Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Рахимов, Аваз Рахимович

• Рахимов, Аваз Рахимович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рахимов, Аваз Рахимович

I 3 Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшнотифозных перфораций кишечника 16-

Глава II Клиническая характеристика больных и методы исследования 22

II 1 Клиническая характеристика больных 22

II 2 Характеристика методов исследования 29-

Глава III Хирургическое лечение перфораций брюшнотифозных язв кишечника 32

III 1 Хирургическая тактика 32-38 III 1 а) Операции с сохранением непрерывности кишечника 33-36 III 1 б) Операции с формированием кишечных свищей и прочие операции 36

III 2 Интраоперационная санация и дренирование брюшной полости 38-

Глава IV Комплексная диагностика послеоперационных осложнений брюшнотифозной перфорации кишечника 42-

Глава V Комплексное лечение послеоперационных осложнений перфораций брюшнотифозных язв кишечника 57

V I Прогрессирующий перитонит 57-61 V2 Острая кишечная непроходимость 61

V 3 Эвентрация кишечника

V 4 Наружные кишечные свищи

V 5 Нагноения, абсцессы и флегмоны брюшной стенки 64

V 6 Комплексное лечение послеоперационного перитонита при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника 66

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение послеоперационных осложнений брюшно-тифозных перфораций кишечника»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Брюшной тиф, является тяжелым инфекционным заболеванием и в настоящее время остается серьезной социальной и медицинской проблемой, который сопровождается рядом хирургических осложнений, требующий • неотложных оперативных вмешательств.

Ухудшение социально-экономических условий, обусловленное последствиями гражданской войны в Таджикистане, существенно отразилось на эпидемиологической обстановке в республике, привело к увеличению инфекционных заболеваний, в частности брюшного тифа, который по отдельным регионам принял характер эпидемии. Так, за 19961997 гг. в республике зарегистрировано более 12600 случаев брюшного тифа [34]

По сравнению с предыдущими годами изменилось клиническое течение брюшного тифа, чаще стали регистрироваться тяжелые формы заболевания, инфекционные психозы, миокардиты и другие осложнения брюшного тифа [34, 58].

В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости, все чаще встречаются осложненные формы данного заболевания, среди которых наиболее грозной является перфорация кишечника, которая встречается у 0,3-3% от числа заболевших брюшным тифом [58, 63, 87, 91, 94]. До настоящего времени летальность среди этого контингента больных остается высокой - от 30 до 80,7% [3, 7, 9, 10, 17, 21, 23, 78, 85, 92].

Многие вопросы хирургической тактики при этом тяжелом осложнении, несмотря на явный прогресс абдоминальной хирургии в последние десятилетия, до сих пор остаются нерешенными. В литературе мало освещены причины и факторы риска развития перфорации язв кишечника.

Частота послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу брюшнотифозного перитонита, достигает 60,1% [2, 9, 20, 39, 58, 68, 84], что объясняет причину неудовлетворительных результатов лечения брюшнотифозного перитонита. Не разработаны методы профилактики послеоперационных осложнений

Сложность своевременной диагностики, отсутствие эффективных методов хирургического лечения, частые послеоперационные осложнения и высокая летальность делают эту проблему весьма актуальной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Оптимизация способов диагностики, профилактики и лечения послеоперационных осложнений брюшнотифозной перфорации кишечника

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника.

2. Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника.

3 Оценить информативность динамического УЗИ и лабораторных тестов эндотоксемии (ЛИИ, ПТ) для диагностики специфических послеоперационных осложнений.

4. Разработать комплексные меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений при брюшнотифозных перфорациях кишечника и оценить их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе на большом клиническом материале изучены основные факторы риска развития и особенности клинического течения, диагностики и лечения послеоперационных осложнений при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника.

Впервые изучена информативность динамического УЗИ в сочетании с лабораторными тестами эндотоксемии (ЛИИ, ПТ) в диагностике прогрессирования послеоперационного брюшнотифозного перитонита.

Обоснована целесообразность применения УФОК и введения специфических антибактериальных препаратов путем канюляции пупочной вены и корня брыжейки тонкого кишечника в послеоперационном периоде у больных с брюшнотифозными перофорациями кишечника.

Оценена эффективность разработанных мер профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение разработанных мер профилактики и лечения повторных перфораций, несостоятельности кишечных швов, различных способов декомпрессии кишечника, управляемой лапаростомии, УФОК и специфической антибактериальной терапии путем канюляции брыжейки кишечника и пупочной вены способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника.

Выявленные факторы риска, особенности клинического течения и лабораторно-инструментальные исследования (УЗИ, ПТ, ЛИИ) позволили существенно улучшить диагностику послеоперационных осложнений у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника.

Разработаны рекомендации по повышению эффективности комплексного лечения прогрессирующего перитонита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

- Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов

Курган-Тюбе, 1997 г.). -1 Конгрессе медицинских работников Таджикистана (Душанбе, 1998 г.)

- на Областной конференции хирургов Таджикистана

Ходжент, 1998 г.).

- заседании Ассоциации хирургов Таджикистана

Душанбе, 1999-2001 гг.).

- заседании Проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам

2001 г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные иами практические рекомендации используются в отделениях неотложной хирургии ГКБ СМП г. Душанбе, хирургических отделениях областной больницы г. Курган-Тюбе и ЦРБ г. Турсун-Заде.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Рахимов, Аваз Рахимович

выводы

1. Течение послеоперационного периода у большинства больных (77,2%) с брюшнотифозной перфорацией кишечника сопровождалось различными специфическими и неспецифическими осложнениями, прогрессирующим перитонитом (21,8%), эвентрацией (11,8%), острой непроходимостью кишечника (10,3%), нагноением ран (54,5%), кишечным кровотечением (2,7%), инфекционно-токсическим шоком (50%), инфекционным миокардитом (22,7%), бронхопневмонией ( 16,3%).

2. Факторами риска развития специфических послеоперационных осложнений при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника являются тяжелое течение заболевания, запоздалая его диагностика, токсическая и терминальная фаза разлитого перитонита, неадекватность специфической терапии и интраоперационной санации брюшной полости, ошибки в выборе соответствующего метода хирургического лечения.

3. В своевременной диагностике послеоперационных осложнений существенную помощь оказывают УЗИ, определение лейкоцитарного индекса интоксикации и парамейцийного теста. При этом информативность динамического УЗИ в сочетании ЛИИ и ПТ составила 95,7%.

4. При прогрессирующем послеоперационном перитоните, обусловленном повторной перфорацией брюшнотифозных язв кишечника или несостоятельностью швов, операцией выбора является резекция кишечника с формированием илеостомы. При явлениях функциональной кишечной непроходимости необходимо сочетание ретроградной интубации кишечника с пролонгированной перидуральной анестезией.

5. Эффективным методом лечения послеоперационных осложений, сопровождающихся эндотоксемией и иммунодепрессией, является УФО крови и проведение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии путем канюляции корня брыжейки тонкого кишечника.

6 Применение разработанных мер послеоперационных осложнений, позволяет снизить летальность кишечника с 57,6% до 21,4% профилактики и комплексного лечения рациональной хирургической тактики при брюшнотифозных перфорациях

Практические рекомендации

1. В целях профилактики повторных перфораций и несостоятельности кишечных швов необходимо ушивание всех предперфоративных язв, сочетание декомпрессии кишечника (назоинтестинальная, по Житнюку, Витебскому) с пролонгированной перидуральной анестезией. 2 Для ранней диагностики послеоперационного прогрессирующего перитонита у больных с перфорацией брюшнотифозных язв кишечника целесообразно сочетание динамического УЗИ с лабораторными тестами эндотоксемии (ЛИИ, ПТ и др).

3. В целях повышения эффективности лечения брюшнотифозного перитонита следует сочетать УФО крови со специфической терапией путем канюляции корня брыжейки тонкого кишечника.

4 При повторных перфорациях кишечника и несостоятельности швов на фоне прогрессирущего послеоперационного перитонита целесообразно выполнение резекции кишечника с формированием илеостомы

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Результаты хирургического лечения больных с брюшнотифозной перфорацией кишечника. //Материалы Респ. научно-практической конференции детских хирургов. -Душанбе, 1998. -С.316-319. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Раджабов А. .)

2. Диагностика и комплексное лечение брюшнотифозного перито нита //"Актуальные вопросы неотложной хирургии". Сборник научных трудов ТГМУ.-Душанбе, 1999. С.27-35. (соавт. Гульму радов Т. Г, Раджабов А. А.)

3. Диагностика и хирургическая тактика при перфорациях брюшнотифозных язв кишечника. // " Здравоохранение Таджикистана ".-Душанбе, 2001. (соавт. Гульмурадов Т Г., Гулахмадов Д. Ш., Муминов Б. Г.) N1-2; С.63-65.

4 Комплексное лечение брюшнотифозного перитонита в послеопера ционном периоде. //49-я годичная конференция ТГМУ. -Душанбе, 2001г. С. 536-538. (соавт. Амиркулов М. М.)

5 Новый антисептик Уресултан-как средство профилактики после операционных гнойных осложнений .// 49-я годичная конференция.ТГМУ. -Душанбе, 2001г. С. 559 - 563. (соавт. Сараев А. Р., Ходжаев Н.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лапаростомии для диагностики брюшнотифозного перитони та у больных с брюшным тифом //N 1784 от 16.01.1989. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Нишанов К. К, Раджабов А. А ).

2. Способ лечения перитонита. // N 1662 от 25 .03.2001. (соавт. Холматов П К., Шомадов Н).

3 Способ трансумбиликального введения лекарственных веществ при перитонитах// N 1968 от 18.04.2001. (соавт. ХолматовП. К., Шомадов Н).

4 Способ регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при брюшном тифе // N 1969 от 18.04.2001. (соавт. Гуломов М. LLL, Амирку лов М. М.).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рахимов, Аваз Рахимович, 2002 год

1. Абдуджалилов М.К.Джамбулатов С.П.Лечение больных с брюшнотифозным перитонитом // Сборник научных трудов/. -Махачкала -1996. -С.287-288.

2. Антоненков Г.М.,Беляев М.П.,Бродов Л.Е.Хирургическое лечение перфораций брюшнотифозных язв кишечника // Вестник хирургии. -1981. -Т. 126. -С.50-52.

3. Аронин Е.А. Комплексное лечение брюшнотифозных перитонитов. Дисс.кан мед.наук, Одесса,-1956.-124с.

4. Аскарова И.А., Махмудова Л.У., Артыкова ВТ. и др. Особенности клиники и лечения тяжелых форм современного брюшного тифа.

5. Актуальные вопросы кишечных и особо опасных инфекций Сборник научных трудов / -Ташкент, 1991. -С.4-12.

6. Белкин М Б.К диагностике перфоративных брюшнотифозных перитонитов //Советская медицина.-1961. -N12.-С. 117-119.

7. Белов В.А., Довгань В.И., Левин Б.Я. и др. Брюшнотифозные перфорации тонкой кишки //VI съезд хирургов Молдавии.Тезисы докл. -Кишинев, -1986 -С.94-96.

8. Белозеров ЕС., Продолюбов Н.Б. Брюшной тиф и паратифы. -Л.Медицина, 197-198с.

9. Ю.Богданова А С. К вопросу о причинах летальности при современном брюшном тифе //Бактериальные и вирусные инфекции. Научные труды ЦИУВ./М: -1974. -Т.178. -С.11-13.

10. З.Борисова М.А., Зарицкий A.M., Цеюков С П. Брюшной тиф и паратиф А и Б. -Киев: Здоровье, 1990.-191с.

11. Бунин К В. Клиника коллапса при брюшном тифе. //Клиническая медицина. -1964 -Т.141, -N6, С.38-40.

12. Вицин Б.А. Лечение больных с брюшнотифозным перитонитом /клиническая медицина, 1952. -N8 -С.37-41.

13. Вечелковский Ю.Л., Золатарев Ю В. Клинические проявления перфорации кишечника у больных брюшным тифом //Острые инфекции и инвазии человека. Тезисы и доклады. -Кемерово, -1990 -С.23-24

14. Войновский Е.А. Особенности диагностики брюшнотифозного перитонита. //Клиническая диагностика состояние, возможности, переспективы. Тез.докл. Научно- практическая конференция. /Ташкент, -1988 -С.23-24.

15. Войновский Е.А., Ревской К.А. Хирургические осложнения брюшного тифа-М.: Медицина, 1995. -192с.

16. Галеева Р.К., Хайриева М Б. Кишечное кровотечение и перфорации при брюшном тифе //Казанский медедицинский журнал. -1981 -Т.62. -N5. -С46-48.

17. Захарова Л.В. Особенности клинического течения брюшного тифа за 20 лет. (1959-1978) //Клиническая медицина 1981. -T.59-N7.-C.98-103.

18. Захарова Л.В. Диагностика перфораций тонкой кишки при брюшном тифе//Хирургия.-1973 -N1 -С 65-69

19. Зверев Е.И. Кишечные перфорации и кровотечения при брюшном тифе //Советская медеицина. -1963. -N9. -С 100-104.

20. Иванов К С., Иванов А.И., Кошель О.И.и др. Брюшной тиф и паратифы А и Б. Указания по диагностике в Советской армии и ВМФ.-М : Воениздат, 1988. -83с.

21. Исламбеков Р.К.О лечении брюшнотифозных перитонитов //Известия Академии наук УзССР. -1959. -N3. -С.33-37.

22. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическое значение //Врачебное дело.-N1.1986.-С.31-35.

23. Крюкова З.В., Голоденко М.А., Паничкина Л.Н. Патоморфоз брюшного тифа за 30 лет //Врачебное дело. -1983. -N7. -С. 102-104.

24. Кудряков В Т., Калиничева И Г. Принципы организации помощи при брюшнотифозных прободениях кишечника //Труды ТГМИ.ЛСталинабад. 1947. -T.N2. -С.86-88.

25. Казимиров Л И., Комаров Н.В. Влияние УФО крови на организм //Хирургия. -1987. -N1. -С. 103-107.

26. Левин Н И. К диагностике, терапии и профилактике брюшнотифозного перитонита //Неотложная хирургия органов брюшной полости. -Киев. -1956. -С.205-210.

27. Леви ЯЛ. Предвестники перфоративного перитонита и пробная лапаротомия у брюшнотифозных больных //Врачебное дело. -1931. -N19-20. -С.1037-1045.

28. Лисицын К.М., Ревский. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных болезнях. -М.: Медицина, 1988. -336с.

29. Лященко Ю.И. Брюшной тиф у военнослужащих с упадком питания //Военно-медицинский журнал -1994. N4.-С.38-41.

30. Маслов В.П. Диагностика хирургических осложнений при современном течении брюшного тифа //Труды Ленинградского СНМИ / -1977. -С. 18.

31. Мир-Касимов М.А.Хирургия брюшного тифа //-Баку.Медицина, 1947. Т-1.-161.

32. Мельник А.П. Случай перфорации двенадцатиперстной и подвздошной кишок брюшнотифозной этиологии //Советский медицинский журнал. -1966. -N10. -С.145

33. Назаров Ф.Н., Партов М.Ш., Ходиев Ш.И. и др. Наш опыт лечения острого разлитого перитонита. //Журнал "Здравоохранение Таджикистана". Материалы Ill-съезда хирургов Таджикистана -Душанбе.-2000. -С.88-89.

34. Никифоров В Н., Рашидова А Р. и др. Клиника и лечение инфекционного шока.//Советская медицина. -1980. -N9. -С.33-37.

35. Падалка Б.Я О диагностике и лечении прободения кишок при брюшном тифе //Врачебное дело. -1946. -N10. -С.723-728.

36. Писарев В.Ф., Окунев Ю.Г., Чекменов В.А. Лечение больного с повторными перфорациями брюшнотифозных язв тонкой кишки //Вестник хирургии. -1999 -N10 -С 52

37. Подлевский А Ф. Брюшной тиф -Л Медицина, 1972. -216с.

38. Подлевский А.Ф., Кутушев Ф.Х., Маслов В.П. Хирургические осложнения при современном течении брюшного тифа //Вестник хирургии -1982. -Т 128. -N5 -С 31-35.

39. Поликарпов С В. Клиника и распознавание прободения кишки при брюшном тифе //Хирургия. -1940. -Т. -N1. -С. 113-116.

40. Поставит В.А. Современное состояние терапии брюшного тифа //Советская медицина. -1983. -N1. -С.54-58.

41. Постовит В.А. Брюшной тиф и паратиф А и Б. Киев: Медицина, 1988.280с.

42. Рекомендации Республиканской конференции хирургов и трансфузиологов. Курган-Тюбе. -1997. -С. 103-104.

43. Рындин.В.Д., Боев Ю.М., Перес-Ангия Э. и др. Брюшнотифозные перфорации тонкой кишки //Хирургия. -1986. -N3. -С.51-58.

44. Рязанцева Н.К.О диагностике и лечении брюшнотифозных прободений. //Врачебное дело. -1953. -N9. -С.827-828

45. Саидов Р.С., Сингаевский С Б. Хирургическое осложнение брюшного тифа.//Военно-медицинский журнал 1953. -N9. -С.827-828.

46. Самарин Н.Н. Диагностика острого живота. Л Медицина.-1952. -160 с.

47. Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. Л.Медицина,1990.-256с.

48. Сафарбеков Н А., Сариханов А.А., Хайдаров А.А. и др. Применение управляемой лапаростомии в условиях ЦРБ.//Журнал "Здравоохранение Таджикистана". Материалы Ill-съезда хирургов Таджикистан. -Душанбе. -2000. -С.98-99.

49. Сухарев В.Ф. Результаты хирургического лечения больных с брюшнотифозной перфорацией //Вестник хирургии. -1887. -Т138. -N10. -С .46 -49

50. Тархова Е Л. Неотложная хирургия при брюшнотифозном перитоните.-М.:Медгиз, 1855.-114с.

51. Топоров Ю.Д., Избицкий ВН., Мокроносов А.И. Множественные повторные брюшнотифозные язвы тонкой кишки //Хирургия -1988. -N2 -С60.

52. Турсунов НО., Саидов М , Олимов ТР. и др. Ранняя релапаротомия при гнойных перитонитах.//Журнал "Здравоохранение Таджикистана". Материалы Ill-съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе.-2000. -С. 104.

53. Трегубов Ю Г О прободении брюшнотифозных язв //Вопросы практической медицины,сб.4 / -Ростов-на-Дону. -1992. -С.60-62

54. Тынкин Н А., Бисенков J1.H, Сайд Х.А., Радж Б. Диагностика и лечение перфораций тонкой кишки //Военно-медицинский журнал,-1989. -N3 -С 24-27

55. Усанов А П. Перфорация брюшнотифозной язвы, осложненной осум-кованным перитонитом и кишечной непроходимостью.//Вестник хирургии-1985 -N10-С 66.

56. Федотов В.В , Дащенко Н.П., Горовой А.Л., Мурзин Г.В. Два наблюдения перфораций брюшнотифозных язв кишечника //Хирургия. 1986.-N2.-C.61.

57. Хачиев Л.Г. Брюшнотифозные перитониты по материалам хирургической клиники ТашГосМИ за 10 лет//Материалы 1-го съезда хирургов Узбекистана.-Ташкент. -1956. -С.46-47.

58. Хачиев Л.Г. О двух разновидностях развития брюшнотифозного перитонита //Материалы Научной конференции посвященной 50-летию ТашГосМИ. -Ташкент. -1970. -С.56-58.

59. Хачиев Л.Г., Фолиянц А.В Значение микрофлоры кишечника при перфоративных брюшнотифозных перитонитах. //Материалы Научной конференции ЦНИЛ ТашГосМИ, появщенной 50 летию ТашГосМИ / -Ташкент. 1970.

60. Хелимский М.А. Повторные операции при прободениях. //Клиническая медицина, -1956. -N4. -С.70-73.

61. Хелимский М.А. Клиника и лечение прободных брюшнотифозных язв.//Труды Хабаровского МИ / -Хабаровск. -1960. -С.129-240.

62. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, -Л Медицина, 1960 -560с.

63. Эшов Д.Н , Абдуллоев А.А , Маджидов Э.М. Клиника перитонита брюшнотифозной этиологии. //Журнал "Здравоохранение Таджикистана". Материалы Ill-съезда хирургов Таджикистан.-2000. -N1. -С.112.

64. Abdel Meneim R. Surgical Management of Perforated Typhoid Ulcer //International Surgery / -1969/ -Vol/52 -P/405-409.

65. Bhsoli S.R , Surgical complications and seguliae of tifoind fever //Indian J.Squrqeri -1997. -Vol.29 2. -P.-106-116.

66. Dawson J.Squrqeri Managment of Tifoidi Perfaration of the Ileum. //Amer Surg.-1970.-Vol.36.-N 10.-P.-620-622.

67. Debre J E.Curabilite actuell des perfarations typhigues.//Ann.Cir -1961.-V.15. -N3-4. -P.-225-228.

68. Discon J.,8.A S., Cjle J.Perfaration of the terminal ileum.//Brit.J.Surg.-1964.-Vol.51 -P.893-996.

69. Eggleston F.C., Santoshi., Singh CM. Tifoid perforation of the bovel.Experince in 78 cases.//Ann.Surg.-1979.-Vol.l90.-Nl P.31-35.

70. Girdantngo G. Le perforation nontraumatische del tenue.//Menreva Medica. -1965. -Vol.56.-P.-317.

71. Husckstep A, R L Recent advances in the Surgerry of tifoidi fever //Алл Roy Coll Surg -England/-1960 -V 26 P 207

72. Huckstep , R L Tifoid Fever and other Solmonella Infections Edinburg -1962 -P 160

73. Kim J P , Oh S К Jarret F Management of llial perforation due to tyhfoid fever //Ann/Roy Coll Surg -1975 Vol 181 -Nil -88-92

74. Kel В К Operative Managment of tyhfoidi perforafion in children //Jnt Surg -1970 -V 6- -P407

75. Le Peltier, P Perforations Tyhfiges et perforation lleales//Med Trop-1971 -Vol 31 -P976

76. Li FW Surgical treatment of the intistine//Brit J Surg-1963 Vol 501. P 976

77. Milingan T О The Treatment of Tifoid Perforation of the ileum //J R Coll/Surg Edin -1972 Vol 17 -P 353

78. Olinn E О ,Ajaj OO, Boherz SP Tifoid perforations //J R Coll Surg Edinb -1972 Vol 17 -P 364-368

79. Rovland H А К The complecations oh Tifoid fever //J/Trop Med Hug -1961 -Vol 64 -P 143

80. Spray D Ejazi M M and Pobl M 31 Cases of ileal perforation Due to Typhfid plase of Temporary ileostomy with Resection //J Chir (Paris) -1973 -Vol 106-P 141

81. Conroy J V Active ileitis with ulcerations and perforation due to Paratypoid Fever Report of 85 cases //Milit/Med -1957 V -120 -P 79

82. Welch T P ,Martini N A Surgical Treatment of typoid perforation //Lancet-1975 -Vol I-N7915 -PI078-108

83. Woodword T E Smadel J E Management of Typoid fever and its complication //Ann intern Med -1964 -yeH>€L-NI -P 144-157