Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликл тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Сеченова, Елена Викторовна

• Сеченова, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сеченова, Елена Викторовна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Коронарная болезнь сердца: лечение и вторичная профилактика

1.1.1 Эндоваскулярные вмешательства и коронарное шунтирование как методы лечения коронарной болезни сердца.

1.1.2 Вторичная профилактика при коронарной болезни сердца.

1.2 Реабилитация больных коронарной болезнью сердца: разные аспекты и их эффективность

1.2.1 Эффективность программ реабилитации.

1.2.2 Физический аспект кардиореабилитации.

1.2.3 Психический аспект кардиореабилитации. Роль образовательной «Школы» в реабилитационно-профилактических программах больных коронарной болезнью сердца.

1.2.4 Кардиореабилитация после операций реваскуляризации миокарда.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Протокол исследования.

2.3 Методы исследования.

2.4 Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты собственного исследования

3.1 Влияние программы реабилитации на показатели физической работоспособности.

3.2 Влияние программы реабилитации на показатели эхокардиографии.

3.3 Влияние программы реабилитации на показатели липидного спектра крови.

3.4 Влияние программы реабилитации на уровень фибриногена крови.

3.5 Влияние программы реабилитации на ежедневную физическую активность и характер питания пациентов.

3.6 Влияние программы реабилитации на концентрацию глюкозы в крови, величину индекса массы тела, офисный уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений.

3.7 Влияние программы реабилитации на психологический статус и качество жизни пациетов.

3.8 Влияние программы реабилитации на клиническое течение и исходы заболевания.

Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликл»

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной медицины, коронарная болезнь сердца (КБС) продолжает оставаться основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах. Кроме того, сегодня по инвалидизирующим последствиям она занимает пятое место среди всех заболеваний и может выйти на первое место к 2020 году [138]. Особенно остро данная проблема стоит в Российской Федерации (РФ), где заболеваемость и смертность от КБС среди трудоспособного населения в несколько раз. выше, чем в других европейских странах [125]. В связи с этим актуальность разработки, совершенствования и внедрения в практическое здравоохранение программ реабилитации (ПР) и мер профилактики КБС имеют большое медико-социальное значение и оцениваются как приоритетные задачи современной кардиологии и общества в целом.

За последние десятилетия появились новые методы лечения КБС, такие как коронарное шунтирование (КШ), транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить- показания к этим-вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам. Так, за пять лет (1999-2003гг.) в РФ число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ - на 26% [13]. Использование эндоваскуляроной хирургии при поражении коронарных артерий (КА) с 1995 по 2004 год выросло в 12,7 раз и продолжает расти [12].

Однако, даже успешная реваскуляризация миокарда при КШ или эндоваскулярных процедурах не устраняет лежащий в основе КБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Международный опыт показывает - чтобы улучшить прогноз заболевания и качество жизни (КЖ) пациенты, перенесшие вмешательства на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных ПР и вторичной профилактики, которые приобретают решающее значение в предупреждении прогрессирования атеросклероза и КБС у этой категории больных. По данным мета-анализа, выполенного Taylor RS, et al. (2004), применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 27% и от сердечно-сосудистых - на 31% [168].

В 70-е годы в нашей стране была создана трехэтапная система реабилитации больных КБС [39]. В настоящее время в связи трудностями, возникшими в результате экономических и социальных преобразований, эта система практически перестала работать. Поскольку санаторный этап реабилитации для коронарных больных стал малодоступен, и появилась тенденция к сокращению сроков лечения в стационаре больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), нестабильную стенокардию (НС), операции по реваскуляризации миокарда, важную роль приобретают постстационарные ПР и вторичной профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. Тем более, что даже те пациенты, которые прошли курс кардиореабилитации в санатории, по возвращении домой нуждаются в его продолжении в условиях кардиодиспансера или поликлиники.

Между тем, многие аспекты реабилитации, в частности физический, требуют дальнейших исследований, особенно в группах больных, перенесших ТБКА/стентирование или операцию КШ. Особый интерес вызывает изучение результатов применения курса физических тренировок (ФТ) у пациентов после эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ) на КА по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). Для вышеупомянутых групп не решены вопросы, касающиеся продолжительности и улучшения структуры ФТ, возможности и безопасности применения физического метода реабилитации на ранних сроках после вмешательства. Существует необходимость оценки эффективности образовательных «Школ здоровья» (далее «Школа»), в которых больные КБС обучаются^ навыкам поведения и мерам вторичной профилактики. К сожалению, этим аспектам на поликлиническом этапе уделяется недостаточное внимание, и имеется недооценка их важности в улучшении КЖ и сохранении эффекта операции по реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде.

Известно, что большая часть исследований в области кардиореабилитации была направлена на больных острым ИМ, причем длительность участия последних в ПР составляла 6-12 мес. Что касается пациентов после ЭВВ, то они быстрее возвращаются к работе. В исследовании Albrecht D, et al. (1995) показано, что среднее время пребывания на больничном листе этих пациентов составило 14 дней [42]. Причем, через 4 мес после вмешательства к труду вернулись 78% больных. Столь ранняя, выписка из стационара и, в большинстве своем, быстрое возвращение к труду пациентов после ЭВВ заставляют применять короткие реабилитационные программы, клиническая эффективность которых требует изучения. Необходимо дальнейшее совершенствование некоторых методологических аспектов применения и организации доступных, эффективных и безопасных постстационарных ПР у больных, которым выполнено КШ. Актуален вопрос возможности сокращения'продолжительности контролируемых ФТ при начале последних в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Цель исследования. Оценить эффективность ранней постстационарной реабилитации больных КБС, перенесших КШ или ЭВВ на КА, на диспансерно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной ПР, состоящей из короткого курса (1,5 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели физической работоспособности (ФРС) и эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование.

2. Исследовать влияние комплексной ПР, состоящей из сокращенного курса (4 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной? «Школы» на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших КШ.

3. Оценить изменения ряда коронарных факторов риска (ФР): ежедневной физической активности (ФА), характера питания, уровня артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), содержания липидов, липопротеидов, фибриногена и глюкозы крови у больных КБС после ЭВВ или КШ под влиянием данной ПР.

4. Исследовать влияние комплексной ПР на КЖ и психологическое состояние больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование или КШ.

5. Изучить отдаленные (через 1 год) результаты комплексной ПР у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирования или КШ) на диспасерно-поликлиническом этапе.

Научная новизна

Впервые у больных КБС, которым применялись методы эндоваскулярного (ТБКА/стентирование) или хирургического (КШ) лечения дана комплексная оценка влияния программы диспансерно-поликлинического этапа реабилитации, состоящей из ранних ФТ умеренной' интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС, линейные и объемные характеристики сердца, параметры липидного спектра крови и гемостаза (фибриноген), КЖ и психологический статус, а также клиническое течение КБС.

Впервые показано, что применение ФТ у больных КБС на ранних (через 1-8 нед) сроках после ЭВВ на КА дает положительный клинический эффект на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации. Установлено^ что курс контролируемых ФТ на указанном этапе у больных после ТБКА/стентирования может быть сокращен до 1,5 мес, если нет возможности тренироваться более длительно.

Впервые у больных после ЭВВ на КА, выполненных в острый период ИМ, оценены клиническая эффективность и безопасность комплексной- ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ФТ умеренной интенсивности, назначаемых в более ранние (через 3-8 нед) сроки, чем принято на постстационарном этапе реабилитации.

Установлены эффективность, безопасность и целесообразность ПР диспансерно-поликлинического этапа, включающей в себя ранние ФТ продолжительностью до 4 мес (вместо общепринятой - > 6 и более мес) и образовательную «Школу», у больных КБС после КШ.

Практическая значимость

Показаны достаточная клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР с модифицированным подходом к срокам назначения и продолжительности курса ФТ у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА и КШ) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе.

Применение у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ранних ФТ, даже сокращенного курса, ведет к улучшению их клинического состояния, благоприятному течению КБС, позитивным изменениям инструментально-биохимических параметров — увеличению ФРС, коррекции показателей ЭхоКГ и липидного спектра крови, а также повышает КЖ и приверженность пациентов лечению после разных видов ЭВВ на КА или КШ. Это дает основание рекомендовать данную комплексную ПР в клиническую практику.

11

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Сеченова, Елена Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Включение больных коронарной болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в комплексную программу реабилитации (короткий курс физических тренировок с обучением в «Школе») или их участие только в образовательной «Школе» приводят к достоверному повышению физической работоспособности (общего объема работы, пороговой мощности и продолжительности физической нагрузки) в течение года наблюдения. Отмечается большая эффективность применения комплексной программы реабилитации, чем только образовательной «Школы».

2. У больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства улучшение показателей физической работоспособности после короткого (1,5 месяцев) курса физических тренировок происходит при любом виде вмешательства (транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике без или со стентированием) и различных клинических состояниях (остром инфаркте миокарда, артериальной гипертонии или сниженной (>40< 50%) фракции выброса левого желудочка.

3. У больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда под влиянием физических тренировок отмечается достоверное улучшение показателей эхокардиографии: повышение фракции выброса левого желудочка на фоне снижения конечного систолического объема и увеличение ударного объема.

4. Систематические физические тренировки умеренной интенсивности у больных после эндоваскулярного лечения положительно влияют на липид-транспортную систему крови: достоверно снижают уровни триглицеридов, величину отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности и повышают концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности. При отсутствии физических тренировок у больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, напротив, достоверно возрастают уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови в течение года наблюдения. Систематические физические тренировки в течение 1,5 месяцев у больных после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях способствуют снижению концентрации фибриногена крови.

5. Включение больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда в комплексную программу реабилитации (физические тренировки в сочетании с образовательной «Школой») или только в образовательную «Школу» на диспансерно-поликлиническом этапе вызывает благоприятное изменение их пищевых привычек, увеличивает повседневную двигательную активность и предотвращает нарастание индекса массы тела.

6. У больных коронарной болезнью сердца при любом методе реваскуляризации миокарда под влиянием комплексной программы реабилитации, состоящей из ранних кратко- (1,5 мес) и среднесрочных (4 мес) физических тренировок и «Школы» улучшаются показатели качества жизни в течение года наблюдения в отличие от нетренирующихся.

7. Применение комплексной программы реабилитации в виде умеренных по интенсивности физических тренировок и образовательной «Школы» на диспансерно-поликлиническом этапе у больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства приводит к улучшению клинического состояния: достоверному уменьшению количества приступов стенокардии, сокращению госпитализаций по кардиальной причине, уменьшению повторных вмешательств на коронарных артериях и снижению частоты развития сердечнососудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больным, перенесшим операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование, КШ), рекомендуется выполнение на диспансерно-поликлиническом этапе комплексной ПР, состоящей из систематических ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы».

2) В программу ФТ больных после ТБКА/стентирования следует включать в сроки 1-8 нед, а при выполнении ЭВВ на фоне острого ИМ или после КШ через 3-8 нед от момента вмешательства. Программа должна предусматривать ФТ продолжительностью 60 мин с частотой 3 раза в нед под контролем методиста по лечебной физкультуре и врача-кардиолога.

3) Для достижения положительных результатов - повышения. ФРС и адаптационных возможностей организма, коррекции метаболизма липидов и липопротеидов, улучшения КЖ и клинического состояния, сокращения случаев нетрудоспособности и снижения риска ССО с помощью ФТ на диспансерно-поликлиническом этапе больным КБС при невозможности тренироваться длительно целесообразно рекомендовать применение короткого курса тренировок после ЭВВ на КА - в течение 1,5 мес, а после КШ - в течение 4 мес. После завершения курса контролируемых ФТ больным необходимо рекомендовать программу ФТ, разработанную для домашних условий.

4) Рекомендуется вовлекать больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в образовательные «Школы здоровья для больных КБС» с целью повышения ФА, изменения пищевых привычек и формирования здорового образа жизни, а также повышения приверженности медикаментозной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сеченова, Елена Викторовна, 2010 год

1. Актуальные вопросы кардиологии. Курс лекций под общей редакцией гл. кардиолога КЗ г. Москвы, директора Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии проф. Д.Г. Иоселиани. Ч.2., 2003. — 231 с.

2. Алекперов Э.З. Ранние физические тренировки в восстановительном лечении больных острым инфарктом миокарда. Кардиология 1999; 11:5961.

3. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф., Щегольков A.M. и др. Восстановительное лечение больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Екатеринбург: Изд-во УГГУ, 2007. 374 с.

4. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе. Кардиология 1998;8:69-80.

5. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. и др. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Пособие для врачей, М., 2004.

6. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 2002;5:92-95.

7. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. -М.: МЕДпресс-информ, 2003. 2-е изд. - 296 с.

8. Аронов Д.М., Сидоренко Б.А., Лупанов В.П. Актуальные вопросы классификации функционального состояния больных КБС. Кардиология 1982;1:5-10.

9. Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Длительные интенсивные тренировки как метод немедикоментозной терапии и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 1980;6:35-38.

10. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Отечественная сердечно-сосудистая хирургия (1995-2004 годы). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. -42 с.

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 110 с.

12. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Перова Н.В. и др. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий эндогенную дислипидемию. Кардиология 2003;3:43-49.

13. Горбаченков А.А. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1989;10:64-67.

14. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под ред. Л.А.Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. - 417 с.

15. Иоселиани Д.Г., Мачитидзе Е.Ц., Костянов Ю.И. и др. Влияет ли на госпитальный прогноз больных с Q-образующим ОИМ эндоваскулярная реперфузия миокарда в первые часы заболевания? Международный журнал интервенционной кардиологии 2009; 17:11—14 .

16. Калинина A.M., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение). Тер. Архив 1998;1:8-12.

17. Клячкин Л.М., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 328 с.

18. Константинов Б.А., Людиновскова Р.А., Громова Г.В. Медицинские и социально-экономические аспекты реабилитации кардиохирургических больных. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2000;4:31-33.

19. Кремнев Ю.А., Новожёнов В.Г., Замотаев Ю.Н. и др. Реабилитация военнослужащих после реваскуляризации миокарда. Воен.-мед. журн. 1999;8:40-42.

20. Крыжановский В.А. Эффективность ФТ на раннем этапе реабилитации больных ИМ. Врач дело 1986;5:48-51.

21. Лупанов В.П., Жаров И.Н., Мазаев В.П. Клинико-рентгеноангиографическая динамика коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца (10-летнее наблюдение). Кардиология 1987;5:109-110.1.

22. Люсов В.С, Горбаченков А.А., Козинский Н.А. Программа и результаты 10-недельной физической тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, и больных со стенокардией напряжения. Кардиология 1982;1:49-53.

23. Маликов В.Е., Рогов С.В., Виноградов С.В. и др. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. М.: Издтво НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.-106 с.

24. Михеев А.А., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. и др. Реконструктивные операции на коронарных артериях у больных ИБС. М.: Медпрактика — М, 2001.-100 с.

25. Могендович М.Р., Темкин И.Б. Механизмы лечебной физической культуры в свете теории моторно-висцеральных рефлексов. Вопросы курортной физиотерапии и ЛФК 1969;6:5-24.

26. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ИБС. М.: Медицина, 1988.-288 с.

27. Оганов Р.Г, Калинина A.M., Поздняков Ю.М. Профилактическая кардиология, Москва 2003. 189 с.

28. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики ССЗ. Врач 2001;7:3-6.

29. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999;2:4-10.

30. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002;4:86-91.

31. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1999; 4:4-16.

32. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительской выборки населения. Проф. забол. и укрепл. здоровья, 1998;3:9-12.

33. Школа здоровья для больных ИБС, перенесших острые коронарные синдромы или хирургические вмешательства на коронарных артериях. Под. ред. Оганова Р.Г.- М.: Академический Проект, 2004.

34. Albrecht D, Ostermann R, Franzen D, et al. Occupational rehabilitation after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) correlation with subjective and objective parameters. Z kardiol 1995 Nov; 84(11):885—91.

35. Alexander Ш, Al-Khatib S, Cantor W, et al. Highlights from the American College of Cardiology 48th Annual Scientific Sessions: March 7 to 10, 1999. Am Heart J 1999;138:175-190.

36. Allison D.B. Fontaine K.R. Manson L.E et al. Annual deaths attributable to obesity in the United States. JAMA 1999;282;1530-1538.

37. Andersen K.L., Shephard R.J., Denolin H. et al. Fundamentals of exercise testing. WHO, Geneva; 1971, p 131.

38. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.

39. Arcidi JM, Powelson SW, King SB, et al. Trends in invasive treatment of single-vesell and double-vessel coronary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:773-81.

40. Assmann G, Cullen P, Schulte H. The Munster heart study (PROCAM). Eur Heart J 1998;19(A):A2-A11.

41. Baladay GJ, Leitschuh ML, Jacobs AK, et al. Safety and clinical use of exercise testing one to three days after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1992;69:1259-1264.

42. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001;37:1891-1900.

43. Castelli W, Anderson K. A. population at risk. Prevalence of high cholesterol levels in hypertensive patients in the Framingham study. Am J Med. 1986;80:23-32.

44. Bjorntorp B, Fahlen M, Grimby G, et al. Carbohydrate and lipid metabolism in middle-aged, physically welltraind men. Metabolism 1972;21:1032-1044.

45. Blomquist CG, Saltin B. Cardiovascular adaptation to physical training/ Ann Rev Physiol 1983;45:169-189.

46. Blumenthal RS, Cohn G, Schulman SP. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):668-73.

47. Brizida L, Mendes M, Adegas A, et al. Modification of the lipid profile in coronary patients undergoing cardiac rehabilitation: Rev Port Cardiol 1996 Dec;15(12):877-83,863-4.

48. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet And Reinfarction Trial (DART). Lancet 1989;2:757-761.

49. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;335:217-225.

50. Cameron A, Kemp HG, Shimomura S, et al. Aortocoronary bypass surgery: a 7-year follow-up. Circulation 1979;60:9-13.

51. Campeau L, Lesperance J, Hermann J, et al. Loss of the improvement of angina between 1 and 7 years after aortocoronary bypass surgery: correlations with changes in vein grafts and in coronary arteries. Circulation 1979;60:1-5.

52. Cane ME, Chen C, Bailey BM, et al. CABG in octogenarians: early and late events and actuarial survival in comparison with a matched population. Ann Thorac Surg 1995;60:1033-7.

53. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996;348:1329— 1339.

54. Chen J, Radford MJ, Wang Y, et al. Are beta-blockers effective in elderly patients who coronary revascularization after acute myocardial infarction? Arch Intern Med. 2000;160:947-952.

55. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003;19:2560-2572.

56. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, et al. Meta-Analysis: Secondary Prevention Programs for Patients with Coronary Artery Disease Ann Intern Med, November 1, 2005;143(9):659-672.

57. Cohen DJ, Breall JA, Ho KK, et al. Evaluating the potential cost-effectiveness of stenting as a treatment for symptomatic single-vessel coronary disease: use of a decision-analytic model. Circulation 1994;89:1859-74.

58. Cohen DJ, Krumholz HM, Sukin CA, et al. In-hospital and one-year economic outcomes after coronary stenting or balloon angioplasty: results from a randomized clinical trial. Stent Restenosis Study Investigators. Circulation 1995;92:2480-7.

59. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81-106.

60. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension 2005;46:667-675.

61. Coronary Artery Bypass Graft Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery: quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation 1983;68:951-60.

62. Delacretaz E, Ruiz J, Michalopoulos PG, et al. Secondary prevention of ischemic heart disease after coronary revascularization. Schweiz Rundsch Med Prax 1998 Nov 4;87(45): 1497-503.

63. Dendale P, Berger J, Hansen D, et al. Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention. Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4:113-116.

64. Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, et al. A meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol 1999;18:506-519.

65. Ellis SG, Weintraub W, Holmes D, et al. Relation of operator volume and experience to procedural outcome of percutaneous coronary revascularization at hospitals with high interventional volumes. Ibid 1997;96:2479-2484.

66. Engblom E, Korpilahti K, Hamalainen H, et al. Quality of life and return to work 5 years after coronary artery bypass surgery: long-term results of cardiac rehabilitation. J Cardpulm Rehabil 1997;17:29-36.

67. Ernst E. Regular exercize reduces fibrinogen levels: A review of longitudinal studies. Br J Sports Med 1993;27:175-176.

68. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;28(19):2375-414.

69. Fagard RH. Exercise characteristics and the blood pressure response to dynamic physical training. Med Sci Sports Exerc 2001;33:484-492.

70. Flack JM, Neaton J, Grimm R, et al. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation 1995;92:2437-2445.

71. Fox KA, Poole-Wilson PA., Henderson RA, et al. 5-year outcome of an Interventional vs conservative strategy in non-ST IM. RITA 3. Lancet 2005; 366:914-20.

72. Frasure-Smith N, Prince R. The ischemic heart disease life stress. Monetary program: impact on mortality. Psychosom Med 1985;47:431-45.

73. Friedman M, Thoresen CE, Gill JJ, et al. Alteration of type A behavior and reduction in cardiac recurrences in postmyocardialinfarction patients. Am Heart J 1984;108:237-48.

74. Friedwald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. Estimation of concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.

75. Froelicher V, Jensen D, Genter F, et al. A randomized trial of exercise training in patients with coronary heart disease. JAMA 1984;252:1291-7.

76. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortokoronary bypass with saphenous vein graft. Sevenyear follow-up. JAMA 1973;223:792-4.

77. Gokce N, Vita JA, Bader DS, et al. Effect of exercise on upper and lower extremity endothelial function in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2002;90:124-127.

78. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;341:626-34.

79. Guidelines for coronary artery bypass graft surgery. ACC/AHA. Am J Coll Cardiol 2004;44:213-310.

80. Guidelines for the management of arterial hypertension; The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2007. Eur Heart J 2007;28:1462-1537.

81. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA/ACP-ASIM. JACC 2003;41:159-68.

82. Guidelines update for percutaneous coronary intervention 2005. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice. J Am Coll Cardiol 2006;47;100-121.

83. Hambrecht R, Adams V, Erbs S, et al. Regular physical activity improves endothelial function in patients with coronary artery disease by increasingphosphorylation of endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2003;107:3152-3158.

84. Hambrecht R, Walther C, Mubius-Winkler S, et al. Percutaneous Coronary Angioplasty Compared With Exercise Training in Patient With Stable Coronary Artery Disease. Circulation 2004;109:1371-78.

85. Hambrecht R, Wolf A, Gielen G, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-460.

86. Hammalainen H, Luurila OJ, Kallio V, et al. Reduction in sudden death and coronary mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation: 15-year follow-up study. Eur Heart J 1996;16:1839-1844.

87. Hansen D, Dendale P, Berger J, et al. Rehabilitation in cardiac patients: what do we know about training modalities? Sports Med 2005;35:1063-1084.

88. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002;288:2880-2883.

89. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

90. Hedback B, Perk J, Hornblad M, et al. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: 10-year results on mortality, morbidity and readmissions to hospital. J Cardiovasc Risk 2001;8:153-158.

91. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary artery bypass grafting. Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998; 352:1419-25.

92. Holmes DR, Leon MB, Moses JW, et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004; 109:634-40.

93. HOPE. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:154-60.

94. Howard B, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Womens Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295:655-666.

95. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as anindependent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968-77.

96. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001800.

97. Jones EL, Weintraub WS, Craver JM, et al. Coronary bypass surgery: is the operation different today? J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:108-15.

98. Kallis P, Unsworth-White J, Munsch C, et al. Disability and distress following cardiac surgery in patients over 70 years of age. Eur, J Cardiothorac Surg 1993;7:306-11.

99. Kataoka Y. Analysis of 100 Aorto-coronary Artery Bypass Surgery -Especially about the Graft Patency. J Jap Ass Thorac Surg 1982;30(9):1507-1513.

100. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

101. Kent KM, Bentivoglio LG, Block PC, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty: report from the Registry of the National Heart, Lung and Blood Institute. Am J Cardiol 1982;49:2011-20.

102. Kuntz KM, Tsevat J, Goldman L, et al. Weinstein MC. Cost-effectiveness of routine coronary angiography after acute myocardial infarction. Circulation 1996;94:957-65.

103. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, et al. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368: 9981004.

104. LaMonte MJ, Durstine JL, Yanowitz FG, et al. Cardiorespiratory fitness and C-reactive protein among a tri-ethnic sample of women. Circulation 2002; 106:403-406.

105. Lehman M, Keul J. Physical activity and coronary heart disease: Sympathetic drive and adrenaline-induced platelet aggregation. Int J Sports Med 1986;7(l):34-37.

106. Lestra JA, Kromhout D, van der Show YT, et al, Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in CAD patients: A systematic review. Circulation 2005; 112:924-934.

107. Levi F, Lucchini F, Negri E, et al. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002;88:119-24.

108. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996; 156:745752.

109. Lisspers J, Sundin O, Ohman A, et al. Long-term effects of lifestyle behavior change in coronary artery disease: effects of recurrent coronary events after percutaneous coronary events. Health Psychol 2005;24:41-48.

110. Manson JE, Gaziano JM, Jonas MA, et al. Antioxidantsand cardiovascular disease: a review. J Am Coll Nutr 1993;12:426-32.

111. Martinez-Gonzalez M, Martinez JA, Hu FB, et al. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1192-1201.

112. McEwen A, Hajek P, McRobbic H, et al. Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishers 2006.

113. McGrath PD, Wennberg DE, Malenka DJ, et al. Operator volume and outcomes in 12988 percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 1998;31:570-576.

114. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358:527-33.

115. Miettinen ТА, Pyorala К, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1997;96:4211-4218.

116. Milani RV, Lavie CJ. Prevalence and effects of cardiac rehabilitation on depression in the elderly with coronary heart disease. Am J Cardiol 1998;81:1233-6.

117. Miller DD, Verani MS. Current status of myocardial perfusion imaging after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;24:260-6.

118. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al, for the RAVEL Study Group. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1773-80.

119. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. Bull World Health Organ 1994;72:495-509.

120. Myers WO, Gersh В J, Fisher LD, et al. Medical versus early surgical therapy in patients with triple-vessel disease and mild angina pectoris: a CASS registry study of survival. Ann Thorac Surg 1987;44:471-86.

121. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation. 1997;96:2534-41.

122. Nunes EV, Frank KA, Kornfeld DS. Psychologic treatment for the type A behavior pattern and for coronary heart disease: a meta-analysis of the literature. Psychosom Med 1987;49:159-73.

123. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234-44.

124. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA. 1988;260:945-50.

125. Ornish D, Scherwitz LW, Doody RS, et al. Effects of stress management training and dietary changes in treating ischemic heart disease. JAMA. 1983; 249:54-9.

126. Paramo JA, Olavide I, Barba J, et al. Long-term cardiac rehabilitation program favorably influences fibrinolysis and lipid concentrations in acute myocardial infarction. Haematologica 1998;83:519-524.

127. Pfeffer M, Braunwald E, Moye L, et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVE trial. N Engl J Med 1992;327(10):669-677.

128. Plach S, Wierenga ME, Heidrich SM. Effect of a postdischarge education class on coronary artery disease knowledge and self-reported health-promotion behaviors. Heart Lung 1996;25:367-72.

129. Puel J., Joffre F., Rousseau H., Oet al. Endoprotheses coronariennes auto-expansives dans le prevention des restenoses apres angioplastie transluminale. Arch Mai Coeur 1987;8:1311-1312.

130. Raffenbeul W, Nellessen U, Galvao P, et al. Progression and regression of coronary artery disease as assessed with sequential coronary angiography. Z Kardiol 1984;73(2):33-40.

131. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117:e25-el46.

132. Ross R, Rissanen J, Pedwell H, et al. Influence of diet and exercise on skeletal muscle and visceral adipose tissue in men. J Appl Physiol 1996;81:2445-2455.

133. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1381-1389.

134. Schroder S, Baumbach A, Herdeg C, et al. Results of a survey of 549 patients regarding long-term clinical outcome and quality of life four years after PTCA. Med Klin 2000 Mar 15;95(3):130-5.

135. Scott SM, Deupree RH, Sharma GV, et al. VA Study of Unstable Angina: 10-year results show duration of surgical advantage for patients with impaired ejection fraction. Circulation 1994;90(II): 120-3.

136. Seals DR, HagbergJM. The effect of exercise training on human hypertension: A review. Med Sci Sports Exerc 1984;16:207-215.

137. Sellier P, Varaillac P, Chatellier G, et al. Factors influencing return to work at on year after coronary bypass graft surgery: results of the PERISCOP study. Eur J of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10(6):469-475.

138. Sessuys PW, Feyter P, Macaya C, et al. (LIPS) Fluvastatin for prevention of Cardial events following Successful first percutaneos coronary intervention. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;287(24):3215-3220.

139. Shan PK, Kaul S, Nilsson J, et al. Exploiting the vascular protective effects of high-density lipoprotein and its apolipoproteins: An idea whose time for testing is coming, part I. Circulation 2001;104:2376-2683.

140. Shiran A, Kornfeld S, Zur S, et al. Determinants of improvement in exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation. Cardiology 1997;88:207-13.

141. Shomig A, Neumann FJ, Kastrati A; et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery stents. N Engl J Med 1996;334:1084-1089.

142. Shuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary atherosclerotic lesions. Circulation 1992;86:1-11.

143. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411-20.

144. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the slow-release, polymerbased, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation 2004;109:1942-7.

145. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116:682-692.

146. The Acute Infarction Ramipril Efficasy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence heart failure. Lancet 1993;342:821-828.

147. The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General. Washington, D.C: U.S. Department of Health and Human Services, 1990.

148. The TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomized trial. Lancet 2001;358:951-957.

149. The Vestfold Heartcare Study Group. Influence on lifestyle measures and five-year coronary risk by a comprehensive lifestyle intervention programme in patients with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2003;10:429-437.

150. Tran ZV, Weltman A. Diffetential effects of exercise training on serum lipid and lipoprotein levels seen with changes in body weight: A meta-analysis. JAMA 1985;254:919-924.

151. Voors AA, van Brussel BL, Plokker HW, et al. Smoking and cardiac events after venous coronary bypass surgery: a 15-year follow-up study. Circulation 1996;93:42-7.

152. Wasserman D. Regulation of glucose fluxes during exercise1 in the postabsorbtive state. Ann. Rev. Physiol. 1995;57:191-218.

153. Waters D. Lessons from coronary atherosclerosis "regression" trials. Cardiol Clin 1996;14:31-50.

154. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, et al. Effects on coronary arterydisease of lipid-lowering diet. Lancet 1992;339:563-9.

155. Williams DO, Riley RS, Singh AK, et al. Restoration of normal coronary hemodynamics and myocardial metabolism after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1980;62:653-6.

156. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, et al. Differential expression of cardiac biomarkers by gender in patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a TACTICS-TIMI 18 substudy. Circulation 2004;109:580-6.

157. Wong JB, Sonnenberg FA, Salem DN, et al. Myocardial revascularization for chronic stable angina: analysis of the role of percutaneous transluminal coronary angioplasty based on data available in 1989. Ann Intern Med 1990;113:852-71.

158. Wood D. Established and emerging cardiovascular risk factors. Am Heart J 2001;141(2):49-57.

159. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case control study. Lancet 2004;364:937-52.

160. Yusuf S, Peto R, Lewis J, et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335-371. Л

161. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graftisurgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344:563-70.

162. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiat Scand 1983;67:361-370.