Аноректальные дисфункции при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Колесникова, Надежда Георгиевна

• Колесникова, Надежда Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Колесникова, Надежда Георгиевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. обзор литературы.

Глава 2. характеристика собственных клинических наблюдений и методы исследования.

Глава 3. диагностика аноректальных дисфункций и незаращений дуг позвонков пояснично-крестцового отдела у детей с хроническими запорами.

Глава 4. диагностика аноректальных дисфункций и незаращений дуг позвонков пояснично-крестцового отдела у детей с анальной инконтиненцией.

Глава 5. лечение аноректальных дисфункций и его результаты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аноректальные дисфункции при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела»

Актуальность проблемы. Дисфункции аноректалыюй области (анальное недержание, запор) встречаются у 1% - 5% детей (Levine М. D., 1982). Они обусловлены, по мнению Лешошкина А. И. (1991), Салова П.П. (1993), относительной морфо-функциональной незрелостью ее нервно-мышечного аппарата до 5 - 7 лет. Swash М. (1980) при электромиографическом исследовании тазового дна у пациентов с дисфункциями аноректалыюй зоны указал на наличие явных неврологических расстройств. Эти исследования обосновывают денервационный механизм возникновения нарушения функции аноректалыюй зоны и возможность улучшения иннервации наружного сфинктера заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы при их тренировках. Однако этиология и патогенез денервации структур тазового дна полностью не выяснены (Hobday D. I., Aziz Q., Thacker N., 2001), а диагностика неврологических расстройств аноректалыюй зоны у детей затруднена по причине невозможности использования игольчатых электродов.

У части пациентов с запорами и недержанием кала выявляют задержку синостозирования дуг поясничных и крестцовых позвонков. Spina bifida с асимметричными полудугами или дефектом между ними более 2 мм у детей до 12 лет и симметричной формы любого размера у детей старше 12 лет принято считать диспластической (Садофьева В. И., 1990). При локализации в пояснично-крестцовом отделе она часто сочетается с аноректальными аномалиями и может являться маркером возможного сегментарного неврологического дефицита в аноректалыюй зоне (Ульрих Э. В., 1995). Однако, частота spina bifida posterior пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с запорами и анальным недержанием окончательно не определена. Имеется сообщение, что до 50 % детей со spina bifida posterior дистального отдела позвоночника страдают анальным недержанием (Levitt М. A., Soffer S. Z., Репа А., 1997).

В связи с вышеизложенным в настоящее время выдвинулась задача комплексного решения проблемы диагностики и лечения аноректальных дисфункций при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела. Недостаточное количество обобщающих работ в этой области определяет актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы - улучшение результатов лечения детей с аноректальными дисфункциями при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела, повышение их качества жизни и социальной адаптации на основе оптимизации диагностики и патогенетических методов консервативной терапии и хирургического вмешательства.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту сочетания аноректальных дисфункций и незаращений дуг позвонков пояснично-крестцового отдела у детей.

2. На основе современных методов исследования изучить механизм нарушения функции аноректальной зоны при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела.

3. Определить показания к различным методам лечения аноректальных дисфункций (консервативному, оперативному).

4. Разработать программу комплексного консервативного лечения аноректальных дисфункций с использованием метода биологической обратной связи.

5. Изучить результаты лечения и определить клинические и миографические критерии улучшения функции аноректальной зоны при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела.

Научная новизна. Определена частота сочетания аноректальных дисфункций и незаращений дуг позвонков пояснично-крестцового отдела.

Изучен механизм развития аноректальных дисфункций на основе клинического, рентгенологического, колодинамического, электромиографического, эндосонографического и гистохимического методов исследований, магнитно-резонансной томографии позвоночника.

Определены закономерности электрогенеза удерживающего аппарата прямой кишки при запорах и недержании кала методом поверхностной электромиографии.

Доказано более тяжелое течение аноректальных дисфункций при диспластических spina bifida.

Разработана программа комплексного консервативного лечения различных по патогенезу аноректальных дисфункций с использованием метода биологической обратной связи.

Изучены результаты лечения и определены электромиографические критерии улучшения функции аноректалыюй зоны при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела.

Практическая ценность.

1. В клиническую практику для диагностики аноректальных дисфункций внедрено комплексное обследование, включающее электромиографическое исследование мышц промежности.

2. Определены показания к консервативному и оперативному лечению. При лечении функциональных запоров и недержания кала показано использование консервативной терапии. У больных с анальной ахалазией и гипертрофией ВСЗП лечение необходимо начинать оперативным устранением обструкции в анальном канале, операцией выбора является задняя внутренняя сфинктеротомия.

3. Внедрен метод консервативного лечения различных по тяжести и патогенезу аноректальных дисфункций с использованием терапии биологической обратной связи, что позволило значительно улучшить результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 .Аноректальные дисфункции у детей всегда сочетаются с незаращением дуг позвонков пояснично-крестцового отдела в виде spina bifida occulta posterior. При физиологической spina bifida posterior возникновение аноректальных дисфункций связано с нарушением вегетативной иннервации толстой кишки и недостаточностью регуляции аноректальной зоны со стороны коры головного мозга. У детей с диспластическим вариантом spina bifida posterior запоры и недержание кала являются следствием не только вышеуказанных причин, но и недостаточности соматической иннервации мышц промежности в виде нарушения чувствительности НСЗП и леваторов заднего прохода. 2. У детей с физиологической spina bifida лечение аноректальных дисфункций должно быть направлено на коррекцию вегетативных расстройств и улучшение функционирования НСЗП и леваторов заднего прохода. У больных с диспластической spina bifida дополнительно необходимо формировать идентификацию (чувствительность) мышечных структур. Для этих целей рационально использовать метод восстановления нарушенных связей (биологической обратной связи).

3. У больных с аноректальными дисфункциями при анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП лечение надо начинать с устранения обструкции в анальном канале оперативным способом, а впоследствии восстанавливать функцию аноректальной зоны. Для достижения этой цели необходимо включать в курс консервативного лечения терапию по методу биологической обратной связи.

Внедрение результатов работы в практику. Методы лечения аноректальных дисфункций при незаращении дуг позвонков пояснично-крестцового отдела у детей применяются на базе детской хирургической клиники СПбГПМА, отделения колонопроктологии детской больницы № 22 г. Санкт - Петербурга.

Результаты работы были доложены и обсуждены на секции детской хирургии Санкт - Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова № 390 (2002).

Материалы исследования отражены в 7 опубликованных тезисах статей в периодической медицинской печати 2 статьях и 2 докладах на 15, 16 Международных Форумах «Здоровье России и БОС».

Издано методическое письмо по диагностике и лечению нарушения функции аноректальной зоны при анальной инконтиненции у детей « Метод биологической обратной связи при лечении недержания кала у детей» (2003).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургии детского возраста СПбГПМА 11. 03. 2004.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 115 страницах, иллюстрирован 29 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 157 работ, из них 35 отечественных, 122 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Колесникова, Надежда Георгиевна

Выводы

1. Аноректальные дисфункции у детей во всех случаях сочетаются с незаращениями дуг позвонков пояснично-крестцового отдела (spina bifida posterior occulta).

2. При функциональных хронических запорах физиологическая spina bifida встречается в 59 % случаев, диспластическая — в 41 %. При физиологической spina bifida нарушение функции аноректалыюй зоны было вызвано только вегетативными расстройствами, которые не компенсировались функцией произвольных мышц. У детей с диспластической spina bifida дисфункция усугублялась нарушением чувствительности НСЗП и леваторов.

3. При анальной ахалазии и гипертрофии ВСЗП во всех случаях отмечена диспластическая spina bifida. В первом случае дисфункция аноректалыюй зоны была вызвана спазмом внутреннего сфинктера заднего прохода и сопутствующим спазмом наружного сфинктера и леваторов, а также нарушением чувствительности произвольных мышц аноректалыюй зоны. Во втором - обструкцией в анальном канале из — за гипертрофии внутреннего сфинктера, неврологические нарушения произвольных мышц были такие же, как у детей с анальной ахалазией.

4. Выявление у пациентов с аноректалыюй дисфункцией физиологической spina bifida позволяет исключить органическую патологию прямой кишки, нуждающуюся в оперативной коррекции.

5. При функциональной анальной инконтиненции физиологическая spina bifida была выявлена в 35% случаев, диспластическая - в 65%. При физиологической spina bifida дисфункция аноректалыюй зоны была связана только с вегетативными расстройствами, при диспластической — сочетанием нарушения вегетативной и соматической иннервации.

6. Физиологическую spina bifida posterior пояснично-крестцового отдела позвоночника можно считать маркером морфо — функциональной незрелости нервно-мышечного аппарата аноректалыюй зоны, которая проявлялась нарушением вегетативной иннервации. Диспластическая spina bifida posterior пояснично - крестцового отдела позвоночника является маркером смешанного (вегетативного и соматического) неврологического дефицита в аноректальной зоне.

7. Восстановление функции аноректальной зоны методом биологической обратной связи приводит к улучшению функции и чувствительности произвольных мышц тазового дна за счет формирования адекватного управления этим процессом корой головного мозга.

Практические рекомендации.

1. При возникновении у ребенка аноректальной дисфункции необходимо исследовать пояснично-крестцовый отдел позвоночника методом рентгенографии для диагностики spina bifida posterior. В комплексное исследование функции аноректальной зоны необходимо включать электромиографию анального канала и тазового дна.

2. Лечение функциональных расстройств (функциональных запоров и недержания кала) необходимо проводить консервативно, комплексно с обязательными тренировками мышц аноректальной зоны по методу биологической обратной связи.

3. БОС-терапия при физиологической и диспластической spina bifida отлична. При диспластической spina bifida эту терапию необходимо начинать с этапа восстановления чувствительности произвольных мышц аноректальной зоны.

4. У больных с анальной ахалазией и гипертрофией внутреннего сфинктера заднего прохода лечение необходимо начинать с внутренней сфинктеротомии. БОС-терапию использовать для реабилитации после операции.

5. Для контроля достоверности эффекта БОС - терапии целесообразно использовать электромиографическое исследование мышц аноректальной зоны.

104

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Колесникова, Надежда Георгиевна, 2004 год

1. Бадалян JI. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография. М.: Медицина, 1986.

2. Буянов М. И. Недержание мочи и кала. -М.: Медицина, 1985.

3. Вартанова Т. С., Сметанкин А. А. Очерк истории развития биологической обратной связи как метода медицинской реабилитации // Биологическая обратная связь — 2001. № 1.

4. Вахидов A. LLL, Сулейманов А. С. Реабилитация функциональных послеоперационых нарушений акта дефекации при болезни Гиршпрунга у детей // Детская хирургия- 2001. № 2. - с.37 - 39.

5. Воронов В. Г. Аномалии развития позвоночника и спинного мозга. б.Генри М., Своша М. М. Колопроктология и тазовое дно.- М.: Медицина, 1988.

6. Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография. -J1.: Наука, 1990.

7. Головко Ю. И., Головина Э. И., Котин А. Н., Маркарян А. С. Применение виброакустического метода в программе комплексной терапии детей с энурезом и энкопрезом. Учебное пособие для врачей. Санкт - Петербург, 1999.

8. Ивановский Ю. В., Сметанкин А. А. Принципы использования метода биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации // Биологическая обратная связь 2000. - № 3.

9. Ивановский Ю. В., Смирнов М. А. Морфо-функциональные обоснования применения метода биологической обратной связи в урологии и проктологии // Биологическая обратная связь 2000. - № 2. - С. 2 - 9.

10. Иудин А. А., Пяттоев Ю. Г. Роль морфологических методов в диагностике болезни Гиршпрунга у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1992. - № 4.-С. 386-389.

11. Киргизов И. В., Сухоруков А. М., Горбунов И. С. Морфологические предпосылки формирования хронических запоров у детей // Детская хирургия — 2001.-№2.-с. 39-42.

12. Коломейцев П. И., Малкова Е. М. Исследование ганглионарных образований при нарушениях колоректальной инервации у детей // Детская хирургия — 1998. -№ 1.-с. 39-43.

13. М.Команцев В. Н., Заболотных В. А. Методические основы клинической электронейромиографии. — Санкт- Петербург, 2001.

14. Комиссаров И. А. Диагностика и лечение недержания кала у детей. Методические рекомендации. Санкт- Петербург, 1995.

15. Комиссаров И. А. Диагностика и лечение анальной инконтиненции у детей. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Санкт — Петербург, 1996.

16. Комиссаров И. А. Использование метода биологической обратной связи в лечении недержания кала у детей // Биологическая обратная связь — 2000. № 2.-С. 22-26

17. Кушель 10. А. Частные вопросы детской нейрохирургии.

18. Ленюшкин А. И. Болезнь Гиршпрунга: традиции и новые тенденции (30 — летний клинический опыт) //Детская хирургия 1997. - №1. - с. 31- 37.

19. Ленюшкин А. И. Детская колопроктология. -М.: Медицина, 1990.

20. Мамаева М. А. Пантогам в комплексном лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей // Terra Medica -2003. № 2. - с. 41 - 43.

21. Николаев В. В., Кулаев В. Д., Абдуллаев Ф. К. Лечение энуреза у детей с миелодисплазией // Детская хирургия 1997. - № 1. - с. 48 -51.

22. Сапов П. П. Функциональный отдел толстой кишки. Колодинамическое иследование и реабилитация. Новосибирск, 1993.

23. Ситко Л. А., Олейник А. Н., Писклаков А. В., Шевчук В. И. Эпидуральная электростимуляция в лечении функционального мегаколон у детей // Детская хирургия -1999. № 4. - с. 38 - 40.

24. Ситко JT. А., Писклаков А. В., Олейник А. Н. Функциональные показатели ректоанальной зоны при некоторых формах мегаколон у детей // Детская хирургия -2001. -№ 2.- с.ЗЗ 36.

25. Смирнов М. А., Паршина Т. В. Применение метода биологической обратной связи путь к успеху в реабилитации пациентов с недержанием мочи // Биологическая обратная связь - 2000. - № 2.- С. 10-17.

26. Тиманен Е. В., Еремин Е. В. Изменения механических и ЭМГ характеристик бицепса в процессе изометрического напряжения. Нижний Новгород, 2001.

27. Федосеева М. А., Юмашев Г. С., Хасанов М. Аномалии развития поясничного и крестцового отделов позвоночника. Уз ССР: Медицина, 1986.

28. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. -М: Медицина, 1991.

29. Чокашвили В. Г., Садофьева В. И. Диагностика и этиопатогенетическое лечение кранио сакральной патологии. - СПб, 2001.

30. Яицкий Н. А., Васильев С. В., Сметанкин А. А., Нечай И. А., Недозимованный А. И. Опыт лечения недержания кала методом биологической обратной связи // Биологическая обратная связь — 2000. № 2. -С. 18-21.

31. Яковлев Н. М., Недозимованный А. И., Васильев С. В. Лечение больных функциональными заболеваниями кишечника с применением метода биологической обратной связи // Биологическая обратная связь 1999. - № 4. -С. 13-16.

32. Ялфимов А. Н. Комплексное лучевое исследование аноректальной области у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт - Петербург, 1999.

33. Яремчук А.А., Раздольский С. Е. Хронический колостаз. Особенности диагностики и лечения//Вестник хирургии им. Грекова -1990.- №7.- С. 113.

34. Altman N.R. MR imaging of spinal dysraphism.//Am. J. Neurorad.- 1987. -Vol. 8.-P. 533-538.

35. Aziz Q. Identification of human brain loci processing esophageal sensation.// Gastroenterology. 1997. -Vol. 113. - P. 50-59.

36. Barnes P. D. MR imaging in infants.// Am. J. Neurorad.- 1986. -Vol. 7. P. 465-472.

37. Bartolo D.C. Flap-valve theory of anorectal contnence. // Br. J. Surg. 1986. -Vol. 73.-P. 1012-1014.

38. Bartram C. Anal endosonography.// Adv. Gastrointest. Radiol. 1991. -Vol. 1. -P. 101-115.

39. Bartram С. I. Anal endosonography.// Ann. Gastroenterol. Hepatol. 1992.-Vol. 28.-№4.- P. 185-189.

40. Bauer S. В., Hallett M., Khoshbin S., Lebowitz R. L. Predictive value of urodynamic evaluation in newborns with myelodysplasia. // J. A. M. A. 1984. -Vol. 252.-P. 650.

41. Beach R. C. Management of childhood constipation. // The Lancet. 1996. -Vol. 348. - P. 766 - 767.

42. Beals R. K. Anomalies associated with vertebral malformations.//Spine.- 1993. -Vol. 18.-P. 1329- 1332.

43. Benninga M.A. Biofeedback training n chronic constipation.// Arch. Dis. Child.-1993.-Vol. 68. -№ l.-P. 126-129.

44. Benninga M.A. Is encopresis always the result of constipation?// Arch. Dis. Child.-1994.- Vol. 71. № 3. - P. 186 - 193.

45. Benninga M.A. Manometry, profilometry and endoonography.// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 1994. Vol. 18. - № 1. - P. 68 - 77.

46. Berquist W.E. Biofeedback therapy for anorectal disorders in children.// Semin. Pediatr. Surg.-1995.- Vol. 4. № 1. - P. 48 - 53.49. Blair G. K. Internal sphincterotomy.// J. Pediatr. Surg.- 1996.- Vol. 31. - № 6. - P. 843 - 845.

47. Bleijenberg G., Kuijpers J. H. C. Biofeedback treatment of constipation: a comparison of two methods. // The Am. Journal of Gastroenterology. 1994. -Vol. 89. - № 7. - P. 1021 - 1026.

48. Kuijpers J. H. C., Bleijenberg G. Assessment and treatment of obstructed defecation. // Ann Med. 1990. - Vol. 20. - P. 405 - 411.

49. Cataldo P.A., Senagore A.J. Intrarectal ultrasound.//Dis. Colon Rectum. -1993. -Vol.36.- P. 554-558.

50. Colas J. F., Schoenwolf G. C. Towards a cellular and molecular understanding of neuralation. // Developmental Dynamics. 2001. - Vol. 221. - Issue 2. - P. 117 -145.

51. Coller J. A. Clinical application of anorectal manometry.// Gastroenterol Clin. North. Am.-1987. -Vol. 16.-P. 17-33.

52. Corazziari E., Cucchiara S., Staiano A. Gastrointestinal transit time, frequency of defecation and anorectal manometry in healthy and constipated children.// J. Pediatr. 1985. - Vol. 106.- P. 379 - 382.

53. Corcos J., Drew S., West L. Urinary and fecal incontinence. // Биологическая обратная связь 2000. - № 2. - С. 41 - 44.

54. Christensen J. Bilateral gluteus maximus transposition.// Dis. Colon Rectum.-Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 903 - 905.

55. Critchley H. D., Melmed R. N., Featherstone E. Brain activity during biofeedback relaxation. // Brain. 2001. - Vol. 124. - P. 1003 - 1012.

56. Critchley H. D., Elliott R., Mathias C. J. Neural activity relating to generation and representation of galvanic skin conductance responses: a functional magnetic resonance imaging study. // J. Neurosci. 2000b.- Vol. 20. - P. 3033 - 3040.

57. ЕЫет R. Anal endosonography.// J. Pediatr. Surg. 1994.- Vol. 29. - № 3. -P. 447-451.

58. Eblem R. Anorectal anomalies.// Pediatr. Surg. Intest. 1997. -Vol. 12. - № 7. -P. 516-519.

59. Falconio M. A.// Anorectal manometry.// Gastroenterol. Nurs.-1992. Vol. 15. - № 3. -P. 110-113.

60. Falk P. M., Blatchford G. J., Cali R. L. Transananl ultrasound and manometry in the evaluation of fecal incontinence. // Dis. Colon Rectum. 1994. — Vol. 37. -P. 458-472.

61. Felt-Bersma R. J. Anal endosonography.// Dis. Colon Rectum.- 1992.- Vol. 35. -№ 10. -P. 944 -949.

62. Felt-Bersma R. J. Unsuspected sphincter defects shown by anal endosonography.// Dis. Colon Rectum.- 1995.- Vol. 38. № 3. -P. 249 - 253.

63. Fukata R. A comparision of anal endosonography with electromyography.// J. Pediatr. Surg.- 1997.- Vol. 32. № 6. -P. 839 - 842.

64. Gantke B. Sonographic, manometric and myographic evaluation of the anal sphincter.// Dis. Colon Rectum.- 1993.- Vol. 36. № 11. -Р.1037-1041.

65. Gennaro M. The Incidence of Occult Spinal Dysraphism and the Oncet of Neurovesical Dysfunction in Children with Anorectal Anomalies. // Eur. J. Pediatr. Surg.- 1994. Suppl. 1.- P. 12 - 14.

66. Gennaro M. Early diagnosis and treatment of spinal dysraphism.// Eur. Urol.-1991.-Vol. 20.-P. 140- 145.

67. Glaser H. I., Marinoff S. C. Vulvovaginal pain disorders. // Биологическая обратная связь 1999. - № 4. - С. 22-25.

68. Gleghorn Е.Е. No-enema therapy for idiopathic constipation.// Clin. Pediatr. Phila. -1991.- Vol. 30. № 12. -P. 669 - 672.

69. Godding E. W. Laxatives and the special role of senna.// Pharmacology.-1988. -№36.-P. 230-236.

70. Guy R. J. Internal anal sphincter myopathy causing proctalgia.//Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-1997.- Vol. 9. № 2. -P. 221 -224.

71. Hamdy S., Enck P., Aziz Q. Laterality effects of human pudendal nerve stimulation on corticoanal pathways: evidence for functional asymmetry.// Gut. -1999a.-Vol. 45.-P. 58.-63.

72. Hata Y. Sphincteromyectimy and sphinteroplasty in chronic constipation.// J. Pediatr. Surg.- 1988. Vol. 23. - № 2. -P. 141 - 142.

73. Hawnaur J. M. Investigation of Children with Suspected Spinal Dysraphism by Magnetic Resonance Imaging.// Eur. J. Pediatr. Surg.- 1991.- Suppl. 1.- P. 18 19.

74. Henry M. M., Parks A.G., Swash M. The analreflex in idiopatic fecal incontinence.// Br. J. Surg.- 1980. -Vol. 67.- P. 781 783.

75. Hentz V. R. Construction of a rectal sphincter using the origin of the gluteus maximus musle.// Plast. Reconstr. Surg.- 1982. -Vol. 70.- P. 82 85.

76. Hobday D. I., Aziz Q., Thacker N., Hollander I. A study of the cortical processing of ano rectal sensation using functional MRI. // Brain. - 2001. — Vol. 124. - P. 361 -368.

77. Hosie G.P. Idiopatic constipation in childhood is associated with thickening of the internal anal sphincter.//J.Pediatr. Surg.-1997.- Vol. 32. № 7. -P. 1041 -1044.

78. Iwai N. Biofeedback therapy for fecal incontinence after surgery for anorectal malformations.//! Pediatr. Surg.-1993.- Vol. 28. № 6. -P. 863 - 866.

79. Iwai N, Iwata G. Is a new biofeedback Therapy Effective for Fecal Incontinence in Patients Who Have Anorectal Malformations. // J. Pediatr. Surg. -1997. -Vol. 32. № 11. -P. 1626 - 1629.

80. Jamil M. A report of children with spinal dysraphism 'managed conservatively.// Eur. J. Pediatr. Surg.- 1992. Suppl. 1.- P. 26 - 28.

81. Janicke D.M., Pundt M.R. Anorectal disorders.// Emerg. Med. Clin. North. Am. 1996.- Vol. 14. - № 4. -P. 757 - 758.

82. Jones M. How many Children with Myelomeningocele have Normal Bladder Control. // Eur. J. Pediatr. Surg.- 1991. Suppl. 1.- P. 35 - 37.

83. Jorge J.M. Anorectal manometry: techniques and clinical applications.//South. Med. J.- 1993.- Vol. 86. № 8. -P. 924 - 931.

84. Jorge J.M. Cinedefecography and electromyography in diagnosis nonrelaxing puborectalis syndrom.//Dis. Colon Rectum.- 1993.- Vol. 36. № 7. -P. 668 - 676.

85. Kaya I. S. Rectal and anal prassure profile in constipated children.//Lancet.-1988. -№ 2. -P. 1198-1199.

86. Keating M. A., Rink R. C., Bauer S. В., Krarup C., Dyro F. M. Neurourological implications of the changing approach in management of occult spinal lesions. // TheJ. of Urology.- 1988.-Vol. 140.-P. 1299-1301.

87. Kedak S.M. Anorectal dyssynergia.// Acta. Gastroenterol. Latinoam.-1996.-Vol. 26.-№2.-P. 125- 130.

88. Kilic N. Comparicion of Urodinamic Investigatons Befor and afler PSARP for Anorectal Malformations.// J. Pediatr. Surg.- 1997. Vol. 32.- № 12 - P. 17241728.

89. Koutsomatinis D. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training.// Gut.- 1995.- Vol. 37.-P. 95 99.

90. Koutsomatinis D. Prospective study of biofeedback treatment.// Europ. J. Gastroenterol. Hepatol.-1994. Vol. 6.-P. 131 - 137.

91. Krebs C. Anorectal electromanometry in the diagnosis of neuronal dysplasia in childhood.//Eur. J. Pediatr. Surg.- 1991.- Vol. 1.- № 1. P. 40- 44.

92. Krebs C. Transanal internal sphincter myomectomy: indications, operative procedure.// Eur. J. Pediatr. Surg.- 1994.- Vol. 4.- № 3. p. 151- 157.

93. Leung A.K., Chan P. Y. Constipation in children.// Am-Fam-Phisician.-1996.-Vol. 54.-№2. -P. 611 -628.

94. Levine M. D. Children with encopresis: a discriptive analysis. // Pediatrics. -1975.-Vol. 56.-P. 412-416.

95. Lennard-Jones J.E. Clinical management of constipation.// Pharmacology.-1993.- №7.-P. 216-223.

96. Law P. J., Kamm M. A., Bartram С. I. Anal endosonography in the investigation of fecal incontinence. // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P.312 - 314.

97. Law P. J., Kamm M. A., Bartram С. I. Anal sphincter imaging in faecal incontinence.//Gut.-1990. Vol. 31.- P. 605.

98. Lewis G. Practical approach to defecation disorders in children.// Pediatr. Ann.-1997.- Vol. 26.- №4. -P. 260 268.

99. Loder P. B.Reversible chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trinitrate.//Br. J. Surg.- 1994. Vol. 81.- №9. -P. 1386 - 1389.

100. Loening-Bauck V., Younoszai M. K. Abnormal anal sphincter response in chronically constipated children. // J. Pediatr. 1982. - Vol. 100. - P. 213 - 218.

101. Loening-Bauck V., Cruikshank В. M. Abnormal defecation dynamics in chronically constipated children with encopresis. // J. Pediatr. 1986. - Vol. 108.-P. 562-566.

102. Loening-Bauck V. Abnormal rectoanal function in children recovered from chronic constipation and encopresis. // Gastroenterology. 1984. -Vol. 87. - P. 1299-1304.

103. Loening-Bauck V.Anorectal manometry. //J. Pediatr. Surg.- 1983.-Vol. 18. -P. 595-600.

104. Loening-Bauck V. Biofeedback trining in children with functional constipation.//Dig. Dis. Sci.-1996.-Vol. 41.-№ 1.- P. 65-71.

105. Loening-Bauck V. Chronic constipation in children.// Gastroenterology.-1993.-Vol. 93.-P. 1557-1564.

106. Loening-Bauck V. Constipation in children.// Curr. Opin. Pediatr.- 1994.-Vol. 6. -№ 5.- P. 556-561.

107. Loening-Bauck V. Functional constipation.// Semin. Pediatr. Surg.- 1995.-Vol. 4. —P. 26-34.

108. Loening-Bauck V. Fecal incontinence in children.// Am-Fam-Phisician.-1997.- Vol. 55.- №6. -P. 2229 2238.

109. Loening-Bauck V. Sensitivity of the sigmoid colon and rectum in children treated for chronic constipation. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1984. - Vol. 3. P. 454-459.

110. Loening-Bauck V. Modulation of abnormal defecation dynamics by biofeedback treatment in chronically constipated children with encopresis. // J. Pediatr. 1990. - Vol. 116. - P. 21 -22.

111. MacDonald A. Manual dilatation of the anus.// Br. J. Surg.-1992. Vol. 79.-№12. -P. 1381 - 1382.

112. McClung H. J. Constipation and dietoterapy fiber intake in children.// Pediatrics.-1995.- Vol. 96.- №5. -P. 999-1000.

113. NcNavara M. J. A manometric study of anal fissure treated by subcutaneous lateral sphincterotomy.// Ann. Surg.- 1990.- Vol. 211.- №2. -P. 235 238.

114. Martines-Frias M. L. Valproic acid and spina bifida. // The Lancet. 1991. -Vol. 338.-P. 196- 197.

115. Martines-Frias M. L., Rodrigues P. E., Salvador J. Valproat and spina bifida. // The Lancet. 1989. - P. 611 - 612.

116. Matzel K.E. Chronic sacral spinal nervestimulation.//Dis. Colon Rectum.-2001.-Vol.44.-P. 59- 66.

117. Meier-Ruge W. Epidemiology of congenital innervation defects of the distal colon.// Vichows. Arch. 1992.- Vol. 420. -№ 2.- P. 171 - 177.

118. Mulinare J., Cordero J. F., Ericson D., Berry R. J. Periconceptional use of multivitamins and the occurence of neural tube defects. // J. A. M. A. 1988 - Vol. 260.-P. 3141 -3145.

119. Murray R. D. Rectal myopathy in chronically constipated children.// Pediatr. Patol. 1992.- Vol. 12. -№ 6.- P. 787 - 798.

120. Nagasaki A. Rectoanal reflex included by H20 thermal stimulation.// Dis. Colon Rectum.-1989.- -№ 9.- P. 765 768.

121. Neilson I.R. Ultrashort Hirschprungs disease: myth or reality.// J. Pediatr. Surg.-1990. Vol. 25. -№ 11.- P. 1135 - 1138.

122. Nielsen M. B. Endosonographic evaluation of patients with anal incontinence.//Am. J. Roentgenol.-1993.-№ 4.- P. 771 775.

123. Nielsen M. B. Anal sphincter size measured by endosonography in heaithy volonteers.// Acta Radiol. 1992.-№ 5.- P. 453 - 456.

124. Nielsen M. B. Detection of pericolonic lymph nodes in patiants with colorectal cancer.//Am. J. Roentgenol. 1993. - .-№ 7.- P. 57 - 60.

125. Nielsen M. В. Anal endosonographic findings in patients with obstructed defecation.//Acta Radiol. 1993. - Vol. 34. - P. 35 - 38.

126. Parachrisostomou M. Effect of biofeedback on obstructive defecation.// Gut.-1994.-Vol. 35.-P. 22-256.

127. Park W. H., Choi S. O. Acetylcholinesterase histometry of rectal suction biopsies.// J-Korean-Med-Sci. 1992- Vol. 7. - P. 353 - 359.

128. Partin J.C. Painful defecacion and fecal soiling in children.//Pediatrics.-1992-Vol. 89. -№ 6.- P. 1007 1009.

129. Pearl R. K. Bilateral gluteus maximus transposition.//Dis. Colon Rectum.-1991-Vol. 34.- P. 478-481.

130. Peck S. N. Pseudo-obstruction in children.// Gastroenterol Nurs.-1992.- Vol. 14. -№ 4.- P. 184- 188.

131. Pena A., Levitt M. Colonic inertia disorders in pediatrics. // Curr. Probl. Surg. 2002. - Vol. 39. - P. 661 - 732.

132. Puri P. Variant Hirschprungs disease.//J. Pediatr. Surg.- 1997. Vol. 54. -№ 2.-P. 149- 157.

133. Rattaplee Pak-art. M.D.Prospective, randomized trial of proximal based vs. distally based gluteus maximus flap for anal incontinence in cadavers.// Dis. Colon Rectum.-2002.-Vol. 45.-№8- P.l 100- 1103.

134. Rai A. S. Congenital abnormalities of the urogenital tracts in association.// The J. of Bone and Joint Surg.- 2002. Vol. 84 -В.- №6- P.891 - 895.

135. Roberts P.L. Manometric assessment of patients with fecal incontinece.// Dis. Colon. Rect.um. 1990. - Vol. 33. - P. 16 - 20.

136. Saclarides T. J. Endorectal ultrasound. // Surgical clinics of North America. -1998.-Vol. 78.-№2.

137. Sangwan Y.P.Fecal incontinence.//Anorectal surgery. 1994. - Vol.74. -№ 6.-P. 1377- 1398.

138. Sangwan Y.P.Distal rectoanal exicatiry reflex.//Dis. Colon Rectum.-1995.-Vol.38.-P. 916-920.

139. Sangwan Y.P.Prospective comparative study of abnormal distal rectoanal exicatory reflex.//Dis. Colon Rectum.-1996.- Vol.39.-P. 794 798.

140. Sangwan Y.P. Unilateral pudendal neuropathy.// Dis. Colon Rectum.-1996.-Vol.39.-P. 249-251.

141. Senagore A. J. Intrarectal and intraanal ultrasonography .//Anorectal Surgery.-1994-Vol.74. -№ 6.- P. 1465 1477.

142. Senagore A. J. Intrarectal ultrasonography. .//Am. Surg.- 1988-Vol.54.-P. 352 -355.

143. Shafik A. Recto -colic reflex.// Int. Surgery. 1996. - Vol.81. - P. 292 - 294.

144. Shafik A. A. A new concept of anatomy of the anal sphincter.// Coloproctology. 1990. -Vol.12. -P. 170-172.

145. Sheldon c. The neurovesical disfunctionin children with imperforate anus.// J. Pediatr. Surg.- 199l.-Vol.26.-P. 366-368.

146. Spindel M. R., Bauer S. В., Khoshbin S., Lebowitz R. L. The changing neurourologic lesion in myelodysplasia. // J. A. M. A. Vol. 258. - P. 1630.151 .Swearingen B. Spinal dysraphism. // http://otsl.narod. Ru/oxford/part4/spinaldysraphism.htm

147. Taitz L. S., Water J. Factors associated with outcome in managment of defecation disorders. // Arch. Dis. Child. 1986. - Vol. 61. - P. 472 - 477.

148. Wald N., Sneddon J., Densem J. Prevention of neural tube defects: results of the medical research council vitamin study. // The Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 131-137.

149. Wassef W. Endoscopic ultrasound. // Gastroenterologist 1997. - Vol. 5. -P. 165-172.

150. Whitehead W. E. Psichosocial aspects of functional disorders. // Gastroenterol. Clin. North. Am 1996. - Vol. 3. - P. 21 - 34.

151. WolfS. The conus medullaris: time of ascendance.//Pediatr. Radiol.- 1991. — Vol. 20.-P. 140-145.

152. Yip B. Pudendal nerve terminal motor latency testing.// Dis. Colon Rectum.-2002.- Vol. 45. -P.184 -187.