Диагностика готовности гранулирующих ожоговых ран к свободной аутодермопластике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Юрова, Юлия Васильевна

• Юрова, Юлия Васильевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Юрова, Юлия Васильевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Способы определения готовности ран к свободной 13 аутодермопластике и исходы САДП у обожженных

1.2. Нарушения иммунной реактивности у пострадавших с 16 термической травмой

1.3. Диагностика раневой инфекции у обожженных

1.4. Микроциркуляторные нарушения в гранулирующей ране и 29 способы их определения

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика пострадавших, вошедших в исследование

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Лабораторные методы исследования крови

2.2.3. Инструментальные методы

2.2.4. Микробиологическое исследование

2.2.5. Методика хирургического лечения

2.2.6. Методы статистической обработки полученных данных 68 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ГРАНУЛИРУЮЩЕЙ ОЖОГОВОЙ РАНЫ И СПОСОБЫ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ЕЕ ГОТОВНОСТИ К СВОБОДНОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ

3.1. Клинические методы оценки состояния ожоговой раны

3.2. Оценка информативности показателей микроциркуляции 73 гранулирующих ран для прогнозирования результатов операций свободной аутодермопластики у пострадавших с глубокими ожогами кожи

3.3. Микробиологическое исследование ран

3.4. Иммунная реактивность пострадавших с обширными 91 глубокими ожогами до и после свободной аутодермопластики

3.4.1. Характеристика пациентов, которым проведено 91 иммунологическое обследование

3.4.2. Показатели неспецифической резистентности у 92 пациентов до и после свободной аутодермопластики

3.4.2.1. Содержание лейкоцитов в крови у пациентов 93 до и после свободной аутодермопластики

3.4.2.2. Бактерицидная активность нейтрофильных 95 гранулоцитов в сыворотке крови у пациентов до и после свободной аутодермопластики

3.4.2.3. Содержание цитокинов в сыворотке крови у 97 пациентов до и после свободной аутодермопластики

3.4.2.4. Содержание активированных мононуклеаров 100 С014+, СВ18+, НЬАВЯ+ в сыворотке крови у пациентов

до и после свободной аутодермопластики

3.4.3. Содержание Т-лимфоцитов в сыворотке крови у 105 пациентов до и после свободной аутодермопластики

3.4.4. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови до 108 и после свободной аутодермопластики

3.4.5. Содержание кортизола в сыворотке крови у пациентов 108 до и после свободной аутодермопластики

3.4.6. Содержание аутоантител к двухспиральной ДНК в 111 сыворотке крови до и после свободной аутодермопластики

3.5. Алгоритм хирургического лечения ожоговых ран 116 ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122 ВЫВОДЫ 138 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФК активные формы кислорода

АЧ абсолютное число

ГКС глюкокортикостероиды

ггнс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ил интерлейкины

итп индекс тяжести поражения

ИФ индекс Франка

КОЕ колониеобразующая единица

ЛАКК лазерный анализатор капиллярного кровообращения

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

лпс липополисахарид

МКА моноклональные антитела

Мон моноциты

НК натуральные киллеры

МН мононуклеары

Мф макрофаги

нг нейтрофильные гранулоциты

оцк объем циркулирующей крови

ото оптическая тканевая оксиметрия

пм показатель перфузии

ПЕ перфузионные единицы

САДП свободная аутодермопластика

САД среднее артериальное давление

ССВР синдром системной воспалительной реакции

ссс сердечно-сосудистая система

ХЛ хемилюминесценция

цнс центральная нервная система

ФСБ фосфатно-солевой буфер

ФГА фитогемагглютинин

AUC площадь под кривой

CD кластер дифференциации антигенов (cluster of differentiation anti-gens)

df степень CBo6oflbi(degree of freedom)

dsДHK двухспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота

Def дефенсины

Ig иммуноглобулин

Fi02 концентрация кислорода на вдохе

HLADR лейкоцитарный антиген главного комплекса

MCV средний объем эритроцитов

HGB гемоглобин

НСТ гематокрит

MPV средний объем тромбоцитов

МНС главный комплекс гистосовместимости человека

PLT тромбоциты

р достигнутый уровень значимости

Р02 парциальное напряжение кислорода в крови

РаС02 парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

ROC операционные кривые наблюдателя (Receiver Operation

Characteristic curves

RDW ширина гистограммы распределения эритроцитов относительно

среднего объема

RBC красные кровяные клетки

SOFA шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности

S площадь

t критерий Т-Стьюдента

U критерий Манна-Уитни

W критерий Вилкоксона

WBC белые клетки крови

Vr уровень кровенаполнения микроциркуляторного русла

Z критерий Колмогорова-Смирнова

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика готовности гранулирующих ожоговых ран к свободной аутодермопластике»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В комбустиологии лечение пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи является наиболее сложной проблемой.

Процент лизиса трансплантатов остается достаточно высоким, несмотря на существенные сдвиги в разработке экономных методов кожной пластики, что особенно актуально для пациентов с тяжелой термической травмой, у которых присутствует дефицит донорских ресурсов (Алексеев А.А. и соавт., 1998; ZaccЫ V. е1 а1., 1998).

В связи с этим важной задачей хирургического лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой является обеспечение приживления аутодермотрансплантатов.

Наиболее распространенной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения глубоких ожогов кожи является инфекционный, воспалительный процесс в ране. По мнению некоторых авторов, плохие результаты трансплантации связаны с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Бобровников А.Э., 2000). Также одной из причин лизиса трансплантатов ряд авторов считает изменение иммунной реактивности пострадавших (Белянский Н.В., 2002; Ушакова Т.А., 2008; Пинегин Б.В., 2007). Технические нарушения выполнения операции пересадки кожи нередко связаны с недостаточной подготовкой ран к свободной аутодермопластике.

Обширная ожоговая травма приводит к нарушению целостности кожных покровов с утратой их барьерной функции, к дезорганизации важнейших нейротрофических и обменных функций организма, создает предпосылки для развития и прогрессирования инфекции. Установлено, что тяжелая ожоговая травма сопровождается глубокими нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, детерминированными ожоговой травмой и ее последствиями, среди которых ведущее место занимают

гормональные сдвиги, интоксикация и инфекция (Шлык И.В., 2008; Пивоварова Л.П., 2005; Герасимова Л.И., 2000; Murray С.К., 2008; Appelgren P., 2002). В свою очередь, инфекционный процесс приводит к усугублению интоксикационного синдрома, к прогрессированию поражения органов и систем.

В тоже время, на сегодня нет объективных критериев оценки готовности гранулирующей раны для трансплантации. Такие показатели, как видовой состав микрофлоры, количественный учет в 1 мл отделяемого гранулирующей раны (КОЕ/мл), мазки - отпечатки с гранулирующей раны, а также клинико-лабораторные показатели готовности к операции, использующиеся в рутинной практике, не достаточно информативны для прогнозирования результатов САДП (Евтеев A.A., 2011). Известно, что иммунная реактивность пациентов существенно влияет на течение раневого процесса и ожоговой болезни (Пивоварова Л.П., 2005; Zahorec R.C., 2001), однако рекомендаций по использованию иммунологических методов диагностики и прогнозирования исходов оперативного восстановления кожного покрова у обожженных не существует. В тоже время, изучение иммунного статуса пациентов в периоперационном периоде позволит оценить вклад аутоиммунного механизма, инфекционного и асептического воспаления в процесс утраты кожных аутотрансплантатов. Изменение микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления аутотрансплантатов (Ройт А., 2000), однако существующие методы оценки микроциркуляции не использовались для диагностики готовности ожоговой раны к пересадке кожи.

Таким образом, поиск объективных методов комплексной оценки состояния пострадавшего и готовности раны к операции, позволяющих определить оптимальные сроки и метод выполнения хирургического вмешательства, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде, остается по-прежнему актуальным.

Степень разработанности темы исследования

В современной отечественной и зарубежной литературе причины лизиса трансплантатов описаны достаточно полно. Однако при анализе литературных источников выявлено, что на сегодня нет объективных критериев оценки готовности гранулирующей раны к аутотрансплантации. Известные критерии не достаточно информативны для прогнозирования результатов САДП.

По данным литературы известно, что иммунная реактивность пациентов существенно влияет на течение раневого процесса и ожоговой болезни, однако рекомендаций по использованию иммунологических методов диагностики и прогнозирования исходов оперативного восстановления кожного покрова у обожженных не существует.

В литературе существуют данные о том, что изменение микроциркуляции в ране также может влиять на результаты приживления аутотрансплантатов, однако существующие методы оценки микроциркуляции не использовались для диагностики готовности ожоговой грануляционной раны к пересадке кожи.

Цель исследования

Разработать объективные критерии готовности ожоговой гранулирующей раны к операции и на этой основе усовершенствовать диагностический и лечебно-тактический алгоритм хирургического лечения пострадавших с термической травмой.

Задачи исследования

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов САДП у пострадавших с термической травмой.

2. Определить информативность показателей, получаемых с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии (ОТО) для оценки готовности гранулирующих ран к САДП.

3. Изучить результаты микробиологического исследования раневого отделяемого, полученного интраоперационно, и зависимость приживления аутотрансплантатов от видового и количественного состава возбудителей раневой инфекции у пациентов с термической травмой.

4. Изучить нарушения иммунной реактивности у тяжелообожженных в периоперационном периоде и оценить их влияние на результаты САДП.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики готовности гранулирующей ожоговой раны к САДП и тактику хирургического лечения.

Научная новизна

Методами лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии с помощью лазерного анализатора ЛАКК-М (исполнение 2) у пациентов с ожогами кожи интраоперационно изучено состояние микроциркуляции гранулирующей ожоговой раны и выявлены нарушения, приводящие к неудовлетворительным результатам свободной ауто дермопластики.

Впервые предложено использование показателей микроциркуляции, получаемых с помощью ЛДФ, для определения готовности ран к аутотрансплантации и прогнозирования результатов приживления свободных аутотрансплантатов у пациентов с ожоговой травмой. Получен патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой».

Выявлено, что лизис трансплантатов у тяжелообожженных ассоциирован с увеличением в крови уровня кортизола и содержания СЭ18+, С04+ мононуклеаров.

Установлены критерии готовности гранулирующих ран к САДП, основанные на определении показателя перфузии (М), содержания в крови СЭ18+, а также видового и количественного состава возбудителей раневой инфекции.

Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований определены объективные критерии готовности гранулирующих ожоговых ран к свободной аутодермопластике, ^позволяющие определить оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства, а также лечебную тактику в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностически значимыми критериями, отражающими готовность гранулирующих ожоговых ран к САДП, являются показатели микроциркуляции, получаемые с помощью ЛДФ, и содержание в крови CD18+, С04+мононуклеаров, а также уровень кортизола.'

2. Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения гранулирующих ожоговых ран является воспаление инфекционной природы.

3. Определение содержания в крови CD18+ до операции, а также тканевой перфузии (показателя М) позволяет прогнозировать исход САДП. Результаты изучения видового состава и количественной оценки возбудителей раневой инфекции дают возможность корректировать тактику лечения пациентов в послеоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Excel, SPSS-13. Проверку распределения производили с помощью описателыюй статистики, графическими методами (гистограммы и квантильные диаграммы) с использованием статистических критериев SPSS-13: Shapiro-Wilk и Kolmogorov-Smirnov с поправкой Lilliefors. Данные описывали с помощью М и 95% ДИ - доверительного интервала, Me (медиана) и Рс (процентили). Сравнение данных проводили с помощью критерия t-Стьюдента для непарных выборок, непараметрических критериев

Манна-Уитни, Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова. В рамках корреляционной связи вычисляли коэффициент Пирсона и непараметрические коэффициенты корреляции Спирмепа и Кендалла. Для создания прогностической модели результатов САДП использовали метод анализа ЯОС-кривых. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Основные положения диссертации доложены на съездах и конференциях, в том числе: на всероссийской конференции «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011), на международной конференции, посвященной 50-летию Донецкого ожогового центра «Актуальные вопросы комбустиологии, пластической хирургии и лечения ран» (Донецк, 2011), на межрегиональной конференции с международным участием «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012), на научно-практической конференции, посвященной 35-летию Челябинского областного ожогового центра «Актуальные вопросы лечения термических поражений» (Челябинск, 2013).

По теме исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ № 2493775 МПК А61В 8/06, 2012 «Способ определения готовности гранулирующих ран к аутодермопластике у пациентов с ожоговой травмой».

Основные положения диссертации используются в практике работы отдела термических поражений ГБУ Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Материалы диссертации используются при проведении учебных занятий в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Личное участие автора в получении результатов

Все результаты, изложенные в настоящей работе, получены автором самостоятельно. Концепция исследования разработана совместно с научными руководителями. Автор провел аналитический обзор литературы, отбор

пациентов, выполнил весь объем клинических и инструментальных методов исследований и хирургического лечения, организовал проведение лабораторных исследований, составил базу данных, провел статистическую обработку. Под руководством научных руководителей проведено обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация хорошо иллюстрирована: содержит 45 таблиц и 23 рисунка. В списке литературы 154 работы, из которых 105 отечественных и 49 иностранных авторов.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Дальнейшие исследования у больных с тяжелой термической травмой будут направлены на детальное изучение механизмов лизиса трансплантатов при повторных операциях. Важным направлением работы может быть определение связи микроциркуляторных изменений в тканях и видом формирующегося рубца, что позволит усовершенствовать консервативную и хирургическую лечебную тактику на ранних этапах формирования рубцовой ткани.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

LI. Способы определения готовности ран к САДП и исходы свободной аутодермопластики у обожженных пациентов

Важной задачей в лечении пациентов с ожоговой травмой является достижение приживления трансплантатов после операции, именно поэтому в литературе широко обсуждаются вопросы готовности ожоговых ран к трансплантации и основные причины неудач при аутодермопластике.

По мнению A.C. Ломоносова (1989), гибель пересаженных аутотрансплантатов определяется следующими причинами:

а) техническими нарушениями выполнения операции пересадки кожи (срезание трансплантатов на всю глубину, гематомами под трансплантатом);

б) нарушеними системы иммунитета;

в) острым гнойным воспалением ожоговых ран.

Если первая причица связана с квалификацией хирурга, то две последующих с особенностями реактивности организма и течением ожоговой болезни.

В связи с чем, очень важно определение готовности гранулирующей раны к хирургическому лечению.

На сегодняшний день известны следующие методики, которые используются для прогнозирования результатов аутодермопластики:

1) метод раневого отпечатка (Мирошниченко Г.Г., 1966; Николаева Л.Г., 1969; Русаков А.Б. и Полянский В.К.,1975);

2) оценка показателей неспецифического иммунитета (Пылаева С.И., 1970; Запольнов Г.П. и соавт., 1997);

3) исследование спектра микрофлоры и уровня обсемененности раны (Кардовский А.Г. и соавт., 1994; Steer J.А. et al., 1996);

4) изучение РНК, ДНК, гликоген грануляций (Ходов С.М., 1982);

5) лизосомально-катионный тест (Рубашек А.Г., 1986);

6) оценка эксудации, цвета, уровня pH раны (Кахаров А.М.,1986);

7) табличный метод и его модификации (Шалимов A.A. и соавт., 197020 клинических показателей; Вишневский A.A. и соавт., 1971-27клинических показателей);

8) метод пробных операций (Атясов Н.И., 1989).

Ни одна из вышеперечисленных методик не нашла широкого применения в комбустиологии из-за низкой эффективности предлагаемого объективного прогнозирования и сомнительной практической применимости (Евтеев A.A., 2011).

Как известно, до настоящего времени показание для выполнения САДП устанавливаются клинически на основании вида и характера грануляций, количества и характера раневого отделяемого, данных бактериологических и цитологических исследований.

Выделяют следующие типы грануляций: первый из них содержит большое количество молодых, быстро развивающихся капилляров и клеток соединительной ткани, при этом грануляции — мелкозернистые, красные или розовые, без выраженного кровотечения, приживление кожных трансплантатов происходит хорошо, второй представлен бледными, вялыми, истонченными грануляциями с фиброзно-рубцовым основанием или избыточным разрастанием грануляционной ткани. Такие раны представляют собой плохую почву для пересадки и приживления кожи (Худяков В.В., 2003).

Даже хороший внешний вид ран в поздние сроки после травмы не свидетельствует об успехе операции. Из-за произошедшего старения грануляций эффективность пластики ниже, часто имеют место осложнения. Такую грануляционную ткань следует иссекать либо полностью, либо послойно, частично. По мнению некоторых авторов, плохие результаты трансплантации связаны с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Macomber W.P. et al, 1958; Бобровников А.Э., 2000).

В последнее время проблему подготовки раны к операции пытаются решить путем совершенствования самой операции САДП.

Был предложен метод хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран (ХОГР), как способ подготовки ран к оперативному закрытию. Одни авторы называют такую методику оперативного лечения щадящей предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002); другие - тангенциальным иссечением грануляционной ткани (ТИГР) (Тюрников Ю.И., 1994; Евтеев A.A., 1994, 1999).

Существуют следующие методики ХОГР: путем выскабливания или отслаивания от тонкого подлежащего фиброзного слоя (Macomber W.P. et al, 1958; Carvajal H.F., 1990) и иссечение грануляций вместе с фиброзным основанием (Братусь В.Д., 1963; Петров В.И., 1964; Атясов Н.И., 1997). Многие авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхняя часть сосудистого). Оставшиеся слои имеют минимальные воспалительные изменения, в результате чего создаются оптимальные условия для приживления аутотрансплантатов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002). Иссечение поверхностных слоев грануляционной ткани ведет к уменьшению инфицированности раны, снижению частоты лизиса трансплантатов (Крутиков М.Г. и соавт., 2000).

По последним данным преимущества выполнения ТИГР перед САДП очевидны и хирурги пользуются этой методикой достаточно активно, но результат зачастую зависит от квалификации хирурга, от глубины иссечения грануляций, субъективной оценки готовности раны к САДП самого врача, что подтверждается существующей проблемой - лизисом трансплантатов после ТИГР. По данным В.В. Худякова (2003) после ТИГР лизис трансплантатов составляет 19,5 % случаев, цо данным Н.Б. Малютиной (2002) частота лизиса составила - 10,1 %, из которых тотальный и субтотальный лизис отмечен в 16,7% случаев.

Процент лизиса остается достаточно высоким, несмотря на существенные сдвиги в разработке экономных методов кожной пластики, что особенно актуально для пациентов с тяжелой термической травмой, у которых присутствует дефицит донорских ресурсов (Алексеев A.A. и соавт., 1998; Zacchi V. etal., 1998).

Донорские ресурсы можно приблизительно вычислить, пользуясь формулой В.А. Емельянова (1971):

Д=(100-81-82):2;

где Д - донорские ресурсы; 100 - общая площадь поверхности тела в %; S2 - постоянная величина, представляющая суммарную площадь участков, откуда срезание по разным причинам невозможно или нецелесообразно, равная в среднем 40%; S1 - площадь глубокого ожога.

По подсчетам В.Н. Глибина (1967) при глубоких ожогах 20% поверхности тела реально срезание кожи на площади 12% у взрослых. Н.И. Атясов (1972) указывает, что дефицит донорских ресурсов кожи ощутим уже при глубоких ожогах 16% и становится острым при поражениях ШБ-IV ст. 20% поверхности тела.

Таким образом, несмотря на постоянные поиски новых способов оперативного лечения, попытки снизить частоту послеоперационных осложнений, проблема лизиса остается актуальной и в настоящее время, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска объективных критериев для определения готовности раны к оперативному лечению.

1.2. Нарушения иммунной реактивности у пострадавших с термической травмой

Нарушения иммунитета при тяжелой ожоговой травме носят сложный характер и имеют отличительные особенности по сравнению с другими видами тяжелых повреждений. Очевидно, фактором, определяющим эти особенности, является первичная травма значительной части периферической

лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей и слизистыми оболочками (Пивоварова Л.П., 2005). Обширные повреждения кожи, содержащей многочисленные лимфоидные образования (популяции Т- и В-лимфоцитов; клетки Лангерганса, дендритные клетки лимфоидных фолликулов, обеспечивающие антигенпрезентацию; эпителиальные, тучные клетки, нейтрофильные гранулоциты клетки кожи, определяющие неспецифическую резистентность), обусловливают отличительные особенности функционирования иммунной системы обожженных, затрагивающие фактически все звенья иммуногенеза (Sparkers B.G., 1997; O'Sullivan S.T., 1997; Pugin J. 1999; Пивоварова Л.П. с соавт., 2005).

По данным А. Luterman с соавт. (1986), у пациентов с тяжелой термической травмой наблюдается ослабление фагоцитоза, угнетение хемотаксиса и способности нейтрофилов к киллингу, а также активности макрофагов, снижение числа Т-лимфоцитов и их стимуляция ИЛ-2; содержания фибронектина и гаммаглобулинов.

Реакция иммунной системы на повреждающие факторы травмы на первом этапе характеризуется активацией миграции клеток разных популяций к очагу воспаления, а активация нейтрофильных гранулоцитов крови, как основных клеток неспецифической резистентности, обеспечивает первую линию защиты от экзогенной и эндогенной инфекции и развитие острой фазы воспаления (Пинегин Б.В., 2007). О нарушениях неспецифической резистентности у пострадавших с термической травмой, прежде всего фагоцитоза, свидетельствуют данные многих авторов (Федоровская Е.А., 1984; Асланян A.A. с соавт., 1992; Харин Т.М. с соавт., 1997; Harada Т. et al., 1998; Пылаева С.И. с соавт., 2000; Крутиков М.Г., 2005; Ушакова Т.А., 2008).

Известно, что активность фагоцитирующих клеток характеризуется продукцией свободных радикалов кислорода, оцениваемых по уровню хемилюминесценции крови (Белоцкий С.М. с соавт., 1983; Saeed F.А., 1998; Белобородова Н.В. с соавт., 2000; Михальчик Е.В. с соавт., 2005), а также

секрецией дефенсинов. Важным фактором внутри- и внеклеточного киллинга бактерий является присутствие в азурофильных гранулах гранулоцитов дефенсинов 1-3-го типа (в составе лизосомальных катионпых белков) (Пинегин Б.В., 2007). Дефенсины, являясь мощными эндогенными антибактериальными факторами, эффективно осуществляют киллинг бактерий даже при низком уровне активации кислородозависимого аппарата бактерицидности (Будихина A.C., 2008). По данным некоторых исследователей, у пострадавших с термической травмой имеет место системная активация нейтрофилов, являющихся основными продуцентами бактерицидного потенциала (Cioffi W.G. et. al., 1992; Mozingo D.W., Pruitt B.A., 1994). Поглотительная способность нейтрофилов исходно повышалась в зависимости от тяжести травмы, что отражало, по мнению Т.А. Ушаковой (2008), адаптивность этих реакций. Однако стадия киллинга была существенно нарушена, что свидетельствовало о незавершенности процессов фагоцитоза. Таким образом, по данным автора, при обширных и глубоких ожогах наблюдались признаки ослабления фагоцитарных реакции вплоть до их ингибировапия при фатальном прогнозе.

Воспаление при ожоговой травме относится к важнейшим механизмам естественной резистентности организма.

Вопросам изучения воспаления в последние годы уделяется большое внимание. Воспаление - это совокупность процессов, вызывающих миграцию клеток и приток молекул иммунной системы в очаг инфекции или повреждения. Проявляется усилением кровоснабжения, повышением сосудистой проницаемости и усиленной миграцией лейкоцитов в направлении очага повреждения через эндотелий микрососудов, расположенных вблизи очага (Ройт А. с соавт., 2000).

Классический воспалительный процесс - это реакция организма в ответ на локальное повреждение. Процесс развивается в основном местно, характеризуется рядом признаков: боль, гиперемия, отек, нарушение функции поврежденного органа.

По данным Д.Я. Алейник с соавт. (2005), уровень провоспалительных цитокинов в плазме периферической крови подвержен значительным колебаниям и зависит от многих факторов, не связанных с тяжестью травмы, что затрудняет их использование для изучения характера клинических изменений при термической травме.

Известно, что ответная реакция со стороны клеток иммунной системы на бактериальную агрессию носит двухфазный характер. Первая фаза сопряжена с продукцией провоспалительных цитокинов, участвующих в формировании воспалительного ответа. Вторая обусловлена выбросом в циркуляцию противовоспалительных медиаторов и направлена на ограничение воспаления. При этом чрезмерная выраженность или продолжительность той или иной фазы может негативно сказываться на течении или исходе заболевания, пролонгированная противовоспалительная реакция сопряжена с формированием глубокой иммуносупрессии, что во многом определяет летальный исход на поздних этапах септического процесса.

Альтернативным регулирующим цитокином для макрофагов является противовоспалительный IL-10, который ипгибирует продукцию всех провоспалительных цитокинов. Он угнетает воспалительный ответ независимо от принадлежности участвующих в нем клеток, и его избыток ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронических инфекций (Фрейдлин И.С., 2000). В эксперименте показано, что дефицит этого цитокина предупреждает депрессию пролиферативной способности Th-1 лимфоцитов, ограничивает продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов натуральными киллерами, нейтрофилами и эозинофилами и влияет на продукцию иммуноглобулинов (Song G.Y. et al., 1999).

Приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что динамика содержания цитокинов в крови пациентов, находящихся в критическом состоянии, характеризуется хаотичностью, что заставило некоторых исследователей использовать интегральные показатели цитокинемии с

оценкой одновременно нескольких ключевых цитокинов и определением уровней реактивности (кратность превышения предельно допустимой нормы цитокина, выраженного в баллах) и соотношений содержания основных провоспалительных цитокинов к цитокинам, ингибирующих их биологические эффекты (Зотова Н.В., 2008; Ушакова Т.А., 2008).

По данным Т.А. Ушаковой (2008), у пострадавших с тяжелой термической травмой наблюдался провоспалительный цитокиновый фон (преобладание экспрессии 1Ь-6, ТКР-а над 1Ь-10). Степень воспалительной ответной реакции ослабевала по мере ухудшения состояния пострадавших. Прогностически неблагоприятным для тяжелообожженных пациентов оказался антивоспалительный цитокиновый профиль.

1Ь-8 - основной фактор хемотаксиса нейтрофилов. Главными продуцентами 1Ь-8 считаются активированные при встрече с патогенами моноциты, макрофаги и эндотелиальные клетки (Кетлинский С.А, 2008.)

Высокое содержание 1Ь-8 в гемоциркуляции отражает наличие бактериальной антигенемии и одновременно является одним из факторов нарушения направленной миграции клеток из кровеносного русла в ткани по градиенту концентрации медиаторов воспаления. Таким образом, увеличение содержания ТЬ-8 в крови можно рассматривать как достоверный признак системного воспаления и тяжелого сепсиса (Багненко С.Ф., 2013).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юрова, Юлия Васильевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова, Н. В. Особенности возбудителей раневой инфекции у пациентов с термической травмой / Н. В. Абрамова, Н. А. Гординская, Е. В. Сабирова // Сборник научных трудов 11-го съезда комбустиологов России. -Москва, 2008. - С. 75-76.

2. Адо, А. Д. Патологическая физиология / А. Д. Адо, Л. М. Ишимова. - Москва : Медицина, 1980. - С. 2-5.

3. Алейник, Д. Я. Медиаторы иммунитета у пострадавших с ожоговой травмой и ее последствиями / Д. Я. Алейник, И. Н. Чарыкова, Т. И. Сидорова // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. -Москва, 2005.-С. 38-39.

4. Арутюнян, А. В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма. / A.B. Арутюнян, Е.Е. Дубинина, H.H. Зыбина // Методические рекомендации. - Санкт-Петербург, 2000.-С. 103.

5. Аслапян, А. А. Иммунологические аспекты аппликационной сорбции / А. А. Асланян, В. Г. Харченко, А. В. Фомин // Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных» : тез. докл. -Москва, 1992 - С.46-47.

6. Атясов, Н. И. Основные принципы активной хирургической тактики у тяжелообоженных в стадии септикотоксемии // Мат. I Всесоюзн. конф. по термическим ожогам. - Москва, 1972. — С. 170-172.

7. Атясов, Н. И. Хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов области плечевого сустава / Н. И. Атясов, Н. А. Пономарева. -Саранск, 1997. -С.72.

8. Багненко, С. Ф. Иммунологические маркеры воспаления и сепсиса при сочетанной механической травме / С. Ф. Багненко, Л. П. Пивоварова, М. Е. Малышев // Инфекция в хирургии. - 2012. -№1. - С. 26-27.

9. Багненко, С. Ф. Функциональная недостаточность нейтрофильных гранулоцитов при сочетанной механической травме / С. Ф. Багненко, Л. П. Пивоварова, М. Е. Малышев, О. Б. Арискина, И. В. Осипова // Скорая медицинская помощь. - 2013. - Т.11. -№1. - С. 26-29.

10. Бадиков, В. Д. Организация и проведение микробиологических исследований в очагах массовых санитарных потерь / В. Д. Бадиков, В. Н. Печенев. - Санкт-Петербург : ВМедА, 1997. - С. 28.

11. Бадиков, В.Д. Микробиологическая диагностика урологических инфекций / В.Д. Бадиков // Методическое пособие для врачей. - Санкт-Петербург : АЯТ-Хргезэ, 2010. - С. 252.

12. Балябин, А. А. Синегнойный сепсис при ожоговой болезни. / А.

A. Балябин, О. С. Краснолевцева, В. М. Пинчук. - 1972. -Т.19. - №11. - С. 31-37.

13. Белоцкий, С. М. Общая иммунология сепсиса / С. М. Белоцкий,

B. А. Карлов, О. А. Крастин // Вестн. АМН СССР. - 1983. - №8. - С. 34-39.

14. Белобородова, Н.В. Иммунология послеоперационного сепсиса / Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинский // Анестезиолия и реаниматология. -2000.-№1.-С. 25-32.

15. Беляков, И. М. Исследование иммунного статуса больших с термическими ожогами с целыо определения характера течения заболевания и новые подходы к имммунокоррекции / И. М. Беляков, А. А. Ярилин, А. А Булетова, Л. А. Васильева. // Международная конференция «Интенсивное лечение тяжелообожженных» : тез. докл. - Москва, 1992. - С. 189-191.

16. Белянский, Н. В. Оптимизация исхода аутодермопластики по аутоиммунному профилю органов и кожи у обожженных / Н. В. Белянский, И. Ю. Шанина, В. Н. Долишний, Р. В.Бодун, Е. А. Шаронова и др. // Актуальные проблемы термической травмы. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 119-120.

17. Бенедиктов, И. И. Основные методы исследования микроциркуляции / И. И. Бенедиктов, Д. А. Сысоев, Г. А. Цаур // Акушерство и гинекология. - 1999. -№5. - С. 8-11.

18. Бобровников, А. Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в комбустиологии : дис...канд. мед. наук : 14.01.17 / Бобровников Александр Эдуардович. -Москва, 2000.-260 с.

19. Бразоль, М. А. Комплексное хирургическое и фармакологическое лечение детей с обширной термической травмой, осложненной инвазивными

микозами : автореф. дис..... канд. мед. наук : 14.00.22 / Бразоль Марина

Анатольевна. - Санкт-Петербург, 2009. - 25 с.

20. Братусь, В. Д. Хирургическое лечение термических ожогов / В. Д. Братусь. - Киев : Медицина, 1963. - С. 381.

21. Будихина, А. С. а-дефепзины - антимикробные пептиды нейтрофилов: свойства и функции / А. С. Будихина, Б. В. Пинегин // Иммунология. - 2008. - №5. - С. 317-320.

22. Вихриев, Б. С. Иммунологическое прогнозирование раннего лизиса аутодермотрансплантатов у обожженных / Б. С. Вихриев, А. С. Ломоносов, И. А. Волчек // Вестник хирургии им. Грекова. - 1984. - Т. 133. -№12.-С. 48-49.

23. Вихриев, Б. С. Ожоги (руководство для врачей): 2 издание / Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. - Москва : Медицина, 1981. - С. 51.

24. Вихриев, Б. С. Ожоги (руководство для врачей): 2 издание / Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. - Москва : Медицина, 1986. - С. 272.

25. Вишневский, А. А. Прогозирование аутопластики при ожоговой болезни табличным методом / А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер, С. Н. Брайнес, В. Л. Браиловский, А. Л. Лунц, Е. В. Кучина, А. Б. Русаков, Е. В. Эстрович // Экспериментальная хирургия и анестезиология. — 1971. - №2. -С. 3-8.

26. Вишневская, С. М. Изучение Т и В-лимфоцитов у больных с

ожоговым сепсисом / С. М. Вишневская, Ю. М. Панова, И. И. Колкер // Хирургия. - 1987. -№10. - С. 33-39.

27. Герасимова, J1. И. Проблема ожогов на пороге XXI века [Электонный ресурс] / Л. И.Герасимова // Комбустиология. - 2000. - №2. -Режим доступа: www. burn. ru.

28. Глибип, В. Н. О ресурсах собственной кожи при оперативном восстановлении кожных покровов у обожженных : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17./Глибин Вячеслав Николаевич. - Ленинград, 1967.-21 с.

29. Гончаров, А. Е. Молекулярно-генетические методы в системе контроля за инфекцией ожоговых ран, обусловленной неферментирующими грамотрицательными бактериями / А. Е. Гончаров, А. П. Соломенный, П. К. Крылов // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. - 2005. -С. 51-52.

30. Городинская, Н. А. Значение микробиологического мониторинга в реабилитации тяжелообожженных / Н. А. Городинская, С. И. Пылаева, Е. В. Сабирова, Н. В. Абрамова // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - 2008. - С. 82-83.

31. Гржибовский, А. М. Анализ количественных данных для двух независимых групп / А. М. Гржибовский // Экология человека. - 2008. - №2. - С. 54-60.

32. Гржибовский, А. М. Типы данных, проверка распределения и описательная статистика / А. М. Гржибовский // Экология человека. - 2008. -№1. - С. 52-58.

33. Евтеев, А. А. Тангенциальное иссечение гранулирующих ран (ТИГР), как метод хирургической подготовки глубоких ожогов к пластике / А. А. Евтеев, 10. И. Тюрников // Материалы Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». — Москва, 1994. - С. 30-32.

34. Евтеев, А. А. О некоторых принципах хирургического лечения обожженных / А. А. Евтеев, Ю. И. Тюрников // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы лечения

термичекой травмы".-Челябинск, 1999.-С. 17-18.

35. Евтеев, А. А. Неудачи аутодермопластики / А. А. Евтеев, Ю. И. Тюрников. - Москва, 2011.-С. 126.

36. Емельянов, В. А. Оперативное восстановление кожного покрова малыми дерматомными трансплантатами при обширных ожогах : автореф. дис....канд. мед. наук : 14.00.27 / Емельянов Владимир Александрович. -Ленинград, 1971.-24 с.

37. Ерюхин, И. А. Протоколы диагностики и лечения анаэробной инфекции и сепсиса / И. А. Ерюхин, Г. Е. Афиногенов, Н. А. Бубнов. - Санкт-Петербург, 2001.-С. 15.

38. Запольнов, Г. П. О показаниях к раннему хирургическому лечению больных с тяжелыми ожогами. 6-ой съезд травматологов и ортопедов России / Г. П. Запольнов, И. В. Панченко, П. С. Степной, А. Н. Немчин. - Н. Новгород, 1997. - С. 89.

39. Зарецкая, Ю. М. Прогностическая значимость цитохимических показателей для характеристики посттрансплантационных осложнений / Ю. М. Зарецкая, Г. М. Львицина, Т. С. Дурнева // Иммунология. - 1982. - №2. -С. 32-35.

40. Зотова, Н. В. Новые интегральные показатели выраженности системной воспалительной реакции при сепсисе : автореф. дис. ... канд. биол. наук : 14.00.36 / Зотова Наталья Владимировна. - Екатеринбург, 2008. - 26 с.

41. Иванов, К. П. Динамическая структура кровотока в сосудах / К. П. Иванов, Ю. И. Левкович // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1990.-Т. 105. -№>1.-С. 11-13.

42. Иванов, К. П. Морфодинамический анализ роли лейкоцитов в нарушениях мпкроциркуляции в коре мозга / К. П. Иванов, Н. Н. Мельникова // Морфология. - 2003. - Т. 124. - №6. - С.61 -65.

43. Кардовский, А. Г. Возможности повышения эффективности аутодермопластпки у тяжелообожженных / А. Г. Кардовский, Г. А. Зайцева,

В. И. Шарданов // Пластическая хирургия при ожогах и ранах. - Москва, 1994,-№5.-С. 41-43.

44. Кетлинский, С. А. Цитокины / С. А. Кетлинский, A.C. Симбирцев. - Санкт-Петербург : Фолиант, 2008. - С. 48.

45. Кахаров, А. М. Прогнозирование результатов кожной пластики у обожженных : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Кахаров Абдулкасим Мухтарович. - Харьков, 1986. - 20 с.

46. Козлов, В. И. Гистофизиология системы микроциркуляции / В. И. Козлов // Успехи физиол. наук. - 1987. - Т. 18. - № 2. - С. 49-75.

47. Колкер, И. И. Обнаружение антител к синегнойной палочке у больных с ожогами / И. И. Колкер, Е. С. Станиславский, Е. К. Зарубина, И. А. Гришина, 10. М. Панова, JI. С. Едвабная // Клиническая медицина. - Москва, 1979. -Т.57. -№ 11. - С. 77-81.

48. Комарова, Е. А. Особенности свободной кожной пластики ран расщепленным лоскутом в гнойной хирургии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Комарова Елена Александровна. - Москва, 2009. -19-22 с.

49. Крупаткин, А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткин, В. В. Сидоров // Рук. для врачей. - Москва : Медицина, 2005. - С. 40-41.

50. Крутиков, М. Г. Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук : 14.00.27, 14.00.31 / Крутиков Михаил Георгиевич. - Москва, 2005. - 45 с.

51. Крутиков, М. Г. Современные технологии и лечение ожогового сепсиса: реализации и перспективы / М. Г. Крутиков // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - Москва, 2005. - С. 104-105.

52. Крутиков, М. Г. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожженных / М. Г. Крутиков, А. А. Пальцин, И. А. Гришина, А. Э. Бобровников // Материалы Международного конгресса «Комбустилогия на рубеже веков». - Москва, 2000. - С. 52.

53. Крылов, П. К. Влияние перфторана на динамику раневого

процесса у пострадавших с необширными ожогами : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Крылов Павел Константинович. - Санкт-Петербург, 2010.-74-79 с.

54. Крылов, К. М. Хирургическое лечение глубоких ожогов : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.27 / Крылов Константин Михайлович - Санкт-Петербург, 2000. - 68-73 с.

55. Куприянов, В. В. Современное представление об организации системы микроциркуляции / В. В. Куприянов, В.И. Калмыкова. - Москва, 1982.-С. 84.

56. Левгов, В. А. Реология крови / В. А. Левтов, С. А. Регирер, Н. X. Шадрина. - Москва, 1982. - С. 270.

57. Липатов, В. А. Патогенез раневого процесса и подходы к лечению гнойных ран [Электонный ресурс] / Липатов В. А. - Режим доступа: www.medafarm.ru

58. Лихачева, Е. В. Опыт применения ЛДФ диагностике нарушений микроциркуляции у ЛОР-больных / Е. В. Лихачева, О. А. Терман., Ф. А. Самсонов // Материалы всероссийского симпозиума по применению ЛДФ в медицинской практике. - Москва, 1998. - С. 63-64.

59. Малютина, Н. Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Малютина Наталья Борисовна. - Москва, 2002. -32 с.

60. Мензул, В. А. Новые технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей / В. А. Мензул // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 363-365.

61. Мензул, В. А. Резекция грануляционной ткани с АДП при лечении глубоких ожогов у детей / В. А. Мензул, А. Б. Шехтер, В. И. Петлах, И. Г. Шастин и соавт. // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997. - С. 116-117.

62. Мирошниченко, Г. Г. Значение цитологического исследования и определения рН на поверхности ожоговых ран для установления сроков аутодермотрансплантации / Г. Г. Мирошниченко // Сборник материалов 1-ой Донецкой научно-практической конференции "Ожоги". - Донецк, 1966. - С. 86-88.

63. Михальчик, Е. В. Маркеры окислительного стресса при хирургическом лечении детей с ожоговой травмой / Е. В. Михальчик, Л. Ю. Пеньков, Л. И. Будкевич, М. С. Маркунина, А. В. Иванова, Л. Г. Коркина // Детская хирургия. - 2005. -№3. - С. 40-44.

64. Николаева, Л. Г. Цитология экссудата ран как критерий готовности раневых поверхностей к пластическому закрытию / Л. Г. Николаева, В. Н. Никитенко // Ожоговая болезнь. - Киев, 1969. - Вып. 2. - С. 200-202.

65. Парамонов, Б. А. Ожоги / Б. А. Парамонов. - Москва : Медицина, 2000.-С. 245.

66. Пермяков, Н. К. Иммуноморфологическая оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами / Н. К. Пермяков и др. // Архив патологии. - 1995. - Т. 52. - №2. - С. 4-7.

67. Петрищев, Н. Н. Физиология и патофизиология эндотелия / Н. II. Петрищев, Т. Д. Власов // Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 32-37.

68. Петров, Р. В. Иммунология и иммуногенетика / Р. В. Петров. -Москва : Медицина, 1976. - С. 336.

69. Петров, В. И. Свободная пересадка кожи / В. И. Петров. - Ленинград : Медицина, 1964.-С. 145.

70. Пивоварова, Л. П. Клинико-иммунологические критерии инфекционных осложнений при термической травме / Л. П. Пивоварова, К. М. Крылов, И. В. Шлык, М. П. Логинова, О. Б. Арискина, И. В. Осипова и др. // Пособие для врачей. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 36-39.

71. Пинегин, Б. В. Нейтрофилы: структура и функция / Б. В. Пинегин, А. Н. Маянский // Иммунология. - 2007. - №6. - С. 374-387.

72. Пигаревский, В. Е. Гипотеза о резорбтивной клеточной резистентности как особой форме антимикробной защиты организма / В. Е. Пигаревский // Архив патологии. - 1992. - Т. 54. - №8. - С. 40-45.

73. Пылаева, С. И. О значении динамики показателей неспецифического иммунитета в прогнозе приживления кожных аутотрансплантатов у обожженных / С. И. Пылаева // Вопросы ожоговой патологии.-Горький, 1970.-С. 191-195.

74. Пылаева, С. И. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелых ожогах с помощью иммупотропных лекарственных препаратов в эксперименте / С. И. Пылаева, Н. А. Гординская, И. Р. Вазина., В. Г. Сидоркин, Ю. И. Бушуев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2000. -№1. - С. 72-75.

75. Редчиц, Е. Г. Реологические свойства лейкоцитов и их участие в микроциркуляции крови / Е. Г. Редчиц, А. С. Парфенов // Гематология и трансфузиология. - 1989. - №12. - С. 40-45.

76. Ройт, А. С. Иммунология / А. С. Ройт, Д. Бростофф. - Москва : Мир, 2000.-С. 581.

77. Рубашек, А. Г. Лизосомально - катионный тест как критерий готовности ожоговой раны к аутодермопластике / А. Г. Рубашек // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1986. -ч.2.-С.217-218.

78. Русаков, А. Б. Прогностическое значение цитологической характеристики состояния ожоговой раны перед аутотрансплантацией / А. Б. Русаков, В. К. Полянский // Ортопедия, травматология и протезирование. -1975. - №2. - С.62-63.

79. Сачек, К. В. Иммунологические нарушения при ожоговой болезни / К. В. Сачек, А. В. Павленко // Сборник научных трудов 1 съезда комбустиологов России. — Москва, 2005. —С. 90-91.

80. Спиридонова, Т. Г. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27, 14.00.15 / Спиридонова Тамара Георгиевна. - Москва, 2007. - 46 с.

81. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека. Методические рекомендации. - 1999.

82. Тюрников, Ю. И. Методы активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию. / Ю. И. Тюрников, А. А. Евтеев. // Материалы Международной конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». - Москва, 1994. - С. 62.

83. Ужевко, Ю. С. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей с ожогами на основании диагностики нарушений микрогемоциркуляции в пораженных тканях : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 / Ужевко Юрий Сергеевич. - Москва, 2011. - 5-7 с.

84. Ушакова, Т. А. Адаптивные реакции у тяжелообожженных в условиях интенсивной терапии : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.27 / Т. А. Ушакова Тамара Алексеевна. - Москва, 2008. - 268 с.

85. Федоровская, Е. А. Естественная резистентность и иммунологическая резистентность больных с тяжелыми ожогами, осложненными стафилококковой инфекцией / Е. А. Федоровская // Гематология и трансфузиология. - 1984. — №7. - С. 22-26.

86. Фисталь, Э. Я. Профилактика лизиса кожных аутотрансплантатов при ранних операциях у обожженных / Э. Я. Фисталь, Г. Е. Самойленко // Ожоги: тезисы докладов 8-ой научной конференции. - Санкт-Петербург : ВМедА, 1995.-С. 173-174.

87. Фисталь, И. Н. Лазерная допплеровская флоуметрия при лечении ожогов. / Н. Н. Фисталь, В. В. Солошенко // Хирургия. - 2008. -№11.- С.54-57.

88. Фрейдлин, И. С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммупорегуляции / И. С. Фрейдлин // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2000. - С.73-80.

89. Хананашвили, Я. А. Общие принципы организации кровоснабжения органов /Я. А. Хананашвили, П. А. Галенко-Ярошевский, С. Е. Гуменюк // Фармакологическая регуляция тонуса сосудов. - Москва : Издательство РАМН, 1999. - С.13-39.

90. Хаитов, Р. М. Система генов HLA и регуляция иммунного ответа / Р. М. Хаитов, Л. П. Алексеев // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 2000. - С. 7-16.

91. Харин, Т. М. Взаимосвязи изменений факторов песпецифической резистентности при травматическом и ожоговом шоке / Т. М. Харин, А. М. Сабитова // Бюллетень эксперимент. Биологии и медицины. - 1997. - Т. 123. -№5.-С. 541-544.

92. Ходов, С. М. Аспекты улучшения хирургического лечения ожоговых ран : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Ходов Сергей Михайлович. - 1982. - 15-16 с.

93. Худяков, В. В. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике [Электронный ресурс] / В. В. Худяков, М. Г. Крутиков. - Москва, 2003. -№16-17. - Режим доступа: www.burn.ru.

94. Худяков, В. В. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Худяков Василий Викторович. - Москва, 2005. - 13-15 с.

95. Хрипун, А. И. Интраоперационная оценка интрамурального кровотока тонкой кишки при нарушениях ее моторики / А. И. Хрипун, А. А. Извеков, А. Е. Бровкин // Материалы всероссийского симпозиума по применению ЛДФ в медицинской практике. - Москва, 1998. - С.98-100.

96. Чадаев, А. П. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в ургентной абдоминальной хирургии / А. П Чадаев., А. И. Хрипун, А. А. Извеков, А. Е. Бровкин // Материалы всероссийского симпозиума по применению ЛДФ в медицинской практике. - Москва, 1998. -С.100-101.

97. Чернух, А. М. Микроциркуляция / А. М. Чернух, П. И. Александров, О. В. Алексеев. - Москва : Медицина, 1984. - С.432.

98. Черний, В. И. Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики [Электронный ресурс] / В. И. Черний, А. Н. Нестеренко // Внутренняя медицина. - 2007. - №4. - Режим доступа: http://internal.mif-ua.com.

99. Шалимов, А. А. Прогнозирование исходов аутотрансплантации кожи у обожженных / А. А. Шалимов, Д. Е. Пекарский, С. Н. Нодель, А. А. Николаевский // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1970. - №8. -С.8-13.

100. Шехтер, А. Б. Клинико-морфологическое обоснование эффективности новой технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей / А. Б. Шехтер, В. А. Мензул, Т. Г. Руденко, Ю. Н. Проходцов // Материалы международной конференции посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - Санкт-Петербург, 2002. - С.398-399.

101. Шехтер, А. Б. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей / А. Б. Шехтер, В. А. Мензул, Т. Г Руденко, Л. И. Герасимова // Материалы Международного конгресса «Комбусгилогия на рубеже веков». - Москва, 2000. - С.63-64.

102. Шехтер, А. Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) / А. Б. Шехтер, А. В. Серов// Архив патологии. - 1991. - Т. 53. -№7. - С.7-14.

103. Шлык, И. В. Патогенез, ранняя диагностика и принципы лечения сепсиса у тяжелообожженных : автореф. дис. ...докт.мед. наук : 14.00.37, 14.00.27 / Шлык Ирина Владимировна. - Санкт-Петербург, 2009. - 33-34 с.

104. Шлык, И. В. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации / И. В. Шлык, K.M. Крылов, Л.П. Зуева, Н.В. Сатосова //Инфекции в хирургии.-2008.-№3.-С. 23-27.

105. Юхин, Л. С. Подготовка ожоговых ран к кожной пластике : автореф. дис. ... канд. мед. наук : / Юхин Леонид Сергеевич. - Рига, 1970. - 21

с.

106. Almond, N. Laser Doppler flowmetry: theory and practice, Laser Doppler / N. Almond. - London, Los Angeles. Nicosia, Med.- Orion Publishing Company. - 1994. - P. 17-31.

107. Alexander, M. Relationship between burn size, immunosupression, and macrophage hyperactivity in a murine model of thermal injury / M. Alexander, I. H. Chaudry, M. G. Schwacha // Cell Immunol. - 2002. - Vol. 220. - № 1. - P.63-69.

108. American Burn Association, 2007 Fact Sheet. (Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.).

109. Angele, М. К. Clinical review: Immunodepression in the surgical patient and increased susceptibility to infection / M. K. Angele, E. Faist // Crit. Care. Med. -2002. - Vol.6. - №4. -P.298-305.

110. Appelgren, P. A prospective study of infections in burn patients / P. Appelgren, V. Bjornhagen, K. Bragderyd, С. E. Jonsson, U. Ransjo // Burns. -2002.-Vol. 28(1).-P.39-46.

111. Banwell, P. E. Burn depth estimation: use of laser Doppler flowmetry / P. E. Banwell, M. P. Tyler, A. H. Roberts // Plast. reconstr. surg. - 1999. -Vol.103.-P.334-335.

112. Beishuizen, A. Patterns of corticosteroid-binding globulin and the free cortizol index during septic shock and multitrauma / A. Beishuizen, L. G. Thijs, I. Vermes // Intensive. Care. Med. - 2001. - Vol.27. - № 10. - P. 1584-1591.

113. Bariar, L. M. Serum levels of immunologlobulins in thermal burns / L. M. Bariar, A. Bal, A. Hasan, V. Sharma // J. Indian Med. Assoc. - 1996. -Vol.94.-№4.-P. 133-134.

114. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/ R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra // Society of Critical Care Medicine. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644-1655.

115. Bone, R. S. Lets agree on terminology: definition of sepsis / R. S. Bone // Crit. Care. Med. - 1991.-Vol.19. - №7. - P.937-976.

116. Borgos, J. Principles of instrumentation: calibration and technical issues Laser Doppler / J. Borgos. - London, Los Angeles, Nicosia, Med- Orion Publishing Company, 1994. - Vol.12.-P.3-16.

117. Boyum, A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood / A. Boyum // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1968. - Vol. 21. - Suppl. 37.-P.77- 89.

118. Brochner, A. C. Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma / A. C. Brochner, P. Toft // J. Trauma, Resuscitation and Emergency Med. - 2009. - Vol. 17. - P.43- 53.

119. Carvajal, H. F. Ожоги у детей: перевод с английского / Н.

F.Carvajal, D.H. Parks. - Москва : Медицина, 1990. - 510 С.

120. Cioffi, W. G. Granulocyte oxidative activity after thermal inguiy / W.

G. Cioffi, D. C. Burleson, В. C. Jordan, A. D. Mason., B. A. Pruitt // Surgery. -1992.-Vol.112. -№5. - P.860-865.

121. Fagrell, B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice, Laser Doppler / B. Fagrell. - London, Los Angeles. Nicosia, Med- Orion Publishing Company, 1994.-P. 115.

122. Faist, E. Immunoregulation in shock, trauma and sepsis. Immune response in the critically ill / E. Faist, M. K. Angele, S. Zelder. - New York, Berlin, Heidelberg Springer Verlag, 1999. - P.312-334.

123. Janzekovic, Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns / Z. Janzekovic // Trauma. - 1970. - Vol. 10. - N. 12. - P. 11031108.

124. Jeng, J. C. Laser Doppler imaging determines need for excision and grafting in advance of clinical judgment: a prospective blinded trial / J. C. Jeng, A. Bridgman, L. Shivnan // Burns. - 2003. - Vol.29. - №7. - P.665-670.

125. Harada, T. Granulocylecolony stimulating factor improves suppressed neutrophilic phagocytosis against hypernatremic condition / T. Harada, T. Kuroda, I-I. Tsutsumi, M. Kobayashi // Burns. - 1998. - Vol24. - №2. - P. 120-122.

126. Holland, A. J., Martin H. C., Cass D. T. Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children / A. J. Holland, H. C. Martin, D. T. Cass. - Burns. - 2002. - Vol28. - № 1. - P. 11 -17.

127. Horton, J. W. T-cell responses in burn infection / J. W. Morton // Crit. Care Med. -2001. - Vol.29. -№12. -P.2386-2387.

128. Hensler, T. Distinct mechanisms of immunosuppression as a consequence of major surgery / T. Hensler, H. Hecker, K. Heeg, C. D. Heidecker // Infect. Immun. - 1997.-Vol. 65. -№6. -P.2283-2291.

129. Gueugniaud, P. Y. In the early stage of major burns is there a correlation between survival, interleukin-6 and consumption / P. Y. Gueugniaud // Burns( Oxford), 1997. - Vol. 23. -№5. -P.2365-2375.

130. Kawai, M. Treatment of severe burns with patched skin autograft and meshed artificial dermis overley / M. Kawai, A. Katumi, V. Suzaki, H. Henmi, J. Jamamoto // 10-th Congress of the International Society for burn injures. -Ierusalem, Israel, 1998.-P. 101.

131. Kloppenberg, F. W. Perfusion of burn wounds assessed by laser Doppler imaging is related to burn depth and healing time / F. W. Kloppenberg, G. I. Beerthuizen, H. J. Duis // Burns. - 2001. - Vol.27. - №4. - P.359-363.

132. Lindberg, R. B. The successful control of burn wound sepsis / R. B. Lindberg, J. A. Moncrief., W. E. Switzen, S. E. Order, W. Mills // J. Trauma. -1965.-Vol. 5. -№5. -P.601-612.

133. Loebl, E. C. The method of quantitative burn-wound biopsy cultures and its routine use in the care of the burned patient / E. C. Loebl, J. A. Marvin, E. L. Heck, P. W. Curreri, C. R. Baxter // Am. J. clin. pathol. - 1974. - Vol. 61. -№1. - P.20-24.

134. Luterman, A. Infections of burn patients / A. Luterman, C. C. Dasco, P. W. Curreri // Am. J. Med. - 1986. - Vol.81. - №1 A. - P.45-52.

135. Madihally, V. Peripheral Blood Mononuclear Cells Exhibit Hypercatabolic Activity in Response to Thermal Injury Correlating with Diminished MHC I Expression Sundararajan / V. Madihally, M. Toner, M. L. Yarmush, R. L. Mitchell // J. Trauma. - 2001. - Vol. 50. -№3. - P.500-508.

136. Macomber, W. P. Futher evolution of improved skin grafting technique for extensive third degree burns / W. P. Macomber, K. H. Wang, A. Versaci // Plast. reconstr. surg. - 1958. - №4. - P.254-262.

137. Mayhall, G. C. The epidemiology of burn wound infections: then and now / G. C. Mayhall // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol.37. - P.543-550.

138. Mousa, H. A. Aerobic, anaerobic and fungal burn wound infections / H. A. Mousa//J. hosp. infect. - 1997.-Vol.37. - №4.-P.317-323.

139. Mozingo, D. W. Infections complications after burn injury/ D. W. Mozingo, B. A. Pruitt // Curr. opin. surg. infect. - 1994. - Vol.2. - №1. - P.9-75.

140. Murray, C. K. Incidence of systemic fungal infection and related mortality following severe burns / C. K. Murray, F. L. Loo, D. R. Hospenthal, L. C. Cancio, J. A. Jones, Kim S. IT, et al.// Burns. - 2008. - №3 (4). - P. 1108-1112.

141. O'Sullivan, S. T. Immunosuppression following thermal injury: the pathogenesis of immunodysfunction / S. T. O'Sullivan, T. P. F. O'Connor // Br. J. plast. surg. - 1997,-Vol.50.-№8.-P.615-623.

142. Pugin, J. Sepsis and the immune response / J. Pugin // Intensive Care Med. - 1999. - Vol.25. - №9. - P.1027-1028.

143. Pruitt, B. A. Use of burn wound biopsies in the diagnosis and treatment of burn wound infection / B. A. Pruitt, A. T. McManus, S. H. Kim, N. G. Cioffi // Darmstadt: Steinkoff Verlag. - 1993. - P.55-63.

144. Pruitt, B. A. Infection and the burn patient / B. A. Pruitt // Br. J. Surg. - 1990. - Vol. - 77. -№10. -P.l 081-1082.

145. Saeed, F. A. Neutrophil Chemiluminescence during Phagocytosis Is Inhibited by Abnomally Elevated Levels of Acetoacetate: Implications for Diabetic Susceptibility to Infections / F. A. Saeed, G. E. Castle // Clin, diagn. lab. immunol. - 1998. - Vol.5. - №5. - P.740-743.

/156 '

146. Song, G. Y. What is the role of interleukin 10 in polymicrobial sepsis: anti- inflammatory agent or immunosuppressant? / G. Y. Song, C. S. Chung, I. H. Chaudry, A. Ayala // Surgery. - 1999. - Vol. 126. - №2. - P.378-383.

147. Sparkes, B. G. Immunological responses to thermal injures / B. G. Sparkes // Burns. - 1997. - Vol.23. - №2. - P. 106-113.

148. Steer, J. A. Quantitative microbiology in the management of burn patients. II Relationship between bacterial counts obtained by burn wound biopsy culture and surface alginate swab culture with clinical outcome following burn surgery and change of dressings / J. A. Steer, R. P. Papini, A. P. Wilson, D. A. Mc Grouther, N . Parkhouse // Burns. - 1996. - №22 (3). - P. 177-81.

149. Shively, R. E. Skin-expander volume estimator / R. E. Shively // Plast. reconstr. surg. - 1986. - Vol.77. — Ñ.3. - P.482-483.

150. Zahorec, R. C. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts- rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill / R. C. Zahorec // Bratisl. lek. listy. - 2001. - Vol. 102. - № 1. - P.5-14.

151. Vincent, J. SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score to describe organ dysfunction failure / J. Vincent // Intensive. Care. Med. - 1996. -Vol.22. - №7. - P.707-710.

152. Zacchi, V. In vitro engineering of human skin-like tissue / V. Zacchi, Z. Soranso, R. Cortivo, M. Radice, P. Brun, G. Abatangelo // J. Biomed. Mater. Res. - 1998. - Vol. 40. - №2. - P. 187-194.

153. Winkelstein, A. What are the immunological alterations induced by burn injury? / A. Winkelstein // J. Trauma. - 1984. - Vol. 24. - №9. - P.72-74.

154. Wood, J. J. Abnormalities of antibody production after thermal injury / J. J. Wood, M. L. Rodrick., J. B. Mahony // Arch. surg. - 1986. - Vol.121. - №1. - P.108-115.