевой патологии.- Вып. I I.-Якутск,- 1973.-С.274-277.

2. Андреенко Г.В. Значение гепарина в тромболизисе. // Гепарин. Физиология, биохимия, фармакология и клиническое применение.- М., 1973.-С.18-19.

3. Арьев Т.Я. Термические поражения.-Л.: Медицина, 1966.- 704 с.

4. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения.-Л.: Медицина, 1971.- 285 с.

5. Архангельская Н.А., Дробинцева А.В., Курцин И.Т. и др. К физиологии холодового стаза. // Бюлл.эксперем.биол. и мед.-1943.- Т.15. вып.З С. 17-19.

6. Атясов Н.И. Метод внутреннего оттаивания тканей при глубоких отморожениях конечностей. // Первая науч.конф. по проблеме "Холодовая травма" .-Л., 1985.-С.4-6.

7. Атясов Н.И. Метод внутреннего "оттаивания" при отморожениях конечностей с их внешней изоляцией от теплового воздействия. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л., 1989 С.7-8.

8. Баркаган З.С., Плотников Г.А. О тромбогенных сдвигах тромбоци-тарного гемостаза и свертываемости крови при отморожениях. // Сов.медицина.-1976.-№3.-С.125-128.

9. Бежаев Г.А. Лечение высоких степеней отморожений в условиях Крайнего Севера. //Хирургия.-1965.- №12.- С.113-116.

10. Бисенков Н.П., Фомин Н.Ф. Особенности коллатерального кровообращения после перевязки бедренной артерии в условиях холодовой травмы. // Вести, хирургии. -1976.- Т. 117. №9.- С.69.

11. Богатов А.И. Клинико-морфологическая характеристика отморожений конечностей III-IV степени: Автореф.дис. .д-ра мед.наук.-Астрахань, 1961.-29с.

12. Бородин И.Ф., Дорофеенко В.М. Анализ контингента больных с отморожениями и результатов их лечения. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.-М.,1982.-С.13-14.

13. Бородулин В.Г., Завадовская В.Д. Гаммасцинтиграфия при отморожениях. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".-Л.Д989.-С. 13-14.

14. Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф. Лечение холодовой травмы. // Материалы конференции «Новые направления в клинической медицине». Ленинск-Кузнецкий 2000 - С.84-85.

15. Булай П.И., Воинов А.И. Эффективность трансфузионной терапии и хирургическая тактика при лечении отморожений конечностей. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л., 1985.- С.11-12.

16. Бурденко Н.Н. О роли симпатической нервной системы при отморожении. //Хирургия.-1942.- №5-6.- С.3-10.

17. Бурмистров В.М., Кичемасов С.Х., Зайцев Н.А. Некоторые вопросы хирургического лечения отморожений конечностей. // Материалы IV респ . науч.-практ. конф. по проблеме термических повреждений.-Горький.- 1982.-С. 145-149.

18. Вагнер Е.А., Вилянский М.П., Рябов Ю.В. К патогенезу отморожений. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.-М., 1982.- С. 17-18.

19. Вербов А.Ф. Клиника отморожений военного времени. // Труды первой конф. по вопросам отморожений военного времени.-1944.- С. 19-38.

20. Вилянский М.П., Рябов Ю.В., Дубровина И.И., Балашина С.М. Патогенетическая терапия отморожений конечностей. // Сов. медицина,-1973.-№1.- С.60-65.

21. Винник Ю.С., Дралюк Н.С., Захарова Л.Б. К вопросу о патогенетической терапии отморожений тяжелых степеней. // Ортопед., травматол., протезир.- 1978.-№2.-С.27-30.

22. Вихриев Б.С., Кичеманов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л.: Медицина.-1991.-189 с.

23. Вихриев Б.С. О некоторых принципиальных вопросах патогенеза локальной холодовой травмы. // Первая науч.конф. по проблеме "Холодовая травма".-Л., 1985.-С. 13-14.

24. Вихриев Б.С., Клинцевич Г.Н. Хирургическое лечение отморожений. //Воен.-мед. жури.- 1979.-№1.- С.24-26.

25. Воинов А.И. Лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Минск, 1985 22 с.

26. Воинов А.И. Клиническая классификация холодовых травм и прогнозирование глубины поражения тканей в остром периоде. // Клинич. хирургия,-1989.-№ 12.-С.41 -43.

27. Воинов А.И., Булай П.И. Лечение отморожений конечностей в остром периоде. // Материалы IV респ. науч.-практ. конф. по проблеме термических повреждений.-Горький.- 1982.- С.149-151.

28. Воинов А.И. Комплексное лечение отморожений конечностей. // Здравоохранение. Минск.- 1999.- №10.- С.36-40.

29. Гавинская Н.М. Комплексное лечение отморожений антикоагулянтами и фибринолизином: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1972.- 22 с.

30. Гаврилин Е.В. Диагностическое и прогностическое значение исследований нарушений микроциркуляции при отморожениях: Автореф. дис. канд. мед. наук Томск.- 1988.- 31 с.

31. Гаврилин Е.В., Калмыков Э.В., Король Л.Н. Возможные пути оптимизации лечения отморожений. // Материалы Всероссийской конференции по диагностике и лечению политравм.-Ленинск-Кузненцкий.-1999.-С.260-262.

32. Гаврилин Е.В. Возможности ранней диагностики и прогноза отморожений. // Материалы Юбилейной Конференции «Актуальные вопросы военной медицины».- Томск.-1999.- вып.7,- т.2.- С.235-237.

33. Гаврилин Е.В., Потапова Г.В., Калмыков Э.В. Состояние иммунологического статуса у больных с глубокими отморожениями. // Материалы Юбилейной Конференции «Актуальные вопросы военной медицины».- Томск.-1999.- вып.7.- т.2.- С.240-242.

34. Гамов B.C. Клиника и оперативное лечение высоких степеней отморожений.- Л.: Медгиз.- 1946.-140 с.

35. Герасименко Н.И. Клиника и лечение отморожений.- М.: Медгиз, 1949.-163с.

36. Гильмияров Р.Ф., Попова О.В., Метелева Л.А. Лечение отмороженных в абактериальной среде. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма" . Л.,1989.-С.25-26.

37. Гирголав С.С., Арьев Т.Я., Гамов B.C. Отморожения. // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.- М., 1952.- Т.1.-С.191-331.

38. Гоголев Л.С., Романова Л.Г. Влияние теплоизолирующих повязок на течение местной холодовой травмы. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л, 1989.- С.29-30.

39. Гоголев Л.С., Романова Л.Г., Андреева С.В. Хирургическое лечение отморожений на этапе квалифицированной и специализированной помощи.// Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л, 1985.- С.26-27.

40. Голомидов А.Я. О профилактике и лечении отморожений. // Вестн. хирургии.-1958.-Т.80. №2.- С. 126-134.

41. Гостищев В.К. Общая хирургия. М. Медицина,- 1997.- 672 с.

42. Гостищев В.К. Некрэктомия: её возможности и место в современной хирургии. // 50 лекций по хирургии. Сб. докл. под ред. В.С.Савельева.- М., Медиа Медика.- 2003.- С.344-350.

43. Грицюк А.И. Клиническое применение гепарина.- Киев: Здоровья, 1981.-208с.

44. Дзизинский А .А ., Архангельская З.А., Стригин В.М. Действие гепарина на кислородный баланс и метаболизм тканей.// Гепарин.- М., 1973.-С.101-112.

45. Дубяга А.Н. О патогенезе и лечении повреждений холодом. // Науч.-технич. прогресс и приполярная медицина. Тезисы докладов IV международного симпозиума.-Т.1.-Новосибирск.- 1978.-С.214.

46. Дубяга А.Н. О патогенезе и лечении повреждений холодом. // Науч.-технич. прогресс и приполярная медицина. Тез. докладов IV международного симпозиума.-Т.1.- Новосибирск, 1978.- С.214.

47. Завадовская В.Д., Бородулин В.Г. Рентгенорадиологические данные в диагностике холодовой травмы.-Томск: Изд-во Том. Ун-та.-1986.- С.126.

48. Зарецкий В.В., Выховская А.В. Клиническая термография. М.:Медицина.- 1976.- 168с.

49. Зорин Н.А., Зорина P.M. Экскреция оксипролина с мочой при отморожениях // Вестн. хирургии.-1977.-Т.119.- №10.- С. 127.

50. Зубков Б.А., Молоденков М.Н., Рынейский С.В. О лечении отморожений дистальных отделов конечностей. // Трансплантация эндокринных органов в клинике и эксперименте. Экстракорпоральная гемадсорбция.- М., 1972.-С.137-141.

51. Иванова Н.П., Шестерня Н.А. Применение фибринолизина при лечении отморожений. // Ортопед., травматол. и протезирование.- 1970.- №3.-С. 50-51.

52. Кармаш J1.H., Колотушкина Е.И., Степной П.С. Применение диадинамических токов у больных с отморожениями. // Ортопед., травматол. и протезирование.- 1976.-№8.- С.65.

53. Карпушин А.А., Гринберг Б.А., Поляков И.А. Реакция сосудов верхних конечностей на острую холодовую травму. // Теоретические и практические проблемы действия низких температур на организм.- JT., 1975.-С.88.

54. Карпушин А.А. Экстренная диагностика и активная хирургическая тактика при отморожениях кистей. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма",- JL, 1985.-С.36-38.

55. Карпушин А.А. Сравнительная характеристика различных методов лечения больных с отморожениями. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- JL, 1985.-С.35-36.

56. Кишковский А.Н., Тютин JI.A., Завадовская В.Д. Комплексная рентгенорадионуклндная диагностика отморожений. // Воен.-мед. журн.-1986.- №12.- С.21-24.

57. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. -J1.Медицина.- 1973.215с.

58. Клинцевич Г.Н. Хирургическое лечение тяжелых отморожений. // Вестн. хирургии.- 1972.- Т. 108.- №4.- С.92-95.

59. Ковалев М.М., Янковский В.Д., Мельниченко А.В. и соавт. Профилактика и лечение отморожений антикоагулянтами. // Вестн. хирургии.-1964.- Т.93№ 10.-С.74-81.

60. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б. и соавт. Метод лазерной допплеровской флуометрии.: Пособие для врачей.- М.-2001.-С.4-14.

61. Король И.Е. Этапное лечение пострадавших от холодовой травмы в Херсонской области. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".-Л., 1989.-С.41-43.

62. Король Л.Н. Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Томск.- 1992.- 23 с.

63. Котельников В.П. Применение внутриартериальных введений лекарственных средств при лечении отморожений. // Хирургия.-1971.- №11.-С.72-76.

64. Котельников В.П. Патогенетические основы лечения отморожений: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Рязань.- 1969.- 40 с.

65. Котельников В.П. Отморожение. //Человек и холод.- М., 1982.-С.7-45.

66. Котельников В.П. Отморожения.- М.: Медицина.- 1988.- 256 с.

67. Котельников В.П. Патогенетические основы лечения отморожений // Вест. АМН СССР.-1983.- №6.- С.49-53.

68. Кудиш Б.М. Рентгенологическая картина изменений суставовпри отморожениях. // Труды первой конф. по вопросам отморожений мирного времени.-1944.- С.73.

69. Куимов В.И., Орлов Г.А., Попов В.А. Показатели инфракрасной термографии при отморожениях и хронической холодовой травме. // Клинич. хирургия,-1974.- №11.- С.49-52.

70. Кукош В.И., Захаров С.Н., Кукош М.В. Возможности регионарной перфузии в лечении отморожений конечностей. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии,- М., 1982,- С.35-36.

71. Кунцевич В.И. Способ предупреждения спазма артерии при ее пункции и повышения эффективности внутриартериалъной инфузионной терапии. // Клинич. хирургия.-1988.-№3.-С.78.

72. Кутихин ГЛ. Отморожение как местное терминальное состояние. // Острая ишемия органов и меры борьбы с постишемическими расстройствами. Тез.докл.Всесоюз. симпозиума,- М., 1973.-С.216-217.

73. Куртеев Н.Д., Анцыферов С.С. Анализ тепловых изображений. // Мед. техника.- 1980.-№4.-С.29-32.

74. Лиходед В.И. Ангиография в диагностике отморожение. // Весгн. хирургии,- 1973 -Т. 110 №3С.90-93.

75. Лиходед В.И., Аскалонов А.А., Опыт лечения дореактивной фазы отморожений. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.- М., 1982.- С.38-39.

76. Лиходед В.И. К дискуссии об отморожениях // Клинич. хирургия.-1973.-№3.-С.51-57.

77. Лиходед В.И. Ранняя диагностика и лечение отморожений IV степени: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Алма-Ата, 1976.- 20с.

78. Лиходед В.И. Оценка состояния сосудов конечностей при отморожениях // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.- М.,1982.- С.39-40.

79. Лиходед В.И. Отморожения // Травматология и ортопедия / Руководство для врачей; В 3 томах. Т.1. Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 1997.-С.348-370.

80. Майстрах Е.В. Этиология и патогенез замерзания человека. Л, 1975.- 48 с.

81. Манжаров Н.В., Конюхов С.Г., Веретенников B.C., Завьялов А.В. Эффективность трансфузионной терапии в комплексном лечении отморожений //Гематология и трансфузиология.-1984.-Т.ХХ1Х; №7.- С.33-36.

82. Масловский М.И. Принципы активной профилактики тканевых некрозов при отморожениях: Автореф.дис. . канд. мед. наук.-Хабаровск.- 1974.-19 с.

83. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х томах.- 12-е изд.- М.:Медицина.- 1993.-1418 с.

84. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей.- М.: Медицина.- 1984.- 112 с.

85. Никитин Г.Д., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З. и соавт. Иммобилизация нижних конечностей при перекрестной пластике. // Вестн. хирургии.- 1983.- Т. 130.- №3.- С.95-98.

86. Орлов Г.А. Клиника острого и хронического поражения холодом. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.- М., 1982.- С.3-6.

87. Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом.- Л.: Медицина.-1978.-168 с.

88. Панченко Н.И., Пекарский Д.Е., Масленникова Н.К., Коган Э.С. Креатинкиназный тест при отморожениях. // Вестн. хирургии.-1979.-Т. 122.-№6.-С.99.

89. Парамонов Б.А. Прогнозирование тяжести отморожений: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ленинград.-1990.- 17 с.

90. Петров А.П. Изменения артериального русла конечностей приотморожении в эксперименте. // Вестн. хирургии.-1967.-Т.98.- №3.- С.65-68.

91. Пекарский Д.Е., Новохатний Е.И., Винников Ю.И. Некоторые итоги лечения больных при острых поражениях холодом. // Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии.-М.Д982.-С.54-55.

92. Плотников Г.А., Ардашев И.П., Григорук А.А., Дроботов В.Н. Диапюстика поражения тканей в раннем периоде отморожений. // Материалы конференции «Новые направления в клинической медицине».- Ленинск-Кузнецкий.- 2000.- С. 162-163.

93. Плотников Г.А. Обоснование и результаты комплексной дезагре-гационно-антикоагупянтной терапии отморожений: Автореф. дис. . . канд. мед.наук.- Кемерово, 1976.- 23 с.

94. Плотников Г.А. Патогенетическое лечение отморожений // Первая науч.конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л.,1985.- С.55.

95. Рожков А.В. Функциональные результаты кожной пластики на культях стопы. // Научное обоснование нормативов потребности населения в травматолого-ортопедической помощи. Кожная пластика в травматологии и ортопедии.- Горький.- 1966.-С. 193-195.

96. Серенкова М.Г. Кожная пластика «лоскутом-сито» при лечении больных с порочными культями нижних конечностей и их протезирование: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Донецк. 1965.-16 с.

97. Сизоненко В.А Клиническая оценка и лечение местной холодовой травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Л., 1990.- 36 с.

98. Скворцов Ю.Р. Холодовая травма как вид боевой патологии: Афтореф.дис. докт.мед.наук.- Л.: 1998.- 32 с.

99. Смирнов С.В. Клиника, диапюстика, патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1990.-44 с.

100. Смирнов С.В., Муразян Р.И. Основные направления совершенствования медицинской помощи больным с отморожениями. // Материалы IV респ.науч.-практич. конф. по проблеме термических повреждений.- Горький, 1982.-С.165-166.

101. Смирнов С.В. Особенности иммунного ответа на холодовую травму. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- JL, 1989.-С.77-78.

102. Соколович Г.Е., Слепушкин В.Д., Гаврилин Е.В. Роль нарушений реологического и сосудистого компонентов микроциркуляции и кальциевого обмена в патогенезе холодовой травмы. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- JI.,1989.- С.82-83.

103. Сологуб В.К., Борисов В.Г., Олюнина Н.А. Лечение отморожений в абактериальных условиях. // Вторая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".-Л.: 1989.-С.83-84.

104. Старков Ю.Л., Соколович Г.Е., Король Л.Н., Гаврилин Е.В., Коваленко Р.Ф. Современные представления о патогенезе некрозообразования при отморожениях и путях его предотвращения. // «Новые технологии в хирургии».- Новосибирск.- 1999.- С.151-154.

105. Старовойт З.В. Специализированная помощь больным с холодовой травмой. // Первая науч. конф. по проблеме "Холодовая травма".- Л.,1985.- С.73-74.

106. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.-512с.

107. Тычинкина А.К. Кожная пластика лоскутами на ножке одновременно двух изъянов стопы. // Ортопедия, травматология и протезирование-1964,- №2.- С.61-65.

108. Филистович В.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей: Автореф. дисканд. мед. наук.- Иркутск 1988.- 20 с.

109. Фомин Н.Ф. О скорости изменений кровообращения и состояния тканей при влажном охлаждении конечности. // Первая науч. конф. по проблеме

110. Холодовая травма".- Л., 1985.- С.79-81.

111. Цурупа Д.И., Тынянкин Н.А. Отморожения и общее охлаждение. Профилактика и лечение поражений холодом на этапах медицинской эвакуации / Воен.-мед. факультет при Куйбышевском мед. ин-те.-Куйбышев: Б.и., 1982.- 62 с.

112. Шестаков В.А., Полушина Т.В., Александрова Н.П. и соавт. К вопросу о механизме действия реополиглюкина. // Проблемы гематологии и переливания крови,-1979.-Т. 19.- №9- С.21-25.

113. Штурм В.А. Отморожения и их лечение. // Работы ленинградских врачей за годы Отечественной войны Л., 1942 - Вьш.2 - С.29.

114. Bangs С/С/ Hypothermia and frostbite. // Em erg. Med. Clin. North Am.- 1984.-Vol.2.-N3.-P.475^87.

115. Boswick J.A., Thompson J.D. The Epidemiology of Cold Injuries. // Surg., Gynecd., Obstet-1979.-Vol.149.- № 3.- P.326-332.

116. Briers J.D., Webster S. Laser speckle contrast analisis (LASCA): a nonscanning, full-field technique for monitiring capillary blood flow // J.of Biomed. Optics.-1999.-Vol. 1 .-P. 174-179.

117. Emergency plastic surgery. / Ed. RJ.Greco.-Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1991.- 518 p.

118. Farrow S.P. Comparative effects of dextran and plasma protein solution. // Bums.- 1977.- Vol.3.- N4.- P.202-214.

119. Foray J., Karl-Binder F., Lanoye P. Les sequelles des gelures de montange // Chirurgie.-1979.-Vol.105.- №1.- P.37-46.

120. Frances TJ.R. Non-freesing cold injury: a historical review // J.Roy. Nav.Med.Serv.-1984.-Vol.70.- № 3.- P. 134-139.

121. Friedman N.B., Kritzler RA. The pathology of high altitude frostbite. // Am.JJPalh.-l947.-Vol23 № 3.- P. 173-187.

122. Friberg О. Cold injuries: control and treatment. // Rev. Intern. Serv. Sante Armees.-1984.-T.57.-№ 1.-P.314.

123. Fuhrman F.A. Changes in cellular metabolism following experimental cold injury. // Transactions of the Fourth Conference, November 7,8 and 9.- 1955,- P. 153-172.

124. Gschwandtner M.E., Ambrozy E., Fasching S. et al. Microcirculation in venous ulcers and the surrounding skin: findings with capillary microscopy and laser Doppler imager // Eur-J-Clin-Invest.-1999.-Aug.;29(8).-P.708-716.

125. Hamlet M.P., Fronz D.R. Treatment of cold injury // US army ed. research and development annual progress report, 1 oct. 1976-30 sept. 1977 US army reseach institute of environment med.,- Natick.- Ms., 1977.- P.209-215.

126. Harii K., Torii S., Sekiguchi J. The free lateral thoracic flap. // Plast.Recostr.Surg.-1978.-Vol.62, №2.- P.212-222.

127. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. Free deltopectoral skin flaps// BritJ.PIastSurg.-1974.-Vol.27, №3.- P.231-239.

128. Killian H. Cold and frost injuries.-Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1981 .-250 p.

129. Lange K., Boyd L.J., Weiner D. Prerequisites of successful heparmization to prevent gangrene after frostbite.// Proc.Soc.Exp.Biol. Med.-1950.-Vol.74.- № 1.-P.1-4.

130. Lantsberg L., Goldman M. Laser Doppler Flowmetry, Transcutaneous Oxygen Tension Measurements and Doppler Pressure Compared in Patients Undergoing Amputation //Eur. J. Vase. Surg.-1991.-V.5.-P.195-196.

131. Leecost T.B. Frostbite. Diagnosis and treatment. // J. Am. Poditr. Assoc.- 1981.- Vol.71.- №11.- P.599-603.

132. Lewis R.B. Pathogenesis of muscle necrosis due to experimental local cold injury // AmJ.Med.Sciences.-1951.-Vol.222, № 3.- P.300-307.

133. Lowson R., Wlodek G., Webster D. Thermographic assesment of burns and frosbite. // Canad. Med. Ass. J. 1961.- Vol.84.- P. 1129-1131.

134. Mason B.R., Graft A.J., Pegg S.P. Colour thermography in the diagnosis of the depth of burn injury. // Burns.- 1981.- Vol.7.- N3.-P. 197-202.

135. McKendry R.J. Prostbite arthritis. // J. Can. Med. Assoc.- 1981-Vol.125.- №10.- P.l 128-1130.

136. Milla W.J. Summary of treatment of the cold injured patient Hypotermia. // Alaska Med. 1983.- Vol.25.- №2.- P.29-32.

137. Miller B.J., Chasman L.R. Frosbite in Saskaton a rewiew of 10 winters. // Canad. J. Surg.- 1980.- Vol.23.- №5.- P.423-426.

138. McCauly R.L., Hing D.N., Robson M.C., Heggers J.P. Frostbite injuries: a rational approach based on the pathophysiology. // J.Trauma.-1983.-Vol.23.- № 2.-P.143-147.

139. Nilsson G.E., Wardell K. Laser Doppler perfusion monitoring and imaging of blood microcirculation. In: Biomedical Diagnostic Instrumentation / R.Bonner, T. Laue, G.Cohn editors, 1994.-Proc. SPIE, Vol. 2136.-P.52-64.

140. Rati iff D.A., Clyne C.A., Chant A.D. et al. Prediction of Amputation Wound Healing: The Role of Transcutaneous p02 Assesment // Br. J. Surg.-1984.-V.71.-P.219-222.

141. Senn E. Zur Therapie Cokaler Ergrieringen. // Z. Unfallmed. Berufsks. 1981.- Vol.74.-№1-2.- P.l 1-14.

142. Smith P.J., Foley В., McGregor LA., Jackson LT. The anatomical basis of the groin flap. //Plast.Recostr.Surg.-1972.-Vol.49.- №1.- P.41-47.

143. Shider R.L. and K. Intra-arterial sympatetic blocade in treatment of frosbite. // Surgery.- 1974.- P.23 7-239.

144. Takayanagi S., Ogawo Y. Effects of pentoxifilline on flap survival // Plast. Reconstr. Surg.-1980.-Vol.65, № 6.- P.763-767.

145. Vilain R., Mishon J., 1972.- Zit.: Handchirurgie/ Hrag. Von H.Nigst, D.Buck-Gramcko, H.Millosi.- Stuttgart; New York: Thieme.- 1983.-Vol.2.- P.23

146. Vinson H.A., Schatzki R. Roentgenologic bone changes encountered in frostbite Korea 1950-51. // Radiology.-1954.-Vol.63- № 5,-P.685-693.

147. Weiner D., Lange 1С Pitfalls in treatment of frosbite with heparin. // Fed. Proc.-1950.- Vol.9.- №3.- P.324.1. Список публикаций:

148. К.В.Липатов, Ф.А.Фархат, А.Ю.Емельянов. Отморожения: актуальные вопросы патогенеза, диагностики, лечения // Хирургия.- М., 2002.-№12.- С.59-63.

149. В.К.Гостищев, К.В.Липатов, Ф.А.Фархат. Лечение больных с глубокими отморожениями // В сб. тезисов международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение».-М., 2003.- С.16-17.

150. В.К.Гостищев, К.В.Липатов, Ф.А.Фархат. Ведение больных с глубокими отморожениями // Медицинская газета.- М.,2004.-№4.-С.10.

151. К.В.Липатов, И.Д.Канорский, Ф.А.Фархат. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении больных с глубокими отморожениями // Хирургия.-М.,2004.- №6.- С.42-45.