Особенности нарушений естественного аутоиммунитета у гинекологических больных с гнойными заболеваниями внутренних половых органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Добровольская, Тамара Борисовна

• Добровольская, Тамара Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Добровольская, Тамара Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА.

1.1 Этиология, патогенез и основные клинические проявления у больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

1.2. Иммунные нарушения у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и современные способы их коррекции.

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.1.1. Особенности клинического течения острых воспалительных заболеваний органов малого таза.

2.1.2. Особенности клинического течения у больных с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ПРОДУКЦИИ АУТОАНТИТЕЛ У ПАЦИЕНТОК С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ.

3.1 Особенности продукции аутоантител к гамма - интерферону и его рецепторам у пациенток с острыми и хроническими формами гнойного воспаления.

3.1.1. Особенности продукции аутоантител к гамма - интерферону и его рецепторам у пациенток с острыми формами гнойного воспаления.

3.1.2. Особенности продукции аутоантител к гамма-интерферону и его рецепторам у пациенток с хроническими формами гнойного воспаления.

3.1.3. Сравнительный анализ содержания антител к у-ИФ и его рецепторам у пациенток с острым и хроническим гнойным воспалением.

3.2. Характер продукции и содержание естественных аутоантител к регуляторным белкам ОБМ, Б100, АСВР 14/18, МР-65 и естественных аутоантител к фосфолипидам, ДНК, коллагену, мембранам нейтрофилов (АНКА), и ревматоидный фактор при остром и хроническом гнойном воспалении у гинекологических больных.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

4.1. Результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

4.2. Результаты лечения больных с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности нарушений естественного аутоиммунитета у гинекологических больных с гнойными заболеваниями внутренних половых органов»

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, причиняющую серьезные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире [Velebil P. et al .(142)].

Исходом воспалительных заболеваний является не только бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции, инвали-дизация и летальность больных.

В последние годы в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост воспалительных заболеваний придатков матки [(Савельева Г.М., Антонова JI.B. (67), А.Н.Стрижаков, Н.М.Подзолкова (71,72), В.И.Краснопольский и соавт. (52, 53), Dodson M.G. (103)].

Так, по данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев ВЗОМТ, 267 ООО пациенток госпитализируют, из них 50% подвергают оперативному вмешательству, при этом ежегодные затраты на лечение и реабилитацию составляют около 3,5 млрд долларов.

В последнее время многими авторами отмечаются тенденция к хро-низации воспалительных заболеваний (7, 9, 33, 52, 53, 70). Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу является следствием запоздалой или неадекватной терапии (11,13, 38,46,48, 52,53,96).

Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины (114).

Течение гнойного процесса во многом определяется состоянием иммунной системы [(Савельева Г.М. и соавт. (67), Антонова JI.B. и соавт(1), Стрижаков А.Н. и соавт. (71- 73), Буянова С.Н. (15), Краснопольский В.И. и соавт., (52,53)].

По мнению А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (71), иммунные реакции - важнейшее звено патонегеза гнойного воспаления, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания.

В настоящее время установлено, что функция выполнения корреляционных связей между иммунокомпетентными клетками возложена на ци-токины (17, 18, 23, 24, 25, 36, 37, 68, 78, 83). Цитокины обладают широким спектром биологической активности и регулируют взаимодействие главных биологических систем организма — нервной, иммунной и эндокринной. В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях.

Гиперпродукция цитокинов ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной развития ряда патологических состояний, в частности, септического шока [J. Cohen (101)].

При инфекционных заболеваниях иммунная система неизбежно вовлекается в воспалительный процесс, при этом она сама зачастую превращается в объект поражения.

При истощении резервных возможностей возникает тотальная иммунная недостаточность, для которой характерна невозможность выполнения иммунной системой своих функций (44, 60, 61, 62, 84, 78, 79108, 148).

Поэтому медикаментозные средства иммунотерапии и, в первую очередь, иммунотерапия рекомбинантными цитокинами, находит все более широкое применение в клинической практике.

Ронколейкин (рекомбининтный интерлейкин -2) с успехом применяется для лечения тяжелых септических хирургических заболеваний [В.К.Козлов (44)].

Т.Г. Тареевой (76) определена роль нарушений иммунного гомеостаза при смешанной урогенитальной инфекции у беременных, выделены три основных типа функционирования интерферона, характеризующиеся различной степенью угнетения альфа и гамма звена интерферона, разработаны схемы интерферонкорригирующей терапии отечественным препаратом «Виферон», что позволило оптимизировать методы антенатальной охраны плода значительно улучшить перинатальные исходы.

Имеются отдельные сообщения об особенностях функционирования цитокинов, и, в - частности, гамма - интерферона у гинекологических больных [М.З. Дугиева (27), И.В. Репин (66), Н.А. Щукина (85)].

Среди имеющихся немногочисленных работ нет исследований, включающих исследование параметров гамма - интерферона у пациенток с острыми формами гнойного воспаления, а также исследований динамики данного параметра в процессе формирования осложненных форм гнойного воспаления.

Исследованиями отечественных ученых выявлено наличие естественных (физиологических) антител класса IgG к белкам ОБМ, S100, АСВР 14/18, МР-65 [А.Б. Полетаев, Н.К. Вабищевич, С.Г.Морозов (63- 65)].

Продукция данных аутоантител может меняться под влиянием самых разных факторов (воспалительные процессы, невынашивание беременности, урогенитальная инфекция у беременных, токсические воздействия). Имеются отдельные сообщения об особенностях специфического антитело-образования у пациенток с хроническим гнойным воспалением (85). Вопрос о характере изменения регуляторных аутоантител в процессе острого гнойного воспаления и их роль в патогенезе хронических форм гнойного воспаления остается в настоящее время неизученным.

Дзуцева В.В.с соавторами (23) выявили, что при хронических воспалительных процессах придатков матки происходит развитие аутоиммунных реакций, приводящих к дальнейшему формированию патологического процесса на новом уровне с включением в патогенез компонентов аутоиммунного ответа.

Однако, механизм, характер и тяжесть развития аутоиммунных реакций при остром и хроническом гнойном воспалении у гинекологических больных остаются практически неизученными.

В настоящее время нередко у гинекологических больных иммуно-коррекция, и в - частности, коррекция интерферонового статуса и воздействие на аутоиммунные компоненты не проводится вообще или проводится не направленно, а эмпирически, на основе исключительно практического опыта (например, применение глюкокортикоидов у септических больных).

Таким образом, рост числа и «омоложение» контингента больных, страдающих воспалительными процессами, отсутствие исследований по отдельным аспектам патогенеза данного заболевания и недостаточное внимание, уделяемое иммунной реабилитации данных пациенток, требуют дальнейшего изучения.

Цель работы:

Улучшение исходов лечения гинекологических больных с различными формами гнойного воспаления путем изучения комплекса естественных аутоантител и проведения в комплексе лечебных мероприятий адекватной коррекции выявленных иммунных нарушений.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить особенности продукции аутоантител к гамма - интерферону и его рецепторам у пациенток с острыми и хроническими формами гнойного воспаления.

3. Определить частоту, степень и характер аутоиммунного компонента при остром и хроническом гнойном воспалении у гинекологических больных

4. Определить характер продукции регуляторных аутоантител к аутоанти-генам у пациенток с острыми и хроническими формами гнойного воспаления и определить информативность исследования в оценке тяжести гнойного воспаления.

5. Оптимизировать тактику ведения больных с острыми и хроническими формами гнойного воспаления органов малого таза за счет коррекции выявленных нарушений иммунного гомеостаза.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены особенности продукции аутоантител к гамма - интерферону и его рецепторам у больных с острыми и хроническими формами гнойного воспаления и установлены корреляции данных иммунных параметров с продолжительностью и тяжестью гнойного процесса.

Впервые изучены некоторые параметры естественного аутоиммуни-тета (особенности продукции аутоантител к белкам ОБМ, 8-100, АСВР-14\18, МР-65) у больных с острым гнойным воспалением внутренних половых органов.

Доказана роль аутоиммунного компонента в патогенезе тяжелых форм гнойного воспаления.

Практическая значимость работы.

Определена роль нарушений иммунного гомеостаза (гамма - функции системы интерферона) при острых и хронических гнойных заболеваниях органов малого таза у гинекологических больных, доказана их связь с продолжительностью, тяжестью и активностью воспалительного процесса и его осложнениями.

Выявлена корреляционная зависимость между типами иммунореак-тивности и типами нарушениями гемодинамики у больных с осложненными формами гнойного воспаления.

Выявлена корреляция патологической продукции аутоантител к мембранам нейтрофилов (АНКА) и факта и степени нейтропении.

Выявлена корреляционная зависимость между типами иммунореак-тивности и типами нарушениями гемодинамики у больных с осложненными формами гнойного воспаления.

Выявлена корреляция патологической продукции аутоантител к мембранам нейтрофилов (АНКА) и факта и степени нейтропении.

Выявлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе хронического гнойного воспаления, обосновано применение глюкокортикоидов у данных пациенток.

Оптимизирована тактика ведения больных с острыми и хроническими формами гнойного воспаления органов малого таза, включающая проведение коррекции выявленных нарушений иммунного гомеостаза. Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных с острыми и хроническими формами гнойного воспаления повседневно используется в гинекологической клинике МОНИИАГ, стационарах Люберецкого района и других базовых гинекологических стационарах Московской области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов, слушателей ФУВ МОНИКИ, а также при обучении врачей на рабочем месте. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (симпозиум «Фармакотерапия инфекционно - воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии»), доклад «Комплексная терапия гнойных воспалительных заболеваний придатков матки», г. Москва, 2003г.

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ (2003г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Нарушение гамма - функции системы интерферона у пациенток с хроническими гнойными заболеваниями внутренних половых органов заключается в наличии повышенного уровня аутоантител к рецепторам гамма - интерферона, при этом наблюдается сопряженность пер-систенции данных аутоантител с тяжестью гнойной деструкции. и

2. Течение хронического гнойного воспаления внутренних половых органов усугубляется присоединением аутоиммунного повреждения тканей, обусловленного циркуляцией аутоантител к фосфолипидам, ДНК, коллагену и мембранам нейтрофилов.

3. Лечебная тактика у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза может быть оптимизирована за счет включения в комплекс лечебных мероприятий «Виферона-3», у пациенток с хроническими гнойными заболеваниями - за счет коррекции гемостаза и патогенетически обоснованного применения глюкортикоидов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Добровольская, Тамара Борисовна

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза без иммунокорригирующей терапии уровень антител к гамма-интерферону и уровень регуляторных аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСВР 14/18, МР-65 достоверно снижаются.

2. У 81,8% пациенток с хроническими гнойными заболеваниями органов малого та^а наблюдается повышенный уровень аутоантител к рецепторам у- интерферона, при этом имеется сопряженность персистенцил аутоантител с тяжестью деструкции: при средней степени тяжести их концентрация составляет +114, при тяжелой - +180 условных единиц.

3. Высокая информативность коэффициента АТ1/АТ2 (соотношение концентрации антител к у-ИФ к концентрации антител к его рецепторам) позволяет предложить его в качестве теста оценки давности («остроты») и тяжести гнойного процесса: среднее его значение при остром воспалении составляет -1, при хроническом гнойном воспалении - 0,66 (показатель, равный 0,8 - 0,7, коррелирует с умеренной степенью гнойной деструкции, показатель 0,6 и менее - с тяжелой).

4. При остром воспалении органов малого таза уровень аутоантител -маркеров аутоиммунных процессов (к фосфолипидам, ДНК, коллагену, мембранам нейтрофилов и ревматоидный фактор) находится в пределах физиологических значений, при хроническом гнойном воспалении у 65,8% больных уровень данных аутоантител значительно повышен (от +35 до +85 условных единиц), при этом имеется сопряженность их персистенции с тяжестью деструктивных изменений (в том числе взаимосвязь уровня аутоантител к мембранам нейтрофилов и факта и степени лейкопении).

5. У пациенток с острым воспалением органов малого таза имеется умеренное снижение продукции естественных регуляторных аутоантител к аутоантигенам ОБМ, S-100, АСВР 14/18, МР-65 (группа к2, слабые отклонения), в группе больных с хроническим гнойным воспалением отмечается повышение содержания данных аутоантител в верхних пределах физиологических значений, при этом имеется прямая корреляция типов гемодинамики (гипо, - эу - и гиперкнетический тип кровообращения) и концентрации данных аутоантител.

6. Включение «Виферона-3» (человеческого рекомбинантного интерферона 2ä в дозе 1000000 МБ) в комплекс лечебных мероприятий у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза позволяет стабилизировать уровень иммунореактивности при использовании стандартной антибиотикотерапии.

7. Нарушения иммунного гомеостаза у пациенток с хроническими гнойными заболеваниями органов малого таза не являются первичными и могут быть ликвидированы только при комплексном подходе, включающем оперативное лечение, при этом лечебная тактика может быть оптимизирована за счет коррекции гемостаза и патогенетически обоснованного применения глюкортикоидов, направленного на подавление патологических аутоиммунных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатель АТ1/АТ2 вычисляется по формуле: уровень антител к у-интерферону +100)/(уровень антител к рецепторам у- интерферона +100). Он является наиболее информативным для оценки тяжести и давности гнойного процесса и составляет:

• 1,0-в норме;

• 0,9 -1,1 - при остром сальпингоофорите;

• 1,1 - 1,2 - при остром сальпингоофорите и эндомиометрите и при остром сальпингоофорите, осложнившимся пельвиоперитонитом);

• 0,8 и ниже при хроническом гнойном процессе: 0,8 - 0,7 - при гнойно-деструктивном процессе средней тяжести и 0,6 и менее - при тяжелой и очень тяжелой гнойной деструкции (септические больные).

2. У пациенток с тяжелым (септическим) течением гнойного процесса (развитием панцеллюлита, клиники угрозы перфорации тазовых абсцессов, разлитого перитонита, гипертермии в послеоперационном периоде) наблюдается патологическое содержание аутоантител к ДНК и фосфолипидам; у пациенток с лейкопенией имеется патологическое содержание аутоантител к мембранам нейтрофилов. Учитывая однонаправленный характер изменений исследованных маркеров -клиническое течение заболевания и количество лейкоцитов в периферической крови могут косвенно указывать на присутствие и тяжесть аутоиммунного компонента воспаления.

3. На время клинического улучшения и разрешения воспаления у больных с острыми заболеваниями внутренних половых органов достоверно влияет длительность заболевания, т.е. время, прошедшее от манифестации заболевания до начала лечения, поэтому своевременная госпитализация - важный фактор в благоприятном исходе заболевания.

4. В комплекс противовоспалительной терапии у пациенток с острыми формами гнойного воспаления с первых суток лечения целесообразно включение препарата «Виферон-3» (человеческого рекомбинантного интерферона 2а в дозе 1000000 МЕ) ректально в течение 10 дней.

5. Для коррекции гемостаза у больных с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления в состав инфузионной терапии необходимо включать свежезамороженную плазму - препарат многоцелевого, в том числе иммунозамещающего действия, терапию антикоагулянтами, дезагрегантами и глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 90-120 мг/ сутки с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 суток).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Добровольская, Тамара Борисовна, 2003 год

1. Антибиотикопрофилактика в хирургии. П/р. В.К. Гостищева.: Методические рекомендации. М.,1997.- С.2 -11.

2. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия): Автореф.дис. д-ра мед.наук.-М., 1990.-50с.

3. Антонова Л.В., Гундарева И.Б., Значение лапароскопии в диагностике хронического сальпингоофорита\\Акуш.и гин.-1988.-№5.- С.37-40.

4. Антонова Л.В., Ершов Ф.И., Григорян С.С. и др. Интерфероновый статус женщин с гинекологическими заболеваниями, осложненными вирусной, хламидийной и грибковой инфекцией // Вестн. Росс. асс. акуш.- гин.-1996. -№2.-С. 81-83.

5. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабораторная диагностика): Дисс. . канд. мед. наук.— Омск, 1997.- 125 с.

6. Батуревич Н.В., Басин Б.Л. Современные особенности гнойного воспаления придатков матки // Омская Гос. мед. академия. Омск., 1994. - 9 с. - Деп. В ГЦНМБ 20.02.95. - N 24481. - Рус.

7. Батырова А.К. Иммунологические аспекты в комплексной оптимизации диагностики, прогноза течения и терапии неспецифического воспаления придатков матки. Автореф. д. м. н. Алма-Аты. - 1993 - 43 с.

8. Битти В.Л., Моррисон Р.П., Бирн Д.И. Персистенция хламидий: от клеточных культур до патогенеза хламидийной инфекции\\31 11111.-1995 №6.-С. 3-14.

9. Белевская Р.Г., Михайлова A.A., Луценко Г.В., Сапожников А.М. Влияние миелопида МП-3 на функциональную активность макрофагов. // Иммунология. 2000.- N2 С 23-25.

10. Богатова И.К, Аминодова И.П. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции.//Вест. Росс. Асс.акуш.- гин.-1999.- № 4.- С. 62-65.

11. Богдашкин Н.Г. Критерии выбора момента для оперативного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Тактика хирургического лечения и вопросы реабилитации // Харьковский мед. журнал. 1996. - N 4. - С. 20-22.

12. Бодяжина В. И. О системе изучения воспалительных заболеваний половых органов у женщины// Акуш. и гин.-1976.-№ 4.- С. 1-4, 57-59.

13. Буянова С.Н. , Щукина H.A. , Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний // Вести. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - N 2. -С. 65-69.

14. Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей.— Дисс. .докт. мед. наук.— М., 1990.-414 с.

15. Вельтищев Ю.Е. Проблемы экопатологии детского возраста иммунологические аспекты. //Педиатрия. 1991.- N 12.- С.74-80.

16. Ветра Я.Я., Иванова Л.В., Крейле И.Э. Цитокины \\ Гематол.и траснфузиол.-1999.-Т.44,№4.- С.32-35.

17. Галактионов В.Г. Иммунология. М.: Нива России, 2000 - 146с.

18. Гостищев В К } Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит- М.: Медицина, 1992.- 224 с.

19. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. Москва, «Универсум Паблишинг», 1997,С.2-11.

20. Гусев Е.И., Демина ТЛ, Бойко АН. Рассеянный склероз. М. Изд. "Нефть-газ", 1997- 126с.

21. Долгих В.Т. Основы иммунологии \\Н. Новгород.-2003.- 225с.

22. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология \\ М.:МИА.-2003.- 600с.

23. Дубоссарская З.М. , Макацария А.Д. Состояние некоторых звеньев системы гемостаза у больных неспецифическим сальпингоофоритом // Акуш. и гин. 1986.-К 2.-С. 59-60.

24. Дугиева М.З. Применение лейкинферона в комплексной реабилитации послеоперационных гинекологическтх больных). Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996- 28 с.

25. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. М., 1996.С.138-145.

26. Железнов Б.И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста \\ Акуш.и гинек.- 1990.-№6.-С.65-70.

27. Загребина В.А., Исаева Е.Г., Новиков С.А. Диагностика и тактика ведения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при внутриматочной контрацепции \\ Рос.мед.журнал.-1997.-№2.С.28-32.

28. Звягин А.А., Мальченко В.Е. Интенсивная терапия тяжелых форм гнойной инфекции \\ Вестник интенсивной терапии. Хирургия, 1993, №1.-С.26-28.

29. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция \\ М.: Время, 2002.-352с.

30. Иммунокоррекция в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных // Мет. рек. МЗ М., РГМУ, 1994, 8с.

31. Иммунологические методы. Под ред. Г. Фримеля. М.,1987.- 688с.

32. Иммунология инфекционного процесса//Под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова.-М.- 1993 306с.

33. Иммунология. В 3-х томах; Пер. с англАПод ред. У. Пола.-М.: Мир, 1987.

34. Иоселиани М.Н. Особенности клинического течения воспалительных процессов малого таза, развившихся после применения внутриматочных контрацептивов // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: Сб. науч. тр. Москва. - 1985. - С. 96-98.

35. Караулов А.В.Влияние рулида и модивида на иммунную систему. Russian J.Immunol. 1997, N2, С.88-91.

36. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунопрофилактика и иммунотерапия хирургических инфекций. Практикующий врач. 1998, N12, С.5-8.

37. Кириллов В.И. Клиническая практика и перспективы иммунокорри-гирующей терапии (обзорный материал). Практикующий врач. 1998, N 12, С.9-12.

38. Клиническая иммунология и аллергология. В 3-х томах: Пер.с англ.// Под ред. Л.Йегера.- 2-е изд.- М.: Медицина, 1990.

39. Ковалев И.Е. Иммунитет как функция организма, инактивирующуя чужеродные химические соединения\\ Хим.- фарм. Журн.- Т. И, №12. -С. 3-14.

40. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. Пособие для врачей. СПб.: Изд. Ясный свет, 2002. 48с.

41. Костючек Д.Ф. , Джагинян А.И. , Андреева Л.Н. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у гинекологических больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний // Акуш. и гин. -1999.-N4.-С. 33-37.

42. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М.: Медицина, 1984, 160 с.

43. Краснопольский В.М. , Буянова С.Н. Хирургическое лечение гинекологических заболеваний с поражением смежных органов // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекологов. 1994. -N1. С. 55-64.

44. Краснопольский В.И. , Буянова С.Н. , Калганова Н.П. , Коникевич С.Б. Гнойно-воспалительные свищи // Акуш. и гин. 1990. -14 4. - С. 53-57.

45. Краснопольский В.И. , Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: Медицина, 1994.-224 с.

46. Краснопольский В.И. , Буянова С.Н. О диагностике, тактике ведения и профилактике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 1990. - N 5. - С. 71-76.

47. Краснопольский В.И. , Буянова С.Н. Осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и их профилактика // IXсъезд акушеров-гинекологов УССР: Тезисы докладов. Киев. -1991. - С. 150-151.

48. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «Медпресс»,1999.-233с.

49. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинекология. М.: «Медпресс», 2001.- 282с.

50. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков H.H. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма.- М.: Медицина, 1989.-320с.

51. Кауфман О.Я., Подзолкова Н.М., Ермакова Н.Г., Салтыков Б.Б., Колыбин B.C. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки \\ Арх.патологии.-1993.-№1.-С.43-48.

52. Лесков В.П. Иммуностимуляторы. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999, N4, 12-25.

53. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л. Септический шок.- Л.: Медицина, 1980.- 246с.

54. Механизмы иммунопатологии: Пер с англ.\\ Под ред.С.Коена, П.А.Уорда, Р.Т.Мак-Клакси.-М: Медицина, 1983. 400с.

55. Михайлова A.A. Индивидуальные миелопептиды лекарства "нового поколения", используемые для иммунореабилитации.// Международный журнал иммунореабилитации. - 1996- N2- С.27-31.

56. Петров» Р.В. Иммунореабилитация и стратегия медицины.// Международный журнал иммунореабилитации. -1994,- № 1. С. 5-6.

57. Полетаев А.Б., Морозов С.Г. Метод ЭЛИ-П- Тест в оценке состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. //Информационное письмо МЗ РФ, М,, 2001, 16с.

58. Полетаев А.Б. Регуляторные аутоантитела.\\Сб. «Моноклональные антитела в нейробиологии». Новосибирск, 1995 - С. 37-47.

59. Репин И.В. Клинико- иммунологическая эффективность препаратов амиксин и галавит в лечении воспалительных заболеваний придатков матки. //Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001, 33 с.

60. Савельева Г.М., Антонова J1.B. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М.: Медицина, 1987,160 с.

61. Сарываш Г. Патогенетическое обоснование применения комплекса цитокинов у больных с хроническими аднекситами вирусно-микробной этиологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва. - 1995.- 24с.

62. Серов В.Н., Кожин A.A., Тихомиров А.Л. и др. Патогенез вторичных нарушений репродуктивной функции у женщин //Материалы 2 Съезда Росс. асс. акушеров- гинекологов, М.,1997, с. 96-98.

63. Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии: Обзор. Информ. Вып. 1 // Под науч. ред. В.К. Кузнецова. -М.: ВНИИМИ, 1986.-51 с.

64. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996.—255 с.

65. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Современные представления о патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Вести. Рос. ассоц. акуш.-гинекологов. -1994. Т. 1. -N 1. - С. 46-55.

66. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ившина A.B. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин.-1994.-№6.-С. 52-57.

67. Структура и функция антител: Пер с англ.\\ Под ред. Л.Глина, М.Стюарда.- М.: Мир, 1983. 200с.

68. Сушинская Т.В. Воспалительные заболевания придатков матки и внутриматочная контрацепия. Дис. . канд.мед.наук, -Омск, 2000.

69. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика). Дис. . док.мед.наук, -Москва, 2000.

70. Тумарев A.B., Затонских J1.B., Штыров С.В. и др. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных // Вестн. Росс. асс. акуш.- гин.-1996.-№1.-С. 41-45.

71. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения.//Клиническая медицина. 1996, т.74.- N 8.- С. 7-12.

72. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции \\ Иммунология.-2000.- №1 С.61-64.

73. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Андронова Т.М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения.// Лечащий врач. 1998.- № 4.- С. 46-51.

74. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.М. Экологическая иммунология.//М. Изд.ВНИРО, 1995.- 188с.

75. Хаитов РМ, Пинегин БВ. Вторичные иммунодефицита: клиника, диагностика, лечение. //Иммунология. 1999. - № 1. - С. 14-17.

76. Хаитов РМ, Пинегин БВ. Иммунодефицита: диагностика и иммунотерапия. //Лечащий врач. 1999.- N2-3.- С. 63-69.

77. Шедель И., Драйкхфузен У. Терапия грамотрицательных септико-токсических заболеваний пентаглобином — иммуноглобулином с повышенным содержанием IgM (перспективное, рандомизированное клиническое исследование). //Анестезиол. и реаниматол. 1996,3, С. 4—9.

78. Щукина Н.А. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления». Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2001. - 45 с.

79. Яковлев С.В., Яковлев B.II. Антибактериальная терапия в таблицах. // Consilium medicum, 1999.- Том 1, №1.-С. 25-33.

80. Ярилин АА. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. //Иммунология. 1997.-№ 5.- С. 7-14.

81. Abbas A., Lichman А., Роег J. et. al/. Cellular and Molecular Immunology, 2000.-420C.

82. Altemeier W.A. Postsurgicat infections /Lecture/. Aniibiot.Chemother. -1976.-V. 21.-P. 11-31.

83. Apter S, Shmamann S, Ben-Baruch G, Rubinstein ZJ, Barkai G, Hertz M CT of pelvic infection after cesarean section.//Clin. Exp. Obstet. Gynecol.- 1992.-19(3).- P. 56-66.

84. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Current diagnostic criteria and treatment guidelines //Postgrad, med. J.-1993.-V. 93.-P. 85-86, 89-91.

85. Balbi G., Piscitelli V., Di Grazia F. Acute pelvic inflammatory disease: comparison of therapeutic protocols //Minerva gynec. -1996.—V. 48.—P. 1923.

86. Barres A, Criscuolo JL, Vilde F, Taurelle R Tubo-ovarian actinomycosis. //Rev. Fr.Gyneco.l Obstet.- 1990.- 85(7-9).-P. 479-482.

87. Bawdon RE, RozmiejE, Palchaudhuri S, Krakowiak J. Variability in the susceptibility pattern of Bacteroides fragilis in four Detroit area hospitals. // Antimicrob. Agent. Chemother.- 1990.-16.-P. 664-666.

88. Bejamini E, Coico R., Sunshine G. Immunology: A Short Course, February 2000.-360c.

89. Bone R. C, Balk R A, Cerra F. B. Definitio for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. // Chest.- 1992.- 101.-P.1644—1655.

90. Bromcham D.R. Intrauterine contraceptive devices a reappraisal // Br. Med. Bull. - 1993. - Jan. - V. 49. - N 1. - P. 100-123.

91. Brunham-RC; Binns-B; Guijon-F; Danforth-D; Kosseim-ML; Rand-F; McDowell-J; Rayner-E Etiology and outcome of acute pelvic inflammatory disease.//J-Infect-Dis. 1988 Sep; 158(3), p. 510-517.

92. Burke J.F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. //Surgery -1961; -50,- P. 161-168.

93. Chaudhry R, Thakur R, Talwar V, Aggarwal N Anaerobic and aerobic microflora of pouch of Douglas aspirate v/s high vaginal swab in cases of pelvic inflammatory disease.// Indian J Pathol Microbiol -1996 Apr; -39(2),-P. 115-20.

94. Cohen J, Abraham E Microbiologic findings and correlations with serum tumor necrosis factor-alpha in patients with severe sepsis and septic shock. // J Infect Dis -1999 Jul; -180(1), -P. 116-121.

95. Dellinger R.P. Current Therapy for sepsis Infect // Dis Clin N Am -1999, -13(2), -P. 495-509.

96. Dodson M.G. Optimum therapy for acute pelvic inflammatory disease.// Drugs.- 1990.- V.39.- P. 511-522.

97. Ellis-JH; Francis-IR; Rhodes-M; Kane-NM; Fechner-K CT findings in tuboovarian abscess. J-Comput-Assist-Tomogr. 1991/- №15(4).- P. 589-592

98. Eshenbach D.A. New concepts of obstetric and gynecologic infection// Arch. Fut. Med. -1982.-V. 142, # 25.-P.2039-44.

99. Evans B.A., Tasker T., MacRae K.D. Risk profiles for genital infection in women // Genitourin. Med. 1993. - Aug. - V. 69. - N 4. - P. 257-2

100. Faro S. Prevention of infections after obstetric and gynecologic surgery. //J. Reprod. Med.- 1988. V.33.- P.154-158.

101. Goldsby R. et. al //J. Immunology, February 2000.

102. Gordis L. Epidemiology, 2-nd Edition, 2000.

103. Gross PA, Saul ZK, Kuyumcu A Applying a standard of care to the quality assessment of bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol Bacteremia and sepsis in patients hospitalized at the Dr. Fran Mihaljevic 1992 Jul;13(7):403-6

104. Guerra-Infante FM, Flores-Medina S, Lopez-Hurtado M, Zamora-Ruiz A, Sosa Gonzalez IE, Narcio Reyes ML, Villagrana-Zessati R Tumor necrosis factor in peritoneal fluid from asymptomatic infertile women. Arch Med Res 1999 Mar-Apr;3 0(2): 13 8-43

105. Janeway C., Walport M., Shlomchik M. et. al//. Immunology, June 2001.-260c.

106. Jossens M.O. , Schachter J. , Sweet R.L. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies // Obstet. Gynecol. 1994. Jun. - V. 83. - N 6. - P. 989-997.

107. Katzung B. Basic and Clinical Pharmacology, 8-th Edition, 2001. 13. Last J. A Dictionary of Epidemiology, 4-th Edition, 200 l.C. 120-152.

108. Larsen B. Microbiology of the female genital tract. In: Pastorek J, ed. Obstetric and Gynecologic Infectious Disease.// New York: Raven Press, 1994:11-26.

109. Levinson W., Yawetz E et. a/. Medical Microbiology and Immunology, 2000.C.36-57.

110. Lim GY, Cha ES, Lee HG, Ro HJ, Kim HS, Kim HH, Joo SW, Jee MK. MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol 1995 Sep;36(5):510.

111. Marlek P. E., Varón. J Sepsis Ch. 189b intensiv. care medicine Eds. R.S. Irvin et al Philadelphia 1999,2031-47.

112. Maruotti T. , Reverberg L. Pelvic inflammatory disease // Medicina. Firenze. 1990.-Apr.-Jun.-V. 10.-N2.-P. 108-128.

113. Matsuda-S; Oh-K; Ando-S Obstetrical and gynecological infection. Nippon-Rinsho. 1994 Feb; 52(2): 489-94

114. Mercer-LJ; Hajj-SN; Ismail-MA; Block-BS Use of C-reactive protein to predict the outcome of medical management of tuboovarian abscesses. J-Reprod-Med. 1988 Jan; 33(1 Suppl): 164-7

115. Michie H.R., Wllmore D.W. Sepsis, signal and surgical sequelae. Arch Aurg 1990;125:531-6.

116. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993 Nov;169(5):l 143-9

117. Moley KH, Massad LS, Mutch DG Pelvic inflammatory disease. Correlation of severity with CA-125 levels. J. Reprod. Med. 1996 May;41(5):341-6

118. Morini A, Mossa B, Aleandri V, Roscetti C, Angelini RDestructive cesarean section: hysterectomy for obstetric reasons and post-abortive hysterectomy. Analysis of 35 cases. Minerva Ginecol 1989 0ct;41(10):497-501

119. Nelson DB, Ness RB, Peipert JF, Soper DE, Amortegui AJ, Gluck J, Wiesenfeld H, Rice PA Factors predicting upper genital tract inflammation among women with lower genital tract infection. J Womens Health 1998 Oct;7(8): 1033-40

120. Novak-L Fatal sepsis due to long-term use of intrauterine device. Orv-Hetil. 1997 Jul 27; 138(30): 1909-10

121. Parham P. The Immune System, 2000.C.83- 111.

122. Reljic M, Gorisek B. C-reactive protein and the treatment of pelvic inflammatory disease. Int J Gynaecol Obstet 1998 Feb;60(2): 143-50

123. Rice P. A., Schachter J. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. What are the questions? see comments. // JAMA. 1991. - Nov. 13. - V. 266. - N 18.-P. 2587-2593.

124. Rigato O, Ujvari S, Castelo A, Salomao R Tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) and sepsis: evidence for a role in host defense. Infection 1996 Jul-Aug;24(4):314-8

125. Royt L., Brostoff J., Ma/e D. Immunology, 6-th Edition, July 2001. 18. Stites D., Imboden J., Terr A., Stites D., Pars/o'w T. Medical Immunology, March 200 l.C.47-63.

126. Schorge JO, Granter SR, Lerner LH, Feldman S Postpartum and vulvar necrotizing fasciitis. Early clinical diagnosis and histopathologic correlation. J Reprod Med 1998 Jul;43(7):586-90

127. Semm K. Pelviskopishe Chirurgie in der Gynakologie // Geburtsch. u Frauenheilk.-1977.-Bd 37. P. 909-920.

128. Skerk V, Schonwald S, Bobinac E, Bejuk D, Zrinscak J Bacteremia and sepsis in the patients, hospitalized in Clinic for Infectious Diseases in Zagreb 1987-1991. Lijec Vjesn 1995 Sep-Octobers; 117 (9-10):222-7

129. Soper D.E. , Brockwell N.J. , Dalton H.P. , Johnson D. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994.-Apr.-V. 170.-N4.-P. 1108-1014; discussion 1014-1017.

130. Sweet RL, Treatment of mixed aerobic-anaerobic infections of the female genital tract. J. Antimicrob Chemother. 1981; 8 (Suppl.D): 105-114).

131. Sweet-RL; Bartlett-JG; Hemseli-DL; Solomkin-JS; Tally-F Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Clin-Infect-Dis. 1992 Nov; 15 Suppl 1: S53-61bfy &

132. Teisala-K; Heinonen-PK C-reactive protein in assessing antimicrobial treatment of acute pelvic inflammatory disease. J-Reprod-Med. 1990 Oct; 35(10): 955-8

133. Torricelli P, De Santis M, Montanari N, Romagnoli RMR in the characterization of benign ovarian masses. Radiol Med (Torino) 1993 Jun;85(6):816-26

134. Turano-A. New clinical data on the prophylaxis of infections in abdominal, gynecologic, and urologic surgery. Multicenter Study Group//. Am-J-Surg. 1992 Oct; 164(4 A Suppl): 16S-20S.

135. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. Obstet Gynecol 1995 Nov;86(5):764-9

136. Washington A.E. , Cates WJr. , Wasserheit J.N. Preventing pelvic inflammatory disease see comments. // JAMA. 1991. - Nov. 13. - V. 266. -N18.-P. 2574-2580.

137. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990:75:52-8.

138. Weinstein WM, Onderdonk AB, Barlett JG, Garbach SL. Experimental intraabdominal abcesses in rats: development of an experimental model. Infect Immun. 1974; 10:1250-1255.

139. Westrom L. Diagnosis and treatment of salpingitis. J Reprod Med 1983;28:703-8.

140. Wiesenfeld HC, Sweet RL Progress in the management of tuboovarian abscesses.Clin Obstet Gynecol 1993 Jun;36(2):433-44

141. Wolf S.M. Monoclonal antibodies and the treanment ofgram-negativ bacteremia and shock. New Engl. J. Med 1991,324(7) 486—8

142. Zhang J, Thomas AG, Leybovich E Vaginal douching and adverse health effects: a meta-analysis. Am J Public Health 1997 Jul;87(7): 1207-11.