Применение локальной гипотермии поджелудочной железы в комплексном лечении больных с острым деструктивным панкреатитом. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Морозова, Антонина Борисовна

• Морозова, Антонина Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Морозова, Антонина Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.3. Интенсивная терапия.

2.4. Статистический анализ данных.

Глава 3. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Устройство для проведения локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной зоны.

3.2. Методика выполнения локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной зоны.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ.

4.1. Динамика показателей крови.

4.2. Осложнения и летальность.

4.3. Сравнительная оценка клинических данных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение локальной гипотермии поджелудочной железы в комплексном лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Задача достижения успешных результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) остается актуальной в связи с высоким уровнем летальности, достигающим 30 — 85% (Е.П. Розберг, 2000; В.А. Горский, 2002; А.Д. Тимошин, 2003; A.B. Пугаев, 2003; М.Э. Абд Эльгалил Рим, 2004; Р.Н. Комаров, 2005; H.G.Beger, 2001) и увеличением количества пациентов с этой патологией (В.И. Малярчук, 2000; B.C. Савельев, 2001; H.A. Кузнецов, 2004 Ю.С. Винник, 2006). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОДП занимает третье место (B.C. Савельев, 2001; Ю.А. Нестеренко, 2005).

Лечение больных острым панкреатитом является наиболее проблемным разделом абдоминальной ургентной хирургии. Этот факт подтверждается высокими показателями частоты фатальных осложнений при тотально-субтотальных формах панкреонекроза, осложненного нарушением функции печени, инфекционными осложнениями (М.М. Мамакеев, 1998; А.Е. Борисов, 2002; A.C. Ермолов, 2006; П.А. Иванов, 2006; Д.А. Благовестов, 2006; A.B. Гришин, 2009).

Патофизиологическими механизмами развития острой печеночной недостаточности являются рано возникающие расстройства микроциркуляции с последующим нарушением органного кровотока, приводящие к выраженной гипоксии печеночной ткани (L. Schuster, 2006).

Возникновение и развитие печеночной недостаточности часто предопределяет тяжесть течения и прогноз острого панкреатита (В. Gloor, 2000). Развивающаяся в 18 — 83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40 - 90% наблюдений заканчивается гибелью больных (H.G. Beger, 2000; S. Heinrich, 2006; С. Li, 2006; S. Osmon, 2007).

Применение локальной гипотермии гепатодуоденальной области в клинической практике (В.В. Виноградов, 1966; Р.Д. Эристави, 1966; A.A. Гринберг, 1973; Ю.И. Галлингер, 1971; И.С. Кульбаев, 1982; A.A. Шалимов, 1982; Ф.С. Анкундинов, 1984; С.А. Шалимов, 1990; В.В. Кирковский 2001; С.И. Третьяк, 2005) убедительно доказало, что охлаждение поджелудочной железы является эффективной, патогенетически оправданной лечебной процедурой, позволяющей прекратить, либо приостановить дальнейшую деструкцию поджелудочной железы.

Однако существующие методики и устройства гипотермии поджелудочной железы до настоящего времени не получили широкого распространения из-за наличия ряда трудно устранимых технических недостатков, что потребовало разработки новой методики локальной гипотермии поджелудочной железы, позволяющей включить ее в комплекс лечения пациентов с деструктивными формами острого панкреатита и по-новому решить эту актуальную задачу.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить значение и разработать новый способ проведения локальной гипотермии воротной вены и поджелудочной железы в комплексе лечения острого деструктивного панкреатита.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сконструировать устройство для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы.

2. Разработать методику установки устройства для проведения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы и выработать параметры ее проведения.

3. Определить эффективность влияния локальной гипотермии на секреторную активность поджелудочной железы.

4. Определить влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана и внедрена в клиническую практику устанавливаемая во время лапароскопии дренажная система, позволяющая проводить локальную гипотермию поджелудочной железы и воротной вены. Доказана эффективность охлаждения портальной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий у больных с острым деструктивным панкреатитом методики локальной гипотермии поджелудочной железы и воротной вены позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений и летальность при этой патологии. Устройство для локальной гипотермии может быть использовано во всех клиниках, занимающихся лечением больных с острым деструктивным панкреатитом.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Морозова, Антонина Борисовна

выводы

1. Разработанная методика локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, с использованием оригинальной конструкции зонда не имеет противопоказаний к применению, может применяться круглосуточно.

2. Разработана методика установки устройства для локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы, выполнимая как при лапаротомии, так и при лапароскопии.

3. Определено влияние локальной гипотермии поджелудочной железы на секреторную активность поджелудочной железы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение панкреатической амилазы при р=0,0121 на 3 сутки, р=0,0348 на 5 сутки и р=0,0351 на 7 сутки интенсивной терапии у больных I группы, с локальной гипотермией.

4. Определено влияние локальной гипотермии воротной вены на функцию печени при деструктивном панкреатите. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ACT, ЛДГ, ЩФ, начиная с 3 суток интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня AJIT, общего билирубина, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы. Отмечено статистически значимое (р<0,05) повышение уровня общего белка, к 7 суткам интенсивной терапии у больных I группы.

5. В результате применения локальной гипотермии поджелудочной железы и портальной системы у больных панкреонекрозом, удалось уменьшить количество осложнений у больных I группы, различие является статистически значимым, р=0,0217. Получено высоко статистически значимое снижение летальности, в I группе 1(3,1%), во II группе 14(20,9%), р=0,00121.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные в ходе работы результаты и выводы позволяют сделать следующие практические рекомендации:

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать методику локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки.

2. Оптимальный срок начала применения лечебного комплекса - первые 12 часов от начала заболевания, средняя длительность его применения 5 — 7 суток. Клиническими критериями купирования печеночной недостаточности следует считать следующие параметры: нормализация гемодинамических показателей, нормализации биохимических показателей крови (AJIT, ACT, ЛДГ, ЩФ, амилаза, общий билирубин, общий белок).

3. Локальная гипотермия поджелудочной железы и гепатодуоденальной зоны может проводиться в постоянном режиме с использованием охлажденного физиологического раствора до +12 - +15 градусов по Цельсию.

4. Проведение методики локальной гипотермии поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки должно проводиться с использованием дренажа разработанной нами конструкции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Морозова, Антонина Борисовна, 2011 год

1. Алмазов В.А. и др. Клиническая патофизиология. М.: ВУНМЦ, 1999. - С. 260 - 303.

2. Белокуров Ю.И., Рыбачков В.В. Гипербарическая оксигенация при печеночной недостаточности. Ярославль, 1982. - 95 с.

3. Белокуров Ю.И., Рыбачков В.В. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности. Ярославль, 1982. - 95 с.

4. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Проблема перикисного окисления липидов в гепатологии. //Успехи гепатологии. Рига, 1978. - С. 15-18.

5. Блюгер А.Ф., Майори А.Я., Горштейн Э.С. и др. Характеристика нарушений целостности мембран клеток печени при некоторых видах поражения органа. //Успехи гепатологии. Рига, 1981. - С. 5-24.

6. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М: ООО "Издательский дом М-Вести", 2002.-416 с.

7. Боровиков В.П: Популярное введение в программу STATISTICA.- М.: Компьютер Пресс, 1998. 267 с.

8. Буянов В.М., Кузнецов H.A., Александрова Н.П. и др. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе // Вестник хир. 1980.- Т. 124. - №3. - С. 13-19.

9. Видмаер У. и соавт. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. Науч.-практ. издание. М.: Наука, 1997.- Т. 2. С. 47-57.

10. Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной такики лечения острого панкреатита // Хирургия. — 1998г. -№9.-С. 50-53.

11. Иванов Ю.В., Пастухов А.И., Алехнович A.B. Реабилитационное лечение пациентов с хроническим панкреатитом после перенесенного панкреонекроза // Хирургия, Урология, Анестезиология, Реаниматология. — 2005.-№16 (111).-С. 27-32.

12. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Золотаревский В.Б. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М.: Вести, 2002. -416 с.

13. Игнатовский Ю.В., Рыбаков С.И. • Применение локальной желудочной гипотермии в комплексном лечении больных острым панкреатитом // Общая и неотложная хирургия. 1976. Выпуск 6. - С. 11-14.

14. Канючевский А.Б., В.И. Сидоренко, B.JI. Кассиль и др. Случай успешного лечения больного с панкреонекрозом, осложненным полиорганной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. 2002. -№2. - С.81-85.

15. Клиническая биохимия. / Под ред. В.А. Ткачука. 2е изд., испр. и доп. - М.: «Гэотар-Мед». - 2004 г. - 512 с.

16. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. М.: МЕДПресс-информ, 2004. -920 с.

17. Ковальчук В. И. Патогенез функциональной недостаточности печени при остром панкреатите // Вестник хирургии 1982. - №6. - С. 26-29.

18. Ковальчук В. И. Печень при остром панкреатите. Челябинск, 1993.-217 с.

19. Козлов В.А., Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1988. - С. 109-118.

20. Пенин В. А., Емельянов С. И., Рыбаков Г. С., Ковальская К. С., Струсов В. В., Журавлева Г. М. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 8-11.

21. Петренко Т. Ф., Андреев О. В., Троханов Ю. П., Ухарский В. Б., Шеронин С. В., Романов А. Ф Хирургическая тактика при гнойно-септических осложнениях деструктивного панкреатита // Неотложная хирургия: Науч. альманах. Ярославль, 1999. - С. 162-164.

22. Савельев В. С., Прокубовский В. И. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе // Хирургия. 1984. - №2. -С. 54-58.

23. Савельев B.C., Буянов В.М, Огнев Ю.В. Острый панкреатит. -Издательство: Медицина, 1983. 240 с.

24. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium medicum. 2000. - № 2 (9). - С. 16-19.

25. Свиридов C.B. Волемические расстройства панкреонекрозе // Русский медицинский журнал. 2005. Т.13, № 25. - С.1650-1652.

26. Соловьев H.A., Иванов Ю.В., Чудных С.М. Патогенетические принципы лечения и профилактики печеночной недостаточности при остром панкреатите // Медицина экстремальных ситуаций. 2001. - №1(8). - С. 83-91.

27. Утц Н.В., Светоч A.A. Лечение тяжелых форм острого панкреатита // Вестник интенсивной терапии, 1995. № 1.-С. 12-13.

28. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. -Спб.: Питер, 1994.-416 с.

29. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич JI.B. Руководство по экспериментальной хирургии. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

30. Шалимов С.А., Радзиховский А.П. и др. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наук, думка, 1990. - 272 с.

31. Шалимов А.А., Шалимов С.А. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы // Клиническая хирургия. 1982. - №11. - С. 1-7.

32. Шиманко И.М., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. - 288 с.

33. Шуркалин Б.К. Сорбционные методы детоксикации при лечении печеночной недостаточности //Автореф. дисс. . докт. мед. Наук. М., 1980. -24 с.

34. Шуркалин Б.К., Крылов Л.Б., Кригер А.Г. Лимфо- и гемосорбция в комплексном лечении деструктивного панкреатита // Клин, хирургия. -1982. -№11. -С. 42-43.

35. Чеснокова Н.П., Невважай Т.А., Понукалина Е.В. Печеночная недостаточность. Патофизиологические и клинические аспекты, 2005. 70 с.

36. Ярема И.В. Экстракорпоральная детоксикационная лимфосорбция в хирургической клинике //Автореф. дисс. . докт мед. наук. -М., 1980.-28 с.

37. Allardyce D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality. Am J Surg 1987; 154: 295-299.

38. Ammori B.J., Ashley S.W. Current management of necrotizing pancreatitis // Adv. Surg., 2003; 36: 103-121.

39. Andersson E.,Pupelis G., Snippe K. Postoperative enteral stimulation by gut feeding improves outcomes in severe acute pancreatitis. // Nutrition, 2003, 19, 487-491.

40. Basics in clinical nutrition. // Third Edition. GALEN, 2004. Bassi C., Corra S. Treatment of infected pancreatic necrosis without sergery. // Int. J. Pancreatol., 1992, Vol. ll,№3,p. 209-211.

41. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis 11 World J. Surgery. 1997. - V.21. -pg. 130-135.

42. Berg A., Forsberg E., Wernerman J. The local vascular tolerance to an intravenous infusion of a concentrated glutamine solution in ICU patients. // Clin. Nutr., 2002; 21: 135-139.

43. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Isenman R. Surgical treatment of acute pancreatitis // Pancreatic disease state of the art and future aspects of research. -1998.-P. 78-93.

44. Bosscha K., Dellinger R.P., Parrillo J.E. Mediator modulation therapy ofsevere sepsis and spetic shock: does it work ? // Crit. Care Med., 2004; 32:282286.

45. Bradley E.L.III. Operative vs. nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis // Degestion 1999. - 60 (suppl 1): P. 19-21.

46. Bradley E.L.III. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreanic necrosis. // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993,- 177(3).- p. 215-222.

47. Bradley E.L.III. Indication for surgery in necrotizing pancreatitis a millennial review. // J. Pancreas. - 2000. -N 1 (1).- P. 1-3.

48. Cicalese L., Sahai A., Sileri P. Acute pancreatitis and bacterial translocation. // Dig. Dis. Sci., 2001: 46: 1127 1132.

49. Diseases of the Liver and Biliary Tract; Diagnosis Criteria of Pancreatitis. Standardization of Nomenclature, Diagnostic Criteria, and Prognosis/Editorial Committee Caroll M. Leevy et al. Raven Press New York, 1994; 205.

50. Flint R., Stocker R., Ames B. N. Antioxidant defences and lipid peroxidation in human plasma. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2004. - V. 85. - P. 9748-9752.

51. Johnson C.P., C.W. Imre, McArdle A. Keeping up the defences.// Nutrition, 2004, 20: 587 589.

52. Hartwig W., F.C.Eatok, Werner J., Muller C.A., Uhl W., Buchler M.W. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005; 9: 429-435.

53. Heath P., Haussinger D. Nitrogen metabolism in Liver: structural and functional organisation and physiological relevance. Biochem. J., 1995; 267:281

54. LanMsch E.G., M. Buchler, J. Mosser et al.// A Primer of Pancreatitis. 7/Springer. Berlin, 2003

55. LanMsch E.G., Burchard-Reckert S., Petersen M. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis // Z.Gastroent-2002.-№6-P.371

56. Miniello S., Pederzoli P., MarzoH G.P. Short- and long-term results after necrotizing pancreatitis//Springer.-2002. P. 375-376.

57. Medich D.S., Johnson C. P., Lee T.K., Melhem M.F., Rowe M.I. Pathogenesis of pancreatic sepsis. //Am. J. Surg. 2004- 165(1). - P. 46-52.

58. Mitchell C.J., Playforth M.J., Kelleher J., McMahon M.J. Functional recovery of the exocrine pancreas after acute pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - 18. - P. 5-8.

59. Ranson J.H.C. Diagnostic standards for acute pancreatitis // World J. Surgery. 1997.-V.21.-pg. 136-142.

60. Swaroop V.S., Schneider H., Boyle N., McCluckie A., Beal R., Atkinson S. Acute severe pancreatitis and multiple organ failure: total parenteral nutrition is still required in a proportion of patients. // Br. J. Surg., 2004; 87 : 362 373.

61. Thumshirn M., Gyr K. Classification of pancreatitis. A critical review and outlook // Dig. Surg. 1994. - №11. - C. 193 - 197.

62. Wangensteen O.H. On the significance of the escape of sterile bile into the peritoneal cavity // Ann. of Surgery. — 2001. — Vol. 84, N 691. — P. 835-841.

63. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis.//Br. J. Surg. 1993. - 8090.377.