Особенности диагностики и хирургического лечения больных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Селиванов, Евгений Сергеевич

• Селиванов, Евгений Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Селиванов, Евгений Сергеевич

Сокращенна, условные обозначения и размерность., ■

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫ X ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА (Обзор литературы).

1.1. Эпидемиология ракл щитовидной желны.

1.2- Факторы риска развит и рака щитовидной железы.

13 Особенности рака щитовшигой жеяеш в пожилом и старческом возрасте.

1.4. Диагностическая тактика

1.5. Выбор объема оперативного лечения

ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕГОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.,.„.„.

2,1 КлнничсскйЯ характеристика больных.

2. Методы обследования.

ГЛАВА 3- ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

3-2. Предшествующие раку д ябмшюи щитовидной ж 3.3 Сопутствующие раку щитовидкой ШШ заболевания опухолевой природы.„

3,4. Характеристика клинических лрояатсннй рока

3.5, Результаты клшшчссшх методой обследования.

3.6, Амшпп данных морфологических шипочсннП.,

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ V БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

4.1. Результаты радикальных оперативных вмеаительсп» на щитовидной железе.

4.1 Л. Общм характеристика радикально оперирешшшых больных .„„.«.♦„,.♦,„,„.—.

44.2. Ближайшие пвежммршяошше р«ультаты.

4.1.3, Отдаленные результаты радикального хирургического лечения.,,,.

4.1.4. Оперативные вмешательства на регионарных лнмфвШ'ке нех коллекторах у радикально оперировании* болышх. ■»■^о.

4.2, Анвлш рецидивов.,.—

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ^

ВЫВОДЫ.-.—.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности диагностики и хирургического лечения больных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста»

Лкшуа.1ыюс«ь п/х>6.п\иы Поетяреине населения ■■ ансо иоразя нты х странна и увеличение количества бальных пожилого н старческого возраста сделало гериатрическую хирургию адкол и» актуальных проблем соцхмек-ной медицины. В жктшщн время лица старшей возрастной группы и Poocini составляют пятую часть исего населения страны, in них около 31% - It возрасте старше 80 лет [33], При атом отмечено, что более половины веек злокачественных новообра кииниГ! выявляется у лиц старше 70 лет [ 148).

Наиболее ч£псо атиямне (»траста прослеживается при раке щитавид-ной железы (РЩЖ) (S3,100, 101]. Так, выявлено, что повозрастные показатели табалсваемостн растут с увеличением возраста. По-видимому, составлявшими возрастного фактора япляютя не только гормональный гомсостаз организма, по и биологические особенности самоА железы, включая е£ про-лифератиаиый потенциал и патологию [56.99]. i настоящее время отмечается значительный рост таболеааемосш РЩЖ во всех стропах мира, Особую актуальность приобрела данная тематика в связи с ростом заболеваемости РЩЖ на рлдндшюнно-загрязненных тер-рютрия* после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) [43. $6,74,84.90.92, 951

Интерес к проблеме РЩЖ у больных пожилого и старческого возрос ia вызван трудностью ранией диагностики [4. 56], По литературным источникам, среди оперированных по поводу узлового зоба у 2 выявляется рак [SO, 57,69.94,117, 140],

Вопрос об опгтмольиом объеме операции по повод}1 РЩЖ до настоящего времени остается нерешённым [5] По указанно!! проблеме изданы монографии, атласы, мжчешо огромное число статей, однако ПОяа&лаюшия часть исследований посаяшена детям, подросткам и больным среднего возраста. Публикации по данной проблеме у лиц старше 60 лет крайне малочисленны и противоречивы. Таким образом, вопрос об оптимальном объеме хирургнчсского течении у пожилых бальных первичным РЩЖ остается мило изученным (5],

В литературе недостаточно «»«иен сравнительный анализ доброкачественны* замлеяаниЯ Щ лредимсгвукндих раку. у больных ножшгого «г старческого возраста. проживающих на рвдиационно-игрятм6»шых н услав-»о «чистых» территориях,

0 настоящее время отсутствуют роботы, отрмкаюшие соопюикиие гистологических типов Р1ДЖ в зависимости от возраста больных и их региона проживания. Остается малотучен ной структура послеоперационных осложнений после вмешательств на ЩЖ по поводу рака а иишеимоетн от возраста пациентов. Не тукни щлесообр» кость и аоиможности выполнении повторных хирургических вмешательств при рецидиве РЩЖ у больных пожилого и старческого возраста.

ЦЕЛЬ 11[Ч'Л|'Д(>НЛ11К}| оптимизация радикального хирурпгнекого лечения рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого notpacra на основе активной диагностической тактики и дифференцированного подхода к объёму операгивного вмешательства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1) Провести сравнительную оценку «активной» и «пассивной» диагностических тактик у больных пожилого и старческою возраста для выявления рака щитовидной железы ив ранних стадиях (Т( г^ом»)

2) Исследовать структуру заболеваний щитовидкой железы, предшествуто ших раку, в зависимости от возраста больных и региона их проживания.

3) Оценить на дооперашингном этапе иiн)юрыитмИ»iость тонкой гольиой ас-лирацнониой пункниониоЛ биопсии с применением контроля У311 и без него у бальных раком щитовидной железы старше 60 лет.

4) Сравнить структур)' гистологических типов рака щитонидной железы и зависимости от региона проживания 4Смоленская и Ьрнкскан области) » возраста больиых.

5) Олредсжгть «тшшкшЛ обЫи мершинГО вменмпкгльспи с учугом гистологического типа н распространенности оер«мчной опухоли у больных раком щитовидной железы старше 60 лет

6) Изучить структуру послеоперационных осложнений у больных раком щитовидкой железы старше 60 лет н молодого возраста

7) Выявить возможности выполнении повторных хирургическая имеою-ti.mi.ci в при рецидиве рака щитовидной железы у больных пожилого н старческого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) «Активна*» диагностическая тактика, ПО сравнению с «ииссивной*. но-зводяет улучшить аыявлясмость раке щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста на стадии ТюГ^оМо в 1,9 раза (86.7% и соответственно).

2) Выполнение гонко игольной кпиродионной пункцнониоЯ бикши узловых образований щитовидной железы под контролем У 311 у лиц старше 60 лег на Дйолераииотюм зтапе позволяет правильно поставить морфологический диагноз с ушан кем гистологического типа рака в 1,6 рай чаше, 'км без контроля УЗИ.

3) У больных раком нвгговидиоП железы частота выявления различных гистологических типов завнект от возраста, но )« зависит от региона (Смоленская или Кряискал области} проживания

4) При папиллярном (Т,,) н фолликулярном — (Т»->) раке шнтовилноН железы оптимальным объ&юм хирургического лечения является гсмитнроон-джпмшя. У больных тзяпмого и старческого возраста, рощи доли щитовидной железы не является радикальной операцией

5) При решшик выеокоднфференцированных форм (папиллярный н фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилого и старческого возрасти возможно повторное хирургическое лечение с благоприятными оглжлйшымя результатами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ;

1У Впервые выявлено, что независимо от возрасти и региона проживания, в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, предшествующие реку, преобладает узловой зутиреондный юй 11рич(м у больных пожилого н старческого возраста, проживающих |ш условно «чистых» территориях, данное заболевание встречаете« чпик (78.6%). чем на ралиаинонно-загрязненных территориях ($6.4%). Диффузный иетокенче-ский зоб щитовидной железы у больных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста чаще встречается на раднационно-»грязнбниых TeppitTopíWX {223%), чем на условно «чистых» <7,1%}.

2) Доказано, что у больных раком щитовидной железы структура гистологических типов опухоли не заыилгт от региона проживания {радивннон-но-загрязненная Брянская илн условно «чистая» Смоленская области), но завдент от возрпста

3) Впервые установлено, 'tro рнех развития гнпопарятнреоза у больных раком ццгговнлноЛ железы старше 60 лет после пемитирсоидзктомин выше, чем у пациентов молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ;

1) Использование «активной» диагностической тактики <w сравнению с ■¿пассивной» у лик старше 60 лет с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы способствует более раннему выявлению рака шнто-вилнеш железы.

2) Обоснованы оптимальные объемы раднкатьиого хирургического вмешательства на щитовидки желе* у больных вькокодифферендированным раши щитовидной железы старше 60 лет в зависимости от распроетранбшнхтн первичной опухоли. Доказано, что у больных пожилого к старческого и» деле та резекция доли щитовидной железы не является ради-калькой операцией.

3) Определены возможности выполнения повторных оперативных вмешательств при рецидиве »ысоколифферекциротышы* форм (папиллярный и фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилою и старческого возрасти

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения роботы доложены и обсуждены на: 3 съезде онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004; Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты». Санкт-Петербург, 2004; заседании областного научного общества хирургов им. Н.И.Пнрогова, Смоленск, 2004; 9 Международной научно-практической конференции иПожилой больной Качество жизни», Москва. 2004; межрегиоиалМ№й научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей». Смоленск, 2004.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертации, методы функционального обследования. алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в практическую работу в Смоленской областной клинической больнице, Брянском областном онкологическом диспансере, Брянском областном лечебно-диагностическом центре. Калининградском областном онкологическом диспансере. Основные положения диссертации включены и лекционный курс и методические разработки кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии,

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов исследования, вывода«, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащею 102 отечественных работы и 71 зарубежных авторов Работа нпАоедрцромка 52 таблицами н 3 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Селиванов, Евгений Сергеевич

выводы

1) «Активна«" диагностическая тактика, НОКЧЮШ плановые диспансерные и профилактические осмотры, обследование шпопцяоА железы при обращении в стационары болымх с соматической патологией, по сраане-■гию с ццоскппй». улучшает выявляемое«* рака щитовидной железы на стадии Т| {N«N10 у лиц пожилого и старческого возраста в 1.9 раза (»6.7% и

2) Незашкимо от возраста и региона проживания, в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, предшествующих раку, преобладает узловой эутнреоидиын зоб, V больных пожилого и старческого возраста, проживающий па условно «чистых» территориях данное заболеиа-и не встречается чаше (78,6%), чем у проживающих на ралнапнонно-загрязнСнных территориях (56,4%). Диффузный нетокснческий зоб щитовидной железы чаше встречался у бальных раком щитовидной железы пожилого и старческого возраста ив рвднацвонпо-загряззгёипой территории (22,2%)! по сравнению с больными старик 60 лет условно «чистого* региона (7.1%).

1) Выполнение тонкоиголыюй аспирационной пуиктшонкой биопсин узловых образований щитовидкой железы под контролем У1И у больных старше 60 лет на лоонерацнониом этапе позволяет установить морфологи-ческнй диагноз рака щитовидно« железы с указанием гистологического типа опухали в 1,6 раза чаще, чем без контроля УЗИ (70,9% и 43.8%, соответственно}

4) У бальных раком щитовидной железы структура гистолотчесхнх типов опухоли не зависит от региона проживания, но зависит от возраста В частности, у больных пожилого и старческого возраста фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже (13,9%) ПО ермиеншо с пациентами молаюга возраста (25.0%),

5) Обоснован объем рИДНКЫЫЮГО лечения рака иигтовшоюй железы у больных пожилою н старческого возраста в НШСНИОСТК от гистологического таги и распространённости первичной опухоли- У больных пожилого и старческого возрасти, резекция доли щитовидной железы не является радикальной операцией (рецидивы заболевания составили 75.0%),

6) Установлено, что в структуре осложнений после пмпиреошшггшии, развитие ппкшврогпгреоза у больных пожилого и старческого возраста выявлено в 14,1% клинических наблюдений; у больных молодого возраста после гемнтирсондэктомин развитие гнпонаратнреоза не отмечено

7) При рецидиве выеокодифференцнрованных форм (папиллярный к фолликулярный) рака щитовидной железы у больных пожилого н старческого возраста возможно повторное хирургическое лечение с благоприятнымн отдаленными результатами в 88.9% клинических наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Основой выявления рака щитовидной желты у больных пожилого и старческою возраста на ранних стадиях заболевания является активный скрининг дни старше 60 лет с узловыми и диффузными заболеваниями щи го-видной железы, включающий комплексное обследование тщгтовидной железы при нх обращении в медицинские учреждения по поводу соматической патологии, а также плановые диспансерные и профилактические осмотры.

2) При папиллярном раке щитовидной железы Тм и фолликулярном - F|t у больных пожилого и старческого возраста возможно выполнение гсмнти-рсоидэктомин.

3) Рекомендовано динамическое наблюдение за функцией паршцитомшшХ жеяет у больных раком щитовидной железы старик 60 лет в послеоперационном периоде вследствие более высокого риска развития ги по па ратн-рео» после выполнения гсмнтнреоилзктомин, по сравнению с пациентами молодого возраста.

4) Больным с рецидивом вькокоднфференцнрованного (папиллярного и фолликулярного) рака щитовидной железы пожилою и старческого возраста при отсутствии обпил (гропгвапоказоний покатано повторное хирургическое лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Селиванов, Евгений Сергеевич, 2007 год

1. Балдболкин Mit., Клебанов Е.М., Креми некая В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. М. Медицина, 2002, - 752 С.

2. Башилов В.П , Маркова E.H., Решетников R.A. и др. Ультразвуковые технологии в диагностике и планировании операций у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы И Хирургия. 2005. -ЙЗ,-С.4-9,

3. Белобородов В,А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы : Автореф. 1№ д-ра мед, наук- - Иркутск, 2ООО, - 40 с.

4. Благнтко Е M Современные аспекты хирурпгческой эндокринологии: Материалы 11 (13) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб. 2003- - TJ- - С- 32.

5. Блинов H il, Влияние возраста онкологического больного на прогноз заболевания И Клиническая геронтология. 2003. - Т. 9. - №8. - С. 1522.

6. Бойко A.B., Всхова ЛИ, Дарьалова СЛ. и др. Алгоритмы объёмов диагностики и лечения рака гормонозавненмых органов (фрагмент m Методических указаний МЗ РФ № 2001/128 от 26.07.2001), 124 с.

7. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. ! Под ред. Бравсрмана Л И, -М: Медицина, 2 ООО, 432 С

8. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной жслеш t! Проблемы эндокринологии. 1997, - - С, 33 - 37

9. Бюллетень к Радиация и риск» Национального роднациоино-тилемиодогического регистра Медицинские радиологические последствия Чернобыля спустя 20 лет после катастрофы. Специальный выпуск J62. - Обнинск. М, 2005. -62 с,

10. Волдини ЕЛ. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). -М,, 1993. -223 с,

11. Валднка Е.А. Некоторые особенности клинического течения рока щитовидной железы у пожилых // Клиническая геронтология. 1997. - Ml. -С 30 - 34,

12. В ал дина ЕА. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы У Вестник хирургии им. НИТрекова. 2000. - Т. 59. - ÍA5, - С, 101 - 103.

13. Ваиушко В.Э., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. и др. Прицельная тонкон-гольная пушшиоииаа биопсия в диагностике рака щитовидной железы ■■■ Хирургия. 2003. - » 10. - С. 67 - 72.

14. Васьков ВМ, Масальская Т.А- Узел в щитовидной железе всегда ли операция н в каком объеме ■'-1' Современные аспекты хирургической эн-докрннолоппг Материалы 7 (9) Российского симпозиума ио хирургической эндокринологии - Липецк. 1998. -С.48

15. Ветшев ПС, ШкроС ОС-. Чидннгврнди К.Е. и др. Тонкоигольная аспн-раштонная биопсия содитарных образований щитовидной железы // Хирургия. -1995. С. 34 - 37,

16. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чнлингаридн К.Е. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых зутиреоидных образованиях щитовидной желеты tí Хирургия f 998. - №2, - С. А - S,

17. Винних Л.Д Онкологическая опасность узлового зоба И Онкологические аспекты узлового зоба: Материалы городской научно-практической конференции- СПб., 1996. - С- 9 - 12,

18. Волков ВТ, Волкова П.П., Рнхваноц -Ч П н др. Нанобактернн и новообразования щитовидной железы!! Диагностика и лечение узлового ииГы: Материалы 3 Всероссийского тиреодолотчеекого конгресса. М , 2004. - С. 108.

19. Валодченко Н.П. Трудности диагностики рака щитовидной железы )' Современные аспекты хирургической -эндокринологии. Материалы II (13) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, СПб. 2003- - Т.1. - С. 79.

20. Гарысанцсвл Р Ф , Квзубская Т.П. Лнснянскнй Н Е. и др. Генетические аспекты рака щитовидной железы !! Проблемы эндокринологии 2002 -Т, 48, & 4.-С. 16-20.

21. Голнвец ТЛ. Онкологическая и иеонкплогнчосхая патология щитовидной железы у жителей Белгородской области в постчернобыльский период: Автореф. дие. канд. мед. наук. Обннзкк, 2003. - 19с.

22. Лемндчик Е.П. Рак шито видно ß железы (эпидемиология, диагностика, лечение); Дис, . д-ра мед. наук, Минек, 1986. - 337 с.

23. Дсмндчнк Е.П., Цыб А Ф , Лушников Е Ф. и др. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии нл Чернобыльской АЭС). М. Медицина, 1996.-208 с.

24. Джоттингер С- Хейра, Джейн А. Фраиклни- Заболевания щитовидной железы у пожилых людей И Лечащий врач. 1999, -Jft 10, - С, 10 - 15.

25. Евменово Т.Д., Бурматов H.H., Константинова H.H., Андреева МБ. Многоузловой зоб и рак // Современные аспекты хзгрурпркекой эндокринологии- Материмы 7 (9) Российского симпозиума но хирургической эндокринологии.— Липецк, 1998. С.88-89.

26. Евменова Т.Д. Щадящий подход к объему операции на щитовидной железе в условиях эндемии в промышленной загрязнённости Н Кемерово. 200I- — .47 е.

27. Ершова Г,И. Пути улучшения диагностики рака щитовидной железы Н Хирургия. 2004, - № 12. - С. 47- 49.

28. Желонхнна HB, Ильин A.A., Абросимов А.КЗ. н др, Кисгознме формы ракв щитовидной железы !) Диагностике и лечение узлового зоба,' Маге-риилы 3 Всероссийского тирсодологнческого конгресса, М , 2004. - С 127-128,tifsI