Дефект межпредсердной перегородки у взрослых: особенности диагностики, аритмический синдром, результаты хирургического лечения и интервенционных процедур тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Гегечкори, Нана Роландовна

• Гегечкори, Нана Роландовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гегечкори, Нана Роландовна

Список сокращении.

Введение.

Глава I. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки сочетающегося с нарушениями ритма у взрослых больных (литературный обзор).

1.1. Дефект межпредсердной перегородки у взрослых больных; современные аспекты хирургического лечения.

1.2. Особенности нарушении ритма у больных с дефектом межпредсердной перегородки и современные аспекты лечения.

1.2.1. Синдром предвозбуждения желудочков (ЭДР^У).

1.2.2. Фибрилляция/трепетание предсердий.

1.2.3. Другие наджелудочковые нарушения ритма (эктопическая НЖТ, атриовентрикулярная АВ узловая риентри тахикардия, непароксизмальная НЖТ).

1.2.4. Желудочковые нарушения ритма.

1.3. Методы хирургической коррекции нарушений ритма и особенности одномоментных операций при дефекте межпредсердной перегородки, сочетающегося с НР.

Глава II. Материалы и методы исследования.

ПЛ. Клиническая характеристика больных.

11.1 Л. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма без аномалии строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК.

II. 1.2. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма с аномалиями строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК.

И. 1.3. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма без аномалии строения проводящей системы сердца (с транскатетерным закрытием ДМПП).

Н.2. Методы исследования.

11.2.1. Методы диагностики тахиаритмий.

11.2.1.1. Электрокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Н.2.1.2. Поверхностное ЭКГ — картирование.

И.2.1.3. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

II.2.1.4. Интраоперационное электрофизиологическое исследование.

Эпикардиальное картирование сердца)

II.3. Методы исследования для диагностики ВПС.

II.3. 1. Рентгенографическое исследование.

11.3. 2. Эхокардиография (ЭХО-КГ).

11.4. Методы хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сочетанных нарушений ритма.

II.4. 1. Одномоментная хирургическая коррекция сочетанной патологии.

II.4.2. Хирургическая коррекция ДМПП в условиях искусственного кровообращения.

II.4. З.Транскатетерное закрытие дефекта межпредсердной перегородки.

II.4. 4. Методы устранения тахиаритмии у больных с ВПС.

Глава III. Результаты хирургической коррекции ДМПП и сочетанных HP.

III. 1. Отдаленные результаты хирургической коррекции ВПС, сочетающихся с нарушениями ритма, в группах больных с ДМПП и с первычными и вторичными аритмиями.

III. 1.1. Результаты транкатетерной коррекции ДМПП, сочетающегося с HP.

III.2. Особенности дефекта межпредсердной перегородки ассоцируемые с возрастом пациентов.

Глава IV. Обсуждение результатов хирургической коррекции ВПС и нарушений ритма сердца.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дефект межпредсердной перегородки у взрослых: особенности диагностики, аритмический синдром, результаты хирургического лечения и интервенционных процедур»

Дефект межпредсердной перегородки является наиболее частым пороком сердца, диагностируемым у взрослых. Так, по данным европейского мультицентрового исследования (2007г), на долю ДМПП приходится около 32% всех вмешательств на открытом сердце по поводу врожденного порока сердца (ВПС) в данной возрастной группе. Именно в старшей возрастной группе врожденные пороки часто сочетаются со сложными нарушениями ритма, что не только ухудшает качество жизни больных, но и значительно усугубляет естественное течение заболевания, приводит к быстрой декомпенсации кровообращения и является фактором риска, увеличивающим летальность в интра- и послеоперационном периоде. Частота встречаемости данных нарушений ритма увеличивается с возрастом. Антиаритмические препараты в большинстве случаев оказываются неэффективными, либо оказывают проаритмогенный эффект. Как сами нарушения ритма, так и прием антиаритмических препаратов являются факторами риска развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Наличие врожденного порока в течение длительного времени является фактором риска для возникновения нарушений ритма. Более 50% тахиаритмий у пациентов с ВПС носят вторичный характер, т.е. возникают в ходе длительного течения порока сердца.

Нарушения ритма сердца часто являются первыми проявлениями врожденного порока у взрослых больных (Felix Berger, at al., 1999). По данным Attie F, Donti A, 2001 y пациентов с дефектом межпредсердной перегородки в 20% случаев наблюдается фибрилляция и трепетание предсердий. Частота встречаемости данных нарушений ритма увеличивается с возрастом. Attie и коллеги проанализировали данные 521 пациентов в возрасте более 40 лет с вторичным дефектом межпредсердной перегородки.

21% пациентов в этой группе к моменту операции имели в анамнезе фибрилляцию/трепетание предсердий, и часть из них получали 6 антиаритмическую и антикоагулянтную терапию. У 5% в анамнезе отмечались другие наджелудочковые нарушения ритма.

Своевременная хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики, этот фактор может способствовать изменению дальнейшей послеоперационной аритмогенной судьбы этих пациентов. Но результаты изолированной коррекции врожденного порока сердца в сравнении с результатами одномоментных операций у пациентов с сочетанной патологией на сегодняшний день недостаточно изучены. При сочетанной патологии успешная хирургическая коррекция врожденного порока без хирургического устранения аритмогенного очага не всегда гарантирует отсутствие послеоперационных нарушений ритма и риска внезапной сердечной смерти. Очевидно, что к пациентам с выраженными перегрузками камер сердца и аритмическим синдромом должны применятся другие, более агрессивные антиаритмические подходы ( Felix Berger at al., 1999).

Хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки успешно практикуется уже более 50 лет. За этот период времени были выполнены тысячи операций. В поисках минимизации травматичности операции разработаны и внедрены в практику разные подходы хирургического лечения врожденного порока. Позже развитие катетерной техники позволило выполнять закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки в условиях рентгеноперационной с помощью специальных устройств (King and Miller., 1976). Этот способ терапии на сегодняшний день активно применяется, его очевидным преимуществом является снижение травматичности и избавление пациента от открытой хирургии и, следовательно, более быстрое восстановление (Berger F., at all 2005, Krishnan U., at al 2006, Silversides К., 2004). Однако открытым остается вопрос о сопутствующих нарушениях ритма. Обсуждается, нужно ли корригировать сочетанные нарушения ритма хирургически одномоментно с врожденным пороком или поэтапно.

Применение в хирургической практике открытых методов устранения аритмии позволило расширить показания к одномоментной хирургической коррекции врожденного порока и нарушений ритма (Misaki T. et al., 1995; Lazorishinets V. Et al,. 2000; Sylvain M. Et al., 2001). На сегодняшний день в хирургическую практику внедрено множество методов устранения очагов нарушений ритма: хирургическое рассечение открытым путем (Sealy W. Et al., 1968), криодеструкция (Guiradon G. Et al., 1984), электродеструкция (Бокерия и соав., 1986) и химическая денатурация. С 80-х годов в хирургии тахиаритмий активно развивается новое направление - деструкция аритмогенного субстрата «закрытым» (катетерным) методом (Ревишвили А.Ш., 1984; Callager J. Et al., 1982; Schinman M. Et al., 1987), радиочастотная абляция* аритмогенных зон (Ревишвили А.Ш., 1984; Huang S. Et al., 1985; Bharati S. Et al., 1988; Langberg J. Et al., 1989; Roman C. Et al., 1989).

Отдаленные результаты одномоментной коррекции ВПС и HP у. взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки, сочетающихся с нарушениями ритма, недостаточно изучены. Неизвестно, насколько влияет длительность периода искусственного кровообращения (при одномоментной хирургической коррекции порока и HP) на течение отдаленного послеоперационного периода и жизни без аритмии у взрослых больных с ДМПП. Актуален вопрос о показаниях к хирургическому лечению вторичных нарушений ритма у этой группы пациентов, поскольку существует мнение, что данный вид нарушений ритма обусловлен длительной объемной перегрузкой правого предсердия и электрофизиологическим ремоделированием правого и левого предсердия. Также актуален вопрос о выборе тактики лечения (операции в условиях искусственного кровообращения или транскатетерного закрытия ДМПП) врожденного порока в зависимости от тяжести состояния пациента и сопутствующих нарушений ритма.

Цель нашего исследования заключалась в изучении особенностей аритмического синдрома и результатов хирургического лечения и интервенционных процедур у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки и нарушениями ритма сердца. В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Изучить спектр и механизмы формирования нарушений ритма у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки.

2. Изучить факторы риска и предикторы развития (или рецидива) нарушений ритма в отдаленном послеоперационном периоде у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки.

3. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения дефекто межпредсердной перегородки, осложненных развитием нарушений ритма сердца в старших возрастных группах.

4. Оценить диагностические особенности и отдаленные результаты в группе взрослых больных с транскатетерным закрытием дефекта межпредсердной перегородки.

5. Предложить алгоритмы диагностики и лечения взрослых больных с ДМПП, осложненных развитием аритмий.

I. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки сочетающегося с нарушениями ритма у взрослых больных (литературный обзор).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Гегечкори, Нана Роландовна

Выводы

1. Дефект межпредсердной перегородки часто сочетается как с первичными (связанными с аномалиями проводящей системы сердца), так и вторичными нарушениями ритма (обусловленными объемной перегрузкой камер сердца). Наиболее часто встречаемым видом НР у взрослых больных с ДМПП являются фибрилляция/трепетание предсердий. Частота встречаемости ФП/ТП прогрессивно увеличивается с возрастом, в котором пациент перенес коррекцию порока.

2. Наиболее значимыми предикторами фибрилляции/трепетания предсердий в отдаленном послеоперационном периоде являются возраст к моменту операции, диаметр ДМПП, диаметр ЛП, расчетное давление в правом желудочке и диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана к моменту операции, а также наличие периоперационной $>П\ТП.

3. У больных с ДМПП в возрасте старше 40 лет и сочетанной ФП/ТП, при наличии факторов риска отдаленных послеоперационных аритмии, для достижения антиаритмического эффекта целесообразно выполнение одномоментной хирургической коррекции ВПС, дополненной специальными антиаритмическими процедурами.

4. Одномоментная хирургическая коррекция ДМПП и НР с аномалиями строения проводящей системы сердца (АВУРТ, ВПУ, эНЖТ) во всех возрастных группах является достаточно эффективным способом для лечения указанных нарушений ритма.

5. Транскатетерное закрытие анатомически и гемодинамически «благоприятных» дефектов межпредсердной перегородки у больных старших возрастных групп позволяет добиться благоприятных результатов, сопоставимых с результатами хирургических вмешательств.

6. При выборе тактики хирургического лечения ДМПП необходимо учитывать диаметр и расположение дефекта, клиническую тяжесть состояния, степень недостаточности на трикуспидальном клапане и легочной гипертензии, наличие сопутствующих нарушений ритма сердца.