Оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Деменко, Светлана Григорьевна

• Деменко, Светлана Григорьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Деменко, Светлана Григорьевна

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Эпидемиологические и микробиологические аспекты слежения за гнойно-септическими инфекциями среди родильниц (обзор данных литературы)

1.1 . Современное состояние эпидемиологического мониторинга за заболеваемостью родильниц в системе эпидемиологического надзора за ГСИ

1.2. Значимость микробиологического исследования различных биологических материалов родильниц в системе микробиологического мониторинга в акушерском стационаре

Глава 2 Материалы и методы

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. Сравнительная оценка различных подходов к изучению заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у родильниц

3.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ по данным официальной статистики за 2005-2009 годы

3.2. Разработка эпидемиологических стандартных определений случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны

3.2.1. Эпидемиологическое стандартное определение случая мастита

3.2.2. Эпидемиологическое стандартное определение случая инфекции в области эпизиотомной

раны

3.3. Эпидемиологическая оценка заболеваемости ГСИ по результатам ретроспективного активного поиска с использованием отечественных стандартов

3.4. Сравнительная оценка различных подходов к изучению заболеваемости ГСИ родильниц 57 Глава 4. Эпидемиологическое обоснование включения последа в систему микробиологического мониторинга за возбудителями гнойно-септических инфекций у родильниц

4.1. Микробный пейзаж последа

4.2. Факторы риска инфицирования последа

4.3. Сравнительная характеристика микрофлоры последа и микрофлоры клинических материалов родильниц с признаками ГСИ

4.4. Микрофлора наружной и внутренней части последа родильниц при различных формах ГСИ 75 Заключение

Выводы

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГКП - бактерии группы кишечной палочки ГСЗ - гнойно-септическая заболеваемость ГСИ - гнойно-септические инфекции ИМП - инфекция мочевых путей

КДС-1 - кровяной агар с содержанием дрожжевого экстракта и сыворотки крупного рогатого скота

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИСМП - инфекции связанные с оказанием медицинской помощи

ЛПО - лечебно-профилактические организации

МРС-2 - среда для выращивания лактобацилл (полужидкая)

МЭС - медико-экономические стандарты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПРИ - поверхностная раневая инфекция

СКС-199 - питательная среда для контроля стерильности

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

MR.SE - метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк МЯ8Н - метициллинрезистентный гемолитический стафилококк

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последние годы приобрела особую значимость во многих странах мира, включая Российскую Федерацию [6, 87]. Общие междисциплинарные подходы к их профилактике обозначены в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011г.), разработанной в соответствии с современными научными данными о закономерностях их распространения, принципах эпидемиологической безопасности медицинских технологий, организации медицинской помощи населению[23]. Реализация основных положений данной концепции в современных условиях является актуальной эпидемиологической задачей для ученых и специалистов практического здравоохранения.

Создание крупных больничных комплексов и федеральных центров, использование современных медицинских технологий, глобальное распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов усиливают угрозу распространения ИСМП среди пациентов и персонала лечебных учреждений [51,115,117].

В структуре всех ИСМП около 75-85% приходится на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ). По мнению многочисленных авторов, к стационарам высокого риска развития ГСИ, наряду со стационарами хирургического профиля следует отнести учреждения родовспоможения [47,143,152]. Между тем, уровень регистрируемой заболеваемости ГСИ в родовспомогательных учреждениях по прежнему не соответствует их фактическому распространению, отсутствуют унифицированные стандарты их выявления и учета [39,138].

В общей структуре всей регистрируемой заболеваемости ИСМП в России на долю акушерских стационаров приходится наибольшее количество

случаев (35,8%), что соответствует уровню распространения ИСМП в стационарах хирургического профиля (33,1%)[20,78].

Сложная демографическая ситуация в стране и особая актуальность профилактики ИСМП в акушерских стационарах способствуют проведению многочисленных научных исследований по оптимизации системы эпидемиологического надзора и контроля за ними [76,89,120]. Однако, уровень регистрируемой заболеваемости ГСИ в родовспомогательных учреждениях по-прежнему не соответствует их фактическому распространению. В большей степени это относится к заболеваемости среди родильниц. Так по данным И.А. Храпуновой в 2011 году в родильных домах г.Москвы резко снизилось количество ГСИ среди родильниц, показатель заболеваемости составил 3,11 на 1000 родов[111]. Вместе с тем заболеваемость новорожденных была в 15,2 раза выше.

С целью улучшения выявления ГСИ среди родильниц в 90-е годы на территории России началось широкое внедрение эпидемиологических стандартных определений случая, разработанных специалистами ВОЗ. В 2000 году Российские специалисты начали разработку отечественных стандартов, поскольку зарубежные стандарты, основанные на западных принципах работы, не всегда соответствовали современной отечественной системе оказания медицинской помощи [42].

В настоящее время в целях активного поиска случаев ГСИ разработаны и внедрены в практику учреждений родовспоможения эпидемиологические отечественные стандартные определения случаев эндометрита [133] и инфекций мочевых путей (ИМП) [38]. Однако, наряду с ИМП и эндометритом среди родильниц встречаются и такие нозологические формы ГСИ как мастит и инфекция в области эпизиотомийной раны, отечественные стандарты по которым не разработаны.

В настоящее время отсутствуют не только единые стандарты

эпидемиологического определения случая, но и подходы к активному поиску

ГСИ. Так, одни авторы предлагают использовать эпидемиологические

5

стандартные определения случая в ходе ретроспективного эпидемиологического наблюдения (скрининг историй родов) [95]. Другие специалисты предлагают использовать в этих целях проспективное эпидемиологическое наблюдение в сочетании с результатами микробиологического мониторинга [39,70]. Отсутствие единого подхода к организации эпидемиологического мониторинга в медицинских организациях создает трудности в осуществлении эпидемиологического надзора на Федеральном уровне и диктует необходимость проведения сравнительной оценки существующих форм эпидемиологического наблюдения.

Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ГСИ является микробиологический мониторинг[37,102]. Этиология ГСИ у родильниц представлена широким спектром микроорганизмов, однако данные о распространенности и роли отдельных возбудителей в развитии инфекционного процесса до настоящего времени остаются весьма противоречивыми.

Поздняя диагностика послеродовых ГСИ у родильниц [28], отсутствие нормативных документов Федерального уровня, регламентирующих микробиологический мониторинг беременных и родильниц, трудности в изучении этиологической структуры ГСИ у женщин в ранний послеродовый период ставят задачу поиска такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав органов и систем родильниц, подверженных высокому риску инфицирования.

Исследования В.А. Цизерлинга (2002), С.Г.Волиной (2004) и

Ю.А.Захаровой (2009), установили, что таким биологическим материалом

может быть послед, микрофлора которого весьма разнообразна и в большей

степени отражает микрофлору вагинальных секретов родильниц на 3 сутки

после родов[37,94,150]. Вместе с тем, не изученными остаются факторы

риска обсеменения последа, научное обоснование которых могло бы

послужить основой для определения показаний к исследованию данного

б

биологического материала. При всей очевидности и важности изучения микрофлоры последа, до сих пор не разработан регламент его бактериологического исследования, не даны объективные оценочные критерии интерпретации результатов.

Изложенное выше диктует необходимость научного обоснования изучения микрофлоры последа в целях прогнозирования развития и этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовый период.

Цель исследования - оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями среди родильниц на основе эпидемиологических отечественных стандартных определений случая и бактериологичекого исследования последа.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди родильниц по данным официальной статистики Перинатального центра за 2005-2009 годы и результатам ретроспективного активного поиска с использованием отечественных стандартов.

2. Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая мастита и инфекции в области эпизиотомной раны.

3. Провести сравнительную оценку различных эпидемиологических подходов к выявлению случаев ГСИ среди родильниц.

4. Разработать показания и методику бактериологического исследования последа, позволяющую прогнозировать этиологию ГСИ среди родильниц в ранний послеродовой период.

5. Дать рекомендации по оптимизации микробиологического мониторинга за ИСМП в медицинских организациях охраны материнства и детства на основе бактериологического исследования последа.

Положения, выносимые на защиту

1. Проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием эпидемиологических отечественных стандартных определений случая ГСИ и микробиологического мониторинга в учреждениях охраны материнства и детства позволит наиболее полно выявить уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц.

2. Микрофлора внутренней и наружной части последа имеет существенные отличия. Бактериологическое исследование наружной части последа позволяет прогнозировать этиологию ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития инфекций мочевых путей и эндометрита.

3. Факторами риска обсеменения последа у родильниц являются перенесенные при беременности ИМП и кольпит, дородовое пребывание в стационаре и использование амниотомии в родах.

Научная новизна работы

Проведена сравнительная оценка уровня заболеваемости ГСИ в

Перинатальном центре по данным официальной регистрации, активного

ретроспективного поиска на основе экспертной оценки историй родов и в

условиях проспективного эпидемиологического наблюдения . с

использованием эпидемиологических отечественных стандартных

определений случая и микробиологического мониторинга.

Разработаны эпидемиологические стандартные определения случая

мастита и инфекции в области эпизиотомной раны.

Проведена сравнительная оценка микрофлоры внутренней и наружной

части последа с микрофлорой, выделенной из биологических материалов у

родильниц с клиническими проявлениями ГСИ.

Разработана методика бактериологического исследования последа и

научно обоснована целесообразность изучения его микрофлоры в рамках

8

микробиологического мониторинга с целью прогнозирования этиологии ГСИ, возникающих у родильниц в ранний послеродовой период (рационализаторское предложение № 2543 от 14.04.2011).

Практическая значимость работы

Внедрение в работу медицинских организаций охраны материнства и детства проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием отечественных стандартных определений случая и микробиологического мониторинга позволит выявить истинный уровень распространения ГСИ среди родильниц.

Использование в системе эпидемиологического мониторинга разработанных стандартов по определению случаев мастита и инфекции в области эпизиотомной раны позволит оптимизировать систему учета и регистрации ГСИ среди родильниц в ранний послеродовой период.

Включение в систему микробиологического мониторинга бактериологического исследования последа позволит прогнозировать у родильниц в ранний послеродовый период этиологию таких инфекционно-воспалительных осложнений, как ИМП и эндометрит.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований использованы:

- при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологическое обоснование и методика бактериологического исследования последа с целью прогнозирования гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных» (Пермь, 2013).

- в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и слушателями ФПК и ППС.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 26 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 159 работ отечественных и 50 работ зарубежных авторов.

Личный вклад

Автором самостоятельно определен объем исследований в соответствии с целями и задачами работы, проведен сбор данных по заболеваемости ГСИ, весь комплекс микробиологических исследований, организованы аналитические эпидемиологические исследования, статистически обработаны полученные результаты, проанализирован и обобщен фактический материал.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Деменко, Светлана Григорьевна

выводы

1. Среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ в Перинатальном центре по данным официальной статистики составил 0,5±0,08 на 100 родов. Клинические формы ГСИ представлены поверхностной раневой инфекцией (45,7±7,3%), эндометритом (41,3±7,3%), инфекцией после эпизиотомии (8,6±4,1%) и маститом (4,3%±3,0%). Выявлена умеренная тенденция заболеваемости к росту со среднегодовым темпом прироста -7,69%.

2. Ретроспективный активный поиск ГСИ среди родильниц в этой же медицинской организации в этот же период времени с использованием отечественных эпидемиологических стандартных определений случая, включая разработанный нами стандарт по определению мастита и инфекции в области эпизиотомной раны, позволил выявить 530 случаев. Среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ составил 9,9±0,4 на 100 родов ив 19,8 раза превысил показатель заболеваемости среди родильниц по данным официальной статистики. Ведущими клиническими формами ГСИ у женщин в ранний послеродовой период являются ИМП и инфекция в области эпизиотомной раны, уровень заболеваемости которыми составил 7,7±1,8 и 1,0±1,3 на 100 родов соответственно.

3. Сравнительная оценка интенсивности эпидемического процесса ГСИ по данным официальной регистрации, ретроспективного активного поиска с использованием стандартных определений случая и проспективного эпидемиологического наблюдения с микробиологическим мониторингом показала, что наиболее эффективной формой оценки заболеваемости среди родильниц является проспективное эпидемиологическое наблюдение. Уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц в акушерском стационаре, выявленный при данной форме наблюдения, в 32,8 раза превысил регистрируемый ив 19,8 раза заболеваемость, выявленную по результатам экспертной оценки историй родов. Различия в показателях заболеваемости обусловлены, преимущественно, недоучетом такой клинической формы, как инфекции мочевых путей (26,7±3,6 на 100 случаев).

4. Стандартное эпидемиологическое определение случая мастита у родильниц в ранний послеродовой период должно включать одновременное присутствие таких признаков, как одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5°С и выше, назначение врачом антибактериальной терапии. Только их сочетание характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Признаками, обладающими высокой специфичностью и чувствительностью, характеризующими инфекцию в области эпизиотомной раны, следует считать отек в области наложения шва в течение 3х и более суток после родов, обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки и назначение на область шва физиотерапевтических процедур.

5. Уровень обсеменения последа микроорганизмами составил 81,5±2,5%. В видовом спектре преобладали Е.соП (17,8%), Е. /аесаШ (14,6%) и Я. ер1с1егт1сИ8 (13,3%). Выявлены достоверные отличия количественного и качественного состава микрофлоры внутренней и наружной части последа. В наружной части органа достоверно больше встречается атипичных штаммов микроорганизмов с измененными биологическими свойствами. Установлено, что микрофлора наружной части последа соответствует микрофлоре, выделенной из инфекционно-воспалительных очагов у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития ИМП и эндометрита.

6. Факторами риска обсеменения последа у родильниц являются перенесенные при беременности ИМП и кольпит, дородовое пребывание в стационаре, использование амниотомии в родах.

Автор выражает глубокую благодарность за консультации, всестороннюю поддержку, ценные советы и критическое обсуждение глав работы научным руководителям, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору И.В. Фельдблюм и доктору медицинских наук Ю.А. Захаровой, а также искренне благодарит коллектив

94 бактериологической лаборатории г.Соликамска, на базе которой был проведен основной объем микробиологических исследований и лично Г.Д. Клочихину, З.В. Бем, Е.В. Щербакову, Н.В. Пиняеву, H.A. Царамову, врача акушера-гинеколога Перинатального центра г.Соликамска Т.А. Комиссарову, госпитальных эпидемиологов B.JI. Лазареву и В.В. Старцеву, выражает благодарность коллективу кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ за помощь и поддержку при выполнении данного исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе развития медицины проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющихся приоритетной для здравоохранения России и других стран мира [87,102]. В течение последних десятилетий проводятся интенсивные и разноплановые научные исследования вопросов борьбы и профилактики ИСМП, произошли существенные изменения в понимании причин и условий их возникновения, закономерностей распространения, осуществлен ряд организационных и практических мер, направленных на борьбу с ИСМП на государственном уровне. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения, в которых по данным выборочных исследований ГСИ переносят 10-15% пациентов [47,143]. В то же время, несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений, они по-прежнему играют значительную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности [22,124]. По данным различных авторов заболеваемость гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) послеродового периода варьирует от 1 до 54,38% [62,75]. Однако истинная заболеваемость ГСИ в учреждениях родовспоможения в несколько раз превышает официально зарегистрированную, что свидетельствует об отсутствии как объективной регистрации случаев ГСЗ, так и достоверных данных о частоте этой патологии [37,138].

В свете изложенного выше мы провели оценку заболеваемости ГСИ в Перинатальном центре с использованием нескольких подходов: данных официальной статистики, ретроспективного анализа с использованием стандартов ГСИ и проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартов и микробиологического мониторинга. Так по данным статистического отдела перинатального центра за 5 лет (2005-2009 гг.) среди родильниц было зарегистрировано 46 случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ). Клинические формы ГСИ были представлены эндометритом, маститом и поверхностной раневой инфекцией. В структуре ГСИ поверхностная раневая инфекция (ПРИ) заняла 45,7±7,3% (21 случай), эндометриты - 41,3±7,3% (19 случаев), инфекции после эпизиотомии-8,6±4,1% (4 случая), маститы - 4,4%±3,0% (2 случая). Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 0,5±0,2 на 100 родов. Этиологическую структуру заболеваемости ГСИ по данным официальной статистики оценить не удалось, поскольку ни в одном случае официально поставленный диагноз, не был подтвержден данными бактериологического обследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ у женщин в ранний послеродовой период с использованием отечественных стандартных определений случая (репрезентативная выборка 5380 историй родов за этот же период) выявил 530 случаев. Ведущими клиническими формами ГСИ у женщин в ранний послеродовой период были ИМП и инфекция в области эпизиотомной раны, уровень заболеваемости которыми составил 7,7±1,8 на 100 родов и 1,0±1,3 соответственно. Значительно реже встречались эндометрит (12 случаев - 0,2±0,1), ПРИ (9 случаев - 0,2±0,1) и мастит (8 случаев - 0,1±0,1). В 36 случаях (0,7±0,1) это были сочетанные формы инфекции, представленные ИМП и инфекцией в области эпизиотомной раны (0,52±0,37), ИМП и эндометритом (0,13±0,19), маститом и ИМП (0,02±0,07). Заболеваемость характеризовалась неравномерным распределением по месяцам.

Среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ составил 9,9±0,4 на 100 родов и в 19,8 раза превысил показатель заболеваемости среди родильниц за этот же период по данным официальной статистики.

В ходе экспертной оценки при разработке случая мастита в группу «случай» вошли 20 женщин с подтвержденным диагнозом мастит при наличии хирургического вмешательства на область молочной железы по поводу гнойного инфильтрата. Группу «контроль» составили 36 родильниц с диагнозом лактостаз. Как показали результаты исследований, у женщин с маститом (группа «случай») достоверно чаще (р<0,05), относительно женщин с лактостазом (группа «контроль»), встречались такие клинико-лабораторные признаки, как «одностороннее поражение молочной железы», «подъем температуры тела от 37,5°С и выше», «назначение врачом антибактериальной терапии». Двустороннее поражение ткани молочной железы наблюдалось только при лактостазе, при мастите в 100% случаев имело место одностороннее поражение. Нами не было выявлено существенных отличий (р>0,2) между группами по таким признакам, как локальная болезненность, уплотнение ткани молочной железы, СОЭ 30 мм/ч и выше, лейкоцитоз в крови 9,0x109/л и более, выделение из молока микроорганизмов.

Сочетание трех признаков (одностороннее поражение молочной железы, подъем температуры тела от 37,5° С и выше, назначение врачом антибиотикотерапии) давало одновременно высокие показатели чувствительности - 95,0% (выявлено случаев мастита) и специфичности -94,4% (это были только случаи мастита). Все это позволило нам заключить, что стандартное эпидемиологическое определение случая мастита наряду с другими клиническими проявлениями этой инфекции в обязательном порядке должно включать не менее трех признаков: одностороннее поражение молочной железы; подъем температуры тела от 37,5° С и выше; назначение врачом антибиотикотерапии.

При разработке случая инфекции в области эпизиотомной раны группа «случай» была сформирована из 32 родильниц с инфильтрацией в области наложения шва, в группу «контроль» вошли 40 родильниц без признаков воспаления в месте разреза. У женщин из группы «случай», относительно группы «контроль», достоверно чаще (р<0,05) встречались такие клиниколабораторные признаки, как «болезненность в области наложения шва в покое», «отек в области наложения шва в течение 1-2 суток после родов», «отек в области наложения шва в течении 3х и более суток после родов» , «повышение температуры 37°С и выше», «назначение антибиотикотерапии», « обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки»», «назначение на область шва физиотерапевтических процедур», «СОЭ 30 мм/ч и выше», «леикоцитоз в крови 9,0x109/л и более». Между группами не удалось выявить существенных отличий (р>0,2) по признаку: «повышение температуры 38°С и выше» - 12,5±5,9% против 10,0±4,7%. По признаку «выделения из области наложения шва микроорганизмов» связь была обратной.

Наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности были выявлены по таким признакам, как «отек в области наложения шва в течение 3х и более суток после родов» (96,9% и 100,0%), «обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки» (96,9% и 95,0%) и «назначение на область шва физиотерапевтических процедур» (100,0% и 97,5%). Эти признаки-мы отнесли к ведущим критериям инфекции в области эпизиотомной раны при их активном выявлении у родильниц. Таким образом, подтвержденный случай инфекции в области эпизиотомной раны может быть установлен врачом эпидемиологом, если среди многочисленных клинических проявлений этого патологического состояния присутствует, хотя бы один из перечисленных ниже признаков: отек в области наложения шва в течение 3х и более суток после родов; обработка области шва антисептиком более 2 раз в сутки; назначение на область шва физиотерапевтических процедур.

На следующем этапе нашей работы мы провели сравнительную оценку учета и регистрации ГСИ в акушерском стационаре в один и тот же период путем официальной регистрации, активного ретроспективного поиска с использованием отечественных стандартных определений случая и в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения с микробиологическим исследованием пациентов.

Согласно данным официальной статистики, в изучаемой группе родильниц (150 человек) было выявлено 2 случая ГСИ, по данным ретроспективного эпидемиологического анализа, согласно отечественным стандартам - 6 случаев, в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием отечественных эпидемиологических стандартов и микробиологического мониторинга - 64. Уровень заболеваемости среди родильниц, выявленный в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения (42,7±4,0 на 100 родов) в 32,8 раза превысил регистрируемый (1,3±0,9 на 100) ив 10,6 раз, выявленный по стандартам в ходе ретроспективного скрининга историй родов (4,0±1,6 соответственно). Нозологические формы ГСИ были представлены инфекцией мочевых путей (ИМП), эндометритом, маститом, поверхностной раневой инфекцией, инфекцией в области эпизиотомной раны, а так же сочетанными формами ГСИ.

Этиологическая структура ГСИ по данным официальной статистики была представлена только 2 патогенами - S. aureus и S. agalactiae. По данным ретроспективного эпидемиологического анализа с использованием отечественных эпидемиологических стандартов лишь 66,7% случаев ГСИ были расшифрованы этиологически, поскольку случаи, выявленные активно, не сопровождались бактериологическим исследованием клинического материала. Наибольший спектр бактериальных патогенов удалось выявить в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием микробиологического мониторинга. Гнойно-септическую заболеваемость при этом определял устойчивый к ампициллину гемолитический Е. faecalis, составивший в структуре 29,4±4,4%. На втором месте оказались гемолитическа, неподвижная, продуцирующая р-лактамазу E.coli (22,0±4,0%) и резистентный к пенициллину S.aureus (22,9±4,0%), на третьем - MRSE (11,9±3,1%).

Для научного обоснования целесообразности исследования последа в системе микробиологического мониторинга нами были проведены микробиологические исследования образцов последа, взятых на родовом столе у 233 родильниц. Установлено, что обсемененными оказались 190 биологических материалов (81,5±2,5%). В 41,2±3,2% случаев микрофлора была представлена ассоциациями, состоящими от 2 до 5 бактериальных культур.

Состав микрофлоры, включающий 331 штамм, по родовому признаку характеризовался значительным разнообразием. Наиболее часто встречались представители Staphylococcus spp. (20,6%), Escherichia spp.{\l,%%) и Enterococcus spp. (15,8%). Анаэробная микрофлора {Bifidobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) была выделена из 8,4% образцов, маркеры высокого риска внутриутробного инфицирования {Herpesvirus, C.trachomatis, М.hominis, U. urealyticum) - только в 15,2% случаев. В видовом пейзаже лидирующее место занимала E.coli (17,8%), на втором месте был Е. faecalis (14,6%), на третьем - S. epidermidis (13,3%).

Убедившись в том, что послед не является стерильным материалом, мы решили изучить факторы риска, способствующие его обсеменению. В исследовании «случай-контроль» были сформированы 2 группы наблюдения. Группу «случай» составили 190 родильниц, из последа которых были выделены микроорганизмы, группу «контроль» - 43 родильницы, послед которых оказался стерильным. Как показали проведенные исследования из перечисленных нами гипотетических факторов риска, включенных в группу «осложнения гестационного периода» у родильниц с признаками наличия микрофлоры в последе (группа случай) достоверно чаще встречались такие заболевания инфекционной природы, как ИМП и кольпит. Так, у родильниц из группы «случай» ИМП встречались в 31,1±3,4% случаев, у родильниц из группы «контроль» лишь в 14,0±5,3%, критерий % составил 4,28.

Аналогичные результаты были получены при изучении такого признака, как кольпит (29,5±3,3% в группе «случай» против 13,9±5,3% в группе контроль», критерий % составил 4,28). Вместе с тем, у родильниц из группы «случай» аднексит встречался в 12,1±2,4% случаев, и этот показатель был достоверно сопоставим (4,7±3,2%, р>0,2) с частотой встречаемости случаев аднексита у женщин из группы «контроль», %2 составил 1,33.

В группе признаков, отражающих «характер изоляционно-ограничительных мероприятий» у родильниц с микрофлорой в последе достоверно чаще встречалось дородовое пребывание в стационаре (в 43,2±3,6% случаев). При этом из отделения патологии беременных на роды поступили лишь 23,3±6,4% родильниц, из последа которых выделить микрофлору не удалось, критерий % - 5,0.

В группе признаков, характеризующих специфику лечебно-диагностического процесса, достоверно чаще у родильниц с признаками наличия микрофлоры в последе явилось проведение такого медицинского вмешательства, как амниотомия. Так, у родильниц из группы «случай» амниотомия встречалась достоверно чаще (в 41,6±3,6% случаев), чем у родильниц из группы «контроль» (23,3±6,4%), критерий % составил 4,24. Существенных отличий между группами по остальным признакам, характеризующим особенности лечебно-диагностического процесса (способ родоразрешения, активное родовозбуждение, эпизиотомия, ручное обследование полости матки) нами выявлено не было. Следовательно, факторами риска обсеменения последа можно считать ИМП, кольпит, проведение амниотомии и дородовое пребывание в стационаре.

В сформированных группах родильниц «случай - контроль» нами были изучены относительные риски обсеменения последа в зависимости от выявленных нами факторов риска: ИМП и кольпит в анамнезе, проведение амниотомии и пребывание перед родами в стационаре. Величина

88 относительного риска обсеменения последа в связи с проведением амниотомии составила 1,08, в связи с дородовым пребыванием в стационаре 1,44. Самой высокой из всех тестируемых признаков была связь с кольпитом - 1,82.

На следующем этапе работы нами была проведена сравнительная оценка микрофлоры, выделенной из последа с микрофлорой, выделенной из биологических материалов у родильниц с развившимися формами послеродовых гнойно-септических заболеваний, выявленных нами в ходе активного поиска, согласно отечественным эпидемиологическим стандартным определениям случая ГСИ, включая разработанные нами стандарты по определению мастита и инфекции в области эпизиотомной раны.

В ходе проспективного эпидемиологического наблюдения за 183 родильницами с использованием микробиологического мониторинга (скрининговое исследование) нами было выявлено 36 случаев ГСИ, показатель заболеваемости в изучаемой группе составил 19,7 на 100 случаев. Клинические проявления активно выявленных патологических состояний у родильниц были представлены ИМП - в 18 случаях, эндометритом - в 8, маститом - в 7, поверхностной раневой инфекцией (ПРИ) после операции кесарева сечения - в 4 и инфекцией в области эпизиотомной раны — в. 11. Показатель заболеваемости ИМП в изучаемой группе составил 11,5 на 100, инфекцией в области эпизиотомной раны - 7,1 на 100. Уровень заболеваемости эндометритом и маститом соответствовал 0,2 (по каждой из перечисленных нозологий). Показатель заболеваемости ПРИ после операции путем кесарева сечения был самым низким и не превысил 0,1 на 100.

При сопоставлении микрофлоры, выделенной из биологических материалов у родильниц с развившейся формой ИМП было установлено, что совпадение по общему количеству выделенных штаммов составило 92,1% (из мочи было выделено 35 бактериальных изолятов, из последа - 38). При этом,

89 как в последе, так и в моче преобладающим видом бактериальной флоры была E.coli (72,2± 10,6% в последе и 83,3±8,8% в моче, р>0,05). В целом видовой состав отдельных представителей микрофлоры последа не имел достоверных отличий от видового состава микрофлоры, выделенной из мочи.

С инфекцией в области операционного шва после эпизиотомии было выявлено 11 родильниц. Сопоставление частоты встречаемости микроорганизмов, выделенных из последа и из места операционного разреза у женщин этой группы, установило невысокое совпадение (14 и 33) по общему количеству выделенных штаммов - 42,4%. Чаще других в месте инфицирования шва промежности встречался Е. faecalis (в 90,9±8,7% случаев). В последе, напротив, ведущим микроорганизмом была Е. coli (36,4±14,5% случаев). Достоверные (р<0,05) отличия имели место по таким представителям бактериальной флоры, как E.coli (36,4±14,5% в последе против 81,8±11,8% в области эпизиотомийной раны), Е. faecalis (27,3±13,4% и 90,9±8,7%) и Corynebacterium spp. (отсутствие роста в последе и 45,5±15,0% случаев в области эпизиотомийной раны). Таким образом, состав микрофлоры последа и микрофлоры отделяемого из места разреза при инфекции в области эпизиотомной раны имел достоверные отличия по 3 из 8 видов бактериальной флоры (37,5%).

При сопоставлении микробного пейзажа последа с микрофлорой секрета цервикального канала в группе женщин с признаками эндометрита совпадение микрофлоры по количественному параметру колонизации (14 штаммов в последе и 20 в цервикальном канале) составило 70,0%. Ведущим представителем бактериальной флоры, как в последе, так и в секрете цервикального канала был S. epidermidis (50,0±17,7% и 62,5±17,1% соответственно). Достоверных отличий по видовому составу выделенных бактериальных изолятов нами выявлено не было.

При сопоставлении микрофлоры последа с микрофлорой отделяемого из раны при развитии ПРИ после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения совпадение частоты встречаемости микроорганизмов по общему микробному числу не превысило 62,5%. Достоверные отличия (р<0,05) были выявлены по S. haemolyticus — отсутствие роста в последе и присутствие у 75,0±21,7% родильниц в отделяемом из раны.

Сравнительный анализ микрофлоры последа и грудного молока у женщин с развившимися формами мастита выявил достоверные отличия по Е. coli (присутствие штаммов в 57,1±18,7% случаев в последе и отсутствие их в грудном молоке), а также по S. aureus. В изучаемой группе родильниц нами не было выявлено ни одного случая колонизации этим микроорганизмом последа, напротив все случаи мастита у этих женщин были обусловлены S. aureus. Доля совпадений по общему микробному числу также была невысокой и составила 66,6%. Следовательно, видовой состав микрофлоры, выделенной из последа и грудного молока, у родильниц с признаками мастита имел существенные отличия.

Это позволяет рекомендовать госпитальным эпидемиологам и клиническим микробиологам использовать послед в качестве биологического материала в системе микробиологического мониторинга для прогнозирования риска развития ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период и выявления их этиологии в случае развития эндометрита и инфекции мочевых путей.

Поскольку существующие нормативные документы по организации микробиологического мониторинга за ИСМП в акушерских стационарах не предусматривают бактериологическое исследование последа, для ответа на вопрос, какой участок этого органа целесообразнее брать для получения достоверных результатов, мы провели сравнительную оценку микрофлоры его наружной (край с оболочками) и внутренней части.

Сравнительная оценка микрофлоры наружной (край с оболочками) и внутренней части последа выявила достоверные отличия в составе микрофлоры по представителям Enterobacteriaceae sp. (14,0±2,8% против

91

28,7±3,7%), Streptococcus spp. (2,7±1,3% против 8,0±2,2%), Staphylococcus spp. (19,3±3,2% против 34,0±3,9%), Corynebacterium spp. (5,3±1,8% против 12,0±2,7%).

Сравнительная оценка микрофлоры наружной части последа с уропатогенами, выделенными из мочи при ИМП, достоверных отличий по видовому и количественному составу выделенных микроорганизмов не выявила. Вместе с тем, микрофлора внутренней части последа имела достоверные отличия от микрофлоры мочи по S. epidermidis (11,1 ±7,4% против 38,9±11,5%). Расхождения по общему количеству микроорганизмов, выделенных из этих биологических образцов, составили 60,5%.

В ходе микробиологического исследования наружной части последа и секрета цервикального канала при эндометрите результаты оказались аналогичными. При сравнении микрофлоры этих образцов между собой не удалось выявить достоверных отличий по выделенным видам, частоте встречаемости штаммов с природными и приобретенными факторами патогенности, общему микробному числу.

При оценке микрофлоры внутренней части последа и отделяемого из цервикального канала достоверные отличия были выявлены по S. epidermidis. Данный микроорганизм отсутствовал у всех женщин изучаемой группы в последе, однако в 62,5±17,1% случаев встречался у них же в цервикальном канале.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили заключить, что показаниями для исследования наружной части последа являются наличие ИМП и кольпита в анамнезе, проведение в родах амниотомии и пребывание перед родами в стационаре. Прогнозирование этиологии ГСИ возможно в случае развития у родильниц в ранний послеродовой период эндометрита и ИМП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Деменко, Светлана Григорьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамчепко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. - СПб.: Спецлит., 2001. - С. 239.

2. Абрамчепко В.В., Костючек Д. Ф., Хаджиева Э. Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. - СПб.: Спецлит., 2005.-460 с.

3. Агабабов P.M., Чурилов A.B., Кушнир C.B. Влияние инфекций нижнего отдела мочевых путей на патологические изменения в плаценте// Таврический медико-биологический вестник. - №2 (15) - Ч. 2 (58). - С. 13-18.

4. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. -Витебск. - 1996.-208 с.

5. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов. - 4-е изд., доп. - СПб.: Спецлит, 2003. - 528 с.

6. Акимкин В.Г., Музыченко Ф.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Министерства обороны Российской Федерации// Военно-медицинский журнал. - 2007. -№9. -С. 51-56.

7. Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями / О.В.Ковалишена [и др.] // Ремедиум. Приволжье. - 2008. - №1. - С.49-51.

8. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И.Кулаков [и др.] // Российский вестник акушеров-гинекологов. - 2004. - № 1. - С. 3—7.

9. Анкирская A.C. Бактериальный вагиноз// Акушерство и гинекология. - 1995. - №6. - С. 176.

10. Анкирская A.C. Условно-патогенные микроорганизмы -возбудители внутриутробных инфекций плода и новорожденного:

автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 40с.

96

11. Арестова И.М. Клиническое значение герпесвирусной инфекции при беременности: автореф. дисс...канд. мед.наук. - Минск, 1993.-26с.

12. Арутюнян К.Н., Шляпников М.Е. Патологическое исследование последов у родильниц с пуэрперальным эндометритом// Мать и дитя: материалы XI Российского форума. - М. - 2007. - 16 с.

13. Атаева Г.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин с генитальным герпесом: автореф.дисс...канд.мед.наук. - М., 1992.-25с.

14. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2002.

- №2. - С. 32-35.

15. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.К. Герпес: этиология, диагностика, лечение. - М.: Медицина, 1986. - 272с.

16. Бензощенко Г.Б., Долгих Т.И., Кривьик Г.В. Внутриутробные инфекции (Вопросы диагностики и врачебной тактики).

- М.: Медицинская книга; Н-Новгород: НГМА, 2003. - 88с.

17. Беседина Е.И., Шишова Г.А., Слюсаръ Л.И.// Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций. Вопросы экспериментальной и клинической медицины: сборник статей. - 2008, вып. 12.-Т.2.-С. 121-126.

18. Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций. - М.: Русский врач, 2003. - 96с.

19. Брусина Е.Б. Роль специфической микрофлоры в развитии конъюнктивитов новорожденных// Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2009. - №4 (14). - С.3-7.

20. Брусина Е. Б., Рычагов И. П. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах: новый взгляд на старую проблему// Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2006. - № 1. - С. 18-21.

21. Брусина Е.Б. Неотложные задачи госпитальной эпидемиологии //Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгресса. - М., 2006. - С.43-44.

22. Бусуек Г. П., Александрова Г. А., Шагинян И. А. Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций в акушерских и детских стационарах// Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2003. - № 6. - С.30-36.

23. Внутрибольничная инфекция / В.Л.Осипова [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.

24. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики / В.И. Покровский [и др.] // Здравоохранение. - 2011. -№1.

25. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В.И. Покровский [и др.] // Эпидемиол. и инфекционные болезни. - 2000. -№5.-С. 12-14.

26. Волина С. Г. Влияние инфекций родовых путей на течение беременности и родоразрешение// Журнал акушерства и женских болезней. - 1998. - Спецвып. - С. 105-106.

27. Волина С.Г. Профилактика раневой инфекции при кесаревом сечении: дис... канд. мед. наук. - Пермь, 1992. - 115 с.

28. Голубкова A.A., Смирнова С.С. Причины, условия и сигнальные признаки вспышек внутрибольничных инфекций в учреждениях родовспоможения// Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - №2. - С.23.

29. Горин B.C., Серов В.Н., Бирюкова JI.A. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - №1. - С.21-29.

30. Грабарь М.И., Красиянская К. А. Применение математической статистики в педагогических исследованиях. Непараметрические методы. - М.: Педагогика, 1977. - С. 57.

31. Грибоедова В.В., Брынза Н.С., Корначев A.C. Микробная колонизация новорожденных в акушерском стационаре при семейно-ориентированном ведении родов// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2008. - № 2. - С. 28-33.

32. Гуртова Б.Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом// Акушерство и гинекология. - 2006. - Т. 1. - С. 30-34.

33. ГусА.К, Бабичева Т.Н. Инволюция матки при неосложненном течении пуэрперия// Мать и дитя: материалы 6 Рос. форума.-М., 2004.-С. 3.

34. Евплов В. И. Профилактика внутрибольничных инфекций: сб. документов, комментарии, рекомендации. - Ростов н/Д: Феникс, 2003. -256 с.

35. Зайцев В.М., Лифляпдский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. - 432с.

36. Захарова Н.В., Забозлаев Ф.В., Одновалов В.В. Роль морфологического скрининга плацент в оценке перинатальной патологии// Всероссийская междисциплинарная науч.-практ. конференция «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного»: тез. докл. -Саратов. - 2000. - С.73.

37. Захарова Ю.А. Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического

мониторингов: дис.. .д-ра мед.наук. - Пермь, 2009. -318с.

99

38. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение случая ИМП [Интеллектуальный продукт №73200800021 от 14 марта 2008 г.].

39. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Эффективность различных форм микробиологического мониторинга больничной среды в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями// Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информ. бюллетень. -2008.-№5(182).-С. 15-18.

40. Захарова Ю.А., Фельдблюм КВ., Николаева A.M. Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга: метод, рекомендации. - Пермь, 2009. - 28 с.

41. Землянский O.A. Эпидемиология внутриутробного инфицирования плодов и недоношенных и оптимизация системы слежения за ними: автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 26 с.

42. Зуева Л.П. Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути ее реализации // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 6. - С. 10-14.

43. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков [и др.]. - М.: Династия, 2004. - С. 70-84.

44. Каган И. И., Кирпатовский И.Д. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для вузов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-Т.1.-512 с.

45. Карпунина Т.Е., Олина A.A., Магиуров М.Г. Особенности диагностики вагинального кандидоза, ассоциированного с возбудителями неспецифических вагинитов // Пермский медицинский журнал. -2007. -Т.24. Прил. - №1-2. - С. 62-67.

46. Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля: метод, рекомендации. -Пермь, 2004.-С.З7.

47. Ковалева Е. П., Заргарьянц А. И. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями и их профилактика в родовспомогательных учреждениях// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - № 2. - С. 46-50.

48. Ковалишена О.В. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора: дис... д-ра мед. наук. - Н-Новгород, 2009. -434 с.

49. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. -М.: Триада-Х, 2003.-439.

50. Комиссарова Т.В. Роль микробиологического мониторинга в системе профилактики внутрибольничных инфекций в условиях перинатального центра // Сибирский консилиум. - 2004. - №7. - С. 32-35.

51. Корначев A.C., Семина H.A. Особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Российской Федерации на современном этапе// Стерилизация и госпитальные инфекции. -2009. -№1(11). - С.4-13.

52. Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Особенности заживления раны на матке после кесарева сечения у родильниц высокой степени риска гнойно-септических осложнений// Сибирский медицинский журнал. -2009. - № 2. - С. 46-49.

53. Краснополъский В.И., Серова В.А., Туманова В.А. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин// Российский вестник акушеров-гинекологов. - 2004. - Т. 4, № 5. - С. 26-29.

54. Кудрявцева Л.В., Ильина E.H. Бактериальный вагиноз: пособие для врачей. -М., 2001. -56с.

55. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, -проблема настоящего и будущего // Российский вестник акушеров-гинекологов. - 2003. - № 6. - С. 3-6.

56. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез. докл. -М. - 2002. - С. 6-8.

57. Кулешова Л. И., Пустоветова Е. В., Рубашкина Л. А. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. -Ростов н/Д: Феникс, 2003. - 352с.

58. Куперт А.Ф., Куперт М.Л. Новый подход к лечению эндометритов после родов// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - 2001-2002. - Т. 1, № 1. - С.45-46.

59. Куперт М.Л., Солодун П.В., Куперт А.Ф. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) // Российский вестник акушеров-гинекологов. - 2003. - Т. 4. - С. 42-46.

60. Майорова И.М., Иванян А.Н., Наумкин H.H. Влияние совместного пребывания матери и ребенка на гнойно-септическую заболеваемость// Мать и дитя: материалы IV Российского форума. - М. -2002.-С. 272-273.

61. Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Селиванова Г.Б. Сепсис после осложненных родов// Акушерство и гинекология. - 2000. - № 5. - С. 34-38.

62. Маслов Г.А. Клинико-эпидемиологические аспекты послеродовых гнойно-септических осложнений // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы международного конгресса. - М. - 2006. -С. 118-119.

63. Маслов Ю.Н., Катрецкая Г.Г., Шайдуллипа Е.В. Показатели антисептикограммы микробных культур как эпидемиологический маркер// Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты): материалы междунар. дистанционной науч.-практ. конф. - Пермь. - 2009. -С. 83-85.

64. МаянскийА.Н. Патогенетическая микробиология: руководство. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2006. - 520 с.

65. Мелконов Э.Ю. Роль микробиологического мониторинга у беременных в снижении частоты акушерских осложнений и перинатальных потерь: автореф. дис... канд. мед. наук. - Ростов н/Дону, 2004. - 24с.

66. Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока. - М., 1984. - 32 с.

67. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. - МУК 4 2 1890-04, 2004.

68. Мешалкина И.В. Проблемы и перспективы в диагностике и лечении инфекционных послеродовых осложнений// Мать и дитя: матер. 8-го Рос. форума. - М., 2006. - С. 162-163.

69. Мигуное А.И. Половые инфекции. Хламидиоз, трихомониаз, герпес, микоплазмоз. -М.: Весь, 2009. - 128 с.

70. Микробиологический мониторинг в отделениях реанимации новорожденных ¡A.B. Любимова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011. - №5(60). - С. 29.

71. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: метод, рекомендации. - Пермь, 2006. - 23с.

72. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET: метод, рекомендации/ Л.П. Зуева [и др.].-СПб., 2005.-72с.

73. Микробная контаминация плода и новорожденного / Г. А. Самсыгин [и др.] // Всероссийская междисциплинарная науч.-практ. конф. «Внутриутробное инфицирование плода и новорожденного»: тез. докл. -Саратов. - 2000. - С.240.

74. Морозова Н. А., Холодняк Т.Н., Овсяник М.А. Современный взгляд на проблему субинволюции матки// Новости медицины и фармации. - 2009. - Т. 21, № 3. - С. 36-^2.

75. Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова A.B. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7, № 5. -С. 56-59.

76. О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации и совершенствование эпидемиологического надзора за ВБИ: письмо Роспотребнадзора от 29.09.2006 № 0100/10455-06-32.

77. О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации: письмо Роспотребнадзора от 02.10.2007 № 0100/99380732// Главная медицинская сестра. - 2007. - № 12. - С. 103-108.

78. О мерах по предупреждению внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: письмо Минздравсоцразвития России от 03.08.07 № 5886-ВС // Справочник фельдшера и акушерки. - 2007. -№10. - С. 85-87.

79. О мерах по развитию и совершенствованию дезинфекционной службы в Российской Федерации: Приказ № 220 от 17.09.93//МЗ РФ.-М., 1993,- 48 с.

80. О санитарно-техническом состоянии лечебных учреждений г. Москвы и внутрибольничной заболеваемости за 2003 г./ Я.Я. Филатов [и др.] // Дезинфекционное дело. - 2004. - № 3. - С. 19-24.

81. О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: Приказ МЗ РФ №345 от 26.11.97.-65 с.

82. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их снижению: постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 3 от 05.10.2004.

83. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией: Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.78. -85 с.

84. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85. - 125 с.

85. Обоскалова Т.А., Глухое Е.Ю., Щербакова Н.В. Клинические и эпидемиологические аспекты инфекционно-воспалительных заболеваний в акушерстве// Акушерство и гинекология. -2005.-№4.-С. 55-57.

86. Олина А.А., Падруль М.М. Особенности клинических проявлений кандидозной инфекции в зависимости от этиологии заболевания// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. - Киров, 2008. - С.70-73.

87. Онищенко Г.Г. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: информ. письмо №01/13720-1-32 от 28.10.2011.

88. Онищенко Г.Г О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - № 1. - С. 5-7.

89. Онищенко Г.Г. О состоянии и мерах по предупреждению внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах: информ. письмо №2510/824-04-32 от 30.01.2004.

90. Онищенко Г.Г. Специфическая индикация патогенных биологических агентов: практ. руководство / под ред. Г.Г Онищенко. - М.: ЗАО «МП Гигиена», 2006. - 288с.

91. Определитель бактерий Берджи: в 2 т. / Д. Хоулт [и др.] — М.: Мир, 1997.-799 с.

92. Ордэ/соникидзе Н.В., Фёдорова Т.А., Данеляп С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения//Акушерство и гинекология. - 2004. - № 5. - С. 3-5.

93. Основы инфекционного контроля: практ. руководство / Американский международный союз здравоохранения; пер. с англ. - 2-е изд. - М.: Альпина Паблишер, 2003. - 478 с.

94. Особенности иммунных реакций при синдроме внутриутробного инфицирования в клинике и эксперименте / С.Г. Волина [и др.] // Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: материалы междунар. НПК. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004. - С.39-41.

95. Оценка интенсивности эпидемического процесса и этиологической структуры гнойно-септических инфекций новорожденных по результатам ретроспективного анализа медицинской документации акушерского стационара и детской больницы / Н.И. Маркович [и др.] // Материалы науч.- практ.конф. - Пермь. - 2005. - С. 188-193.

96. Оценка результативности и эффективности системы

профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах,

опирающейся на микробиологический мониторинг новорожденных и

106

семейно-ориентированные технологии ведения родов / А. С. Кориачее [и др.] // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2008. - № 6. - С. 23-27.

97. Павлович С.А. Медицинская микробиология - 4-е изд., стер. - Минск: Высш. шк., 2000. - 133с.

98. Палтышев И.П., Герасимов А.Н. Методика определения сроков начала и окончания сезонных подъемов// Сборник теоретических проблем эпидемиологии и инфекционной иммунологии: тез. докл. конф. -Нальчик, 1986. - С. 52-55.

99. Петрухина М. И. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2000. - № 5. - С. 27-29.

100. Плацента как фактор риска развития инфекционной патологии среди родильниц в акушерском стационаре / И.В. Фельдблюм [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №3. -С. 20-24.

101. Показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации: извлечение из Гос. доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году» // Зам. гл. врача. - 2009. - № 10. - С. 102-107.

102. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. Пути совершенствования лабораторной диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи/ Медицинский альманах. -2012. -№2 (21). - С.12-16.

103. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». - 63с.

104. Прилипская В.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Петерсен; пер. с англ./ под общ. ред. В.Н.Прилепской. - М., 2007. - 352 с.

105. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Кольпиты //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, № 5. - С. 61-62.

106. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом// Consiliummedicum. - 2006. - № 8-1. - С. 5-9.

107. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 12-17.

108. Речкин В.И., А.К Лебедев. Оперативная оценка эпидемиологического состояния обслуживаемой территории: Учебное пособие для слушателей циклов усовершенствования по эпидемиологии. -СПб.: Спецлит., 1989. - 23с.

109. Роль массовых морфологических исследований последов для прогнозирования проявлений инфекционных процессов у новорожденных / В.А. Цизерлинг [и др.] // Архив патологии. - 1997. - №5. -С. 58-61.

110. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической практике / Ю.И. Тирская [и др.] // Лечащий врач. - 2009. - №10. - С. 63-66.

111. Романовская О.В., Храпунова И.А. Заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц в акушерских стационарах г. Москвы в 2011 году: материалы IV ежегодного Всерос. конгресса по инфекционным болезням // Инфекционные болезни. - 2012. - Т. 10. - Прил. №1. - С.319.

112. Сапов И.А., Романовская A.B., Рогожина И.Е. Особенности течения послеродового эндометрита на современном этапе// Мать и дитя: материалы 8 Российского форума. - М. - 2006. - С. 228.

113. Семененко Т. А., Акимкин В.Г. Иммунодефицитные состояния как фактор риска развития госпитальных инфекций// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - №5. - С. 14-17.

114. Семериков В.В., Саиокаева Л.П., Сергевтш В.И. Неонатальный сепсис (клинико-эпидемиологические особенности и профилактика). - Пермь, 1997. - 24 с.

115. Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации// Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгресса. -М. -2006. - С.159-160.

116. Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации на современном этапе развития медицины // Материалы IX съезда Всерос. НПО эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М. - 2007. - С.74-75.

117. Семина H.A., Ковалева Е.П., Фролочкина Т.Н. Организация эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в России// Матер. 8 съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. - М. - 2002. -Т.З.-С. 165-166.

118. Сергевтш В.И, Маркович НИ. О механизмах передачи возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций// Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: материалы Рос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С.88-89.

119. Сергевнин В.И, Маркович Н.И, Редько C.B. Внутригодовая динамика заболеваемости новорожденных и родильниц гнойно-септическими инфекциями// Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С. 163164.

120. Сергевнин В.И., Редько C.B., Маркович Н.И. Современные проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных// Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными

инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгресса. - М., 2006. - С164-165.

121. Сергиенко В. И, Бондарева КБ. Математическая статистика в клинических исследованиях. - М., 2001. - 256с.

122. Середкина М.А., Кречикова О.И., Сухорукова М.В. Микробиологическое исследование аутопсийного материала и интерпретация его результатов// Лабораторная диагностика. - 2005. -№6. - С.21-30.

123. Серов В.Н. Акушерский сепсис - диагностика и терапия // 2-й Российский форум «Мать и дитя». -М. - 2000. - С. 130-131.

124. Серое В.Н. Пути снижения акушерской патологии// Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 8-12.

125. Сиволодский Н.В. Систематика и идентификация энтеробактерий. - СПб.: Феникс, 1999. - 59 с.

126. Сидоренко C.B. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля?//РМЖ. - 2003. - Т. 11, № 18.

127. Сидоренко C.B., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: дискодиффузионный метод. Интерпретация результатов. - М.: Арина, 1999. - 29с.

128. Сидоренко C.B., Тишков В.И. Молекулярные основы резистентности к антибиотикам// Успехи биологической химии. - 2004. -Т.44. - С.263-306.

129. Сидорова И.С., Черниенко H.H. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - №3. - С.7-13.

130. Сидорова И.С., Макарова И.О., Сидоров A.A. Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных группы высокого риска по ВУИ // Акушерство и гинекология. - 2001. -№4.-С. 15-19.

131. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации / А.А.Монасов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. — № 5. - С. 9-12.

132. Сравнительный анализ микробиологического пейзажа у родильниц с послеродовыми эндометритами / И.Ю. Ковчуэ/сная [и др.] // Современные аспекты решения медико - социальных проблем репродуктивного здоровья женщин: сб. научных трудов, посвященный 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2. -Самара. - 2009. - С. 184 - 188.

133. Стандартное эпидемиологическое определение случая для активного выявления эндометритов / Т.О.Козаренко [и др.] // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций: материалы 3-й Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 2003. - С. 57-59.

134. Стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных/ В.И. Сергевнин [и др.] // Вест. Урал. мед. акад. науки. - 2010. - №2. - С.43—45.

135. Стандарты инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга /Л.П. Зуева [и др.]. - СПб., 1997. - 7с.

136. СтрижоваН.В., Кутеко А.П., Гавриленко A.C. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита// Акушерство и гинекология. - 2005. - № 1. - С. 30-34.

137. Сухих Г Т., Ванько Л.В. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы// Акушерство и гинекология. - 2006. - Прил. - С. 17-24.

138. Тащ Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях.- СПб.: Изд-во СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. - 295 с.

139. Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории: метод, указания. - №4.2.2039-05 от 23.11.2005 г.-78с.

140. Торчинский Н.В. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2003.-22с.

141. Тютюпник В.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза//Акушерство и гинекология. -2004. - С. 13-17.

142. Фелъдблюм И.В. Эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями: теория и практика//Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 3. - С.46-49.

143. Фелъдблюм И.В., Захарова Ю. А., Николаева А. М. Ведущие факторы риска развития внутрибольничных гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах// Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 2007. - № 6. - С. 72-75.

144. Фелъдблюм И.В., Захарова Ю.А. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной из очагов гнойно-септических инфекций с множественными и единичными случаями// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. - № 5. - С. 16-21.

145. Фелъдблюм И.В.. Захарова Ю.А. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах// Стерилизация и госпит. инфекции. - 2009. -№3. - С.38-42.

146. Филькина Е. Д. Результаты внедрения современных акушерских технологий в учреждения родовспоможения// Справочник фельдшера и акушерки. - 2006. - № 3. - С. 86-91.

147. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

148. Характеристика микробного пейзажа внешней среды родильных домов / В. В. Шкарин [и др.] // Дезинфекц. дело. - 2009. - № 3. - С. 55-60.

149. Характеристика микрофлоры плацентарной ткани и вагинальных секретов беременных, рожениц и родильниц / Ю.А. Захарова [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №3 (23). - С. 61-67.

150. Цизерлинг В. А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): практ. руководство. - СПб.: Элби, 2002.-352 с.

151. Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы эпидемиологии в конце XX начале XXI веков // Актовая речь в связи с юбилеем со дня рождения. 18 марта 2004г. - М., 2004. - 64с.

152. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. - Т. 2. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640 с.

153. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями// Медицинский альманах. - 2009. - № 2 (7). - С. 1-3.

154. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова A.C. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями// Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: тез. докл. VIII науч.-практ. конф. - М., 2010. - С. 106-108.

155. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова A.C. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями: учеб. пособие. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2009. - 124 с.

156. Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н. Структура возбудителей послеродового эидомиометрита и их чувствительность к антибактериальным препаратам различных химических групп// Мать и дитя: материалы 8-го Российского форума. - М. - 2006. - С. 299-300.

157. Эпидемиологическая оценка внедрения проекта «Мать и дитя» в учреждениях родовспоможения / Н.И. Маркович [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2005. - №6. - С. 41-44.

158. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации / В.И.Покровский [и др.] // Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2006. - № 1. - С. 8-11.

159. Яковлев С. В. Госпитальные инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: клиническое значение и современные возможности терапии// Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.6, №4. - С. 133-136.

160. AjayiA.B., Ogundepo М. XVIII Figo World Congress Malaysia of Gynecology and Obstetrics. - 2006. - Vol.2. - P. 68.

161. Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an an international multicentrecohort study//. Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28,. №2. - P. 108-121.

162. Association between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease/ I.Simms [et al.] // J. Clin. Pathol. - 2003. - Vol. 56, № 8. -P.616-618.

163. Baksu A., Kalan A., Ozkan A. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesareanendometritis and operative blood los// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2005. - Vol.84, № 3. - P. 266-269.

164. Bardzulin N.T., Bochoriashvili K.A., Abashidze Ts.T. Early results of evidence-based perinatal care technologies implemented by Zestafoni maternity hospital// Georgian Med. News. - 2006. - Vol. 138. - P. 45^18.

165. Bezares В., Sanz O., Jiménez I. Puerperal pathology//An. Sist.

Sanit. Navar. - 2009. - Vol. 32. Suppl 1. - P. 169-175.

114

166. Castor C., Whitney C., Facklam R. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002: program and abstractbook. - Atlanta, 2002. -P.132.

167. Centers for Disease Control. Case definitions for public health surveillance. MMWR, - 1990. - Vol. 39(RR-13). - P. 1-43.

168. Chongsuvivatwong V., Bachtiar I.T., Chowdhury M.E. Maternal and fetal mortality and complications associated with cesarean section deliveries in teaching hospitals in Asia// J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2010. -Vol. 36, №1.- p. 45-51.

169. Denney J.M., Culhane J.F. Bacterial vaginosis: a problematic infection from both a perinatal and neonatal perspective//Semin. Fetal. Neonatal Med. - 2009. - Vol. 14, №4. - P. 200-203.

170. Dinsmoor M.J., Gilbert S., Landon M.B. Perioperative antibiotic * prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery// Obstet. Gynecol. -2009. - Vol. 14, № 4. - P. 752-756.

171. Du Molin G., Paterson D.G. Clinical relevance of postmortem microbiologic examination, a review// Hum Pathol. - 1985. - Vol. 16. -P. 539544.

172. Edwards M.S., Baker C.J. Group B streptococcal infections/ J.S.Remington, J.O. Klein editors // Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. - 2001. - P. 10-56.

173. Emanuel P. R., Lauralyn M., David M. Rivers Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity//CMAJ.-2005.-Vol. 173, №9.-P. 1054-1065.

174. Fischetti V.A. Gram-Positive Pathogens// American Society Microbiology. - Washington, 2000. - 511 p.

175. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery// Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - Vol. 18, № 4. -CD001067.

176. Gardella C., Goltra L.B., Laschansky E. High-concentration supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of postcesarean surgical site infection: a randomized controlled trial// J. Obstet. Gynecol. — 2008. - Vol. 112, № 3. -P. 545-552.

177. Gibbs R.S., Schrag S. Role of aerobic gramnegative bacilli in endometritis after cesarean section // J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 104. — P. 1062-1076.

178. Gould I.M. Alexander Gordon, puerperal sepsis, and modem theories of infection control Semmelweis in perspective // Lancet Infect. Dis. -2010.-Vol. 10, №4.-P. 275-278.

179. Hofmeyr G.J., Smaill F.M. Antibiotic prophylaxis for cesarean section// Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - Vol. 20, № 1. -CD000933.

180. Hussein J., Fortney J.A. Puerperal sepsis and maternal mortality: what role new technologies play? // Int. J. of Gynecology and Obstetrics. - 2004. - Vol. 3. - P. 367-369.

181. Intraoperative and postoperative risk factors for surgical site infection following cesarean section / D.SuG [et al.] // Di Yi Jun Yi Da XueBao. - 2005. - Vol. 25, № 8. - P. 1005-1006.

182. Is the Current Management of Severe Sepsis and Septic Shock Really Evidence Based?//CMAJ. - 2005. -Vol. 173, №9.-P. 1054-1065.

183. Jovanovic N., Terzic M., Dodic J. Prevention of postpartalendometritis: antibiotic of choice// Srp. Arh. Celok. Lek. - 2009. -Vol. 137, №9-10.-P. 506-510.

184. Jones C.A., Isaacs D. Predicting the outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr Child Health; - 1995. - Vol.31. -P.70-71.

185. Kaufman D., Karen D. Fairchild Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in Very-Low-Birth-Weight Infants// Clinical Microbiology Reviews. - 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 638-668.

186. Lode H. Management of serious nosocomial bacterial infections: do current therapeutic options meet the need? // Clin Microbiol. Infect. - 2005. - Vol. 11, № 10. - P. 778-787.

187. Loudon I. The cause and prevention of puerperal sepsis // J. R. Soc. Med. - 2000. - Vol. 93. - P. 394-395.

188. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000//N.EngI. J. Med. - 2003. -Vol. 348.-P. 1546-1554.

189. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands / H.M. Kramer [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. -Vol. 88, № 6. -P. 647-653.

190. MRS A breast abscesses in postpartum women / E.W. Chuwa [et al.] // Asian J. Surg. -2009. - Vol. 32, № 1. - P. 55-58.

191. Mulic-Lulvica A., Bekurctsion M. Ultrasonic evaluation of the uterus andulerme cavity after normal vaginal delivery// Ultrasound ObstetGynecol. -2001. - Vol. 5. - P. 491-498.

192. Mulic-Lutvica A., Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean scction and after manual evacuation of the placenta// Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2007. - Vol. 86, №2.-P. 210-217.

193. Nacional Committee for Clinical LaboratoryStandards Performance standards for antimicrobialsusceptibility testing; Eighth informational supplement. -2003. - Ml00-S13.

194. Owens S.M., Brozanski B.S., Meyn L.A. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision// Obstet. Gynecol. -2009. - Vol. 114, № 3. - P.573-579.

195. Poorbarfehee S., NamavarLahromi B. Prevalence and complications of colonization with group B streptococci in pregnant women of southern Iran // XVIII Figo World Congress Malaysia of Gynecol, and Obstet. -2006.-№2.-P. 67-68.

196. Rauk P.N. Educational intervention, revised instrument sterilization methods, and comprehensive preoperative skin preparation protocol reduce cesarean section surgical site infections // Am. J. Infect. Control. - 2010. - Vol. 38, № 4. - P. 319-323.

197. Roberts F.J. Procurement, interpretation and value of postmortem cultures // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1998. - №17. -P. 821.

198. Smaill F.M., Gyte G.M. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section// Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - Vol. 20, № 1. - CD007482.

199. Tharpe N. Postpregnancygenital tract and wound infections // J. Midwifery Womens Health. - 2008. - Vol. 53, № 3. - P. 236-246.

200. The European Health Report. 2002 // WHO, Eur. Scr. № 97. -2002.- 156 p.

201. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a meta-analysis / MM Costantine [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. -Vol. 199, №3.-P. 301(el-6).

202. Tita A.T., Hauth J.C., Grimes A. Decreasing incidence of postcesareanendometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis //J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 111, №1. - P. 51-56.

203. Ureaplasmaurealyticum and Mycoplasma hominis infections in newborns: personal data and review of the literature / Y. Aujard [et al.] // Arch. Pediatr.-2005.-Vol. 12. Suppl. l.-P. 12-18.

204. Weinstein M.P. Current blood culture methods and systems: clinical concepts, technology and interpretation of results // Clin Infect Dis. -1996.-Vol. 23. -P.40-46.

205. WHO Reproductive health library. Department of Reproductive Health and Research // World Health Organisation. Geneva. -2006.-P.47.

206. World Health Organization, UNICEF and UNFPA. Maternal mortality in 1995: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. (WHO/RHR/01.9), Geneva, Switzerland, 2001.

207. Yudin M.H. Vaginal polmorphonulear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for nistologicendometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 188, №2.-P. 318-323.

208. Zubor P., Szunyogh N,, Dokus K. Application of uterotonics on the basis of regular ultrasonic evaluation of the uterus prevents unnecessary surgical intervention in the postpartum period// Arch. Gynecol. Obstet. - 2010. - Vol. 282, № 3. - P. 261-267.

209. Zupan J., Aahman ^.Perinatal mortality for the year 2000: estimates developed by WHO // Geneva: World Health Organization. - 2005.