Астматический статус у детей(факторы риска, возрастные особенности, катамнез) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Оболадзе, Тинатин Боджодоевна

• Оболадзе, Тинатин Боджодоевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Оболадзе, Тинатин Боджодоевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Астматический статус у детей (обзор литературы)

1.1. Определение понятии

1.2. Классификация Status asthmaticus

1.3. Причины и патогенез Status asthmaticus

1.4. Клиническая картина и диагностика

1.5. Осложнение и исходы 31 Глава 2. Объём и методы исследования 40 Глава 3. Частота астматического статуса у детей

3.1. Частота возникновения астматического статуса у детей до и после включения национальных программ по контролю за течением бронхиальной астмы

3.2. Сезонность возникновения астматического статуса

3.3. Частота астматического статуса у детей по возрасту и полу

3.4. Частота возникновения первого астматического статуса. 56 Глава 4. Факторы риска астматического статуса у детей

4.1. Особенности анте - интра - и перинатального периодов развития

4.2. Течение бронхиальной астмы и причинозначимые факторы

4.3. сопутствующие заболевания

4.4. Группы крови 71 Глава 5. Клинико - параклиническая характеристика детей с астматическим статусом. 74 5.1 .Клиническая характеристика наблюдавшихся детей

5.2.Данные лабораторно - инструментальных исследования

5.3. Осложнение

5.4. Клиническая смерть и летальность

5.5. Катамнестическое исследование

Заключение Выводы

Практические рекомендации Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АС - астматический статус

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ВПГ - вирус простого герпеса

ГКС - глюкокортикостероиды

ГОМК — гамма-аминомасляная кислота

ИВЛ - искуственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

КС - клиническая смерть

ЛДГ - лактктдегидрогеназа

ME - международные единицы

МДГКБ - Морозовская детская городская клиническая больница

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРЗ - острое респираторное заболевание

OOBi - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ЧД - частота дыхания

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

CRP(C-reactive protein) - С-реактивный белок

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) - гетерогенный твердофазный

иммуноферментный анализ

НЬ - гемоглобин

Ht - гематокрит

IL (interleukin) - интерлейкин

Ig (immunoglobulin) - иммуноглобулин

PaCOi (arterial carbon dioxide tension) - парциальное напряжение углекислого газа.

РаОг (arterial oxygen tension) - парциальное напряжение кислорода

RR (relative risk) - относительный риск

Sa02 (saturation О2) - сатурация артериальной крови

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Астматический статус у детей(факторы риска, возрастные особенности, катамнез)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма к концу XX века из редко встречавшегося в клинической практике заболевания превратилась в одно из самых частых хронических заболеваний детского возраста, создавая серьезные социальные, экономические, гуманитарные и чисто медицинские проблемы. В целом бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения, две трети из которого заболевают в первые 3 года жизни [Sears М. R., 1997]. Несмотря на колоссальные усилия в разработке подходов к лечению и профилактике БА, предпринимаемые, особенно, в настоящее время, как у взрослых, так и у детей, в течении этого заболевания не ликвидировано такое грозное состояние как астматический статус (АС). По литературным данным, около 10-15% госпитализаций взрослых пациентов с БА связано именно с АС, летальность от которого составляет от 7 до 16% [Путов Н. В., 1980; Борохов А. И., 1990; Чучалин А. Г., 2001]. На догоспитальном этапе при направлении в стационар АС не диагностируется практически у половины больных [Ребров А. П., 1999].

Начиная с 1996 года, в нашей стране приняты согласительные документы, посвященные диагностике, профилактике и лечению БА, в том числе у детей, регулярно пересматриваемые [Бронхиальная астма, 1996; Глобальная стратегия, 2002, 2007; Национальная программа, 1997, 2006, 2008; Guidelines, 1997]. Данные программы внесли огромный вклад в разработку унифицированных подходов к диагностике и терапии астмы, как базисной, контролирующей, так и направленной на купирование обострений заболевания, в том числе тяжелых на госпитальном этапе, включая АС [Гусаров А. М., 1999; Чучалин А. Г., 2001; Авдеев С. Н., 2007]. В педиатрии имеются публикации о фактора риска тяжелого течения БА [Difficalt asthma, 1999; Огородова Л. М., 2002; Камаев А. В., 2005] и AC [Galalnt S.P., 1978; Hillory D., 1984 Lang D., 1997]. Вместе с тем, можно полагать, что в современных условиях на фоне широкого внедрения базисной (контролирующей) терапии БА у детей и

изменения стандартов оказания медицинской помощи детям в приступном периоде заболевания изменились эпидемиология и демографические показатели АС, претерпели изменения показатели летальности и течения АС. В доступной литературе не было обнаружено сведений о сравнительной характеристике групп детей, страдающих БА, протекающей с АС и без него и об особенностях АС у детей разного возраста. Все выше перечисленное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить факторы риска, возрастные особенности и прогностическое значение астматического статуса у детей в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Установить частоту астматического статуса среди детей, госпитализированных в специализированные терапевтические отделения с приступом бронхиальной астмы, и среди всех пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии до и после принятия согласительных документов по контролю за течением БА.

2. На основании сравнительной характеристики двух групп детей с бронхиальной астмой, осложненной и не осложненной астматическим статусом, выявить факторы риска развития астматического статуса у детей.

3. Уточнить особенности клинического течения, частоту осложнений и лабораторно-инструментальной характеристики детей с астматическим статусом в зависимости от возраста.

4. Изучить катамнез детей, перенесших АС.

5. Определить факторы риска летального исхода при астматическом статусе у детей.

Научная новизна.

На основании стратифицированного анализа определены факторы риска развития АС в современных условиях. Выявлены возрастные особенности АС у детей. Впервые представлена характеристика АС у детей разных возрастных групп. Установлено, что АС может развиться при любой степени тяжести БА.

Выявлено, что к числу причин, провоцирующих развитие АС, могут быть причислены наряду с интеркурентными заболеваниями и передозировкой 02-агонистов, гнойно-воспалительные процессы и аномалии трахеобронхиального дерева. У детей с АС после перенесения клинической смерти, при ещё сохраняющемся клеточном обмене, в условиях своевременно проведенных лечебных мероприятиях возможно полное восстановление всех функции организма, в связи с чем клиническую смерть можно рассматривать как IV стадию АС. Установлено, что возникновение летальных исходов при АС ассоциируется с сопутствующими тяжёлыми, врождёнными и приобретёнными заболеваниями.

Практическая значимость. Установлены факторы риска, особенности клинического течения АС у детей разных возрастных групп, частота коморбидных атопических и неатопических заболеваний, осложнений и летального исхода АС у детей в современных условиях.

Повторные эпизоды АС у одного и того же пациента, сопутствующие тяжелые заболевания, отсутствие базисной терапии, у больных, имевших в анамнезе АС относятся к числу факторов риска возникновения летального исхода.

Для адекватного ведения детей с БА важнейшее значение имеет реализация принципов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с БА существуют определенные предрасполагающие факторы риска развития АС.

2. В детском возрасте астматический статус характеризуется возрастной гетерогенностью.

3. Летальный исход при АС ассоциируется с тяжёлыми врождёнными и приобретенными заболеваниями.

Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась 29 мая 2012 г. на совместной конференции кафедры педиатрии РУДН и кафедры детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздравсоцразвития России. Результаты исследования обсуждались на Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-25 мая 2003 г., на «III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии» 22 -23 сентября 2009 г. и на XII Всемирном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» 2011г. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре педиатрии РУДЫ, внедрены в работу приемного отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Оболадзе, Тинатин Боджодоевна

ВЫВОДЫ

1. С момента внедрения Национальных программ «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и программы GINA 1997 - 2011 гг., наблюдается снижение частоты АС у детей с БА.

2. Предрасполагающими факторами риска развития астматического статуса у детей с БА являются отягощенный семейный анамнез по атопическому дерматиту, псориазу (у родственников I линии родства) и сахарному диабету (у родственников I и II линии родства); перенесенное перинатальное поражение нервной системы, атопический дерматит в первые три года жизни, частые респираторные заболевания, ветряная оспа, коклюш и пневмония; пищевая аллергия на рыбу; группы крови 0 (I), A(II), АВ (IV) по системе ABO; тяжелые коморбидные заболевания.

3. Гнойно - воспалительные процессы и аномалии трахеобронхиального дерева у детей с Б А могут быть причинами возникновения АС.

4. Течение АС имеет клинико-параклинические особенности в различных возрастных группах. Астматический статус у детей до 2-х лет чаще протекает с дыхательной недостаточностью I степени, анемией, эозинофилией, снижением гематокрита, увеличением АсТ, в то время как ослабление дыхания, «немое легкое», кома отмечаются редко. В возрасте старше 2-х лет АС имеет рецидивирующее осложненное тяжелое течение с дыхательной недостаточностью III степени, высокой частотой диффузного цианоза, пневмоторакса, ЭКГ-признаков легочной гипертензии и ишемии миокарда.

5. Возникновение АС не зависит от исходной тяжести течения Б А.

6. Факторами риска летального исхода при АС у детей являются отсутствие эффективной базисной контролирующей терапии, тяжелое течение БА, повторные АС, сопутствующие тяжёлые врождённые и приобретённые заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения риска развития АС у ребенка с БА, целесообразно пользоваться шкалой факторов риска (табл. 4.16).

2. Для исключения недооценки тяжести приступов БА и трансформации их в АС на всех этапах до ОРИТ, (приемное отделение, терапевтическое отделение) необходимо постоянное мониторирование газового состава (раС02, раОг, БаОг) крови и рН с помощью пульсоксиметров.

3. Для предупреждения риска развития летального исхода от АС, лечение детей с БА, осложнившиеся АС, должно проводится только ОРИТ.

4. Для достижения контроля над течением БА, важнейшее значение имеет реализация принципов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей»: своевременная диагностика и выполнение стандартной программы лечения, сотрудничество с пациентом, мониторирование и контроль тяжести, в том числе с помощью пиклфлуометрии у детей старше 5 лет, контроль триггеров БА, повышение противовирусной и общей профилактики сезонных инфекций, назначение адекватной базисной терапии. Это определяет резервы снижения риска развития АС и летального исхода от АС у детей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Оболадзе, Тинатин Боджодоевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абовская Э.Э., Опалева-Стеганцева В. А., Орлова Л. К. Факторы риска возникновения астматического статуса у больных бронхиальной астмой и пути их профилактики. // Клин. Мед. - 1984. -№12. - С. 41 -43.

2. Абрикосов А.И. Хронические бронхиты, частная патологическая анатомия, вып 3. Органы дыхания.-М: Медгиз, 1947. - С. 118-121.

3. Авдеев С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. // Респираторная медицина. / Под ред. А. Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2. - С. 658 - 668.

4. Авдеев С.Н. Острая вентиляционная дыхательная недостаточность // Респираторная медицина. / Под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-Т. 2,- С. 690-699.

5. Адо А.Д., Адрианова Н. В. Бронхиальаная астма. Частная аллергология. Под ред. А. Д. Адо. -М.: Медицина, 1976.-512 с.

6. Адо А.Д. Антигены, как чрезвычайные раздражители нервной системы - М.: изд-во АМН СССР, 1952. - 204 с.

7. Абелович М.М., Яновер Л.Г., Тарасова А.А и др. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей при летальных исходах // 6-й нац. конгресс по болезням органов дыхания - материалы. Новосибирск, 1996. - 81с.

8. Бакланов К. Н. Астматические состояния у детей. Бронхиальная астма. Под. ред. Ж.Ж. Раппопорта. М.: Медицина, 1980. - С. 80 - 101.

9. Баранов A.A. Состояние здоровья детей в современных социально-экономических и экологических условиях. Сб. научн. Тр // Экологические проблемы педиатрии. М. 1997: 5 - 15.

Ю.Балаболкин И.И., Теодосиевски Д., Тауманов М. Диагностические критерии и терапия астматического статуса у детей // Педиатрия. - 1981. - №2. - С. 46 - 48.

11. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей М.: Медицина, 1985. — 176 с. 11.

12. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей М.: Медицина, 2003. - 320 с.

13. Белозеров. Ю. М. Детская кардиология - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с.

14. Борохов А. И., Зильбер А. П., Ильченко В. А. и др. Болезни органов дыхания.

Руководство для врачей. Под ред. Н. Р. Палеева. - Т. 3. Частная пульмонология.

- М.: Медицина, 1990. - С. 50 - 54.

15. Булатов П.К. Бронхиальная аастма-JL: Медицина, 1964. -326 с.

16. Булатов П. К., Федосеев Г. Б. Бронхиальная астма - JL: Медицина, 1975 - 368с.

17. Бычков В. А. Дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование консервативного и хирургического лечения детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции. - Автореф. дисс. д.м.н., 2002.-44 с.

18. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США) и ВОЗ: Пер. с англ. // Пульмонология. - 1996. - Приложение. - С.2.

19. Василевский, И.В. Современные тенденции в заболеваемости бронхиальной астмы детей Беларуси /И.В. Василевский, Т.Н. Ломать, E.H. Скепьян //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 9-й: тез. докл. М., 1999,- С. 408.

20. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2002 г.)/Под ред. А. Г. Чучалина.-М.: Атмосфера, 2002. - С. 15-18.

21. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2006 г.). / Под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2007. -103с.

22. Гусаров А. М., Коростовцев Д. С., Макарова И. В., и др. Современное лечение детей с бронхиальной астмой в остром периоде, астматическом статусе на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара. // Аллергология. - 1999. - №2. - С. 42 - 49.

23. Даунис Дж., Хаизер М. Астматические состояния у детей, в кн: Расстройства дыхания у детей, под ред. Дж. Грегори, М., 1984. - С. 135 - 166.

24. Дон X. Лечение астматического статуса. // Бронхиальная астма. / Под ред. М. Э. Гершвина. - М.: Медицина, 1984. - С. 3 81 - 403.

25. Домбровская Ю.Ф. Руководство по пульмонологии детского возраста. М. 1978,

- 524 с.

26.Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. - М : Медицина, 1976 - 183 с.

27. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Дибкова Т.П. Бронхиальная астма у детей:

Практ. Руководство. -Мн., 1999. - 194 с.

28. Жуковский B.IL//Asthma thymicum у детей. - С. -ПБ., 1906. - 61с.

29. Зайчик А. Ш., Чурилов JI. П. Механизмы развития болезней и синдромов. Книга I. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 507 с.

30.Звягинцева С.Г. Бронхиальная астма у детей. М. : Медицина, 1958 - С. 146. 31.3ильбер А. П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕД - пресс-информ, 2007.-С. 572-604.

32. Зильбер Э. К. Неотложная пульмонология. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 264 с. ЗЗ.Зимовской В.Ф. Астматическое сосотояние. // Воен-Мед Жур. 1980; 10 : С.68 — 70.

34. Зиновьева Н. В., Давыдова Н. В., Щербина А. Ю., Продеус А. П., Румянцев А. Г. Часто болеющие дети: мифы и реальность. // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - №1 (4). - С.26 - 30.

35. Иванов В. А., Шарапов Н. В., Заплатников JI. J1. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления. // РМЖ. - 2007. - 21 (302). - С. 1559-1564.

36. Каганов С.Ю. Современные проблемы пульмонологии детского возраста // Пульмонология 1992. - С. 6 - 12.

37. Каганов С.Ю. Бронхиальная астма и ее классификация//бронхиальная астма у детей . Под ред. С.Ю. Каганова. М : Медицина 1999. - С. 12 - 27.

38. Камаев А. В., Паршуткина О. Ю., Коростовцев Д. С. Факторы риска тяжелого течения бронхиальной астмы у детей. // Аллергология. - 2005. - №1. - С. 3 - 7.

39. Кисель A.A. Четыре случая эссенциальной астмы у детей // Медицинское обозрение. - 1984. - №42. - С. 571 - 573.

40. Кисель A.A. О нервной бронхиальной астме у детей // Медицинское обозрение. - 1895.-№15.-193 с.

41. Коган Б.Б. Бронхиальгая астма. -М : Медгиз 1959. - 354 с. 364 с.

42. Климанская Е.В. Бронхоскопия при бронхиальной астме у детей. // Детский Доктор. 1999. - №2. - С. 4 - 6.

43. Клиническая иммунология. / Под ред. Е. И. Соколова. - М: Медицина, 1998. -

280 с.

44. Кон Б. Бронхиальная астма у детей. / Бронхиальная астма. Под ред. М. Э. Гершвина. - М.: Медицина, 1984. - С. 335 - 354.

45. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Цинзерлинг A.B., Цинзерлинг В.А. Смертность при бронхиальной астме у детей: материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. Клиническая характеристика умерших больных // Аллергология. -1999.- №1. - С. 19-25.

46. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Цинзерлинг A.B., Цинзерлинг В.А. Смертность при бронхиальной астме у детей: материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. Патологоанатомические данные и клинико-анатомические параллели // Аллергология. - 1999. - №2. - С. 10 - 16.

47. Коростовцев Д. С., Макарова И. В. Неатопическая бронхиальная астма у детей - нерешенные проблемы диагностики. // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика». -М., 1999. - 25 с.

48. Кудрявцева A.B., Балаболкин И.И., Кучеренко А.Г., Арсеньева E.H. Опыт лечения бронхиальной астмы тяжелого течения у детей // Педиатрия. 1999. -№2.-С. 102- 105.

49. Кузьменко JI. Г., Долбин А. Г., Саркер Л. Система HLA и болезни: Методические рекомендации к изучению курса «Детские болезни». М.: РУДН, 2003.- 17 с.

50. Лаврентьев А. В. Некоторые клинико - биохимические и иммунологические критерии тяжести приступа бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. к. м.н. -М., 1999.-27 с.

51. Ландышев 10. С. Комплексная терапия астматического состояния у больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы пульмонологии. Благовещенск, 1983. - С.45 -46.

52. Ланге С., Уолш Д. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки: руководство: атлас. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 432 с.

53. Логвиненко A.C., Сидорова Л.Д. Частота и причины астматического статуса . //

4-и национальный конгресс по болезням органов дыхания - материалы. М., 1994 №625

54. Лекманов А.У., Балаболкин И.И., Дорошенко А.Н. Астматическое состояние у детей: принципы диагностики и интенсивной терапии // Детский доктор. -

2000.- №1._ С.14- 17.

55. Лыо Э. Г., Спан Д. Д., Льюн Д. Й. М. Бронхиальная астма у детей. // Берман Р. Э., Р. М. Клигман, X. Б. Джонсон. Педиатрия по Нельсону: пер с англ. - Т. 3. -М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. - С. 170 - 193.

56. Малышев В. Д. Астматический статус // Анестезиология и реаниматология. -1996.-№6,- С.3-5.

57. Магомедов А.З. Анализ ятрогенных причин развития астматического статуса //

5-и национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Материалы. М., 1995: №74

58. Мизерницкая О.Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза бронхиальной астмы у детей раннего возраста: Автореф. дис. д.м.н. - М., 1970. — 42 с

59. Марусанов В.Е., Доманская И.А. Бронхоастматический статус // Скорая медицинская помощь. - 2001. - №4. - С.53 - 54.

60. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2002. — 544 с.

61. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -М., 1997. - 93 с.

62. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - М., 2006. - 99 с.

63. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -М., 2008. - 106 с.

64. Огородова Л. М. Тяжелая бронхиальная астма у детей. // Consilium medicum.