Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, доктор медицинских наук Большедворов, Роман Викторович

• Большедворов, Роман Викторович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Большедворов, Роман Викторович

Амбулаторная хирургия (хирургия одного дня) особенно привлекательна как для пациентов, так и для врачей за счет снижения психоэмоциональных издержек и финансовых затрат на операцию, достигаемых путем ускоренного обследования, уменьшения операционной травмы, внедрения новейших, в том числе, эндоскопических, технологий и укорочения послеоперационного периода.

В странах Европы и США количество операций, выполняемых по «однодневной» методике, достигает 60% (Попов А.А.,2004; Лихванцев В. В., Буриев И. М., 2005; Orkin F. К. 1995). В Великобритании предполагают, что к 2015 г. в рамках обсуждаемого подхода будет выполняться не менее 75% плановых хирургических вмешательств (International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997).

Приоритетный характер обсуждаемой проблемы очевиден и в нашей стране и даже нашел отражение в государственных документах (Проект Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года, раздел «В сфере здравоохранения и социального развития» структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - использование прогрессивных стационарзамещающих технологий», Методические peKOMeudaifuu по совершенствованию деятельности стационара на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром»). В то же время в нашей стране по методике «укороченного пребывания в стационаре» оперируется не более 19% больных.

На первый взгляд может показаться, что вклад анестезиологической службы, а под ней мы понимаем обеспечение всего периоперационного периода (и собственно анестезии, и интенсивной терапии послеоперационного периода), в решение обозначенной проблемы невелик. Вместе с тем очевидно, что: недооценка тяжести состояния пациента в дооперационном периоде; продленное пробуждение и продленная посленаркозная реабилитация, как следствие необоснованного выбора метода анестезии или ее неграмотного проведения; необоснованная задержка больного в стационаре, вследствие переоценки значимости госпитального сервиса или тяжести состояния больного — могут существенно увеличить сроки госпитализации и скомпрометировать саму идею амбулаторной хирургии.

С финансовой стороны вопроса, которая становится всё актуальнее с течением времени, стоимость анестезиологического пособия составляет от 30% до 40% стоимости операции, а лечение в палате пробуждения в 4 - 5 раз дороже, чем в хирургическом отделении.

Таким образом, правильная организация анестезиологической помощи и создание научно-обоснованного регламента ее оказания могут оказаться тем резервом, который позволит повысить качество лечения пациентов «дневного стационара» и, одновременно, уменьшить финансовую нагрузку на больного (или страховую компанию, его обслуживающую).

Регламент периоперацнонного анестезиологического обеспечения амбулаторной хирургии разработан за счет оптимизации: предоперационного обследования; вводного наркоза; "4 метода поддержания анестезии; тактики послеоперационной реабилитации и выписки больных.

Критерии отбора больных для хирургического лечения с анестезиологическим обеспечением в стационар «одного» дня (мобильный стационар)

Критерии включения

Медицинские:

1 .Соответствие предполагаемой операции перечню операций, выполняемых в ЦАХ (Центре амбулаторной хирургии). 2.Наблюдение в поликлинике не менее года.

3.Отсутствие в анамнезе неврологических и психических заболеваний. 4.Письменное согласие пациента на выполнение операции в условиях укороченного пребывания в стационаре. Социальные:

1.Наличие отдельной квартиры.

2.Проживание в зоне, позволяющей машине скорой помощи доставить пациента в госпиталь не позднее, чем через полчаса после обращения.

3.Постоянное наблюдение близкого человека (родственника) в течение суток после операции.

4.Наличие телефона.

Критерии исключения

1. Возраст моложе 18 лет и старше 75 лет.

2. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

3. Пороки сердца, с нарушением кровообращения 3 функционального класса.

4. Инфаркт миокарда, в том числе, в анамнезе.

5. Острые нарушения ритма сердца.

6. Блокады сердца 2 и 3 степени, синдром WPW, частые экстрасистолы.

7. Инсулинозависимый сахарный диабет.

8. Дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы.

9. Наличие психических заболеваний.

10.Печеночная и почечная недостаточность. 11.Острые инфекционные заболевания.

12.Острые или находящиеся в стадии обострения интеркуррентные заболевания.

Пункты 2 - 12 являются, одновременно, и критериями, препятствующими включению пациентов в программу однодневной хирургии.

I. ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Большое количество статей написано по вопросу объема предоперационного обследования. Рекомендации различаются от сложного алгоритма [см. сайт The National Institute for Clinical Excellence [NICE, Великобритания] www.nice.org.ukl до относительно простого набора, рекомендуемого Американской ассоциацией анестезиологов [J.L.Atlee, 2007] (таблица 1).

Таблица

Дооперационное обследование и вид анестезии (J. L. Atlee, 2007)

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Мужчины Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Женщины Внутривенная анестезия

40 лет — Ht, тест на беременность —

40 - 50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность —

50 - 65 лет ЭКГ Ht, тест на беременность, ЭКГ Ht

65 - 74 г. Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови Ht, ЭКГ 75 лет Ht, ЭКГ, BUN, Ht, ЭКГ, BUN, Ht, ЭКГ, BUN, глюкоза крови, Rtg ОГК глюкоза крови, Rtg ОГК глюкоза крови

Уменьшение объема дооперационного обследования

Существует классическая схема проведения дооперационного обследования, которая заключается в проведении скрининга: лабораторного, инструментального и т.д., с возможностью расширения объема исследований в случае, если в одном из результатов первой линии будут обнаружены отклонения от нормы. Если отрешиться от проблемы стоимости лечения, то подобный подход обладает неоспоримыми преимуществами. Скрининг охватывает обследование возможно большего количества органов и систем пациента и нацелен на выявление любой патологии, вне зависимости от того, имеет ли это отношение к предстоящему хирургическому вмешательству и анестезии или нет. Это своеобразная диспансеризация больных и, как любая диспансеризация, вне зависимости от причин, которые заставили ею воспользоваться, способна принести пациенту только пользу.

Вместе с тем, любая диспансеризация, тем более носящая формальный характер, редко выявляет ранее неизвестные заболевания. Еще реже -заболевания, способные повлиять на принятие следующих решений: выполнять (не выполнять) намеченную операцию; 4=- выполнять намеченную операцию в условиях стационара одного дня или в госпитальных условиях; mh выполнять ли намеченный вариант анестезиологического обеспечения. Действительно, для отказа от плановой операции у пациента должно быть выявлено другое грозное заболевание, требующее немедленной операции или делающее проведение намеченного вмешательства нецелесообразными.

Однако, для перехода на программу обследования, рекомендованную ASA, следует преодолеть психологический барьер, заключающийся в том, что для выполнения данной конкретной операции в условиях конкретного вида анестезии не обязательно знать все сопутствующие заболевания пациента. Важно понять, есть ли заболевания, мешающие проведению анестезии или предполагающие необходимость в длительном послеоперационном наблюдении и лечении. Понять это можно в рамках программы ASA.

Мы исследовали применимость модифицированного дооперационного обследования для подготовки больных к различным хирургическим вмешательствам, выполняемым по программе одного дня (Atlee L., 2007).

В результате достаточно большой выборки удалось доказать применимость, информативную ценность и безопасность внедрения системы дооперационного обследования больных, включённых в программу однодневной хирургии, основанную на критериях ASA. Но, учитывая достаточно высокий уровень распространённости ишемической болезни сердца в России, особенно среди населения мужского пола возраста до 40 лет, мы модифицировали вариант дооперационного обследования ASA, расширив показания для выполнения ЭКГ (таблица 3).

Таблица

Модифицированное дооперационное обследование и вид анестезии.

Возраст Комбинированная общая анестезия, отсутствие симптомов болезни. Внутривенная анестезия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

40 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ —

40-50 лет ЭКГ Ht, тест на беременность ЭКГ —

50-65 лет ЭКГ ЭКГ, Ht, тест на беременность ЭКГ, Ht Ht

65-74 лет ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови ЭКГ, Ht

75лет ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови, Rg ОГК ЭКГ, Ht, BUN, сахар крови

Кроме того, сокращение обязательного набора дооперационного обследования позволило получить ощутимую экономическую выгоду.

II.Подготовка больного

Предоперационная подготовка

Анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких дней. Анестезиолог тщательно объясняет больному предполагаемый характер анестезии, его преимущества и последствия (информированное согласие пациента). Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторинга) и назначает премедикацию, в состав которой в обязательном порядке входят бензодиазепины, атропин, наркотический аналгетик. Данные предоперационного осмотра фиксируются в специальной карте, принятой в лечебном учреждении.

Критерии отбора больных для включения в программу амбулаторной хирургии.

Исключению подлежат: острая и хроническая сердечная недостаточность; пороки сердца, с нарушением кровообращения 3 функционального класса;

-4 инфаркт миокарда, в том числе, в анамнезе;

-4 острые нарушения ритма сердца;

-4 блокады сердца 2 и 3 степени, синдром \VP\V, частые экстрасистолы;

-4 инсулинозависимый сахарный диабет;

-4 дыхательная недостаточность со снижением скоростных или объемных показателей более чем на 40% от возрастной нормы;

-4 наличие психических заболеваний;

•4 печеночная и почечная недостаточность;

-4 острые инфекционные заболевания;

4 острые или находящиеся в стадии обострения инконкурентные заболевания.

Больной поступает в Центр амбулаторной хирургии в день операции. Последний прием пищи - 18:00 накануне операции, воды - с 00:01 дня операции.

Область операции тщательно выбрита. После осмотра врача приемного отделения на предмет остро возникшей патологии, больной перемещается в палату хирургического отделения, где проходит установленную санитарную обработку.

Премедикация

За 30 - 40 мин до плановой операции медицинская сестра - анестезист проводит премедикацию первому больному из списка и, по согласованию с анестезиологом, дает разрешение на транспортировку больного в операционную.

Стандартная премедикация:

1. Атропин 0.1%- 1.0;

2. Дормикум - 5 мг;

3. Фентанил — 100 мг;

Премедикацию назначает анестезиолог, он же может изменить стандартные назначения в зависимости от состояния больного.

Анестезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопровождает больного в операционную если:

• это пациент старше 80 лет;

• физический статус больного соответствует ASA III и выше;

• есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение);

• сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипертонической болезни и т.д.).

В остальных случаях через 15 — 20 мин после выполнения премедикации, больной доставляется в операционную на каталке в положении лежа медицинской сестрой соответствующего хирургического отделения. В шлюзе больной перекладывается на каталку опер, блока и дальнейшую заботу о больном принимает на себя анестезиологическая бригада.

Подготовка пациента в операционной

Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова на специальном валике.

В операционной обеспечивают условия комфорта:

• температура комфорта;

• укрывание больного до момента вводного наркоза;

• тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о пациенте в третьем лице.

На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в наркозной карте исходные показатели пациента.

Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора.

Инфузионная терапия

• Производится катетеризация периферической вены катетером 16-18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия. Следует помнить, что у больного, даже не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперационной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500 - 750 мл раствора до начала вводного наркоза.

• Если больной поступает с канюлированной веной, убеждаются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство, или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают дополнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам.).

• В дальнейшем инфузию растворов продолжают со скоростью 5-7 мл/кг*час, если клиническая ситуация не требует изменения темпа инфузии. Вводятся только подогретые до 37°С растворы.

• Взвесь или отмытые эритроциты переливаются при наличии клинических (тахикардия, одышка, бледность кожных покровов и т.д.) и лабораторных признаков анемии (менее 70 г/л).

• Трансфузия плазмы проводится при наличии, или подозрении на наличие нарушения свертывающей системы крови больного. Трансфузия плазмы взрослому пациенту в количестве менее 1 л нецелесообразно, т.к. меньшее количество неспособно изменить состояние свертывающей системы крови.

• Больной готов к вводному наркозу.

Интраоперационный период

Существует ряд различных индукционных препаратов, более или менее успешно применяемых для вводной анестезии у амбулаторных пациентов: севоран, метогекситал, тиопентал, кетамин и пропофол. При использовании любого из них необходимо не только знать в совершенстве фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков, но и помнить о том, что в «анестезии одного дня», особенно при кратковременных вмешательствах, между индукционной и поддерживающей дозой подчас стоит знак равенства.

Метогекситал и тиопентал - препараты барбитурового ряда быстро кумулируются в организме и, в этой связи, редко рекомендуются солидными руководствами для применения в амбулаторной хирургии [Ю.С.Полушин, 2008].

Кетамин, используемый в России с 1963 г. [А.А.Звягин с соавт., 1974], является едва ли не самым распространенным препаратом для обеспечения амбулаторных операций. Подобную популярность гарантирует низкая стоимость, широта терапевтического действия и выраженный симпатомиметический эффект. Препарат в терапевтических дозах слабо угнетает самостоятельное дыхание. В сочетании с бензодиазепинами, препарат считается достаточно надежным и безопасным [В.М.Мизиков с соавт., 2008; А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко,1998; Э. ВасМпаШ ег а1., 2000]. А. С1оог et а1., [2001] одним из первых указал на возможность развития длительных когнитивных расстройств после анестезии с применением кетамина. Для индукции рекомендованы дозы - 1,5 - 2.5 мг/кг.

Пропофол (диприван) в России применяется с 1993 г. Липофильность препарата обеспечивает быстрое проникновение в ЦНС (выключение сознания - через 30-40 сек от начала введения). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, метаболизируется в печени. Вызывает местное раздражение, не вызывая некроза (перед введением целесообразно ввести лидокаин в небольшой дозе). Умеренный миорелаксирующий эффект пропофола в сочетании с подавлением рефлексов с гортаноглотки делает удобным применение ларингеальной маски [А.И.Салтанов, 1998; В.М.Мизиков, с соавт. 1995].

Внедрение в амбулаторную практику пропофола стало главным новшеством в этой области. Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол для поддержания анестезии любой продолжительности. С целью инфузионного введения пропофол растворяют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливинилхлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50-25 мг, по мере необходимости).

Зарубежные данные [G.E.Morgan, M.S.Mikhail, 2005] свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении - от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Влияние интенсивности хирургической агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела - 2,97 мг/мл и при абдоминальных вмешательствах - 4,04 мг/мл.

Пропофол применяют при кратковременных манипуляциях и оперативных вмешательствах, в том числе, в хирургии одного дня, при лапароскопических операциях. Отмечают хорошую управляемость и достаточную глубину анестезии с быстрым и полным пробуждением, последующим хорошим самочувствием пациентов. [А.Н. Казанникова и соавт., 2002; A.JI. Костюченко, П.К. Дьяченко, 1998; S. Lopez-Alvarez et al., 2001; J J. Nagelhout, MJ. Boytim, 2001].

Ингаляционные анестетики также могут быть использованы в качестве препаратов для вводного наркоза, особенно в педиатрической практике, где длительное время доминировал, признанный ныне небезопасным, галотан [В.В.Лихванцев с соавт, 2009].

В последнее время наиболее популярным средством для индукции и поддержания анестезии в амбулаторной хирургии становится севофлюран. Если препарат используется и для индукции и во время поддержания анестезии, то данные метод получил название VIMA (Volotile Induction & Maintenance of Anesthesia - индукция и поддержание ингаляционным агентом), по аналогии с ТВА (тотальная внутривенная анестезия) [М.Н.Замятин, 2009].

Севофлюран (севоран) не обладает неприятным запахом, не раздражает верхние дыхательные пути, минимально влияет на артериальное давление, сердечный ритм и выброс (2,05 об.% севорана на выдохе). Опасения, связанные с возможной гепато- и нефротоксичностью препарата не подтвердились. Более того, обнаруженные кардиопротекторные свойства делают препарат особенно показанным для больных с сопутствующей кардиальной патологией [Ю.Л.Шевченко с соавт., 2008]. Препарат переносится легко, но, как и в случае с десфлюраном, анестезия может сочетаться с более высокой частотой ПОТР, по сравнению с пропофолом [В.В. Лихванцев, 1998; A. Dolk et al., 2002; J.J. Nagelhout, M.J. Boytim, 2001; J.G. Whitman, 1994].

Однако, во время индукции севораном описаны случаи возникновения двигательного возбуждения, которое встречается, по некоторым данным, в

51% случаев [Л.Е. Цыпин с соавт., 2009]. Вызывает вопросы и скорость «засыпания» в результате ингаляционной индукции. Препарат имеет высокую стоимость.

Не следует также ориентироваться на слабое лекарственное и аппаратное обеспечение: если в лечебном учреждении отсутствуют те или иные необходимые составляющие для организации и оснащения Центра амбулаторной хирургии, следует предпочесть традиционные методы лечения, как более безопасные для пациента.

Оснащение операционной

При всей вариабельности задач, стоящих перед анестезиологом в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, избранной техники анестезии любая операционная, как минимум, должна быть оснащена:

1. Наркозно - дыхательным аппаратом;

2. Монитором ЭКГ;

3. Дефибриллятором;

4. Набором для пункции и катетеризации

• периферических вен,

• центральных вен,

• артерий,

• эпидурального пространства и спинномозгового канала;

5. Набором для интубации трахеи;

6. Наркозными масками различных размеров;

7. Ларингеальными масками различных размеров;

8. Минимальным набором лекарственных препаратов;

9. Отсосом для эвакуации слизи и содержимого ротовой полости;

10. Набором высокой готовности для коникотомии или трахеотомии (желательно).

Дефибриллятор

Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

• собственно дефибриллятора с возможностью проведения разряда наружными «ложками», электродом, расположенным непосредственно на миокарде и с наружных клеящихся пластин;

• кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с «ложек» дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;

• кардиостимулятора (пейсмекера). При этом ритм может быть навязан опять-таки с «ложек» дефибриллятора, клеящихся наружных пластин и эндокардиального электрода.

Набор для пункции и катетеризации:

• периферических вен. Различные фирмы выпускают широкий спектр в/в канюль различного диаметра, оснащенных портом для капельного введения растворов и портом для болюсного введения медицинских препаратов;

• центральных вен. Существуют наборы высокой готовности для катетеризации внутренней яремной вены или подключичной вены, как с использованием техники Сельдингера, так и катетеры «на игле»;

• артерий;

• эпидурального пространства и спинномозгового канала. В настоящее время имеются, также, наборы для параллельной установки катетеров в эпидуральное пространство и спинномозговой канал для проведения спинально-эпидуральной анестезии.

Набор для обеспечения проходимости дыхательных путей и интубации трахеи:

• ларингоскоп с набором клинков соответствующих размеров (тип Макинтош №1-для новорожденных, № 2 - для детей и женщин, № 3 -универсальный клинок для взрослых, № 4 для людей с длинной шеей). Следует иметь ввиду, что для трудной интубации фирмой Реп1оп (Великобритания) разработаны ларингоскопы с различным углом наклона клинка и клинок с изменяемой геометрией. Имеется возможность интубации с помощью фибробронхоскопа (при этом размер интубационной трубки должен быть № 7 и более); кроме того, отдельными фирмами выпускаются видеоларингоскопы.

• воздуховоды (для взрослых - размеры 3 - 5);

• ларингеальные маски соответствующих размеров;

• интубационные трубки, размеры 7-8, Современные интубационные трубки оснащены раздуваемой манжетой, препятствующей поступлению содержимого из ротовой полости в трахею. Фирма МаПпсгоск (Великобритания) разработала и выпускает интубационные трубки с манжетой низкого давления, которая не нарушает микроциркуляции в стенке трахеи и не вызывает образование пролежней;

• гибкий стилет для проведения интубационной трубки.

Минимальный набор лекарственных препаратов состоит из средств для поддержания анестезии:

1. Гипнотик (бриетал, гексенал, пропофол.);

2. Наркотический аналгетик (фентанил, морфин);

3. Мышечные релаксанты: деполяризующие (листенон, дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (нимбекс, рокурониум,.);

4. Парообразующие анестетики (изофлюран, севофлюран).

Каждый препарат для внутривенного введения набирается и вводится отдельным маркированным шприцом.

Средства экстренной помощи:

1. Адреномиметики (адреналин, допамин, добутамин .);

2. Ваголитики (атропин, метацин,.);

3. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексазон, целестон .);

4. Антиаритмические препараты (кордарон, верапамил .);

5. Гипотензивные препараты (пропранолол, эсмолол, нитропруссид, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов .).

Препараты, использование которых возможно во время наркоза: антибиотики, мочегонные препараты и т.д.

Инфузионные растворы:

• изотонический р-р хлорида натрия;

• 1% и 3% р-ры хлорида калия;

• р-р Рингера, р-р глюкозы;

• 4% р-р бикарбоната натрия;

• Трисамин;

• современные плазмозамещающие р-ры на основе гидроксилированных крахмалов (волювен) и модифицированного желатина (гелофузин).

Все растворы вводятся пациенту только в подогретом виде.

Подготовка операционной к работе

Проводится медицинской сестрой анестезистом, контролируется -врачом.

Проверяется наличие медицинских препаратов, инструментария и исправность медицинской техники:

• исправность и работа ларингоскопа, достаточный заряд аккумулятора,

• наличие маски, воздуховодов и интубационной трубки соответствующего размера;

• проверяется наличие и давление медицинских газов в системе

• проводится контрольное включение наркозно - дыхательного аппарата, современные наркозно - дыхательные аппараты после включения автоматически проводят внутреннее тестирование. После завершения процесса на дисплее появляется надпись о готовности аппарата к работе.

Только после проведения всех указанных процедур можно приступать к вводному наркозу.

III. ВВОДНЫЙ НАРКОЗ И ПОДДЕПРЖАНИЕ

АНЕСТЕЗИИ

Вводный наркоз

Вводный наркоз проводится в присутствии оперирующего хирурга, который готов приступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.

Используется усовершенствованная ингаляционная методика без предварительного заполнением дыхательного контура: пациент или анестезиолог прижимают маску к лицу пациента; убедиться в герметичности контура; о начало: 5 L/min 02, 8% Севоран; о убедиться, что запах не раздражает дыхательные пути пациента; о просить дышать глубже; о после 5 -7 дыхательных циклов вводили:

• фентанил 100 мкг в/в;

• пропофол 0,5 - 0.75 мг/кг в/в; о важными моментами считали: о убедиться, что пациент потерял сознание; о «перехватить» маску, убедиться в герметичности; о выполнить тройной приём, обеспечив проходимость дыхательных путей; о при необходимости, использовать вспомогательную вентиляцию. После достижения необходимого уровня анестезии установить ларингеальную маску, уменьшить поток свежей газово — наркотической смеси до 1 — 2 л/мин и перейти на поддерживающие дозы севорана.

Поддержание анестезии

Поддержание анестезии следует осуществлять инсуффляцией севорана в дозе 0.7 - 1.3 МАК и болюсным введением фентанила.

С целью оценки адекватности проводимой анестезии необходимо использовать мониторинг следующих показателей в режиме online:

1. ЭКГ с подсчетом ЧСС,

2. АД неинвазивным методом,

3. Sp02 с пульсоксиметрической кривой,

4. объема вдоха/выдоха,

5. Fi02,

6. EtC02,

7. Частоты дыхания (ЧД),

8. Герметичности дыхательного контура (по кривым давление/объем),

9. BIS,

10.Содержания севорана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе в конце выдоха,

11 .Расхода севорана.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода в амбулаторной хирургии»

Актуальность проблемы.

Амбулаторная хирургия (хирургия одного дня) особенно привлекательна как для пациентов, так и для врачей за счет снижения психоэмоциональных издержек и финансовых затрат на операцию, достигаемых путем ускоренного обследования, уменьшения операционной травмы, внедрения новейших, в том числе, эндоскопических, технологий и укорочения послеоперационного периода.

В странах Европы и США количество операций, выполняемых по «однодневной» методике, достигает 60% [В.Ю.Попов, 1996; В.В.Лихванцев, И.М.Буриев, 2005; F.K.Orkin, 1995]. В Великобритании предполагают, что к 2015 г. в рамках обсуждаемого подхода будет выполняться не менее 75% плановых хирургических вмешательств [International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997].

Приоритетный характер обсуждаемой проблемы очевиден и в нашей стране и даже нашел отражение в государственных документах [Проект Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года, раздел «В сфере здравоохранения и социального развития» структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - использование прогрессивных стационарзамещающих технологий, Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационара на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 от 10 апреля 2002 г. «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром»).] В то же время в нашей стране по методике «укороченного пребывания в стационаре» оперируется не более 19% больных.

На первый взгляд может показаться, что вклад анестезиологической службы, а под ней мы понимаем обеспечение всего периоперационного периода (и собственно анестезии, и интенсивной терапии послеоперационного периода), в решение обозначенной проблемы невелик. Вместе с тем очевидно, что: недооценка тяжести состояния пациента в дооперационном периоде; продленное пробуждение и продленная посленаркозная реабилитации, как следствие необоснованного выбора метода анестезии или ее неграмотного проведения; необоснованная задержка больного в стационаре, вследствие переоценки значимости госпитального сервиса или тяжести состояния больного — могут существенно увеличить сроки госпитализации и скомпрометировать саму идею амбулаторной хирургии.

С финансовой стороны вопроса, которая становится всё актуальнее с течением времени, стоимость анестезиологического пособия составляет от 30% до 40% стоимости операции, а лечение в палате пробуждения в 4 - 5 раз дороже, чем в хирургическом отделении.

Таким образом, правильная организация анестезиологической помощи и создание научно-обоснованного регламента ее оказания могут оказаться тем резервом, который позволит повысить качество лечения пациентов «дневного стационара» и, одновременно, уменьшить финансовую нагрузку на больного (или страховую компанию, его обслуживающую).

В этой связи цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения хирургических больных в стационаре «одного дня» за счет оптимизации анестезиологического обеспечения периоперационного периода.

Задачи исследования

1. Провести анализ влияния стандартной схемы дооперационного обследования на выбор метода анестезии и частоту отказов включения пациентов в группу «хирургии одного дня», и на его основе изучить безопасность внедрения рекомендаций ASA по дооперационному обследованию больных в амбулаторной хирургии.

2. Изучить экономическую эффективность внедрения протокола дооперационного обследования ASA.

3. Изучить эффективность и безопасность вводных наркозов фентанилом и пропофолом, севораном с предварительным заполнением дыхательного контура, севораном без предварительного заполнения контура и по оригинальной методике, предложенной автором (ингаляция севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом).

4. Изучить влияние выбора метода поддержания анестезии на показатели посленаркозной реабилитации, сравнив: тотальную внутривенную анестезию с использованием кетамина, дормикума и фентанила; тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила; ингаляционную анестезию на основе севорана.

5. Изучить фармакоэкономику использования в амбулаторных условиях: тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина, дормикума и фентанила; тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила; ингаляционной анестезии на основе севорана.

6. Изучить структуру анестезиологических осложнений раннего послеоперационного периода в амбулаторной хирургии.

7. Обосновать оптимальную организационную структуру анестезиологической службы Центра амбулаторной хирургии.

8. Провести сравнительный анализ анестезиологических осложнений в двух группах больных: с обычным ведением послеоперационного периода; чк с ускоренным ведением послеоперационного периода -с последующей разработкой рекомендаций по использованию ускоренного метода реабилитации больных в хирургии «одного дня».

9. Изучить экономическую целесообразность разработанного протокола анестезиологического обеспечения периоперационного периода в амбулаторной хирургии.

Ю.Разработать протокол периоперацинного анестезиологического обеспечения больных в амбулаторной хирургии.

Научная новизна

Впервые в России исследована диагностическая ценность модифицированной схемы дооперационного обследования больных для амбулаторной хирургии. Установлена безопасность использования рекомендуемой схемы и возможность ее использования в стационаре «одного дня».

Впервые апробированы критерии ускоренного ведения послеоперационного периода больных в стационаре «одного дня». Показана принципиальная возможность перевода, примерно, 90% больных из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения.

Предложен оригинальный метод вводного наркоза на основе ингаляции севорана на фоне усиленной премедикации пропофолом и фентанилом.

Впервые доказана целесообразность подготовки специалистов анестезиологов для работы в амбулаторной хирургии, так как частота критических инцидентов в амбулаторной анестезиологии при работе малоопытных специалистов в 2,09 раза выше, чем при работе опытных специалистов.

Впервые произведен экономический анализ периоперационного обеспечения хирургии одного дня. Показано, что стоимость дооперационного обследования может составлять до 1/5 стоимости операции, а пребывания в палате пробуждения до 120% стоимости койко-дня в палате хирургического отделения.

Суммарная экономия средств от введения предлагаемого регламента периоперационного обеспечения в стационаре «одного дня» составляет около 22% средств, что делает амбулаторную хирургию для пациентов более доступной.

Практическая значимость

В работе научно обоснован модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных, который при соблюдении описанных критериев включения/исключения в исследуемые группы, может быть использован в практической работе центров амбулаторной хирургии.

Предложенная модификация ингаляционной индукции и поддержания анестезии может быть использована в любой хирургической клинике.

Обнаруженная разница в качестве проведения анестезиологического пособия начинающими и опытными анестезиологами послужит основанием для направления на специализацию врачей, работа которых протекает в Центрах амбулаторной хирургии. Содержащийся в диссертации анализ работы Центра поможет при организации и формировании форм структуры вновь создаваемых медицинских учреждений по оказанию хирургической помощи по программе укороченного пребывания в стационаре.

Содержащиеся в работе рекомендации по ускоренному ведению послеоперационного периода могут быть использованы в хирургических подразделениях соответствующей направленности, что будет способствовать более ранней выписке больных.

В целом, регламент анестезиологического обеспечения периоперационного периода в стационаре одного дня представляет собой законченные методические рекомендации для работы анестезиологической службы.

Теоретические положения, содержащиеся в диссертации относительно организационных форм структуры анестезиологической службы Центров амбулаторной хирургии, методов проведения вводного наркоза и поддержания анестезии могут быть использованы для преподавания соответствующих разделов в медицинских ВУЗах и факультетах повышения квалификации врачей.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Большедворов, Роман Викторович

ВЫВОДЫ:

1. Переход на модифицированный алгоритм дооперационного обследования больных (рекомендации ASA) не повышает риск проведения анестезиологического пособия в хирургии «одного дня».

2. Установлено, что благодаря переходу на модифицированную схему дооперационного обследования достигается экономия до 70% - 80% затрат на одного условного больного.

3. В результате проведенного исследования показано, что частота развития апноэ при использовании внутривенной индукции на основе пропофола и фентанила составляет 93,8%, при ингаляционном использовании севорана 5,5%.

4. Для амбулаторной анестезиологии, в случае выбора метода анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, целесообразно использовать индукцию на основе севорана, усиленной субнаркотическими дозами фентанила и пропофола.

5. Доказано, что по скорости посленаркозного пробуждения и полноте реабилитации одинаково целесообразно использовать в амбулаторной хирургии тотальную внутривенную анестезию и ингаляционную анестезию.

6. В результате проведенных исследований показано, что ингаляционная анестезия более управляема, предсказуема и безопасна при использовании наркоза с сохраненным спонтанным дыханием через ларингеальную маску.

7. Частота развития критических инцидентов у «малоопытных» врачей в 2 раза выше, чем у прошедших специализацию в области амбулаторной анестезиологии.

8. Для Центров амбулаторной хирургии, мощностью до 1000 операций в год, наиболее целесообразной организационной формой структуры является работа в составе многопрофильного стационара.

9. Установлено, что 91% больных может быть переведено из операционной в палату хирургического отделения, минуя палату пробуждения, при использовании разработанного алгоритма периоперационного анестезиологического обеспечения.

10. За счет ускоренного ведения послеоперационного периода достигается экономия в объеме 14% - 17% на одного условного больного.

11. Предложен безопасный регламент периоперационного анестезиологического обеспечения амбулаторных операций, основные составляющие которого:

1. целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга;

2. ингаляционная индукция севораном с внутривенным введением субнаркотических доз пропофола;

3. поддержание анестезии с использованием севофлюрана, сохранение спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

4. удаление ларингеальной маски «во сне», что делает пробуждение более комфортным для пациента;

5. ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения.

12.Установлено, что суммарная экономия от внедрения предлагаемого регламента достигает 21,7% на одного условного больного.

Заключение

Таким образом, предложен безопасный регламент амбулаторных операций, основные составляющие которого:

1. Целенаправленное дооперационное обследование, вместо «сплошного» скрининга;

2. Ингаляционная индукция севораном с внутривенным введением субнаркотических доз пропофола;

3. Поддержание анестезии с использованием севорана, сохранением спонтанного дыхания пациентов и использованием ларингеальной маски в качестве воздуховода;

4. Удаление ларингеальной маски «во сне», что делает пробуяедение более комфортным для пациента;

5. Ускоренный перевод пациента из операционной в хирургическое отделение, минуя палату пробуждения. периоперационного анестезиологического обеспечения с/

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Большедворов, Роман Викторович, 2010 год

1. Артур Д. Амбулаторная анестезия у детей. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии./Под ред. Э.В. Недашковского. -Архангельск-Тромсё, 1998.-С.98-102.

2. Бунатян А. А., Трекова Н. А., Осипова Н. А., Манукян Л. М., Фоломеев М. Ю. Анальгетик Трамал в лечении острой и хронической боли у 2000 амбулаторных больных. Новые лекарственные препараты. 1997, Вып. 7, с.З 11;

3. Бунатян A.A. Руководство по анестезиологии.- М.: Медицина, 1994.- с. 656;

4. Булатов И. Особенности современной амбулаторной анестезиологии. 2006. http://www.rusanesth.com/Genan/st 1 l17.htm.

5. Буравцев В. А. Оснащение анестезиологического кабинета с учётом современных требований к стоматологическому оборудованию инструментам и материалам 2003. http://buravtsev.hl .ru/artl 0.html.

6. Буравцев В. А. Оценка больными анестезиологического обеспечения. Новые подходы к выбору оптимальных методик внутривеннойанестезии, предотвращению осложнений в современной амбулаторной стоматологической практике. 2004. http://buravtsev.hl.ru/art09.html.

7. Буравцев В.А. Консультации, осмотр пациентов, подготовка их к лечению под внутривенной общей анестезией. Медицинская документация и требования к её ведению и оформлению.-www.rusanesth.com/daycasesurgery/05.htm.- 2000

8. Буравцев В.А. Амбулаторная анестезиология и интенсивная терапия в хирургии одного дня. www.rusanesth.com/archiv/news Екатеринбург, 2003.

9. Ю.Виноградов В. Л., Алексеев А. А., Лихванцев В. В. Протоколы проведения общей анестезии и внутренний аудит как компонент обеспечения безопасности больного. Сессия МНОАР. Альманах анестезиология и реаниматология 2002; 2: 19.

10. П.Виноградов В. Л. Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных. ЬЦр://гакЬагоу-aleks.ucoz.ru/publ/4-1 -0-27 Москва, 2009.

11. Виноградов Р. А. Амбулаторная анестезиология: краткий обзор Франкоязычной литературы, Университетский госпиталь, отделение анестезиологии-реаниматологии, Тунис; 2006.http://www.medin.ru/netcat-files/.

12. Воскерчян А. Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристика и использование в детской анестезиологии. Анестезиология и реаниматология 1996; 6: 72-75.

13. Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауапд С. К. Критические ситуации в анестезиологии. М: Медицина; 2000. 440.

14. Гаврилов М.В. Кетонал в схеме анестезиологического пособия у гинекологических больных при лапароскопических операциях. VIII Всероссийский съезд анест. и реанимат. Тезисы докладов.- Омск, 2002. -С.32

15. Галлингер Э. Ю, Лихванцев В. В, Басов В. Е. Схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при экстренных гинекологических лапароскопиях (клинико-экономический анализ) // Анестезиология и реаниматология, №4, 2007, С12-15.

16. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А., Мамонтова О. А. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum 2001; 2: 11-14.

17. Горобец Е. С., Гаряев Р. В. О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах его совершенствования. ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН Москва. 2007. http://medi.ru/doc/047008.htm.

18. Грицук С. Ф., Ипполитов В. П., Шафранский А. П. Дипривановый наркоз в стоматологии и черепно-лицевой хирургии. Вестникинтенсивной терапии. 1996; Выпуск Диприван 2. (приложение к журналу): 15-16.

19. Грицук С. Ф., Эпштейн С. Л., Лихванцев В. В. Амбулаторный наркоз в малоинвазивной хирургии: за и против. Расширенное Всероссийское совещание анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов 2006. http://sibanest.org/ambulatorinarcoz.htm.

20. Грицук С. Ф., Шафранский А. А. Применение дипривана на амбулаторном стоматологическом приёме у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 46-47.

21. Давыдова Н. С. Возможные критерии прогноза нарушения мозгового кровообращения при анестезии. Вестник интенсивной терапии 2004; 5: 232-234.

22. Долбнева Е.Л. Ларингеальная маска // 5-й Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и реаниматология», М., 2009

23. Долбнева Е.Л. Ларингеальная маска, как альтернатива интубационной трубке при операциях с использованием миорелаксантов. Автореферат дисс.канд.мед.наук, М., 1997

24. Дональд Кемпбелл, Аластар А. Спенс. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. М: Медицина; 2002. 208-209.

25. Евдокимов Е. А., Свиридов С. В., Лошкарева Л. С., Фёдоров С. В. Организационные и методологические аспекты амбулаторной анестезиологии. http://medafarm.ru/php/content.php?id=724.

26. Замятин М.Н. с соавт. Особенности применения методики VIMA у взрослых // III международная конференция «Проблемы безопасности в анестезиологии», тезисы докладов. М., 2009

27. Звягин A.A., Общая анестезия кетамином. Автореферат дисс.канд.мед.наук, М.,1974

28. Инструкция Комитета здравоохранения Правительства Москвы №3 «Организация окружных центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) с операционным блоком и дневным стационаром» от 10 апреля 2002 г. http ://www.tafini.m/content/l l.htm.

29. Казанникова А. Н. Общие принципы анестезии в малоинвазивной хирургии. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М: Миклош; 2005. 10-19.

30. Казанникова А.Н., Лихванцев В.В., Субботин В.В., Спрыгаева О.В., Овезов A.M. Контролируемая седация пропофолом по методу TCI вмалоинвазивной хирургии. VIII Всероссийский съезд анест. и реанимат. Тезисы докладов.- Омск, 2002.- С.26

31. Кемпбелл Д., Аластар А. Анестезия, реанимация и интенсивная, терапия. М: Медицина; 2000. 55-209.

32. Клок А. Экономические аспекты амбулаторной анестезии. В кн.: Недашковский Э. В. (ред.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск: Трёмсе; 1998. 89-92.

33. Костюченко A. JL, Дьяченко П. К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург, изд-во Деан, 1998. 154-157.

34. Кутин A.A., Наумов С.С., Магомедов Р.Х. и др. Проблемы амбулаторной хирургии. Показания и особенности операции грыжесечения в амбулаторных условиях. Материалы 2 научно-практической конференции хирургов Москвы и Московской области. М: Икар; 2001.47-48.

35. Левит A. JL, Рождественская М. В., Гринберг Б. И. и др. Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных и эндоскопическихвмешательств. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции ОКБ №1. Екатеринбург 1998; 145-146.

36. Лемина Е.Ю., Чурюканов В.В. // Экспериментальная и клиническая фармакология, №58(4), 1995, С.59-62

37. Левшанков А. И., Полушин Ю. С. Применение дипривана для анестезиологического обеспечения гинекологических операций в «хирургии одного дня». Вестник интенсивной терапии 1996; выпуск Диприван 2 (приложение к журналу): 6-8.

38. Лихванцев В.В., ред. Руководство по анестезиологии. Москва, 1998 г.

39. Лихванцев В. В. Предоперационная подготовка. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М: Миклош; 2005. 21-51.

40. Лихванцев В. В., Казанникова А. Н: «Анестезия в малоинвазивной хирургии» Москва, 2005 г.: «Общие принципы анестезии в малоинвазивной хирургии», с. 10-19;

41. Лихванцев В. В., Субботин В. В., Ситников А. В., Журавлёв С. В., и др. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 12-16.

42. Лихванцев В.В. с соавт. // Вестник интенсивной терапии, №4, 2009

43. Макушкин В. В., Гумеров А. А., Миронов П. И., Мамлеев И. А. Особенности общей анестезии при видеоторакоскопических операциях у детей. Анестезиология и реаниматология 2000; 1: 14-17.

44. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 15-е издание, переработанное и дополненное. М: Новая волна; 2007. 1200.

45. Мизиков В. М. Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах MHO АР 1999; 1: 53-59.

46. Мизиков В. М., Гончаров И. А., Цибуляк В. Н. К выбору обезболивания при эндоскопических вмешательствах на верхнем отделе пищеварительного тракта. Анестезиология и реаниматология 1991; 1: 19-22.

47. Мизиков В. М. с соавт. Эффективность и безопасность севофлурана в различных схемах анестезии (по результатам многоцентрового исследования) // Анестезиология и реаниматология, №5, 2008, С.52-55.

48. Мизиков В.М., Ловцевич Н.В., Руденко М.В., Верещагина И.И. Ремифентанил: фармакокинетика, фармакодинамика, применение. -Анестезиология и реаниматология.- 1999,- №6.- С. 19-23

49. Мизиков В. М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии. Автореферат дисс. доктора мед.наук, М., 2002

50. Миленин В. В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом. Анестезиология и реаниматология 1998; 1: 72-75.

51. Михельсон В. А., Поляев Ю. А., Воскерчян А. Э. и др. Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 32-34.

52. Михельсон В. А., Прокопьев Г. Г., Лазарев В. В. Влияние кетамина и пропофола на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей // Анестезиология и реаниматология 2001; 1:4 — 8.

53. Михельсон В. А., Прокопьев Г. Г., Лазарев В. В. Церебральная оксиметрия в анестезиологии детского возраста // Анестезиология и реаниматология, №4, 1999, С.4-9

54. Мишунин Ю. В. Адекватная аналгоседация — альтернатива общему обезболиванию в амбулаторных условиях. Анестезиология и реаниматология - №1 2001- С.43-45

55. Пивоваров И. Ф., Миленин В. В., Ершов В. Л. Анестезия в стационаре одного дня. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии 2000; 1:55-59.

56. Плотников М. Б., Плотников Т. П. Влияние оксибутирата натрия на кровоснабжение мозга в зависимости от его дозы. Анестезиология и реаниматология 1985; 5: 33-36.

57. Попов В.Ю. Применение проводниковой анестезии в сочетании с диприваном при травматологических операциях // Российско-немецкий конгресс. Новосибирск, 1996.

58. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под ред. проф. Полушина Ю.С., Изд-во ЭЛБИ СПб, 2004.

59. Рабинович С. А. Методы и способы обезболивания. Комбинированное обезболивание 2007. www.stomatolog.md.

60. Руководство по анестезиологии. Под ред. A.A. Бунатяна. М., Медицина, 1997.-656 с.

61. Саидова P.A. Русский медицинский журнал, 1999 г.; 7 (18):1

62. Салтанов А. И. Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии (обзор материалов международных анестезиологических конгрессов 1994-1997г.). Анестезиология и реаниматология 1997; 6: 7779.

63. Салтанов А. И., Кадырова Э. Г., Бошкоев Ж. Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы. Анестезиология и реаниматология 1999; 6: 23-28.

64. Снисарь В. И. Амбулаторная анестезия у детей. Практические рекомендации // Медицина неотложных состояний 2006; 3 (4): 122-130.

65. Стандарты ведения после анестезии (Одобрены 12 октября 1988 г., последние поправки от 19 октября 1994 г.) http://www.trimm.ru.

66. Стандарты минимального анестезиологического мониторинга, 1985г. http://itmedical.ru/index.php?option=com mtree&task=viewlink&link id=2 8&Itemid=3386.Стандарты ASA, 1969.

67. Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфер С. И. Стационарнозамещающие формы организации медицинской помощи. М: ЦНИИОИЗ; 2001, 216.

68. Субботина С. Ю. Выбор оптимальных методов общей анестезии в амбулаторной хирургии. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, 2009 г.

69. Субботин В. В., Казанникова А. Н., Виноградов В. Д., Лихванцев В. В. Электрофизиологическая оценка эффективности общей анестезии при использовании некоторых генериков пропофола.- Анестезиология и реаниматология,- 2001.- №3.- С. 16-17

70. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник 8-е издание, переработанное, дополненное и исправленное. М: ГЭОТАР-Медиа; 2005. 736.

71. Хирургия дневного стационара. Научно-методический центр амбулаторно-поликлинической хирургии ЦКБ РАН. http://www.amb-surg-centr.narod.ru/

72. Цыпин Л.Е. с соавт. Первый опыт применения севорана в ингаляционной анестезии у детей // III Всероссийский конгресс «Педиатрическая анестезиология и реаниматология», М., 2005, С.266-271

73. Цыпин Л.Е. с соавт. Состояние центральной и периферической гемодинамики при гинекологических лапароскопических вмешательствах у детей // Анестезиология и реаниматология, №1, 2007, С.30-32

74. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. РАЕН, М., 2009, 273с.

75. Adriansen Ch. (Адриансен Ч.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (пер. с англ.). Архангельск: Трёмсе; 1995. 5-8.

76. Aitkenhead A. R. (Эйткенхед А. Р.) Поддержание стандартов лечения и ответственность анестезиолога. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (пер. с англ.). Архангельск: Тромсё 1997. 17-24.

77. Alcaino Е.А. Conscious sedation in paediatric dentistry: current philosophies and techniques. Annals of the Royal Australasian College of Dental Surgeons. 15:206-10, 2000 Oct.

78. Aldrete J. A., Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth. Analg. 1970; 49 (6): 924-934.

79. Aldwinckle R. J., Montgomery J. E. Unplanned admission rate and post-discharge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004; 59 (1): 57-59.

80. American Hospital Association. Hospital Statistics. Chicago. 1999.

81. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, et al. An Alternative Strategy for Studying Adverse Events in Medical Care. Lancet, 1997; 349: 309-313.

82. Apfelbaum J.L., Walawander C.A., Grasela T.H., Wise P., McLeskey C., Roizen M.F., Wetchler B.V., Korttila K. Eliminating intensive postoperative care in same-day surgery patients using short-acting anesthetics.- Anesthesiology. 97(l):66-74, 2002 Jul.

83. Arif A. S., Kaye A. D., Frost E. Postoperative nausea and vomiting. M.E.J. Anesthesia. 2001; 16 (2): 127-154.

84. Armstrong DMN. The Evolution of Anaesthesia. Altrincham: John Sherratt, 1965.

85. Atlee J. L. Complications of anesthesia. Philadelphia: Server Saunders, 2007. 994 p.p.

86. Badrinath S., Avramov M., Shadrick M., Witt T.R., Ivankovich A.D. The Use of a Ketamine-Propofol Combination During Monitored Anesthesia Care.(Miscellaneous) -Anesthesia & Analgesia. 9(4):858-862, April 2000.

87. Barbara T. On the fast track with anesthesia. Illustration by Malcolm Garris/PhotoDisc 1999. http://www.nurseweek.com/features/99- 4/speedy. html.

88. Beattie W. S., Badner N. H., Choi P. Epidural anesthesia reduces postoperative myocardial infarction: a methaanalysis. Anest. Analg. 2001; 93 (4): 853-858.

89. Beecher HK, Todd DP. A study of deaths associated with anesthesia and surgery. Spingfield, Illinois; Charles C Thomas, 1954.

90. Bekker AY, Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:259-72.

91. Bennett J., McDonald, T., Lieblich S., Piecuch J. Perioperative rehydration in ambulatory anesthesia for dentoalveolar surgery.(Miscellaneous).- Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 88(3):279-284, September 1999.

92. Bernard F, Guegniaud PY, Bouchard C, et al. Hemodynamic parameters in the severely burnt patient during the first 72 hours. Ann Fr AnesthReanim 1992; 11: 623-8

93. Bitar G., Mullis W., Jacobs W., Matthews D. et al. Safety and efficacy of office-based surgeiy with monitored anesthesia care/sedation in 4778 consecutive plastic surgery procedures. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111(1): 150-158.

94. Block B. M., Liu S. S., Rowlingson A. R. and al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290 (18): 2455-2463.

95. Bordet F., Combet S., Pouyau A. et al. Anaesthesia for surgical cureof hypertrophic pyloric stenosis (use of an opioid). In: Booc of Abstracts of th

96. World Congress of Paediatric Anaesthesia. Paris: 1997. 57.

97. Braun U. (Браун У.) Опасные респираторные осложнения , связанные с анестезиологическими мероприятиями. В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). Перев. с немецкого. Архангельская ГМА, 2000: 197-203.

98. Brennan ТА, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324(6): 370-376.

99. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987.

100. Buggy D, Hunges N. Pre-emptive use of the space blanket reduces shivering after general anaesthesia. BJA 1994; 72: 393-396.

101. Buttery Y, Sissons J, Williams K. N. Patients' views one week after day surgery with general anesthesia. Journal of One-Day Surgery 1993; 3 (1):6

102. Carlsson U., Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995; 27 (3): 240- 243.

103. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-10.

104. Caplan RA, Posner KL, Medico-legal considerations: The ASA Closed Claim Project: In: Benumof JL. Airway management, principles and practice. 1996, Mosby, St. Louis Baltimore.

105. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (28): 3-6.

106. Cheney FW, Posner KL, Caplan RA. Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits. Anesthesiology 1991; 75: 932-939.

107. Chia Y. Intraoperativt high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (9): 872-877.

108. Chilvers C.R., Goodwin A., Vaghadia H., Mitchell G.W. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. V: pharmacoeconomic comparison vs general anesthesia. -Canadian Journal of Anaesthesia.-48(3):279-83, 2001 Mar.

109. Chung F., Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia. (Review).-Canadian Journal of Anaesthesia. 46(5 Pt 2):R18-34, 1999 May.

110. Clyne C. A., Jamieson C.W. The patient's opinion of day care vein surgery. Br. J. Surg. 1978; 65(3): 194-196.

111. Cohen MM, Duncan PG, Pope WDB, et al. A Survey of 112,000 Anaesthetics at One Teaching Hospital (1975-1983). Can Anaesth Soc J 1986;33:22-31.

112. Conner R. Warming prep solution; fast tracking; wallpaper in the OR; quarantine of autoclaves AORN Journal, June, 1999;

113. Cook R, Woods D, Miller C. A Tale of Two Stories: Contrasting Views of Patient Safety, Chicago: National Patient Safety Foundation, 1998.

114. Coloma M., Chiu J. W., White P.F. et al. The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track outpatient gynecologic laparoscopy surgery. Anesth Analg 2001; 92: 352357.

115. Coloma M., Zhou T. et al. Fast-Tracking After Outpatient Laparoscopy: Reasons for Failure After Propofol, Sevoflurane, and Desflurane Anesthesia Anesth Analg 2001; 93: 112-115.

116. Coloma M., Zhou T., White P.F., Forestner J.E. et al. Effect of Rapacuronium on Fast-Tracking after Propofol, Sevoflurane or Desflurane Anesthesia. Anesth. Analg. 1995; 80: 713-717.

117. Colombo N., Arosio E. M., Levati A., et al. Total intravenous anesthesia with propofol in pediatric patients for MR examination. Am. J. Neuroradiol. 1994; 15 (10): 1967-1968.

118. Conaghan P.J., Figueira E., Griffin M.A., Ingham Clark C.L. Randomized clinical trial of the effectiveness of emergency day surgery against standard inpatient treatment.- British Journal of Surgery. -89(4):423-7, 2002 Apr.

119. Conlay L.A. The Effect of Bispectral Index Monitoring on End-Tidal Gas Concentration and Recovery Duration After Outpatient Anesthesia.(Miscellaneous) Survey of Anesthesiology.- 46(4): 185-186, August 2002

120. Cooper JB, Gaba DM. A Strategy for Preventing Anesthesia Accidents. International Anesthesia Clinics 1989; 27(3): 148-152.

121. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34.

122. Crenshaw J.T., Winslow E.H. Preoperative Fasting: Old Habits Die Hard: Research and published guidelines no longer support the routine use of 'NPO after midnight,' but the practice persists. - American Journal of Nursing. 102(5):36-44, May 2002.

123. D'Eramo E.M. Mortality and morbidity with outpatient anesthesia: the Massachusetts experience.- Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. -57(5):531-6, 1999 May.

124. DiMascio A, Shader Rl, Harmatz J. Psychotropic drugs and induced hostility. Psychosomatics 1969; 10: 47-50.

125. Dolk A., Cannerfelt R., Anderson P.E., Jakobsson J. Inhalation anaesthesia is cost-effective for ambulatory surgery: a clinical comparisonwith propofol during elective knee arthroscopy.- European Journal of Anesthesiology.- 19(2):88-92, 2002 Feb.

126. Dressier DP, Hozid JL, Nathan P. Thermal Injury. The C. V. Mosby Company ST. Louis Washington, D.C. Toronto, 1988.

127. Duncan P, Cohen MM. Postoperative Complications: Factors of Significance to Anaesthetic Practice. Can J Anaesth 1987; 34: 2-8.

128. Duncan P.G., Shandro J., Bachand R., Ainsworth L. A pilot study of recovery room bypass ("fast-track protocol") in a community hospital. -Canadian Journal of Anaesthesia. 48(7):630-6, 2001 Jul-Aug.

129. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standarts of patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. J Am Med Ass 1986; 256: 1017-1020.

130. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology 1989; 70: 572-577.

131. Fitzpatrick R. Survey of patients' satisfaction 1. Important general considerations. BMJ 1991; 302 (6781): 887-889.

132. Folstein M, Folstein S, McHugh P. 'Mini-mental state.' A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res 1975;12:189-98

133. Fried M. P., Hsu L., Topulos G. P., et al. Image-guided surgery in a new magnetic resonance suite: preclinical considerations. Laryngoscope 1996; 106: 411-417.

134. Friedberg B. L. The effect of a dissociative dose of ketamine on the bispectral index (BIS) during propofol hypnosis. J. Clin. Anesth. 1999; 11(1): 4-7.

135. Funk W., Horauf K., Held P., Taeger K. Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children. Radiologe 1997; 37(2): 159-164.

136. Gaba DM, Kevin JF Howard S K. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone Inc 1994.

137. Gaba DM. Human error in anesthetic mishaps. Int Anesthesiol Clin 1989; 27:137.

138. Geuder D. Reengineering: breaking tradition. J. Post. Anesth. Nurs. 1994; 9 (4): 244-246.

139. Ghosh S., Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital and community services after day surgery. Br. J. Surg. 1994; 81 (11): 1635-1638.

140. Ghouri A. F., Ramires Ruiz, White P. F. Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81 (2): 333-339.

141. Glen J. B. The development of Diprifusor: a TCI system for propofol. Anaesthesia 1998; 53 (1): 13-21.

142. Gloor A., Dillier C., Gerber A. Ketamine for short ambulatory procedures in children: an audit.- Paediatric Anaesthesia. ll(5):533-9, 2001.

143. Grimsehl K., Whiteside J.B., Mackenzie N. Comparison of cyclizine and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic day-case gynaecological surgery.- Anaesthesia.- 57(l):61-5, 2002 Jan.

144. Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis assosiated with nitrous oxide than with alternative anesthetics. Anesth. Analg. 1996; 83 (1): 114- 116.

145. Higgins P.P., Chung F., Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery.- British Journal of Anaesthesia.- 88(4):582-4, 2002 Apr.

146. Hukins G. B., Richter A. M., Van Staden N. Day clinics and hospitals a cost comparison. S Afr Med J 2001; 91 (1): 66-72.

147. Hunter M.J., Molinaro A.M. Morbidity and mortality with outpatient anesthesia: the experience of a residency training program. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. - 55(7):684-7, 1997 Jul.

148. International Congress on Ambulatory Surgery, London, 1997

149. Immediate post-anaesthetic recovery. The association of anaesthetists of Great Britain and Ireland. London 1993. http://www. medstudy.narod. ru/resource/ anest/nablud.htm.

150. Jain U., Body S. C., Bellows W. et al. Multicenter study of target -controlled infusion of propofol sufentanil or sufentanil - midazolam for coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1996; 85 (3): 522-535.

151. James H. Nicoll. Ambulatory surgery: an organisational and cultural revolution, a social and political challenge. Ambulatory surgery 1999; 7 (4): 63-64.

152. Jouffroy L. Ambulatory surgery: safety, quality. Bulletin de l'Academie Nationale de Medecine. - 185(6):1045-55, 2001.

153. Kang S.B., Goodnough D.E., Lee Y.K., Olson R.A., Borshoff J.A., Furlano M.M., Krueger L.S. Comparison of 26- and 27-G needles for spinalanesthesia for ambulatory surgery patients. Anesthesiology. - 76(5):734-8, 1992 May.

154. Kang S.B., Rudrud L., Nelson W., Baier D. Postanesthesia nursing care for ambulatory surgery patients post-spinal anesthesia.-Journal of Post Anesthesia Nursing.- 9(2): 101-6, 1994 Apr.

155. Kaplan R.F., Yang C.I. Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room.- Anesthesiology Clinics of North America. -20(1): 181-94, vii, 2002 Mar

156. Khalil S. N., Berry J. M., Howard J. et al. The antiemetic effect of lorazepam after outpatient strabismus surgery in children. Anesthesiology 1992; 77 (5): 915-919.

157. Klein S.M., Pietrobon R., Nielsen K.C., Warner D.S., Greengrass R.A., Steele S.M. Peripheral nerve blockade with long-acting local anesthetics: a survey of the Society for Ambulatory Anesthesia. Anesthesia & Analgesia. 94(l):71-6, 2002 Jan

158. Kontiniemi L. H., Ryhanen P. T., Valanne J. et al. Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Anaesthesia. 1997; 52 (10): 963-969.

159. Laurito C. E. The Society of Office-Based Anesthesia. J. Clin. Anesth. 1998; 10(6): 445-448.

160. Leske J.B. A Prospective Randomized Double-Blinded Study of the Effect of Intravenous Fluid Therapy on Adverse Outcomes on Outpatient Surgery -AORN Journal.-1996, Vol. 64(5).-pp 822-823

161. Li S., Coloma M., White P.F., Watcha M. F. et al. Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000; 93(5): 1225-1230.

162. Lopez-Soriano F., Lajarin B., Rivas F., Verdu J.M., Lopez-Robles J. Hyperbaric subarachnoid ropivacaine in ambulatory surgery: comparative study with hyperbaric bupivacaine. Revista Española de Anestesiologia y Reanimación.- 49(2):71-5, 2002 Feb.

163. Mahmoud N.A., Rose D.J., Laurence A.S. Desflurane or sevoflurane for gynaecological day-case anaesthesia with spontaneous respiration? -Anaesthesia. 56(2): 171-4, 2001 Feb.

164. Marcus J. R., Few J. W., Chao J. D., Fine N. A. et al. The prevention of emesis in plastic surgery: a randomized, prospective study. Plast Reconstr Surg. 2002; 109 (7): 2487-2494. Comment in: Plast Reconstr Surg. 2003; 111 (3): 1365-1366.

165. Marcus J. R., Tyrone J. W., Few J. W., Fine N. A. et al. Optimization of conscious sedation in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (5): 1338-1345.

166. Markovic M., Bandyopadhyay M., Vu T., Manderson L. Gynaecological day surgery and quality of care. Australian Health Review.- 25(3):52-9, 2002.

167. Mayfield J.B., Carter C., Wang C., Warner J.J. Arthroscopic shoulder reconstruction: fast-track recovery and outpatient treatment. Clinical Orthopaedics & Related Research. - (390): 10-6, 2001 Sep.

168. Mazdisnian F., Palmieri A., Hakakha B., Hakakha M., Cambridge C., Lauria B. Office microlaparoscopy for female sterilization under local anesthesia. A cost and clinical analysis. Journal of Reproductive Medicine.- 47(2):97-100, 2002 Feb.

169. McGrath B., Elgendy H. et.al. Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can. J. Anesth. 2004; 51(9): 886 891.

170. Mikat-Stevens M., Sukhani R., Pappas A.L., Fluder E., Kleinman B., Stevens R.A. Is succinylcholine after pretreatment with d-tubocurarine and lidocaine contraindicated for outpatient anesthesia? Anesthesia & Analgesia. - 91(2):312-6, 2000 Aug.

171. Millar J. Editorial II: Fast-tracking in day surgery. Is your journey to the recovery room really necessary? British Journal of Anaesthesia 2004; 93 (6): 756-758.

172. Mitchell M. Summary of studies into adult patients' perceptions of day surgery. Ambulatory Surgery 1999; 7 (2): 75-100.

173. Montebugnoli M., Calo P., Rodler M., Rolli M., Broccoli E., van Oven H., Pignotti E. Orthopaedic one day surgery: anesthesiologic techniques used and intra- and postoperative complications. Minerva Anestesiologica.-67(9 Suppl 1):223-6,2001 Sep.

174. Myles P. S., Hunt J. O., Nightingale C. E. et al. Development and psychometric testing of recovery score after general anesthesia and surgery in adults. Anesth. Analg. 1999; 88 (1): 83-90.

175. Myles P. S., Williams D. L. et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients. Br. J. Anaesth. 2000; 84 (1): 6-10.

176. Nagelhout J.J., Boytim M.J. Pharmacologic rationale for anesthetic agents in ambulatory practice. Journal of Perianesthesia Nursing. - 16(6):371-8, 2001 Dec.

177. Nelskyla K.A., Yli-Hankala A.M., Puro P.H., Korttila K.T. Sevoflurane titration using bispectral index decreases postoperative vomiting in phase II recovery after ambulatory surgery.- Anesthesia & Analgesia.- 93(5):1165-9, 2001 Nov.

178. Newman M. F., Kirchner J. L., Phillips-Bute B. et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (6): 395-402.

179. Newman M. F., Booth J. V., Laskowitz, D. T., Schwinn D. A. et al. Genetic predictors of perioperative neurological and cognitive injury andrecovery Best Practice Research. Clinical Anesthesiology 2001; 15 (2): 247-276.

180. Newman M. F., Grocott H. P., Mathew J. P. et al. Report of the sub study assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery. Stroke 2001; 32: 2874-2881.

181. Nkansah P.J., Haas D.A., Saso M.A. Mortality incidence in outpatient anesthesia for dentistry in Ontario. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontics. - 83(6):646-51, 1997 Jun.

182. Noldeke St. et al. Surgical Efficiency and economy. In: Proceedings of the 3rd World-Conference. 1997. 190.217.0'Keeffe S. T., Ni Chonchubhair A. Postoperative delirium in the elderly. Br. J. Anaesth. 1994; 73 (5): 673-687.

183. Orkin E, Cooperman L. Complication of Anesthesiology, Philadelphia: Lippincott, 1995. C. 152.

184. Ouellette R.G. Controversial issues in outpatient anesthesia: adult and pediatric. CRNA - the Clinical Forum for Nurse Anesthetists. 10(l):2-5, 1999 Feb.

185. Pandit S.K. Ambulatory anesthesia and surgery in America: a historical background and recent innovations. Journal of Perianesthesia Nursing. -14(5):270-4, 1999 Oct

186. Pandit S.K., Loberg K.W., Pandit U.A. Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice. Anesthesia & Analgesia.-90(6): 1348-51,2000 Jun.

187. Park W., Thompson J. S., Lee K. K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann. Surg. 2001; 234 (4): 560-569.

188. Pasternak L.R. Outpatient anesthesia. In: Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Jr, et al, eds. Principles and practice of anesthesiology. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1998.-476 p.

189. Patel R. I., Davis P. J., On' R. J., et al. Single-dose ondansetron prevents postoperative vomiting in pediatric outpatients. Anesth. Analg. 1997; 85 (3): 538-545.

190. Patel R.I., Verghese S.T., Hannallah R.S., Aregawi A., Patel K.M. Fast-tracking children after ambulatory surgery. Anesthesia & Analgesia. -92(4):918-22, 2001 Apr.

191. Pavlin D.J., Hong J.Y., Freund P.R., Koerschgen M.E., Bower J.O., Bowdle T.A. The effect of bispectral index monitoring on end-tidal gas concentration and recovery duration after outpatient anesthesia.- Anesthesia & Analgesia. 93(3):613-9, 2001 Sep.

192. Payne K., Moore E. W., Elliott R. A. et al. Anaesthesia for day case surgery: a survey of adult clinical practice in the UK. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20 (4): 311-324.

193. Pedersen Т. (Педерсен Т.) Как измерить качество анестезии? Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (перев. с англ.) Архангельск: Тромсе; 1998. 17-20.

194. Pendeville Р.Е., Kabongo F., Veyckemans F. Use of remifentanil in combination with desflurane or propofol for ambulatory oral surgery.- Acta Anaesthesiologica Belgica. -52(2):181-6, 2001.

195. Philip B.K., Simpson Т.Н., Hauch M.A., Mallampati S.R. Flumazenil reverses sedation after midazolam-induced general anesthesia in ambulatory surgery patients. Anesthesia & Analgesia. - 71(4):371-6, 1990 Oct.

196. Prabhu A., Chung F. Anaesthetic strategies towards developments in day care surgery.- European Journal of Anaesthesiology Supplement. 23:36-42, 2001.

197. R-Labajo A.D. Office-based surgery and anesthesia.- Current Opinion in Anaesthesiology. 11(6):612-621, November 1998.

198. Rasmussen L. S., Johnson Т., Kuipers H. M. et all. Does anaesthesia case postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anesth. Scand. 2003; 47 (9):1188-1194.

199. Richmond К. H., et al. Postoperative complications following tonsillectomy and adenoidectomy: who is at risk? Int. J. Pediatric. Otolaryngology. 1987; 13 (2): 117-124.

200. Roizen M. F. Preoperative evaluation. In: Anesthesia. 1994; 1 (4): 827882.

201. Ross A.K., Eck J.B. Office-based anesthesia for children. Anesthesiology Clinics of North America. - 20(1): 195-210, 2002 Mar.

202. Sales J.P. Role of ambulatory surgery in France ~ international comparisons. Bulletin de l'Academie Nationale de Medecine. -185(6): 1037-44, 2001.

203. Sandler N. A., Hodges J., Sabino M. Assessment of recovery in patients undergoing intravenous conscious sedation using bispectral analysis. J. Oral Maxillofac Surg. 2001; 59(6): 603-611; discussion 611-612.

204. Shafer A., White P. F., Urquhart M. L. et. al. Outpatient premedication: Use of Midazolam and Opioid Analgesics. Anesthesiology 1989; 71 (4): 495-450.

205. Singleton R. J. et.al. Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure. Anaest. Intensive Care 1996; 24 (2): 136-221.

206. Song D., Chung F., Ronayne M., Ward B. et al. Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia 2004; 93 (6): 768-774.

207. Sossai R., Johr M., Kistler W. et al. Postoperative vomiting in children. A persisting unsolved problem. Eur. J. Pediatr. Surg. 1993; 3 (4): 206-208.

208. Splinter W. M., MacNeil H. B., Menard E. A. Midazolam reduces vomiting after tonsillectomy in children. Can. J. Anaesth. 2004; 51 (4): 326341.

209. Splinter W. M., Rhine E. J., Roberts D. J. Vomiting after strabismus surgery in children: ondansetron vs. Propofol. Can. J. Anaesth. 1997; 44 (8): 825-829.

210. Stephens J. M., Pashos C. L., Haider S., Wong J. M. Making progress in the management of postoperative pain: a review of the cyclooxygenase 2-specific inhibitors. Pharmacotherapy 2004; 24 (12): 1714-1731.

211. Stuth E., Bohrer H. Current status of ambulatory pediatric anesthesia. Anasthesiol. Intensivmed 1995; 30 (2): 86-95.

212. Tang J., Chen L., White P. F. et al. Recovery profile, costs, and patient satisfaction for fast-track office-based anesthesia. Anesthesiology 1999; 91 (1): 253-561.

213. Todd D.W. A comparison of endotracheal intubation and use of the laryngeal mask airway for ambulatory oral surgery patients. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. - 60(l):2-4; discussion 4-5, 2002 Jan.

214. Verghese C., Brimacombe J. R. Survey of laryngeal mask airway usage in 11,910 patients: safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg. 1996; 82(1): 129-133.

215. Veselis R. The remarkable memory effects of propofol. British Journal of Anaesthesia 2006; 96 (3): 289-291.

216. Viitanen H., Annila P. Analgesic efficacy of tramadol 2 mg kg(-l) for paediatric day-case adenoidectomy. British Journal of Anaesthesia.-86(4):572-5, 2001 Apr.

217. Watcha M. E., White P. F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology 1992; 77 (1): 162-184.

218. Watkins A. C., White P. F. Fast-tracking after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2001; 16 (6): 379-387.

219. White P.F. Ambulatory anesthesia—fast tracking concepts. Anesthesia & Analgesia. - Suppl: 153-6, 1998 Mar.

220. White P.F. Ambulatory anesthesia in the 21st century. Current Opinion in Anesthesiology. - 11(6):593-594, November 1998.

221. White P. F. Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting A Multimodal Solution to a Persistent Problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350(24): 2511-2512.

222. White P.F., Watcha M.F. Pharmacoeconomic in anaesthesia: what are the issues? European Journal of Anesthesiology - Supplement. 23:10-5, 2001.

223. White P. F., Rawal S., Nguyen J., Watkins A. PACU fast-tracking: an alternative to "bypassing" the PACU for facilitating the recovery process after ambulatory surgery. J. Perianesth Nurs. 2003; 18 (4): 247-253.

224. White P. F., Song D. New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth. Analg. 1999; 88 (5): 1069-1072.

225. Whitman J.G. Day-Case Anaesthesia and Sedation. — Oxford, 1994.- 298

226. Whitmire H.C.Jr. Medicolegal considerations for office-based anesthesia in dentistry. -'Dental Clinics of North America. 43(2):361-72, vii, 373-7, 1999 Apr.

227. Wilson G. W. One institution's perspective on fast tracking same-day surgery patients. Semin Perioper Nurs. 2001; 10 (1): 29-32.