Адъювантная лучевая терапия рака желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Мительман, Людмила Юльевна

• Мительман, Людмила Юльевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мительман, Людмила Юльевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Клинико-диагностические особенности рака желудка.

1.2. Хирургическое лечение рака желудка.

1.3. Химиотерапия рака желудка.

1.4. Комбинированное лечение рака желудка.

1.5. Пред- и послеоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака желудка.

1.6. Интраоперационная лучевая терапия.

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Характеристика исследуемых групп.

2.2. Методы лечения.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Методика предлучевой подготовки и планирования адъювантной лучевой терапии рака желудка.

3.2. Математическая модель смешанного облучения интраоперационной лучевой терапии и адъювантной дистанционной гамма-терапии у больных раком желудка.

Глава 4. Результаты клинических исследований.

4.1. Особенности проведения, переносимость и осложнения адъювантной лучевой терапии у больных раком желудка IB-IV стадий.

4.2. Отдаленные результаты лечения.

4.3. Результаты медико-социальной экспертизы у больных раком желудка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Адъювантная лучевая терапия рака желудка»

Глобальный устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, практически во всех возрастных группах населения, становится очевидным при ознакомлении со статистическими материалами и экспертными оценками, регулярно публикуемыми Международным агентством по изучению рака (Ferlay J. et al., 2000; Parkin D.M. et al., 2002).

Так, в 2000 г. из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями, рак желудка, возник у 8,7%. В том же году из числа всех умерших от рака, 10,4% человек погибли от рака желудка (Напалков Н. П., 2004).

Хирургический метод является основным в лечении рака желудка, однако, радикальность в большинстве случаев условна, что находит свое отражение в высокой частоте развития рецидивов и метастазов уже в первые месяцы и годы после операции. В последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургической тактике и стратегии лечения рака желудка. Прежде всего, это связано с расширением объема оперативных вмешательств, удалением внесвязочных лимфатических узлов, расширением показаний к резекции окружающих желудок органов и тканей. Однако, несмотря на очевидное повышение радикальности оперативных вмешательств, влияние расширения их объема на отдалённые результаты лечения неоднозначно. До настоящего времени ни одно из проведённых рандомизированных исследований убедительно не показало преимуществ расширенной лимфодиссекции по сравнению со стандартной (R1) в плане улучшения отдалённых результатов. Более того, все исследователи отметили ухудшение непосредственных результатов лечения и, прежде всего, увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений, а также летальности (Bonenkamp J.J. et al., 1999; Cuschieri A. et al., 1999; Hartgrink H.H. et al., 2004; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006). Прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным: пятилетняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и наличии метастазов в региональные лимфатические узлы составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка она не превышает 7-15% (Sievert J.R. et al., 1998; Скоропад В.Ю. и соавт., 2006).

Наряду с этим, совершенствование хирургической техники при данном заболевании приближается к пределу своих возможностей, а результаты лечения остаются невысокими. По мнению ряда авторов (Чиссов В.И., Дарьялова C.JI. и соавт., 1997), в настоящее время не существует абсолютно точных критериев, на основании которых можно было бы с уверенностью считать операцию при раке желудка радикальной. Все это определило, в последнее десятилетие, целесообразность поиска путей для улучшения результатов лечения рака желудка. В первую очередь это касается разработки комбинированных методов лечения - применения дополнительных к операции лучевой и лекарственной терапии. Возможности послеоперационного воздействия системной полихимиотерапии у больных с плохим прогнозом и сомнительной радикальностью хирургического вмешательства изучены недостаточно.

Одним из направлений в комбинированном лечении рака желудка является применение предоперационной лучевой терапии в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством. Высказывается мнение, что предоперационная терапия продлевает безрецидивный период, тормозит развитие метастазов и даже увеличивает 3-летнюю выживаемость. Однако широкому использованию метода мешает высокая радиорезистентность опухолей желудка и низкая толерантность слизистых оболочек желудка и кишечника, а также органов верхнего этажа брюшной полости. Отмечается также, что обычное фракционирование затягивает предоперационный период, а интенсивно-концентрированный курс увеличивает число осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль (Брехов Е.И., Привезенцев С.А., 2003).

В связи с этим, не теряет актуальности поиск эффективных адъювантных методов лечения, среди которых значительное внимание уделяется исследованиям различных вариантов лучевой терапии, в том числе, новому методу комбинированного лечения злокачественных новообразований с ИОЛТ. Интраоперационная лучевая терапия - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем. Облучению подлежит либо сама опухоль, либо ее «ложе» после удаления.

С точки зрения противоопухолевого эффекта, подведение однократно высокой дозы ионизирующего излучения к патологическому очагу гораздо эффективней, чем фракционированное облучение, так как при большой однократной дозе достигается летальное повреждение большего числа опухолевых клеток.

Тем не менее, данный метод лучевой терапии пока не доступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства специализированных для интраоперационной лучевой терапии линейных ускорителей, удаленностью каньонов от операционных, наличием значительных материальных затрат.

Возможности же послеоперационной лучевой терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка и плохими прогностическими факторами практически не изучались, так как подобный подход при комбинированном лечении рака желудка считается нетрадиционным. Существуют проблемы предлучевой подготовки к адъювантной лучевой терапии больных раком желудка после оперативного вмешательства, переносимости курса лучевой терапии у больных местнораспространенными формами рака желудка из-за наличия сопутствующих заболеваний. Не прослежены одногодичные и трехлетние результаты комбинированного лечения с адъювантной лучевой терапией рака желудка с прогностически неблагоприятными признаками. Не затрагивались вопросы о характере освидетельствования и назначения группы инвалидности больным после выполнения оперативного вмешательства с дополнительной гамма — терапией в послеоперационном периоде. Не обсуждался вопрос о возможном сочетании интраоперационного облучения с послеоперационным курсом дистанционной гамма - терапии для улучшения результатов лечения этой сложной категории больных раком желудка. Перечисленные вопросы были в центре внимания при выполнении настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов комбинированного лечения больных раком желудка путем разработки и применения новых способов адъювантной лучевой терапии.

Задачи исследования

1. Разработать способы предлучевой подготовки и методику адъювантной дистанционной гамма - терапии при комбинированном лечении больных рака желудка с неблагоприятными прогностическими признаками;

2. Разработать модель смешанного облучения у больных раком желудка с интраоперационной лучевой терапией и дополнительным курсом адъювантной гамма - терапии у больных с местнораспространенными формами рака желудка;

3. Изучить характер и частоту осложнений у больных раком желудка в условиях применения комбинированного лечения с адъювантной гамма-терапией;

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка после комбинированного лечения с применением адъювантной гамма - терапии;

5. Изучить результаты медико-социальной экспертизы по определению группы инвалидности у больных раком желудка после комбинированного лечения с использованием адъювантной гамма -терапии.

Научная новизна

Впервые разработан способ предлучевой подготовки «Устройства для формирования полей облучения при адъювантной лучевой терапии рака желудка» (Патент РФ на полезную модель № 45280), который обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, уменьшает кратность рентгенологического обследования и позволяет снизить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.

Впервые разработан «Способ послеоперационной лучевой терапии больных раком желудка» (Патент РФ на изобретение № 2277952) в котором определяются сроки начала адъювантной лучевой терапии и обосновывается применение величины разовой и суммарной очаговых доз.

Впервые разработан «Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта» (Решение о выдаче патента на изобретение от 06.07.07.), в котором представлена модифицированная математическая модель ВДФ для расчета курсовой дозы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) с учетом размеров полей облучения адъювантной гамма — терапии.

Практическая значимость

Предложен метод комбинированного лечения больных раком желудка с адъювантной гамма - терапией, который улучшает качество проведения лучевой терапии и позволяет улучшить отдаленные результаты лечения у больных раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Метод внедрен в клиническую практику ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово. Разработаны и изготовлены новые оригинальные устройства для формирования полей облучения и проведения гамма - терапии в послеоперационном периоде. Методика предлучевой подготовки больных применяется в практике лучевого лечения в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» города Кемерово, что подтверждается актом внедрения «Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака желудка» от 14.05.2007г.

Разработана модифицированная математическая модель смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ) для применения у больных местнораспространенным раком желудка с неблагоприятными прогностическими признаками. Математическая модель предложена для применения у больных торако - абдоминального отделения ГУ НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение способа предлучевой подготовки для адъювантной гамма-терапии рака желудка с использованием разработанных и запатентованных технических устройств обеспечивает конгруэнтность применяемых полей облучения, точность воспроизведения дозного поля, уменьшение лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал.

2. Комбинированный метод лечения рака желудка у больных с неблагоприятными прогностическими факторами увеличивает продолжительность жизни, длительность безрецидивного периода и сроки появления отдаленных метастазов. При этом послеоперационная лучевая терапия по результатам медико-социальной экспертизы не приводит к большей инвалидизации больных раком желудка.

3. Предлагаемая модифицированная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы в случае применения смешанного облучения (ИОЛТ и адъювантной ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Мительман, Людмила Юльевна

121 Выводы

1. Разработанный способ предлучевой подготовки улучшает качество проводимой адъювантной лучевой терапии, уменьшает кратность рентгенологического обследования, снижая лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. При формировании полей прямоугольной формы с использованием разработанных устройств достигается полная конгруэнтность применяемых полей облучения. При этом область 80% изодозы охватывает ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R 1 и R 2.

2. Разработанная математическая модель ВДФ для расчета суммарной курсовой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) позволяет учесть размеры полей облучения адъювантной гамма-терапии с целью профилактики лучевых повреждений нормальных тканей.

3. Разработанный способ комбинированного лечения с применением адъювантной лучевой терапии (СОД - 50 Гр) показан больным раком желудка при IB-IV стадиях заболевания с осложненным течением опухолевого процесса и наличием неблагоприятных прогностических признаков. Курс послеоперационной лучевой терапии не увеличивает количество поздних осложнений: 24 (45,3%) и 26 (49,1%) в исследуемой и контрольной группах соответственно.

4. В исследуемой группе применение адъювантной лучевой терапии привело к достоверному увеличению общей - 38,8±7,4% и 24,5±9,1% (р=0,05) и безрецидивной 46,7±9,1% и 28,2±9,3% (р=0,02) выживаемости в сравнении с контрольной.

5. Применение адъювантной лучевой терапии у больных IB-II стадий раком желудка улучшает показатели пятилетних результатов лечения: общая выживаемость в группе комбинированного лечения составила 70,7±9,1%, в контрольной - 46,5±9,2% (р=0,03), безрецидивная выживаемость в исследуемой группе - 76,2±7,8%, в контрольной - 53,5±7,8% (р-0,04), безметастатическая выживаемость в группе комбинированного лечения - 78,1±9,6%, в группе хирургического лечения - 54,5±9,1% (р=0,03).

6. У больных с местнораспространенным раком желудка в исследуемой и контрольной группах общая пятилетние результаты составили: общая выживаемость - 29,1 ±8,4% и 7,6±5,3%, безрецидивная пятилетняя выживаемость - 34,0±9,1% и 10,0±8,4%, безметастатическая пятилетняя выживаемость - 41,1±8,3% и 16,6±8,9% соответственно. Различия показателей между группами статистически значимы (р=0,05).

7. Результаты медико-социальной экспертизы у больных раком желудка различий между группами не выявили. Инвалидность оформили 30 (56,6%) больных в исследуемой группе и 30 (55,6%) в контрольной, в среднем через 7,4±1,9 и 6,5±1,3 месяца соответственно.

123

Заключение

Рак желудка остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, поэтому совершенствование методов его лечения является важной проблемой современной онкологии. В первую очередь это касается разработки и внедрения в клиническую практику комбинированных методов лечения. В настоящей работе приводятся результаты лечения больных, которым в послеоперационном периоде проведена дистанционная лучевая терапия. Основное преимущество лучевой терапии является то, что она проводится на основании достоверных данных интраоперационной ревизии и морфологического исследования препарата, что исключает необоснованное облучение больных.

Для обеспечения гарантии качества послеоперационной лучевой терапии были разработаны и внедрены в клиническую практику устройства для формирования полей облучения и предложен метод предлучевой подготовки, позволяющий быстро и точно определить зону облучения, так как ориентируется на рентгенпозитивные анатомические структуры.

Для разметки границ полей облучения используются две специальные рамки, шириной 15см и высотой 10 см, выполненные из рентгенопозитивного металла. В прямоугольник рамки впаивается перекрестье из того же металла. Рамка для заднего поля имеет дополнительную планку, зафиксированную на расстояние 2 см от малой стороны прямоугольника. Перекрестья рамок позволяют нивелировать эффект проекционного увеличения рамок во время просвечивания и точно совместить и зафиксировать на коже больного ход центрального луча.

Ориентация рамок производится по костным ориентирам (позвоночник), которые неизменны в размерах у взрослых людей, что доказывает целесообразность зафиксированных размеров предлагаемых устройств.

Методика разметки двух противолежащих дозных полей для проведения адъювантной лучевой терапии рака желудка следующая: больной укладывается на живот на поворотный стол-штатив в терапевтическом положении, где под контролем рентгеноскопии на кожу наносится проекция правого верхнего угла 2-го поясничного позвонка. Высокое напряжение выключается, после чего с обозначенной точкой совмещается перекрестье нижней и дополнительной планок рамки. После совмещения под контролем рентгеноскопии дополнительной планки с контуром позвоночника, наружный контур рамки обводится маркером на коже пациента. Затем рамка временно фиксируется к коже отрезками лейкопластыря, и больного переворачивают на спину. Рентгеновская трубка центрируется относительно перекреста зафиксированной рамки и на живот укладывается вторая рамка до полного совмещения двух перекрестий. Контур передней рамки обводится на кожу пациента.

В объем облучения включали, независимо от локализации опухоли в желудке, «ложе» удаленного желудка, паракардиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий, вплоть до ворот селезенки, чревных лимфатических узлов. Границы полей для послеоперационного курса гамма-терапии: справа - 2 см от правого контура тел позвонков; снизу — верхний край L II; сверху - середина тела Th XII; слева — в 15 см от правой границы (2 см медиальнее внутреннего контура ребер). При распространении опухоли на наддиафрагмальный отдел пищевода присоединяется группа бифуркационных лимфатических узлов. В этих случаях применяются два отдельных поля (переднее и заднее), расположенные на высоту не менее 5 см над уровнем поражения и шириной 6 см.

Таким образом, поля имеют четкую скелетотопическую ориентацию, что значительно убыстряет топометрическую подготовку, так как уменьшает кратность рентгенологического обследования, снижая лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал, экономит рентгенологическую пленку, т.к. изображение переднего и заднего поля получаются на одном снимке. При формировании полей прямоугольной формы достигается полная конгруэнтность переднего и заднего полей, в объем облучения включены ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования R 1 и R 2, осуществляется защита критических органов т.к. по краю поля проходит 20 % изодозы, а анализ гистограмм доза-объем показывает, что суммарные дозы не превышают толерантные.

Курс дистанционной гамма-терапии состоит из двух этапов. После СОД 30 Гр запланирован двухнедельный перерыв, после которого СОД доводится до 50 Гр. Запланированный перерыв и режим классического фракционирования дозы, как наиболее щадящий, целесообразны для тканей, перенесших операционную травму. Подведение суммарной очаговой дозы в 50 Гр оправдано для опухолей желудка, обладающих низкой радиочувствительностью.

В исследование включены 107 больных местнораспространенным раком желудка. Первую группу составляют 53 больных, у которых после оперативного вмешательства проведена послеоперационная дистанционная гамма-терапия. Во второй группе — 54 больным выполнено оперативное лечение.

Группы в целом сопоставимы по всем представленным клиническим параметрам и их сравнение возможно, однако, в исследуемой группе была тенденция к большему количеству больных с прогностически неблагоприятными признаками.

Полный курс адъювантной лучевой терапии завершили 50 (94,3%) больных. Перерыв между этапами гамма-терапии составил в среднем 14±0,66 дней.

В целом, проведение послеоперационной лучевой терапии не вызывает выраженных осложнений во время лечения. Минимальные и умеренные симптомы лучевой реакции наблюдались у 15 (28,%) больных к окончанию первого этапа гамма-терапии. За время запланированного перерыва проявления лучевой реакции были полностью купированы.

Осложнения со стороны кроветворной системы выявлены у 31 (58,5%) больных в процессе лучевой терапии. Лейкопения, диагностированная у пяти (9,4%) больных на 2 этапе гамма-терапии, у трех (5,7%) сочеталась с гемоглобином 115-100 г/л. Анемия средней степени развилась у двух (3,8%) больных. Анемия легкой степени отмечена в четырех (7,5%) случаях. Уровень гемоглобина 115-100 г/л отмечен у 24 (45,3%) больных, из них у 10 (18,9%) - на обоих этапах лучевого лечения.

У всех больных, с проявлениями анемии, выполнены гастрэктомия и дистальная субтотальная резекция желудка.

В раннем послеоперационном периоде анемия возникает в результате вторичного уменьшения запасов железа в организме после кровопотери во время операции. Хронический дефицит железа развивается позднее в связи со снижением кислотности желудочного сока и нарушением всасывания железа, возникающим вследствие ускорения пассажа пищи.

После гастрэктомии через некоторое время неизбежно возникает недостаточность витамина В12. Потеря клеток, выделяющих внутренний фактор (так называемый внутренний фактор Кастла), а также клеток, выделяющих соляную кислоту и пепсин, делает невозможной всасывание кобаламина (витамин В12).

Таким образом, ведущим моментом в развитии анемии является тип оперативного вмешательства и связанные с этим нарушения усвояемости железа. Лучевая терапия, оказывает незначительное влияние, так как в зону полей облучения не попадают очаги кроветворения.

Поздние осложнения, проявляющиеся в виде постгастрорезекционных синдромов, выявлены у 24 (45,3%) больных в исследуемой группе и у 26 (49,1%) больных в контрольной. Функциональные нарушения: демпинг-синдром и синдром приводящей петли отмечены у семи (13,2%) и четырех (7,5%) больных в исследуемой группе и у семи (13,0%) и пяти (9,3%) в контрольной группе соответственно. Органические изменения: полипы культи желудка и анастомоза удалены у трех (5,6%) больных в исследуемой группе и у четырех (7,4%) - в контрольной. Воспалительные и эрозивно-язвенные изменения выявлены у 10 (18,9%) больных в группе комбинированного лечения и у 10 (18,5%) в группе хирургического лечения соответственно. Из них рубцовый стеноз анастомоза у двух (3,8%) пациентов в исследуемой группе и трех (5,6%) - в контрольной. Одинаковое количество больных в обеих группах позволяет считать, что состояние больных определяет характер и давность перенесенного оперативного вмешательства, степень выраженности постгастрорезекционных расстройств, а адъювантная лучевая терапия не оказывает влияния на состояние больных в отдаленные сроки после лечения.

В первый год после лечения в группе комбинированного лечения умерли 15 (28,3%) больных, в группе хирургического лечения 9 (16,7%). Различия показателей статистически не значимы (р>0,05). Средняя продолжительность жизни составила 9±0,5 и 7±0,9 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Местный рецидив опухоли выявлен у 13 (24,5%) больных в первый год после лечения в исследуемой группе и у 11 (20,4%) больных в группе хирургического лечения. Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 7,3±0,8 и 4,9±0,7 месяцев в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Различия в показателях статистически значимы (р<0,05). Отдаленные метастазы диагностированы у пяти (9,4%) больных в исследуемой группе и у трех (5,6%) в контрольной. Летальность в первый год после лечения связана с недостаточной разрешающей способностью современных диагностических методов обследования, которые до начала лечения не предоставляют возможность выявить истинную распространенность процесса до начала лечения и не позволяет высказываться о преимуществах или недостатках выбранного метода лечения. Н.Н. Симонов и соавт. [77] высказывают сомнения в правильности стадирования даже после выполнения радикального хирургического вмешательства, так как больные погибают в первые один-два года от рецидивов и метастазов рака желудка, т.е. в сущности, от прогрессирующего роста оставшихся неудаленными и не обнаруженными опухолевых очагов.

Статистически значимо изменяется летальность больных, умерших в течение второго и третьего года после лечения. В группе комбинированного лечения умерли 12 (22,6%) больных, в группе хирургического лечения — 22 (40,7%). Различия показателей статистически значимы (р<0,05). Общая выживаемость больных, переживших один год после лечения, в группе комбинированного лечения составила 71,6±7,1%, в группе хирургического лечения - 53,1±7,8%. Различия показателей статистически значимые (р=0,02).

Местный рецидив опухоли выявлен у семи (13,2%) в группе комбинированного лечения и у 12 (22,2%) больных в группе хирургического лечения. Различия показателей статистически не значимы (р=0,09). Средний срок появления локорегионарного рецидива составил 29±5,5 и 26±3,4 месяца в группах комбинированного и хирургического лечения соответственно. Безрецидивная выживаемость больных в течение второго и третьего года после лечения составила в исследуемой группе - 67,2±8,9%, в контрольной группе — 53,2±9,1%. Различия показателей статистически не значимы (р=0,07).

Отдаленные метастазы диагностированы у шести (11,3%) больных в исследуемой группе и у 12 (22,2%) в контрольной (р=0,07). Средний срок, прошедший до выявления метастазов составил 22±2,9 и 21 ±1,2 месяцев в исследуемой и контрольной группах соответственно. Безметастатическая выживаемость больных в течение второго и третьего года после лечения составила в исследуемой группе - 71,0±9,2%, в контрольной группе — 58,6±8,4%. Различия показателей статистически не значимы (р=0,08).

Различия в количестве выявленных местных рецидивов и отдаленных метастазов статистически не значимы, однако значение уровня значимости приближается к доверительной вероятности 95,5%. Можно сделать вывод о существовании тенденции к снижению уровня местных рецидивов и отдаленных метастазов в группе комбинированного лечения в течение второго и третьего года после окончания лечения.

При анализе летальности видно, что в группе комбинированного лечения значительно меньше смертность больных со стадией опухолевого процесса ГВ-II. Все больные, включенные в исследование, с IB стадией живы три года в группе комбинированного лечения. Показатели трехлетней летальности статистически значимы (р<0,05) у больных со II стадией заболевания: 9,5% в исследуемой группе против 20,4% в контрольной группе.

Отмечается незначительное увеличение средней продолжительности жизни, длительности безрецидивного и безметастатического периода в группе комбинированного лечения.

Отмечается улучшение результатов лечения у больных, переживших три года после лечения с неблагоприятными прогностическими признаками. Статистически значимые показатели (р<0,05) получены у больных: при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов 13 (24,5%) и три (5,6%), при распространении опухоли на соседние органы восемь (15,1%) и четыре (7,4%) в исследуемой и контрольных группах соответственно. Статистически не значимые результаты у больных: при эндофитной и смешанной типах роста опухоли 26 (49,1%) и 20 (37,0%), при проксимальной локализации опухоли в желудке 7 (13,2%) и 5 (9,3%) в исследуемой и контрольной группах соответственно.

Общая пятилетняя выживаемость составила в исследуемой группе 38,8±7,4%, в контрольной - 24,5±9,1%. Различия статистически значимые (р=0,05). Более значимые различия (р=0,02) пятилетней выживаемости прослеживаются у больных, переживших один год после лечения: 55,6±9,3% в группе комбинированного лечения и 31,8±9,8% в группе хирургического лечения.

Безрецидивная пятилетняя выживаемость составила в исследуемой группе 46,7±9,1%, в контрольной - 28,2±9,3%. Различия статистически значимые (р=0,02). У больных, переживших один год после лечения различия безрецидивной выживаемости более выражены (р=0,001): 64,7±9,6% в группе комбинированного лечения и 35,5±9,6% в группе хирургического лечения.

Значимых различий пятилетней безметастатической выживаемости не выявлено (р=0,09) — в группе комбинированного лечения она составила 35,8±9,2%, в группе хирургического лечения - 24,7±9,9%. Различия становятся значимыми (р=0,02) у больных, переживших один год после лечения: 51,7±9,2% и 32,0±9,1% в исследуемой и контрольной группах соответственно.

Для определения целесообразности включения в план лечения адъювантной лучевой терапии больным IB-II стадий рака желудка проведен сравнительный анализ пятилетней выживаемости в исследуемой (п=21) и контрольной (п=41) группах. Общая пятилетняя выживаемость в группе комбинированного лечения составила 70,7±9,1%. В группе больных, получивших только хирургическое лечение - 46,5±9,2%. Различия показателей статистически значимы (р=0,03). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в исследуемой группе - 76,2±7,8%, в контрольной - 53,5±7,8%. Различия показателей статистически значимы (р=0,04). Статистически значимы различия пятилетней безметастатической выживаемости (р=0,03) в группе комбинированного лечения - 78,1±9,6%, в группе хирургического лечения — 54,5±9,1%. Получение статистически значимых различий пятилетней выживаемости больных оправдывает проведение послеоперационной лучевой терапии у больных с IB-II стадиях рака желудка.

У больных с III-IV стадиях рака желудка в исследуемой (п=32) и контрольной (п=13) группах общая пятилетняя выживаемость составила 29,1±8,4% и 7,6±5,3%, безрецидивная пятилетняя выживаемость - 34,0±9,1% и 10,0±8,4%, безметастатическая пятилетняя выживаемость - 41,1±8,3% и 16,6±8,9% соответственно. Различия показателей статистически значимы (р=0,05) во всех случаях. В группе хирургического лечения полученные данные соответствуют литературным для оперативных вмешательств с уровнем лимфодиссекции, не превышающем R1. Таким образом, при анализе выживаемости выявлены преимущества комбинированного метода лечения больных местнораспространенным раком желудка.

При изучении медико-социальных последствий у больных раком желудка различий между группами не выявлено. Инвалидность оформили 30 (56,6%) больных в исследуемой группе и 30 (55,6%) в контрольной, в среднем через 7,4±1,9 и 6,5±1,3 месяца соответственно.

В группе комбинированного лечения меньшее количество больных с оценкой 10 — 20% по шкале Карновского (инвалидность I группы) - 2 (3,8%) против 7 (13,0%>) в хирургической группе. Показатели статистически значимы (р<0,05). Отмечено увеличение средней продолжительности жизни среди инвалидов, пролеченных с применением адъювантной гамма-терапии 3,4±0,2 года против 2,5±0,2 лет в группе хирургического лечения. Различия статистически значимы (р<0,05).

Среди лиц трудоспособного возраста, прошедших освидетельствование МСЭ, в группе комбинированного лечения было 16 (30,2%) мужчин и 5 (9,4%) женщин, в группе хирургического лечения - 11 (20,4%) и 6 (11,1%) соответственно. Срок прохождения МСЭ одинаков в обеих группах и составляет 5.6±1.6 месяцев. Средний возраст трудоспособных пациентов составил 49,5±1,4 года в группе с адъювантной лучевой терапией и 49,2±1,0 в группе контроля. Средняя продолжительность жизни среди трудоспособных больных в группе комбинированного лечения составила 3,9±1,4 года, в группе хирургического лечения 3,1 ±1,1 года.

Средняя продолжительность жизни среди инвалидов, пролеченных с применением адъювантной гамма-терапией, составила 3,4±0,2 года против 2,5±0,2 лет в группе хирургического лечения. Различия статистически значимы (р<0,05).

Таким образом, послеоперационная лучевая терапия не влияет на инвалидизацию больных раком желудка.

Для улучшения результатов лечения путем усиления локорегионарного воздействия у больных местнораспространенным раком желудка разработана математическая модель смешанного облучения интраоперационной лучевой терапии и адъювантной гамма-терапии.

Суммарное значение фактора ВДФ при смешанном облучении ИОЛТ и ДГТ рассчитывается по формуле [1] разработанной в Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН [94]. В результате проведенных в Институте онкологии теоретических исследований (В.А. Лисин) [57] разработан способ осуществления контроля за степенью облучения тканей при планировании ИОЛТ и в случае сочетания с ДГТ на основе известной модели ВДФ путем расширения области ее применения на однократные дозы большие 10 Гр: вдФ=1дан1-538 -^1®+2 V538 -^,"0'169], [1] I где:

Du> Хи — однократная доза ИОЛТ в Гр и временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ соответственно;

Dtpj и ХфЛ - однократная доза ДГТ в Гр и временной интервал в сутках между сеансами ДГТ; N— число сеансов ДГТ.

Учитывая репарационные способности опухолевых клеток в качестве временного интервала между воздействием ИОЛТ и началом адъювантной ДГТ, мы выбрали срок три недели, в случае неосложненного послеоперационного периода. При проведении послеоперационной ДГТ оправдано использование классического фракционирования дозы как наиболее щадящего, что особенно важно для тканей, перенесших операционную травму и однократное облучение высокой дозой.

Для лучевой терапии злокачественных образований желудочно-кишечного тракта применяются большие поля, включающие «ложе» первичной опухоли и пути регионарного метастазирования с учетом анатомических особенностей этой локализации.

Однако толерантность нормальной ткани в значительной степени зависит от облучаемого объема или площади полей облучения, причем, чем больше объем или площадь, тем ниже предел толерантности и наоборот.

При ИОЛТ наиболее часто в нашей стране и в мировой практике используется круглый тубус с диаметром 10 см, площадь которого составляет 78,5 см2, что не превышает 100 см2. При дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей желудочно-кишечного рака применяются поля, площадь которых превышает 100 см2. Следовательно, для дистанционного компонента лучевой терапии необходимо внести в формулу коэффициент поля вычисленного по формуле:

--<1§Г и следовательно, суммарное значение фактора ВДФ рассчитывается по предложенной формуле с дополнительным коэффициентом:

ВДФ = 1,2[д/'538 • х;0'169 + (jr D0,,'-538 • Хф,;0Л69) -iq. [3]

Таким образом, учитывая коэффициент поля больше 100 см2, достигается терапевтическая доза в области «ложа» первичного очага и в зонах регионарного метастазирования и не допускается превышение толерантности нормальных тканей. Этим снижается риск развития поздних лучевых повреждений, улучшается качество жизни пациентов и сокращаются сроки лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мительман, Людмила Юльевна, 2007 год

1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии. -2003. -№ 1.-С. 23-27.

2. Арутюнян Г.А., Крыжановский А.И., Селин С.М., Арутюнян В.А., Поликарпов С.А. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Хирургия. 2003. - № 7. - С. 55-58.

3. Афанасьева А.Н., Афанасьев С.Г., Удут В.В., Ли А.А., Зырянов Б.Н. Влияние интраоперационной лучевой терапии на гемостатические свойства крови у больных раком желудка // Российский онкологический журнал. 2002. - № 4. - С. 14-16.

4. Ахметзянов Ф.Ш. К вопросу о расширенной лимфаденэктомии при раке желудка. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. Ростов-на-Дону, 2005. С.223-224.

5. Ахметзянов Ф.Ш. Результаты хирургического лечения рака желудка. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. Ростов-на-Дону, 2005. С.224-227.

6. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М., Китаев М.Р. Спленэктомия в хирургии рака желудка // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. Ростов-на-Дону, 2005. С.224-227.

7. Базин И.С., Гарин A.M. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения // Российский медицинский журнал. 2002. - Т. 10.14. С. 21-26.

8. Бальтер С.А. Основы клинической топометрии в онкологии/АМН СССР. М.: Медицина, 1986. - 256 с.

9. Барканов А.И., Патютко Ю.И., Роттенберг В.И. Лучевой патоморфоз при интенсивной предоперационной гипоксирадиотерапии рака желудка // Вопросы онкологии. 1991. -Т.36, № 9. - С.28-31.

10. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., Хичева Г. А. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением. // Практическая онкология. 2001. - № 3(7).-С. 35-43.

11. Березов Ю.А. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1960. 203 с.

12. Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. М.: Медицина, 1981. 160 с.

13. Бойко А.В., Голдобенко Г.В., Канаев С.В., Костромина К.Н., Мардынский Ю.С., Мусабаева Л.И., Рубцов В.Р. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии. 1995. - Т.41. - № 2. -С. 83-90.

14. Бордуновский В.Н. Сберегательная хирургия при повреждениях и очаговых образованиях селезенки // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 38-42.

15. Брехов Е.И., Привезенцев С.А., Кулешова И.Ю., Дарьялова С.Л., Бойко А.В. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией. // Российский онкологический журнал. 2003. - № 4. - С. 24-26.

16. Брехов Е.И., Титова Т.М., Северцев А.Н., Казанцев Ю.В. // Лимфогенное метастазирование и лимфаденэктомия при раке желудка // Хирургия. -1992.- №4. -С. 117-123.

17. Важенин А.В. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка. Челябинск, 2000. 132 с.

18. Ван де Вельде К. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка // Материалы 2-й Ежегодной Российской международной конференции. — Москва, 1999.-С. 43-44.

19. Вашакмадзе Л. А., Бабаян Л. А., Талаев М.Н. Результаты комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка // Вопросы онкологии. 1987. - № 3. - С. 70-73.

20. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.: Медицина, 1995. -328 с.

21. Воробьев А.А., Киселевский М.В., Тер-Ованесов М.Д., Титов К.С., Халтурина Е.О. Концепция адоптивной иммунотерапии больных раком желудка после радикального хирургического лечения. // Вестник Российской академии медицинских наук. 2003. - № 5. - С. 16-19.

22. Ганул В.Л., Окулов Л.В., Ночка В.И. Методика комбинированного лечения рака пищевода и кардии с применением интенсивной предоперационной телегамматерапии и внутриполостной гипертермии // Вопросы онкологии. 1991. - № 6. - С. 728-730.

23. Гершанович М.Л., Филов В.А., Акимов М.А., Акимов А.А. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. СПб.: Медицина, 1999. -143 с.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика М.: Практика. - 1998. — 459 с.

25. Голдобенко Г.В., Каиаев С.В. Факторы прогноза и возможность индивидуализации лучевого лечения онкологических больных // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - № 3. - С. 361-365.

26. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С. и др. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка // Хирургия. 1995. -№5.-С. 41-46.

27. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузмичев В.А., Киладзе М.А. Хирургическое и комбинированное лечение местнораспространенного кардиоэзофагеального рака // Хирургия. 1992. - № 3. - С. 44-47.

28. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современная онкология. 2000. -№ 1.-С. 4-10.

29. Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Российский онкологический журнал. 1996. - № 1. — С. 17-19.

30. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. 256 с.

31. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. -М.: Медицина, 1985. 144 с.

32. Демин Д.И., Тарасевич А.Д., Минаев И.И. Комбинированные операции при раке желудка // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов: Современные технологии в онкологии. Ростов-на-Дону, 2005. С. 260.

33. Демин Е.В. О целесообразности удаления селезенки при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака. // Клиническая хирургия. 1979. - № 5.-С. 10-11.

34. Еременко В.Н., Щепотин И.Б. Суперселективная катетеризация основныхартерий желудка для химиотерапии рака // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. - № 5-6. - С. 168-169.

35. Жаворонкова Л.П., Вашакмадзе Л.А., Агамов А.Г., Ахапкин Н.В. Диспансеризация радикально оперированных больных раком желудка // Российский онкологический журнал. — 2002. № 6. - С. 37-40.

36. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С., Аутлев К.М., Кучерова Т.Я. Функциональные аспекты хирургии рака желудка // Российский онкологический журнал. 2003. - № 4. - С. 27-31.

37. Жолкивер К.С. Значение величины фракции дозы и фактора времени в • лучевой терапии // Медицинская радиология. 1986. - Т. XXXI. - № 3. -С. 72-79.

38. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

39. Зуй B.C. Сравнительная эффективность различных методик предоперационного облучения при комбинированном лечении рака желудка // Медицинская радиология. 1994. - № 2. - С. 40-44.

40. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком легкого и раком желудка // Сибирский онкологический журнал. 2002. - № 1. - С. 19-24.

41. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А. А., Мусабаева Л.И. Интраоперационная лучевая терапия. Томск: STT, 1999. - 288 с.

42. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Тюкалов Ю.И. Десятилетний опыт интраоперационной лучевой терапии // Вопросы онкологии. 1999. - Том 45. - № 6. - С. 680-684.

43. Зырянов Б.Н., Макаркин Н.А., Тихонов В.И., Тузиков С.А.

44. Комбинированное лечение местнораспространенного рака желудка с внутриартериальной регионарной химиотерапией // Хирургия. 1996. - № 6.-С. 13-17.

45. Зырянов Б.Н., Тузиков С.А., Тихонов В.И. Адъювантная химиотерапия рака желудка. Томск: Изд-во Томского университета, 1996. 376 с.

46. Калашников А.Р., Харитонов Ю.Н., Пушкарева И.К. Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями в комбинированном лечении больных раком желудка // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1996. -№4.-С. 153-154.

47. Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Кит О.И., Маслов А.А., Снежко А.В., Кучер Д.В. Комбинированные операции при раке желудка // Южно -Российский медицинский журнал. 2003. - № 3. - С. 56-59.

48. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей М.: Медицина, 1996. - 462 с.

49. Климачев В.В. Размер опухоли как фактор дооперационного прогноза при раке желудка // Российский онкологический журнал. — 2003. № 2. - С. 19-21.

50. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Комбинированные операции при раке желудка // Хирургия. 1991. - № 4. - С. 21-25.

51. Коссэ В.А. Комбинированное лечение рака желудка с использованием гипоксирадиотерапии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1990. -34 с.

52. Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыреобзор литературы и собственные наблюдения) // Терапевтический архив. 2004. - № 2. - С. 83-87.

53. Мамонтов А.С., Верещагин В.Г., Решетов И.В. Пластика пищевода трубчатым стеблем из большой кривизны желудка // Российский онкологический журнал. -1998. № 3. - С. 30-33.

54. Мцкерадзе В.Э. Предоперационная гипоксирадиотерапия в комбинированном лечении рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1989. - 25 с.

55. Напалков Н.П. Рак и демографический переход // Вопросы онкологии. -2004. Т. 50. - № 2. - С. 127 - 144.

56. Оситрова Л.И. Комбинированное лечение больных операбельным раком проксимального отдела желудка: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1984.

57. Павлов А.С., Костромина К.Н., Фадеева М.А. и др. Применение модели ВДФ с учетом объема и площади облучаемых тканей для прогнозирования лучевых осложнений // Медицинская радиология. — 1986.-Т. XXXI.-№ 11.-С. 3-8.

58. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. С. 299-347.

59. Печатникова Е.А. Пути лимфатического метастазирования рака желудка.1. М.: Медицина, 1967.

60. Портной JI.M., Казанцева И.А,. Сташук Г.А., Гаганов JI.E. Современные проблемы и трудности диагностики проксимального рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002.-Том 12.-№4.-С. 31-41.

61. Роттенберг В.И. Опухоли желудка. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. Т. 2/ -С. 16-42.

62. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Г.А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. М: Медицина, 1985. - С. 543.

63. Савран В.Р. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка III стадии // Клиническая хирургия. 1987. -№ 5 — С. 1-3

64. Савченко Е.Д., Гарвей Н.Н., Барканов А.И. и др. Морфологические изменения в опухоли дистального отдела желудка после лечения тормозным излучением // Медицинская радиология. 1969. - Т. 14. - № 10. - С.31-35.

65. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. — М.: Медицина, 1989.-240 с.

66. Сельчук В.Ю., Никулин М.П. Рак желудка // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 26. - С. 1441-1448.

67. Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка. М.: Медицина, 1970.

68. Сигал М.З., Ахметзянов В.Ф. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань, 1991. - 360 с.

69. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Метастазирование рака желудка во внесвязочные лимфатические узлы // Вопросы онкологии. 1987. - Т. 33. - № 2. - С. 11-17.

70. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В., Чарторижский В.Д. Приоритетные направления и перспективы в лечении рака желудка // Вопросы онкологии. 1998. - № 2. - С. 246-250.

71. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д. О целесообразности спленэктомии по «принципиальным соображениям» при раке желудка. // Вопросы онкологии. 1997. - Том 43. - № 2. - С. 213-215.

72. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы // Вопросы онкологии. 2004. - Том 50. - № 5. - С. 524-532.

73. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка // Вопросы онкологии. 2006. - Т. 52. - № 1. - С. 15-24.

74. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Хичева Г.А. Рак тела желудка: сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного методов лечения // Вопросы онкологии. 2004. — Том 50. - № 1, - С. 8690.

75. Ставицкий Р.В., Лебеденко И.М., Паныпин Г.А., Сотников В.М., Измайлов Т.Р., Бесперстова Н.А. Динамическое сопоставление эффекта лучевой терапии для опухоли и всего организма // Международный медицинский журнал. 2003. - Т. 6. - № 2. - С. 166-168.

76. Франк Г.А., Пугачев К.К. Компоненты стромы в раке желудка и толстой кишки (иммуногистохимическое исследование) // Архив патологии. — 1992.-№2.-С. 74-78.

77. Ходкевич Б.С., Афанасьев С.Г. Интраоперационная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка // Российский онкологический журнал. 2002. - № 5. - С. 46-48.

78. Черниченко А.В., Бойко А.В., Осипова Н.А. и др. Использование гипоксии при интраоперационной лучевой терапии. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2005. 12с.

79. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка // Анналы хирургии. 1996. - № 1. — С. 20-27.

80. Чернявский А.А., Ершов В.В., Стражнов А.В. Панкреатодуоденальная резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия в хирургии рака желудка // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 17-21.

81. Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989.-560 с.

82. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.Н. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций // Российский онкологический журнал. 2000. -№ 1.-С. 10-13.

83. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Вашакмадзе Л.А. и др. Комбинированное лечение рака желудка // Хирургия.- 1997. № 6. - С. 4-9.

84. Чиссов В.И., Черниченко А.В., Бойко А.В. и др. Интраоперационнаялучевая терапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей: Пособие для врачей. Москва, 2001. - 16 с.

85. Чойзонов E.JL, Мусабаева Л.И. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований. Томе: Изд-во НТЛ, 2006. - 216 с.

86. Чухнин А.Г. Комбинированное лечение больных раком желудка с применением послеоперационной лучевой терапии. Дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2001.

87. Шальков Ю.Л., Гранкин И.А. Комбинированная гастрэктомия: обоснована ли? Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Москва, 1999. С. 445-447.

88. Шаршавицкий Г.А. Актуальные проблемы онкологии. — Петрозаводск. -1980.-С. 93-95.

89. Щепотин И.Б., Черный В.А., Юргинов О.Г. и др. Предоперационная суперсклективная внутриартериальная химиотерапия в комбинированном лечении рака желудка // Клиническая хирургия. — 1990. № 5. — С. 18-19.

90. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000. - 227с.

91. Abe М. Intraoperative Radiotherapy Past, Present and Future // Int. J. Radiation Oncology Biol., Phys. -1984. -V. 10. - P. 1987-1990.

92. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium, September 18-21, 1994, Lyon, France // Hepato-Gastroenterology. — 1994. 41. - P. 1-36.

93. Aiko Т., Sasako M. For General Rules Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese classification of Gastric Carcinoma: points to be revised// Gastric Cancer. 1998. - Vol. 1. - P. 25-30.

94. Alexander H.P., Kelsen D.P., Tepper J.E. Cancer of the stomach in: Principles & Practice of Oncology, Fourth Edition; edited by V.T. DtVinf Jr., S. Hellman, S.A. Rosenberg. J.B. - Lippincott Co. Philadelphia 1993. - Chapter 26.- P. 818-848.

95. Baba H., Maehara Y., Takeushi H. et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node-negative early gastric cancer // Surgery. 1995. - № 2 — P. 165-169.

96. Bajetta E., Buzzoni R., Mariani L. et al. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: 5-year results of a randomized study by the Italian Trials in Medical Oncology (ITMO) Group // Ann. Oncol. 2002. - Vol. 13. - P. 299-307.

97. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. 1991. Vol. 255.-P. 1287-1289.

98. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasaco M., van de Velde C.J., Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 908-914.

99. Borrman R. Geschwulste des Magens und Duodenum. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie // F. Henke, O. Lubarsh. Berlin, 1926.-Bd 4. - S. 3-34.

100. Bravo-Cuellar A., Mathe I., Arbouys O. L'inijection intraperitoneale de 4,0-tetrahydropyranyl adriamycine provogue l'activation des macrjphages peritoneaux chez la souris // Bull Cancer. 1989. - Vol. 76. - № 5. - P. 501.

101. Bremers A.J., Rutgers E.J., van-de-Velde-C J. Cancer surgery: the last 25 years // Cancer Treat. Rev. 1999. - № 6. - P. 333-353.

102. Chernichenko A.V., Chissov V.I., Boiko A.V. et al. Intraoperative Radiation Therapy in the Treatment of Malignant Tumors. Abstracts of the 5-th International IORT Symposium, September 18-21, 1994, Lyon, France // Hepato-Gastroehterology. 1994. - 41.

103. Cirera L., Balil A., Batiste-Alentorn E. et al. Randomized clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in patients with resected stage III gastric cancer // J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 17. - P. 3810-3815.

104. Coquard R., Ayzac L., Gilly F. Et al. Intraoperative radiation therapy combined with limited lymph node resection in gastric cancer: an alternative to extendeddissection?//Ibid. 1997.-Vol. 35. -P.1093-1098.

105. Correa P. Humen gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process: First American Cancer Society Award Lecture in Cancer Epidemiology and Prevention // Cancer Res. 1992. - Vol. 52. - P. 6735-6740.

106. Craanen M.E., Dekker W., Blok P. et al. Time Trends in gastric carcinoma: changing patterns of type and location // Amer. J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 87.-P. 572-579.

107. Cuschieri A., Weeden S., Fielding J. et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRS randomized surgical trial // Brit. J. Cancer. 1999. - Vol. 79. - P. 1522-1530.

108. Ducreus M., Nordlinger В., Ychou M. et al. Resected gastric adenocarcinoma: ь randomized trial of adjuvant chemotherapy with 5 FU-cisplatin (FUP). Final results of the FFCD 8801 trial // Proc. ASCO. 2000. - Abstr. 932.

109. Ferlay J. Et al. (Eds.) Globocan 2000 Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. - Lyon: IARC, France. - 2001. - CD-ROM.

110. Fortner J.G., Lauwers G.Y., Thaler H.T. et al. Nativity, complications and pathololgy are determinants of surgital resalts for gastric cancer // Cancer. -1994. Vol. 73. № l.-P. 8-14.

111. Fujimoto S., Takahashi M., Mutou T. et al. Successful intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion for the prevention of postoperative peritoneal reccurence in patients with advanced gastric carcinoma // Cancer(Philad.). — 1999.-Vol. 85.-P. 529-534.

112. Giorgio A., Ferri M., Botti C. Results of curative gastrectomy for carcinoma // J. Amer. Coll Surg. 1994. - Vol. 179. - P. 567-572.

113. Graham R.R. Splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer. // Arch.

114. Surg. 1943. - Vol. 46. - P. 907-914.

115. Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al. Extended iymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final resalt of the randomized dutch Gastric Cancer Group trial // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 22. - P. 20692077.

116. Japanese Research Society for Gastric Cancer: The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. 2-nd Ed. - Tokyo, 1985.

117. Japanese Research Society for Gastric Cancer: The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology // Jap. J. Surg. 1981. - Vol. 11, №2.-P. 127-139.

118. Japanese Society for Esophageal Diseases. Guidelines for the clinical and pathologic studies on carcinoma of esophagus (in Japanese with English diagnostic termsO. 9th English ed. - Tokyo: Kanehara, 1999.

119. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K. et al. Results of curative gastrectomy for carcinoma // Wld J. Surg. 1981. - Vol. 5. - № 2. - P. 241-248.

120. Konishi T. Twenty-five years of progress in the treatment of esophageal and gastric cancers. // Gan. To. Kagaku Ryoho. 1999. - № 26. - P. 118-128.

121. Lauren P.A., Nevalainen J.T. Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric carcinoma: a Time-trend study in Finland with comprasin between studies from High-and low-risk arias // Cancer. -1993. Vol. 71. — P. 29262933.

122. Lowy A.M., Mansfield P.F., Leach S.D. et al. Response to neoadjuvant chemotherapy best predicts survival after curativt resection of gastric cancer // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - P. 303-308.

123. MacDonald J.S., Smalley S., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy aftersurgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 725-730.

124. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Surgical treatment for gastric cancer. Japanese approach. Semin Oncol. 1996. - Vol. 23. - № 3. - P. 360368.

125. Maylin C., Samlali, Colin P. et al. Radiotherapie per-operatoire a ventre ouvert parelectrontherapie: Experience Saint-Louis // Ann. Radiol. 1989.- 32, № 6. -P. 513-514.

126. Merrick H.W., Dobelbower R.R., Konski A.A. Intraoperative radiation therapy for pancreatic, biliary and gastric cfrcinoma: the US experience // Front. Radiat. Ther. Oncol. 1991, 25. - P. 246-257.

127. Metha D., Boer W. Intraopertive radiotherapy: the possibility and limitation // InU. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988. - Vol. 15. - P. 491-492.

128. Meyers W.C., Damino R.J.(Jr), Postletwait R.W., Rotolo F.S. Adenocarcinoma of the stomach. Changing patterns over the last 4 decades. Ann Surg. 1987. Vol. 205. № l.-P. 1-8.

129. Miyazaki I., Yonemura R. Gastric Cancer Surgery: (The Latest Therapy) // Surgery. Tokyo. - 1986. - Vol. 3. - P. 376-383.

130. Msika S., Chastang C., Houry S. et al. Lymph node excision in cancer of the stomach//Wld J. Surg. 1998.-Vol. 13. № l.-P. 118-123.

131. Nakamura K., Ueyama Т., Yoa T. et al. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10 000 patients who underwent primary gastrectomy // Cancer (Philad). 1992. - Vol. 70. - P. 1030-1037.

132. Neri В., Leonardis V., Romano S. et al. Adjuvant chemotherapy after gastric resection in node-positive cancer patients: a multicentre randomized study // Brit. J. Cancer. 1996. - Vol. 73. - P. 549-552.

133. Noyes R.D., Weiss S.M., Krall J.M., Sause W.T., Owens J.R., Wolkov H.B., Lanciano R., Hanks G.E., Hoffmann J. Surgical complications of intraoperative radiation therapy: the Radiation Therapy Oncology Group experience // J. Surg.

134. Oncol. 1992. - Vol. 50. - № 4. - P. 137-140.

135. Onchler W., Lessel A. Das inoperable Bronchial-Karzinom // Radiobiol. Radiother. 1988. - Vol. 29. - P. 27-32.

136. Parkin D.M. et al. (eds.) Cancer incidence in Five Contintnts, Vol.VIII, IARC Sci. Publ. No. 155. Lyon: IARC France, 2002. - 781 p.

137. Ravi R., Vasanthan A. Intraoperative irradiation: another option for the treatment of > or = 3 cm residual mass following chemotherapy for advanced testicular seminoma. // Urol. Int., 1995. Vol. 55. - № 3. - P. 137-140.

138. Regelson W., Parker I. The routinization of intracavitary chemotherapy and immunotherapy // Cancer invest. 1986. - № 4. P. 29-42.

139. Roussel A., Gerard J.P., Hoffstetter S., et al. Intraoperative radiation therapy: acute and late cjmplications. Report of thebFrench IORT group // Hepato-Gastroenterology. 1994. - Vol. 41. - P. 32-33.

140. Roviello F., Marrelli D., de Manzoni G. et al. Prospective study of peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer // Brit. J. Surg. — 2003. -Vol. 90.-P. 1113-1119.

141. Schlemper R.J., Kato Y., Stolte M. Review of classification of gastrointestinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Western pathologist // J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36. - P. 445-456.

142. Schwarz R.E., Beger H. Gastric substitute after total gastrectomy // J. Surg. Oncol. 2002. - Vol. 79. - №1. - P. 73-76.

143. Shiu M.H., Moore E., Sanders M. et al. The role of lymphadenectomy in curative sugery for gastric cancer // Arch. Surg. 1987. - Vol. 122. - № 11. -P. 1374-1351.

144. Sievert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-years results of the German gastric cancer study // Ann. Surg.- 1998.-Vol. 228.-P. 449-461.

145. Sindelar W.F., Kinsella T.J., Tepper J.E. et al. Randomized trial ofintraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach // Amer. J. Surg. -1993.-Vol. 165.-№ l.-P. 178-187.

146. Skoropad V., Berdov В., Mardynsky Yu., Titova L. A prospective randomized trial of pre-operative and intraoperative gastric cancer // Europ. J. Surg. Oncol. 2000. - Vol. 168, № 8. - P. 773-779.

147. Soga J., Ohyama S., Miyashita K. et al. The role of lymphadenectomy in curative sugery for gastric cancer // Wld J. Surg. 1988. - Vol. 12. - № 3. -P.188-195.

148. Songun I., Keizer H.J., Klementschitsoh P. et al. Chemotherapy for operable gastric cancer: results of the Dutch randomized FAMTX trial. The Dutch Gastric Cancer Group (DGCG) // Europ. J. Cancer. 1999. - Vol. 35. - P. 558562.

149. Spiro H.M. Tumors. Clinical gastroenterology. McGraw-Hill. - 1993. - P. . 219-248.

150. Stephens F.O., Marsden F.W., Storey D.W. Development in surgical past, present and future trends // Med. J. Aust. - 1991. - Vol. 155. - P. 803-807.

151. Sugimachi K., Inokuchi K. Japan J. Gastric carcinoma // Cancer clin. 1984. - < Vol. 46.-P. 907-914.

152. Takagane A., Terishima M., Abe K. et al. Clinicopathological studies on skip metastasis of lymph nodes in patients with respectable gastric cancer // J. Iwate Med. Associat. 1998. - Vol. 50. - P. 331-336.

153. Wang C.S., Hsueh S., Chao T.C. et al. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer // J. Amer. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185. - № 5. - P. 476-480.

154. Whelan S.L., Parkin D.M., Massuir E. et al. Trends in Cancer Incidence and Mortality.-Lyon, 1993.

155. Yoo C.Y., Noh S.H., Shin D.W. et al. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 236-242.