Особенности раннего послеоперационного периода при мультиорганных вмешательствах по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Кашия, Шалва Робертович

• Кашия, Шалва Робертович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кашия, Шалва Робертович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Клиническая характеристика больных.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.3. Методы исследований, применяемые в операционной и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2.4. Методика статистической обработки данных.

Глава 3. Характеристика операционно-наркозного периода.

Глава 4. Течение ближайшего послеоперационного периода после расширенно-комбинированных операций.

4.1.Обеспечение адекватной вентиляции лёгких.

4.2. Кровообращение и перфузия тканей.

4.3. Инфузионно-трансфузионная терапия.

4.4. Послеоперационная анальгезия.

Глава 5. Особенности течения послеоперационного периода после расширенно-комбинированных операций.

5.1. Ранний послеоперационный период.

5.2. Осложнения раннего послеоперационного периода и летальность.

Глава 6. Оценка тяжести органных нарушений и полиорганная недостаточность.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности раннего послеоперационного периода при мультиорганных вмешательствах по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей»

Высокая заболеваемость злокачественными опухолями, наблюдающаяся по всему миру, определяет актуальность вопросов развития и совершенствования методов диагностики и лечения в онкологии.

Перспективным путем снижения числа неоперабельных случаев в современной онкохирургии считается расширение показаний к увеличению объема операции за счет резекции вовлеченных в опухолевый процесс близлежащих органов.

В последнее время с целью повышения степени радикализма операций и эффективности хирургического лечения новообразований широкое применение получила расширенная лимфаденэктомия.

Достижения анестезиологии и реаниматологии последних лет и совершенствование хирургической техники позволили успешно выполнять очень сложные и высоко травматичные вмешательства, которые в недавнем прошлом по классическим представлениям считались трудно переносимыми или даже не совместимыми с жизнью. Вместе с этим, резко снизилась степень возрастного ограничения и практически не существует противопоказаний к оперативному лечению, в том числе у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

С 1995 г. в РОНЦ РАМН выполняются операции, которые М.И.Давыдов называет «неклассифицируемыми», сверхтравматичными вмешательствами — расширенно-комбинированные, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии.

Но и сегодня во многих отечественных и зарубежных клиниках расширение показаний к хирургическому лечению среди групп больных III-IV стадии заболевания считается бесперспективным. Аргумент один - при хирургическом лечении больных с III-IV ст. заболевания, несмотря на совершенствование техники операций и методов патогенетической терапии послеоперационных расстройств функций органов и систем, частота послеоперационных осложнений на фоне крайне высокой тканевой травмы и тяжелых сопутствующих заболеваний должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.

Таким образом, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения сверхтравматичных расширенно-комбинированных вмешательств, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обусловливает необходимость изучения результатов лечения этого крайне тяжелого контингента больных.

Обширность круга вопросов, связанных с послеоперационным ведением больных, привела нас к необходимости ограничиться только темой интенсивной терапии после операции, анализом основных, преимущественно терапевтических, осложнений. В своей работе мы не касались хирургических сторон лечения опухолей, не обсуждали показания и противопоказания к операции, вопросы техники выполнения операции, хирургических осложнений, рецидивов заболевания и отдаленных результатов.

Изучение осложнений, возникающих при оперативном лечении больных с распространенными опухолями различных локализаций, позволит еще ближе подойти к раскрытию их сущности и выработать общие принципиальные положения по ведению послеоперационного периода, наметить пути профилактики ожидаемых осложнений.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения особо тяжелых и проблемных онкологических больных, подвергаемых сверхтравматичным расширенно-комбинированным хирургическим вмешательствам, путем оценки реального риска таких операций, оптимизации ведения раннего послеоперационного периода, разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности раннего послеоперационного периода в зависимости от вида и продолжительности операции, объема кровопоте-ри, операционного доступа, течения анестезии.

2. Дать объективную оценку степени тяжести состояния больных и нарушений функции жизненно-важных органов в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить зависимость между предоперационными факторами риска и развитием послеоперационных осложнений.

4. Провести анализ причин послеоперационной летальности и наметить пути ее снижения.

5. Определить и обосновать рациональную тактику интенсивной терапии и профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна: Впервые в отечественной клинической практике изучены особенности течения раннего послеоперационного периода после сверхтравматичных расширенно-комбинированных операций у онкологических больных. Установлено, несмотря на то, что у 60% больных развиваются различного рода осложнения, летальность в раннем послеоперационном периоде составляет 5%, а госпитальная летальность - 14%. Впервые дана объективная оценка тяжести общего состояния больных по шкале APACHE II и степени повреждения органов и систем по шкале SOFA. Изучены закономерности развития осложнений, выработаны рациональные пути их профилактики.

Научно-практическая значимость: На основании исследования определен реальный риск сверхтравматичных расширенно-комбинированных онкологических операций, дана объективная оценка тяжести состояния больных и степень функциональных нарушений различных органов и систем в послеоперационном периоде, определена принципиальная переносимость, изучены типичные осложнения и летальность, способы их профилактики и лечения. Это позволило не только расширить знания об особенностях критических состояний у оперированных онкологических больных, но и способствует рациональному распределению ресурсов и усилий при лечении таких пациентов. Результаты работы применяют в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина

РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Апробация работы: Диссертация апробирована на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии; торакального отделения; отделения абдоминальной онкологии; урологического отделения; отделения проктологии; радиохирургии; отделения опухолей печени и поджелудочной железы; отделения реанимации, интенсивной терапии №2 ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 17 марта 2005 года.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Указатель литературы включает 109 источника, из которых 60 отечественных. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 5 рисунками и 3 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кашия, Шалва Робертович

выводы

1. Мультиорганные вмешательства по поводу местнораспространен-ных злокачественных опухолей переносимы.

2. Основными факторами развития послеоперационных осложнений являются:

• сопутствующая хроническая патология сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.

• Комбинированный (торакоабдоминальный) оперативный доступ.

• Массивная (>50% ОЦК) операционная кровопотеря и нестабильная гемодинамика во время операции (длительное снижение систолического АД ниже 80 мм.рт.ст)

3. В раннем послеоперационном периоде осложнения со стороны органов дыхания (пневмония, гнойный эндобронхит, ОРДС) наиболее частые и развиваются они достоверно чаще после операций, выполненных торако— абдоминальным доступом.

4. Послеоперационный период у 60% больных протекает с осложнениями, которые достоверно чаще развиваются у больных старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями и наиболее грозным осложнением является гиповолемический шок (21%), сопровождающийся почти у половины больных развитием острого ДВС синдрома и продолжающимся кровотечением, явившимся причиной летальности у 2,4% больных в раннем послеоперационном периоде.

5. Гнойно-воспалительные осложнения у 10 больных были причиной ПОН и госпитальной летальности (12%). После операций возможно проводить оценку тяжести состояния и прогноз летального исхода по шкале APACHE Ппо результатам первых суток наблюдения в ОРИТ. У исследованных нами больных при сумме баллов до 9 послеоперационный период прошел без осложнений и летального исхода. При сумме баллов 10-24 осложнения возникли у всех больных, а летальность (госпитальная) составила

5%. При сумме баллов более 25 (в нашем исследовании максимально 35 балов) летальность (госпитальная) составила 83 %.

6. Рациональной тактикой интенсивной терапии раннего послеоперационного периода РКО считаем:

• В отсутствии показаний к ИВЛ необходим ранний перевод на самостоятельное дыхание

• применение инотропной поддержки, как правило, следует проводить параллельно с коррекцией волемии.

• Применение инвазивного мониторинга гемодинамики во время операции следует ограничить случаями выраженной сопутствующей сердечной патологии (недостаточность кровообращения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном уровне развития онкологии перспективным путем снижения числа неоперабельных случаев многие отечественные и зарубежные онкологи считают расширение показаний к увеличению объема операции за счет резекции вовлеченных в опухолевый процесс близлежащих органов.

Клинические отделения РОНЦ обладают уникальным опытом лечения онкологических больных, перенесших сверхтравматичные расширенно-комбинированные операции (СРКО). С 1995 г. в РОНЦ РАМН выполняют операции, которые академик М.И.Давыдов называет «неклассифицируемы-ми» — сверхтравматичными вмешательствами — расширенно-комбинированные, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии.

Ряд ученых расширение показаний к хирургическому лечению среди групп больных III-IV стадии заболевания считают бесперспективным. По их мнению, при хирургическом лечении больных с III-IV ст. заболевания, несмотря на совершенствование техники операций и методов патогенетической терапии послеоперационных расстройств функций органов и систем, частота послеоперационных осложнений на фоне крайне высокой тканевой травмы и тяжелых сопутствующих заболеваний должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.

Неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения сверхтравматичных расширенно-комбинированных вмешательств, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обусловливают необходимость изучения результатов лечения этого крайне тяжелого контингента больных и разработки патогенетических методов интенсивной терапии.

Послеоперационные осложнения, как правило, не бывают случайными, а обусловлены особенностями организма, течением операции и наркоза.

Расширенно-комбинированные оперативные вмешательства длительные, сопровождаются массивным цитолизом и кровопотерей, часто выполняется торакоабдоминальным доступом (ТАД), т.е. со вскрытием брюшной и одной из плевральных полостей (а нередко — и обеих), сопровождаются повреждением жизненно-важных органов и структур.

Повреждающее многофакторное воздействие при оперативных вмешательствах подобного объема приводит к активации каскада гуморальных факторов воспаления, способного приобретать неуправляемый характер. В результате, развивается системный иммунопатологический и патобиохими-ческий ответ — синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — systemic inflammatory response syndrome (SIRS), приводящий к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов, имеющих в своей структуре эндотелий. ССВР развивается в ответ на различные повреждающие воздействия, не только травмы, но и массивной кровопотери, панкреатита, острой почечной и/или печеночной недостаточности, инвазии микроорганизмов и т.д.

Специфика онкологических торакоабдоминальных оперативных вмешательств обусловливает развитие острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В основе повреждения легких лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера и про-потевание из сосудистого русла богатой белком жидкости в альвеолы, и ней-трофильной инфильтрацией легких. Кроме того, важным патогенетическим механизмом поражения легких при ОРДС является ДВС синдром, который носит как системный, так и локальный характер.

Кроме того, повреждения грудной стенки при торакотомии сопряжены с нарушением внешнего дыхания, газообмена, ограничениями экскурсий дыхания, недостаточным дренированием бронхолегочной системы и затруднением при кашле. Следствием этого являются ателектазы, пневмонии, плевральные осложнения. По данным Стилиди И.С. частота послеоперационных пневмоний при торакоабдоминальном доступе у больных раком пищевода составляет 36,2%.

Обширные и травматичные оперативные вмешательства представляют высокую степень риска особенно у пациентов пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией, так как у 50-75% больных в раннем послеоперационном периоде развиваются различного рода осложнения.

Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (ИБС, гипертоническую болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патологию почек). До 50% оперируемых с последующим лечением в ОРИТ — больные пожилого (старше 60 лет), из них около 10% - старческого возраста (более 70 лет).

Хирургическая травма, наркоз, кровопотеря и гемотрансфузии, удаление значительного объема лимфоидной ткани (25% которой находится в селезенке) усугубляют иммунодефицит за счет снижения уровня Т-лимфоцитов (главным образом Т-хелперов) и уровня иммуноглобулинов. В раннем послеоперационном периоде закономерно развитие гнойно-септических осложнений, что обусловливает высокий процент послеоперационной летальности. Послеоперационная летальность в последние годы в ОРИТ НИИКО РАМН составляет 6-10% и зависит от вида и объема оперативных вмешательств.

Таким образом, расширенно-комбинированные оперативные вмешательства, с превышением границ резекции пораженных органов и тканей, обычно рекомендуемых в онкохирургии, часто выполняемые торакоабдоми-нальным доступом, должны значительно осложнять течение послеоперационного периода и повышать госпитальную летальность.

Настоящая работа основана на данных клинико-лабораторно-инстру-ментального обследования и лечения 84 онкологических больных с III-1V стадией заболевания в 1995-2003 гг. Все пациенты перенесли расширено-комбинированные хирургические вмешательства по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей различной локализации. В наблюдаемую группу вошли больные, перенесшие оперативные вмешательства особой травматичности — в процессе операций хирургам пришлось удалять или резецировать 3-4-5, максимально 9 органов. У 41 больного (49%) оперативное вмешательство проведено с удалением или резекцией 3-4 органов. У остальных 43 больных во время операции пришлось удалять либо резецировать более 5 органов, максимально — 9.

Большая часть больных (86%) оперирована по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта. У 5 пациентов диагностирован синхронный рак: рак лёгкого и рак желудка (1), рак толстой кишки и рак яичников (1), рак Фа-терова сосочка и рак почки (1), рак слепой и рак прямой кишки (1), рак ободочной кишки и рак прямой кишки (1).

Предоперационная оценка физического состояния пациентов проводилась по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), по которой 73 больных (87%) относились III классу, all (13%) — IV.

Преобладали лица зрелого возраста — от 50 до 69 лет — 58%. Старше 60 лет было 28 больных (33%), из них больных старше 70 было 7 (8%). Средний возраст составил 53,4±13 лет.

При обследовании в клиниках РОНЦ у 55 пациентов (65 %) была выявлена тяжелая сопутствующая патология. Из общего числа больных у 3 была отмечена хроническая левожелудочковая недостаточность, у 4 больных при обследовании выявлены признаки хронического легочного сердца. Нарушение ритма сердца зарегистрировано у 21 пациента, в том числе у 1 — постоянная форма мерцания предсердий, у 19 — частая наджелудочковая экстрасистолия, у 1 — частая желудочковая экстрасистолия. Нарушения проводимости выявлены у 6 пациентов. Сочетанные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдались у 28 больных (33%).

Большинство операций было выполнено торако-абдоминальным доступом — вскрытием двух полостей — (47 больных — 56%), абдоминальным -32 больных (38%), торакальным — только 5 больных (6%). Из общей группы

25 больных (30%) были старше 60 лет, старше 70 — 7. Оперативный доступ характеризует травматичность оперативного вмешательства. Из 47 больных, оперированных торакоабдоминальным доступом, 17 больных были старше 60 лет. У 45 больных (43%) во время оперативных вмешательств потребовалось проведение однолегочной вентиляции продолжительностью до 1,5-2 часов, во время которой у 4 больных отмечалось снижение оксигенации артериальной крови. Анестезиологическое обеспечение операций торакоабдоминальным доступом и ведение раннего послеоперационного периода крайне сложная задача.

У 94% больных хирургические вмешательства были длительными и в среднем продолжались 5,5±1,6 часов, при этом операций длительностью более 4 часов было у 45 больных. Продолжительность оперативных вмешательств - один из основных факторов риска развития послеоперационных осложнений. Операции до 2 часов были выполнены только у 6 из 84 больных.

Другим важнейшим фактором риска развития послеоперационных осложнений, характеризующих тяжесть состояния больных и высокую послеоперационную летальность, считается величина операционной кровопотери.

Средняя величина операционной кровопотери составила 2553±3070 мл (от 200 до 15000 мл). У 40 больных (48%) объем кровопотери был менее 50% ОЦКд, у 24 (28 %) — 50-99% ОЦКд, у 20 (24%) — более 100% ОЦКд.

У 50% больных, оперированных торако-абдоминальным доступом и у 60% — абдоминальным, операции осложнились массивной кровопотерей — более 50% и более 100% ОЦК. Особо опасными были операции у 20 больных, осложнившиеся кровопотерей более 100% ОЦК. У 5 из них большой объем кровопотери был обусловлен ранением крупных сосудов, кровопотеря была одномоментной. Если учесть, что при торакальном доступе оперативные вмешательства были не дольше 2-3 часов, то темп кровопотери в 2-3 л/час, был крайне опасным.

У 43% больных оперативные вмешательства выполнялись при нестабильных показателях гемодинамики. Из 40 больных, перенесших операции с кровопотерей до 50% нестабильность гемодинамики отмечалась у 9 пациентов (23%). Из 24 больных, перенесших операции с кровопотерей более 50% до 100%) ОЦКд, стабильные гемодинамические показатели были у 11 больных (46%), нестабильные — у 54%. Оперативные вмешательства, осложнившиеся кровопотерей более 100% ОЦКд, выполнялись на фоне длительной гемодинамической нестабильности у 14 из 20 больных (70%).

Увеличение темпа инфузии и применение катехоламинов позволило успешно и быстро (интраоперационно) провести коррекцию гипотензии у 31 из 36 больного, т.е. в 86% случаев, у 5 больных сохранялись низкие цифры АД, несмотря на массивную инфузионно-трансфузионную терапию и введение катехоламинов. У 30 из 84 больных (36%) во время оперативного вмешательства развилась клиническая картина геморрагического шока, у 1 больного приведшая к остановке сердечной деятельности с дальнейшей успешной реанимацией.

Согласно представленным данным, общий объем инфузии во время оперативного вмешательства превышал объем кровопотери у больных 1 группы — на 264%, 2 группы на 157 % и 3 группы — на 112%. Больным 1 группы было перелито в среднем 4540+1660 мл (1600-9920 мл), 2 группы — 7357+1646 мл. (4600-11200 мл) и 3 группы — 10545+3603 мл (544020080 мл).

Интенсивная терапия в первые послеоперационные сутки включала комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функции жизненно важных органов, среди которых первоочередную задачу представляло обеспечение адекватного спонтанного дыхания, эффективной гемодинамики и адекватного обезболивания.

После травматичных, длительных, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств по поводу распространенного опухолевого процесса, осложнившихся массивной кровопотерей и нестабильной гемодинамикой, у подавляющего большинства больных, поступивших в ОРИТ, — 44 пациента (52%) требовалась продленная искусственная вентиляция легких. Необходимость продолженной ИВЛ была вызвана: клиникой гиповолемического шока — у 18 больных, (из них у 8 — продолжающееся кровотечение), вазоген-ного шока — 10 больных — нестабильностью гемодинамики у 6 больных пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией, остаточной се-дацией — у 8 больных.

Из 84 наблюдавшихся больных у 46 (54%) гемодинамика при поступлении в отделение реанимации и в течение первых суток была стабильной.

Нестабильная гемодинамика с низким АД до 85-0/60-0 мм рт.ст. была отмечена у 31 (37%) больных.

Причиной длительной артериальной гипотензии у 2 больных была ле-вожелудочковая недостаточность.

Диагноз гиповолемического шока у 18 больных ставился на основании традиционных исследований: оценка показателей системной гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), олигоанурии, уровня лактата, НЬ и Ht в плазме крови, цвета и температуры тела и кожных покровов, нарушений кислотно-основного равновесия. Артериальная гипотония свыше 20-30 минут (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.), выраженная тахикардия, низкое или отрицательное ЦВД на фоне тяжелой анемии расценивались нами как шок.

У 17 пациентов шок был геморрагический, из них у 8 больных продолжающееся кровотечение на фоне острого ДВС-синдрома (2) и дилюционной коагулопатии (6). После поступления больных в ОРИТ, отмечалось 4—5 кратное снижение количества фибриногена в плазме (1,5-0,6 г/л) и тромбоцитов (30-50*109/л) по сравнению с исходными цифрами, отсутствие агрегации, значительно удлинялось АПТВ, (80-120 сек), выявлялись маркеры фибрино-лиза (ПДФ до 95 мкг/мл, положительный РКМФ).

В условиях сниженного КОД, только инфузионной терапией не удавалось справиться с гипотензией. Поэтому мы использовали катехоламины. У 31 больного для поддержания показателей системной гемодинамики во в

1 сутки после операции потребовалось применение допамина (в инотропной или сосудистой дозе) и/или норадреналина. Безопасность массивной инфузи-онно-трансфузионной терапии у пожилых больных с сопутствующей легочно — сердечной недостаточностью была обеспечена мониторингом центральной гемодинамики во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Своевременная и адекватная диагностика нарушений центральной гемодинамики при торакоабдоминальных вмешательствах позволила определить выбор терапии, оценить ее адекватность.

У 5 больных повысить преднагрузку и, как следствие, быстро стабилизировать состояние удалось увеличением темпа инфузии. В остальных случаях увеличение объема инфузионной терапии сочетали с введением катехола-минов в инотропных или сосудистых дозах, в том числе у больных с тяжёлой сопутствующей патологией сердечно-осудистой системы, для которых артериальная гипотензия особенно опасна. Своевременное начало адреномиме-тической поддержки в сочетании с адекватной по объему инфузионной терапией позволило более эффективно управлять состоянием гемодинамики и предупредить развитие критических нарушений системного кровообращения.

Несмотря на стабилизацию гемодинамических показателей, у больных сохранялся лактат-ацидоз разной степени выраженности.

По нашим данным для стабилизации основных гемодинамических показателей, устранения лактат-ацидоза, получения адекватного почасового диуреза требуется инфузионная терапия с общим объемом инфузии (включая операционные данные) в 238-301% от кровопотери. В том числе коллоидов ~ 155%) (СЗП и альбумина 61-71%, синтетических коллоидов 72-85%), эрит-роцитной массы 52-70%, кристаллоидов 81-104%. Объем перелитой эритро-цитарной массы был наибольшим в группе с кровопотерей >100% ОЦК. Медиана эр. массы за сутки составила 2250 мл, а у некоторых больных ее объем максимально превышал 4000 мл. Соотношение синтетических коллоидных и кристалоидных растворов составляло 1:1,6.

С момента поступления больного в отделение реанимации добивались повышения КОД плазмы с целью предотвращения развития интерстициально-го отека легких или уменьшения содержания экстравазальной воды в легких.

Важнейшим фактором интенсивной терапии являлось адекватное обезболивание. Купирование болевого синдрома играет важную роль и в поддержании адекватной гемодинамики, т.к. болевой фактор не только препятствует глубокому дыханию, откашливанию, свободному положении в кровати, но и вызывает гемодинамические расстройства вследствие активации симпатико-адреналовой системы. Длительную перидуральную анальгезию (ПА) применили у 56 больных, у 28 — системное введение наркотических анальгетиков. На фоне сохраняющейся артериальной гипотензии и гиповолемии местные анестетики перидурально не использовали.

Эпидуральная анальгезия на грудном уровне обеспечивалась постоянной инфузией раствора, в 50 мл шприце содержащего 0,5% бупивакаина 1225 мл (4-12 мг/час) и фентанила 0,005%) 6-10 мл со скоростью инфузии 3-5 мл/час (20-50 мкг/час). Бупивакаин при концентрации 0,25% обеспечивал длительную сенсорную блокаду. Скорость инфузии зависела от интенсивности болевого синдрома и состояния больного. Для ослабленных больных пожилого возраста была достаточна инфузия только бупивакаина 0,125%). Преимуществами применения комбинации опиоидов и местных анестетиков являются: 1) синергизм действия; 2) снижение толерантности к обоим препаратам при длительной инфузии; 3) уменьшение побочных эффектов препаратов. Эта методика обеспечивала высокоэффективное обезболивание без депрессии дыхания. На фоне такого обезболивания удавалось восстанавливать эффективное самостоятельное дыхание сразу после окончания операции. Восстановление самостоятельного дыхания и сознания, ранняя активизация больных после окончания подавляющего большинства онкологических операций не только возможны, но и целесообразны, однако при непременном соблюдении условий гладкой посленаркозной адаптации, основа которой — пробуждение без боли, дискомфорта от интубационной трубки. Ранняя экстубация особенно важна после операций, связанных с нарушением целости трахеи и бронхов. Включение в схему эпидуральной анальгезии местных анестетиков обеспечивало защиту от стресса и сохранение перфузии почек, поджелудочной железы, кишечника во время операции и после ее окончания, что относится к наиболее действенным мерам профилактики расстройств функции этих органов.

При использовании ПА пробуждение протекало гладко, озноб наблюдали у 10% больных, показатели АДс., АДд. и АДср. незначительно увеличивались по сравнению с исходными показателями — на 5,1%, 1,3% и менее 1% соответственно. При переводе на самостоятельное дыхание больных с системным обезболиванием симпатикотония проявлялась тахикардией, ги-пертензией, гипергликемией у 50% больных.

При ПА 70% пациентов после операции не испытывали боли, 10% пациентов жаловались на умеренные болевые ощущения у 10% больных ощущения были слабо выраженными и только 10% больных испытывали сильную боль. При проведении послеоперационной ПА у 20% больных потребовалось дополнительное введение местных анестетиков в плевральные дренажи или дополнительное однократное обезболивании НПВС (кеторолаком, кетопрофеном).

Использование ПА позволяло уменьшить длительность послеоперационной ИВЛ: медиана продолжительности ИВЛ при ПА (30 больных) 7 ч 50 мин, а при системном применении наркотических анальгетиков (10 больных) - 15 ч 50 мин. 6 пациентов были экстубированы в конце хирургического вмешательства, из них 4 проводилась ПА.

Кроме того, при ПА раньше восстанавливалась перистальтика ЖКТ, реже наблюдались выраженные парезы кишечника. На самостоятельное дыхание в ранние часы после оперативного вмешательства (4-5 часов) удалось перевести только больных, получавших эпидуральное обезболивание.

При системном обезболивании ни у одного больного не удалось добиться хорошего обезболивающего эффекта без побочных явлений (избыточная седация, депрессия дыхания). Для получения адекватного обезболивания приходилось использовать наркотические анальгетики в дозах, превышающих суточную норму, добавлять суточную дозу нестероидных препаратов, а также внутриплевральное введение местных анестетиков.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода было у 51 больного (61%). Наиболее частыми были осложнения со стороны органов дыхания: пневмония выявлена у 20 больных (24%), гнойный трахеоброн-хит — у 11 больных (22%), ОРДС у 6 (7%). У 29% отмечалась комбинация пневмонии и гнойного эндобронхита,

Из 20 пациентов с пневмонией и 6 с ОРДС торакоабдоминальным доступом были оперированы 20 (77%), 3 (11,5%) — торакальным, 3 (11,5%) — абдоминальным. Острое повреждение легких, респираторный дистресс-синдром и последующее развитие пневмонии на фоне микробной колонизации дыхательных путей, приводили к развитию выраженной дыхательной недостаточности и необходимости длительной ВИВЛ у 21 больного.

Профилактика развития или усугубления ОРДС заключалась в ограничении суточного объема инфузионной терапии (в среднем до 2-2,5 л) и поддержании коллоидно-онкотического давления плазмы крови не ниже 20-25 мм.рт.ст. при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1-1:1,5, раннем назначении антикоагулянтов и дезагрегантов для предотвращения и лечения тромбирования легочного микроциркуляторного русла.

Нарушения ритма сердечной деятельности были у 29 (35%) больных. У 3 наблюдалась сердечная недостаточность, из них у 2 она развилась во время оперативного вмешательства и у 1 больного на 3 сутки при развитии ОИМ. Наиболее частым и гемодинамически проблемным видом аритмии было мерцание/трепетание предсердий. Обычно этот вид аритмии возникал у пациентов пожилого возраста, оперированных торако-абдоминальным доступом. В выборе оптимального средства лечения мерцания/трепетания предсердий традиционный алгоритм оказался достаточно действенным.

Полиорганная недостаточность выявлена у 18 больных на 2-3 сутки после операций, осложнившихся: геморрагическим шоком и продолжающимся кровотечением у 8 больных, септическим и СВР шоком у 10 больных и кардиогенным шоком у 3 больных (подробно в 6 главе). Причинами ПОН, развившейся в более поздние сроки (4-6 сутки после операции), у 6 больных были гнойно-воспалительные осложнения (несостоятельность анастомозов) и генерализация инфекции.

Безопасность массивной инфузионно-трансфузионной терапии у 11 пожилых больных с сопутствующей легочно-сердечной недостаточностью была обеспечена мониторингом центральной гемодинимики во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Благодаря информации о состоянии центральной гемодинамики было возможным быстро и точно провести дифференциальный диагноз и выбирать необходимое лечение (восполнение или редукция ОЦК, вазодилятация или вазоконст-рикция, увеличение или уменьшение инотропизма миокарда, подбор симпа-томиметического агента и дозы).

Несмотря на крайнюю степень тяжести расширенно-комбинированных вмешательств, 40% больных перенесли ранний послеоперационный период без осложнений.

Тяжесть органных нарушений у 37 больного оценивали в 6-11 баллов. Тяжесть органных нарушений у 31 больного оценена в 6-8 баллов SOFA: у 18 больных состояние обусловлено геморрагическим шоком, у 10 больных вазогенным (септический и СРВ-шок) шоком, у 3 больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Из них у 6 больных состояние было критическим (9-11 баллов SOFA), обусловленное продолжающимся кровотечением. Преобладали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза.

На 3-5 послеоперационные сутки состояние 33 больных оставалось стабильным, без органных нарушений (0-2 баллов SOFA). К этому времени состояние 8 больных удалось существенно улучшить, при этом балл по шкале SOFA снизился в среднем с 5,7±1,8, т.е. с 3-8 до 2 баллов. Состояние других больных существенно ухудшилось. В этот период развитие гнойно-септических осложнений привело к нарастанию выраженности органных и системных нарушений. У 6 больных сохранялась клиника септического шока, у 6 — ОРДС, у 20 больных диагностирована пневмония, у 1 больного на 3 сутки развился кардиогенный шок на фоне острого инфаркта миокарда.

Существенно увеличилось число больных с тяжелыми органными нарушениями (9 и более баллов). Прогрессирование гнойного процесса у 18 больных обусловило развитие тяжелой ПОН, что привело к повышению общего балла SOFA до 9-18. В критическом состоянии находилось 6 больных, двое из них умерли от гнойно-септических осложнений. Тяжесть органных нарушений у умерших больных была оценена в 13-18 баллов по шкале SOFA. Послеоперационные гнойно-септические осложнения и ПОН сопровождались тяжелейшими нарушениями всех видов обмена и функции различных органов и систем.

Наиболее выраженными были нарушения функции дыхания, сердечнососудистой системы и функции почек. Развитие гнойно-септических осложнений у 4 больных потребовало не только проведения массивной инфузион-ной терапии, но и применения высоких доз катехоламинов. Нарушение функции дыхания было обусловлено ОРДС — у 10 больных, а пневмонией — у 20 больных, и нередко сочеталось с тяжелыми нарушениями сердечного ритма, ОЛЖН. Нарастающая азотемия (креатинин сыворотки более 350 мкмоль/л), олигурия или анурии привела к необходимости применения экстракорпоральных методов лечения у 6 больных.

Высокий совокупный балл ассоциировался с крайней степенью тяжести больных, более интенсивным лечением (применение катехоламинов, ИВЛ, ЭМЛ) и повышенном риске летального исхода.

Количество и тяжесть нарушения функций органов и систем, у выживших и умерших больных различались. У 4 умерших пациентов наблюдалось повреждение практически всех органов и систем. Среди выживших была диагностирована недостаточность 4—5 органов и систем со степенью функционального нарушения от 1 до 4.

Вычисления по шкале SOFA позволили объективно оценить изменения в тяжести органных нарушений у каждого пациента количественно в динамике и своевременно изменить тактику антибактериальной и инфузионной терапии.

Для выявления прогностической значимости шкалы APACHE II проведено сопоставление степени тяжести больных, объективно оцененных по шкале APACHE II в 1,3,6 сутки после оперативных вмешательств, с результатами лечения(летальность в ОРИТ и общая госпитальная летальность). Для проведения анализа больные разделены на две группы. 1 группу составили 12 пациентов, умерших от различных послеоперационных осложнений в срок от 2 до 68 суток. Группу 2 составили 30 больных, выписанные из клиники после выздоровления. Послеоперационная летальность составила 4,8%, госпитальная летальность — 14%. Гнойные осложнения уже после выписки больных из отделения реанимации развились у 8 больных и были причиной их смерти. Объективно тяжесть состояния оценена в 34,62±3,52 баллов у больных 1 группы и 26,74±4,26 балла у больных 2 группы. Связь между значениями общего балла по шкале APACHE II и госпитальной летальностью статистически значима. Оценка APACHE II уже в первые сутки после расширенно-комбинированных онкохирургических вмешательств позволила выявить пациентов с повышенным риском летального исхода. Если балл APACHE II более 30 (в 1 сутки после операции), возможность летального исхода превышает 50 %.

В результате проведенной работы можно сказать, что современный уровень анестезиологии и реаниматологии позволяет применять хирургическое лечение онкологическим больным с распространенным злокачественным процессом, проводить оперативные вмешательства с резекцией или удалением многих органов и систем (более 4 до 8-9) даже у больных с крайне низкими функциональными резервами, и получать относительно благополучные результаты — послеоперационная летальность 4,8%. Госпитальная летальность от гнойно-септических осложнений составила 12%. Лечение гнойных осложнений остается сложной задачей. Перспективным путем улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных считаем разработку и внедрение методов иммунокоррекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кашия, Шалва Робертович, 2005 год

1. Ванцян Э.Н. Пищевод // В кн.: Клиническая хирургия: Справочное руководство. Под ред. Панцырева Ю.М. - М.: Медицина, 1988. с. 178 — 191.

2. Волкова З.В., Петухова И.Н.,Дмитриева Н.В., Свиридова С.П. Перио-перационное введение антибиотиков у больных раком пищевода и кар-диоэзофагеальным раком. 2 Междун. Конф. «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии». 2004, 1, с.5

3. Вретлинд А., Суджан А.В. Внутривенное питание. М., Стокгольм, 1984.-354 с.

4. Гальдеман Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. Пер. с англ. //М., 1981.-148с.

5. Ганул B.JI. Хирургическое и комбинированное лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальным раком // Дисс. . д-ра мед. наук. Киев, 1982.-388 с.

6. Голованов Р.В. О взаимосвязи волемических и гемодинамических показателей у больных раком желудка // Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. Краснодар, 1981.-с. 24-26.

7. Гольдберг С. И., Цибулькин Э. К., Руднов В. А., и др. //Компьютерная программа SAGE, как инструмент стандартизованной оценки реанимационных больных.//Анестезиология и реаниматология, 1997, №1, с. 1115

8. Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: Дисс. .д-ра мед. наук. М.,- 1988. -313 с.

9. Давыдов М.И., Кузьмичев В.А. // Тезисы Всесоюзн. конф. „Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка". — Казань, 1991.-е. 68.

10. П.Давыдов М.И., Пирогов А.И., Неред С.Н., Красницкий Ю.М. Результаты резекции пищевода с внутригрудным анастомозом при раке средне-и нижнегрудного отделов пищевода // Тезисы Всесоюзного симпозиума. -Москва, 1991. с. 13 - 14.

11. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Арзыкулов Д.А. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Совр. онкология. 2000. - Том 2, № 1.-е. 15 -23.

12. З.Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Совр. онкология. 2000. - Том 2, № 1. — с. 4 -11.

13. Долгополова Т.В. Предоперационное функциональное состояние больных и общая анестезия в хирургии рака пищевода. Автореф. дисс. . канд. мед наук. М. -1990. - 23 с.

14. Идиатуллин Р.А., Уразбахтина З.А. Мониторинг безопасности, назревшая безопасность // Тезисы 5-го Всероссийского съезда анестезиологов.-М., 1996.-е. 12.

15. Интенсивная терапия : пер. с англ. доп. // Гл. ред. А.И. Мартынов М. : ГЭОТАР Медицина, 1988. - 639 с.

16. Кавецкий Р.Е. Опухоль и организм. М.: Медицина, 1962.

17. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Светлов В.А. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии.//Анестезиология и реаниматология. -1999.-№5.-С.69-71.

18. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей. (2-е изд., перераб. и доп.) СПб: Питер паблишинг, 1997. - с.95-98.

19. Левитэ Е.М., Сгибнева Е.В. Динамика объема циркулирующей крови в связи с операцией у облученных онкологических больных // Анест. и реаним. 1983. - № 5. - с. 58 - 60.

20. Лисецкий В.А., Шевчук А.С. Комбинированное и комплексное лечение злокачественное опухолей. Киев, Здоровье, 1979. - с. 162- 163.

21. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. М., Медицина, 1988. - 198 с.

22. Мазурина О.Г., Гипоксическое состояние после операцийпо поводу рака пищевода и кардиального отдела желудку, Дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.

23. Мальмквист Й. Анестезия при операциях на легких. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций 9-го Европейского Конгресса анестезиологов (Иерусалим, 1994): Пер. с англ. / Архангельск Тромсе, 1995. с. 183 -186.

24. Мамедов A.M. Многофакторный анализ и комплексная коррекция изменений нейроэндокринного, волемического и осмотического статуса больных раком пищевода и желудка // Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1989.-410 с.

25. Мамонтов А.С., Осипова Н.А., Беневский А.И. и др. // Сов. мед. 1986. - № 2. - с. 70-73.

26. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Павелец И.В., Каливо Э.А. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой // Вести, хир. 1994. - № 3. - с. 10 - 14.

27. Мишарев С.П. Выбор вида хирургической операции при местнораспространенном раке желудка. // Дисс. . канд. мед. наук. — Волгоград, 1998. — 182 с.

28. Павлов А.С., Грицман Ю.Я., Пирогов А.И. Опухоли пищеварительного тракта. Саратов. - 1971. - с. 10 - 15.

29. Паруш И.Г. Белково-волемические показатели и водный обмен у больных раком желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. Кишинев, 1974.

30. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. — М., Медицина. — 1972. —302 с.

31. Петерсон Б.Е., Павлова З.В., Народницкая Н.А. и др. Интенсивная терапия в онколоогии (предоперационная подготовка и послеоперационный период) // М., Медицина, 1975. 239 с.

32. Печатникова Б.В. Пути лимфогенного метастазирования рака кардии. // Вестник хирургии. — 1958. — Т. 80. — №4. — С. 14 — 21.

33. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Давыдов М.И., Германов А.Б. // Грудная хир. 1987. - № 3. - с. 66 - 69.

34. Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэктомия в объёме R2 при радикальном хирургическом лечении рака желудка. // Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — М.,1996. — 42 с.

35. Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии : Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. - с.63 - 81, 335 - 345.

36. Рогачева B.C., Фомин П.Д. Хирургия пищевода (ошибки и опасности). -М.: Медицина, 1983.-е. 29-31.

37. Рэйс К., Эйзенберг П. Ишемическая болезнь сердца.// Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 123- 155

38. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1983. - 304 с.

39. Рябов Г.А., Чилина Т.Ю., Дорохов С.И. и др. Современные бронхоло-гические методы исследования в системе диагностики синдрома дыхательных расстройств взрослых. Анестезиол. реаниматол. 1998; №3: 2731.

40. Салтанов А.И., Горобец Е.С., Буйденок Ю.В., Кондратов И.Л. // Тезисы Всесоюзн. конф. „Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка". Казань, 1991.-е. 68.

41. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г., Буйденок Ю.В. Предоперационная подготовка препаратом „Изокал" больных раком пищевода // Вестн. интен. тер. 1997. - № 3. - с. 28 - 31.

42. Сигал М.З. // Груд. хир. 1988. - № 4. - с. 75 - 79.

43. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Казань, Тат. кн. изд-во. — 1991. — 360 с.

44. Суджан А.В., Горожанская Э.Г., Розанова Н.Б. и др. Метаболические изменния и их коррекция в онкологии // Вестник ВОНЦ. 1991. - №2. -с. 14-16.

45. Тазиев P.M. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области. // Дисс. . докт. мед. наук. — Казань, 1997. —326 с.

46. Терехов Н.Т., Липкан Г.Н., Полстяной Н.Е. Парентеральное питание в хирургии. Киев, Здоровье, 1984. 324 с.

47. Тюхтев М.Е. Методы хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода: Дис. .д-ра мед. наук. М., 1986. 284 с.

48. Феоктистов П.И.,Центральная гемодинамика в анестезиологическом обеспечении операций по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, Дис. к-та мед. наук. М.,2000

49. Шапот B.C. Биохимические аспекты опухолевого роста. М., 1975. с.304

50. Шапот B.C. О взаимосвязи опухоли и организма. Вопросы экспериментальной хирургии и клинической онкологии. Тр. 8-ой научной конф. ин-та КЭ и КО. 1972. - с.48 - 55.

51. Akiyama Н., Tsurumuru М., Kawamura Т., Oho Y. Principles of surgical treatment of carcinoma of the esophagus // Ann Surg.- 1994. pp.438 - 446.

52. American Society of Anesthesiologist. Standards for basic intra-operative monitoring // ASA Newsletter. 1986. - Vol. 50, № 1. - p. 12.

53. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2: 319-323.

54. Benumof J.L Anesthesia for Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia London Toronto Montreal Sidney Tokyo, 1987. 521 p.

55. Benumof J.L Anesthesia for Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia London Toronto Montreal Sidney Tokyo, 1987. 521 p.

56. Benumof J.L. : Physiology of the open chest and one lung ventilation, p.287. In Kaplan J.A. (Ed) : Thoracic Anesthesia. Churchill Livingston, New York, 1983.

57. Benumof J.L. One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction // Anesthesia and Analgesia 1985. - Vol. 64. - pp. 821 - 833

58. Bernard G.R., Artigas A., Grigham K.L., et al. The American-European Consensus conference on ARDS: definition, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 818-824.

59. Brodner G., Mertes N., Van Aken H. et al. Epidural analgesia with local anesthetics after abdominal surgery: earlier motor recovery with 0.2% ropiva-caine than 0.175% bupivacaine. Anesth. Analg. 1999. - Vol. 88. - P.128-133.

60. Browner W.S., Li J., Mangano D.T. In-Hospital and iong-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. // JAMA.-l992.-268. P.228-232.

61. Castella X., Artigas A.,Bion J., Kari A.,//A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: results of a multicenter, multinational stady, Crit-Care-Med, 1995 Aug; 23 (8): 1327-1335

62. Collard J., Otte J., Flasse R. et al. Skeletonizing en bloc esophagectomy for cancer. // Ann. of Surg. — 2001. — Vol. 234(1). — P. 25 -32.

63. Copeland E.M. The patient with malignancy // In: Nutritional support of the seriously ill patient. Edited by Winters R.W., Greene H.L. Academic press, Inc., New York, 1983. - pp. 231 - 250.

64. Curatolo M., Orlando A., Zbinden A., Venuti F.S. Failure rate of epidural anaesthesia for foot and ankle surgery. A comparison with other surgical procedures. // Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 12(4) -P.363-367.

65. Damhuis R.A., Tilanus H.W. The influence of age on resection rates and postoperative mortality in 2773 patients with gastric cancer. // Eur. J. Cancer. — 1995. — Vol. 31(6). — P. 928 — 931.

66. De Carlis et al. De Carlis. L., Zurleni F., Ballabio A. et al. Left thoracic approach for cancer of cardia: early and late results. // Int. Surg. — 1997. — Vol. 82(2). —P. 137 — 140.

67. Gillinov A.M., Heitmiller R.F. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagectomy. // Dis. Esophagus. — 1998. — Vol. 11(1). —P. 43—47.

68. Hankins J.R., Attar S., Coughlin T.R.Jr. et al. Carcinoma of the esophagus: A comparison of the results or transhiatal versus transthorasic resection // Ann Thorac Surg. 1989. - Vol. 47. - pp. 700 - 705.

69. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom D.Sc.,R., Nyren. O. Carcinoma of the gastric cardia: surgical practices and short-term operative results in a defined Swedish population. // World. J. Surg. — 2000. — Vol. 24(4). — P. 473 — 478.

70. Heber D., Byerly L.O., Chlebowski R.T. Metabolic abnormalities in the cancer patient. Cancer. 1985. - № 55 (Suppl. 1). - pp. 225 - 229.

71. Hirai Т., Yoshida K., Hihara J.et al. Clinicopatological results of gastric cancer involving the esophagus and indication of transhiatal esophagectomy. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogress. — Seoul, 1999. — P. 513 — 518.

72. Hoyt J.W., Tonnensen A.S., Allen S. J., eds.//Critical care practice.// Copyright 1991 by W.B. Saunders company, p.571

73. Jacobi C.A., Zieren H.U., Muller J.M., Pichmaier H. Surgical therapy of esophageal carcinoma: the influence of surgical approach and esophageal resection on cardiopulmonary function // Eur J Cardiothorac Surg. 1997. -Vol. 11, № 1. - pp. 32-37.

74. Kaetsu Т., Kawamura Т., Yamazaki T. et al. Clinicopatological characteristics of gastric carcinomas in the elderly. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogresss. — Seoul, 1999. — P. 961 — 963.

75. Knaus W. A.,Zimmerman J.E.,Wagner D.P., et al.//Critical Care Medicine,//1981, vol.9,p.591-597

76. Knaus W.A. et al.//APACHE II: A severity of disease classification system.//Crit.Care Med., 1985,13 (10),818

77. Kuwano H., Sumiyoshi K., Sonoda K. et al. Relationship between preoperative assessment of organ function and postoperative morbidity in patients with oesophageal cancer. // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164(8). — P. 581 — 586.

78. Marmuse J.P., Maillochaud J.H. Respiratory morbidity and mortality following transhiatal esophagectomy in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Chir. — 1999. — Vol. 53(1). — P. 23—28.

79. Martin J.T. Positioning in Anesthesia and Surgery. W.B. Saunders Company Philadelphia, 1978.

80. Maunder R.J., Hackman R.C., Riff E., et al. Occurrence of the adult respiratory distress syndrome in neutropenic patients. Amer. Rev. Respir Dis. 1986; 133:313-316.

81. Mauvais F., Sauvanet A., Maylin V. Treatment of adenocarcinoma of the lower esophagus and cardia: resection with or without thoracotomy? // Ann. Chir. — 2000. — Vol. 125(3). — P. 222 — 230.

82. Meduri G.U., Kohler G., Headley S., et al. Inflammatory cytokines in the BAL of patients with ARDS. Persistent elevation over time predicts poor outcome. Chest. 1995; 108: 1303-1314.

83. Muller J.M., Erasmi H., Stelzner M., Zieren U. Surgical therapy of esophageal carcinoma // Brit. Jorn. Surg. 1990. - Vol. 77. - pp. 845 - 857.

84. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Amer. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720-723.

85. Pelosi P., Crotti S., Brazzi L., Gattinoni L. Computed tomography in adult respiratory distress syndrome: what has it taught us? Europ. Resp. J. 1996; 9: 1055-1062.

86. Peracchia A., Bonavina L., Incarbone R., Floridi A. Results of surgical therapy in patients with adenocarcinoma of the esophagus and cardia. // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 89 — 94.

87. Pittet J.F., Mackersie R.C., Martin T.R., Matthay M.A. Biological Markers of Acute Lung Injury: Prognostic and Pathogenetic Significance. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1187-1205.

88. Rahamim J.S., Murphy G.J., Awan Y., Junemann-Ramirez M. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagus and gastric cardia. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2003. — Vol. 23(5). — P. 805 — 810.

89. Sabanathan S., Eng J. Left thoracotomy approach for resection of carcinoma of the oesophagus and cardia. // Ann. Ital. Chir. — 1992. — Vol. 63(1). —P. 25 — 31.

90. Schuster D.P. Identifying patients with ARDS: time for a different approach. Intensive Care Med. 1997; 23: 1197-1203.

91. Squara P., Dhainaut J.-F.A., Artigas A., et al. Hemodynamic profile in severe ARDS: results of the European Collaborative ARDS Study. Intensive Care Med. 1998; 24: 1018-1028.

92. Stark S.P., Romberg M.S., Pierce G.E., et al. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the distal esophagus and cardia. // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 172(5). — P. 478 — 481.

93. Villar J., Blazquez M.A., Lubillo S., et al. Pulmonary Hypertension in acute respiratory failure. Crit. Care Med. 1989; 17: 523-526.

94. Ware L.B., Matthay M.A. The acute respiratory distress syndrome. NEJM. 2000; 342: 1334-1348.