Декомпрессивная трепанация черепа при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Хамурзов Валерий Альбертович

• Хамурзов Валерий Альбертович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Хамурзов Валерий Альбертович

Введение

ГЛАВА 1. Место декомпрессивной трепанации черепа в хирургии геморрагического инсульта (обзор литературы)

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Дизайн исследования

2.3 Методы исследования

2.3.1 Эндоскопическая аспирация внутримозговых гематом

2.3.2 Микрохирургические операции

2.4 Характеристика больных основной группы

2.4.1. Характеристика пациентов из группы неоправданных ДТЧ

2.4.2. Характеристика пациентов 1А подгруппы (неоправданные ДТЧ в связи с изначально компенсированным состоянием)

2.4.3. Характеристика пациентов 1Б подгруппы (неоправданные ДТЧ, ввиду изначально крайне тяжелого состояния пациентов)

2.4.4. Характеристика пациентов 1В подгруппы (неоправданные ДТЧ, ввиду малого размера трепанационного окна)

2.4.5. Характеристика пациентов 2А подгруппы (истинно неэффективные ДТЧ)

2.4.6. Характеристика пациентов 2Б подгруппы (неэффективные ДТЧ, ввиду развития рецидива ВМГ сразу после операции)

2.4.7. Характеристика больных из 3 подгруппы (эффективные ДТЧ)

2.4.8. Характеристика больных с отсроченными (вторичными) декомпрессивными трепанациями черепа

2.5 Характеристика больных контрольной группы

2.5.1 Характеристика пациентов в группе после костно-пластической трепанации черепа с микрохирургическим удалением внутримозговых гематом

2.5.2 Характеристика пациентов в группе после эндоскопических аспираций внутримозговых гематом

2.6 Мониторинг внутричерепного давления

2.7 Статистический анализ

ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения пациентов с декомпрессивной трепанацией черепа

3.1 Результаты хирургического лечения пациентов 1А подгруппы (неоправданные декомпрессивные трепанации черепа ввиду компенсированного состояния)

3.2 Результаты хирургического лечения пациентов 1Б подгруппы (неоправданные декомпрессивные трепанации черепа ввиду изначально тяжелого состояния)

3.3 Результаты хирургического лечения пациентов 1В подгруппы (неоправданные декомпрессивные трепанации черепа ввиду малого размера трепанационного окна)

3.4 Результаты хирургического лечения пациентов 2А подгруппы («истинно» неэффективные декомпрессивные трепанации черепа)

3.6 Результаты хирургического лечения пациентов 3 группы (эффективные декомпрессивные трепанации черепа)

3.7 Результаты хирургического лечения пациентов после отсроченных декомпрессивных трепанаций черепа

3.8 Результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы

3.8.1 Первичные операции

Эндоскопическая аспирация ВМГ

Костно-пластическая трепанация черепа, микрохирургическое удаление ВМГ

3.8.2 Отсроченные операции

Заключение к главе

ГЛАВА 4. Причины летальных исходов. Интерпретация результатов исследования. Алгоритм выбора метода хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом

4.1 Структура послеоперационной летальности у пациентов с гипертензивными кровоизлияниями

4.1.1 Причины летального исхода у пациентов в основной группе

Группа пациентов с первичными декомпрессивными трепанациями черепа

Группа пациентов с отсроченными ДТЧ

4.1.2 Причины летального исхода у пациентов контрольной группы

Группа пациентов после костно-пластической трепанации черепа, удаления ВМГ

Группа пациентов после эндоскопической аспирации ВМГ

4.2 Факторы, влияющие на исходы у пациентов с супратенториальными гипертензивными внутримозговыми гематомами

4.2.1 Зависимость исходов хирургического лечения от уровня бодрствования

4.2.2 Зависимость исходов хирургического лечения от объема внутримозговых гематом

4.2.3 Зависимость исходов хирургического лечения от поперечной дислокации головного мозга

4.2.5 Зависимость исходов хирургического лечения от возраста пациента

4.2.6 Зависимость исходов хирургического лечения от рецидива внутримозговых гематом

4.2.7 Зависимость исходов хирургического лечения от наличия внутрижелудочкового кровоизлияния до операции

4.2.8 Зависимость исходов хирургического лечения от сроков хирургического лечения

4.2.9 Зависимость исходов хирургического лечения от метода хирургического вмешательства

4.3. Интерпретация результатов исследования. Алгоритм выбора метода хирургического лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния составляют 20% от всех нарушений мозгового кровообращения и всегда сопровождаются высокой инвалидизацией и летальностью [27]. Несмотря на совершенствование малоинвазивных методов лечения геморрагического инсульта (ГИ), направленных на уменьшение тракционного травмирования вещества головного мозга, уменьшение времени операции, сокращение реанимационного лечения, частота открытых операций по-прежнему значимо больше. К примеру, более 60% операций при геморрагическом инсульте в Российской Федерации проводится открыто [12].

Контроль внутричерепного давления (ВЧД) играет ключевую роль в лечении пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями, сопровождающимися цитотоксическим отеком и вторичной ишемией головного мозга, к коему относится и гипертензивное кровоизлияние [3, 36, 58].

Одним из методов борьбы со злокачественным повышением внутричерепного давления и развитием ишемии головного мозга является проведение декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ), что позволяет за счет создания дополнительного пространства в полости черепа предотвратить сдавление жизненно важных структур головного мозга [36]. Чаще ДТЧ применяют как жизнеспасающую операцию у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Мнения о необходимости ее применения при других заболеваниях противоречивы.

Были проведены исследования, доказывающие эффективность ДТЧ при аневризматических кровоизлияниях, массивных инфарктах головного мозга [48, 50, 59, 98]. Однако ее роль в хирургии геморрагического инсульта до настоящего времени остается спорной.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных хирургическому лечению супратенториальных гипертензивных внутримозговых

гематом (ВМГ), до настоящего времени так и не сформировались четкие критерии необходимости выполнения ДТЧ при этом заболевании [8, 28, 42, 43, 79].

Декомпрессивную трепанацию черепа при гипертензивных ВМГ в настоящее время выполняют эмпирически, без определенных показаний, основываясь лишь на субъективном мнении оперирующего хирурга, оправдывая ее проведение тяжелым состоянием больного, большим объемом гематомы и другими причинами. Ни одно исследование до настоящего времени не отвечает на вопрос о показаниях к ДТЧ при гипертензивных ВМГ.

По данным литературы известно, что в большей степени ДТЧ проводят как превентивную операцию, а не как лечебную в результате ухудшения состояния пациента после первичной операции [36].

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные об эффективности или неэффективности ДТЧ при ГИ, в связи с чем актуальным остается вопрос о показаниях к ее проведению.

Цель исследования

Установить показания к проведению ДТЧ при супратенториальных гипертензивных ВМГ.

Задачи исследования

1. Установить частоту проведения ДТЧ при вмешательствах на супратенториальных гипертензивных ВМГ.

2. Определить эффективность первичной и вторичной ДТЧ при субкортикальных и путаменальных гематомах.

3. Разработать показания к проведению первичной и вторичной ДТЧ при субкортикальных и путаменальных гематомах.

4. Разработать алгоритм выполнения ДТЧ у пациентов с супратенториальными гипертензивными ВМГ.

Научная новизна исследования

1. Уточнены методы оценки эффективности ДТЧ при геморрагическом инсульте.

2. Доказана неэффективность первичной ДТЧ при путаменальных гематомах.

3. Доказана неоправданность проведения первичной ДТЧ при субкортикальных гематомах.

4. Доказана эффективность проведения отсроченной ДТЧ в связи с нарастанием отека и дислокации головного мозга, не связанных с рецидивом ВМГ.

5. Определены предоперационные факторы риска неблагоприятного исхода при супратенториальных гипертензивных ВМГ.

Теоретическая и практическая значимость

1. Выявлены характеристики пациентов, у которых отмечали наличие «эффекта декомпрессии» после операции.

2. Уточнены показания к проведению первичной и отсроченной ДТЧ у пациентов с субкортикальными и путаменальными гематомами.

3. Доказана необходимость дифференцированного подхода при лечении субкортикальных и путаменальных гематом путем ДТЧ.

4. Разработан алгоритм выбора хирургического лечения при ГИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Превентивная ДТЧ может быть выполнена у пациентов с субкортикальными гематомами объемом более 50см3, ПД 7 мм и более, угнетении сознания до глубокого оглушения и сопора.

2. Декомпрессивная трепанация черепа должна быть выполнена с достаточным размером трепанационного окна, чтобы достичь ожидаемого

декомпрессивного эффекта и не допустить ущемления вещества головного мозга в трепанационном окне.

3. Вторичная ДТЧ показана пациентам с нарастанием отека и дислокации головного мозга после первичной операции, не связанной с рецидивом ВМГ.

4. Проведение ДТЧ (как первичной, так и отсроченной) при путаменальных гематомах неэффективно; в связи с чем, операция при путаменальных гематомах должна быть проведена другим методом хирургического лечения.

5. Повторные вмешательства при рецидивах ВМГ после первичной малоинвазивной операции при ГИ должны быть выполнены также малоинвазивно.

6. Проведение ДТЧ при ГИ у пациентов старше 65 лет неоправданно.

7. Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения ГИ являются наличие аксиальной дислокации, проведение операции на 1 сутки после кровоизлияния, наличие ВЖК.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Декомпрессивная трепанация черепа при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах»

Апробация работы

Материалы диссертации были обсуждены на:

- XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2019 г.);

- 19-й межрегиональной научно-практической конференции по неотложным состояниям, (Владикавказ, 2019 г.);

- IX Всероссийском съезде нейрохирургов, (Москва, 2021 г.);

- VIII ежегодной конференции нейрохирургов Северо-Западного и Приволжского Федеральных округов, (Санкт - Петербург, 2021 г.);

- Всероссийском нейрохирургическом Форуме, (Москва, 2022 г.);

- Конференции нейрохирургов Центрального федерального округа, (Тверь, 2023 г.);

- Научно-практической конференции «Нейрохирургия КБР. Вчера и сегодня» памяти профессора Б.Х. Белимготова, (Нальчик, 2023 г.).

Личный вклад автора

Данная работа является результатом ретроспективного анализа хирургического лечения пациентов с 2003 по 2019 годы в трех стационарах города Москвы. Основная цель, структура и содержание диссертации разрабатывались автором самостоятельно. Сформирована электронная база данных пациентов, выполнены их статические анализ и обработка.

Внедрение работы

Результаты диссертации внедрены в работу отделений нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского г. Москва. Материалы диссертационной работы вошли в лекционный курс научного отделения нейрохирургии НИИ СП Н. В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций, из них 4 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК для кандидатской диссертации.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 101 источника (31 отечественная и 70 иностранных публикаций) и приложений. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 85 рисунков и 21 таблицу.

ГЛАВА 1

МЕСТО ДЕКОМПРЕССИВНОЙ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА В ХИРУРГИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Геморрагический инсульт - полиэтиологическое заболевание, которое включает в себя все формы нетравматического внутримозгового кровоизлияния [27]. Внутримозговая гематома, причиной возникновения которой является артериальная гипертензия, относится к первичным кровоизлияниям [27]. Гипертензивное кровоизлияние в головной мозг возникает в следствии проникновения крови из патологически измененной артерии в головной мозг [27]. На долю гипертензивных гематом приходится от 4 до 30% острых нарушений мозгового кровообращения. В 15 - 43% геморрагический инсульт (ГИ) поражает людей моложе 60 лет. По-прежнему остается высоким уровень летальности и инвалидизации больных, перенесших ГИ [43, 79, 86].

Частота развития гипертензивных гематом колеблется от 13 до 271 на 100 000 населения и зависит от климата, генетических особенностей населения, социального устройства общества и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21, 26, 28, 29]. Длительная артериальная гипертензия приводит к изменению стенок артерии. Происходит липогиалиноз и дистрофия мышечной стенки и повышение проницаемости артерии, что нередко приводит к формированию микроаневризм [27].

К возникновению ГИ приводит не действие одного фактора, а их совокупность. На основании данных электронной микроскопии установлено, что наиболее часто микрокровоизлияния из сосудов происходят в местах развилки пораженных артерий, так как там наиболее часто выявляется дистрофия гладкомышечных клеток среднего слоя стенки сосуда [81].

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Внутримозговая гематома, в этиологии которой лежит артериальная гипертония, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 60-70% случаев. Причинами вторичных внутримозговых кровоизлияний чаще являются церебральная амилоидная ангиопатия, гемофилия, тромбоцитопения, эклампсия, васкулиты [37].

При длительно существующей артериальной гипертонии в сосудах головного мозга возникает комплекс деструктивных, адаптивных и репаративных реакций, приводящих к дегенерации, фрагментации эндотелия и некрозу сосудистой стенки, иногда с образованием микроаневризм в артериях малого калибра (100-600 мкм), пенетрирующих мозг [20, 26, 62, 65].

При гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях, излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, в связи с этим в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества [20, 26, 28, 65]. Однако в последующем, продукты распада крови оказывают токсическое влияние на окружающее мозговое вещество и приводят к его повреждению [2, 3, 29].

Повреждающее действие на нервную ткань при ГИ оказывают три тесно связанных патологических процесса: масс-эффект, токсический отек мозга и воспалительная реакция вокруг гематомы. Масс-эффект вызывает гипоперфузию (в первые 48 ч), повышение внутричерепного давления (ВЧД), дислокационный процесс, но не приводит к отеку головного мозга. Через 48 часов после начала заболевания начинается стадия реперфузии. Объем отека головного мозга, развивающегося в это время, коррелирует с выраженностью реперфузии тканей. Приблизительно через 14 суток после кровоизлияния, церебральный кровоток приближается к нормальному [11, 20, 26, 28, 62].

Выбор метода лечения гипертензивных гематом всегда оставался спорным [8, 35, 36, 42, 69, 82]. Большинство авторов полагали, что проведение консервативной терапии позволяет улучшить исходы заболевания в сравнении с хирургическим лечения. В связи с чем было проведено ряд исследований, освещающих данную проблему. Первое рандомизированное исследование по

поводу лечения гипертензивных гематом было опубликовано в 1959 году. W. Mckissock и соавт. пришли к выводу, что оперативное вмешательство может ухудшить исходы лечения при гипертензивных ВМГ [82].

Наиболее крупное исследование было проведено в 2005 году. Международное хирургическое исследование при внутримозговом кровоизлиянии - STICH (The International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage), по результатам которого были выявлены лучшие исходы при консервативной терапии гипертензивных гематом, нежели после оперативных вмешательств.

Спустя десятилетие после исследования STICH - в 2015 году, было сформулировало хирургическое руководство, в значительной степени основанное на выводах исследования STICH [83].

Исследования STICH I (2005) и последующее STICH II (2013) были подвергнуты широкой критике, особенно в отношении сроков выполнения операции, а также в связи с тем, что в данных исследованиях не был проведен сравнительный анализ с малоинвазивными методами хирургического лечения [6, 69]. В конечном счете, результаты исследований последних лет доказали преимущество хирургии гипертензивных гематом над консервативным лечением [3, 29, 79, 83, 85].

На основе знаний о патогенезе гипертензивных кровоизлияний было установлено, что основной задачей хирургического вмешательства при ГИ является максимальное удаление гематомы, что приводит к снижению ВЧД, а также предотвращению токсического эффекта продуктов распада крови (протеолитические ферменты, тромбин, серотонин, эндотелин, гистамин) на окружающее мозговое вещество [31]. В случаях, когда снижения ВЧД и улучшения клинического эффекта не получается достичь консервативными методами, встает вопрос о проведении хирургического лечения.

При наличии выраженного отека, сдавления головного мозга и, следовательно, дислокационного синдрома, каскад патофизиологических реакций приводит к уменьшению перфузии головного мозга, вследствие, как повышения

внутричерепного давления, так и ущемления крупных сосудов [2, 29]. С целью устранения масс-эффекта ВМГ и отека головного мозга, а также для поддержания адекватной перфузии головного мозга, встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции [1, 14, 24].

В разных странах отмечается различная хирургическая активность при гипертензивных ВМГ. В России количество нейрохирургических вмешательств, при гипертензивных гематомах с 2007 г. возросло в 5,3 раза [13].

Нет сомнений, что при гипертензивных ВМГ тактика лечения пациента и вид оперативного вмешательства не могут быть одинаковыми в каждом случае. Следовательно, остается открытым вопрос об алгоритме хирургического лечения и выборе метода хирургической операции - выполнение костно-пластической трепанации черепа (КПТЧ) с микрохирургическим удалением ВМГ, применение малоинвазивной эндоскопической аспирации ВМГ или ДТЧ с удалением ВМГ [19, 43, 44, 62, 74, 86]. Применение дифференцированного подхода в хирургии гипертензивных гематом несомненно позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить исходы хирургического лечения.

Несмотря на высокие темпы развития новых методов лечения, частота выполняемых открытых операций при геморрагическом инсульте в последние десятилетия остается высокой. При гипертензивных ВМГ возможно проведение как открытых операций, так и малоинвазивных. Микрохирургические операции обладают рядом преимуществ над малоинвазивными методами хирургического лечениях [6, 87]. Радикальность удаления ВМГ, лучший интраоперационный контроль кровотечения и лучший обзор сохранили актуальность открытых операций при ГИ. Однако стоит заметить, что малоинвазивная хирургия геморрагического инсульта сопряжена с концепцией создания минимальной травмы нормальной мозговой ткани в процессе удаления гематомы [5, 30, 38, 44, 83, 85]. Более того, возможность удаления глубинных гематом, уменьшение времени проведения оперативного вмешательства, определяют значимое место малоинвазивных операций в хирургии геморрагического инсульта.

Sun S. и соавт. (2020) провели метаанализ, который включал в себя оценку результатов хирургического лечения 1859 пациентов с супратенториальными гипертензивными внутримозговыми гематомами, которым была проведена операция в период с 1994 по 2019 годы. Авторы пришли к выводу, что малоинвазивные операции приводят к лучшему функциональному исходу, снижению летальности, уменьшению времени операции и объема кровопотери, а также уменьшению времени нахождения пациента в реанимации и в стационаре в целом [87].

Несмотря на все плюсы открытых операций, эндоскопическая аспирация ВМГ может обеспечить лучшую защиту ткани мозга, меньшую травматизацию, связанную с хирургией, лучший прогноз хорошего восстановления [62, 87].

Kaneko M. и соавт. (1983) проводили микрохирургическое удаление ВМГ в ранние сроки (не более 7 часов после кровоизлияния) у 100 пациентов с гипертензивными ВМГ [80]. Критериями отбора для проведения операции были пациенты с двигательными нарушениями и угнетением уровня бодрствования до сопора и умеренной комы. В послеоперационном периоде летальный исход отмечали лишь у 7 пациентов. Авторы установили, что совершенствование техники микрохирургического (открытого) вмешательства при гипертензивных гематомах (тщательная коагуляция сосудов и т.д.) приводит к снижению рецидивов кровоизлияния, летальности и улучшению исходов заболевания [80].

В некоторых случаях выполнение только удаления ВМГ может быть недостаточно, в связи с чем встает вопрос о необходимости проведения ДТЧ, как метода разрешения рефрактерной внутричерепной гипертензии и устранения жизнеугрожающей дислокации ГМ [48, 53, 79].

В современной литературе имеются единичные работы, посвященные эффективности или неэффективности проведения ДТЧ и ни одно из них не отвечает на вопрос о показаниях к ее проведению [43, 56]. Большинство авторов полагают, что для более достоверной оценки эффективности ДТЧ и анализа исходов лечения, необходимо проведение дальнейших более крупных исследований [24, 61, 75, 86, 94].

При невозможности радикального удаления патологического очага любого генеза, вызывающего сдавление головного мозга, правильно и вовремя выполненная ДТЧ устраняет смещение и деформацию головного мозга [20, 54, 98]. Декомпрессивная трепанация черепа — одна из «старейших» операций, которая была описана еще Х. Кушингом в 1905 году, как жизнеспасающая операция у пациентов с массивным отеком ГМ при глубинных опухолях, инсультах, а также при ЧМТ, однако ее роль в хирургии гипертензивных гематом не определена [49]. Несмотря на большую распространенность, решение о необходимости проведения ДТЧ, по-прежнему, остается на субъективное усмотрение оперирующего хирурга [43].

В 2018 году Z. Yao и соавт. провели систематический обзор ранее проведенных исследований, направленных на выявление роли декомпрессивной трепанации черепа в хирургии спонтанных внутримозговых гематом [50]. Соответствующие публикации авторы искали в Ovid, PubMed, Web of Science и других электронных базах. Было найдено 1297 источников, освещающих данную проблему. Критериями включения были исследования с большой выборкой пациентов, не связанных с АВМ, опухолями, травматическими гематомами и коагулопатиями. Обязательным условием было наличие в данных исследованиях группы сравнения. В результате были выделены лишь 1 рандомизированное и 7 описательных исследований, посвященных данной проблеме и отвечающих параметрам высокого качества по шкале NOS. В итоге, в ходе анализа результатов данных исследований, авторы пришли к выводу, что выполнение ДТЧ эффективно снижает летальность у пациентов с гипертензивными кровоизлияниями и может улучшить функциональные результаты в определенных группах больных [50].

Немалую роль в эффективности играет методика проведение ДТЧ. Она должна включать в себя проведение большой трепанации черепа, удаление костного лоскута, свободную или расширяющую пластику ТМО для достижения пролабирования отечного мозгового вещества наружу, тем самым предотвращая дислокацию головного мозга и его сдавление. Как следствие - снижение ВЧД и

улучшение перфузии мозга [53]. В некоторых случаях ДТЧ проводят без удаления ВМГ.

Проведение открытой операции позволяет эффективно снизить внутричерепное давление, так как позволяет наиболее тщательно удалить ВМГ и при необходимости выполнить удаление костного лоскута [36]. Однако, ряд авторов полагает, что эндоскопическая аспирация ВМГ позволяет также эффективно удалить гематому с минимальным повреждением мозгового вещества [62, 84].

С целью растворения и аспирации ВМГ в 1997 году впервые в России в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского был применен такой малоинвазивный метод хирургического лечения гипертензивных гематом, как локальный фибринолиз с использованием ультразвуковой навигации. Для фибринолиза сначала использовали тромболитики: стрепто- и урокиназу, проурокиназу. В последующем методика начала приобретать широкое применение в виду своей эффективности [18, 22]. Однако в настоящее времени ее применение ограничено ввиду отсутствия в Российской Федерации сертифицированных фибринолитиков для использования при нетравматических кровоизлияниях.

В1егБ8еп О. и соавт. (1983) провели исследование на основании результатов хирургического лечения 73 пациентов с супратенториальными нетравматическими внутримозговыми гематомами, оперированных с 1971 по 1980 годы в Национальном медицинском центре (Испания) [60]. До операции в сознании были 14 пациентов, в оглушении - 16, в сопоре - 7, в умеренной коме -27, в глубокой коме - 9. Всем пациентам была проведена ДТЧ с удалением ВМГ. У 39 пациентов гематома располагалась в доминантном полушарии. У 24 пациентов (33%) отмечали летальный исход. Количество плохих исходов было выше у пациентов с субкортикальными гематомами, которые чаще располагались в теменной и затылочной долях. Летальность у пациентов в умеренное коме составил 78%, в глубокой коме - 77%. 33 пациентов операция была проведена в первые сутки после кровоизлияния, у 20- на 2 сутки, у 20 - на 3 сутки и более. Авторы также отметили, что возраст влиял на исходы лечения пациентов данной

группы. У пациентов моложе 60 лет исходы были значимо лучше. Авторы пришли к выводу, что ДТЧ является эффективным методом лечения пациентов с супратенториальными внутримозговыми гематомами [60].

В исследовании A. R. Ghani и соавт. (2008) пациентам с супратенториальными нетравматическими внутримозговыми гематомами в 15 случаях была проведена ДТЧ, в 21 - КПТЧ [67]. В первые сутки после операции были оперированы 22 пациента, на 2 сутки и более. В 25 случаях у пациентов были путаменальные гематомы, в 11 случаях - субкортикальные. Всем пациентам проводили мониторинг внутричерепного давления, а также использовали микродиализные катетеры, для определения уровня лактата, пирувата, глюкозы с целью оценки патофизиологических изменений и анализа биохимических процессов в ишемизированных участках головного мозга. В случае, когда после удаления гематомы предполагали развитие отека головного мозга, пациентам была проведена ДТЧ. Средняя продолжительность операций составила 3,6 часа. Авторы утверждают, что у пациентов в исследуемой группе с поперечной дислокацией более 5 мм частота плохих исходов была выше. Смещение срединных структур является важным предиктором исходов хирургического лечения как по результатам одномерного, так и многомерного анализа. Объем ВМГ не был значимым фактором, влияющим на исходы хирургического лечения [67].

Hayes S. B. и соавт. (2013) провели ретроспективное исследовании, куда был включен 51 пациент [90]. У пациентов с путаменальными гематомами в 10 случаях была проведена ДТЧ, в 16 - КПТЧ. Декомпрессивную трепанацию черепа проводили только с удалением ВМГ. У пациентов в группе после ДТЧ исходы были лучше несмотря на то, что уровень бодрствования по ШКГ до операции был менее 8 баллов у большей части пациентов данной группы (р=0,019). Однако, стоит отметить, что пациенты, которым была проведена ДТЧ были моложе. У пациентов с субкортикальными гематомами в 8 случаях была проведена ДТЧ, в 17 - КПТЧ. В обеих группах не было статистически значимой разницы в исходах хирургического лечения. Авторы пришли к выводу, что ДТЧ с удалением ВМГ

эффективна у пациентов с путаменальными гематомами. Решение о проведении ДТЧ у пациентов с субкортикальными гематомами должно приниматься индивидуально у каждого пациента с учетом объема ВМГ, степени смещения срединных структур, пролабирования вещества головного мозга [90].

В исследовании Q. Li и соавт. (2013) авторы анализировали результаты хирургического лечения 253 пациентов с путаменальными гематомами с 2009 по 2011 годы [92]. Авторы утверждают, что пациентам была выполнена ДТЧ размером 4х5см. В нашем исследовании трепанации черепа данного размера мы относили к резекционным трепанациям. Все пациенты были оперирован в первые 24 часа после кровоизлияния. Решение о проведении ДТЧ принималось в случае пролабирования вещества головного мозга в трепанационный дефект на 5 мм и более интраоперационно, повышения ВЧД выше 20 мм.рт.ст. после удаления гематомы. Некоторым пациентам ДТЧ была проведена как вторичная операция после нарастания отека и дислокации головного мозга после первичной операции. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с путаменальными гематомами ДТЧ улучшает 30 дневные исходы и снижает летальность [92].

В исследовании L. Ma и соавт. (2010) пациентов с путаменальными гематомами, которым была проведена декомпрессивная трепанация черепа с ее удалением было 36 [51]. ДТЧ как самостоятельную операцию без удаления ВМГ провели 46 пациентам. Уровень бодрствования по ШКГ составил от 4 до 13 баллов. Большая часть пациентов была оперирована в первые сутки после кровоизлияния. Объем ВМГ был от 30 до 105 см3. Авторы сделали вывод, что ДТЧ может улучшить исходы заболевания и снизить летальность [51].

Первичные спонтанные (гипертензивные) ВМГ являются наиболее разрушительными из цереброваскулярных заболеваний. Угнетение уровня бодрствования и объем ВМГ являются факторами, определяющими исход заболевания при спонтанных (гипертензивных) ВМГ. Декомпрессивная трепанация черепа является эффективным методом снижения ВЧД [93].

В исследовании D. B. Kim и соавт. (2018) были проанализированы результаты хирургического лечения 286 пациентов с гипертензивными

гематомами с января 2011 по декабрь 2016 года [43]. КПТЧ была выполнена 139 пациентам, в то время как ДТЧ - 125 пациентам. Было установлено, что достоверной разницы в 30-дневной летальности между группой после КПТЧ и ДТЧ не было (13,7% и 15,2% соответственно). Однако, хорошие исходы через 12 месяцев были у 46% больных в группе после КПТЧ, что было достоверно выше, чем в группе после ДТЧ (32%) [43].

Хирургическое лечение пациентов в тяжелом состоянии, при угнетении уровня бодрствования до комы является неоправданным. Однако S. Takeuchi и соавт. (2013) полагают, что проведение ДТЧ при гипертензивных кровоизлияниях является целесообразным лишь при снижении бодрствования до сопора и комы, большом объеме внутримозговых гематом и выраженной дислокации мозга. Дооперационный уровень бодрствования и объем ВМГ, смещение срединных структур - это основные факторы, определяющие исход заболевания при супратенториальных гипертензивных ВМГ [53].

Часто, проведенные трепанации при гипертензивных гематомах носят резекционный характер. Однако, такие трепанации с малым трепанационным окном авторы относят к декомпрессивным несмотря на то, что они не оказывают ожидаемого декомпрессивного эффекта.

Декомпрессивная трепанация черепа при супратенторальных гематомах должна выполняться согласно определенным принципам: широкое трепанационное окно; расширяющая или свободная пластика ТМО; подвисочная декомпрессия (скусывание «бортика» височной кости) [1]. По данным Д. В. Свистова и соавт. (2010) выполнение ДТЧ с формированием «широкого» костного окна позволило эффективно снизить ВЧД, что способствовало достоверному уменьшению летальности в хирургической группе в течение первой недели после операции [23]. Пациенты, которым была выполнена ДТЧ, характеризовались наибольшей тяжестью состояния. Так, максимальный объем гематомы составил 75,6 ± 4,97 см3, степень смещения срединных структур — 9,6 ± 0,71 мм. Эти факторы определяли исходы заболевания. Летальность составила 59,6%.

Глубокую инвалидизацию отмечали в 21% случаев, умеренную инвалидизацию — в 7%, легкую — в 12,3% [23].

Костно-пластическая трепанация выполнялась в случаях, когда хирург был уверен в достаточности объема резервных внутричерепных пространств. Несмотря на благоприятный для жизни прогноз, качество жизни больных после КПТЧ при выписке было снижено. Так, в 42,8% случаев пациенты остались глубокими инвалидами с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина - 4 балла, в одном наблюдении сохранялась умеренная инвалидизация, а в оставшихся 42,8% случаев пациенты могли себя полностью обслуживать [23].

Развитие рефрактерной внутричерепной гипертензии возможно и после удаления ВМГ в отсроченном периоде, в связи с чем, часто встает вопрос о проведении вторичной (отсроченной) ДТЧ [11, 76].

По мнению р. Са1 и соавт. (2017) открытое оперативное вмешательство было наиболее эффективным средством для снижения ВЧД у пациентов с гипертензивными кровоизлияниями, в сравнении с малоинвазивными методами, потому что это может дать возможность эффективно эвакуировать гематому и обойтись без удаления костного лоскута в последующем при нарастании ВЧД [36].

Носов И. О. и соавт. (2022) считают, что у детей с геморрагическим инсультом ДТЧ является эффективным способом стабилизации состояния крайне тяжелых пациентов, имеющих признаки поперечной и аксиальной дислокации [7].

С целью определения влияния декомпрессивной краниотомии на функциональный исход заболевания при супратенториальном гипертензивном внутримозговом кровоизлиянии К. Ь. ОИёеМееуе и соавт. (2019) провели ретроспективное исследование 43 пациентов. Из всех пациентов основной группы летальные исходы были лишь у 16% пациентов. Декомпрессивная трепанация черепа привела к более низкому уровню летальности и лучшему 3-х месячному функциональному исходу в сравнении с пациентами контрольной группы [71].

Исследования последнего десятилетия по поводу ДТЧ при гипертензивных ВМГ также были направлены на определение необходимости дополнительного

удаления ВМГ совместно с ДТЧ [97, 101]. Некоторые авторы считают, что проведение ДТЧ не показано при гипертензивных ВМГ, если проводится удаление гематомы [31, 72, 89].

Moussa W. M. и соавт. (2017) было проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование, куда были включены 40 пациентов с гипертензивными ВМГ [86]. Пациенты были разделены на две группы - А (n=20) и Б (n=20). В группу А вошли пациенты, которым была проведена ДТЧ с дополнительным удалением ВМГ (у 11 пациентов были путаменальные гематомы; у 9 - субкортикальные), в группу Б - после КПТЧ (у 10 пациентов были путаменальные гематомы, также у 10 - субкортикальные). В результате, хороший исход был у 14 (70 %) пациентов группы А по сравнению с 4 (20 %) пациентами группы Б. Авторы сделали вывод, что проведение ДТЧ с удалением ВМГ при гипертензивных гематомах улучшает исходы заболевания [86].

В исследовании A. Hadjiathanasiou и соавт. (2018) 34% пациентов подверглись ДТЧ с дополнительным удалением внутримозговой гематомы и 29 (66%) - без удаления. Авторы пришли к выводу, что дополнительное удаление ВМГ не было оправданным [48].

У ряда других авторов статистически значимой разницы по показателям летальности между группами после ДТЧ с удалением ВМГ и без удаления ВМГ не выявлено, однако исходы в группе с удалением ВМГ были лучше [89].

Murthy J. M. и соавт. (2005) выполнили ДТЧ с удалением ВМГ 12 пациентам. Летальный исход был отмечен лишь у 1 пациента. У 4 больных наблюдали хороший функциональный исход. На основании полученных результатов, авторы сделали вывод, что ДТЧ с удалением ВМГ является жизнеспасающей процедурой и способствует хорошим функциональным исходам у пациентов молодого возраста [52].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хамурзов Валерий Альбертович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ахундов, Э. М. Современные методы декомпрессивной трепанации черепа (аналитический обзор) / Э. М. Ахундов, А. А. Воробьев, В. А. Лазарев // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2016. - №. 1 (49). - С. 17-19.

2. Верещагин, Н. В. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, З. А. Суслина // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, №. 5. - С. 221-227.

3. Гельфенбейн, М. С. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических и ишемических инсультов (по материалам XI Всемирного конгресса нейрохирургов, Амстердам, 1997) / М. С. Гельфенбейн, В. В. Крылов // Неврологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 53-57.

4. Геморрагический инсульт: практическое руководство / под ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. - Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2005. - 160 с.: ил.

5. Гуща, А. О. Опыт эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / А. О. Гуща, М. С. Семенов, Л. Т. Лепсверидзе // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2015. - Т. 79, №. 6. - С. 71-76.

6. Дашьян, В.Г. Эндоскопическая хирургия гипертензивных внутримозговых и внутрижелудочковых гематом: варианты техники / В. Г. Дашьян, И. М. Годков // Нейрохирургия. - 2020. - Т. 22, № 2. - С. 83-89.

7. Декомпрессивная краниоэктомия в лечении нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей / И. О. Носов, М. И. Лившиц, В. Н. Умеренков [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. - 2022. - Т. 14, Прил. 1. - С. 127-128.

8. Джинджихадзе, Р. С. Декомпрессивная краниэктомия при внутричерепной гипертензии / Р. С. Джинджихадзе, О. Н. Древаль, В. А. Лазарев. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -112 с.

9. Коновалов, А. Н. Декомпрессивная трепанация черепа у больных с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва аневризм / А. Н.

Коновалов, Ю. Б. Пилипенко, Ш. Ш. Элиава // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. - 2016. - Т. 8, №. 2. - С. 87-94.

10. Крылов, В. В. Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний / В. В. Крылов // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2012. - Т. 67, № 9. - С. 19-26.

11. Летягин, Г. В. Эндоскопия в лечении нетравматических внутримозговых гематом: автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.28 - Нейрохирургия / Летягин Герман Владимирович. - Новосибирск, 2005.- 32 с.

12. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипертонией / М. К. Агзамов, В. П. Берснев, Н. Е. Иванова [и др.] // Нейрохирургия. - 2010. - № 1. - С. 10 - 15.

13. Нейрохирургическая помощь больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в Российской Федерации / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, И. М. Шетова [и др.] // Нейрохирургия. - 2017. - № 4. - С. 11-20.

14. Новикова, Л. Б. Оптимизация хирургического лечения геморрагического инсульта в условиях многопрофильного стационара / Л. Б. Новикова, М. С. Мустафин, А. Б. Гехтман // Трудный пациент. - 2010. - Т. 8, №. 3. - С. 5-8.

15. Нуднов, Н. В. Компьютерно-томографические критерии в определении тактики лечения и прогноза геморрагического инсульта / Н. В. Нуднов, В. А. Кузьменко, К. В. Дорош // Медицинская визуализация. - 2011. - №. 5. - С. 55-63.

16. Патент на полезную модель 199091 Российская Федерация, (51) МПК А61В 17/00 (2020.05); А61М 1/00 (2020.05) Прозрачный порт для эндоскопического удаления внутримозговых гематом / Годков И. М. ^Ц), Дашьян В. Г. (Ш), Гринь А. А. (ВД), Горшков А. В. ^Ц), Ян Ю. А. ^Ц), Валетова Н. Р. ^Ц); патентообладатель (и): Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента

здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ "НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ") (ВД). - № 2020115374; заявл. 05.05.2020; опубл. 13.08.2020. - Бюл. № 23. - 10 с.

17. Применение локорегионарной анестезии в малоинвазивной хирургии геморрагического инсульта / В. Г. Дашьян, С. С. Петриков, С. В. Цилина [и др.] // VIII Всерос. съезд нейрохирургов (Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2018 г.): сб. тезисов /под ред. В. Е. Парфенова, И. В. Яковенко. - Санкт-Петербург, 2018. - С. 77.

18. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний / В. В. Крылов, С. А. Буров, В. Г. Дашьян, И. Е. Галанкина // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 37-41.

19. Результаты открытого и эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом / Я. А. Шестериков, К. Г. Петросян, Е. Н. Поспелов [и др.] // Нейрохирургия. - 2018. - Т. 20, №. 2. - С. 50-57.

20. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, А. Л. Парфенов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2007. - № 2. - С. 3-9.

21. Яриков А. В., Балябин А. В., Морев А. В. Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта //Журнал МедиАль. - 2016. - №. 1 (18). - С. 91-96.

22. Сарибекян, А. С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фибринолиза / А. С. Сарибекян. -Москва: Летопись, 2009. - С. 15-28.

23. Свистов, Д. В. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями / Д. В. Свистов, В. А. Мануковский, Д. А. Волк // Нейрохирургия. - 2010. - № 2. - С. 26-33.

24. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации / В. В. Крылов, А. Н. Коновалов, В. Г. Дашьян [и др.] // Нейрохирургия. - 2016. - № 3. -С. 3-44.

25. Ткачев, В. В. Место декомпрессивной трепанации черепа в лечении неотложных нейрохирургических состояний / В. В. Ткачев, Г. Г. Музлаев // Поленовские чтения: сб. материалов XVIII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 15-17 апреля 2019 г.). - Санкт-Петербург, 2019.

26. Хирургическое лечение больных с нетравматическими внутричерепными гематомами в 2017 г. в ГБУЗ СОКБ им. В. Д. Середавина / Г. Н. Алексеев, А. С. Балаклеец, А. В. Ованисян, Д. М. Лазарчук // Сборник тезисов VIII Всероссийского съезда нейрохирургов (Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2018 г.). - Санкт-Петербург, 2018. - С. 27.

27. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации) / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, В. А. Данилов, И. М. Годков // Неврологический журнал. - 2016. - Т. 21, № 3. - С. 146-151.

28. Хирургия геморрагического инсульта / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, С.

A. Буров, С. С. Петриков. - Москва: Медицина, 2012. - 336 с.: ил.

29. Царенко, С. В. Принципы нейромониторинга и интенсивной терапии геморрагического инсульта / С. В. Царенко, В. В. Крылов, С. С. Петриков // Геморрагический инсульт: практическое руководство / под ред. В. И. Скворцовой,

B. В. Крылова. - Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2005. - С. 99-118.

30. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта в региональных сосудистых центрах / В. Г. Дашьян, Я. А. Шестериков, А. В. Сытник, [и др.] // Нейрохирургия. - 2019. - Т. 21, № 1. - С. 35-44.

31. Яриков, А. В. Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта / А. В. Яриков, А. В. Балябин, А. В. Морев // Журнал МедиАль. - 2016. - №. 1 (18). - С. 91-96.

32. A newly developed endoscopic sheath for the removal of large putamenal hematomas / C. C. Chen, H. C. Chung, C. L. Liu [et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2009. -Vol. 16, N. 10. - P. 1338-1341.

33. A prospective controlled study: minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intracerebral

hemorrhage / H. Zhou, Y. Zhang, L. Liu [et al.] // BMC Neurol. - 2011. - Vol. 11. - P. 76.

34. A prospective study of a series of 356 patients with supratentorial spontaneous intracerebral haematomas treated in a Neurosurgical Department / G. Bilbao, J. Garibi, I. Pomposo [et al.] // Acta Neurochir. (Wien). - 2005. - Vol. 147, N. 8. - P. 823-829.

35. Akpinar, E. Factors Affecting Prognosis in Patients with Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage Under Medical and Surgical Treatment / E. Akpinar, M. S. Gurbuz, M. Z. Berkman // J. Craniofac. Surg. - 2019. - Vol. 30, N. 7. -P. e667-e671.

36. Analysis of three surgical treatments for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage / Q. Cai, H. Zhang, D. Zhao [et al.] // Medicine (Baltimore). 2017. - Vol. 96, N. 43. - P. e8435.

37. Apolipoprotein E e4 is associated with the presence and earlier onset of hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy / S.M. Greenberg, M. E. Briggs, B. T. Hyman [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27, N. 8. - P. 1333-1337.

38. Bakshi, A. Neuroendoscopic-assisted evacuation of lage intracerebral hematomas: introduction of a new, minimally invasive technique. Preliminary report / A. Bakshi, A. Bakshi, A. Banerji // Neurosurg. Focus. - 2004. - Vol. 16. - P. 9-10.

39. Balami, J. S. Complications of intracerebral hemorrhage / J. S. Balami, A. M. Buchan // Lancet Neurol. - 2012. - Vol. 11, N. 1. - P.101-118.

40. Bowman, K. M. Surgical Indications and Options for Hypertensive Hemorrhages / K. M. Bowman, A. S. Ahmed // Neurol. Clin. - 2022. - Vol. 40, N. 2.-P. 337-353.

41. Brown, D. A. Decompressive craniectomy in acute brain injury / D. A. Brown, E. F. Wijdicks // Handb. Clin. Neurol. - 2017. - Vol. 140. - P. 299-318.

42. Comparison between Decompressive Craniectomy with Durotomy and Conservative Treatment in Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage / A. R. Satter, M. R. Islam, M. R. Haque [et al.] // Mymensingh Med. J. - 2016. - Vol. 25, N. 2. - P. 316-325.

43. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in large supratentorial intracerebral hemorrhage / D. B. Kim, S. K. Park, B. H. Moon [et al.] // J. Clin. Neurosci. - 2018. - Vol. 50. - P. 208-213.

44. Comparison of endoscopic evacuation, stereotactic aspiration and craniotomy for the treatment of supratentorial hypertensive intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial / X. Xu, Y. Zheng, X. Chen [et al.] // Trials. - 2017. - Vol. 18, N. 1. - P. 296.

45. Dastur, C. K. Current management of spontaneous intracerebral haemorrhage / C. K. Dastur, W. Yu // Stroke Vasc. Neurol. - 2017. - Vol. 2, N. 1. - P. 21-29.

46. Decompressive craniotomy / Groombridge C., Maini A., Mathew J. [et al.] // Emerg. Med. Australas. - 2020. - Vol. 32, N. 4. - P. 663-666.

47. Decompressive craniotomy: an international survey of practice / M. Mohan, H. Layard Horsfall, D. J. F. Solla [et al.]; NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma // Acta Neurochir. (Wien). - 2021. - Vol. 163, N. 5. - P. 1415-1422.

48. Decompressive craniectomy for intracerebral haematoma: the influence of additional haematoma evacuation / A. Hadjiathanasiou, P. Schuss, I. Ilic [et al.] // Neurosurg. Rev. - 2018. - Vol. 41, N. 2. - P. 649-654.

49. Decompressive craniectomy for intractable cerebral edema: experience of a single center / W. C. Ziai, J. D. Port, J. A. Cowan [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. -2003. - Vol. 15. - P. 25-32.

50. Decompressive Craniectomy for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis / Z. Yao, L. Ma, C. You, M. He // World Neurosurg. - 2018. - Vol. 110. - P. 121-128.

51. Decompressive craniectomy in addition to hematoma evacuation improves mortality of patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage / L. Ma, W. G. Liu, H. S. Sheng [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2010. - Vol. 19, N. 4. - P. 294-298.

52. Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage / J. M. Murthy, G. V. Chowdary, T. V. Murthy [et al.] // Neurocrit. Care. - 2005. - Vol. 2, N. 3. - P. 258-262.

53. Decompressive hemicraniectomy for spontaneous intracerebral hemorrhage / S. Takeuchi, K. Wada, K. Nagatani [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2013. - Vol. 34, N. 5. - P. E5.

54. Decompressive hemicraniectomy in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage / C. Fung, M. Murek, W. J. Z'Graggen [et al.] // Stroke. -2012. - Vol. 43. - P. 3207-3211.

55. Decompressive Hemicraniectomy in the Management of Subcortical Spontaneous Intracerebral Hemorrhage / I. Iwuchukwu, C. Bui, B. Hsieh [et al.] // Int. J. Neurosci. - 2020. - Vol. 130, N. 10. - P. 965-971.

56. Decompressive hemi-craniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients: consecutive single-center experience / N. Shimamura, A. Munakata, M. Naraoka [et al.] // Intracerebral Hemorrhage Research / eds. J. Zhang, A. Colohan. - Vienna: Springer, 2011. - С. 415-419.

57. Decompressive hemicraniectomy reduces mortality in an animal model of intracerebral hemorrhage / R. Omary, D. Chernoguz, V. Lasri, R. R. Leker // J. Mol. Neurosci. - 2013. - Vol. 49, N. 1. - P. 157-161.

58. Decompressive hemicraniectomy without clot evacuation in dominant-sided intracerebral hemorrhage with ICP crisis / S. G. Heuts, S. S. Bruce, B. E. Zacharia [et al.] // Neurosurg. Focus. -2013. - Vol. 34, N. 5. - P. E4.

59. Decompressive hemicraniectomy without clot evacuation in supratentorial deep-seated intracerebral hemorrhage / S. Rasras, H. Safari, M. Zeinali, M. Jahangiri // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2018. - Vol. 174. - P. 1-6.

60. Dierssen, G. The influence of large decompressive craniectomy on the outcome of surgical treatment in spontaneous intracerebral haematomas / G. Dierssen, R. Carda, J. M. Coca // Acta Neurochir. - 1983. - Vol. 69, N. 1-2. - P. 53-60.

61. Dyck, P. J. History of standart scoring, notation and summation of neuromuscular signs. A current survey and recommendation / P. J. Dyck, C. J. Boes, D. Mulder // J. Peripher. Nerv. Syst.- 2005.- Vol. 10, N. 2. - P. 158-173.

62. Endoscopic Evacuation of Basal Ganglia Hemorrhage via Keyhole Approach Using an Adjustable Cannula in Comparison with Craniotomy / H. Z. Zhang, Y. P. Li, Z. C. Yan [et al.] // Biomed. Res. Int. - 2014. - Vol. 2014, N. 2. - P. 898762.

63. Endoscopic evacuation of putaminal hemorrhage: how to improve the efficiency of hematoma evacuation / P. C. Hsieh, D. Y. Cho, W. Y. Lee, J. T. Chen // Surg. Neurol. - 2005. - Vol. 64, N. 2. - P. 147-153.

64. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage / T. Steiner, R. Al-Shahi Salman, R. Beer [et al.] // Int. J. Stroke. - 2014. - Vol. 9, N. 7. - P. 840-855.

65. Experimental intracerebral hemorrhage in rats. Magnetic resonance imaging and histopathological correlates / M. R. Del Bigio, H. J. Yan, R. Buist, J. Peeling // Stroke. - 1996. - Vol. 27, N. 12. - P. 2312-2319.

66. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage / J. A. Dye, J. R. Dusick, D. J. Lee [et al.] // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 117, N. 4. - P. 767-773.

67. Functional outcome at 6 months in surgical treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage / A. R. Ghani, J. T. John, Z. Idris [et al.] // Malays J. Med. Sci. - 2008. - Vol. 15, N. 4. - P. 48-55.

68. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations / G. W. J. Hawryluk, A. M. Rubiano, A. M. Totten [et al.] // Neurosurgery. - 2020. - Vol. 87, N. 3. - P. 427434.

69. Hegde, A. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage - A comparative study with medical management in moderate to large sized hematomas / A. Hegde, G. Menon, V. Kumar // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2019. - Vol. 184. - P. 105415.

70. Hematoma volume is a predictive factor of disturbed autoregulation after spontaneous intracerebral hemorrhage / H. Ma, Z.-N. Guo, X. Sun [et al.] // J. Neurol. Sci. - 2017. - Vol. 382. - P. 96-100.

71. Hemicraniectomy for Supratentorial Primary Intracerebral Hemorrhage: A Retrospective, Propensity Score Matched Study / K. L. Gildersleeve, M. I. Hirzallah, Y. Esquenazi [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2019. - Vol. 28, N. 11. - P. 104361.

72. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study / N. Hattori, Y. Katayama, Y. Maya, A. Gatherer // J. Neurosurg. - 2004. - Vol. 101, N. 3.- P. 417-420.

73. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis / C. J. Van Asch, M. J. Luitse, G. J. Rinkel [et al.] // Lancet Neurol. -2010. - Vol. 9, N. 2. - P. 167-176.

74. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage / B. A. Gregson, J. P. Broderick, L. M. Auer [et al.] // Stroke. - 2012. - Vol. 43, N. 6. - P. 1496-1504.

75. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients / J. C. Van Swieten, P. J. Koudstaal, M. C. Visser [et al.] // Stroke. - 1988. - Vol. 19, N. 5. - P. 604-607.

76. Intracranial pressure time course in primary intracerebral hemorrhage / I. Papo, P. Janny, G. Caruselli [et al.] // Neurosurgery. - 1979. - Vol. 4, N. 6. - P. 504511.

77. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale / B. Jennett, M. Bond // Lancet. - 1975. - Vol. 1. - P. 480-484.

78. Jüttler, E. Treatment and prevention of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison of EUSI and AHA/ASA recommendations / E. Jüttler, T. Steiner // Expert Rev. Neurother. - 2007. - Vol. 7, N. 10. - P. 1401-1416.

79. Lo, Y. Decompressive Craniectomy in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Case-Control Study / Y. Lo, A. A. Q. See, N. K. K. King // World Neurosurg. - 2017. - Vol. 103. - P. 815-820.e2.

80. Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases / M. Kaneko, K. Tanaka, T. Shimada [et al.] // J. Neurosurg. -1983. - Vol. 58, N. 6. - P. 838-842.

81. Mayer, S. A. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage / S. A. Mayer // Stroke. - 2003. - Vol. 34, N. 1. - P. 224-229.

82. Mckissock, W. Primary intracerebral hemorrhage results of surgical treatment in 244 consecutive cases / W. Mckissock, A. Richardson, L. Walsh // Lancet. - 1959. - Vol. 274. - P. 683-686.

83. Minimally invasive endoscopic surgery for treatment of spontaneous intracerebral hematomas / C. Beynon, P. Schiebel, J. Bösel [et al.] // Neurosurg. Rev. -2015. - Vol. 38, N. 3. - P. 421-428.

84. Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage / H. Zhou, Y. Zhang, L. Liu [et al.] // J. Neurol. - 2011. - Vol. 258, N. 4. - P. 661-669.

85. Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials / X. Zhou, J. Chen, Q. Li [et al.] // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - P. 2923-2930.

86. Moussa, W. M. Decompressive craniectomy and expansive duraplasty with evacuation of hypertensive intracerebral hematoma, a randomized controlled trial / W. M. Moussa, W. Khedr // Neurosurg. Rev. - 2017. - Vol 40, N. 1. - P. 115-127.

87. Neuroendoscopic surgery versus craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis / S. Sun, Y. Li, H. Zhang [et al.] // World Neurosurg. - 2020. - Vol. 134. - P. 477-488.

88. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhages / M. Castellanos, R. Leira, J. Tejada [et al.]; Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76, N. 5. - P. 691-695.

89. Relative edema volume is a predictor of outcome in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage / J. M. Gebel Jr, E. C. Jauch, T. G. Brott [et al.] // Stroke. - 2002. - Vol. 33, N. 11. - P. 2636-2641.

90. Retrospective comparison of craniotomy and decompressive craniectomy for surgical evacuation of nontraumatic, supratentorial intracerebral hemorrhage / S. B. Hayes, R. J. Benveniste, J. J. Morcos [et al.] // Neurosurg. Focus. - 2013. - Vol. 34, N. 5. - P. E3.

91. Stereotactic aspiration for hypertensive intracerebral haemorrhage in a Chinese population: a retrospective cohort study / X. Zhang, S. Zhou, Q. Zhang [et al.] // Stroke Vasc. Neurol. - 2019. - Vol. 4, N. 1. - P. 14-21.

92. Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage: retrospective analysis of 253 cases / Q. Li, C. H. Yang, J. G. Xu [et al.] // Br. J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 27. - P. 617-621.

93. Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients / G. Maira, C. Anile, C. Colosimo, G. F. Rossi // Neurol. Res. - 2002. - Vol. 24, N. 1. - P. 54-60.

94. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 81-84.

95. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes / R. U. Kothari, T. Brott, J. P. Broderick [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27, N. 8. - P. 1304-1305.

96. The effect of hematoma puncture drainage before decompressive craniectomy on the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage with cerebral hernia at a high altitude / W. Lin-Jie, C. Lin, X. S. Xue [et al.] // Chin. J. Traumatol. -2021. - Vol. 24, N. 6. - P. 328-332.

97. The ICH score / J. C. Hemphill, D. C. Bonovich, L. Besmertis [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 891-897.

98. The role of decompressive craniectomy in limited resource environments / A. Clavijo, A. A. Khan, J. Mendoza [et al.] // Front. Neurol. - 2019. - Vol. 10. - P. 112.

99. Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage / H. T. Zhang, S. Xue, P. J. Li [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2013. - Vol. 115, N. 9. - P. 1602-1608.

100. Tsou, Y. J. Relationship Between Changes in Prehospital Blood Pressure and Early Neurological Deterioration in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage / Y. J. Tsou, K. P. Lan, J. S. Fan // Adv. Emerg. Nurs. J. - 2019. - Vol. 41, N. 2. - P. 163-171.

101. Xue, M. Intracerebral injection of autologous whole blood in rats: time course of inflammation and cell death / M. Xue, M. R. Del Bigio // Neurosci. letters. -2000. - Vol. 283, N. 3. - P. 230-232.

Классификация нарушений уровня бодрствования по шкале комы Глазго (1974)

[94]

Количество баллов* Открывание глаз Вербальный контакт Двигательная реакция

6 - - Выполняет все инструкции

5 - Ориентирован, связь предложений в рассказ Локализует боль

4 Спонтанное Отдельные предложения Не локализует боль

3 При обращении Отдельные слова Патологические сгибания

2 На боль Невнятное бормотание Патологические разгибания

1 Отсутствует Отсутствует Отсутствует

* Максимальное количество баллов - 15

Классификация исходов заболевания по шкале исходов Глазго (1975) [77]

Количество баллов Значение

5 Полное выздоровление, возвращение к нормальной жизни, несмотря на незначительные неврологическаие нарушения

4 Умеренная инвалидизация, способность передвигаться в общественном транспорте, работать в местах для инвалидов

3 Грубая инвалидизация, требуется ежедневный уход

2 Вегетативное состояние

1 Смерть

Шкала для оценки мышечной силы в руках и ногах (2005) [61]

Количество баллов Мышечная сила

0 Полная плегия

1 Единичные мышечные сокращения

2 Активные движения при исключении силы тяжести

3 Активные движения против силы тяжести

4 Движения против активного сопротивления

5 Нормальная мышечная сила