Диагностика и хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Колбовский, Дмитрий Александрович

• Колбовский, Дмитрий Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Колбовский, Дмитрий Александрович

Введение

Глава 1. Современное представление о неспецифическом гематогенном остеомиелите позвоночника (аналитический обзор литературы)

Глава 2. Анализ клинических наблюдений и методы исследования

2.1. Материал собственных клинических исследований

2.2. Методы исследования

Глава 3. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с НГС

3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных с острой формой НГС

3.1.1. Клинические проявления острой формы заболевания

3.1.2. Рентгеносемиотика острой формы заболевания

3.1.3. КТ в диагностике острой формы заболевания

3.1.4. МРТ в диагностике острой формы заболевания

3.2.Клинико-рентгенологическая характеристика больных с хронически рецидивирующей формой заболевания

3.2.1. Клинические проявления хронически рецидивирующей формы заболевания

3.2.2. Рентгеносемиотика хронически рецидивирующей формы заболевания

3.2.3. КТ в диагностике хронически рецидивирующей формы заболевания

3.2.4. МРТ в диагностике хронически рецидивирующей формы заболевания

3.3.Клинико-рентгенологическая характеристика больных с первично-хронической формой заболевания

3.3.1. Клинические проявления первично-хронической формы заболевания

3.3.2. Рентгеносемиотика первично-хронической формы заболевания

3.3.3. КТ в диагностике первично-хронической формы заболевания

3.3.4. МРТ в диагностике первично-хронической формы заболевания

3.4.Радиоизотопное исследование скелета в диагностике НГС

3.5.Вопросы ранней диагностики и ее алгоритмы

Глава 4. Методы хирургического лечения больных с НГС.

4.1. Общая характеристика

4.2. Открытая секвестрнекрэктомия

4.2.1.Особенности тактики хирургического лечения при НГС шейного отдела позвоночника.

4.2.2.0собенности хирургической тактики при НГС грудного и грудопоясничного отделов позвоночника.

4.2.3.Особенности хирургической тактики при НГС поясничного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4.3.Миниинвазивные методы хирургического лечения НГС

4.3.1. Дископункционный метод лечения НГС.

4.3.2. Транскутанная секвестрнекрэктомия

4.3.3. Торакоскопическая секвестрнекрэктомия

4.3.4. Открытая секвестрнекрэктомия с использованием цилиндрического деструктора

Глава 5.Анализ результатов хирургического лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника.

5.1. Анализ результатов хирургического лечения у больных с острой формой и острой стадией хронически рецидивирующей формы НГС.

5.2. Анализ результатов хирургического лечения у рецидивирующей и первично-хронической формой НГС.

5.3. Анализ результатов хирургического лечения миниинвазивных технологий

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и хирургическое лечение неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника»

Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника является тяжёлым и сложным заболеванием, сопровождающимся остеолитической деструкцией элементов позвоночно-двигательного сегмента и вовлечением в воспалительный процесс окружающих паравертебральных тканей. Немаловажным при остеомиелите позвоночника является инфекционно-воспалительное поражение тканей позвоночного канала - эпидуральной жировой клетчатки и оболочек спинного мозга, что осложняет течение заболевания и может вызывать серьезные неврологические расстройства.

Распространенность данного заболевания в структуре всех остеомиелитов встречается, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 2% до 8% случаев (4,36,77,98,164).

Сложность диагностики остеомиелита позвоночника обусловлена полиморфизмом клинических и рентгенологических проявлений. Многими авторами отмечается увеличение случаев хронической формы остеомиелита, выделяется самостоятельная клиническая форма: первично-хронический остеомиелит позвоночника, что также усложняет диагностику данного заболевания (49).

Дифференциальная диагностика остеомиелита позвоночника, особенно хронически рецидивирующей и первично-хронической формы течения, представляет определенную трудность, вызванную в первую очередь схожестью течения клинически стертых форм остеомиелита с туберкулезом позвоночника (25,67,68), что требует выработки определенных алгоритмов диагностики.

Несмотря на внедрение в практическое здравоохранение новейших методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, в настоящее время имеет место довольно высокая частота поздней и ошибочной диагностики. (9,45).

Развитие и внедрение антибактериальной терапии способствовало решению многих вопросов лечения остеомиелита позвоночника. Это позволило наиболее эффективно применять оперативное вмешательство в лечении данного заболевания, что в настоящее время считается оптимальным и патогенетическим обоснованным (29,30,58,67,92,147,137,122).

В арсенале хирургического лечения остеомиелита позвоночника имеется достаточное количество разработанных оперативных доступов и оперативных методик секвестрнекрэктомии пораженного позвоночного сегмента (4,36,69). Научно обоснованы и внедрены в практику принципы использования межтелового спондилодеза с применением костных аутотрансплантатов и искусственных остеопластических материалов (29,30,58,90,91,170).

В последнее время также широко стала использоваться дорзальная и вентральная инструментальная коррекция и фиксация пораженного отдела позвоночника (23). В литературе описываются случаи применения межтелового спондилодеза при помощи имплантатов типа mesh и cage, а также карбоновых и никилидтитановых имплантатов (9,27,53,103,128138,179,183). Но, несмотря на бурное развитие хирургии остеомиелита позвоночника, мы не встретили в литературе, за исключением единичных сообщений (118,141), разработанных и обоснованных методик миниинвазивной хирургии данного заболевания.

Таким образом, в проблеме неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника остаются нерешенными многие вопросы диагностики и хирургического лечения.

Цель исследования

Оптимизация диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника путем разработки алгоритмов диагностики с применением лучевых методов исследования.

Разработка миниинвазивных методов оперативного лечения остеомиелита позвоночника больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формой заболевания и определения показаний к ним.

Задачи исследования

1. Определить критерии диагностики первично-хронической формы и стадий хронически рецидивирующей формы течения неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника.

2. Определить диагностическую ценность лучевых методов диагностики в комплексе обследования больных с неспецифическим гематогенным остеомиелитом позвоночника.

3. Выработать алгоритм диагностики неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника на основе комплекса лучевых методов обследования.

4. Разработать миниинвазивные методы хирургического лечения остеомиелита позвоночника хронически рецидивирующей и первично-хронической формы и определить показания к ним.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение лучевых методов исследования (радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ) в комплексе обследования больных позволяет выявить остеомиелит позвоночника в рентгеннегативный период.

Миниинвазивные методы хирургического лечения: пункция диска, транскутанная и торакоскопическая секвестрнекрэктомия являются методом выбора лечения больных с хронически рецидивирующей и первично-хронической формами остеомиелита позвоночника.

Научная новизна

Выявлено, что диагностическим критерием различия между хронической стадией и стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы является показатель СОЭ, который находится в пределах нормы у больных со стадией остаточных проявлений хронически рецидивирующей формы заболевания.

Установлено, что критерием определения наличия у больных первично-хронической формы заболевания является отсутствие острых или подострых проявлений инфекционно-воспалительного процесса в начале и в течение всего периода заболевания.

Доказано отсутствие закономерности между рентгенологической выраженностью деструктивного процесса, формой, стадией и сроком заболевания.

Разработанный алгоритм диагностики остеомиелита позвоночника включает в себя радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ позвоночника, так как эти методы являются взаимодополняющими и позволяют выявить не только наличие деструктивного процесса, его объем, и пространственное расположение, но и область поражения эпидуральных и паравертебральных тканей, а также определить наличие дополнительных остеомиелитических очагов. Использование данных методов в алгоритме диагностики остеомиелита позвоночника с учетом применения радиоизотопного исследования скелета или МРТ позвоночника позволяет выявить заболевание в рентгеннегативный период (длящийся от 2 до 8 недель).

Разработаны миниинвазивные методы хирургического лечения, хронически рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита позвоночника, основанные на дископункционных методах лечения заболеваний позвоночника, чрезкожной секвестрнекрэктомии при поражении поясничного и шейного отдела позвоночника, и торакоскопической секвестрнекрэктомии при поражении грудного отдела позвоночника. Данные методы позволяют произвести адекватную санацию остеомиелитического очага и создать оптимальные условия для формирования межтелового спондилодеза.

Практическая значимость

Уточнение диагностических критериев определения первично-хронической формы остеомиелита позвоночника и стадийности хронически рецидивирующей формы заболевания позволяет наиболее тщательно и эффективно планировать и проводить лечение больных.

Разработанные алгоритмы диагностики остеомиелита позвоночника, основанные на лучевых методах диагностики (рентгенография, радиоизотопное исследование скелета, КТ и МРТ), позволили выявить заболевание у 57 (79,2%) человек из поступивших больных с подозрением на остеомиелит позвоночника, что в свою очередь было верифицировано гистологическим исследование.

Применение в алгоритме диагностики радиоизотопного исследования скелета или МРТ (в зависимости от оснащения ЛПУ) как высоко чувствительных методов определения воспалительного процесса позволяет диагностировать остеомиелит позвоночника на ранних сроках — 3 суток от начала заболевания.

Применение миниинвазивных методов хирургического лечения у 22 (45,8%) больных с хронически рецидивирующей, первично-хронической формами остеомиелита позвоночника позволяет выполнить оперативное вмешательство без хирургического доступа к позвоночно-двигательному сегменту, к отсутствию интраоперационной кровопотери, сокращению времени оперативного вмешательства и наркоза, а также ранней активизации и реабилитации больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

- научно- практической конференции детских ортопедов-травматологов, г. Москва, ЦИТО им. H.H. Приорова, 15 февраля 2005г. j

- 2 International Symposium «Spine Intervetion: Full Spectrum» New Delhi, India, 4-10 April 2005.

- на заседании проблемной комиссии №1 «ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова 26 февраля 2007 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 113 рисунками и 21таблицей, состоит из введения, обзора

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Колбовский, Дмитрий Александрович

135 Выводы

1. Неспецифический гематогенный остеомиелит позвоночника составляет от 2 до 8% от всех остеомиелитов и представляет значительные трудности для диагностики и лечения. Отсутствие специфических клинических и рентгенологических признаков приводит к ошибочной диагностике (79%), поздней обращаемости в специализированный стационар (75,5%) и переход заболевания в хронически рецидивирующую форму (59,6%).

2. В диагностике неспецифического гематогенного остеомиелита позвоночника МРТ является методом выбора.

• МРТ - на ранних стадиях заболевания позволяет выявить воспалительные изменения в позвоночнике, распространение процесса на мягкие ткани, обнаружить причины неврологических осложнений, провести дифференциальную диагностику с костным опухолями, экстра -интрадуральными образованиями спинного мозга;

• Радиоизотопное исследование - целесообразно проводить для раннего выявления и уточнения количества очагов поражения, однако выявляемые изменения не специфичны;

• КТ исследование дает исчерпывающую информацию о деструктивных изменениях кости, наличии секвестров, локализации, пространственном расположении в позвонке, плотности, состоянии коркового слоя, мягкотканого компонента и его границах;

• Отсутствие изменений на спондилограммах в начале заболевания при подозрении на воспалительный процесс не должно приводить к отказу от более углубленного обследования больного.

3. Наличие фиброзной капсулы в области остеомиелитического очага позвоночного сегмента, грануляционных тканей и секвестров являются факторами, поддерживающими хронический воспалительный процесс, для устранения которого необходимо комплексное консервативное и хирургическое лечение.

4.Комплексный подход в лечении больных с остеомиелитом позвоночника, включающий в себя консервативные и оперативные методы лечения, а также применение различных оперативных доступов, в зависимости от формы и стадии заболевания, позволил добиться хороших результатов в 97,4% случаев.

5.Применение разработанных и внедренных в нашем отделении миниинвазивных хирургических методик у больных с хронической и первично-хронической формой остеомиелита позволило в 100% случаев добиться хороших результатов в виде стойкой ремиссии заболевания и формирования межтелового спондилодеза в отдаленных сроках наблюдения.

Заключение

Гематогенный остеомиелитический процесс в позвоночнике, вызванный неспецифической флорой, возникает как на фоне протекающих гнойно-воспалительных заболеваний (пневмонии, абсцессы), так и без видимых причин, но данный факт не исключает наличия первичного очага хронической инфекции, который может локализоваться в кариозных зубах, небных миндалинах, органах мочеполовой системы.

Начало заболевания, как правило, носит острый характер и проявляется повышением температуры тела до фебрильных и гектических цифр. Боли, возникающие в пораженном отделе позвоночника, носят разлитой характер, вызывают ограничение движения и сглаженность поясничного или шейного лордоза при соответствующем поражении. Изменения в клиническом анализе крови соответствуют острому воспалительному процессу и проявляются лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы, ' повышением СОЭ. Подострое начало заболевания характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, менее выраженным болевым синдромом, но такими же изменениями в клиническом анализе крови, как и при остром начале.

При отсутствии соответствующего лечения или при нерациональной антибактериальной терапии острая форма остеомиелита позвоночника переходит в хронически рецидивирующую форму. Данная форма проявляется периодами обострения и ремиссии заболевания. Период обострения подразумевает под собой острую стадию и подострую стадию заболевания, проявляющихся повышением температуры тела или ознобами, обострением болевого синдрома и воспалительным изменением клинического анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ. Ремиссия воспалительного процесса протекает в хронической стадии и стадии остаточных явлений. Выявлено, что для хронической стадии хронически рецидивирующей формы характерно наличие умеренного болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, изменения в клиническом анализе крови затрагивают только показатель СОЭ, который отмечается повышенным. '

Для стадии остаточных проявлений, как выяснено, характерно наличие только умеренного болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника без симптомов повышения температуры и изменений в показателях клинического анализа крови. Наличие болевого синдрома у данной категории больных, мы считаем, связано с последствиями деструктивного процесса в позвоночном сегменте, что приводит к нарушениям анатомических взаимоотношений и биомеханическим нарушениям.

Первично-хроническая форма НГС, выделенная нами в 15,8% случаев, имела определенные особенности, в частности, начало заболевания у данных пациентов протекало без видимых причин и без повышения температуры тела. При сборе анамнеза заболевания и обследовании данной категории пациентов мы не выявили явных симптомов воспалительного процесса. А при поступлении, помимо умеренного болевого синдрома, остеолитического процесса в пораженном отделе позвоночника и повышения показателей СОЭ, в клиническом анализе крови других данных за неспецифический воспалительный процесс не было. Что в значительной мере усложняло диагностику и дифференциальную диагностику данной формы заболевания. Только гистологическое исследование операционного материала позволило окончательно утвердить диагноз неспецифического • гематогенного остеомиелита позвоночника. Выделение первично-хронической формы остеомиелита позвоночника имеет важное клиническое значение, так как больным данной формой заболевания, по нашим данным, в 89% случаев до поступления в ЦИТО был выставлен диагноз остеохондроз позвоночника и проводилось физиолечение, что в 22% случаях привило к выраженному деструктивному процессу, повлекшему за собой вторичную деформацию позвоночника.

Рентгенологическое обследование больных определило, что распространенность остеомиелитического процесса было наиболее частым на уровне одного позвоночно- двигательного сегмента - моносгментарное поражение позвоночника, 52 (91,2%) случая. В 5 (8,8%) случаях мы наблюдали полисегментарное поражение позвоночника - поражение нескольких позвоночно-двигательных сегментов, но в различных отделах позвоночника.

Моносегментарное поражение позвоночника в основном приходилось на поясничный отдел - в 33 (63,5%) случаев. Намного реже поражались грудной и шейный отдел позвоночника - 12 (23,1%) и 7 (13,5%) случаев соответственно. По нашему мнению, наиболее частое поражение поясничного отдела позвоночника происходит посредством венозного заброса инфекции, что связано с анастомозированием венозной, системы позвоночника с системой нижней полой вены и венозными сплетениями таза.

Интересным является также то, что поражение в большинстве случаев приходилось на наиболее нагружаемые сегменты поясничного отдела позвоночника Ь3-Ь4; Ь4-Ь5 - 19 (57,6%) случаев.

Также определено, что в 61 (98,4%) случаях основным проявлением остеомиелита позвоночника была деструкция остеолитического характера сочленяющихся поверхностей позвонков, только в 1 (2,4%) случае мы наблюдали поражение непосредственно тела позвонка (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=62).

Рентгенологические проявления патологического процесса у исследуемых больных выражались в следующих основных симптомах: изменение структуры замыкательных пластинок - 60 (96%) случаев, снижение высоты межпозвонкового пространства и снижение высоты тел позвонков — 46 (74,2%) и 38 (61,3%) случаев соответственно.

Помимо сужения межпозвонкового пространства и остеолитической деструкции тел сочленяющихся позвонков, у исследуемых пациентов были выявлены, описанные в литературе, характерные признаки остеомиелита позвоночника, такие как: остеосклероз тел позвонков — 51 (82,3%) случаев, секвестры - 5 (8,1%) случаев, оссификация передней продольной связки - 8 (12,9%), увеличение тени пояснично-подвздошных мышц при поражении поясничного отдела позвоночника — 36 (63,2%) случаев. Детальный анализ полученных рентгенологических данных выявил, что выраженность деструктивного процесса в позвоночно-двигательном сегменте не зависит от срока и формы заболевания, а характерная рентгеносемиотика для остеомиелита позвоночника выглядела следующим образом:

• нечеткость замыкательных пластинок - 33 (53,2%) случая;

• снижение высоты межпозвонкового пространства - 56 (90,3%) случаев;

• высота тела позвонка:

- в 24 (38,7%>) случаях не изменена;

- в 26 (41,9%) случаях снижена в пределах Ул высоты тела позвонка. Учитывая выше приведенные данные рентгенологического исследования, для больных с остеомиелитом позвоночника в основном характерны малодеструктивные формы поражения, что обуславливает крайне низкий процент кифотических деформации позвоночника — 7 (12,3%) случаев и неврологических осложнений — 3 (5,3%) случая. Проведение анализа данных, полученных при КТ позвоночника, у 28 пациентов позволило наиболее точно и четко определить объем и пространственную ориентацию деструктивного процесса в пораженном позвоночном сегменте (данные приведены с учетом моносегментарного и полисегментарного поражения позвоночника, п=32) .

Сравнивая полученные данные рентгенологического исследования и КТ, установлена высокая информативность последнего в определении проявлений НГС: разрушение замыкательных пластинок - 11 (34,4%), наличие секвестров в остеомиелитическом очаге 28 (87,5%), при рентгенографии данные изменения наблюдались в 2 (6,3%) и в 5 (15,6%)) случаев соответственно.

Так же при помощи КТ можно определить увеличение непосредственно паравертебральных тканей - 21 (65,6%) случай, что при рентгенографии было выявлено в 1 (3,1%) случае. Но довольно затруднительно предположить причину увеличения (отек, абсцесс, инфильтрат), а для определения наличия эпидуральных абсцессов или инфильтратов необходимо проведения миелографии, что не желательно при остеомиелите позвоночника в связи с угрозой перехода инфекции на оболочки спинного мозга. Проведение КТ не позволяет оценить активность воспалительного процесса в области пораженного позвоночного сегмента, что имеет большое значение в диагностики хронически - рецидивирующей и первично-хронической формы остеомиелита, когда клинические проявления заболевания сглажены или отсутствуют.

МРТ применялось при обследовании 30 больных. Данный метод занимает в диагностике остеомиелита позвоночника главенствующую роль вследствие высоких параметров диагностических возможностей при остеомиелите позвоночника: чувствительность 96%, специфичность 92%, точность 94%.

Определяя, главным образом, состояние биохимических процессов в тканях, МРТ исследование выявляет наличие отека в мягких и костных тканях, что свидетельствует о происходящем в них процессе воспаления.

В 28 (93,3%) случаях МРТ исследование показало наличие гипоинтенсивного сигнала в Т1ВИ и гиперинтенсивного сигнал на Т2ВИ от тел позвонков и межпозвонкового диска, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса, что было крайне ценно в обследовании у больных с первично-хронической и хронически рецидивирующей формой остеомиелита позвоночника.

Применение протокола «STIR» при МРТ исследовании позволило в 1 случае подтвердить наличие инфекционно воспалительного процесса, а в 1 случае его исключить.

Анализируя данные МРТ у 7 больных с изменениями в эпидуральном пространстве на уровне пораженного сегмента, получены следующие результаты. В 3 случаях сигнал в Т1 ВИ был гипоинтенсивным, а в Т2 ВИ гиперинтенсивным, что было расценено как наличие эпидурального абсцесса. Интраоперационно при ревизии эпидурального пространства из области абсцесса было получено гнойное содержимое. В 4 случаях сигнал в Т1ВИ и в Т2ВИ был гетероинтенсивный, что характерно для инфильтративного изменения эпидуральной клетчатки во время ревизии эпидурального пространства. В 3 случаях были выявлены грануляционные ткани, а в 1 случае - грануляции и гнойное содержимое. В 1 случае, при наличии массивного паравертебрального забрюшинного абсцесса, сообщающегося с остеомиелитическим очагом, сигнал от содержимого абсцесса был гетероинтенсивного характера в Т1ВИ и Т2ВИ, что позволило предположить наличие гнойного содержимого с грануляциями, но оперативное вмешательство выявило в гнойном содержимом множественное количество мелких секвестров, чем, по всей видимости, и было обусловлено формирование подобного сигнала.

Во всех случаях выявления эпидуральных абсцессов и грануляционных инфильтратов данные образования сообщались с остеомиелитическим очагом в позвоночном сегменте и, через разрушенные переднебоковые стенки позвонков, с паравертебральными абсцессами и инфильтратами. Данное явление говорит о вторичном возникновении, по отношению к позвоночнику эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Применение в 10 случаях контрастного усиления МРТ исследования подтвердило наличие воспалительного процесса в позвоночно-двигательном сегменте по гиперинтенсивному сигналу в Т1ВИ, а также уточнило границы распространения эпидуральных абсцессов и инфильтратов.

Необходимо отметить, что грубые неврологические расстройства были вызваны наличием эпидурального инфильтрата, что во всех случаях было подтверждено интраоперационно, а в 2 случаях при помощи МРТ на дооперационном этапе. Выявленные эпидуральные абсцессы, даже большого размера, неврологических расстройств не вызывали.

Возникновение неврологических осложнений при инфильтративном увеличении эпидуральной клетчатки, по-видимому, связано с развитием рубцово-спаечного процесса, а следовательно, с нарушением кровообращения спинного мозга.

Применение РИСС в диагностике НГС у 30 больных позволило определить повышение накопления радиофарм препарата, характерное для воспалительного процесса на уровне пораженных позвоночных сегментов.

Особо важным является, что данные проявления выявлены у больных с хронической стадией, стадией остаточных явлений хронически рецидивирующей формы-16 случаев, и у больных с первично-хронической формы остеомиелита позвоночника - 6 случаев, тем самым подтверждая наличие активного воспалительного процесса. Применение данного метода обследования позволило в 3 случаях выявить полисегментарное поражение позвоночника, а в 1 случае при поражении позвоночника выявлен первичный очаг инфекции, локализовавшийся в гайморовых пазухах.

Учитывая низкую специфичность РИСС, так как накопление радиофарм препарата происходит при травме и опухолевых поражениях, полученные данные, по нашему мнению, требуют дополнительной верификации КТ или МРТ исследованием для определения характерных признаков для НГС. Таким образом, суть применения данного метода, в связи с его неспецифичностыо, заключается в поиске дополнительных очагов поражения, а также контролем активности остеомиелитического очага. Необходимо обратить внимание, что результаты МРТ и радиоизотопного исследования скелета у больных страдающих хронически рецидивирующей и первично - хронической формой остеомиелита позвоночника показали признаки активного воспалительного процесса.

Приведенные данные исследования позволяют заключить, что для диагностики остеомиелита позвоночника необходимо применение сочетания КТ и МРТ исследования как взаимодополняющих методов, позволяющих выявить все проявления патологического процесса. Необходимо отметить, что данные методы исследования позволяют решить проблему ранней диагностики на сроках, в период рентгеннегативного периода, длящегося до 2 месяцев.

По данным нашего исследования, только в 24% случаев остеомиелит позвоночника был заподозрен на сроке заболевания 1-2 месяца, а у 79% больных до поступления в нашу клинику остеомиелит позвоночника не был выявлен, хотя все больные проходили обследование в различных клиниках с применением современных лучевых методов диагностики. Исходя из вышеуказанного, мы пришли к выводу, что применение высокочувствительных методов лучевой диагностики должно быть комплексным и в определенном алгоритме с обязательным учетом клинических проявлении начала и течения заболевания.

Нами разработан ряд алгоритмов диагностики остеомиелита позвоночника с учетом возможности применения МРТ исследования и без него. При наличии возможности выполнения МРТ исследования алгоритм диагностики строится на этом методе, как на методе выбора в связи с его высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, особенно как в рентгеннегативный период, позволяя выявить воспалительные изменения в позвоночнике на 1-2 сутки заболевания, что ставит МРТ первым этапом в исследовании. Вторым этапом исследования необходимо выполнять КТ пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выявленного при помощи МРТ, для определения признаков остеомиелита, что является верификацией и дополняет данные МРТ исследования. При клинике моносегментарного поражения позвоночника, мы считаем, применение МРТ и КТ исследований достаточным для постановки диагноза. Но в случаях подозрения, по клиническим данным и данным МРТ исследования, на полисегментарное поражение позвоночника, вторым этапом целесообразно проводить РИСС, позволяющее определить дополнительные очаги воспаления не только в позвоночнике, но и в других костях, а также выявлять первичный очаг инфекции. Выявленные при помощи МРТ и РИИС очаги воспаления в позвоночнике и других костях скелета необходимо исследовать при помощи КТ для подтверждения признаков остеомиелита и уточнения объема и локализации очагов остеолитической деструкции. В случаях отсутствия возможности выполнения МРТ исследования, нами разработан алгоритм диагностики на основе РИСС и КТ. При подозрении по клиническим или рентгенологическим данным на остеомиелит позвоночника первым этапом необходимо проведение РИСС. Связано это с тем, что помимо определения очага накопления радиофарм препарата в пораженном отделе позвоночника, при помощи РИИС можно уточнить его локализацию, выявить дополнительные очаги поражения в других отделах позвоночника и других костях скелета, а так же определить наличие первичного очага воспаления. Данное свойство РИИС позволяет в дальнейшем более точное определить уровень КТ исследования, которое выполняется во вторую очередь и является заключительным в диагностическом ряду лучевых методов диагностики.

Разработанные алгоритмы позволили нам поставить диагноз неспецифический остеомиелит позвоночника у поступивших больных, что в 48 (92%) случаях было верифицировано гистологическим методом исследования в послеоперационном периоде. Срок постановки диагноза при помощи данных алгоритмов составил 3 суток, что является эффективным показателем диагностики.

Лечение остеомиелита позвоночника представляется не менее сложной проблемой, чем его диагностика. В настоящее время практически все исследователи остеомиелита позвоночника склоняются к оперативному методу лечения данного заболевания. Обосновывается данный вид лечения наличием фиброзной капсулы в области патологического процесса, препятствующей проникновению туда антибактериальных препаратов, большим процентом несостоявшихся спондилодезов при консервативном лечении, а также преследование цели ранней активизации больных, что подразумевает раннюю социальную адаптацию, а в первую очередь трудоспособность.

Оперативное лечение остеомиелита позвоночника проводилось 48 (84,2%) больным. Показанием к оперативному лечению остеомиелита позвоночника послужило:

1. Наличие деструктивного остеолитического процесса воспалительного характера в пораженном позвоночном сегменте, подтвержденного клиническими и лучевыми методами диагностики;

2. Наличие компрессионного спинального синдрома;

3. Наличие статических нарушений в пораженном отделе позвоночника;

4. Наличие болевого синдрома в пораженном отделе позвоночника. Остальным пациентам оперативное лечение не проводилось в связи с отказом от него - 7 человек, и с наличием у 1 больного нарушения системы гемостаза (болезнь Вили - Брандта), что явилось противопоказанием для оперативного вмешательства. Данной категории больных применен консервативный метод лечения, включавший в себя длительную антибактериальную терапию и симптоматическое лечение с последующим длительным корсетированием пораженного отдела позвоночника.

В зависимости от формы течения заболевания, нами применялись различные методики оперативного лечения. Больным с острым течением НГС - 20,4% (п=8) случаев применялось комплексное лечение, включавшее в себя первым этапом антибактериальную терапию, вторым этапом - оперативное вмешательство, третьим - повторный курс антибактериальной терапии. Что позволило в 80%) случаях (п=6) добиться удовлетворительных результатов и стойкой ремиссии воспалительного процесса.

Хирургическое вмешательство больным с хронической и первично-хронической формой планировалось исходя из принципов минимального воздействия на позвоночно-двигательный сегмент, особенно на задний опорный комплекс. Для достижения данной цели мы использовали открытую секвестрнекрэктомию с применением хирургических доступов, позволяющих подойти к остеомиелитическому очагу и соблюсти условия следующие условия:

1. Сохранение костных элементов позвоночно-двигательных сегментов;

2. Предотвращение распространения инфекции в окружающих мягких тканях при оперативном доступе.

Но у большинства больных с хронической формой заболевания деструктивный процесс вызывал снижение высоты тела позвонка не более чем на 'Л, что мы относим к малодеструктивным формам, а заболевание находится в стадии ремиссии и сопровождается периодами обострения вследствие наличия в патологическом очаге фиброзной капсулы, препятствующей возникновению спондилодеза и секвестров, что препятствует купированию воспалительного процесса. А наличие несостоявшегося спондилодеза способствует не только поддержанию воспалительного процесса вследствие патологической подвижности, но и формированию стойкого болевого синдрома, даже на фоне отсутствия признаков воспаления. Учитывая данные условия, нами разработаны методики хирургического лечения, позволяющие производить адекватную некрсеквестрэктомию с минимальной траматичностыо как для мягких тканей, так и для костных элементов позвоночно-двигательного сегмента. Реализация данных целей осуществляется путем разработанного в нашем отделении оригинального инструментария, представляющего из себя набор разнокалиберных проводников и деструкторов. Применение разработанных нами миниинвазивных методик позволило в наиболее короткие сроки осуществить активизацию больных, купировать болевой синдром и избежать осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения у данной категории больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Колбовский, Дмитрий Александрович, 2007 год

1. Абальмасова Е.А., Миронов A.M. Остеохондрит межпозвонковых дисков у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - № 3. С. 1-5.

2. Акжегитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов З.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит.-М.: Медицина, 1986. 205 с.

3. Ардашев И. П.,Носков В.П., Дроботов Ю В., Сталковский A.B. Гематогенный остеомиелит шейного отдела позвоночника при ожоговой болезни // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 6-С.38-40

4. Ардашев И.П., Горячев А.Н., Григорук A.A., Мусаев Ш.М., Остеомиелит позвоночника,- Кемерово: ГИПП «Кузбасс», 2001. 159 с.

5. Ардашев И.П., Сталковский A.B. Стафилококковый остеомиелит позвоночника как осложнение огнестрельного абдоминального ранения // Ортопедия, травматология и протезирование.-1989.- № 1. ст. 57-59

6. Арсени К., Симионеску М. Нейрохирургическая вертебро-медулярная патология.-Бухарест: медицинское изд-во 1973. - 212 с.

7. Афонин Д.Н., Афонин П.Н. Клинико-имм'унологические особенности течения туберкулезного спондилитаУ/Проблемы туберкулеза.- 2002. №5. С. 3841.

8. Ахметов A.A., Аманжалова JI.K., Туткышбаев С.О., Диагностика и лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинальными нарушениями // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№3. С. 35-37.

9. П.Бурдыгин В.Н., Шин Т.Н., Окропиридзе Г.Г., Нечволодова O.JI. Спондилит шейного отдела позвоночника, вызванный неспорогенным анаэробом/ В.Н., // Хирургия Н.И. Пирогова.-1988.-№8.С. 126-127.

10. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей. Иркутск: Изд-во Иркут. унта 2000.- 188с.

11. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии М., 1946. - 544 с.

12. Волколуп В. И. О хирургическом лечении воспалительных заболеваний позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 12. С. 28-30

13. Гарбуз А.Е. Реконструктивная хирургия позвоночника при распространенных формах спондилита и их последствиях: Автореферат, дисс. . канд.мед.наук. -JI.,1988

14. Гирголав С.С. Частная хирургия.-М.:Медгиз.- 1947.- Т.2.- 713ст.

15. Гончаров М.Ю., Сакович В.П. Данилов Е.П. , Хирургическое лечение гнойных неспецифических заболеваний позвоночника// Тез. док. юбилейной научно-прак. конф."Поленовские чтения", Санкт Петербург 2006, С. 93-94

16. Градаускас Л.К., Брицене Д. А., Матукявичене С.И. Клинико-рентгенологические варианты течения инфекционного неспецифического спондилита (остеомиелита позвоночника),// Вестник рентгенологии и радиологии.-1990.-№ 5-6.-.С.18-19

17. Демичев Н.П. Травматический гнойный межпозвоночный остеохондрит. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1985.-№10. С. 75-79.

18. Дерижанов С.М. Экспериментальный остеомиелит // Хирургия. 1937.- №4. -С. 16-31.

19. Дерижанов С.М. Экспериментальный остеомиелит // Хирургия. 1937.- №5. - С. 17-28.

20. Дерижанов С.М. Экспериментальный остеомиелит // Хирургия. 1937.- №6. -С. 10-23.

21. Дулаев А.К., Ястребков Н.М., Орлов В.П. Применение вентральных доступов в хирургии грудного и поясничного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2000.-№3. С. 21-27.

22. Еланский H.H. Десятилетний опыт лечения больных хроническим остеомиелитом //Хирургия. 1959. - №4. - С. 6-16.

23. Иванов В.М., Гусева В.Н., Шендерова Р.И., Титаренко О.Т., Якунова O.A., Потапенко Е.И., Новикова Н.С., Гарбуз А.Е. Клинико-лабораторные особенности при туберкулезе и остеомиелите позвоночника // Проблемы туберкулеза.- 2003. №10. С. 34-41.

24. Иргер И.М., Макарова Е.В., Равикович М.А., Кадьянджи Е.С. Спинальные эпидуральные абсцессы.-JI.Медицина, 1988.-152с.

25. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Умаров А. Хирургическое лечение гнойного спондилита // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2006.,№2. С. 37-40

26. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Сотиков К.В. , Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Умаров А. Современные методы оперативного лечения гнойного спондилита. // Медицинская помощь, 2006., №5, С.3-6.

27. Коваленко Д. Г., Савченко A.B., Милованова Е.М. Костная пластика в хирургии гематогенного остеомиелита позвоночника/Д. Г. Коваленко, // Вестник хирургии им.И.И. Грекова.-1978.-№3.С. 89-93.

28. Коваленко Д.Г., Савченко A.B., Хирургические вмешательства в комплексном лечении гематогенного остеомиелита позвоночного столба //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1974.-№6. С. 19-24.

29. Колесов В.В. Клиника, диагностика и лечение неспецифического и туберкулезного спондилитов шейной локализации. Дисс. . док. мед. наук. М., 1998.-342с.

30. Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Микичев С.Б., Шелепов C.B. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков. // Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм. Прокопьевск. - 1987. - С.78-84.

31. Кудрявцев В.А., Удальцова Г.А., Ворыпин Д.М. Острый гематогенный остеомиелит позвоночника. // Вестник хирургии им. Грекова.-1982.-№5.С.93-96.

32. Лавров В.Н. Диагностика и лечение больных туберкулезным спондилитом //Проблемы туберкулеза.- 2001.-№4. С. 30-32.

33. Лавров В.Н. Кожевников А.Б., Генералова Р.В., Хирургическое лечение деструктивных форм туберкулеза шейного отдела позвоночника // Проблемы туберкулеза.- 2005.- № 5. С. 44- 47.

34. Лавров В.Н., Безмельницин О.В. Оперативное лечение гематогенного остеомиелита позвоночника с применением аппарата внеочаговой фиксации// Советская медицина -1991.-№3. С. 15-17.

35. Лавров В.Н., Новые технологии в хирургическом лечении туберкулезного спондилита // Проблемы туберкулеза.- 2002.-№2. С. 20-24.

36. Лавру ков A.M., Томилов А.Б., Шаламов A.M. К проблеме нейро-ортопедического подхода в лечении спондилитов различной этиологии// VII съезд травматологов ортопедов России: тез.докл. Новосибирск, 2002. - Т.1.-С. 248-249.

37. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Сепсис : этиология, эпидимиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия.- М.: МЕДпресс-информ, 2005. 176 с.

38. Мердина Е.В., Митусова Г.М., Советова H.A., Ультразвуковая диагностика забрюшинных абсцессов при туберкулезе позвоночника // Проблемы туберкулеза.-2001.-№4. С. 19-21.

39. Митусова Г.М., Советова H.A., Титов А.Г., Майстрович O.A., Компьютерная томография в диагностике туберкулезного спондилита, осложненного неврологическими расстройствами // Проблемы туберкулеза.-2003.-№6. С. 13-17.

40. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгендиагностика заболеваний позвоночника.-Казань:ФЭН.-1993.-135ст.

41. Морозов А.К. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника (клиническая и рентгенологическая диагностика). Дисс. . док. мед. наук -М.,1998. 439с

42. Мусаев Ш.М. Диагностика и комплексное лечение остеомиелита позвоночника: Автореферат дисс. . мед. наук. Кемерово, 2000. - 22с.

43. Невзоров В.А. Хирургическое лечение последствий гнойного спондилита/ Дисс. канд. мед. наук М.- 2004 - 138с.

44. Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., Пункционная вертебропластика.- Киев.: А.Л.Д. 2005.-520с.51 .Переслыцких П.Ф. Патогенез гематогенного и посттравматического остеомиелита (эксперементально-теоритические аспекты). Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2002.-112с.

45. Привес М.Г. Кровоснобжение длинных трубчатых костей человека. Дис. . д-ра мед. наук.- Л., 1938. 301с.

46. Проценко А.И., Германов В.Г., Бережной С.Ю., Сотиков К.В., Горина Л.Б. Применение "КоллапАна" при стабилизации позвоночника после расширенной резекции тел позвонков //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 1999, №3, С. 49-52.

47. Проценко А.И., Невзоров В.А., Никурадзе В.К.,Сотиков К.В.Гордеев Г.Г., Умаров А. Хирургическое лечение гнойного спондилита //Тезисы докладов международного конгресса "Современные технологии в травматологии и ортопедии, Москва, 2004г.,С. 138.

48. Проценко А.И., Сотиков К.В., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К., Каранадзе А.Н., Умаров А. Оперативное лечение первично-хронического гнойного спондилита. // Медицинская помощь, 2006г., №2, С. 30-32.

49. Рентгенодиагностика первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника / Под редакцией академика С.П. Миронова.- М., 2004.- 248с.

50. Ростовцев М.В., Богданова Л.Б., Ваганов Н.В., Романюго Д.А. Трудности дифференциальной диагностики воспалительного поражения позвонка //Вестник рентгенологии и радиологии.-1997.-№ 6. С. 33-34.

51. Селиванов В.П., Дуров М.Ф. К диагностике и лечению гематогенных остеомиелитов позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование. -1963. № 4.С.26-30.

52. Селиванов В.П., Кузнецов Б.Г. К казуистике клинических проявлений гематогенного остеомиелита позвоночника //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1980.-№4. С. 87-88.

53. Селиванов В.П.Остеомиелиты позвоночника в клинической практике.// Ортопедия, травматология и протезирование.-1974.-№6. С. 24-28.

54. Сизов В.А. Дифференциальная диагностика передних хрящевых узлов тел поясничных позвонков с туберкулезом и гематогенным остеомиелитом позвоночника у детей и подростков // Вестник рентгенологии и радиологии. -1982.-№3. С. 17-24:

55. Сизов В. А. Нарушение роста тел позвонков при гематогенном остеомиелите позвоночника у детей и подростков // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1990.- №5-6.С.4-5

56. Советова H.A., Олейник В.В., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Клинико-рентгенологические проявления туберкулезного спондилита взрослых. // Проблемы туберкулеза.-2001.-№4. С.9-13.

57. Советова H.A., Тиходеев С.А. Рентгенодиагностика остеомиелита позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии № 6 1987, С. 37- 43.

58. Соркин А.З. Диагностические ошибки при патологии и пороках развития костно-суставного аппарата. М.Медицина.- 1969.- 271с.

59. Таранец В.В. Эксперементальный остеомиелит у кроликов // Вопр. ортопед, и травматол. Укр. НИИТО. 1958. - С.289.

60. Тиходеев С.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита позвоночника: Автореф. дис. мед. наук. JI.,1990. - 41 с.

61. Тиходеев С.А., Вишневский A.A. Неспецифический остеомиелит позвоночника. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 175 с.

62. Тиходеев С. А., Мини-инвазивная хирургия позвоночника. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 112 с.

63. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Применение Коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1998. №2 С.31-35.

64. Фищенко В.Я. Классификация гематогенного остеомиелита позвоночника. //Травматология ортопедия и протезирование. 1983. - № 2. - С. 25-28.

65. Фищенко В.Я., Фищенко В.А. Компрессионный спинальный синдром при гематогенном остеомиелите позвоночного столба // Травматология ортопедия и протезирование. -1983. № 12. - С. 1-6.

66. Хвисюк Н.И., Голка Г.Г. Опыт лечения больных с туберкулезным спондилитом //Проблемы туберкулеза.- 2003.-№8. ст. 19-22.

67. Холин A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 1999.-161с.

68. Цивьян Я.Л. Гематогенный остеомиелит позвоночника // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1965г.-№8. С. 116-120.

69. Юндин В.И., Юндин C.B., Горячев A.A. Хирургическое лечение неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника// Тез. док. юбилейной научно-прак. конф."Поленовские чтения", Санкт Петербург 2006, С. 116-117

70. Якунова O.A., Тиходеев С.А., Король О.И. Серологические реакции в дифференциальной диагностики остеомиелита и туберкулеза позвоночника.//Проблемы туберкулеза.- 1987.-№4.С.30-31

71. Anterior fusion of the spine for infective lesions in adults / H.B.S. Kemp, J.W. Jackson, J.D. Jeremiah et al. // Bone Joint Surg Br. — 1973. Vol. 55. - P. 715-734.

72. Babinchak T.J. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the posterior elements / T.J. Babinchak, D.K. Riley, E.B. Rotheram Jr. // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25. - P. 221-224.

73. Batson O.V. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases / O.V. Batson // Ann. Surg. 1940. - Vol. 112. - P. 138-149.

74. Beronius M. Vertebral osteomyelitis in Goteborg, Sweden: a retrospective study of patients during 1990-95 / M. Beronius, B. Bergman, R. Andersson // Scand. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33. - P. 527-532.

75. Better treatment of vertebral osteomyelitis using posterior stabilization and titanium mesh cages / H.T. Hee, M.E. Majd, R.T. Holt et al. // J. Spinal Disord. Tech. 2002. - Vol. 15.-P. 149-156.

76. Bonfiglio M. Pyogenic vertebral osteomyelitis. Disk space infections / M. Bonfiglio, T.A. Lange, Y.M. Kim // Clin. Orthop. 1973. - Vol. 96. - P. 234247.

77. Bradford D.S. Vascularised rib grafts for stabilization of kyphosis / D.S. Bradford, Y.H. Daher // J. Bone Joint Surg. Br. 1986. - Vol. 68. - P. 357361.

78. Brant-Zawadzki M. CT in the evaluation of spine infection / M. Brant-Zawadzki, V.D. Burke, R.B. Jeffrey // Spine. 1983. - Vol. 8. - P. 358-364.

79. Breschet G: Essai sur les veines des rachis, Paris, 1819, Mequigon- Morvith.

80. Brucellar and tuberculous spondylitis: Comparative imaging features / H.S. Sharif, A.A. Osarugue, D.C. Clark et al. // Radiology. 1989. - Vol. 171. - P. 419-425.

81. Burke D.R. CT of pyogenic spine infection / D.R. Burke, M. Brant-Zawadzki // Neuroradiology. 1985. - Vol. 27. - P. 131-137.

82. Calderone R.R. Overview and classification of spinal infections / R.R. Calderone, J.M. Larsen // Orthop. Clin. North Am. 1996. Vol. 27. - P. 1-8.

83. Carragee E.J. Pyogenic vertebral osteomyelitis / Carragee E.J. // J. Bone Joint Surg. Am. 1997. - Vol. 79. - P. 874-880.

84. Castilla J.M. Surgical treatment of patients with spinal infection / J.M. Castilla, V. Martin, A. Rodriguez-Salazar // Neurocirugia. 2002 (Spn). - Vol. 13. - P. 101— 109.

85. Chelsom J. Vertebral osteomyelitis at a Norwegian university hospital 1987-97: clinical features, laboratory findings and outcome / J. Chelsom, C.O. Solberg // Scand. J. Infect. Dis. 1998.-Vol. 30.-P. 147-151.

86. Collert S. Osteomyelitis of the spine / S. Collert // Acta Orthop. Scand. 1997. -Vol. 48.-P. 283-290.

87. Conservative Management of Pyogenic Osteomyelitis of the Occipitocervical Junction / E. Henrik, R. Stucker, A. Reichelt // Spine. 1999. - Vol. 24. - P. 818822.

88. Contemporary management of spinal osteomyelitis / A.R. Rezai, H.H. Woo, T.J. Errico et al. // Neurosurgery. 1999. - Vol. 44. - P. 1018-1026.

89. Curling O.D. Jr. Changing concepts in spinal epidural abscess: a report of 29cases / O.D. Curling Jr., D.J. Gower, J.M. McWhorter // Neurosurgery.-- 1990. 1. Vol. 27.-P. 185-192.

90. Currier B.L. Spinal infections / B.L. Currier // In: Principles and Techniques of Spine Surgery / Ed. by H.S. An. Baltimore: Williams & Wilkins,1998. - P. 567603/

91. Degenerative disc disease: assessment of changes in vertebral bodi marrow with MR imaging / M.T. Modic, P.M. Steinberg, J.S. Ross et al. // Radiology. 1988. -Vol. 166.-P. 193-197.

92. Differentiation of vertebral osteomyelitis and tuberculous spondylitis by magnetic resonance imaging / T. Arizono, M. Oga, E. Shiota, K. Honda et al. // International Orthopaedics (SICOT). 1995. - Vol. 19. - P. 319-322.

93. Discitis in children / A.Crawford, D. Kucharczyk, R. Ruda et al. // Clin. Orthop. 1991. - Vol. 266. - P. 70-79.

94. Discitis: a prospective diagnostic analysis / G.W. Fischer, G.A. Popich, D.E. Sullivan et al. // Pediatrics. 1978. - Vol. 62. - P. 543-548.

95. Emery S.E. Treatment of hematogenous pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and primary bone grafting / S.E. Emery, D.P. Chan, I.R. Woodward // Spine. 1989. - Vol. 14. - P. 284-291.

96. Epidural abscess of the cervical spine: MR findings in five cases / R. Kricun, El. Shoemaker, G.I. Chovancs et al. // A.J.R. 1992. - Vol. 158. - P. 1145-1149.

97. Epremian B.E. Imaging strategy in osteomyelitis / B.E. Epremian, L.A. Perez // Clin. Nucl. Med. 1977. - Vol. 2. - P. 218.

98. Frederickson B. Management and outcome of pyogenic vertebral osteomyelitis / B. Frederickson, H. Yuan, R. Olans // Clin. Orthop. 1978. -Vol. 131.-P. 160-167.

99. Golimbu C. CT of osteomyelitis of the spine / C. Golimbu, H. Firoonia, M. Rafii//AJR. 1984. -Vol. 142.-P. 159-163.

100. Granulomatous spinal infections: MR imaging / H.S. Sharif, D.C. Clark et al. //Radiology.-1990.-Vol. 177.-P. 101-107.

101. Haematogenous vertebral osteomyelitis in the elderly / J. Belzunegui, J.J. Intxausti, J.R. De Dios et al. // Clin. Rheumatol. 2000. - Vol. 19. - P. 344-347.

102. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management / A.G. Hadjipavlou, J.T. Mader, J.T. Necessary et al. // Spine. 2000. - Vol. 25. - P. 1668-1679.

103. Heusner A.P. Nontuberculous spinal epidural infections / A.P. Heusner // N. Engl. J. Med. 1948. - Vol. 239. - P. 845-854.

104. HIV status does not affect microbiologic spectrum or neurologic outcome in spinal infections / R.F. Heary, C.D. Hunt, A.J. Krieger et al. // Surg. Neurol. 1994. -Vol. 2.-P. 417-423.

105. Imaging of tuberculosis.IV. Spinal manifestations in 63 patients / S. Lindahl, R.S. Nyman, J. Brismar et al. // Acta Radiol. 1996. - Vol. 37. - P. 506-511.

106. Increasing frequency of vertebral osteomyelitis following Staphylococcus aureus bacteraemia in Denmark 1980-1990 / A.G. Jensen, F. Espersen, P. Skinhoj et al. // J. Infect. 1997. - Vol. 34. - P. 113-118.

107. Infectious discitis diagnostic contribution of laboratory tests and percutaneous discovertebral biopsy / B. Fouquet, P. Goupilie, F. Gobert et al. // Rev. Rheum. -1996.-Vol. 63.-P. 24-29.

108. Interventional radiology case conference, the University of Texas Medical Branch: Percutaneous management of pyogenic spondylodiscitis / A.M. Borowski, W.N. Crow, A.G. Hadjipavlou et al. // Am. J. Roentgenology. Vol. 170. - 1998. -P. 1587-1592.

109. Jansen B.R.H. Discitis in childhood / B.R.H. Jansen, W. Hart, O. Schreuder // Acta Orthop. Scand. 1993. - Vol. 64. - P. 33-36.

110. Jeanneret B. Treatment of osteomyelitis of the spine using percutaneous suction/irrigation and percutaneous external spinal fixation / B. Jeanneret, F. Magerl // J. Spinal Disord. 1994. - Vol. 7. - P. 185-205.

111. Kaiser J.A. Imaging of the cervical spine / J.A. Kaiser, B.A. Holland // Spine. 1998. - Vol. 23.-P. 2701-2712.

112. King D.M. Infective lesions of the vertebral column / D.M. King, K.M. Mayo // Clin. Orthop. 1973. - Vol. 96. - P. 248-253.

113. Kirzncr H. Intraspinal air: a CT finding of epidural abscess / H. Kirzncr, Y.K. Oh, S.H. Lee // AJ.R. 1988.- Vol. 151. - P. 1217-1218.

114. Kricun R. MRI and CT of the spine case study approach / R. Kricun, M. Kricun. Raven Press, N.V., 1994.

115. Louw J.A. Spinal tuberculosis with neurological deficit. Treatment with anterior vascularised rib grafts, posterior osteotomies and fusion / J.A. Louw // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. - Vol. 72. - P. 686-693.

116. Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis / F.A. al-Mulhim, E.M. Ibrahim, A.Y. el-Hassan et al. // Spine. 1995. - Vol. 20. - P. 2287-2292.

117. Malawski S.K. Pyogenic infection of the spine / S.K. Malawski, S. Lukawski // Clin. Orthop. 1991. - Vol. 272. - P. 58-66.

118. Matsui H. Vertebral osteomyelitis: an analysis of 38 surgically treated cases / H. Matsui, N. Hirano, Y. Sakaguchi // Eur. Spine J. 1998. - Vol. 7. - P. 50-54.

119. McHenry M.C. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland area hospitals / M.C. McHenry, K.A. Easley, G.A. Locker // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 1342-1350.

120. Metastatic infection secondary to genitourinary tract sepsis / M.B. Siroky, R. Moylan, G. Austen Jr. et al. // Am. J. Med. 1976. - Vol. 61. - P. 351-360.

121. Modern management of spinal tuberculosis / A.R. Rezai, M.Lee, P.R. Cooper, et al. // Neurosurgery. 1995. - Vol. 36. - P. 87-98.

122. MR imaging characteristics of tuberculous spondylitis vs vertebral osteomyelitis / A.S. Smith, M.A. Weinstein, A. Mizushima et al. // Am. J. Radiol. -1989.-Vol. 153.-P. 399-405.

123. MR imaging of vertebral osteomyelitis revisited / A. Dagirmanjian, J. Schils, M. McHenry, M.T. Modic // A.J.R. 1996. - Vol. 167. - P. 1539-1543.

124. MRI and CT of the Spine / C.V.G. Krishna, J.P. Williams, B.C.P. Lee, J.L. Sherman. 1994

125. Non-tubercular vertebral osteomyelitis: diagnosis and therapy of 45 patients from single Italian centre / G. Carrega, S. Arena, V. Bartolacci et al. // Infecz. Med. -2003 (Ita).-Vol. 11.-P. 183-188.

126. Onuigbo W.I. Batson's theory of vertebral venous metastasis: a review / W.I. Onuigbo // Oncology. 1975. - Vol. 32. - P. 145-150.

127. Operative treatment of spondylodiscitis what is the most effective approach? / C. Hopf, A. Meurer, P. Eysel et al. // Neurosurg. Rev. - 1998. - Vol. 21. - P. 217225.

128. Osenbach R.K. Diagnosis and management of pyogenic vertebral osteomyelitis in adults / R.K. Osenbach, P.W. Hitchon, A.H. Menezes // Surg. Neurol. 1990. - Vol. 33. - P. 266-275.

129. Osteomyelitis of the cervical spine: a potentially dramatic disease / R.C. Schimmer, C. Jeanneret, P.D. Nunley et al. // J. Spinal Disord. Tech. 2002. -Vol. 15.-P. 110-117.

130. Percutaneous discectomy fotr the treatment of bacterial discitis /Gebhard J.S., Brudman J.L. // Spine.- 1994-Vol. 19. -P.855-857

131. Percutaneous suction aspiration for osteomyelitis / Yu W.Y., Siu C., Wing P.C. et al. // Spine -1991.- Vol. 16.-P. 198-202

132. Percutaneous transpedicular biopsy of the spine/ Stringman D.R., Hadjipavlou A. et al. // Spine. 1994.- Vol.l7.-P.1985-1991

133. Pitfalls of computed tomography in diagnosis of discitis / Kopecky KK, R.L. Gilmor, J.A. Scott et al. // Neuroradiology. 1985. - Vol. 27. - P. 57-66.

134. Price A.C. Intervertebral Disc-Space Infection. CT change / A.C. Price, J.H. Allen, F.M. Eggers // Radiology. 1983. - N 149. - P. 725-729.

135. Primary stable anterior instrumentation or dorsoventral spondylodesis in spondylodiscitis? Results of a comparative study / P. Eysel, C. Hopf, I. Vogel, et al. //Eur. Spine J.- 1997.-Vol. 6.-P. 152-157.

136. Przybylski GJ. Single-stage autogenous bone grafting and internal fixation in the surgical management of pyogenic discitis and vertebral osteomyelitis /

137. G.J. Przybylski, A.D. Sharan // J. Neurosurg. Spine. 2001. - Vol. 94. - P. 1-7.

138. Pyogenic and fungal vertebral osteomyelitis with paralysis / F.J. Eismont,

139. H.H. Bohlman, P.L. Soni et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1983. - Vol. 65. - P. 1929.

140. Pyogenic and non-pyogenic vertebral osteomyelitis: descriptive and comparative study of a series of 40 cases / J.M. Calvo, J.L. Ramos, F. Garcia et al. // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. -2000 (Spn). Vol. 18. -P. 452-456.

141. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases / J.D. Colmenero, M.E. Jimenez-Mejias, F J. Sanchez-Lora et al. // Ann. Rheum. Dis. 1997. - Vol. 56. - P. 709-715.

142. Rath S.A. Neurosurgical management of thoracic and lumbar vertebral osteomylitis and discitis in adults: a review of 43 consecutive surgically treated patients / S.A. Rath, U. Neff, O. Schneider // Neurosurgery. 1996. - Vol. 38. - P. 926-933.

143. Rothman S.L. The diagnosis of infections of the spine by modern imaging techniques / S.L. Rothman // Orthop. Clin. North Am. 1996. - Vol. 27. - P. 15-31.

144. Sandhu F.S. Spinal epidural abscess: evaluation with contrast-enhanced MR imaging/F.S. Sandhu, W.P. Dillon/ A.J.N.R.- 1991.-Vol. 12.-P. 1087-1093.

145. Sapico F.L. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal infections / F.L. Sapico // Orthop. Clin. North Am. 1996. - Vol. 27. - P. 9-13.

146. Sapico F.L. Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of nine cases and review of the literature / F.L. Sapico, J.Z. Montgomerie // Rev. Infect. Dis. 1979. - Vol. 1.-P. 754-776.

147. Sapico F.L. Vertebral osteomyelitis / F.L. Sapico, J.Z. Montgomerie // Infect. Dis. Clin. North Am. 1990. - Vol. 4. - P. 539-550.

148. Schulitz K.P. Discitis after procedures on the intervertebral disc / K.P. Schulitz, J. Assheuer // Spine. 1994. - Vol. 19. - P. 1172-1177.

149. Schwauwecker D.S. The scintigraphic diagnosis of osteomyelitis / D.S. Schwauwecker// A.J.R. 1992. - Vol. 158. -P. 9-19.

150. Scoles P. Intervertebral Discitis in Children and Adolescents / P. Scoles, T. Quinn // Clinical Orthopaedics and Related Research 1982. - N 162. - Vol. 3136.

151. Serial serum C-reactive protein to monitor recoveiy from acute hematogenous osteomyelitis in children / I. Roine, I. Faingezicht, A. Arguedas et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. - Vol. 14. - P. 40^14.

152. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children / Unkila- L. Kallio, M.J. Kallio, J. Eskola et al. // Pediatrics. 1994. - Vol. 93. - P. 59-62.

153. Sharif H.S. Role of MR imaging in the management of spinal infection. / H.S. Sharif//A.J.R.-1992.-Vol. 158.-P. 1333-1345.

154. Slucky A.V. Spinal infections / A.V. Slucky, F.J. Eismont // In: K.H. Bridwell, R.L. De Wald (eds): The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, - Vol. 2. - P. 2141-2183.

155. Smith A.S. Infectious and inflammatory processes of the spine / A.S. Smith, S.I. Blaser // Radiol. Clin. North Am. 1991. - Vol. 29. - P. 4.

156. Spies E.H. Conservative management of pyogenic osteomyelitis of the occipitocervical junction / E.H. Spies, R. Stucker, A. Reichelt // Spine. 1999. -Vol. 24.-P. 818-822.

157. Spinal epidural abscess complicated closed vertebral fracture. A case report and review of literature / P. Korovessis, P. Sidiropoulos, G. Piperos, et al. // Spine. -1993.-Vol. 18.-P. 671-674.

158. Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review / E.S. Nussbaum, D. Rigamonti, H. Standiford et al. // Surg. Neurol. 1992. - Vol. 38. - P. 225-231.

159. Spinal epidural abscess: A ten-year perspective / M.L. Hlavin, M.J. Kaminski, J.S. Ross, E. Canz//Neurosurgery. 1990. - Vol. 27. - P. 177-184.

160. Spinal epidural abscess: contemporary trends in etiology, evaluation, and management / D. Rigamonti, L. Liem, P. Sampath et al. // Surg. Neurol. 1999. -Vol. 52.-P. 189-197.

161. Spinal infections / P.W. Hitchon, R.K. Osenbach, W.T. Yuh et al. // Clin. Neurosurg. 1992. - Vol. 38. - P. 373-387.

162. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge / E.S. Nussbaum, G.L. Rockswold, T.A. Bergman et al. // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 83. - P. 243247.

163. Spondylodiscitis After Lumbar Discectomy Incidence and a Proposal for Prophylaxis / V. Rohde, B. Meyer, C. Schaller, W.E. Hassler // Spine. 1998. - Vol. 23.-P. 615-620.

164. Spondylodiscitis clinical and magnetic resonance diagnosis / F. Maiuri, G. Laconetta, B. Gallicchio, A. Manto // Spine. 1997. - Vol. 22. - P. 1741-1746.

165. Spondylodiscitis in childhood: Results of a long-term study / R. Kayser, K. Mahlfeld, M. Greulich, H. Grasshoff// Spine. 2005. - Vol. 30. -P. 318-323.

166. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users / J.M. Nolla, J. Ariza, C. Gomez-Vaquero et al. // Semin. Arthritis Rheum. 2002. - Vol. 31. -P. 271-278.

167. Stefanovski N. Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of a series of 23 patients / N. Stefanovski, L.P. Van Voris // Contemp. Orthop. 1995. - Vol. 31. -P. 159-164.

168. Strategies in the management of pyogenic psoas abscesses / D.C. MacGillivray, R.J.Valentine, J.A.Johnson III // Am. Surg. 1991. - Vol. 57. -P.701-705.

169. Surgical management of non-tuberculous thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis: report of 33 cases / P.M. Arnold, P.N. Baek, R.J. Bernardi et al. // Surg. Neurol. 1997. - Vol. 47. - P. 551-561.

170. Tali E.T. Spinal infections / E.T. Tali // Eur. J. Radiol. 2004. - Vol. 50. - P. 120-133

171. Tandon N. Infections of the spine and spinal cord / N. Tandon, D.G. Vollmer // In: H.R. Winn (ed): Youmans Neurological Surgery, ed. 5. Philadelphia: Saunders, 2004. - Vol. 4. - P. 4363-4394.

172. Thrush A. MR imaging of infectious spondylitis / A. Thrush, D. Enzmann // A.J.N.R.-1990.-Vol. 11.-P. 1171-1180.

173. Titanium cages in the surgical treatment of severe vertebral osteomyelitis / U. Liljenqvist, T. Lerner, V. Bullmann et al. // Eur. Spine J. 2003. - Vol. 12. - P. 606-612.

174. Torda A.J. Pyogenic vertebral osteomyelitis: Analysis of 20 cases and review / A.J. Torda, T. Gottlieb, R. Bradbury // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20. - P. 320328.

175. Treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followed by delayed posterior spinal fusion / J.R. Dumar, L.Y. Carreon, S.D. Glassman et al. // Spine. 2004. - Vol. 29. - P. 326-332.

176. Tyrrell P.N.M. Spinal infection / P.N.M. Tyrrell, V.N. Cassar-Pullicino, I.W. McCall // Eur. Radology. 1999. - Vol. 9, N 6. - P. 1066-1077.

177. Verner E.F. Spinal epidural abscess / E.F. Verner, D.M. Musher // Med. urn North. Am. 1985. - Vol. 69. - P. 375-384.

178. Vertebral osteomyelitis in northern Spain: Report of 62 cases / J. Belzunegui, N. Del Val, J.J. Intxausti et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 1999. - Vol. 17. - P. 447452.

179. Vertebral osteomyelitis: A diagnostic problem / G.B. Ambrose, M. Alpert,

180. C.S.Neer//JAMA. 1966.-Vol. 197.-P. 619-622.

181. Vertebral osteomyelitis: Assessment using MR / M.T. Modic, D.H. Feiglin,

182. D.W. Piraino et al. // Radiology. 1985. - Vol. 157. - P. 157-166.

183. Vertebral osteomyelitis: value of percutaneous biopsy: 30 cases / P. Cotty, B. Fouquet, L. Pleskof et al. // J. Neuroradiol. 1988. - Vol. 15. - P. 13-21.

184. Waldvogel F.A. Osteomyelitis: The past decade / F.A. Waldvogel, P.S. Papageorgiou //N. Engl. J. Med. 1980. - Vol. 303. - P. 360-370.

185. Wenger D. The Spectrum of Intervertebral Disc-Space Infection in Children / D. Wenger, W. Bobechko, D. Gilday // J. Bone Joint Surg. 1978. - Vol. 60-A. - P. 100-108.

186. Wiley A.M. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis / A.M. Wiley, J. Trueta // J Bone Joint Surg. Br. -1959. Vol. 41. - P. 796-809.

187. Zeidman S.M. Complications of cervical discography: analysis of 4400 diagnostic disc injections / S.M. Zeidman, K. Thompson, T.B. Ducker // Neurosurgery. 1995. - Vol. 37. - P. 414-417.