Рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация сосудов почки при почечно-клеточном раке тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.00, кандидат медицинских наук Атрощенко, Антон Валерьевич

Диссертация и автореферат на тему «Рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация сосудов почки при почечно-клеточном раке». disserCat — научная электронная библиотека.
Автореферат
Диссертация
Артикул: 317775
Год: 
2008
Автор научной работы: 
Атрощенко, Антон Валерьевич
Ученая cтепень: 
кандидат медицинских наук
Место защиты диссертации: 
Уфа
Код cпециальности ВАК: 
14.00.00
Специальность: 
Медицинские науки
Количество cтраниц: 
114

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Атрощенко, Антон Валерьевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Особенности хирургических методов лечения при локализованных и местнораспространенных формах ПКР.

1.1 Эпидемиология.

1.2 Этиология и эмбриологические аспекты ПКР.

1.3 Характер метастазирования.

1.4 Факторы прогноза.

1.5 Лечение больных ПКР II-III стадии.

1.5.1 Оперативное лечение.

1.5.2 Интервенционное лечение.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика исследуемых больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.3 Методы оперативного и интервенционного лечения больных ПКР.

2.4 Методы статистического анализа.

Глава 3. Влияние предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации в лечении больных локализованным и местнораспространенным почечно-клеточным раком.

3.1 Особенности оперативного вмешательства и развития осложнений после рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации.

3.1.1 Постэмболизационный синдром.

3.1.2 Особенности оперативного вмешательства после предварительной рентгеноэндоваскуллярной химиожировой эмболизации почечной артерии.

3.1.3 Осложнения после оперативного лечения.

3.2 Частота развития рецидивов ПКР.

3.3 Сроки безрецидивного периода в зависимости от проводимого лечения.

Глава 4. Зависимость зон метастазирования от локализации первичного очага

4.1 Теоретическое обоснование проводимых исследований.

4.2 Распределение зон метастазирования в зависимости от локализации первичного очага ПКР.

4.2.1 Легкие.

4.2.2 Лимфатические узлы.

4.2.3 Кости скелета.

4.2.3.1 Позвоночник.

4.2.3.2 Грудная клетка.

4.2.3.3 Кости верхней конечности.

4.2.3.4 Кости нижней конечности.

4.2.4 Печень.

4.2.5 Локальный рецидив.

4.3 Контрлатеральная почка.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация сосудов почки при почечно-клеточном раке"

Рак почки (РП) занимает третье место по заболеваемости и смертности среди онкоурологических заболеваний и составляет 3,95% всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,71% у женщин. Прирост заболеваемости раком почки за последние 10 лет составил 55% [15,22].

Прирост заболеваемости РП прежде всего связан с широким внедрением объемных методов исследования (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих выявлять небольшие, бессимптомные новообразования. Частота запущенных форм РП также продолжает увеличиваться, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости [62,70].

Рак почки обладает метастатическим потенциалом. К моменту установления диагноза злокачественного новообразования у 25-39% больных выявляются отдаленные метастазы, а у 25% - местнораспространенные формы. При этом у 40-50% пациентов метастазы выявляются при последующем наблюдении (Аляев Ю.Г., 2001), в процессе которого у 80% они возникают в первый год наблюдения [6].

По данным исследований В.Б. Матвеева и соавт. [22] 33,5% больных раком почки, проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1981 по 2004 г.г., уже имели отдаленные метастазы на момент установления диагноза. У 24% пациентов после радикальной нефрэктомии в разные сроки после операции было отмечено появление метахронных метастазов. Частота солитарных метастазов в исследовании составила 11,5%. По результатам исследования Ю.Г. Аляева и соавт. [7] у 49 (10,3%) из 474 больных, проходивших лечение в урологической клинике им. И.М. Сеченова, которым была выполнена лимфаденэкгомия при неизмененных лимфоузлах, обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах. А у 30 больных (61,2%) из 49, лимфогенные метастазы были микроскопическими.

Лечение данной категории больных представляет большие трудности, связанные с химио- и радиорезистентностью рака почки. Медиана выживаемости больных с отдаленными метастазами составляет 6-12 месяцев и только 10% из них переживают 2 года.

Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество пациентов с распространенными формами заболевания не снижается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком почки были неутешительными в связи с высокой частотой осложнений и летальностью после расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствием методов эффективного воздействия на метастазы [22].

Основным и наиболее эффективным методом лечения рака почки является оперативный, который при соблюдении требований абластичности и радикальности, позволяет добиться от 31,2 до 93-100% 5-летней выживаемости, в зависимости от стадии процесса [6]. Однако отдаленные результаты оперативного лечения часто бывают неудовлетворительными, так как по данным разных авторов, радикальная операция в половине случаев проводится при наличии клинически нераспознанных микрометастазов, остающихся после удаления первичной опухоли (Orita К, Miwa Н.,1977; EggerB. et al.,1979).

Для клинической хирургии и онкоурологии на современном этапе характерно развитие и применение методов ранней первичной диагностики, включая корректное стадирование опухолевого процесса. Параллельно, в последние годы, бурно развиваются и методы прогнозирования продолжительности жизни больных в зависимости от различных факторов прогноза. Для корректной оценки эффективности радикального лечения все чаще стал применяться такой критерий, как безрецидивная выживаемость [20]. Определение факторов прогноза безрецидивной выживаемости для оценки эффективности лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) становится актуальной задачей.

Попытка прогнозирования течения рака почки, как локализованного, так и дессиминированного относится к 60 годам прошлого столетия (Ганзен Г.Н,

Аляев Ю.Г. 1966г). В то время были выделены такие неблагоприятные факторы для оценки продолжительности жизни, как высокая СОЭ, лихорадка, объем опухоли. В дальнейшем прогноз заболевания пытались сопоставить с результатами морфологической верификации опухоли [16].

Следующим этапом развития методов прогнозирования явились достижения иммуногистохимии и молекулярной биологии (Пожарисский К.М.2000).[23]

На сегодняшний день эта проблема становиться еще более актуальной в связи с установленной необходимостью выбора индивидуального метода лечения в зависимости от стадии ПКР.

Практически единственным методом «радикального» лечения почечно-клеточного рака до сих пор является радикальная нефрэктомия, причем предварительное лигирование сосудистой почечной ножки улучшает отдаленные результаты лечения больных ПКР (Рябинский B.C. 1978, Тиктинский O.JI. и соавт., 1978). Дополнение оперативного лечения лучевой или химиогормонотерапией не улучшает отдаленных результатов в связи с крайне малой чувствительностью опухоли к облучению, известным цитостатикам или их комбинации при системном применении.

Низкая эффективность комплексного лечения больных почечно-клеточным раком с помощью хирургического, лучевого и лекарственного лечения явилась основанием для разработки других методов лечения, в том числе - эмболизации (рентгеноэндоваскулярной окклюзии) почечной артерии, проводимой через катетер, путем пункции бедренной или подмышечной артерии по Сельдингеру.

У операбельных больных эмболизация позволяет уменьшить кровенаполнение и размеры опухоли вследствие развития в ней асептического некроза, сократить кровопотерю во время операции, а при неоперабельных опухолях, сопровождающихся интенсивной гематурией и болями, эмболизация способствует прекращению гематурии и снятию болей (Трапезникова М.Ф., 1978, Жаров И.Н., 1980).

Несмотря на то, что проблемой рентгеноэндоваскулярной хирургии при раке почки занимаются уже более 30 лет, многие ее вопросы остаются не решенными.

Среди них центральное место занимают вопросы прогнозирования развития заболевания при категорях Т2 и ТЗ.

Современные факторы прогноза рецидивирования ПКР после органосохраняющих и радикальных операций можно сгруппировать следующим образом:

1. Предоперационные (на диагностическом этапе),

2. Послеоперационные.

Особый интерес представляют предоперационные факторы, основанные на изучении особенностей зон метастазирования в зависимости от объема и локализации первичного очага (сторона поражения, сегмент почки) и сроков их выявления (безрецидивная выживаемость).

Еще менее изучена в настоящий момент проблема роли предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почки при категории ТЗ.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных почечно-клеточным раком с локализованными и местнораспространенными формами посредством рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечных артерий и прогнозирования рецидивов.

Задачи

1. Оценить эффективность влияния рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии на безрецидивный период у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака (Т2-Т3а).

2. Проанализировать частоту прогрессировать заболевания у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака.

3. Определить зависимость безрецидивного периода у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака от категории Т и градации по Fuhrman.

4. Изучить зависимость зон метастазирования от локализации первичного опухолевого очага в почке после проведенного лечения.

Научная новизна

Впервые произведена оценка эффективности влияния предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой-эмболизации почечной артерии на увеличение сроков безрецидивного периода у больных с местнораспространенным почечно-клеточным раком.

Разработана тактика ведения больных при наличии признаков местнораспространенного почечно-клеточного рака на основании данных диагностических исследований на догоспитальном этапе.

На основании морфологической оценки стадии почечно-клеточного рака разработан диагностический- алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде для раннего выявления локального рецидива и отдаленных метастазов.

Выявлена зависимость частоты прогрессирования заболевания у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака от степени распространенности процесса (категория Т) и характера лечения.

Впервые изучены особенности метастазирования почечно-клеточного рака, после проведенного лечения, в зависимости от локализации первичного опухолевого очага в почке и установлено преимущественное формирование метастатической болезни при поражении левой почки.

Практическая значимость

Применение предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии у больных с метнораспространенными формами почечно-клеточного рака способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения и может быть рекомендовано к широкому практическому использованию.

Полученные результаты позволяют использовать разработанные тактику ведения больных при наличии признаков местнораспространенного процесса и алгоритм обследования больных в послеоперационном периоде для раннего выявления локального рецидива и отдаленных метастазов.

Выявленные особенности метастазирования после проведенного лечения при поражении различных сегментов правой и левой почки дают возможность установить преимущественные зоны отдаленного метастазирования в другие органы.

Положения, выносимые на защиту

1. Предоперационная рентгеноэндоваскулярная химиожировая эмболизация, при категории ТЗа, удлиняет сроки безрецидивной выживаемости.

2. Наиболее значимыми критериями прогноза безрецидивной выживаемости являются: категория Т, градация по Fuhrman.

3. Наиболее значимыми локализациями первичного очага в левой почке для метастазирования являются:

1 .Верхний полюс, 2. Средний полюс.

Наиболее значимыми локализациями первичного очага в правой почке для метастазирования являются: 1 .Верхний полюс, 2. Нижний полюс.

Внедрение результатов работы

Материалы данного исследования внедрены в клиническую практику отдела оперативной хирургии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.С.-Петербурга, урологическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова, в клинике БГМУ.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, Абзаково, 2003), Научной конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2006), Международной конференции «Современные достижения онкоурологов» (Харьков, 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками, 4 гистограммами и 3 приложениями. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 101 источник (26 отечественных и 75 иностранных).

11

Заключение диссертации по теме "Медицинские науки", Атрощенко, Антон Валерьевич

Выводы

1. Комбинированное лечение больных с местнораспространенными формами почечно-клеточного рака, основанное на последовательном выполнении предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации почечной артерии и оперативного лечения, достоверно увеличивает в два раза медиану безрецидивного периода (р<0,05) по сравнению с результатом только оперативного лечения. Выполнение предоперационной рентгеноэндоваскулярной химиожировой эмболизации у больных с локализованными формами почечно-клеточного рака нецелесообразно (р>0,05).

2. Частота прогрессирования заболевания у больных с локализованными и местнораспространенными формами почечно-клеточного рака зависит от степени распространенности процесса (категория Т) и характера лечения.

При локализованных формах почечно-клеточного рака частота прогрессирования составляет — 47,8%, при местнораспространенных формах -71,4%.

После комбинированного лечения частота прогрессирования составляет: при Т2 - 37,5%, при ТЗа - 54,2%.

3. Безрецидивный период при локализованных формах почечно-клеточного рака (категория Т2) составляют 39,5 месяцев, при местнораспространенных формах (категория ТЗа) значение медианы значительно меньше — 16,5 месяцев (р<0,01).

Увеличении степени ядерной дифференцировки опухоли по Fuhrman (G III-IV) снижает сроки безрецидивного периода (р<0,05).

4. В зависимости от стороны возникновения первичного опухолевого очага имеет место различие в распространении метастазов: в большинстве случаев метастазы развивается при опухолях левой почки. Прогрессирование заболевания (развитие локального рецидива или отдаленных метастазов) наиболее часто наблюдается при расположении первичного опухолевого очага в верхнем и среднем полюсах левой почки, а так же верхнем и нижнем полюсах правой почки.

5. Предоперационную рентгеноэндоваскулярную химиожировую эмболизацию следует считать целесообразной в тех случаях, когда имеются данные о наличии местнораспространенного процесса, а также, когда опухоль располагается в верхнем или среднем полюсе левой почки и в верхнем или нижнем полюсе правой почки.

Практические рекомендации

Перед лечением целесообразно выполнение следующих методов обследования:

1. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства,

2. Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства,

3. Остеосцинтиграфия.

После лечения, каждые 3 месяца, в течении первых трех лет после операции необходимо выполнение:

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Каждые 6 месяцев:

- Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства;

- остеосцинтиграфия.

В последствии каждые 6 месяцев, до истечения пятилетнего наблюдения, необходимо проведение:

- Компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства;

- остеосцинтиграфии.

При подозрении на наличие костных метастазов, по данным остеосцинтиграфии, необходимо рентгенологическое подтверждение: МРТ очагов с патологической гиперфиксацией радиофармпрепарата.

При выборе метода лечения у больных почечно-клеточным раком: комбинированный или только оперативный, необходимо учитывать весь комплекс диагностических критериев. Предоперационную рентгеноэндоваскулярную химиожировую эмболизацию следует считать целесообразной в тех случаях, когда имеются данные о наличии местнораспространенного процесса, а также, когда опухоль располагается в верхнем или среднем полюсе левой почки и в верхнем или нижнем полюсе правой почки.

При проведении гистологического исследования препаратов опухолевой ткани, удаленной во время оперативного лечения больных почечно-клеточным раком, необходимо определение степени ядерной дифференцировки по Фурману, как наиболее достоверного фактора прогноза.

Пациенты, у которых при морфологическом исследовании выявлены высокие значения ядерного индекса GIII-GIV, должны наблюдаться более тщательно. При подозрении на наличие локального рецидива или отдаленных метастазов, по данным КТ, МРТ, остеосцинтиграфии, необходимо выполнение ПЭТ всего тела, для подтверждения или опровержения наличия метастазов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Атрощенко, Антон Валерьевич, 2008 год

1. Аксель Е.М. Заболеваемость новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г.// Онкоурология. 2005.-№1 - С.6-9.

2. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний в России в 1996 г. // Урология и нефрология. 1999. - №2. - С. 3-10.

3. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей. — СПб, 2000. 320 с.

4. Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово. 1995. с.4-32.

5. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А, Султанова Е.А. Опухоль почки. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 56 с.

6. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001.-224 с.

7. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология. М., 2005., - № 1., - С. 10 - 15.

8. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.Медицина.2001.с.37-93,143-169.

9. Анисимов В.Н., Рыжков В.К. Значение масляной ангиографии почек в получении пролонгированного контрастирования опухолей почек. // Вестн. хирургии. 1990. - №5. - С.51-52.

10. Ю.Аничков Н.М., Биологические и клинико-морфологические аспекты учения о метастазировании злокачественных опухолей .//Медицинский академический журнал.-2003.-Вып.1.-С.З-12.

11. П.Аничков Н.М., Петренко В.М., Функциональная морфология лимфатических сосудов.//СПб.: ДЕАН, 2003 .-С. 197-210.

12. Балицкий К.П., Шмалько Ю.П., Стресс и метастазирование злокачественных опухолей. //Киев, 1987.-С.244.

13. Вишняков Н.И. Основные методы статистического исследования. Санкт-Петербург. 1997.

14. Гранов A.M., Карелин М.И., Таразов П.Г. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкоурологии. // Вестн. рентгенол. 1996. - №1. - С.35-37.

15. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. М., 2004. - С. 97 - 167.

16. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки.-М.1999.17.3уфаров К.А., Гонтмахер В.М., Хидиятов Б.А., Цитофункциональные особенности почки. //Ташкент, 1974.-С.5-8.

17. Кукушкин А.В. Лечение новообразований почек с применением артериокапиллярной эмболизации. Автореферат дисс. на соиск.уч.степени д.м.н. М.,1989.

18. Лопаткин Н.А. Урология: учебник для вузов / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин. 5-е изд. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002.

19. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М.2003.

20. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки.//Дисс.докт.мед.наук.-М.-2002.

21. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Лечение местно-распространенного и диссеминированного рака почки // Вместе против рака врачам всех специальностей. — М., 2006., № 1., — С. 35 — 39.

22. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний.//Арх.пат.-2000.-Вып.-5.-С.З-11.

23. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я., Ахмедова И.М., Болотина Л.В., Захарова М.А. Интерферон а2 в лечение больных диссеминированным раком почки // Здравоохранение Башкортостана, 2003. №3, С. 34-37.

24. Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющих операциях у больных раком почки: автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 2002.

25. Фигурин К.М. Результаты хирургического лечения больных с солитарными метастазами рака почки. Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний. Сборник трудов Российского Онкологического научного центра РАМН, 1987.

26. Akhtar М., Kardar Н., Linjawi Т., et al. Chromophobe cell carcinoma of kidney. A clinicopathological study of 21 cases.//Am.J.Surg.Pathol.-1995.-Vol.l9.-P.145-156.

27. Angervall L., Wahlqvist L. Follow-up and prognosis of renal cell carcinoma in a series operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy.//Eur.Urol.-1978.-Vol.4.-P.13-17.

28. Baccala A.A., Zhong H., Clift S.M., et al. Serum vascular endothelial growth factor is a candidate biomarker of metastatic tumor response to ex vivo gene therapy of renal cell cancer.//Urology.-1998.-Vol.51.-P.327-332.

29. Bennigton G., Beckwith B. Tumors of the kidney, renal pelvis, and ureter: Atlas of tumor pathology. Fascile 12.-Bethesda,1975.

30. Borowitz M., Weiss M., Bossen E., Metzgar R. Characterization of renal neoplasms with monoclonal antibodies to leukocyte differentiation antigen.//Cancer.-1986.-Vol.57.-P.251-256.

31. Braunstein H., Adelman J. Histochemikal study of the enzymatic activity of human neoplazms: Histogenesis of renal cell carcinoma.//Cancer.-1966.-Vol.l9.-P.935-938.

32. Bugert P., Gaul C., Weber K., et al. Specific genetic changes of diagnostic impotence in chromophobe renal cell carcinomas.//Lab.Invest.-1997.-Vol.76.-P.203-208.

33. Carducci M.A., Piantadosi S., Pound C.R. et al., Nuclear morphometry adds significant prognostic information to stage and grade for renal cell carcinoma.//Urology.-1999.-Vol.53.-P.44-49.

34. Carmignani G., Belgrano E., Puppo P., et al. Lymphadenectomy in renal cancer.//Cancer of prostate and kidney .-Edited by Pavone-Mascaluso M., Smith P.H.-USA:Plenum Press.-1983.P.645-650/

35. Chow W.H., Devessa S.S., Fraumeni J.F., Epidemiology of Renal Cellj

36. Carcinoma.//Genitourinary Oncology-2 ed. Edit by N.J. Vogelzang, P.T. Scarding, W.U. Shipley, D.S. Coffey USA: Lippincott Williams and Wilkins.-1999.-P.101-110.

37. Cromie W., Davis C., De Ture F. Atypical carcinoma of kidney-possibly originating from collecting duct epithelium.//Urology.-1979.-Vol.l3.-P.315-317.

38. Dohhuisen K., Shulz S. Prognostic significance of vimentin positivity in formalin-fixed renal cell carcinomas.//Pathol. Res. Pract.-1989.-Vol. 184.-P.287-291.

39. Droz D., Zachar D., Charbit L., et al. Expression of the human nephron differentiation molecules in renal cell carcinoma.//Am.J.Pathol.-1990.-Vol.l37.-P.895-905.

40. Espinoza C., Azar.H. Immunohistochemical localization of keratin-type proteins in epethelial neoplasms: Correlation with electron microscopic findings.//Am.J.Clin.Pathol.-1982.-Vol.78.-P.500-507.j

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Автореферат
200 руб.
Диссертация
500 руб.
Артикул: 317775