"Псаммотерапия и бальнеопроцедуры с использованием природной минеральной воды "Геленджикская" как ингредиенты консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Никитина, Анфиса Михайловна

• Никитина, Анфиса Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никитина, Анфиса Михайловна

Оглавление. стр

Глава 1. Собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы (обзор отечественных и иностранных источников). стр

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр

2.1. Предмет и объект исследования. стр

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр

Глава 3. Научное обоснование разнонаправленности санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы, стр

3.1. Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы. стр

3.2. Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы. стр

3.3. Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы. стр

3.4. Научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы. стр

Глава 4. Оптимизация параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик. стр

Глава 5. Динамика качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. стр. 116-117

Заключение. стр. 118-136

Выводы. стр. 137-139 Рекомендации стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Псаммотерапия и бальнеопроцедуры с использованием природной минеральной воды "Геленджикская" как ингредиенты консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы"»

Представленный в рамках собственного исследования контентанализ официальных и литературных источников позволил актуализировать тему мультидисциплинарного подхода к лечению больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х), т.к. известные отечественные и зарубежные эндокринологи, терапевты, иммунологи, курортологи, дерматологи, хирурги, организаторы здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2004; Э.А. Баткаев, А.С. Аметов, М.В. Шапаренко и др., 2005; И.В. Гурьева, 2006; В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, Л.А. Лаберко, 2007; Б.С. Брискин, А.В. Прошин, Т.И. Сакунова и др., 2008; О. Samson, 2001; Е. Suzuki, 2003; A J. Niezgoda, Н. Schulze, 2003; S. Enoch, К. Harding, 2005; D.A. Ollendorf et al., 2007) указывают, что при наличии во всем мире больных сахарным диабетом около 150 млн. человек, ежегодно 3-5% случаев этой патологии осложняется образованием гнойнонекротических участков на стопе. Одновременно М.Д. Дибиров и соавт. (2008) отмечают, что при прогнозе числа больных диабетом к 2020 году на уровне 250 млн. человек, число ампутаций, связанных с осложнением диабетической стопы, может приблизиться к 40% от общего количества больных с подобным диагнозом. Исследуя распространенность осложнений сахарного диабета, А.Б. Земляной и А. Оруджева (2006) указывают, что до 17% россиян, страдающих диабетом, имеют в силу различных причин, в т.ч. отсутствия должного количества центров медикосоциальной реабилитации, реальный риск развития тяжелых гнойнонекротических процессов, приводящих в 50-75% случаев к гангрене нижних конечностей с последующей ампутацией. С этим заключением ассоциируются данные зарубежных исследователей, которые еще на рубеже XX и XXI веков (VJ. Mandracchia et al., 1998; Е.А. Lipsky, 2001) указывали, что у 30-50% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. Ряд отечественных исследователей (B.C. Негода, 2000; Т.И. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская, 2000) связывают почти в 100% случаев клинического проявления синдрома диабетической стопы с явлениями диабетической полинейропатии, а зарубежные исследователи указывают, что нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %) . Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte et al., 1999). По данным Центра "Диабетическая стопа", основными пусковыми моментами нейроишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев - обработка стоп острыми предметами (В.И. Гурьева, 2001). Выпущенные в 2003 году МЗ РФ Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003), а также действующий с 2004 года Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы предусматривают общие рекомендации в части использования отечественных курортов для санаторной реабилитации больных с названной патологией, хотя в Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и детей от 22.12.1999 №99/227 в разделе «Болезни эндокринной системы» нет специального пункта, предусматривающего градацию отечественных курортов (а, следовательно, и официальных рекомендаций использования тех или иных курортных физических факторов) для лечения больных синдромом диабетической стопы. Подобное обусловило актуальность и социальную востребованность дополнительных научных разработок по затронутой проблеме.Цель исследования состояла в разработке и внедрении действенной системы восстановительного лечения в здравницах курорта Геленджик больных с различными формами (нейропатической, ишемической, нейроишемической) клинического течения синдрома диабетической стопы, включая научное моделирование врачебной тактики при назначении талассолечения, псаммотерапии и бальнеопроцедур с использованием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р. Задачи исследования: - при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы; - провести научное обоснование частной методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы; - представить научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы; - разработать научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; - дать научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы; - на статистически достоверном уровне наблюдений получить реальные подтверждения процессу оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик; - конкретизировать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в рамках авторского научного обоснования разнонаправленности санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы, сформированы: 1. Частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.2. Врачебная тактика при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы.3. Научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы.Основной теоретической значимостью исследования для специальности 14.00.51 является впервые представленное автором научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования базируется на полученном за Зх-летний период (с 2007 по 2009 годы) статистически достоверном (р<0,05) уровне оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Кроме этого практически значимым является авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные через год после пребывания в конкретной здравнице) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта специальности 14.00.51, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, а также методов и факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (ПО отечественных и 65 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора юфициальных и литературных источников представлен авторский контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научное-обоснование разнонаправленности санаторных процедур как обязательного этапа консервативного лечения, профилактирующего случаи неоправданных ампутаций нижних конечностей у больных синдромом диабетической стопы» подробно представлены: а) частная методика формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы; б) научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для- восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; г) научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы. В четвертой главе подробно описывается процесс оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторнокурортного лечения в здравницах курорта Геленджик. Пятая глава исследования содержит авторский анализ динамики качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности здравниц курорта Геленджик.Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: X и XI ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научнопроизводственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2007, 2008); на VI конференции молодых ученых Краснодарского края «Рекреационные перспективы» (Краснодар, 2008); на региональной медицинской конференции «Достижение и перспективы восстановительной медицины» (курорт Горячий Ключ, 2009); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Личный вклад автора в проведение исследования заключается в том, что диссертантка (как клинический ординатор Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН и заочный аспирант Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации) имела возможность не только участвовать в отборе на санаторное лечение больных синдромом диабетической стопы, но и на практике: а) разрабатывать новые методики питьевых процедур с использованием природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы; б) анализировать синдикативный эффект взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы; в) изучать динамику качества жизни (включая катамнестические данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммотерапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения. На материалах исследования автор проводила лично разработку таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2007-2009 годов включительно: в ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка; акт внедрения №33 от 02.06.2009); в санатории «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос.Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №95 от 03.06.2009).Кроме этого результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №462 от 02.06.2009).Выносимые на защиту положения и результаты диссертационного исследования.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Никитина, Анфиса Михайловна

Выводы.

1. Собственный контент-анализ отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать междисдиплинарность в методических и методологических подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы, когда используемые российскими и иностранными научными школами схемы медикаментозной и немедикаментозной терапии направлены на профилактику случаев неоправданных ампутаций нижних конечностей.

2. Предложенная и впервые реализованная в рамках данного исследования частная методика псаммотерапии в виде «песчаных сапог» являлась более эффективным фактором (чем существующие медикаментозные схемы), профилактирующим повышенное плантарное давление, т.е. продуктивно обеспечивала частичную или полную разгрузку у наблюдаемых пациентов отдельных подошвенных зон или всей стопы, что подтверждается результатами лазерной допплеровской флоуметрии, когда авторские технологии восстановительного лечения способствовали у больных из санаторной группы наблюдения нормализации таких изначально сниженных характеристик микроциркуляции в тканях стопы, как базальный кровоток (итоговая регенерация до 67,9±0,3% при N=67-69%), а также тепловой, окклюзионной и ортостатической проб на фоне оптимизации насыщения тканей стопы кислородом, т.к. ранее сниженный показатель Тср02 (лежа) достиг при выписке из здравниц значений 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.), а Тс'рОг (сидя) был зарегистрирован на уровне 63,0±0,4 (при N=63-64 мм рт.ст.).

3. Представленное научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур способствовало восстановлению кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы, что достоверно (р<0,05) объективизировалось не только нормализацией (до уровня 0,93±0,01) значений лодыжчено-плечевого индекса только после этапа санаторной (а не поликлинической) реабилитации, но и позитивной динамикой допплер-характеристик, когда на УЗДГ конечные диастоли-ческие скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до 5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с.

4. Разработанные научные принципы взаимосовместимости озоно- и гирудопроцедур выступали в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы в качестве эффективного антикоагуляторного компонента предложенных медицинских технологий, когда по завершению санаторного этапа реабилитации у пациентов основной группы наблюдения, практически, достигли порога нормы ранее деформированные показатели фиб-ринолитической активности, содержание фибриногена, протромбино-вый индекс, а уровень агрегации тромбоцитов (с адреналином и с АДФ) достиг соответственно 40,5±0,1% и 42,8±0,1% на фоне нормализации вязкости крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК Юс"1,^.

5. Представленное нами научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» выступало в качестве эффективного фактора регуляции водно-солевого обмена у больных с нейропатической формой течения синдрома диабетической стопы, что позволило в итоге снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов (по тесту «Литое») практически в 2 раза, а также способствовать нормализации показателей мочевой кислоты и оксалатов, выделяемых с мочой больными основной группы наблюдения.

6. Оптимизация критериев метаболического контроля и показателей биохимического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик конкретизируется тем, что осуществленный в рамках исследования контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно.

7. Позитивная динамика показателей качества жизни наблюдаемых пациентов (по данным пофамильного почтового анкетирования через 1 год после выписки из баз исследования) выявила перспективность авторских методик по сравнению с результатами применения стандартного консервативного лечения аналогичных больных, т.к. количество пациентов с неудовлетворительной оценкой качества жизни оказалось в контрольной группе в 3,2 раза выше, чем в основной, а число пациентов с рассчитанным по методике Российского консенсуса хорошим показателем качества жизни превышало в санаторной группе наблюдения в 2,2 раза число подобных пациентов из группы, проходивших стандартную реабилитацию на поликлиническом этапе.

Рекомендации.

Целесообразность расширенного использования авторских методик консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы определяется соблюдением следующего методологического инструментария: 1) достижением коагулостабилизирующего эффекта питьевой бальнеотерапии методом шестикратного приема галогенсодержащей л при специфике природных компонентов по формуле Курлова в мг/дм I 14,7; F 7,2; Н3ВО3 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратного ежедневного приема по 200 мл при t° 23-25°С крупными глотками за 20-30 мин. до еды и 3 раза при t° 20-21°С мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице; 2) реализацией частной авторской методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в виде «песчаных сапог» (погружение стоп и голеней в специальный чан с нагретым до t° 40т50°С морским песком и выполнение нагрузочных движений при особом расположении под стопами морских крупногалечных компонентов в зависимости от формы развития «стопы риска») в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы.

Заключение.

Представленный в рамках собственного исследования контент-анализ официальных и литературных источников позволил актуализировать тему мультидисциплинарного подхода к лечению больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х), т.к. известные отечественные и зарубежные эндокринологи, терапевты, иммунологи, курортологи, дерматологи, хирурги, организаторы здравоохранения (И.И. Дедов и соавт., 2004; Э.А. Баткаев, А.С. Аметов, М.В. Шапаренко и др., 2005; И.В. Гурьева, 2006; В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, J1.A. Лаберко, 2007; Б.С. Брискин, А.В. Прошин, Т.И. Сакунова и др., 2008; О. Samson, 2001; Е. Suzuki, 2003; A J. Niezgoda, С.Н. Schulze, 2003; S. Enoch, К. Harding, 2005; D.A. Ollendorf et al., 2007) указывают, что при наличии во всем мире больных сахарным диабетом около 150 млн. человек, ежегодно 3-5% случаев этой патологии осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе. Одновременно М.Д. Дибиров и соавт. (2008) отмечают, что при прогнозе числа больных диабетом к 2020 году на уровне 250 млн. человек, число ампутаций, связанных с осложнением диабетической стопы, может приблизиться к 40% от общего количества больных с подобным диагнозом. Исследуя распространенность осложнений сахарного диабета, А.Б. Земляной и С.А. Оруджева (2006) указывают, что до 17% россиян, страдающих диабетом, имеют в силу различных причин, в т.ч. отсутствия должного количества центров медико-социальной реабилитации, реальный риск развития тяжелых гнойно-некротических процессов, приводящих в 50-75% случаев к гангрене нижних конечностей с последующей ампутацией. С этим заключением ассоциируются данные зарубежных исследователей, которые еще на рубеже XX и XXI веков (V.J. Mandracchia et al., 1998; Е.А. Lipsky, 2001) указывали, что у 30-50% больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. Ряд отечественных исследователей

B.C. Негода, 2000; Т.Н. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская, 2000) связывают почти в 100% случаев клинического проявления синдрома диабетической стопы с явлениями диабетической полинейропатии, а зарубежные исследователи указывают, что нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития язв стопы у больных СД (78 % случаев) и деформации стопы (63 %). Реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte et al., 1999). По данным Центра "Диабетическая стопа", основными пусковыми моментами ней-роишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев — обработка стоп острыми предметами (В.И. Гурьева, 2001). Выпущенные в 2003 году МЗ РФ Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003), а также действующий с 2004 года Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы предусматривают общие рекомендации в части использования отечественных курортов для санаторной реабилитации больных с названной патологией, хотя в Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и детей от 22.12.1999 №99/227 в разделе «Болезни эндокринной системы» нет специального пункта, предусматривающего градацию отечественных курортов (а, следовательно, и официальных рекомендаций использования тех или иных курортных физических факторов) для лечения больных синдромом диабетической стопы. Подобное обусловило актуальность и социальную востребованность дополнительных научных разработок по затронутой проблеме.

Цель исследования состояла в разработке и внедрении действенной системы восстановительного лечения в здравницах курорта Геленджик больных с различными формами (нейропатической, ишемической, ней-роишемической) клинического течения синдрома диабетической стопы, включая научное моделирование врачебной тактики при назначении та-лассолечения, псаммотерапии и бальнеопроцедур с использованием хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора, средней минерализации природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2Р.

Основные задачи исследования:

- при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить собственный контент-анализ аспектов мультидисциплинарности в подходах к основным направлениям лечения больных синдромом диабетической стопы;

- провести научное обоснование частной методики формирования и отпуска псаммопроцедур для больных синдромом диабетической стопы в целях профилактики повышенного плантарного давления, т.е. частичной или полной разгрузки у этих пациентов определенных подошвенных зон или всей стопы;

- представить научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- разработать научные принципы взаимосовместимости задействования озоно- и гирудопроцедур в комплексном восстановительном лечении больных с нейроишемической формой течения синдрома диабетической стопы;

- дать научное обоснование дозирования питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» при регуляции водно-солевого обмена и коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуляторном русле нижних конечностей у больных с нейропатиче-ской формой течения синдрома диабетической стопы;

- на статистически достоверном уровне наблюдений получить реальные подтверждения процессу оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей биохимического и психологического статуса у больных синдромом диабетической стопы на этапе их санаторно-курортного лечения в здравницах курорта Геленджик;

- конкретизировать динамику качества жизни (включая катамнестиче-ские данные) больных синдромом диабетической стопы после псаммо-терапии и бальнеопроцедур по авторским методикам в сравнении с результатами, полученными у пациентов с аналогичной патологией на этапе стандартного консервативного лечения.

В качестве предмета исследования выступала совокупность теоретических положений и практических методик, накопленных прогрессивными отечественными и зарубежными научными школами по муль-тидисциплинарным подходам к оказанию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х).

Объектом исследования являлся непосредственный процесс использования в ведущих здравницах курорта Геленджик предложенных в рамках настоящей научной работы новых методик формирования и отпуска псаммопроцедур на фоне инноваций талассолечения и оригинальных методик бальнеотерапии с использованием природной минеральной воды «Геленджикская».

Базами исследования являлись: ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповка» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик, пос. Архипо-Осиповка); ФГУ «Санаторий «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, курорт Геленджик), куда поступали на этап санаторно-курортной реабилитации пациенты с изучаемой патологией, в т.ч. из числа больных синдромом диабетической стопы, отправленных по клиническим показаниям на этап консервативного лечения из Российского научного Центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, где автор исследования являлась в 2007-2009 годах клиническим ординатором и активно набирала подобных пациентов в качестве единиц наблюдения. Таким образом, за указанный период методом непреднамеренного отбора была сформирована первая группа (п=278) единиц наблюдения, направленная в указанный период на этап санаторной реабилитации в здравницы курорта Геленджик. Для проведения сравнительного анализа эффективности санаторно-курортного и ординарного (поликлинического) этапов консервативного лечения больных синдромом диабетической стопы была сформирована (также методом непреднамеренного отбора пациентов, обращавшихся в указанный период в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН) вторая группа единиц наблюдения (п=278), которая получала консервативную терапию в рамках действующего Стандарта медицинской помощи этой категории пациентов в объеме, изложенном в соответствующем Приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №266. Обе группы единиц наблюдения были рандомизированы по клиническим проявлениям синдрома диабетической стопы, возрасту, полу, образовательному признаку (таблица 17), что представляется значимым как при обучении больного диабетом навыкам адекватного образа жизни, включая правильное питание, отказ от вредных привычек, так и при анализе показателей качества жизни (в т.ч. катамнестических характеристик, спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах Геленджика или в поликлинике по месту жительства).

Комментируя данные таблицы 17,надлежит подчеркнуть, что среди наблюдаемых больных на этапе санаторного лечения преобладали пациенты с нейропатической (35,9%) или нейроишемической (34,5%) формами клинического течения синдрома диабетической стопы. В рандомизированной контрольной группе наблюдения (проходившей в этот же период поликлиническое лечение по действующему Стандарту медицинской помощи) возрастной состав, а также процентное соотношение больных с ишемической, нейропатической или нейроишемической формами клинического проявления синдрома диабетической стопы, практически, не отличались от аналогичных характеристик в основной группе наблюдения. При этом (в обеих группах наблюдения) у 69% больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы отмечались её деформации, что способствовало перераспределению и чрезмерному увеличению давления на плантарные поверхности, где констатировалось формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. У 56% пациентов с нейропатической формой синдрома диабетической стопы наблюдались, так называемые, нейропатические отёки, которые на фоне исключения сопутствующей патологии (в частности, сердечной недостаточности или нефропатии) предположительно являлись следствием нарушения гидродинамического давления в микроциркуля-торном русле нижних конечностей, что актуализировало в рамах исследования использование природной минеральной воды «Геленджикская», имеющей (за счет особенностей своего ионного состава) ярко выраженный дегидратационный эффект. Одновременно при обследовании у 96% больных с нейроишемической или ишемической формой развития синдрома диабетической стопы была диагностирована гиперхолестерине-мия и иные проявления периферического атеросклероза.

Для объективизации температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности у пациентов основной и контрольной групп наблюдения использовались методы биотезиометрии на аппаратах производства фирмы Bio-Medical instrument company (USA) и Medica AG (Германия). Болевую чувствительность оценивали традиционно острой и тупой стороной инъекционной иглы, идентифицируя процент снижения чувствительности стопы по сравнению с проксимальными отделами нижней конечности, а степень потери тактильной чувствительности идентифицировали пробой на прикосновение ватой. Функциональное состояние моторных волокон у наблюдаемой категории больных оценивали методом стимуляционной электромиографии на отечественном аппарате «Нейромиобок» по методике А.Б. Земляного и С.А. Оруджевой (2006). Для этого анализировали ЭМГ-показатели: СПИ (т.е. скорость распространения электропотенциала по п. peroneus при N>40 м/сек), амплитуду М-ответа, которая отражает количество и синхронность активации двигательных единиц мышцы. Нормальным считали значение М-ответа с п. peroneus >- 3,5 мВ.

Состояние реологических и свёртывающих свойств крови у изучаемого контингента пациентов объективизировали по следующим показателям: 1) вязкости крови (ВК), определявшейся на капиллярном и ротационном (АРК-2) вискозиметрах (единицы измерения ВК — Спз -сантипуазейль); 2) гематокрита (ГТ) по модифицированной А.Г. Амин-таевой и соавт. (2000) методике; 3) содержания фибриногена (ФГ), которое исследовалось суховоздушным методом по Р.А. Рутберг (1998); 4) агрегации тромбоцитов, определявшихся по методу G.Born, усовершенствованному J.O'Brien (2001) при воздействии АДФ и адреналина; 5) величины протромбинового индекса; 6) фибринолитической активности (ФА) крови по методике E.Bidwell (1998); рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицери-ды (ТГ) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (JJ11H11) и

ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения ате-рогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1999). Степень нарушения микроциркуляции в коже стопы исследовалась с помощью лазерной доппле-ровской флоуметрии на аппарате J1AKK-01 (НПО «Лазма», Россия). В соответствии с существующими рекомендациями (Б.С. Брискин, А.В. Прошин, М.В. Полянский, 2005) ЛДФ-обследование включало определение базального кровотока, тепловую пробу, окклюзионную пробу, ор-тостатическую пробу. Определение кожной оксигенации пораженных стоп проводили методом транскутанной оксиметрии по И.В. Гурьевой (2001), т.е. устанавливая датчик оси, монитора на здоровую кожу (как можно ближе к зоне воспаления) при измерении напряжения кислорода кожи ТсрОг (в мм рт. ст.) лежа и сидя. В рамках исследования степень нарушения гемодинамики нижних конечностей соотносилась с величиной лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), определявшегося как соотношение систолического АД в артериях голени и в плечевой артерии (N=0,9-1,1). При этом значения ЛПИ=0,6-0,8 расценивались как проявление хронической ишемии конечности, а уровень ЛПИ>1,1 характеризовался как один из признаков диабетической нейропатии. Посредством стандартизированного теста «Литое» (Россия) в рамках исследования объективизировались показатели водно-солевого обмена у больных синдромом диабетической стопы, включая динамику общего кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты, оксалатов. Скрининг показателей метаболического контроля включал анализ ряда ведущих характеристик углеводного обмена (в т.ч. коррекции исходной гипергликемии или повышенного уровня гликозилированного гемоглобина HbAl с %). Допплерография (УЗДГ) проводилась с использованием анализатора ДР 2000 «MEDILINK» с локализацией исследуемых сосудов датчиками 4 МГц и 2 МГц. Определялась динамика магистрального типа кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп по следующим показателям: пиковые систолические скорости (ПСС), конечные диастолические скорости (КДС), средняя скорость кровотока (СС) за сердечный цикл, индекс периферического сопротивления (ИС) в см/сек. Эффективность проведенного лечения оценивали также путем определения показателя качества жизни пациентов. Использовали нормированную версию опросника MOS SF-36v2, а также опросник, принятый на Российском консенсусе в 2001 году для определения качества жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ответы оценивали в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Качество жизни считали хорошим при сумме баллов более 50, удовлетворительным — при сумме баллов от 20 до 50 и неудовлетворительным — при сумме баллов менее 20. Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC Pentium Ш ATX с использованием пакета программ StatSoft Statistica v.6.0, Excel 2003.

Авторские приемы научного обоснования задействованиянемеди-каментозных ингредиентов терапии в комплексном восстановительном лечении (как на санаторном, так и на ординарном поликлиническом этапах реабилитации) больных синдромом диабетической стопы (Е 11.4 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что специфика ионного состава природной минеральной лечебной воды «Геленджикская» (хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, средней минерализации, йодной, борной с повышенным содержанием фтора) скважины №2-Р обеспечивала по нашим наблюдениям как спазмолитический, так и коагулостабилизирую-щий компонент консервативной восстановительной терапии наблюдаемых больных на санаторном этапе их реабилитации. Инновационность предложенного авторского питьевого режима назначения природной минеральной воды «Геленджикская» основывалась на том, что в установочный период (первые 1-2 дня пребывания в здравнице) лечебное питьё рекомендовалось по 150-180 мл 4 раза в день при t° 24-25°С, т.е. подогретой на водяной бане, мелкими глотками, за 20-30 мин. до еды для обеспечения хорошей эвакуаторной способности содержимого желудка и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Подобная тактика закладывала основу спазмолитического компонента при немедикаментозной форме сосудистой терапии.

Для достижения коагулостабилизирующего эффекта последующая тактика питьевой бальнеотерапии трансформировалась в шестикратный прием галогенсодержащей (при специфике природных компонентов по о формуле Курлова в мг/дм I 14,7; F 7,2; Н3В03 85,4) природной минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р, а именно: трехкратный ежедневный прием по 200 мл при t° 23-25°С крупными глотками за 2030 мин. до еды и 3 раза при t° 20-21°С мелкими глотками через 2-3 часа после еды в течение 20-21 дня пребывания в здравнице. Подобный режим питьевой бальнеотерапии способствовал по нашим наблюдениям регуляции изначально нарушенного водно-солевого обмена, а также коррекции нарушений гидродинамического давления в микроциркуля-торном русле нижних конечностей, что подтверждается полученными итоговыми результатами, отраженными в последующих таблицах. Этим же целям служила предложенная в рамках исследования частная методика отпуска псаммопроцедур. В данном исследовании псаммопроцеду-ры, известные как песочные ванны природным нагретым до t° 40-50°С морским песком вперемешку с пляжной галькой, были модифицированы как методологический инструментарий, используемый в целях профилактики повышенного плантарного давления для частичной или полной разгрузки у больных синдромом диабетической стопы подошвенных зон. При этом особое расположение теплой крупной прибрежной гальки при часовой продолжительности псаммотерапии в виде «песчаных сапог» отражено на рис.2. Комментируя рис. 2 надлежит подчеркнуть, что предложенная нами частная методика псаммотерапии была следующей: больной синдромом диабетической стопы погружал ноги (голени включительно) в специальный чан с нагретым до t° 40-50°С морским песком, куда предварительно в зависимости от формы образовавшихся деформаций на фоне слабости мышц стопы и нарушений проприоцепции закладывалось определенное количество прогретой до названной t° крупной морской гальки. После спокойного (в положении «сидя») прогревания конечностей в течение 10-12 мин. пациента просили встать, резко надавливая собственной стопой на крупную морскую гальку под подошвой. Надлежит подчеркнуть, что различные формы образовавшейся «стопы риска» требовали изменения количества и месторасположения прогретых галечных компонентов. Так, например, при плоской стопе морская галька, подложенная под утолщенный свод стопы, способствовала его разгрузке при сформировавшемся повышенном плантарном давлении. При так называемой «полой стопе» для этих же целей использовались уже 3 крупных галечных сегмента, месторасположение которых приведено на рис.2. Больного просили в течение 3 мин. выполнять движения нижними конечностями (не вынимая их из нагретого песка), сходные с движениями виноделов, давящих ступнями виноград при изготовлении молодого вина. Затем больного просили вернуться в положение «сидя», где он в состоянии покоя получал лечебный эффект от нагретого песка, обусловленный его теплоустойчивостью, гигроскопичностью, умеренной контрастностью температурного режима песчинок, морской гальки и находящегося между ними воздуха. Механическое давление песка оказывало массирующее действие на лимфатические и кровеносные сосуды кожи, а пограничный слой с t°=37-38°C обеспечивал ощущение равномерного приятного тепла и позитивно воспринимался больными. Через 10 мин больного опять просили встать и повторить указанные движения. При последующих повторах период отдыха сокращался таким образом, чтобы вышеописанный период «движений винодела» на протяжении одного часа повторялся не менее 6-8 раз. Количество рекомендуемых процедур на курс лечения было не меньше 40, поскольку за весь период пребывания в здравнице подобные процедуры исполнялись дважды в день - утром (натощак) и вечером (через 50-60 мин. после ужина).

Научное моделирование врачебной тактики при назначении аэро-, гелиотерапии и морских процедур для восстановления кровообращения в нижних конечностях у больных с ишемической формой течения синдрома диабетической стопы определялось авторскими схемами назначения гелиопроцедур, что включало в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/ см в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10

О О кал/см в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см в мин. (по л режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Позитивный эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формировался при назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн.

Морские купания рекомендовались по следующему режиму: в первую неделю — по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни — по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые — 15-20 минут; умеренно-теплые — 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты). Антикоагулянтный компонент предложенной курортной терапии дополнялся гирудопроцедурами по методике А.И. Крашенюк и соавт. (2000) и озонотерапией, которая выполнялась в виде большой или массивной аутогемотерапии (БАГТ) — метода, при котором заранее определенный объем цельной крови пациента экстракорпорально смешивается с необходимым количеством O3/O2 смеси (3. Рилинг, Р. Фибан, 1997). В специальный контейнер с антикоагулянтами осуществляли забор 100-200 мл венозной крови, после чего в него вводили 50-300 мл озонокислород-ной газовой смеси с концентрацией озона — 5-30 мкг/мл. Содержимое контейнера перемешивали и кровь повторно вводили пациенту в вену. Количество растворенного в крови озона рассчитывали как произведение объема используемого газа на концентрацию в нем озона. Курс лечения составлял в большинстве случаев от 2-3 до 8-10 процедур. Лечение пациентов контрольной группы наблюдения на поликлиническом этапе проводилось по действующему Стандарту медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 №226).

Предложенные системные медицинские мероприятия по восстановительному лечению (как в здравницах курорта Геленджик, так и на этапе поликлинического лечения) стали у наблюдаемых пациентов основной и контрольной групп наблюдения залогом оптимизации параметров периферического кровотока, критериев метаболического контроля и показателей иммунного, биохимического и психологического статуса. Последнее достаточно наглядно проявилось в коррекции изначально (до поступления на базы исследования) измененных показателей реологических и свертывающих свойств крови, что по обеим группам наблюдения отражено в таблице 28.

Комментируя данные таблицы 28 надлежит подчеркнуть позитивное влияние предложенного комплекса санаторных процедур, обладающих суммарно выраженным гипокоагуляционным эффектом. В частности, предложенные дозировки талассопроцедур на фоне вышеуказанных питьевых режимов бальнеотерапии в виде природной минеральной воды «Геленджикская» в комбинации с озонопроцедурами и гирудотерапией по вышеописанным методикам явились залогом нормализации про-тромбинового индекса у больных основной группы наблюдения до параметров 89,6±1,1% при N=80-100%. Аналогичная динамика наблюдалась достоверно (р<0,05) у 212 пациентов, т.е. у 76,2% больных основной группы наблюдения при изучении агрегации тромбоцитов, что составило при пробе с адреналином (изначально повышенный уровень до 45,4±0,8%) после лечения в санатории уровень в 40,5±0,1%, т.е. достигло нормы, хотя в контрольной группе наблюдения это показатель не опустился ниже уровня 42,7±0,5% при N=40,3-40,5%. Одновременно показатель агрегации тромбоцитов при пробе с АДФ (N=42,6-42,8%) также остался повышенным у больных контрольной группы наблюдения (до 43,7±0,2%), хотя в основной группе наблюдения пришел к верхнему порогу нормы, также как и показатели фибринолитической активности. Основным достоинством предлагаемой схемы санаторного лечения явилась способность этой модифицированной медицинской технологии использования физических природных курортных факторов в восстановительном лечении больных синдромом диабетической стопы нормализовать вязкость крови у 86,3% пациентов (п=240, р<0,05) из основной группы наблюдения, тогда как стандартные схемы медикаментозной терапии (включая пентоксифиллин по 300 мг/сут внутривенно, ацетилсалициловую кислоту, гепарин по стандартной схеме и т.д.) смогли лишь снизить у больных контрольной группы наблюдения вязкость крови с уровня 5,8±0,4 до 4,7±0,07 при N=4,1-4,2 ВК Юс"1,^.

Комментируя данные таблицы 29 следует указать, что под действием предложенной нами комплексной системы санаторно-курортной терапии липидный и фосфолипидный спектр плазмы крови и мембран эритроцитов был существенно оптимизирован. В частности, исходно повышенный уровень общего холестерина, сфингомиелина, а также липопро-теидов низкой и высокой плотности, практически, вернулся к верхнему значению нормы у 69,8% (п=194, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе эти же показатели снизились относительно. Одновременно уровни фосфатидилхолина и фосфа-тидилэтаноламина, которые у здоровых людей в норме колеблются от 64 до 66 мг/дл и от 8 до 10 мг/дл, к концу лечения у пациентов из основной группы наблюдения снизились до верхнего порога нормы, а у больных контрольной группы наблюдения остались в пределах 67,05±0,01 мг/дл и 12,61±0,02 мг/дл соответственно. К тому же уровень триглице-ридов, находившийся у этих больных при поступлении на базы исследования в пределах 198,4-198,8 мг/дл (N=173-176 мг/дл), достиг в основной группе наблюдения показателя в 177,2±0,8 мг/дл, а в контрольной группе имел лишь стойкую тенденцию к снижению до 181,4±0,3 мг/дл. Вышеизложенное позволяет констатировать, что предложенная восстановительная терапия по авторским схемам заключала в себе для больных синдромом диабетической стопы болеемощную гиполипидемиче-скую составляющую, чем стандартные схемы применяемой медикаментозной терапии.

Комментируя данные таблицы 30 следует указать, что температурная чувствительность идентифицировалась в рамках исследования процентом ошибок больного при определении теплой и холодной стороны датчика прибора «Тиотерм», а вибрационная чувствительность считалась сниженной при показателях 10-25 Вт и нормальной до 9 Вт при исследовании на аппарате «Bio-Thesiometer». Предложенные инновации в восстановительном лечении наблюдаемых пациентов, особенно псаммотерапия, позволили добиться того, что процент снижения температурной чувствительности при выписке из здравниц оказался на 5% ниже, чем при методах традиционной поликлинической реабилитации больных синдромом диабетической стопы, а снижение болевой, вибрационной и тактильной чувствительности у этих же пациентов оказалось в итоге даже на 6% ниже, чем у пациентов из контрольной группы наблюдения. Подобная идентификация различных видов чувствительности была сопряжена с показателями электромиографии, где изначальная скорость распространения электропотенциала (СПИ<40 м/с) и амплитуда М-ответа менее 3,5 мВ, полученных с п. peroneus, свидетельствовали о гибели части мотонейронов вследствие устойчивой хронической ишемии тканей при синдроме диабетической стопы. В этом контексте данные таблицы 30 свидетельствуют, что ЭМГ-показатели более интенсивно восстанавливались в санаторной группе наблюдения, тогда как названные ведущие характеристики электромиографии, подтверждающие процессы восстановления микроциркуляции в тканях нижних конечностей, оказались при выписке из баз исследования на 3-7% выше у больных, лечившихся в здравницах, чем у лиц, использовавших традиционных схемы медикаментозной терапии (т.е. пациентов контрольной группы наблюдения).

Комментируя данные таблицы 31, надлежит подчеркнуть, что при поступлении на базы исследования у 89,5% больных как основной, так и контрольной группы наблюдения отмечено резкое снижение насыщения тканей стопы кислородом на уровне 39,6-39,7 мм рт. ст. Вместе с тем использование авторских технологий восстановительного лечения сделало возможным в основной группе больных достижение значений ТСр02 лежа до 55,2±0,1 (при N=54-56 мм рт.ст.) и ТСрОг сидя до 63,0±0,4 (при N=63-65 мм рт.ст. В контрольной группе наблюдения аналогичные показатели достигали соответственно 42,4±0,3 мм рт. ст. и 51,2±0,1 мм рт. ст. Показатели ортостатической пробы, достигавшие в обеих группах наблюдения не более 50% от нормальных значений, при выписке из здравниц составили 12,5±0,2% при N=12-14%, а в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель не смог достичь даже нижнего порога нормы. Сходная динамика отмечена в значениях базального кровотока и окклюзионной пробы, что свидетельствует об увеличении функционального резерва коллатералей, благотворно сказывающегося на восстановлении всего уровня микроциркуляции. Комментируя данные таблицы 32, необходимо констатировать тот факт, что динамика лоды-жечно-плечевого индекса у больных синдромом диабетической стопы в обеих группах наблюдения оказалась положительной, однако ЛПИ достиг нормальных значений только после этапа санаторной реабилитации. При этом, изначально сниженные (при поступлении на базы исследования) пиковые систолические скорости кровотока в задних тибиальных и тыльных артериях стоп (39,12± 0,27 см/с) нормализовались лишь у больных основной группы наблюдения (55,78±0,10 при N=56-58 см/с), тогда как в контрольной группе наблюдения показатель ПСС к моменту выписки из ЛПУ имел лишь тенденции к улучшению. Аналогичная динамика допплер-характеристик отмечалась у больных основной группы наблюдения и по другим ведущим параметрам кровотока в стопе. Например, конечные диастолические скорости возросли в основной группе наблюдения с 3,61±0,32 до 6,9±0,08 см/с, а показатель средней (за сердечный цикл) скорости кровотока достоверно (р<0,05) вырос с 2,46±0,15 до 5,22±0,19 см/с на фоне коррекции индекса периферического сопротивления с 7,92±0,02 (изначально) до 10,74±0,01 после лечения (при N=10-12) см/с. По данным таблицы '33, коррекция показателей водно-солевого статуса больных синдромом диабетической стопы позволила (в т.ч. с помощью научного обоснования инновационных режимов питьевого дозирования природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Геленджикская» скважины №2-Р) снизить в моче изначально повышенный уровень неорганических фосфатов, который (по тесту «Литое») практически в 2 раза превышал границы нормы. Одновременно с этим названная минеральная вода способствовала нормализации показателей мочевой кислоты-и оксалатов, выделяемых с мочой больными основной группы наблюдения. К сожалению, в контрольной группе, где использовались лишь медикаментозные схемы коррекции, подобные показатели нормализовать не представилось возможным. К тому же в рамках метаболического контроля такой магистральный показатель углеводного обмена, как гликозилированный гемоглобин HbAlc (в %), в контрольной группе наблюдения (как у больных СД типа 1, так и у больных СД типа 2) не пришёл к адекватному уровню, а контроль глюкозы крови в поликлинической группе наблюдения выявил относительное превышение лабораторного порога неадекватного уровня названной биохимической характеристики. Одновременно контроль глюкозы в крови в основной группе наблюдения при выписке из баз исследования зафиксировал адекватный уровень названного параметра биохимического статуса натощак (6,34±0,03 ммоль/л у больных СД типа 1 и 6,37±0,01 ммоль/л у больных СД типа 2) и после еды: 8,58±0,12 ммоль/л и 8,49±0,10 ммоль/л соответственно. Комментируя данные таблицы 34 следует указать, что число выписанных из баз исследования со значительным улучшением наблюдаемых больных в санаторной группе превышало в 3,2 раза количество пациентов с аналогичными показателями в контрольной группе наблюдения. Однако на фоне того, что из здравниц Геленджика без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия был выписан только 1 наблюдаемый больной (0,35% от общего числа проходивших санаторный этап), в контрольной группе наблюдения число пациентов, завершивших стандартное поликлиническое лечение без улучшения объективных показателей здоровья, достоверно (р<0,05) составило 20,86% (п=58). Остальные пациенты в обеих группах (суммарно п=450, р<0,05) были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей. По данным катамнеза показатель качества жизни у больных основной группы наблюдения оказался хорошим практически у половины наблюдаемых больных (через 1 год после выписки из баз исследования) и достоверно р<0,05) составил 49,3%, тогда как в контрольной группе наблюдения оказался ниже в 2,2 раза. Неудовлетворительно было оценено качество жизни у 11,2% больных из основной группы и 32,4% в контрольной группе наблюдения. У остальных пациентов из обеих групп наблюдения показатель качества жизни, рассчитанный по анкете Российского консенсуса (2001), оказался удовлетворительным.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Никитина, Анфиса Михайловна, 2009 год

1. 1. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Под ред. И.И.Дедова,- М.,1995.- 42 с.

2. Абламасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М., Папоян С.А. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечно-стей//Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.- Т. 10,- № 2.-С. 8-13.

3. Балаболкин М.И. Диабетология / М.: Медицина.- 2000.- 672 с.

4. Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Трошина Е.А. Использование лазерного доплеровского расходомера в целях ранней диагностики диабетических микроангиопатий. // Методология флоуметрии. — 1997. — С. 29-34.

5. Баткаев Э.М., Аметов А.С., Шапоренко М.В., Мерцалова И.Б. Комплексное лечение микозов у больных синдромом диабетической стопы.// Дерматовенерология.-2006.-№3.-С.27-30.

6. Белов Ю.В., Караева А.А. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты//Хирургия. -2005.-№ 5.-С. 4-8. . •

7. Бесман Б.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Тралдафиров К.В. Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением «диабетической стопы».//Хирургия.- 1999.-№10.-С. 49—52.

8. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. — № 1(том I). - С. 72-82.

9. Блатун Л.А. Полливинилпирролидон-йод при синдроме диабетической стопы.// Блокнот практического эндокринолога.-2007.-№4.-С. 18-22.

10. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001. - С. 35.

11. Богачев В.Ю. Обзор материалов Международного флебологического конгресса (Сан-Диего, 2003). //Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. № 2 (том X). - С. 54-59.

12. Богданович B.JI. Сахарный диабет.-Н.Новгород, 1997. -315 с.

13. Бондаренко О. Н., Галстян Г. Р., Кузнецова А. Г. и соавт. Метаболизм L-аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической поли-нейропатией и язвенными дефектами стоп // Пробл. эндокринол.-2004.-Т. 50.-№ 1.-С.15.

14. Брискин Б.С., Прошин А.В., Кузнецов Е.В. и др. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика //Международный медицинский журнал. — 2001. — № 8. — С. 49-52.

15. Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Якобишвили Я.И. Роль препарата ми-докалм в комплексном лечении больных синдромом "диабетическая стопа", нейропатическая форма поражения. // Хирургия. 2000. - № 5. -С. 34 - 37.

16. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения.// Хирургия.-1999.-№10.-С. 53.

17. Васильев А.В., Иванов А.А., Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н. Роль EGFстимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран. //Архив патологии. 2002. - № 1. - С. 11-14.

18. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. — М.: Медицина, 1993. 160 с.

19. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации.-СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

20. Всемирное руководство по сахарному диабету II типа. Therapia. Украшсысий медичний вюник, совместно с The Lancet, 2006. № 4. - С. 5-11.

21. Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва, 1999. —152 с.

22. Галстян Г., Токмакова А. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы.// Вестник эндокринологии.-2008.-№3.-С.35-38.

23. Гончар М.Г., Дельцова O.I., Федорчук A.M. та сшвавт. Лшування ускладнення цукрового д1абету — ангюпатп нижшх кшщвок / В кн.: Актуальш проблеми панкреатогепатобшарно1 та судинно'1 xipyprii'. К.: Клш. х1рурпя, 1998.-С. 197-199.

24. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия.- 1999.-№8.-С.40-44.

25. Григорян А.В., Оганесян С.С. Гнойные заболевания и гангрена при сахарном диабете.- Ереван: Айкетан, 1999.-126 с.

26. Гурьева И.В. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение?// Российский медицинский журнал. -2001.- Т. 9.- № 24.-С.26-28.

27. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы.// Диабет.-2004.-№3 .-С.28-31.

28. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы.// Блокнот практического эндокринолога.-2007.-№12.-С.38-42.

29. Гурьева И.В., Комелячина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника, диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000. - 23 с.

30. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы. М. - 2000. - 40 с.

31. Данилов Ю.Е., Царфис П.Г. Справочник по курортологии и курор-тотерапии.-М.: Изд-во «Медицина», 1973.-643 с.

32. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы.- М., 1998.-236 с.

33. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. — М., —'2001'. — С. 327.

34. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. М.: Советский спорт, 2001. — 210 с.

35. Жиляев Е.Г., Хрупким В.И., Марахонич Л.А., Кудрявцев Б.П., Пи-саренко Л.В., Пекшев А.В., Слепцов Н.А. Перспективы применения воздушных плазменных потоков в медицине. //Военно-медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 46-50.

36. Жукова Л.А., Лебедев Т.Ю., Гуламов. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение. Москва, 2003. - 24 с.

37. Земляной А.Б., Пальцин А.А., Светухин A.M. и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм "диабетической стопы " // Хирургия.-1999.-№10.-С.44-48.

38. Инструкция по медицинскому применению препарата Пиявит® мазь для наружного применения 0,2%.

39. Исаханян Г.С. Пути реализации лечебного эффекта.- М.: Мысль, 2003.-216 с.

40. Каменев Ю.А. Пиявки (гирудотерапия). 2-е изд.- С-П., 2003.-153 с.

41. Катеренчук B.I. Пошук оптимального засобу для терапп болю д1абетичшн стушп / Здоров'я Украши. № 10 (95).- 2004. - С. 20-21.

42. Кокобелян А.Р. Лечение синдрома диабетической стопы в зависимости от формы поражения.// Вестник НГМА.-2003.-№3.-С.74-78.

43. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы. // Блокнот практического эн-докринолога.-2000.-№3.-С,33-38.

44. Комелягина Е.Ю., Аметов А.С. Прогностическая значимость факторов риска в развитии синдрома диабетической стопы.// Новый эндокринологический вестник.-2006.-№2.-С.14-16.

45. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропа-тия. М. - 2000. - 39 с.

46. Котухова Я.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика и медико-социальная реабилитация при диабетической остеоартропатии.// Блокнот практического эндокринолога.-2003.-№5.-С.72-74.

47. Кулагин В.И., Анциферов М.Б., Золоева Э.И. Консервативные методы лечения больных синдромом диабетической стопы.// Здоровье столицы: Материалы 2 Московской медицинской ассамблеи.-М., 2003,1. С.23-24.

48. Кулешов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет.- Киев: Здоровье, 1990-184 с.

49. Кучеровский О.Ю., Парамонов В.Е., Быков В.М. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы //Хирургия.-1999.-№7.-с.49-51.

50. Максимов В.А., Куликов А.Г., Зеленцов С.Н. Роль озонотерапии в регуляции процессов микроциркуляции. // Матер. Межд. конф. по микроциркуляции. Москва - Ярославль. - 1997. - С. 237 - 239.

51. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д. Озонотерапия. // М. 1998.

52. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999.- 115 с.

53. Манухина Е.Б., Малышев И.И., Архипенко И.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите //Вестник РАМН. - 2000. - № 4.- С. 16-21,

54. Мартемьянов СВ., Уваров Е.А., Сафонова О.В. Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей//Ангиология и сосудистая хирур-гия.-2004.- Т. 10.- № 2.-С.129-135. •- =

55. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. — М.: Издательство «Берег»,2000 — 96 с.

56. Миронова И.В., Акименко И.Н. Принципы дифференциальной диагностики диабетического поражения стоп.// Научный вестник Новокуз-нецка.-2000.-№2.-С.62-64.

57. Митюков В.А. и соавт. Принцип рефлексивной позиции оптимальная стратегия в современной профилактике синдрома диабетической стопы.// Реабилитация больных ССД: Материалы VII конф. эндокринологов Украины.-Донецк, 2008.-С.70-75.

58. Мытыга Л.И., Непогодин Н.В. Значение ультразвуковой допплеро-графии в диагностике и лечении патологии сосудов нижних конечностей. //Акт. пробл. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Все-рос. форума «Здравница-2005». М., 2005. - С. 157.

59. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине.- СПб: Элби, 1999.- 140 с.

60. Оболенский В.И., Кальсин Г.А., Лаберко Л.А., Бычкова Л.В. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы с использованием методов озонотерапии.// Актуальные вопросы практической медицины.- М.: РГМУ, 2000.- С. 130-135.

61. Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г., Земляной А.Б., Светухин A.M. и др. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом.//Анналы хирургии.- 2000.-№5.-С. 52—55.

62. Покровский А.А. и соавт. Реконструктивные операции при синдроме диабетической стопы.-М.: МЗ РФ,' 2001 .-79 с. ■

63. Покровский А.В., Дан В.К, Чупин А.В. Гангрена /Ред. Федорова В.Д., Светухина A.M. Мультимедийное руководство «Гнойная хирургия». -М., 2001.

64. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном -лечении больных с ишемической диабетической стопой. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №6 (том II). С. 19-26.

65. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 2. - С. 53-58.

66. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Методология флоуметрии. — 1997. — С. 51-54.

67. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке /Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

68. Пономаренко Г.Н. Персонифицированная терапия.// Физиотерапия-наука, теория, практика: Материалы конференции по WELLNESS-технологиям.-Спб, 2007.-С.9-10.

69. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (Основы нейродиабетологии) / АМН СССР М.: Медицина, 1990.-315 с.

70. Пузин С.Н., Ковшарь Ю.А., Епихина Т.П. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей. Журнал медико-социальной экспертизы и реабилитации. - 1998. -№ 1. - С. 12-14.

71. Разумов А.Н., Пономаренко В'Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

72. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 10-18.

73. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: М.-2001.-№ 85.-С. 10. < -. ■ : ■

74. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка. //Вопр. ку-рортол. физиотер. и лечебной физической культуры.—2003-№ 1. — С. 4-9.

75. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. — М: ВУЗ и школа, 2002. — № 1. С. 167.

76. Ратнер Г.Л., Серафимович Н.Н. Принципы лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.- М.,1989. -215 с.

77. Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Оболенский В.Н., Коротаев А.Л. Озо-нотерапия в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. // Рос. мед. журнал № 4. - 1999. - С. 32-36.

78. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы.// Хирургия для профессионалов здраво-охранения.-2007.-№1 .-С.74-78.

79. Светухин A.M., Прокудина М.В. -Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. // Хирургия. 1998. - № 10.-С. 64-66.

80. Светухин A.M., Проскудина М.К. Результаты комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы. //Хирургия.-2000.-№12.-С.34-36.

81. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. -М., 2003.-58 с.

82. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1999. — №2. — С. 13—15.

83. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. Минск, 1973.-232 с.

84. Старков Ю.Г, Шимин К.В. Тромбоэмболические осложнения и венозная гемодинамика нижних конечностей при лапароскопических операциях. //Хирургия. 1999. -№ 8. - С. 63-66.

85. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации//Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.- Т. 10.- № 4.- С. 13-16.

86. Суркова Е. В., Дробижев М. Ю., Мельникова О.Г. и соавт. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии // Пробл. эндокринол.- 2003.- Т. 49.- С. 6.

87. Тараканов А.В., Луспикаян С.Х. и др. СКЭНАР-терапия при гнойно-воспалительных осложнениях у хирургических больных. // Современные технологии восстановительной медицины: Труды VIII между-нар. конф. Сочи, 2005. - С. 654-656.

88. Тартаковский Е.А., Якобишвили Я.И., Магомедов С.Н. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении больных с синдромом «диабетическая стопа».//Врач.- 1998.-№ 7.-С.ЗЗ—35.

89. Тимошевская И. Л. Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно не заживающих ран. Ростов н/Д: Изд-во «Мысль», 1991.-234 с.

90. Томакова А.Ю. Староверова Д.Н., Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии // Consilium medicum.— 2002.- Т. 04., № 10. С. 535-536.

91. Тронько М.Д., Еф1мов А.С., Савран О.В., та ш. Д1агностика та лшування синдрому д1абетично1 стопи. Методичш рекомендацп. Кшв, 2002 20 с.

92. Тронько Н.Д., Науменко В.Г. Современное лечение диабетической нейропатии. К., 2000. - 16 с.

93. Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н., Васильев А.В., Иванов А.А. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно не заживающих ранах. //Архив патологии. — 2002.-№ 1.-С. 8-11.

94. Фетисова Ю.Г. Методология использования экстракорпоральных методов терапии в курортной практике.//Современные подходы к использованию физических курортных факторов: Материалы докл. на X ежегодн. научн. сессии СМИЗС И ЧРЦСМ.- Сочи, 2000. С. 38-42.

95. ЮЗ.Харченко В.И., Иоффина О.Б., Куперберг Е.Б. и др. К вопросу о современной трактовке факторов риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом. //Ангиология и сосудистая хирургия. -1998. № 4 (том I). - С. 137-145.

96. Ю4.Хвещук П.В., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб.: ВмедА. — 2002. — 183 с. 105.Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Синдром диабетической стопы. Методическое пособие.-М.: РГМУ, 2007.-56 с.

97. Черненко В.Ф., Гончаренко А.Г., Шувалов А.Ю. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. — № 2 (томXI).-С. 21-26.

98. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Манкевич В.А. и др. Коррекция патологического кровотока в венах голени с целью профилактики трофических язв. //Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Материалы Междунар. конф. М., 1995. — № 2. - С. 18.

99. Adler A.L., Stevens R.J., Neil A. et al. Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. //J. Diabetes Care. 2002. - Vol. 25. - N 5.- P. 894-899.

100. Amos AF, MCCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complication: estimates and projections to the year 2010 //Diabet Med. 1997.-Vol. 14.-N5.-P. 1-85.

101. Arora S. Pomposelli., LoGerfo F.W. et al. Cutaneous microcirculation in the neuropatic diabetic foot improves significantly but not completely aftersuccessful lower extremity revascularization // J. Vase. Surg.— 2002.— Vol. 35.-N3.-P. 501-505.

102. Aso Y. Fujiwara Y, Tayama K. et al. Elevation of von Willebrand factor in plasma in diabetic patients with neuropathic foot ulceration. // J. Diabet. Med. 2002. - Vol. 19, N 1. - P. 19-26.

103. Banson B.B., Lacy RE. Diabetic microangiopathy in human toes. // Am. J. Pathol.- 1996.-N 45.-P. 41.

104. Bell P. (Лестер, Великобритания). Хирургическое вмешательство для улучшения артериального кровотока у больных диабетом. Флебо-лимфология. Специальный выпуск. Международный ангиологический Союз. II съезд Европейского отделения. 1997. - С. 62-63.

105. Blakytny R. et al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers // J. Pathol. — 2000;190: 589—594.

106. Bloomgarden ZT: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. Diabetes Care 2000; 23:549-556.

107. Cagliero E. Roth Т., Roy S. Characteristics and mechanisms of high-glucose-induced over-expression of basement membrane components in cultured human endothelial cell //Diabetes. 1991. - Vol. 40. - P. 102-110.

108. Carmody B.J., Arora S., Wakefield M.C, Weber M. Progesterone inhibits human infragenicular arterial smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and insulin concentrations //J. Vase. Surg. — 2002 — Vol 36 -N4-P. 833-838.

109. Colwell J., Lyons T, Klein R. et al. Aterosclerosis and trombosis in diabetes mellitus. New aspects of patogenesis /Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed -2001 -P. 65-109.

110. Cronenwett JL, McDaniel MD, Zwolak RM, et al. Limb salvage despite extensive tissue loss: free tissue transfer combined with distal revascularization. Arch Surg. 1999; 124:609-615.

111. Cronenwett JL, Warner KG, Zelenock GB, Whitehouse WM Jr, Graham LM, Lindenauer M, Stanley JC. Intermittent claudication: current results of nonoperative management. Arch Surg.- 2008; 119:430-436.

112. Davison, Lee, Newton «MartoreH's Ulcer Revisited» Wounds 15(6):208-212,2003.

113. De Frang RD, Taylor LM Jr, Porter JM. Basic data related to amputations. Ann Vase Surg. 2001 ;5:202-207.

114. Diabetic angiopathy / Ed. Tooke J.E., London, U.K., Arnold Publishers." 1999. —P. 304.

115. Edmonds M.E., Foster A. Management. IDF Bulletin/- 1993.-v.38, №1-p.14.

116. Garcia Trade L.J., de la Calle H.,-Alava I.'etal. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its- relationship with fibrin fragments and vascular damage //Thromb. Res. — 1997.- Vol. 47.- P. 533-540.

117. Harrington C, Zagari MJ, Corea J, et al: A cost analysis of diabetic lower extremity ulcers. Diabetes Care 2000; 23:1333-1338.

118. International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1995, 17 p.

119. Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet. — 2003; 361: 1545.

120. Jefcoate W. J., van Houtum W. H. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes // Diabetologia. — 2004; 47: 2051—2058.

121. Jude E. В., Oyibp S. O., Chalmers N., Boulton AMJ. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome // Diabetes Care. — 2003; 24: 1433—1437.

122. Jude E. В., Selby P. L., Burgess J. et al. Biphosphonates in the treatment of Charcot neuroosteoarthopathy: a double-blind randomised controlled trial // Diabetologia. — 2001; 44: 2032—2037.

123. Jude E.B., Blakytny R. et al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers // Diabetic Medicine. —2002; 19: 440—447.

124. Kalani M. et al. «Transcutaneous Oxygen Tension and Toe Blood Pressure as Predictors for Outcome of Diabetic Foot Ulcers» Diabetes Care 22:147151,2001.

125. Kalb A., Carlsson R., Nilsson E. Major amputations In a defined population: incidence, mortality and results of the treatment. //Br J Surg -1998.-Vol. 76(3)-P. 308-310.

126. Kamal K, Powell R., Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons. //J. Am. Coll.-Surg. — 1996. — Vol. 183 P. 271289. ■ .

127. Kessler S.B., Kreuz PC. Diabetic foot syndrome. When is surgery reliable and necessary? // MMW Fortschr Med. — 2001. — Vol 143 — Sup 18 — P. 34-36.

128. Knox R.C., Dutch W., Blume P. et al. Diabetic Foot Disease // International Journal of Angiology. — 2000.-N 9.- P. 1-6.

129. Lijnen H.R., Collen D. Endothelium in hemostasis and trombosis // Cardiovasc. Dis. — 1997. — Vol. 9.- N 4. P.343-350.

130. Lipsky E.A. Infections problems of the foot in diabetic patients / Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A St Louis CV Mosby, 6th Ed. — 2001. P. 467-480.

131. Lobman R., Ambrosch A., Schulz G. et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients // Diabetologia. — 2002. — 45: 1011—1016.

132. Magee DJ: Lower leg, ankle, and foot. Orthopedic Physical Assessment. Magee DJ (ed). Philadelphia, WB SaundersCo, 2007, pp 614-621.

133. Mason J, O'Keeffee C, Mcintosh A, et'al: A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus: prevention. Diabetic Med 1999; 16:801-812.

134. McDaniel MD, Cronenwett JL. Basic data related to the natural history of intermittent claudication. Ann Vase Surg 1999;3:273-277.

135. McGrath NM: Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high risk diabetic population (Letter). Diabetes Care 2004; 23:432.

136. Mueller M. J:, Diamond J. E. et al. Total contact casting in the treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial // Diabetes Care. — 1989; 12: 384—388.

137. Murray H. J., Young M. J., Boulton A. J. M. The relationship between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration // Diabetic Medicine. — 1996; 13: 979—982.

138. Albrechts-Universitat, Kiel, Germany Presented at the 16th Annual Symposium on Advanced Wound Care. April 28-May 1,2003, Las Vegas, Nevada.

139. Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:230-236.

140. Ollendorf DA, Kotsanos JG, Wishner WJ, et al: Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes. Diabetes Care 2005; 21:1240-1245.

141. Reiber G.E. The epidemiology of diabetic foot problems // Diabetic Medicine. —1996. —Vol. 13. —Sup. 1. —S. 6-11.

142. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes //In: Harris MI, Cowie C, Stern MP, eds. Diabetes in America. 2nd.-2002. P. 95-1468. . ■■

143. Reiber G.E., Pecoraro R.E., Koepsell T.D. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case control study //Ann. Intern Med — 1992.-Vol. 117.-P. 97-105.

144. Samson О et al. «А Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems» (The Wagner and the University of Texas wound classification systems) Diabetes Care 24:8488,2001.

145. Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic neuroarthropathy: the Charcot foot. In Frykberg RG (ed.). The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. New York: Churchill Livingstone, 1991; 297-338.

146. Scott V. McCulloch, William A. Marston, Mark A. Farber et al. «Healing Potential of Lower-Extremity Ulcers in patients With Arterial Insufficiency With and Without Revascularization». Wounds 15(12):390-394,2003.ijv;

147. Stirneman P., et. al. The diabetic foot //Ther Umsch — 1998 — Vol. 55. —Sup. — 10.—R 148-154.

148. Strandness DE, Bell JW. Critical evaluation of the results of lumbar sympathectomy. Ann Surg 1964; 160:1021.

149. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 1993;269(23):3015-3023.

150. Suzuki E et al. Prevalence and major risk factors of reduced flow volume in lower extremities with normal ankle-brachial index in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, June, 2003.

151. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. J.vase. surg. January 2000, Part 2 Vol. 31 N 1 D 4 Treatment of critical limb ischemia.

152. Takei S. Intravenous immunoglobulin contains specific antibodies inhibitory. J. Clin. Invest. 1993; 91:602-607.

153. Transatlantic Conference on Clinical Trial Guidelines in Peripheral Arterial Disease Circulation. 1999; 100:e75-e 81.1999 American Heart Association, Inc.

154. Ucciolli L., Faglia E., Monticone G. et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetic Care 1995 -v. 18.№ 10 - p 13761378.

155. Van Damme H., Rorive M., Martens De Noorthout B.M. et al. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery // Acta Chir Belg — 2001. Vol. 101. - Sup. 3. - P. 123-129.

156. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis // Eur Heart. J. 1997. Vol. 18 (Sup. E). - P. 19-29.

157. Vileikyte L., Rubin R., Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathy and its late sequelae // Diabetes Metabolism. Res. Rev. — 2004; 20: 13.

158. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. // In The American Academy of Orto-paedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis. - Mosby Year Book. - 1979. - P. 143 - 165.

159. Zimny S., Dessel F., Ehren M. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk //Diabetes Care 2001 -Vol.24.-P. 1810-1814.

160. ФГУ «Санаторий «Архипо-Осиповккандидат медицинских наук1. Н.И. Щерба

161. Федеральное медико-биологнчсское Агентство1. Акт внедрения462 от 02.06.2009

162. НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР КУРОРТОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ354024, г.Сочи, Курортный пр.,110 тел.[phone], факс [phone] sekrctar-iiiz@maiLruucx. JVl>от«»2009 гна №от «»200

163. Директор НИЦ КиР (г. Сочи) ФМБА.доктор медицивпрофессор