Анестезиологическое обеспечение "fast track" хирургии при раке мочевого пузыря тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Ворошин Дмитрий Геннадьевич

• Ворошин Дмитрий Геннадьевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Ворошин Дмитрий Геннадьевич

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧКСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОУРОЛОГИИ (обзор литературы)

1.1. Мультимодальный подход в стратегии периоперационного ведения онкоурологических пациентов

1.2. Анестезиологические и хирургические подходы к лечению и реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями

мочевого пузыря

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и оперативных вмешательств

2.2. Характеристика методов анестезии и послеоперационной анальгезии

2.3. Периоперационное ведение больных и схемы реабилитации

2.4. Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов

2.5. Методы статистической обработки

результатов

Глава 3. АНАЛИЗ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПРЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО

РЕЗЕРВУАРА

3.1. Оценка осложнений на этапах анестезии и операции у пациентов стандартного ведения и ранней реабилитации

3.2. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода

у пациентов стандартного ведения и ранней

реабилитации

3.3. Сравнительная оценка осложнений позднего послеоперационного периода у пациентов стандартного ведения и ранней

реабилитации

Глава 4. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА

4.1. Адаптация элементов ERAS-протокола для анестезиологического обеспечения хирургического лечения больных раком мочевого пузыря

4.2. Разработка рационального алгоритма периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря, оперированных в объеме радикальной цистэктомии с пластикой резервуара фрагментом кишки

4.3. Оценка медицинской результативности использования адаптированного ERAS-протокола при цистэктомии с пластикой мочевого резервуара у пациентов с раком мочевого

пузыря

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДд - артериальное давление диастолическое АДс - артериальное давление систолическое АДср - артериальное давление среднее ВАШ - визуальная аналоговая шкала

НПВП (НПВС) - нестероидные противовоспалительные препараты (средства)

ОФВ1 - объём форсированного выдоха

РМП - рак мочевого пузыря

РЦЭ - радикальная цистэктомия

ТУР - трансуретральная резекция

ФК - функциональный класс стенокардии по Канадской классификации

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ERAS - Enhanced Recovery After Surgery

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезиологическое обеспечение "fast track" хирургии при раке мочевого пузыря»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Рак мочевого пузыря (РМП) является широко распространенным заболеванием: с данной патологией в мире проживает почти 2,7 млн. человек. Ежегодно регистрируется до 430 тыс. вновь заболевших и 165 тыс. смертей от РМП. Заболеваемость раком мочевого пузыря достаточно высока в странах с развитой экономикой. По прогнозам после 2017 года только в США будет регистрироваться по 75 тыс. новых случаев заболевания и 15 тыс. летальных случаев от рака мочевого пузыря [100]. В Бельгии, Норвегии, Испании на 100 тыс. населения приходится 17,5; 13,5 и 13,9 тыс. заболевших, соответственно [2,122]. В 2016 году в России было зарегистрировано 12 635 новых случаев рака мочевого пузыря. Темп роста числа заболевших с 2006 по 2016 год составил 125,8% [58]. Максимальная заболеваемость (16,2%) приходится на возрастную группу 6064 года: среди мужчин, страдающих данной формой патологии, в этом возрасте находятся 18,3%, среди женщин - 14,6%. В структуре онкологической заболеваемости населения мира рак мочевого пузыря занимает 3,1% [40]

В Челябинской области на протяжении длительного времени доля заболевших раком мочевого пузыря оставляет 2,7% от общего числа пациентов со злокачественными опухолями, а в 2017 году было зарегистрировано 16 543 случаев РМП [80,81].

Согласно рекомендациям, Европейской и Российской ассоциаций урологов, «золотым стандартом» в лечении инвазивных форм рака мочевого пузыря при прогрессировании болезни или неэффективности органосохраняющих методов является радикальная цистэктомия (РЦЭ). Операция носит калечащий характер, поэтому одномоментно и при отсутствии специальных противопоказаний осуществляются различные варианты пластики мочевого резервуара [7,47]. Ортотопическая пластика сегментом тонкой кишки - одна из наиболее распространенных модификаций - позволяет восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути,

что существенно улучшает психоэмоциональное состояние и качество жизни таких больных. Однако подобные обширные онкохирургические вмешательства сопряжены с целым рядом периоперационных осложнений и сопровождаются летальным исходом в 2-7% случаев [50,118].

Многие осложнения рака мочевого пузыря связаны с неверной тактикой периоперационного ведения пациентов. Хотя на сегодняшний день общеизвестным является тот факт, что адекватное всестороннее предоперационное обследование и подготовка больных к обширному хирургическому вмешательству с учетом не только их онкологического, но и общего соматического статуса является залогом успеха [66, 118]. Недооценка выраженности и вероятности декомпенсации сопутствующих заболеваний, нутритивного статуса, неверный выбор компонентов и методов анестезии, интраоперационная гипотермия, продленная искусственная вентиляция легких, неадекватное послеоперационное обезболивание, длительное и не всегда оправданное применение антибиотиков, отсутствие тромбопрофилактики - всё это неминуемо приводит к ухудшению результатов хирургического лечения больных раком мочевого пузыря [66].

Основная часть регистрируемых ранних осложнений после радикальной цистэктомии с цистопластикой является прямым результатом операции и включает нарушения функции желудочно-кишечного тракта, в их числе несостоятельность анастомоза и кишечную непроходимость (по 29%), а также инфекционные осложнения - пневмонию (25%) и раневую инфекцию (15%). Серьезными послеоперационными осложнениями следует считать тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, которые диагностируются у 4,7% больных [74,112].

Этих осложнений можно избежать, если своевременно изменить питание, отказаться от предоперационного голодания и провести коррекцию электролитного баланса, способствующую улучшению репаративных процессов, нормализации работы желудочно-кишечного тракта, улучшению

результатов лечения и сокращению сроков пребывания больных как в отделении интенсивной терапии, так и в отделении онкоурологии [66].

Вышеперечисленные компоненты входят в понятие ускоренного восстановления после хирургических вмешательств Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - концепции, которая впервые была сформулирована известным датским хирургом и патофизиологом H. Kehlet. По определению автора, программа ERAS «... предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии, миниинвазивных оперативных вмешательств и техники агрессивной послеоперационной реабилитации, включающей раннее энтеральное питание и раннюю активизацию. В комбинации эти меры позволяют снизить стрессовые реакции организма и значительно сократить время, необходимое для полного восстановления», поскольку в основе любого протокола ERAS лежит попытка повлиять на стресс, вызванный хирургической травмой, посредством коррекции тех изменений параметров гомеостаза, которые произошли для приспособления организма к изменившимся условиям окружающей среды [95].

Современные научные и практические достижения в онкоурологии, анестезиологии и реаниматологии позволили существенно улучшить исходы лечения больных раком мочевого пузыря и уменьшить риски возникновения рецидивов. В последнее десятилетие отмечено значимое снижение частоты послеоперационных осложнений (с 35 до 10%) и операционной летальности (с 20 до 2%), увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества [36].

Однако технологии ранней послеоперационной реабилитации, хорошо зарекомендовавшие себя во многих областях хирургии, не нашли широкого применения при выполнении радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки. Использованию подходов ERAS у больных раком мочевого пузыря при выполнении радикальных онкологических операций с реконструктивно-пластическим компонентом посвящено данное научное исследование.

Цель: улучшить результаты периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара.

Задачи:

Провести сравнительный анализ периоперационных осложнений у больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с пластикой мочевого резервуара, при стандартном подходе к ведению и ERAS-протоколе.

1. Сравнить течение интра- и послеоперационного периода (наличие осложнений, качество обезболивания, сроки пребывания в палате интенсивной терапии и сроки госпитализации) при стандартном ведении и соблюдении ERAS-протокола.

2. Разработать эффективный, безопасный, доступный для широкого применения и формализованный в виде протокола алгоритм периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря при выполнении радикальной цистэктомии с цистопластикой на основе стандартного ERAS-протокола.

3. Провести оценку медицинской результативности применения адаптированного ERAS-протокола для периоперационного ведения пациентов со ЗНО мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара.

Научная новизна исследования. Проведен сравнительный анализ течения анестезии и операции, характера осложнений, ранних результатов лечения и сроков реабилитации больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с пластикой мочевого резервуара, при стандартном общепринятом подходе к периоперационному ведению и соблюдении ERAS-протокола.

Установлены элементы ERAS-протокола, преимущественно влияющие на улучшение результатов лечения, снижение числа периоперационных

осложнений и сроков реабилитации у этой категории больных. Научно обоснована необходимость адаптации классического ERAS-протокола для периоперационного ведения больных с раком мочевого пузыря.

Разработан и апробирован эффективный и безопасный протокол периоперационного ведения больных раком мочевого пузыря при выполнении радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки, позволяющий сократить общее число послеоперационных осложнений в 8 раз, а послеоперационную летальность в 5,9 раза.

Практическая значимость. Проведен анализ и адаптация к практическому применению элементов стандартного ERAS-протокола для анестезиологического обеспечения радикальной цистопластики с цистопластикой у больных раком мочевого пузыря.

Разработан эффективный, безопасный и доступный для широкого применения формализованный в виде протокола алгоритм периоперационного ведения больных с раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с цистопластикой.

Определены оценочные критерии и их унифицированные единицы измерения для расчета медицинской результативности периоперационного ведения больных с раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с цистопластикой.

Положения, выносимые на защиту

1. Одномоментное оперативное лечение и пластика мочевого резервуара существенно увеличивает объем оперативного вмешательства и требует разработки специальных подходов к ведению данной категории пациентов.

2. Использование стандартного ERAS-протокола на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря при выполнении радикальной цистэктомии с цистопластикой сопряжено с

рядом трудностей, требующих адаптации его к возможности более широкого применения.

3. Использование адаптированного ERAS-протокола на этапах хирургического лечения больных раком мочевого пузыря при выполнении радикальной цистэктомии с последующей пластикой способствует ранней активизации пациентов, снижению числа послеоперационных осложнений, сокращению срока госпитализации и реабилитации в целом.

4. Использование адаптированной программы ERAS при радикальной цистэктомии с пластикой мочевого пузыря имеет высокую медицинскую результативность.

Апробация работы Работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.

Результаты работы представлены на заседании межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А.Герцена в рамках апробации 2 июля 2019 г. Протокол заседания № 16.

Результаты диссертационного исследования были доложены в виде устных и постерных докладов на 1) XXI Международной научной конференции «Онкология - XXI век», VII Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, XXI Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век», Тбилиси, Грузия, 2017; 2) Общество онкологов Челябинской области Челябинск 2017 3) Общество онкологов Челябинской области Челябинск 2018.; 4) Межрегиональная научно-практическая конференция «Паллиативная медицинская помощь и поддерживающая терапия в клинической практике» в Уральском федеральном округе. Челябинск 2018; 5) 37-й Региональной конференции МНИОИ имени П. А. Герцена «Сложные и нерешенные проблемы анестезии и интенсивной

терапии в онкологии», Челябинск, 2018; 6) V Всероссийской конференции МНИОИ имени П. А. Герцена «Анестезиология и интенсивная терапия в онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы», Москва,2018; 7) XVIII съезд анестезиологов реаниматологов, Москва 2019.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 11 работ в отечественных и зарубежных журналах, в том числе статьи 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна в журнале, включенном в Scopus.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (акт внедрения от 12.09.2019), Дорожной клинической больницы на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (акт внедрения от 01.10.2019) и включены в курсы лекций для ординаторов и врачей циклов усовершенствования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 3 от 27.09.2019).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, представляющей материалы и методы исследования, 2 глав с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 7 рисунками и 3 фото. Список литературы включает 128 источников.

Глава 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОГРАММЫ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОУРОЛОГИИ (обзор литературы)

Проблема раннего восстановления пациентов после оперативного вмешательства впервые получила свое комплексное решение в конце ХХ века в виде совокупности мультимодальных программ, названной в англоязычной литературе Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) и переводимой как «ускоренное восстановление после хирургии», или fast track - «быстрый путь». Автором представленной в 1997 году концепции стал датский хирург H. Kehlet, изучивший причины появления осложнений у прооперированных больных и на этой основе сформулировавший программу их быстрого восстановления, которая была призвана сократить число осложнений после хирургического лечения [42].

1.1. Мультимодальный подход как стратегия периоперационного ведения онкоурологических больных Детальный анализ патофизиологических механизмов, провоцирующих появление осложнений у прооперированных пациентов, позволил выработать целый спектр мероприятий для эффективного воздействия на такие патогенетические факторы, как боль [4], тошнота и рвота, расстройства сна. Среди вызывающих их причин отмечаются динамический парез кишечника, гипоксия, голодание, длительная неподвижность, нахождение в организме дренажей, катетеров и зондов [124].

В связи с этим основой программы ERAS, предложенной доктором H. Kehlet, стали такие мероприятия, как ранняя физическая активизация и раннее начало энтерального питания, отказ от рутинного использования дренажей и зондов, применение эпидуральной или регионарной анестезии, миниинвазивных операций, а также контроль за количеством жидкости в организме. Предложенный комплекс действий уменьшает стрессовую нагрузку на организм, позволяя ему восстанавливаться в более короткие сроки [55,96].

Внедрение программы ERAS в хирургическую практику имеет свою историю. Впервые она была использована при лечении пациентов с колоректальным раком. H. Kehlet, анализируя полученные результаты, указал на то, что использование эпидуральной анестезии, ранней активизации и быстрого начала энтерального питания у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ободочной кишке, уменьшило сроки их восстановления и пребывания в стационаре [15,71,113].

В кардиохирургии элементы fast track были протестированы при рентгенохирургическом стентировании коронарных артерий и аортокоронарном шунтировании [55,56,1155]. Хорошо себя показала программа и в других областях хирургической практики: гинекологии, ортопедии, амбулаторной и общей хирургии [6,19, 22].

Не столь успешным стало ее использование при хирургическом лечении рака легких. Причиной тому были не только длительность операций и их значительная травматичность, но и малый у данной категории пациентов функциональный резерв дыхательных органов и связанный с этим риск развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде [10,21].

Тем не менее ERAS-программа оказалась востребованной и актуальной. За последнее десятилетие прошлого века по результатам ее использования было представлено 122 работы, в том числе по перспективным рандомизированным и когортным исследованиям. В 2001 году создана первая рабочая группа, еще через 10 лет - официальное сообщество и сайт (www.erassociety.org), и в 2012 году проведен первый конгресс [67].

Энергичность продвижения ERAS-протокола в хирургическом сообществе выглядит вполне закономерной, если учесть количество успешных примеров, демонстрирующих преимущества его использования и зафиксированных в медицинских источниках [45]. Так, программа fast track существенно уменьшает среди пациентов число случаев послеоперационных осложнений III и IV класса по Clavien - Dindo [66, 101].

Также показательны результаты исследования, посвященного влиянию программы fast track на эффективность хирургического лечения онкопатологии и проводившегося в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России). Прежде всего сократились сроки пребывания больных, прооперированных по поводу злокачественных новообразований желудка, в отделении реанимации и интенсивной терапии (с 1,75±0,89 до 1,25±0,44 суток) и в целом в стационаре (с 15,5±2,82 до 14,25±1,48 суток). Отмечено влияние fast track и на восстановление работоспособности кишечника (с 1,93±1,09 до 1,33±0,47 суток), а также на сокращение общего числа послеоперационных осложнений [66].

У пожилых пациентов, страдавших онкопатологией и перенесших хирургическое лечение, использование программы ускоренной реабилитации привело к значительному снижению уровня инфекционных осложнений по сравнению с контрольной группой - 2,7 и 19,0 случаев на 100 пациентов соответственно. Об этом свидетельствуют результаты многоцелевого исследования ACERTO, в котором также упомянуто и о трехкратном сокращении сроков госпитализации - с 6 до 2 суток [82].

Сходные результаты отмечают исследователи П. М. Лаврешин (2017) и C. L. Zhuang (2013). Восстановление по ERAS-программе позволяет уменьшить не только сроки госпитализации, но и число гнойно-воспалительных осложнений, а также количество случаев возникновения внутрибрюшных спаек [31,101, 127].

Для внедрения и эффективного использования программы fast track необходимы два условия. Первое - это активная и осознанная кооперация всех специалистов, участвующих в лечебном процессе: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, реабилитологов, клинических фармакологов, среднего медицинского персонала и сотрудников диагностических служб. Второе условие - изменение негативного отношения к процессу лечения у пациента, который изначально настроен на такие последствия оперативного

вмешательства, как боль, различные длительные ограничения и неподвижность [3,16,43,7878].

Программа ускоренной реабилитации предполагает три этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. На предоперационном этапе проводятся догоспитальные консультации, для предотвращения длительного голодания используется введение жидкости и углеводов, определяется необходимость или ее отсутствие для подготовки кишечника и премедикации, предпринимаются меры для предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений, а также проводится антибиотикопрофилактика [69,70,91].

На интраоперационном этапе предусмотрена регионарная анестезия и короткодействующие препараты для обезболивания, использование небольших разрезов и отказ от дренажей, а также применение целевой инфузионной терапии и поддержание нормальной температуры тела [26,44,85,123].

На послеоперационном этапе необходимы такие мероприятия, как регионарная анальгезия и употребление неопиоидных анальгетиков, отказ от назогастрального зонда, целевое применение инфузионной терапии, раннее удаление или отказ от катетера, раннее пероральное питание, профилактика тошноты и рвоты, ранняя активизация, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, аудит соблюдения протокола и результатов лечения [34, 88,111].

Обращает на себя внимание важность догоспитального периода, одна из задач которого уменьшение страха и тревоги у пациента. Детальное профессиональное объяснение, что представляет собой хирургическое лечение, как проводится обезболивание, из чего состоит весь период до, вовремя и после операции, помогает больному, который испытывает психологический стресс, страх и сомнения относительно своего будущего благополучия и жизненных перспектив, успокоиться и более осознанно

готовиться к лечению, что в итоге способствует в том числе и сокращению сроков госпитализации [8, 94].

Для эффективной реализации программы fast track пациенту важно не только преодолеть свой страх и тревогу перед хирургическим лечением, но и понимать собственную роль в процессе восстановления. Это еще одна задача, которая должна решаться на догоспитальном этапе. Понимание больным того как, как необходимо себя вести в периоперационный период, ускоряет после хирургического лечения начало приема пищи и двигательной активности, сокращает потребность в анальгетиках, в целом уменьшает вероятность осложнений. Необходимые в данном случае сведения могут быть предоставлены пациенту лично врачом во время первичного осмотра либо в виде информационных проспектов, буклетов, презентаций и видеоматериалов [27].

Помимо работы с психологическим настроем пациента, догоспитальный период ERAS-протокола предполагает оптимизацию его соматического статуса с помощью лечения сопутствующих заболеваний и диетического питания [101].

Важным в рамках улучшения соматического статуса больного является отказ от курения, причем не менее чем за месяц до операции, поскольку лишь в этом случае возможен клинически значимый результат. Несмотря на то, что курение является одним из наиболее серьезных канцерогенов, а риск появления, к примеру, злокачественных опухолей мочевого пузыря у курящих выше в 2-3 раза, чем у некурящих, отказ от табака является крайне сложным, даже в случае наличия онкозаболевания и необходимости его хирургического лечения с последующим длительным восстановлением [63,32].

После госпитализации одной из первых задач, согласно программе fast track, является коррекция питания накануне хирургического лечения. В отличие от традиционной практики полного голодания за 6-8 часов до вмешательства, последние исследования свидетельствуют о том, что необходимости в этом нет, поскольку прием жидкостей (воды, соков, кофе и

чая) за 2 часа до операции не влияет на частоту аспирационных осложнений [29,35]. Кроме того, в обоих случаях сходны кислотность и объем содержимого желудка [68,70].

Прием за два часа до вводного наркоза прозрачных, «светлых» жидкостей, возможность принятия легкой пищи с отказом от твердой за 6-8 часов до вмешательства - таковы современные рекомендации Европейского общества анестезиологов [41, 110].

Обращает на себя внимание практика нутриционной поддержки пациента с помощью углеводов. Так, в качестве «светлой» жидкости может быть использован раствор глюкозы или сладкий чай [59]. Пероральный прием 12,5% углеводного раствора с мальтодекстринами уменьшает чувство голода и жажды, положительно влияет на беспокойство. Важно и то, что поддержка углеводами сокращает потери белка и послеоперационную инсулинорезистентность, способствует сохранению мышечной силы на этапе восстановления [60]

Еще одной из задач перед операцией является подготовка кишечника. В рамках ERAS-протокола традиционная механическая очистка менее предпочтительна в силу возможных осложнений, связанных с дегидратацией и электролитным дисбалансом, а также из-за увеличения срока кишечного пареза [82]. Во многих современных клинических рекомендациях присутствует отказ от механической очистки кишечника [13]. Альтернативным и предпочтительным в настоящее время способом являются слабительные средства, поскольку уже накоплено достаточно новых данных об уменьшении в этом случае частоты осложнений при операциях на брюшной полости. Исключение составляют вмешательства на левой половине толстой кишки [63].

Несмотря на данные об использовании многими клиниками слабительных средств для подготовки кишечника [37], а также на наличие убедительных исследований о том, что при этом способе очищения кишечника отсутствует рост числа осложнений после цистэктомии с одновременной

илеоцистопластикой [46], механическая очистка кишечника все еще остается одним из важнейших этапов подготовки пациента к данной операции.

Еще одним значимым элементом подготовки больного к хирургическому вмешательству является включение в премедикацию седативных препаратов. Однако, по имеющимся данным, это не способствует его ускоренному восстановлению, поскольку в послеоперационном периоде приводит к угнетению психомоторных функций, снижает активность и замедляет начало приема жидкости и пищи [93].

Среди этапов подготовки пациента к операции особое значение имеет профилактика тромбоэмболических осложнений, которые не только часто встречаются у онкобольных в раннем послеоперационном периоде, но и являются одними из наиболее серьезных и обладающих высоким риском летального исхода. К числу таких относится тромбоэмболия легочной артерии с вероятностью возникновения у пациентов со злокачественными опухолями в 4-7 раз выше, чем при иной патологии [53,1166].

В группу повышенного риска тромботических осложнений, помимо пациентов с онкозаболеваниями и выраженной коморбидной патологией, включены также имеющие гиперкоагуляцию и принимающие кортикостероиды. Вероятность развития у них тромбоэмболии легочной артерии высока и составляет согласно МКБ №10 I, II или III С, что обусловлено не только группой риска, но и объемом вмешательства. Предупреждение тромботических осложнений в таком случае должно включать использование компрессионных чулок и введение низкомолекулярных гепаринов в расчете на массу тела. Эффективно применение такого физиотерапевтического метода профилактики, как перемежающаяся пневмокомпрессия [17].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ворошин Дмитрий Геннадьевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антипин, Э.Э. Ранняя мультимодальная реабилитация при абдоминальной гистерэктомии - влияние на послеоперационный период / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Н.П. Антипина [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №6. - С. 37-41.

2. Атлас современной онкологии / А. Джемал, П. Винеис, Ф. Брей [и др.]. - 2-е изд. - Атланта: Американское онкологическое общество, 2014. - 136 с.

3. Ачкасов, С.И. Влияние полноты реализации программы ускоренного выздоровления пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки по поводу рака, на эффективность лечения / С.И. Ачкасов, И.В. Лукашевич, Е.С. Суровегин // Онкологическая колопроктология. - 2016. - №2. - С. 29-34.

4. Баландин, В.В. Послеоперационное обезболивание нефопамом и нестероидными противовоспалительными препаратами у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи / В.В. Баландин, Е.С. Горобец // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - №1. - С. 40-43.

5. Баскаков, Д.С. Влияние мигрени в анамнезе на развитие тошноты и рвоты после общей и сочетанной анестезии / Д.С. Баскаков, В.Э. Хороненко // Анестезиология и реанимация. - 2014. - №2. - С. 41-44.

6. Баснеев, У.И. Программа ускоренного выздоровления Fast-Track в хирургии / У.И. Баснеев, В.Ю. Михайличенко, Н.Э. Каракурсаков // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2017. - Т.2, №1. - С. 54-67.

7. Волкова, Е.Э. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии / Е.Э. Волкова, Л.А. Вашакмадзе, В.М. Хомяков [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №1. - С. 52-58.

8. Высоцкий, М.М. Безопасность Fast Track хирургии в гинекологии: мотивация пациенток перед гистерэктомией / М.М. Высоцкий, Е.И. Орленко // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2017. - №1. - С. 70-72.

9. Григорьев, Е.Г. Рак мочевого пузыря: возможности лучевых методов диагностики (обзор литературы) / Е.Г. Григорьев, И.Г. Фролова, Е.А. Усынин [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - №3 (57). - С. 75-81.

10. Груздев, В.Е. Мультимодальная комбинированная анестезия как способ анестезиологического обеспечения операций на легких у больных с низкими функциональными резервами дыхания / В.Е. Груздев, Е.С. Горобец // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т.7, №3. - С. 26-30.

11. Гулиев, Б.Г. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия (первоначальный опыт) / Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Р.Р. Болокотов [и др.] // Вестник урологии. - 2018. - №6(4). - С.13-20.

12. Даренков, С.П. Тактика ведения раннего послеоперационного периода у пациентов после радикальной цистэктомии с кишечной пластикой

мочевого пузыря / С.П. Даренков, Г.Г. Кривобородов, С.В. Котов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т.8, №2. - C. 49-53.

13. Дрогомирецкая, Е.И. Поддерживающая терапия периоперационного периода в абдоминальной онкологии / Е.И. Дрогомирецкая, Э.Э. Топузов, В.К. Балашов [и др.] // Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. - Москва, 2018. - С. 229.

14. Еременко, А.А. Комбинация кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных / А.А. Еременко, Л.С. Сорокина, М.В. Павлов // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №5. - С. 11-14.

15. Завгородний, А.А. Элементы концепции fast-ti^k в послеоперационном периоде лечения колоректального рака / А.А. Завгородний, С.Н. Гриценко // Медицина неотложных состояний. - 2017. - №26 (85). - С. 67-71.

16. Затевахин, И.И. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема / И.И. Затевахин, И.Н. Пасечник, Р.Р. Губайдуллин [и др.] // Хирургия. - 2015. - №9. - С. 4-8.

17. Затевахин, И.И. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке / И.И. Затевахин, И.Н. Пасечник, С.И. Ачкасов [и др.] // Доктор.Ру. - 2016. - №12(129), часть 1. - С. 8-21.

18. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - фил. ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2017. - 250 с.

19. Иоффе, А.Ю. Использование принципов «Fast track» хирургии в лечении морбидного ожирения путем шунтирования желудка / А.Ю. Иоффе,

A.П. Стеценко, Ю.П. Цюра [и др.] // Хирургия. Восточная Европа. - 2016. -Т.5, №2. - С.200-207.

20. Ищенко, А.И. Мультимодальная стратегия ведения больных хирургического профиля (fast track хирургия) / А.И. Ищенко, Л.С. Александров, А.А. Ищенко [и др.] // Архив акушерства и гинекологии им.

B.Ф. Снегирева. - 2017. - №4 (4). - С. 172-177.

21. Качур, С.В. Влияние мультимодальной анестезии на гемодинамический профиль и кислотно-основное состояние в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу новообразований лёгких / С.В. Качур, В.Т. Долгих // Вестник новых медицинских технологий. - 2015. - Т.22, №4. - С. 63-68.

22. Ким, Е.Д. Мультимодальная сбалансированная анестезия при кесаревом сечении / Е.Д. Ким, А.А. Семенихин, А.К. Абидов [и др.] //Медицина неотложных состояний. - 2016. - №1(72). - С. 88-91.

23. Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических

вмешательств на ободочной кишке / И.И. Затевахин, И.Н. Пасечник, С.И. Ачкасов [и др.]. - Текст: электронный. - Москва, 2016. - 28 с. // Межрегиональная научно-практическая конференция «Хирургический больной - междисциплинарный подход с позиций доказательной медицины: Fast Track и не только». - URL:

https://surgicalpatient.ru/public/uploads/2018/RNMOT/Surgeon (дата обращения: 28.05.2019).

24. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря / М.И. Волкова, В.Б. Матвеев, С.В. Медведев [и др.]. -Текст: электронный. - Москва, 2014. - 32 с. // Oncology.ru [сайт]. - URL: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/25.pdf (дата обращения: 30.09.2019).

25. Коваленко, З.А. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии / З.А. Коваленко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - №4. - С. 53-56.

26. Козлов, С.П. Эффективность одеял с технологией активного самонагревания в периоперационном периоде / С.П. Козлов, В.М. Крайник // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т.12, №5. - С. 24-30.

27. Конева, Е.С. Анализ 5-летнего опыта работы мультидисциплинарной бригады по протоколу FAST-TRACK-терапии после операций тотального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в клинике ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России / Е.С. Конева, А.Б. Серебряков, Т.В. Шаповаленко [и др.] // Физиотерапия, бальнеотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2016. -№15(4). - С. 175-182.

28. Корячкин, В.А. Регионарная анестезия и адъюванты: долго ли ждать? / В.А. Корячкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. -2017. - №1. - С. 3-4.

29. Кран, И.С. Особенности анестезиологического обеспечения в FAST-TRACK хирургии / И.С. Кран, Л.С. Ермоленко, А.Н. Лапаник // Материалы XIX региональной научно-практической конференции «Молодёжь XXI века: Шаг в будущее». - Благовещенск, 2018. - С. 179-180.

30. Кудряшов, Г.Ю. Повышение эффективности радикального лечения рака мочевого пузыря / Г.Ю. Кудряшов, П.А. Карнаух, А.В. Важенин [и др.] // Уральский мед. журн. - 2015. - Т. 132, №9. - С. 142-144.

31. Лаврешин, П.М. Применение элементов «FAST-TRACK» в хирургии для профилактики раневых осложнений и внутрибрюшных спаек после аппендэктамии / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко [и др.] // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2017. - Т.19, №7. - С. 44-47.

32. Лернер, С.П. Рак мочевого пузыря: краткий справочник / С.П. Лернер, И.Д. Дэвис. - Москва: Лабиринт, 2019. - 80 с.

33. Любошевский, П.А. Ограничение метаболических и воспалительных изменений в послеоперационном периоде: роль регионарной

анестезии и анальгезии / П.А. Любошевский, А.В. Забусов, А.Л. Тимошенко [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2013. - №5. - С. 15-19.

34. Макарова, М.Р. Лечебная физкультура как базовый компонент технологии Fast-Track Surgery / М.Р. Макарова, Е.А. Турова, А.Г. Куликов // Доктор.Ру. - 2015. - №15(16). - С. 81-86.

35. Михайличенко, В.Ю. Роль применения элементов «Fast-track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом / В.Ю. Михайличенко, У.И. Баснаев, Н.Э. Каркурсаков // Таврический медико-биологический вестник. -2016. - Т.19, №3. - С. 85-88.

36. Носов, А.К. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря: сравнение ранних хирургических осложнений при лапароскопической, открытой и видеоассистированой операции / А.К. Носов, С.А. Рева, И.Б. Джалилов [и др.] // Онкоурология. - 2015. - Т.11, №3. - C. 71-78.

37. Носов, А.К. Программа раннего восстановления при радикальном хирургическом лечении больных раком предстательной железы: опыт специализированного стационара / А.К. Носов, С.А. Рева, М.В. Беркут [и др.] // Онкоурология. - 2016. - Т.12, №4. - С. 60-69.

38. О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области: приказ М-ва здравоохранения Челяб. обл. 21.01.2016 г. №68. - Текст: электронный // Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации [сайт]. - URL: http://docs.cntd.ru/document/439064811 (дата обращения: 28.05.2019).

39. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»: приказ Минздрава Рос. Федерации от 15.11.2012 г. №915н. - Текст: электронный // Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации [сайт]. - URL: http://docs.cntd.ru/document/902387276 (дата обращения: 01.10.2019).

40. Одинцова, И.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, А.В. Хряпенков // Сибирский онкологический журнал. - 2015. - №5. - С. 95-101.

41. Парентеральное и энтеральное питание: нац. рук. / под ред. М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -800 с.

42. Пасечник, И.Н. Программа Fast Track в хирургии: роль послеоперационного обезболивания / И.Н. Пасечник, Е.И. Скобелев, И.Е. Липин // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. - 2015. - №15(116)-№16(117). - С. 49-53.

43. Пасечник, И.Н. Современные подходы к ускоренному восстановлению после хирургических вмешательств / И.Н. Пасечник, А.Г. Назаренко, Р.Р. Губайдуллин [и др.] // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №15(116)-16(117). - С. 10-17.

44. Пашеев, А.В. Эффективность предоперационного согревания пациенток, оперированных в условиях спинальной анестезии, в онкогинекологической хирургии / А.В. Пашеев, А.К. Саетгараев, Г.Ш.

Муфтахутдинова // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2017. -Т.11, №1. - С. 41-45.

45. Пелина, Н.А. FAST TRACK технология возможность применения сегодня / Н.А. Пелина, С.Н. Стяжкина, А.В. Субботин [и др.] // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2017. - Т. 19, №9. - С. 68-71.

46. Пиневич, Д.Л. Принципы хирургии ускоренного выздоровления / Д.Л. Пиневич, О.Г. Суконько, Л.С. Поляков [и др.] // Здравоохранение. - 2014. - №5. - С. 34-48.

47. Погосян, Р.Р. Анализ осложнений после гетеротопической илеоцистопластики и их лечение / Р.Р. Погосян, М.И. Васильченко, М.В. Забелин [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2017. - №1. - С. 6263.

48. Потапов, А.Л. Спинальная анальгезия в комплексе анестезиологического пособия при лапароскопических операциях на толстой кишке в условиях программы ускоренного восстановления / А.Л. Потапов, Д.В. Земскова, И.П. Костюк // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2018. - Т.15, №2. - С. 21-24.

49. Пучков, К.В. Fast track: хирургические протоколы ускоренной реабилитации в гинекологии / К.В. Пучков, В.В. Коренная, Н.М. Подзолкова // Гинекология. - 2015. - Т.17, №3. - С. 40-45.

50. Пушкарь, Д.Ю. Рак мочевого пузыря / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, Ю.А. Куприянова [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2014. - №17. - С. 9.

51. Розенфельд, Л.Г. Методические рекомендации по расчету медицинской и социально-экономической эффективности выполненных и внедренных хоздоговорных исследований / Л.Г. Розенфельд, Т.А. Налимова,

B.Р. Тесленко. - Челябинск: [Б.и.], 1989. - 19 с.

52. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия / К.Б. Колонтарёв, В.Л. Медведева, И.В. Семенякин [и др.]. - Москва: АВС-пресс, 2018. - 33 с.

53. Розанов, И.Д. Тромбоэмболия легочной артерии: некоторые вопросы эпидемиологии и лечения у онкологических пациентов / И.Д. Розанов, А.Е. Семашкова, А.С. Балканов [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2015. - №41. - С. 97-102.

54. Сизоненко, Н.А. Применение концепции FAST TRACK в хирургическом лечение больных колоректальным раком, осложнённым острой обтурационной непроходимостью / Н.А. Сизоненко, Д.А. Суров, И.А. Соловьев [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2018. - Т.13, №2. - С. 62-67.

55. Симачёва, С.А. Реализация концепции fast track хирургии у пациенток гинекологического профиля в условиях университетской клиники /

C.А. Симачёва // Таврический медико-биологический вестник. - 2014. - Т.17, №2. - С. 119-122.

56. Собетова, Г.В. Амбулаторная анестезиология - состояние вопроса / Г.В. Собетова, Н.С. Давыдова, Ю.А. Давыдова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №6. - С. 46-52.

57. Соловьев, И.А. Применение программы ускоренного выздоровления в хирургическом лечении больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / И.А. Соловьев, Д.А. Суров, Н.А. Сизоненко [и др.] // Здоровье. Медицинская экология. Наука. -2017. - №2(66). - С. 71-74.

58. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - фил. ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2018. - 235 с.

59. Струков, Е.Ю. Нутриционная поддержка пациентов-военнослужащих в военно-медицинских организациях Министерства обороны / Е.Ю. Струков, К.Э. Кувшинов, А.В. Щёголев [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2015. - Т. 336, №10. - С. 4-10.

60. Струков, Е.Ю. Нутриционная поддержка как составляющая интенсивной терапии в Вооруженных силах Российской Федерации / Е.Ю. Струков, А.В. Щёголев, А.В. Суховецкий [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2016. - №1 (53). - С. 207-211.

61. Тактика fast-track в периоперационном периоде у пациентов, перенесших открытые расширенные оперативные вмешательства при раке мочевого пузыря / О.В. Золотухин, Е.И. Еремин, Ю.А. Аносова [и др.]. - Текст: электронный. - Воронеж, 2017. - 16 с. // Воронежская областная клиническая больница №1 [сайт]. - URL: https://hospital-vrn.ru/files/educ/taktika_fast-track_v_perioperacionnom_periode_u_pacientov_perenesshih_otkrytye_rasshirenn ye_operativnye_vmeshatel_stva_pri_rake_mochevogo_puzyrya.pdf (дата обращения: 30.09.2019).

62. Темирбаев, В.Х. Интратекальное введение опиоидов - ситуация в мире и в России / В.Х. Темирбаев, П.Г. Генов, О.В. Смирнова // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №3. - С. 70-75.

63. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -496 с.

64. Хасанов, А.Ф. Возможности применения концепции ускоренного восстановления после операции (FAST TRACK SURGERY) в онкохирургии пищевода / А.Ф. Хасанов, Е.И. Сигал, В.Р. Трифонов [и др.] // Поволжский онкологический вестник. - 2014. - №4. - С. 27-37.

65. Хомяков, В.М. Проблема нутритивной недостаточности и методы ее коррекции у больных со злокачественными опухолями пищевода и желудка / В.М. Хомяков, В.Э. Хороненко, А.Д. Ермошина // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2016. - №5. - С. 33-38.

66. Хороненко, В.Э. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике / В.Э. Хороненко, В.М. Хомяков, Д.С. Баскаков [и др.] // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Медицинская реабилитация. - 2016. - №12 (129), ч.1. - С. 53-58.

122

67. Хороненко, В.Э. Технологии fast track в онкохирургии: презентация / В.Э. Хороненко. - Текст: электронный. - URL: http://900igr.net/prezentacija/tekhnologija/tekhnologii-fast-track-v-onkokhirurgii-181656/tekhnologii-fast-track-v-onkokhirurgii-1.html (дата обращения: 28.05.2019).

68. Хрыков, Г.Н. Влияние нутриционной поддержки на результаты хирургического лечения рака ободочной кишки у геронтологических больных / Г.Н. Хрыков, Г.М. Манихас, Е.Ю. Струков // Вестник хирургии. - 2014. - Т. 173, №3. - С. 77-81.

69. Хрыков, Г.Н. Опыт внедрения протокола Fast Track (ERAS) в лечение больных колоректальным раком старших возрастных групп / Г.Н. Хрыков, Н.А. Майстренко, Г.М. Манихас // Доктор.Ру. - 2015. - №15(116)-№16 (117). - С. 18-23.

70. Хрыков, Г.Н. Аспекты нутритивной поддержки в рамках ускоренного выздоровления при плановых онкологических операциях на толстой кишке у геронтологических пациентов / Г.Н. Хрыков, Е.Ю. Струков, А.Д. Халиков // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Т.13, №5. - С. 30-36.

71. Хубезов, Д.А. Особенности применения протокола ускоренной реабилитации в колоректальной хирургии / Д.А. Хубезов, С.В. Родимов, Д.К. Пучков // Российский медико-биологический вестник им. Павлова. - 2016. -№1. - С. 134-141.

72. Царев, А.В. Периоперационная гипотермия: современные принципы профилактики и лечения / А.В. Царев, В.Ю. Мынка, Ю.Ю. Кобеляцкий // Медицина неотложных состояний. - 2015. - №2(65). - С. 158163.

73. Царев, А.В. Предупреждение интраоперационной непреднамеренной гипотермии у пациентов с политравмой / А.В. Царев // Медицина неотложных состояний. - 2017. - №8 (87). - С. 120-124.

74. Цеденова, К.О. Мелкоклеточный рак мочевого пузыря: обзор литературы / К.О. Цеденова, М.И. Комаров, А.Д. Панахов [и др.] // Онкоурология. - 2018. - Т.14, №4. - С. 103-109.

75. Чернышев, И.В. Комбинированное лечение местно-распространённого рака мочевого пузыря / И.В. Чернышев, Ю.В. Самсонов, Д.В. Перепечин [и др.] // Исследования и практика в медицине. - 2015. - Т.2, №4. - С. 28-34.

76. Шарипов, Р.А. Особенности нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде после расширенных реконструктивно-пластических операций в урологии / Р.А. Шарипов, В.Н. Павлов// Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №1. - С. 40-43.

77. Шарипов, Р.А. Анестезиологическая концепция периоперационного периода при радикальной цистэктомии с илеоцистопластикой / Р.А. Шарипов, М.С. Ветшева, М.О. Воздвиженский [и др.] // Известия Самарского научного центра РАН. - 2015. - Т. 17, №2(3). - С. 706-710.

78. Шелыгин, Ю.А. Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки / Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, И.В. Лукашевич // Хирургия. - 2015. - №4. - С. 76-78.

79. Широкоряд, В.И. Состояние онкоурологической помощи в Москве / В.И. Широкоряд, А.Н. Максон, О.А. Ядыков // Онкоурология. - 2013. - №4. - С. 10-13.

80. Эпидемиологические особенности онкологической ситуации Челябинской области и показатели состояния онкологической помощи населению Челябинской области в 2015 году: стат. сб. / А.В. Важенин, А.С. Доможирова, С.В. Пшинченко [и др.]. - Челябинск, 2016. - 81 с.

81. Эпидемиологические особенности онкологической ситуации и показатели состояния онкологической помощи населению в Челябинской области в 2018 году: стат. сб. / А.В. Важенин, А.С. Доможирова, И.А. Аксенова [и др.]. - Челябинск: [Б.и.], 2019. - 87 с.

82. Barber, E.L. Enhanced recovery pathways in gynecology and gynecologic oncology / E.L. Barber, L. Le Van // Obstetrical & gynecological survey. - 2015. - Vol.70, №12. - P. 780-792.

83. Bellmunt, J. Bladder cancer: ESMO Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / J. Bellmunt, A. Orsola, J.J. Leow [et al.] // Annals of oncology. - 2014. - Vol.25, suppl. 3. - P. iii40-iii48.

84. Bochner, B.H. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial / B.H. Bochner, G. Dalbagni, D.D. Sjoberg [et al.] // European urology. - 2015. - Vol. 67, №6. - Р. 1042-1050.

85. Brandes, I.F. Efficacy of a novel warming blanket: prospective randomized trial / I.F. Brandes, C. Muller, T. Perl [et al.] // Anaesthesist. - 2013. -Vol. 62, №2. - Р. 137-142.

86. Cerantola, Y. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations / Y. Cerantola, M. Valerio, B. Persson [et al.] // Clinical Nutrition. - 2013. - Vol. 32, №6. - P. 879-887.

87. Dewinter, G. Simplified algorithm for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a before-and-after study / G. Dewinter, W. Staelens, E. Veef [et al.] // British Journal of Anaesthesia. - 2018. - Vol. 120, №1. - Р. 156-163.

88. Dorcatto, D. Enhanced recovery in gastrointestinal surgery: upper gastrointestinal surgery / D. Dorcatto, L. Grande, M. Pera [et al.] // Digestive Surgery. - 2013. - Vol.30. - P. 70-78.

89. Ferlay, J. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit [et al.] // International Journal of Cancer. - 2015. - Vol. 136, №5. - P. E359-E386.

90. Gan, T.J. Consensus guidelines for the management of postoperative nau-sea and vomiting / T.J. Gan, P. Diemunsch, A.S. Habib [et al.] // Anesthesia & Analgesia. - 2014. - Vol. 118, №1. - Р. 85-113.

91. Greco, M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials / M. Greco, G. Capretti, L. Beretta [et al.]

124

// World Journal of Surgery. - 2013. - Vol.38, №6. - Р. 1531-1541.

92. Gustafsson, U.O. Adherence to the ERAS protocolis associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospectivecohort study / U.O. Gustafsson, H. Oppelstrup, A. Thorell [et al.] // World Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 40, №7. - P. 1741-1747.

93. Hoefnagel, A.L. Intravenous acetaminophen in patients undergoing craniotomy - a retrospective institutional study / A.L. Hoefnagel, M. Lopez, K. Mitchell [et al.]. - Text: electronic // Journal of Anesthesia & Clinical Research. -2015. - Vol.6, №9. - URL: https://www.researchgate.net/publication/283616173_Intravenous_Acetaminophen _Administration_in_Patients_Undergoing_Craniotomy_-_A_Retrospective_Institutional_Study (дата обращения: 02.10.2019).

94. Ibrahim, M.S. Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence-based review / M.S. Ibrahim, M.A. Khan, I. Nizam [et al.] // BMC medicine. - 2013. - Vol.11. - P. 37.

95. Kehlet, H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // British journal of anaesthesia. -1997. - Vol.78, №5. - P. 606-617.

96. Kehlet, H. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): good for now, but what about the future? / H. Kehlet // Canadian Journal of Anesthesia. - 2015. -Vol.62. - P. 99-104.

97. Kim, T.H. Oncological outcomes in patients treated with radical cystectomy for bladder cancer: Comparison between open, laparoscopic, and robotassisted approaches / T.H. Kim, H.H. Sung, H.G. Jeon [et al.] // Journal of endourology. - 2016. - Vol.30, №7. - P. 783-791.

98. Kim, J.K. Preperitoneal placement of an inflatable penile prosthesis reservoir for postoperative erectile dysfunction after radical cystoprostatectomy with orthotopic neobladder / J.K. Kim, M.C. Cho, J.H. Ku [et al.] // Investigative and clinical urology. - 2016. - Vol.57, №5. - P. 364-366.

99. Lee, E.H. Risk factors of postoperative acute kidney injury in patients undergoing esophageal cancer surgery / E.H. Lee, H.R. Kim, S.H. Baek [et al.] // Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. - 2014. - Vol.28. - P. 936-942.

100. Maloney, I. Bladder cancer recovery pathways: A systematic review / I. Maloney, D.C. Parker, M.S. Cookson [et al.] // Bladder Cancer. - 2017. - Vol.3, №4. - P. 269-281.

101. Miller, T. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol / T. Miller, _J. Thacker, _W. White [et al.] // Anesthesia and analgesia.^2014. - Vol.118, №5. - P. 1052-1061.

102. Miller, T.E. Enhanced recovery pathways for major abdominal surgery / T.E. Miller, T.G. Tong, J.K. Thacker. - New York: McMahon Publishing, 2015. - 8 p.

103. Minardi, D. Non-muscle invasive high grade urothelial carcinoma of the bladder. Which factors can influence understaging at the time of radical cystectomy? / D. Minardi, G. Milanese, G. Parri [et al.] // Archivio italiano di

125

urologia, andrologia. - 2016. - Vol.88, №1. - P. 13-16.

104. Mukhtar, S. Challenging boundaries: an enhanced recovery program for radical cystectomy / S. Mukhtar, B.E. Ayres, R. Issa [et al.] // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 2013. - Vol.95, №3. - P. 200-206.

105. Novara, G. Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy / G. Novara, J.W. Catto, T. Wilson [et al.] // European urology. - 2015. - Vol.67, №3. - P. 376401.

106. Okafor, D. The role of neurokinin-1 (substance P) antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting / D. Okafor, A.D. Kaye, R.J. Kaye [et al.] // Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. - 2017. - Vol. 33, №4.

- p. 441-445.

107. Patel, H.R. Enhanced recovery after surgery: are we ready, and can we afford not to implement these pathways for patients undergoing radical cystectomy? / H.R. Patel, Y. Cerantola, M. Valerio [et al.] // European urology. - 2014. - Vol.65, №2. - P. 263-266.

108. Pisters, A.L. Anterior fascial fixation does not reduce the parastomal hernia rate after radical cystectomy and ileal conduit / A.L. Pisters, A.M. Kamat, W. Wei [et al.] // Urology. - 2014. - Vol. 83, №6. - P. 1427-1431.

109. Popping, D.M. Impact of Epidural Analgesia on Mortality and MorbidityAfter Surgery. Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / D.M. Popping, N. Elia, H.K. Van Aken [et al.] // Annals of Surgery. - 2014. - Vol.259, №6. - P. 1056-1067.

110. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters / American Society of Anesthesiologists Committee // Anesthesiology.

- 2011. -Vol.114, №3. - P. 495-511.

111. Roberson, M.C. A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia / M.C. Roberson, L.S. Dieckmann, R.E. Rodriguez [et al.] // AANA journal. - 2013. - Vol.81. - P. 351-356.

112. Sarkar, S. Improving multidisciplinary team working in pelvic oncology / S. Sarkar, B.W. Lamb, R.T. Jalil [at al.] // Pelvic Cancer Surgery: Modern Breakthroughs and Future Advances / eds. H.R.H. Patel, T. Mould, J.V. Joseph [et al.]. - London: Springer-Verlag, 2015. - P. 3-12.

113. Segelman, J. Evidence or eminence in abdominal surgery: recent improvements in perioperative care / J. Segelman, J. Nygren // World journal of gastroenterology. - 2014. - Vol. 20, №44. - P. 16615-16619.

114. Shuchita, G. Postoperative nausea and vomiting: The achilles heel of anesthesi-ologists / G. Shuchita, S. Sudhakar, H. Sachdeva // Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. - 2017. - Vol. 33, №4. - P. 427-428.

115. Song, W. The enhanced recovery after surgery (ERAS) program in liver surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials / W. Song, K. Wang, R.J. Zhang [et al.] // SpringerPlus. - 2016. - Vol. 5. - P. 207.

126

116. Sun, A.J. Venous thromboembolism following radical cystectomy: significantpredictors, comparison of different anticoagulants and timing of events / A.J. Sun, H. Djaladat, A. Schuckman [et al.] // The Journal of Urology. - 2015. -Vol.193, №2. - P. 565-569.

117. Sun, Z. Intraoperative core temperature patterns, transfusion requirement, and hospital duration in patients warmed with forced Air / Z. Sun, H. Honar, D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. - 2015. - Vol. 122, № 2. - P. 276285.

118. Tan, W.S. Complications of Radical Cystectomy and Orthotopic Reconstruction / W.S. Tan, B.W. Lamb, J.D. Kelly. - Text: electronic // Advances in Urology. - 2015. - Vol.2015. - URL: https: //www. hindawi. com/ journals/au/2015/323157/ (дата обращения: 03.10.2019)

119. Tisherman, S. Intraoperative Temperature Management / S. Tisherman, M.R. Bullock, J. Provencio [et al.] // Therapeutic hypothermia and temperature management. - 2015. - Vol.5, №2. - P. 68-72.

120. Torossian, A. Clinical practice guideline: Preventing inadvertent perioperative Hypothermia / A. Torossian, A. Bräuer, J. Höcker [et al.] // Deutsches Arzteblatt international. - 2015. - Vol.112, №10. - P.166-172.

121. Vandlac, A.A. Timing, incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients undergoing radical cystectomy for malignancy: a case for extended duration pharmacological prophylaxis / A.A. Vandlac, N.G. Cowan, Y. Chen [et al.] // Journal of Urology. - 2014. - Vol.191, №4. - P. 943-947.

122. World Health Statistics 2014. - Text: electronic // World Health Organization [website]. - URL: https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2014/en/ (дата обращения: 03.10.2019)

123. Yang, L. Risk factors for hypothermia in patients under general anesthesia: Is there a drawback of laminar airflow operating rooms? A prospective cohort study / L. Yang, C.Y. Huang, Z.B. Zhou [et al.] // International journal of surgery. - 2015. - Vol. 13. - P. 1743-1791.

124. Yoo, J.Y. The analgesic effect of nefopam combined with low dose remifentanil in patients undergoing middle ear surgery under desflurane anesthesia: a randomized controlled trial / J.Y. Yoo, B.G. Lim, H. Kim [et al.] // Korean journal of anesthesiology. - 2015. - Vol.68, №1. - P. 43-49.

125. Yousef, G.T. Effect of forced air prewarming, tramadol or their combination on prevention of hypothermia and shivering during cesarean section under spinal anesthesia / G.T. Yousef, K.M. Elsayed // Z.U.M.J. - 2013. - Vol.19, №2. - Р. 304-311.

126. Zakaria, S. Postoperative mortality and complications after radical cystectomy for bladder cancer in Quebec: a population-based analysis during the years 2000-2009 / S. Zakaria, F. Santos, A. Dragomir [et al.] // Canadian Urological Association Journal. - 2014. - Vol.8, №7-8. - P. 259-267.

127. Zhuang, C.L. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled

trials / C.L. Zhuang, X.Z. Ye, X.D. Zhang [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2013. - Vol.56, №5. - P. 667-678.

128. Zutshi, M. Randomized controlled trial comparing the controlledrehabilitation with early ambulation and diet pathway versus thecontrolled rehabilitation with early ambulation and diet withpreemptive epidural anesthesia/analgesia after laparotomy andintestinal resection / M. Zutshi, C.P. Delaney, A.J. Senagore [et al.] // American journal of surgery. - 2005. - Vol.189, №3. - P. 268-272.

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной

медицины Протокол ERAS

Ф.И.О. пациента Р. З.З История болезни № 13004

Возраст 59 лет Пол мужчина Масса тела 86 кг

DSЗлокачественное новообразование боковой стенки мочевого пузыря Сопутствующие заболевания и поддерживающая терапия: Гипертоническая болезнь 1 риск 2. Хронический бронхит, ремиссия. Язвенная болезнь желудка. Ремиссия. Варикозная болезнь вен нихних конечностей. Хроническая венозная недостаточность С1 по СЕАР

Предшествующая противоопухолевая терапия: 3 цикла неадъювантнойхимеотераптии GemCis 3 цикла гемзар+ цисплатин Аллергоанамнез не отягощен

Предоперационная подготовка Механическая очистка 4 дня

Протокол ведения пациентов Выполнение

До операции Да Нет

Догоспитальные консультации +

Введение жидкости и углеводов +

Предотвращение длительного голодания +

Отсутствие либо селективная подготовка кишечника +

Отсутствие премедикации +

Антибиотикопрофилактика +

Тромбопрофилактика +

Операционно - анестезиологический риск (ASA)III Вид анестезии Мулътимодалъная анестезия

Дата операции 24.09.2018 Название операции Циспростатэктомия с илеоцистопластикой

Продолжительность анестезии: 300 минут, операции: 280 минут

Кровопотеря: 200 мл Диурез: 200 мл Плазмозамещение: плазма - Эр. Масса

_. Коллоидные р-ры_ Кристаллоидные р-ры 2500мл

Препараты: фентанил 05 мг, сибазон -_мг, кетамин -_мг,

пропофол - 400мг, тиопентал №-_мг

Релаксанты - рокурония бромид 90 мг. Смесь Брэвика- 4-6 мл/час Течение анестезиии (отличное, хорошее, удовлетворительное) отличное Выход из анестезии ровный

Восстановление: сознания на столе дыхания на столе экстубация на столе Декураризация нет Озноб нетПродленная ИВЛ нет

Во время операции Да Нет

Регионарная анестезия +

Короткодействующие препараты для анестезии +

Небольшие разрезы +

Отказ от дренажей +

Течение раннего посленаркозного периода

Симптомы 1-ый час 2-ой час 3-ий час

Тошнота (баллы) 0 0 0

Рвота (баллы) 0 0 0

Боли (ВАШ, баллы) 2 3 2

Седация (баллы) 4 5 5

АД 141/78 мм рт ст 111/66 мм рт ст 111/70 мм рт ст

ЧСС 72 в мин 84 в мин 82 в мин

ЧД 18 в мин 18 в мин 18 в мин

SaO2 99% 99%% 100%%

Энтеральная гидратация 200 мл 2 часа время от окончания операции. Энтеральное питание 100 мл 6 часов время от окончания операции Появление перистальтики 1 сутки

После операции Да Нет

Ранняя экстубация (на операционном столе) +

Регионарная анальгезия (помпа, наропин 0,2%) +

Неопиоидные анальгетики +

Опиоидные анальгетики +

Отказ от назогастрального зонда +

Целевое применение инфузионной терапии +

Раннее удаление или отказ от катетера +

Раннее пероральное питание +

Профилактика тошноты/рвоты +

Ранняя активизация +

Стимуляция моторики ЖКТ +

Аудит соблюдения протокола и результатов лечения +

Осложнения: без осложнений Перевод в отделение онкоурологии 3 сутки. Выписка из отделения онкоурологии 8 сутки. Число, месяц, год. 04.10.2018 г

Анестезиолог_/_/

Подпись Ф.И.О.

131

Протокол мнения эксперта Уважаемый коллега! Просим Вас оценить по балльной шкале

значимость указанных клинических критериев для успешной оценки медицинской результативности анестезиологического пособия при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов со ЗНО мочевого

пузыря.

Ранжирование производить таким образом:

1). 3 балла - оптимальный критерий оценки медицинской результативности анестезиологического пособия при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у всех пациентов со ЗНО мочевого пузыря;

2). 2 балла - критерий медицинской результативности анестезиологического пособия ограниченного применения, поскольку не отличается высокой чувствительностью к изменению состояния у целого ряда больных.

3). 1 балл - критерий не эффективен для оценки медицинской результативности анестезиологического пособия из-за низкой чувствительности к изменению состояния больных

№ п/п Оценочные критерии Баллы

3 2 1

1 Систолическое артериальное давление

2 Диастолическое артериальное давление

3 ЧСС

4 Интенсивность боли по ВАШ

5 Срок восстановления перистальтики

6 Тошнота

7 Рвота

8 Седация

9 Длительность пребывания в реанимации

10 Длительность пребывания в отделении урологии

11 Частота дыхания в минуту

12 Ба02

Фамилия И.О. эксперта_

Должность эксперта_

Благодарим за участие!

Протокол мнения эксперта Уважаемый коллега! По результатам Вашей экспертизы были определены критерии успешной оценки медицинской результативности анестезиологического пособия при цистэктомии с пластикой мочевого пузыря у пациентов со ЗНО мочевого пузыря. Однако для расчета медицинской результативности возникла необходимость перевода существующих единиц измерения ряда выбранных критериев в унифицированную единицу измерения - баллы

Ранжирование производить таким образом: за 0 баллов принимается минимально возможное значение оценочного критерия.

Критерий оценки Принятые единицы измерения Унифицированные единицы измерения (баллы)

0 1 2 3

Систолическое артериальное давление мм. ртутного. столба

ЧСС удары в минуту

Интенсивность боли баллы по ВАШ

Срок восстановления перистальтики дни

Длительность пребывания в реанимации дни

Длительность пребывания в отделении урологии дни

Фамилия И.О. эксперта_

Должность эксперта_

Благодарим за участие!