Сравнительная оценка стандартных методов диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике для выбора тактики лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Обидин, Алексей Вячеславович

• Обидин, Алексей Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Обидин, Алексей Вячеславович

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология ИБС.

1.2. Современные требования к диагностике заболеваний сердца в терапевтической практике.

1.3. Методы обследования при ИБС и их диагностическая ценность.

1.3.1. Жалобы, анамнез и физикальное обследование.

1.3.2. Электрокардиография.

1.3.3 Нагрузочные пробы.

1.3.4. Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

1.3.5. Эхокардиография, стресс-ЭхоКГ.

1.3.6. Показатели липидного спектра.

1.3.7. Новые методы - интракоронарный ультразвук и контрастная эхография.

1.4. Коронаронарная ангиография.

1.5. Прогнозирование кардиальных осложнений при "внесердечных" операциях как составная часть терапевтического заключения.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы диагностики ИБС, использованные до проведения коронарографии.

2.3. Коронарография.

2.4. Математическая модель комплексной обработки данных.

Глава 3. ПОСТРОЕНИЕ ЭТАПОВ ВЫЧИСЛЕНИЙ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА.

3.1 Сопоставление результатов функциональных тестов и данных коронарной ангиографии.

3.2 Расчет показателей четырехпольной таблицы.

3.3 Вычисление отношений правдоподобия для функциональных тестов.

3.4 Вычисление апостериорной вероятности значимого стеноза по отношениям правдоподобия.

3.5 Сопоставление значений апостериорной вероятности и данных коронарной ангиографии.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АЛГОРИТМА В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ.

4.1 Контрольная группа пациентов с ишемической болезнью сердца.

4.2 Контрольная группа пациентов с ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка стандартных методов диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике для выбора тактики лечения»

Увеличение распространенности ишемической болезни сердца во второй половине XX века было оценено в заявлении исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения (1964) как "величайшая эпидемия". Еще одной существенной проблемой, добавившейся несколько позже, стало "омоложение" этой патологии с вовлечением в группу риска трудоспособного населения. ИБС, как отмечает Оганов Р.Г. (1990), занимает во многих странах первое место среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности. По этим причинам в реализацию комплекса мер по первичной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике ИБС включены не только "узкие" специалисты - кардиологи, функциональные диагносты, кардиохирурги - но и терапевты всех звеньев практического здравоохранения. Для последних немаловажным вопросом, по мнению Волкова B.C. и Позднякова Ю.М. (1995), является определение степени риска ишемической болезни сердца или, иначе, ее вероятности (низкой или высокой), для прогноза жизни больного, установления трудоспособности, планирования тактики обследования и лечения.

Для определения степени риска ИБС наиболее простыми и доступными остаются функциональные диагностические тесты: ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография, холтеровское мониторирование. Но их заключения, в отличие от "золотого стандарта" - коронарной ангиографии, не дают сведений о степени выраженности анатомического субстрата заболевания, а диагностическая значимость каждого из этих методов в отдельности не вполне достаточна для точной оценки вероятности наличия или отсутствия у пациента ишемической болезни сердца, особенно на ранних стадиях болезни.

Сравнение между собой результатов теста и анатомической картины коронарного русла, получаемой ранее секционным путем, а затем с помощью коронароангиографии, позволяет оценить достоверность теста по ряду параметров. К ним относятся чувствительность, специфичность, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов, предсказательная ценность и общая точность. Существуют параметры воспроизводимости, частоты доведения до диагностически значимого результата, стоимости исследования и другие. Их использование снижает вероятность диагностических ошибок, но единого результирующего показателя не существует, и сравнивать ценность различных тестов между собой можно только по совокупности всех имеющихся параметров. Кроме того, отсутствует методика практического применения параметров диагностических тестов в процессе верификации диагноза.

Применение медико-статистического анализа позволяет разработать способы решения данной проблемы. Одним из путей является преобразование выраженных в качественной форме результатов теста в количественные значения вероятности ИБС, имеющие достоверно доказанную связь со степенью стенозирования коронарных артерий. Кроме того, математический аппарат и автоматизация расчетов дают возможность оценить не только каждый диагностический метод в отдельности, но и всю совокупность примененных у одного больного тестов, причем в виде фиксированных значений, а так же смоделировать возможные результаты еще не выполненных методов обследования. При этом объективизируется процесс принятия решений, что имеет большое значение в свете принципов доказательной медицины и стандартизации медицинской деятельности.

Выявление ИБС и верификация степени ее выраженности имеют большое значение не только в кардиологии или терапии, но и в тех случаях, когда ишемическая болезнь сопутствует другим заболеваниям. Так, подготовка к проведению "внекардиальных" операций у пациентов с ИБС включает в себя терапевтический осмотр с определением степени риска вмешательства.

Коронарная ангиография позволяет выявить больных с высоким риском кардиальных осложнений посредством визуализации русла венечных артерий и обнаружения в них гемодинамически значимых стенозов. В терапевтической клинике отбор пациентов на коронарографию можно производить, используя комплексную оценку методов диагностики ишемической болезни, в связи с чем разработка новых подходов, основанных на математическом моделировании, является чрезвычайно актуальной.

Цель исследования

Определение диагностической ценности комплексного применения стандартных методов обследования при ишемической болезни сердца в терапевтической практике для улучшения диагностики ИБС и выбора тактики ее лечения.

Задачи исследования

1. Сопоставить информативность рутинных методов диагностики ишемической болезни сердца с данными коронарографии;

2. Определить основанную на доказательствах ценность методов диагностики ишемической болезни сердца путем вычисления параметров - "отношение правдоподобия" и "апостериорная вероятность";

3. Разработать алгоритм применения методов диагностики в терапевтической практике с позиции их доказательной ценности для выявления стенозов венечных артерий и определения показаний к коронарной ангиографии;

4. Оценить результаты использования данного алгоритма в группе больных ишемической болезнью сердца и в группе больных с ИБС, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и аорты.

Научная новизна работы

Проведено изучение диагностической ценности методов диагностики ишемической болезни сердца при их комплексном применении. Впервые определена точность каждого конкретного заключения каждого исследуемого метода на основании расчета одного из показателей медицинской статистики, применяемого в доказательной медицине - "отношения правдоподобия". Впервые разработан оригинальный способ вычисления вероятности наличия или отсутствия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий путем вычисления апостериорной вероятности (АпВ) как объединенной комплексной оценки всех примененных у пациента методов диагностики ИБС. Впервые проведена проверка работы алгоритма расчета апостериорной вероятности в контрольных группах больных с ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Практическая значимость работы

1. В соответствии с принципами доказательной медицины определена диагностическая значимость методов обследования при ИБС в сравнении с коронарографией;

2. Разработанная методика количественной оценки вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза венечных артерий по комплексу заключений тестов функциональной диагностики позволяет врачу-терапевту любого звена практического здравоохранения выбрать оптимальную диагностическую тактику при верификации ИБС у каждого пациента;

3. На основании методики расчета вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза определена тактика поэтапного обследования и лечения больного с ишемической болезнью сердца в условиях возможности применения коронарной ангиографии, баллонной ангиопластики и стентирования;

4. Количественная оценка вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий дает возможность рационально и с минимальным риском для больного облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей спланировать стратегию его оперативного лечения при наличии сочетанной ИБС;

Положения, выносимые на защиту

1. При сравнении результатов функциональных методов обследования у пациентов с ИБС и данных коронарной ангиографии возможно определение стандартных параметров этих методов - чувствительности, специфичности, частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, положительной и отрицательной предсказательной ценности, общей точности;

2. Медико-статистический параметр, применяемый в доказательной медицине -отношение правдоподобия - позволяет, в отличие от стандартных параметров, количественно охарактеризовать каждое конкретное заключение любого метода диагностики с точки зрения вероятности наличия или отсутствия выбранного исследователем факта либо события, в данном случае -гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (ГЗС КА);

3. Рассчитанные значения отношений правдоподобия, обладая собственной диагностической ценностью, необходимы для вычисления комплексного количественного параметра - апостериорной вероятности (АпВ) наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий - объединяющего заключения нескольких различных неинвазивных диагностических тестов, проведенных у пациента;

4. Значения апостериорной вероятности в ряде диапазонов (от 0 до 10% и от 90 до 100%), охватывающих при этом больше 50% обследуемых, с высокой точностью - более 90% - соответствуют состоянию венечного русла, что подтверждается коронарографически;

5. Применение методики вычисления АпВ у прооперированных на артериях нижних конечностей и аорте больных ОАСНК с сочетанной ИБС показывает имеющуюся взаимосвязь между наличием достоверно определенного значимого стеноза коронарных сосудов и риском развития периоперационного инфаркта миокарда.

По теме диссертации опубликовано 5 работ:

1. Коронарная ангиопластика и стентирование при ИБС // От коллатерального кровообращения к органосохраняющим операциям: сб. науч. тр. РязГМУ. -Рязань, 1999. - С. 83-86. - (Совм. с: В.В. Казаков, С.А. Бирюков, П.Г. Швальб).

2. Диагностическая ценность функциональных методов исследования при ишемической болезни сердца в свете коронарографии // Кардиология, основанная на доказательствах: сб. тез. Рос. Нац. конгр. кардиологов. - М., 2000. - С. 222. - (Соавт.: П.Г. Швальб, С.А. Бирюков, В.В. Казаков, В.В. Кулешов).

3. Анализ отдаленных результатов стентирования венечных артерий сердца при атеросклеротическом коронаросклерозе // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сб. науч. тр. - М., 2001. - С. 214-217. - (Соавт.: П.Г. Швальб, С.С. Якушин, С.А. Бирюков, М.Н. Степанова).

4. Эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сб. науч. тр. - М., 2001. - С. 44-46. - (Совм. с: С.А. Бирюков, В.В. Казаков, П.Г. Швальб).

5. Верификация постинфарктного кардиосклероза методом коронароангиографии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2004. - № 3-4. - С. 175-178. - (Совм. с: П.Г. Швальб).

Реализация и внедрение результатов

Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений ГУЗ "Рязанский областной клинический кардиологический диспансер" и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО "РязГМУ Росздрава". Полученные результаты и практические рекомендации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по отдельным разделам терапии и кардиологии.

Апробация работы

Предварительные результаты работы представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2000 г.); основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, общей хирургии, внутренних болезней, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО "РязГМУ Росздрава" 16 декабря 2005г.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Обидин, Алексей Вячеславович

выводы

1. Для сопоставления информативности стандартных методов диагностики ИБС с методом коронарографии предложены новые вычисляемые параметры -"отношение правдоподобия" и "апостериорная вероятность".

2. Параметр "отношение правдоподобия" в диагностике ИБС рассчитывается как результат сравнения стандартных диагностических тестов ИБС с данными коронарографии и является отношением двух вероятностей - наличия и отсутствия ИБС; параметр "апостериорная вероятность" является интегральным показателем от полученных для конкретного больного "отношений правдоподобия" и выражает в процентном отношении вероятность наличия и степень выраженности ИБС.

3. Параметр "апостериорная вероятность" при значениях от 0 до 10% и от 90 до 100% высоко достоверно, с точностью более 90%, связан со степенью стеноза коронарных артерий, выявленной при коронарографии.

4. Разработан алгоритм применения в терапевтической практике комплекса методов диагностики с последующей математической обработкой и вычислением параметра "апостериорная вероятность", что позволяет достоверно оценить вероятность и выраженность ИБС и определить показания к коронарографии.

5. Результаты использования алгоритма так же достоверно позволяют оценить наличие ИБС и тактику ведения пациентов в группе больных ИБС в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОАСНК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике предложено применение алгоритма, основанного на вычислении параметров "отношение правдоподобия" и "апостериорная вероятность", в том числе у больных при сочетании ИБС с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и аорты.

2. Предложенный для определения параметров "отношение правдоподобия" и "апостериорная вероятность" метод предлагается в виде программы к персональному компьютеру; выполнение данной методики нетрудоемко и может быть внедрено для использования врачами терапевтического профиля в учреждениях практического здравоохранения различного уровня.

3. Для больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сочетании с ИБС применение алгоритма позволяет с высокой степенью достоверности определить уровень периоперационного "кардиального" риска, что определяет индивидуальную тактику терапевтической подготовки пациента к операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Обидин, Алексей Вячеславович, 2006 год

1. Аникин В.В. Электрокардиограмма у женщин, больных стенокардией, во время физической нагрузки / В.В. Аникин // Кардиология. 1978. -№10.-С. 88-93.

2. Аронов Д. М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике / Д.М. Аронов // Кардиология. 1979.-№4.-С. 5-10.

3. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть I / Д.М. Аронов // Кардиология. 1995. - № 3. - С. 74-82.

4. Аронов Д.М. Функциональные пробы с физической нагрузкой / Д.М. Аронов // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 1. - С. 292-311.

5. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция VI. Функциональные пробы с психоэмоциональным напряжением и дыхательные пробы / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Кардиология. -1996.-№ 5.-С. 86-89.

6. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V. Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // Кардиология. 1996. - № 4. - С. 95-98.

7. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции П, Ш, IV / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, Т.Г. Михеева // Кардиология. 1995. - № 8.-С. 79-86;-№12.-С. 83-93.

8. Атьков О.Ю. Регуляция кровообращения при функциональных нагрузочных пробах / О.Ю. Атьков // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. -Т. 1. - С. 163-172.

9. Баймагамбетов А.К. Оценка факторов риска и прогнозирование в хирургии аневризм брюшной аорты: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.К. Баймагамбетов. М., 1989. - 36 с.

10. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей: в 4-х т. / под ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 2. - С. 5-42.

11. Бураковский В.И. Анализ функции и состояния сердечно сосудистой системы в эксперименте с помощью математической модели / В.И. Бураковский, В.Н. Лищук, М.В. Соколов // Вестн. АМН СССР. - 1976. -№ 10.-С. 57-68.

12. Взаимосвязь персонального риска и коронарного атеросклероза при прогнозировании ишемической болезни сердца / Е.В. Котельникова и др. // Рос. кардиол. журн. 2004. - № 1 (45). - С. 64-69.

13. Взаимосвязь показателей холестерин-транспортной системы крови с клиническими проявлениями и выраженностью коронарного атеросклероза / Д.М. Аронов и др. //Кардиология. 1995. - № 11. - С. 39-45.

14. Внутривенное введение изопротеренола для диагностики ишемической болезни сердца у женщин: сравнение с данными велоэргометрии и селективной коронарографии / A.A. Лякишев и др. // Терапевт, арх. 1985. - № 9. - С. 29-33.

15. Воробьев А.И. Кардиалгии / А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева. М.: Медицина, 1980. - 372 с.

16. Гасилин B.C. Стенокардия / B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко. М.: Медицина, 1987. - 240 с.

17. Глазунов Н.С. Практическая оценка риска возникновения острого инфаркта миокарда или внезапной смерти / Н.С. Глазунов, А.Д. Деев, Г.С. Жуковский//Кардиология. 1989. - № 11. - С. 70-72.

18. Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всерос. науч. о-ва кардиологов. Секция ишемической болезни сердца. М., 2004. - 28 с.

19. Диагностическая информативность нагрузочной ЭКГ у женщин с различными формами ишемической болезни сердца / P.C. Карпов и др. // Кардиология. 1991. - № 9. - С. 21-25.

20. Здоровье населения Российской Федерации и деятельностьучреждений здравоохранения в 2000 году // Здравоохранение Рос. Федерации. 2002. -№ 1. - С. 41.

21. Здоровье населения Российской Федерации и деятельностьучреждений здравоохранения в 2000 году // Здравоохранение Рос. Федерации. 2002. - № 2. - С. 45.

22. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / под ред. Т. С. Виноградовой. М.: Медицина, 1986. - 416 с.

23. Использование метода нейронных сетей для прогнозирования впервые возникшей стенокардии / К.С. Якушин и др. // ИБС стандарты и перспективы диагностики и лечения: материалы Ш межрегион, науч.-практ. конф. центра России. - М.; Рязань, 2003. - С. 89.

24. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у больных с облитерирующими заболеваниями терминального отдела аорты / С.Б. Аксентьев и др. // Вопросы сердечно-сосудистой патологии. Ижевск, 1990. - С. 6.

25. Ишемическая болезнь сердца у больных с синдромом Лериша / И.И. Шитов и др. // Ишемическая болезнь сердца и артериальные гипертензии. Рязань, 1992. - С. 59-62.

26. Карпов P.C. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / P.C. Карпов, В.А. Дудко. Томск: STT, 1998. -655 с.

27. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин. М.: Реафарм, 2003. -374 с.

28. Клинико-коронарографическое сопоставление при ишемической болезни сердца и кардиальгии / М.Д. Князев и др. // Кардиология. -1973.-№1.-С. 17-24.

29. Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей / под ред. Н. М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. - Т. 1. - 328 с.

30. Клиническое значение гиперхолестеринемии и ее коррекция. Круглый стол / Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 1991. - № 10. - С. 97-111.

31. Крамер A.A. Нарушения перфузии миокарда при его транзиторной ишемии у больных ишемической болезнью сердца / A.A. Крамер, P.A. Григорьянц // Бюл. Всесоюз. Кардиол. Науч. Центра. 1979. - №1. - С. 7.

32. Лупанов В.П. Пробы с физическими нагрузками при ишемической болезни сердца: критерии, достижения и перспективы / В.П. Лупанов // Кардиология. 1984. - № 4. - С. 119-124.

33. Лупанов В.П. Клиническая оценка определения толерантности к физическим нагрузкам у больных ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов, Л.А. Мясников, P.A. Григорьянц // Кардиология. 1973.11. -С. 48-53.

34. Лупанов В.П. О ложноположительных и ложноотрицательных результатах электрокардиографических проб с дозированной физической нагрузкой при ишемической болезни сердца / В.П. Лупанов, Б.А. Сидоренко, P.M. Хафизов // Кардиология. 1980. - № 10. - С. 120-124.

35. Матвеева Л.С. Ишемическая болезнь сердца / Л.С. Матвеева; под ред. И.К. Шхвацабая. М.: Медицина, 1978. - С. 21-28.

36. Медведев О.С. Регуляция кровообращения при нервном стрессе / О.С. Медведев // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. - Т. 1. - С. 154-163.

37. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств / В.И. Метелица. М.: Медпрактика, 1996. - С. 54-211,

38. Мрочек А.Г. Изменение гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической, дипиридамоловой проб и чреспищеводной электрокардиостимуляции / А.Г. Мрочек, И.Х. Хашем // Кардиология. 1991. - № 5. - С. 108-111.

39. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковое сканирование сердца/Н.М. Мухарлямов, О.Ю. Атьков, О.С. Пугачев // Терапевт, арх. 1975. - № 1.-С. 96-99.

40. Мухарлямов Н.М. Применение эхокардиографии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков // Терапевт, арх. 1974. - № 3. - С. 3-13.

41. Мухарлямов Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков. М.: Медицина, 1981. - 158 с.

42. Петросян Ю.С. Коронарография / Ю.С. Петросян, Л.С. Зингерман. -М.: Медицина, 1974. 151 с.

43. Петросян Ю.С. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца / Ю.С. Петросян, Д.Г.

44. Иоселиани // Кардиология. 1976. - № 12. - С. 41-46.

45. Показания к проведению селективной коронароангиографии у больных ишемической болезнью сердца / А.Г. Савченко и др. // Кардиология. 1991. - № 3. - С. 97-99.

46. Попов В.Г. Варианты клинической картины и течения вегетативно-дисгормональной дистрофии миокарда / В.Г. Попов // Терапевт, арх. -1982. -№3. С. 9-14.

47. Применение гипервентиляции для исключения ложноположительных результатов пробы с физической нагрузкой / Д.Д. Нечаев и др. // Кардиология. 1977. - № 3. - С. 83-86.

48. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии / И.Х. Рабкин. М.: Медицина, 1977. - 280 с.

49. Сазонова Н.С., Суснина A.B., Якушин С.С. Способ прогнозирования возможности возникновения рецидивирующего инфаркта миокарда: Патент 2197889 РФ МПК7 А 61 В 5/00. № 99110119/14; заявл. 12.05.1999; опубл. 10.02.2003, Бюл. 4. - 4 с.

50. Сигаев A.A. Взаимоотношение центральной и периферической гемодинамики у больных с окклюзиями артерий нижних конечностей / A.A. Сигаев // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. Рязань, 1987. - С. 113-114.

51. Сигаев A.A. Зависимость успеха оперативного лечения больных с тяжелой ишемией нижних конечностей от состояния центральной гемодинамики / A.A. Сигаев // Хроническая критическая ишемия конечностей: тез. науч. конф. Тула, 1994. - С. 219-220.

52. Сигаев A.A. Определение степени риска послеоперационныхосложнений в ангиохирургии / A.A. Сигаев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 2. - С. 73.

53. Сигаев A.A. Фазовый анализ систолы у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / A.A. Сигаев, Г.О. Иванова // Сов. медицина. 1990. - № 1. - С. 106-107.

54. Сигаев A.A. Синдром Лериша и ишемическая болезнь сердца: функциональная диагностика, тактика, прогнозирование / A.A. Сигаев, П.Г. Швальб. Рязань, 1997. - 130 с.

55. Сидоренко Б.А. Функциональные пробы в кардиологии / Б.А. Сидоренко, Ю.А. Суровов // Кардиология. 1991. - № 2. - С. 5-8.

56. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях / М.Б. Славин. М.: Медицина, 1989. - 304 с.

57. Стронгин Г.Л. К вопросу об изменениях конечной части желудочкового комплекса ЭКГ при вегетативной дисфункции / Г.Л. Стронгин, Н.Б. Макарова, Б.Л. Гельман // Кардиология. 1970. - № 6. -С. 109-114.

58. Суснина A.B. Математическое и программное обеспечение системы прогнозирования рецидивирующего инфаркта миокарда на основе искусственных нейронных сетей: автореф. дис. . канд. тех. наук / A.B. Суснина. Рязань., 1999. - 39 с.

59. Сухорукова Е.С. Фармакологические пробы в диагностике ишемической болезни сердца / Е.С. Сухорукова, В.В. Соловьев // Кардиология. 1985. - № 8. - С. 106-112.

60. Титов H.B. Определение аполипопротеинов. Возможное диагностическое значение / Н.В. Титов, М.Г. Творогова // Терапевт, арх. 1992. - № 6. - С. 115.1. ЛЛ1

61. Токарева Е.А. Сцинтиграфия миокарда с Т1 в сочетании с фармакологическими пробами в диагностике ишемической болезни сердца / Е.А. Токарева, В.Б. Сергиенко, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 1989. - № 12. - С. 73-77.

62. Упницкий A.A. Возможности повышения диагностической ценности электрокардиографического дипиридамолового теста при минимальном атеросклеротическом поражении коронарных сосудов / A.A. Упницкий, В.П. Мазаев // Кардиология. 1995. - № 1.- С. 21-25.

63. Швальб П.Г. Роль и место лазеротерапии в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний / П.Г. Швальб, А.Е. Качинский, A.A. Сигаев // Актуальные проблемы лазерной медицины: сб. науч. тр. -Рязань, 1993.-С. 50-51.

64. Швальб П.Г. Ишемическая болезнь сердца у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / П.Г. Швальб, A.A. Сигаев // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 1. - С. 133-139.

65. Швальб П.Г. Сочетанные поражения подвздошных и коронарных артерий. Всегда ли нужна и возможна аорто-бедренная реконструкция? / П.Г. Швальб, А.А. Сигаев // Актуальные проблемы ангиологии. Ростов н/Д., 1989. - С. 194.

66. Швальб П.Г. Инфаркт миокарда как послеоперационное осложнение в хирургии сосудов / П.Г. Швальб, А.А. Сигаев, Г.О. Иванова // Врачеб. дело. 1987. -№ 11. - С. 26-28.

67. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. -М.: Медицина, 1993. 347 с.

68. Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца / И.К. Шхвацабая. М.: Медицина, 1975. - 536 с.

69. Явелов И.С. Коронарография при стенозе ствола левой коронарной артерии: как уменьшить риск? / И.С. Явелов, Н.А. Грацианский // Кардиология. 1994. - № 1. - С. 11-17.

70. Advantages and disadvantages of dobutamine stress echocardiography compared with treadmill exercise electrocardiography in detecting ischaemia / M. Iwase et al. // Jpn. Circ. J. 1996. - V. 60. - P. 954-960.

71. American Heart Association. Committee on Exercise: Exercise testing and training of individuals with heart disease or at high risk for its development: a handbook for physicians / American Heart Association. New York, 1975.-174 p.

72. American Society of Echocardiography Committee. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J. Amer. Coll. Cardiol. - 1989. -№ 2. - P. 358-367.

73. Amsterdam E.A. Exercise in cardiovascular health and disease / E.A.

74. Amsterdam, J.H. Wilmore, A.N. De Maria. New York: Yorke Medical Books, 1977. - 368 p.

75. Anoxemia test in diagnosis of coronary insufficiency / R. Levy et al. // Amer. Heart. J. 1971. - V. 21. - P. 2113-2115.

76. Appleton C. Relation on transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function / C. Appleton, L. Hatle, R. Poop // J. Amer. Coll. Cardiol. -1988.-V. 12.-P. 426-432.

77. Armstrong W. Stress echocardiography for detection of coronary artery disease / W. Armstrong // Circulation. 1991. - V. 84. - P. 43-50.

78. Arrhythmias in variant angina pectoris. Relation of arrhythmias to ST segment elevation and R wave changes / N.Z. Kerin et al. // Circulation. -1979. № 60. - P. 1343.

79. Astrand P.O. Textbook of work physiology / P.O. Astrand, K. Rodahl. -New York: McGraw Hill, 1970. 426 p.

80. Bayes de Luna A. Electrocardiografía de Holter: enfoque practico / A. Bayes de Luna, J.R. Serra Grima, F. Oca Navarro. Barcelona: Cientifico-Medica, 1983.-364 p.

81. Beller G.A. Sensitivity, specificity and prognostic significance of noninvasive testing for occult or known coronary disease / G.A. Beller, R.S. Gibson // Progr. Cardiovasc. Dis. 1987. - V. 29, № 4. - P. 241-270.

82. Bruce R. Prognosis of coronary heart patients evaluated by data obtained by noninvasive methods / R. Bruce // Prognosis of coronary heart disease progression of coronary atherosclerosis / ed. : H. Roskamm. Berlin: Springer-Verlag, 1983. - P. 16-23.

83. Chung E.K. Exercise electrocardiography: practical approach / E.K. Chung. -Baltimore: Williams Wilkins Co, 1979. 168 p.

84. Cohn P. Silent myocardial ischemia and infarction / P. Cohn. New York: M. Dekker Inc., 1989. - 256 p.

85. Comparison of coronary flow reserve between focal and diffuse vasoconstriction induced by ergonovine in patients with vasospastic angina

86. T. Akasaka et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - V. 80. - P. 705-710.

87. Cooke R.A. Comparative study of chest pain in patients with normal and abnormal coronary angiograms / R.A. Cooke , N. Smeeton, J.B. Chambers // Heart. 1997. - V. 78. - P. 142-146.

88. Diagnostik bei angina pectoris Dipyridomol-Test erzetzt nicht die Ergometrie / H. Schmidt et al. // Klin. Med. 1985. - Bd. 80, № 8. - S. 214-217.

89. Dipyridamole cardiac imaging / A. Iskandrian et al. // Amer. Heart. J. -1988. V. 115, № 2. - P. 432-443.

90. El sistema Holter en el diagnostico de la cardiopatia esquemica / G. Sanna et al. // Rev. Latina Cardiol. 1981. - № 2. - P. 405.

91. Ellestad M.H. Stress Testing / M.H. Ellestad. Philadelphia, 1977. - 124 p.

92. Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults // JAMA. 1993. - V. 269. - P. 3015-3023.

93. Features of the exercise test that reflect the activity of ischaemic heart disease out of hospital / S. Campbell et al. // Circulation. 1986. - V. 74. -P. 72-80.

94. Forms of Exercise Testing / A. Andersen et al.; eds.: F. Looden, L. Seipel. Berlin: Springer-Verlag, 1982. - P. 3-9.

95. Fundamentals of exercise testing / K.L. Andersen et al.. Geneva: WHO, 1971.-131 p.

96. Gandhi M. Characteristiks and clinical significance of ambulatory myocardial ischemia in men and women in the general population presenting with angina pectoris / M. Gandhi, D.A. Wood, F.C. Lampe // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - V. 23. - P. 74-81.

97. Goldmen index // N. Engl. J. Med. 1977. - V. 297. - P. 845.

98. Grover F.L. Initial report of the veterans Administration preoperative risk assessment study for cardiac surgery / F.L. Grover, K.E. Hammermeister, C. Burchifiel // Ann. Thorac. Surg. 1990. - V. 50, № 1. - P. 12-26.

99. Guyton A. Circulation physiology. Cardiac output and its regulation / A. Guyton. Philadelphia, London: W. Saunders Co., 1963. - 345 p.

100. Hamby R.I. Angina pectoris. A clinical ECG-angiographic correlation study in 510 patients: Clinical ECG correlations / R.I. Hamby; ed.: J.J.C. Rios. -Philadelphia: FA Davis, 1977. 138 p.

101. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high risk individuals: a randomized placebo controlled trial // Lancet. 2002. - V. 360. - P. 7-22.

102. Holter ECG study of Prinzmetal angina crises with emphasis on the study of ventricular arrhythmias / A. Bayes de Luna et al. // J. Electrocard. 1985. -№18.-P. 267.

103. Holter recording during treadmill testing in assessing myocardial ischemic changes /D. Tzivone et al. // Am. J. Cardiol. 1985. - V. 55. - P. 1200.

104. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm / K. Nacao et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - V. 80. - P. 545-549.

105. Identification of severe of extensive coronary artery disease by adenosine SPECT / A. Amannullah et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - V. 80. - P. 132-137.

106. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and causes of angiographic "Haziness" following high pressure coronary stenting / K. Ziada et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - V. 80. - P. 116-121.

107. Ischemia in the ambulatory setting — the total ischemic burden: relation to exercise testing and investigative and therapeutic implications / D. Mulcahy et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - V. 14. - P. 1166-1172.

108. Kaltenbach M. Forms of exercise testing. Detection of ischemia myocardium with exercise / M. Kaltenbach; eds.: F. Looden., L. Seipel. -Berlin: Springer-Verlag, 1982. P. 3-9.

109. Killip Th. Показания к коронарной артериографии / Th. Killip // Кардиология. 1982. - № 2. - С .33-37.

110. Kinokaprih J. Diagnostic and prognostic applications of stress-echocardiography in coronary disease / J. Kinokaprih // Primaiv. Cardiol. -1994.-V. 20.-P. 25-40.

111. Magadan G. The hyperventilation challenge test / G. Magadan, D. Mazur // Chest. 1991. - V. 99, № 1. - P. 1199-1204.

112. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) // JAMA. 2002. - V. 288. - P. 2998-3007.

113. Masuyama T. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure / T. Masuyama, R. Poop // Eur. Heart. J. 1997. - V. 18. - P. 1548-1556.

114. Naughton J. Stress electrocardiography in clinical electrocardiographic correlation / J. Naughton // Cardiovascular clinics / ed.: J.C. Rios. -Philadelphia: FA Davis, 1977 127p.

115. Parmley W. Heart failure / W. Parmley. Washington, 1978. - P. 105-120.

116. Pauhn S. Coronary angiography. A technical, anatomic and clinical study / S. Pauhn // Acta Radiol. 1964. - Suppl. 233. - P. 1-215.

117. Picano E. Stress echocardiography / E. Picano. Berlin: Springer-Verlag, 1992.-110 p.

118. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial // Lancet. 2002. - V. 360. - P. 1623-1630.

119. Previtali M. Comparison of dobutamine stress echocardiography, dipiridamole stress echocardiography and exercise stress testing for diagnosis of coronary arteries disease / M. Previtali, R. Fetiveau // Am. J. Cardiol. 1993. - V. 2. - P. 865-870.

120. Primtali M. Comparison of dobutamine stress echocardiography, dipiridamole stress echocardiography and exercise stress testing for diagnosis of coronary artery disease / M. Primtali // Am. J. Cardiol. 1991. - V. 72. - P. 60-70.

121. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes / S. Savonitto et al. // JAMA 1999. - V. 281, № 8. - P. 707713.

122. Report of the National cholesterol education program // Arch. Intern. Med. -1988.-V. 148, № 1. P. 36-69.

123. Roelli H. Die Bedeutung der ST-Hebung im belastungs EKG / H. Roelli // Schweiz. med. Wsclir. - 1985. - Bd. 115, № 19. - S. 644-650.

124. Ryan Т. Использование ЭКГ при физической нагрузке для оценки состояния больных ишемической болезнью сердца / Т. Ryan, I. Fisher, D. Weiner // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 22-26.

125. Significance of exercise induced ST segment in patients without myocardial infarction / G. Specchia et al. // Circulation. 1981. - V. 63. - P. 46.

126. Significato delle variazione di voltaggio dellonda R in corso di prova da sforzo / D. Artiaci et al. // Minerva Cardioangiol. 1984. - V. 32, № 11. -P. 749-765.

127. Silent ischemia predicts infarction and death during 2-year follow-up of unstable angina / S.O. Gotiheb et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1987. - V. 10. - P. 756-760.

128. Silent myocardial ischemia in patium Kferred for coronary bypass surgery because of angina a comparison with patients whose symptoms weie well controlled on medical treatment / D. Mulcahy et al. // Brit. Med. J. 1989. -V. 61.-P. 496-501.

129. Stern S. Early detection of silent ischemic heart disease by 24 hour ECG monitoring of active subjects / S. Stern, D. Tzivone // Br. Heart J. 1974. -№36.-P. 481.

130. Studies on ergometer exercise testing I. Significance of the type of ST-segment response, sex, and chest pain / T,J. Pillinen et al. // Clin. Cardiol. 1986. - V. 9.-P. 315-322.

131. The ST segment / heart rate relationship as an index of myocardial ischaemia / N. Bishop et al. // Int. J. Cardiol. 1987. - V. 14, № 3. - P. 281-293.

132. Thompson G. A handbook of hyperlipidaemia / G. Thompson. 2-nd ed. -London, 1994. - 200p.

133. Tissue characterization of coronary atherosclerotic lesions by intravascular ultrasound imaging / R. Peters et al. // New developments in the diagnosis of coronary heart disease. Amsterdam: Knoll, 1994. - P. 13-23.

134. Transient myocardial ischemia with minimal electrocardiographic changes: An echocardiographic study in patients with Prinzmetal's angina / D. Rovai et al. // Am. Heart J. 1985. - V. 109. - P. 78.

135. Transient ST-segment depression as a marker of myocardial ischemia during daily life / J.E. Deanfield et al. // Am. J. Cardiol. 1984. - V. 54. -P. 1195-120.

136. Varm R. Stress-echocardiography comparison of exercise dipiridamole-atropme and dobutamine-atropine in detecting coronary artery disease / R. Varm // Am. Cardiol. J. 1996. - V. 17. - P. 205.

137. Weiner D. The predictive of anginal chest pain as indicator of coronary disease during exercise testing / D. Weiner, C. McCabe, D. Hueter // Amer. Heart. J. 1978. - V. 96. - P. 458-462.