Диагностика и одноэтапное хирургическое лечение больных с нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Костив, Роман Евгеньевич

• Костив, Роман Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Костив, Роман Евгеньевич

Список использованных сокращений.

Введение.

Обзор литературы.

Глава 2. Поражения позвоночника, осложненные синдромом нестабильности.

2.1. Дизайн исследования.

2.2 Клинические наблюдения.

Глава 3. Результаты экспериментальных исследований.

3.1. Быстрое прототипирование при экспериментальных переломах тел позвонков.

3.2. Экспериментальное определение механических свойств систем кость - имплант при различных способах фиксации.

Глава 4. Научный анализ хирургических технологий.

4.1. Проектирование реализации хирургических технологий.

4.2. Шунтирование и стабилизация пораженных отделов позвоночника с сочетании с транспедикулярной вертебропластикой.54.

Глава 5. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и одноэтапное хирургическое лечение больных с нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника»

Повреждения и заболевания крупных сегментов скелета в настоящее время одна из ведущих медико-социальных проблем, актуальность которой заметно прогрессирует (Миронов С.П., 2009, 2010; Ковалерский Г.М., 2006, 2008; Сергеев C.B., 2008, 2010; Ключевский В.В., 2008). Ежегодный рост травматизма составляет более 2,5% в год (Миронов С.П., 2010; Котельников Г.П., 2010). Наметившийся в последние годы рост повреждений крупных сегментов нередко приводит к формированию грубых патомеханических нарушений, при этом традиционные сроки лечения уже не отвечают все возрастающим требованиям к скорейшей социальной реинтеграции пациентов.

Повреждения позвоночника и спинного мозга среди всей патологии скелета занимают особое место, поскольку приводят к длительной дезадаптации индивидуумов. Количество1 повреждений позвоночника среди травм опорно-двигательного аппарата остается довольно высоким и составляет от 2% до 17,7% (Рождественский1 A.C., 2002; Янковский A.M., 2000; Усиков В.Д. 2008; Басков A.B. 2008; Перельмуттер O.A. 2008; Рерих В.В. 2009; Афаунов A.A., 2009; Дулаев А.К., 2010). Ежегодно в РФ вследствие позвоночно-спинномозговой травмы свыше 8 000 человек становятся инвалидами (Леонтьев М. А., 2003/ Анализ травматизма за 70-летний период свидетельствует об увеличении частоты встречаемости патологии позвоночника вследствие высокоэнергетических повреждений более чем в 200 раз (Л.П. Николаев 1947; Цивьян Я.Л.; 1971; К.Г. Ниренбург 1966; Л.Д. Потехин; 1989; Афаунов A.A., 2010). Учитывая показатели ежегодного роста травматизма, возможно прогнозировать уровень 800 и более случаев, на 10 млн. населения в самом ближайшем будущем. Фатальным является то, что повреждения крупных сегментов скелета поражают преимущественно лиц молодого возраста т.е. генофонд нации, составляющего трудовые и оборонные резервы любого государства.

В настоящее время хирургическое лечение является методом выбора, как при изолированных осложненных травмах позвоночника, так и при полиоссальных повреждениях, с этой целью все шире применяются различные способы оперативной фиксации (Ветрилэ С.Т., 2001; Гайдар Б.В., 2004). Технологии хирургического лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника - одна из важных проблем, обсуждаемых в литературе (Басков A.B., 2008; Афаунов A.A. 2009; Дулаев А.К., 2010, Минасов Б.Ш. 2002", 2004). Наиболее значимыми являются вопросы: какой доступ целесообразнее использовать, как избежать потери коррекции, и последующего рецидива кифотической деформации?

Зачастую при подобного' рода повреждениях методом выбора становятся транспедикулярные системы, поскольку они достаточно универсальны и могут использоваться при различных видах разрушений позвонков, в то же время повышаются* требования к эстетизму и минимальной инвазивности (Усиков В.Д 2004, 2008; Минасов Б.Ш. 2002, 2004; Дулаев А.К., 2010). В этом смысле ранее предложенные технологии приобретают новый импульс. Выполнение' всего спектра хирургических манипуляций, таких как декомпрессия, костная пластика и силовое шунтирование из одного доступа становится наиболее востребованными в современной ортопедической практике.

Широкое внедрение транспедикулярных систем позволило коренным образом* изменить взгляды вертебрологов на тактику хирургического лечения« больных. В большинстве случаев появилась возможность отказаться от травматичных передних хирургических технологий, а при множественных сочетанных поражениях, транспедикулярная фиксация зачастую является безальтернативной (Усиков В.В., 2010).

Однако методика транспедикулярной фиксации как и любая другая не лишена недостатков. Наиболее часто встречающимися интраоперационными проблемами являются невозможность полного устранения кифотической деформации и невозможность восстановления высоты тела разрушенного позвонка, что неизбежно приводит к дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков при проникающем переломе. Недооценка разрушения межпозвонковых дисков и разрыв межостистых связок, несомненно, усугубляют нестабильность фиксируемого сегмента. Кроме этого, минус ткань в губчатой кости тела поврежденного позвонка, в сочетании с интерпозицией между отломками участков поврежденного диска ослабляют переднюю колонну, что с одной стороны препятствует сращению перелома, ввиду слабо выраженных репаративных процессов1 в центральных зонах поврежденного тела, с другой стороны в* конечном итоге установленный фиксатор испытывает чрезмерные циклическтие нагрузки. Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является потеря-коррекции и как следствие рецидив кифотической деформации, что может привести к развитию болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде, вплоть до неврологических нарушений. Закономерное разрушение шунтирующей системы, ввиду несостоятельности фиксации (отсутствия дополнительной опоры) в области передней и средней колонн отражают ошибочность лечебной доктрины.

Одним из возможных решений проблемы профилактики подобного рода осложнений является технология одноэтапной редукции в сочетании с транспедикулярной спондилопластикой по методике Н. Башаих (1986, 1998, 1999).

В связи с этим разработка и внедрение эффективных методов профилактики осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в свете современных требований к срокам реабилитации и качеству жизни пациентов приобретает особую значимость, что и послужило поводом для выполнения данного научного исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника на основе повышения эффективности задних хирургических технологий, на минимально необходимом уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы хирургического лечения пациентов с нестабильными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с 2000 по 2010 год по материалам клиники.

2. Провести научный анализ ошибок и осложнений по задним хирургическим технологиям.

3. Разработать способ хирургической редукции и стабильно-функционального остеосинтеза по задним хирургическим технологиям на основе, транспедикулярной вертебропластики и моделирования с использованием прецизиозной стереолитографической системы.

4. Провести экспериментальные исследования систем кость - имплант в сочетании с вертебропластикой на стабилизационные возможности транспедикулярной системы.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты транспедикулярной редукции тела поврежденного позвонка и транспедикулярной фиксации на минимально необходимом уровне.

Научная новизна:

1. Изучена причина несостоятельности транспедикулярного остеосинтеза и рецидива патологического кифоза, при использовании задних хирургических технологий при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника.

2. Впервые разработаны и научно обоснованы способы транспедикулярной редукции и транспедикулярной стабилизации на минимально необходимом уровне

3. Обоснованы способы профилактики посттравматической дегенерации дисков при проникающих переломах на основе восстановления внутрикостного напряжения.

На экспериментальных моделях обоснованы объемы материала, необходимого для эффективной вертебропластики

Практическая значимость:

Использование вертебропластики. при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника значительно повышает возможности хирургической- коррекции поврежденного сегмента, способствует более полному восстановлению поврежденного позвонка, укрепляет переднюю опорную колонну и создает возможности для более ранней и активной реабилитации пациентов.

Внедрение.

Результаты исследований внедрены в практику 2-травматологического отделения МУЗ ГКБ №2 г.Владивостока, материалы включены в учебную программу преподавания на кафедре травматологии и ортопедии с куром ВМХ ГОУ ВПО Владивостокского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несостоятельность транспедикулярного остеосинтеза при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника обусловлена I рецидивом патологического кифоза, вторичным коллапсом тела и ограниченной устойчивостью транспедикулярных систем к длительным циклическим нагрузкам.

2. Эффективными мерами профилактики посттравматической дегенерации межпозвонкового диска при проникающем переломе являются транспедикулярная вертебропластика с использованием аутокости либо гранул заменителей на основе (3-трикальций фосфата.

3. Транспедикулярный остеосинтез и транспедикулярная вертебропластика с опорой на смежные позвонки обеспечивают адекватную стабильность сегмента и не ограничивают амплитуду движений в позвоночнике.

4. Транспедикулярная редукция тела поврежденного позвонка и транспедикулярный остеосинтез на минимально необходимом уровне являются операцией выбора у больных как с изолированными так и с множественными повреждениями. к

Методологический подход к научному исследованию.

Развитие хирургических имплантов и инструментария, связанное с совершенствованием формы и структуры металлоконструкций позволяет осуществлять стабилизацию и шунтирование любого сегмента позвоночника как при травмах, так и при поражениях дегенеративной, инфекционной и опухолевой природы. Хирургическая фиксация позвоночно-двигательных сегментов в сочетании с минимальной, операционной агрессией позволяет проводить ранние реабилитационные мероприятия, тем не менее требует изучения состояние репаративных процессов поврежденного позвонка исходя из принципов восстановления внутритканевого напряжения.

Оперативная фиксация сегментов позвоночника на минимально необходимом уровне более предпочтительна на наш взгляд в силу меньшего ограничения подвижности смежных структур.

Вертебропластика поврежденного позвонка несомненно оптимизирует внутритканевое напряжение, утраченное при травме и в следствии посттравматических дегенеративных процессов, при этом несомненно улучшается трофика смежных межпозвонковых дисков. При этом пластический материал несомненно является стимулятором регенеративных процессов. Укрепление структур переднего и среднего опорного комплекса несомненно снижает циклические нагрузки на фиксатор, что несомненно увеличивает диапазон его полезных свойств.

Клинический материал основывался на наблюдении и хирургическом лечении больных с позвоночно спинномозговой травмой в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Обзор литературы

Повреждения позвоночника находят отражение в литературных данных значительный период времени. Считается, что первым описанием повреждений позвоночника является древнеегипетский папирус Edwin Smith, датированный 3000-2500 гг. до н. э. (М. В. Михайловский, 2004). Весьма красноречивы иллюстрации Галена и Видиуса (16-17 века), описывающие способы лечения деформаций позвоночника по Гиппократу, являющегося отцом вертебрологии. Больного фиксировали на столе, используя тракцию с одновременным давлением на вершину деформации позвоночника с помощью доски, либо рук или ног хирурга (Brockbank W. et al., 1948).

Согласно данным различных авторов, в настоящее время удельный вес переломов позвоночника среди всех повреждений костей скелета составляет от 2% до 17,7% (А. М. Янковский с соавт., 2000, А. С. Рождественский с соавт., 2002). От 20 до 40% из них сопровождаются повреждениями спинного мозга (Е. К. Валеев с соавт., 2002). По данным различных исследователей частота позвоночно-спинномозговых повреждений составляет 64-74 случая на 100000 населения. При этом наиболее подвержены травмам мужчины трудоспособного возраста и пожилые женщины (С. К. Акшулаков с соавт., 2002; Hu R. et al., 1996). Основная доля повреждений приходится на грудопоясничный отдел позвоночника, она составляет от 75,4% до 79,8 % (Г. Д. Никитин с соавт., и

1998). Причем свыше 40% всех случаев позвоночно-спинномозговой травмы локализуется на уровне нижне-грудных и верхне-поясничных позвонков, так называемого грудо-поясничного перехода (А. X. Голубянц, 2002). Классический механизм травмы в этом отделе позвоночника связан с падением с высоты, но в связи с интенсификацией жизнедеятельности общества все чаще встречаются повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий, занятием экстремальных и прочих видов спорта. Неуклонно увеличивается и процент переломов позвоночника на фоне остеопороза, занимающих все больше внимания, как, правило, в зарубежной литературе (Ш. Н. Рахматуллаев с соавт., 2006, Hu.S., 1997, Majd М. Е. et al., 2005).

Основную массу (от 70' до 79%) всех переломов позвоночника составляют неосложненные компрессионные и взрывные переломы тел позвонков. Многообразие методов лечения данных переломов сводится, как. правило, к выбору консервативного либо оперативного способов. Вместе с тем существует и неудовлетворенность от результатов лечения как одними, так и другими методами. Также нашли распространение и репозиционно-фиксационные методы консервативного лечения, предложенные JI. Беллером (1937) и Уотсон - Джонсоном (1930), модификации которых используются и в современной травматологии (Chow G. et al., 1996). Остается высоким и уровень неудовлетворительных результатов консервативного; лечения неосложненной травмы позвоночника, в частности при лечении нестабильных, взрывных переломов тел позвонков, что связано с низкой репаративной активностью тканей тела сломанного позвонка (Я. Л. Цивьян и др., 1985). В. М. Шаповалов с соавторами (1998) отмечает от 21,2 до 45% неудовлетворительных результатов консервативного лечения традиционными методами, причем патогенетическими факторами, предопределявшими неудовлетворителный исход лечения, являлись: неустраненная кифотическая деформация, неполноценная консолидация тела позвонка и синдром «хронических двигательных нарушений». По сообщению автора, больные-зачастую нарушали постельный режим и в недостаточном объеме выполняли требования методиста ЛФК. С применением клинического обследования; методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии изучены ранние и отдаленные результаты консервативного лечения больных с неосложненными переломами тел нижнегрудных и поясничных. позвонков. По данным различных авторов у 18 - 90% больных имелись признаки посттравматического остеохондроза и спондилоартроза, а у больных с выраженной компрессией тела сломанного позвонка (более 25%) в большом количестве случаев: (44 - 62%) присутствовал болевой синдром в отдаленном периоде после травмы (В: В. Никитин с соавт, 1998; А. М; Лавруков с соавт., 2002).

С целью предупредить, прогрессирование деформаций: и неврологических нарушений; ряд авторов пытается выделить; контингент пациентов; требующих оперативного вмешательства: Для этого предложено? множество: классификаций переломов ¿ позвоночника, определяющих понятие стабильного И; нестабильного повреждения. Одной1 из первых была классификация; предложенная« в 1949 г. Е. А. Nicoll, где впервые предложено понятие стабильного и нестабильного повреждения. Несколько позже в 1963- г. F. W. Holdsworth в своей классификации; выделяет в грудном и поясничном- отделах отделах две опорные структуры или два опорных комплекса позвоночника. Согласно этой теории о двухколонном позвоночнике, непременным атрибутом нестабильности является повреждение задней структуры. В 1983 г. Р. С. McAfee предлагая новую классификацию, вводит в* нее определение нестабильного взрывного перелома - «unstable: burst fracture»,, сохраняющее свою популярность и в настоящее время. В то же время выходит в; свет концептуальная работа F. Denis о трехколонной модели позвоночника. Согласно его теории, для возникновения нестабильного перелома позвоночника необходимо повреждение как задней, так и средней опорной структур. A.A. White и М. Panjabi в 1990 г. предложен системный подход к оценке стабильности повреждений грудопоясничного отдела позвоночника. В зависимости от вида повреждений суммируются следующие показатели (оцененные в баллах): разрушен передний столб - 2 балла; разрушен задний столб - 2 балла; разрушено реберно-позвоночное сочленение — 1 балл; рентгенологическое смещение сломанного позвонка относительно соседнего более 2,5 мм — 4 балла; кифотическая^ деформация — 2 балла; повреждение спинного мозга или конского хвоста - 1 балл; предполагаемая аксиальная нагрузка в будущем — 1 балл. В случае, когда сумма равна или превышает 5 баллов, повреждения считаются-нестабильными.

В 1994 г. Magerl F. et al. предложил универсальную-классификацию торакальных и поясничных повреждений, рекомендованную для использования AO/ASIF, построенную на принципах классификаций АО. В настоящее время именно она находит наибольшее- применение среди хирургов и исследователей, хотя классификация F. Denis сохраняет актуальность. Эти классификации зачастую сравнивают в различных работах (Vaccaro A.R., 2005; Wood K.B; 2010).

Определение стабильных и нестабильных повреждений присутствует и в классификациях отечественных авторов (Я. JI. Цивьян, 1971; Н. И. Хвисюк с соавт., 1984). Представляет интерес концепция нестабильности, предложенная А. К. Дулаевым с соавт. (1999), основанная на принципе трехколонной системы- F. Denis. В ней выделены аксиальная нестабильность (АН), возникающая при повреждениях передней и задней колонн (клиновидные компрессионные и взрывные переломы тел позвонков с разрывом над- и межостистых связок). Следующий вид нестабильности обозначен как угрожающая нестабильность костных фрагментов (УНКФ), возникает при оскольчатых взрывных переломах тел позвонков и характеризуется внедрением или угрозой внедрения в просвет позвоночного канала свободных костных фрагментов. Третий вид нестабильности возникает при повреждениях всех трех опорных структур позвоночника и назван угрожающей сегментарной нестабильностью (УСН). В ней выделены ротационная и абсолютная УСН.

Но неудовлетворенность авторов в имеющихся классификациях сохраняется, предлагаются новые способы классифицировать повреждения позвоночника. Так появляется работа АЛ. Уассаго с соавт., основанная на противоречиях в имеющихся классификациях повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, не учитывающих многих факторов. Авторами предложена новая классификация — ТЫС8 (повреждения * грудопоясничного отдела позвоночника и шкала тяжести повреждений), базирующаяся на рентгенологической картине, сохранности заднего связочного комплекса- позвоночника и неврологической симптоматике пациента. Характер повреждений выражается* в балльной оценке, на основании которой выставляются показания к оперативному или консервативному лечению, способу хирургического вмешательства.

Попытки оперативного лечения повреждений позвоночника до второй половины1 XX века носили скорее эпизодический характер. Первое упоминание о хирургическом лечении травмы позвоночника приходится на конец XIX века.

Условно способы оперативной фиксации позвоночника можно разделить на две группы: 1-е использованием костной ткани (ауто- или аллотрансплантатов); II — с использованием металлических приспособлений и систем. Большинство существующих способов заднего спондилодеза с помощью костных трансплантатов требуют длительной внешней иммобилизации и постельного режима независимо от применяемой методики и вида трансплантата, что ограничивает применение этого метода в целом при лечении переломов позвонков. Кроме того, несовершенство фиксации трансплантатов часто приводила к их рассасыванию и к большому числу псевдоартрозов, а потому возникла необходимость в дополнительной фиксации металлоконструкциями (Блискунов А. И., 1978).

По данным С. В. Макаревича., И. Р. Вороновича с соавторами (1998), основными требованиями, предъявляемыми к современным методикам стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника и конструкциям для их осуществления, являются: 1) проведение полноценной, многоплоскостной интраоперационной репозиции и восстановление физиологической кривизны поврежденного отдела позвоночника; 2) стабильная фиксация только поврежденного сегмента с целью исключения ограничения функции неповрежденных отделов позвоночника; 3) восстановление опороспособности позвоночника и последующая ранняя активизация- пациента; 4) минимальное использование* внешней иммобилизации. Соблюдение вышеизложенных принципов- лечения и предупреждение патологических изменений,- в смежных с уровнем травмы сегментах являются доминирующей задачей оперативного лечения (Усиков В. Д:, Усикова А. Д., 1999):

В, литературе значительное* внимание уделяется хирургическим методам лечения тяжелых повреждений позвоночника, в частности задним хирургическим технологиям. Так широко применялись различные способы фиксации позвоночника металлоконструкциями за остистые отростки позвонков, которые впоследствии сменила фиксация за дужки позвонков P. Harrington (1964). Долгое время фиксатор Харрингтона пользовался большой популярностью среди хирургов, периодически претерпевая видоизменения. Непосредственно самим П. Харрингтоном было предложено более 45 модификаций своего фиксатора (М. В. Михайловский, Н. Г. Фомичев, 2002).

В 1963 г. R. Roy-Camille начинает использовать кардинально новый метод - транспедикулярную фиксацию с оригинальными моделированными пластинами. Автор обосновал место введения транспедикулярного винта и угол наклона от сагиттальной плоскости, а также отметил, что корень дуги в виде кортикального цилиндра - самая-прочная часть позвонка. В то же время R. Roy-Camille предложил использовать транспедикулярный доступ для биопсии костной ткани тела позвонка и установил достаточную эффективность метода (R. Roy-Camille et al., 1983). Преимущества системы были очевидны, позже стали видны и ее недостатки. При- травме одного позвонка приходилось фиксировать несколько позвоночно-двигательных сегментов, кроме того, фиксированные отверстия в пластинах затрудняли правильно размещать транспедикулярные винты.

На основе транспедикулярной фиксации Рой-Камилла впервые в 1985 г. W. Dick предлагает транспедикулярную*систему «fixateur interne», которая явилась по своей сути «пионером» транспедикулярных фиксаторов; Система; состоит из винтов Шанца и ригидных стоек, соединенных друг с другом посредством замков и позволяет произвести трехплоскостную репозицию ■ тела сломанного позвонка, дозированную дистракцию, устранение патологической деформации, непрямое восстановление ширины позвоночного канала на поврежденном уровне. Кроме того, при повреждении позвонка достаточно фиксировать выше- и нижележащие позвонки. Стабильная фиксация при этом способствует ранней активизации пациента и отсутствия' необходимости во внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.

Интенсивные исследования ведутся по определению оптимального угла введения транспедикулярного винта через корень дуги позвонка в зависимости от уровня грудного или поясничного позвонка (Ebraheim N. et al., W. Castro et al., 1996). С этой целью детально исследуется морфология педикулей грудных (R. Kothe et al., 1996) и поясничных позвонков (P. Robertson, 1998). R. Kothe et al (1996) установил, что толщина медиальной стенки педикуля грудного позвонка значительно (в 2-3 раза) превышает толщину латеральной стенки, что объясняет более частую латеральную миграцию транспедикулярных винтов в этом отделе. Предлагаются новые точки введения транспедикулярных винтов — F. Magerl (1984), X. Du (2001). Исследуются и находят обоснования отличия в строении педикулей людей различных национальностей (М. Chadha, 2003, S. Mitra, 2002, Н. Yu, 2006). Созданы компьютерные программы (Mimics 8.1 software), которые при выполнении KT позволяют до оперативного вмешательства подбирать наиболее безопасную точку введения транспедикулярного винта в выбранные позвонки. Проводятся исследования по преимуществам качественных и количественных характеристик транспедикулярных фиксаторов. Так R.F. McLain (2006) в своем обзоре литературы, Tezeren G. (2005) в исследовании на 18 пациентах доказывают большую эффективность длинной версии транспедикулярной системы по сравнению с короткой- при повреждениях грудопоясничной локализации.

Многие авторы отмечают отличные результаты лечения-неосложненных переломов,тел нижнегрудных и поясничных позвонков с применением транспедикулярных систем Universal Spinal System (USS), Cotrel-Dubousset и «Медбиотех», как наиболее часто используемых в практике (С.Т. Ветрилэ с соав., 2001; М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев, 2002; А.Г. Аганесов с соав., 2003; J. Glaser et al., 2003). Транспедикулярные системы основаны на фиксации структур всех трех опорных колонн и используются с достаточной эффективностью, как правило, при всех видах повреждений, а по биомеханическим параметрам стабилизации превосходят все другие системы. Однако, как правило, после восстановления высоты тела сломанного позвонка, остается-костный дефект в переднем отделе. Остающиеся пустоты в губчатой кости и участки поврежденного диска ослабляют переднюю колонну в данном отделе позвоночника. Вследствие этого, согласно данным многочисленных исследований (С.Т. Ветрилэ с соавт., 2001; J. Oertel et al., 2004; D. Briem et al., 2004), установленный фиксатор испытывает чрезмерные нагрузки, зачастую деформируется, что способствует потере коррекции и возникновению неврологических нарушений. Одним из факторов, предупреждающих эти осложнения, является костная вертебропластика тела поврежденного позвонка, выполненная транспедикулярным доступом с использованием аутокости по Daniaux Н (1986).

За.последние несколько лет сохраняется неодназначное отношение к выбору метода лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, ведутся споры ,в отечественной и зарубежной литературе о предпочтении того или иного способа- фиксации перелома: какой' из доступов — передний, задний или комбинированный рациональнее использовать? Немаловажный» вопрос — как достигнуть, хороших отдаленных результатов хирургического лечения, избежать в будущем возможной кифотической деформации поврежденного сегмента.

Schnee O.L., Ansell L.V (1997) оценивают отдаленные-результаты, лечения взрывных переломов грудопоясничного отдела' позвоночника у 25 пациентов в сроки 16,3'мес. (средний срок наблюдения), пролеченных с помощью транспедикулярной фиксации и переднего спондилодеза пластиной. У пациентов после переднего корпородеза потери коррекции не отмечено ни в одном случае, после транспедикулярной фиксации у одного пациента наросла кифотическая деформация. Другие клинические результаты существенно не отличались.

Been H.D., Bouma G.J. (1999) сравнили результаты лечения 46 пациентов- со взрывными переломами грудопоясничного отдела позвоночника, оперированных с помощью транспедикулярной фиксации и комбинации передней и задней стабилизации. При транспедикулярной фиксации использовался АО-фиксатор (аналог Dick). Отмечена потеря коррекции до 5°, встречающаяся более часто у пациентов с транспедикулярной фиксацией в течение первого года после операции, но отдаленные результаты (отслежены в течение 6 лет) были примерно одинаковы в обеих группах.

В ряду своих последовательных исследованиях Клор С. е1 а1. (2001, 2002) отмечают ряд неудовлетворительных результатов лечения взрывных переломов грудопоясничного отдела позвоночника с использованием транспедикулярной фиксации в сочетании с транспедикулярной вертебропластикой. Так в 2001 году на примере лечения- 76 пациентов (из них у 40 была применена вертебропластика аутокостным трансплантатом) были получены отдаленные результаты с увеличением кифотической- деформации до 10,1° в некоторых случаях. При этом зависимости у пациентов с вертебропластикой и без нее авторы не находят. В 2002 году в подобном же наблюдении авторами сообщается о средней потере коррекции до 7,8°. Удовлетворительные и хорошие результаты регистрируются в 68% случаев. В 31% при изучении отдаленных результатов.(до 7 лет) не достигнут межтеловой спондилодез и нет остеоинтеграции костного аутотрансплантата, а на фоне имеющейся потери коррекции, расценивается авторами, как неудовлетворительный результат. В выводах авторами рекомендуется дополнять транспедикулярную фиксацию вентральным спондилодезом.

В 2005 году с Уег1аап 1.-1. соавт. предлагает дополнять заднюю стабилизацию взрывных переломов грудопоясничного отдела позвоночника прямой репозицией тела сломанного позвонка за счет транспедикулярной баллонной вертебропластики. Исследованы результаты лечения 20 пациентов с неосложнеными повреждениями. Применялась билатеральная баллонная- вертебропластика, достигнуто восстановление высоты тела от 78% до 91% от высоты интактного позвонка, но в 5 случаях отмечено истечение костного цемента. К сожалению авторы не приводят отдаленных результатов.

При анализе причин возникновения подобных осложнений у 107 пациентов и на экспериментальных моделях А.А. Афаунов с соавт. (2004) отмечают что наиболее слабым местом в системе «4-винтовой транспедикулярный металлофиксатор - позвоночные сегменты» при остеосинтезе на протяжении двух сегментов является массив костной ткани вокруг винтов, имплантированных в краниальный от места повреждения позвонок. Определены факторы, оказывающие негативное влияние на механическую стабильность сегментов: остеопороз, не полностью устраненная деформация, нарушение координации движений вследствие ^ неврологического дефицита, избыточный вес, нарушение послеоперационного режима.

Б. Кага1а§ИБ е! а1. (2006) в эксперименте на трупах указал на повышении прочностных возможностей транспедикулярной системы до 26% при условии сохранения дорсальных кортикальных пластинок в-области введения винтов.

I. Нака1о е1;. а1. (2006) при анализе отдаленных последствий лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника транспедикулярной* фиксацией, отмечают до 28% осложнений (перелом конструкций, потеря* коррекции). Причины неудачных исходов авторы определяют в невозможности обеспечения транспедикулярной системой достаточной опорности передней колонны.

Из этих же соображений Т. Тоуопе е1 а1. (2006) на примере лечения 15 пациентов с острой позвоночно-спинномозговой травмой (с легкой неврологической симптоматикой) применяют в дополнении к транспедикулярной стабилизации вертебропластику сломанного позвонка гранулами гидроксиапатита. Оперативное вмешательство выполняется в ранние сроки после получения травмы (до 4-х суток), используется метод непрямой репозиции, достигается интраоперационно полное устранение кифотической деформации, отслеживаются отдаленные результаты в сроки до 2-х лет. Авторы сообщают следующие результаты: осложнений, связанных с имплантатами не отмечено, потеря коррекции составляет до 2°, имеется регресс неврологической симптоматики, а у 60% пациентов полное восстановление неврологического статуса. При использовании данной методики нет необходимости в создании спондилодеза в позвоночном сегменте.

В.В. Рерих с соавторами (2007) на примере лечения 78 пациентов со свежими переломами грудных и поясничных позвонков, сопровождающимися критическими или близкими к нему смещением костных фрагментов в позвоночный канал, обосновывают применение авторской методики непрямого ремоделирования отломков из вентрального доступа без передней декомпресии. Авторы сравнивают две группы пациентов: пролеченных вентральной стабилизацией с методикой непрямого ремоделирования позвоночного канала и пролеченных двухэтапным методом с помощью транспедикулярной фиксации и последующего вентрального спондилодеза. Сравнивая результаты авторы отмечают, что в первой группе пациентов достигнутая' интраоперационная коррекция кифотической деформации была более выражена, но в отдаленном периоде (сроки наблюдения составили от 4 месяцев до 7 лет) потеря коррекции была меньше во второй группе пациентов.

В условиях имеющихся противоречий в обзорах современных исследователей в отношении задней' стабилизации при переломах грудопоясничного отдела позвоночника, и с целью определения эффективности применения транспедикулярной вертебропластики нами проведены собственные экспериметальные исследования.

Глава 2. Поражения позвоночника, осложненные синдромом нестабильности.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Костив, Роман Евгеньевич

Выводы:

1. Ретроспективный анализ исходов хирургического лечения переломов по материалам клиники позволил установить большой процент (до 40,3±5%) осложнений при использовании задних хирургических технологий.

2. Сравнительный анализ осложнений хирургического лечения повреждений грудного и поясничного позволил установить рецидив патологического кифоза (59±3%), рецидив коллапса тела (87±5%), не состоятельность транспедикулярных систем (до 48%), болевой синдром (до 63%). Научный анализ осложнений позволил установить основную причину несостоятельности структуры позвоночно-двигательных сегментов - коллапс тела поврежденного позвонка.

3. Экспериментальное моделирования с использованием прецизиозной стереолитографической системы, позволило разработать способ хирургической редукции и стабильно-функционального остеосинтеза по задним хирургическим технологиям на основе транспедикулярной вертебропластики, на основе расчитанного объема дефекта тела позвонка.

4. Экспериментальные исследования систем кость — имплант позволили установить достоверное преимущество транспедикулярной стабилизации в сочетании с транспедикулярной редукцией тела поврежденного позвонка. Прочность системы кость имплант достоверно увеличивается на (22±5%)

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения нестабильных переломов грудного на основе транспедикулярной фиксации позволило установить высокую эффективность, простоту практической реализации и возможность широкого клинического использования.

Практические рекомендации.

1. Транспедикулярная редукция тела поврежденного позвонка в сочетании с транспедикулярным шунтированием на смежные нейтральные сегменты включает элементы прямого и смещенного силового шунтирования пораженного сегмента, что обеспечивает снижение циклических нагрузок на импланты, это в свою очередь позволяет избежать осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и может быть рекомендовано для широкого клинического применения.

2. Костная пластика является эффективной мерой профилактики дегенеративных изменений межпозвонковых дисков пораженного позвоночно-двигательного сегмента вследствие восстановления внутритканевого напряжения.

3. Транспедикулярную вертебропластику целесообразно использовать при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника с целью дополнительной стабилизации структур переднего опорного комплекса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Костив, Роман Евгеньевич, 2010 год

1. Аганесов А.Г., Месхи К.Т. Реконструкция позвоночного сегмента при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника.// Хирургия позвоночника, №4, 2004. с.18-22.

2. Агеенко A.M., Шевченко В.П., Симонович А.Е. Анестезиологическое обеспечение лапароскопического спондилодеза // Науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь: Тез. докл. Минск, 2000. Т.2. С. 5-7.

3. Афаунов A.A. Транспедикулярный остеосинтез при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2006.

4. Афаунов A.A., Усиков В.Д., Афаунов А.И. Возможности транспедикулярного остеосинтеза при лечении травм грудного и поясничного отделов позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 2004. № 4. С. 68-74.

5. Афаунов A.A., Усиков В.Д., Афаунов А.И. с соавт. Возможности транспедикулярного остеосинтеза позвоночника с позиции биомеханического моделирования // Хирургия позвоночника. 2005. № 2. С. 13-19.

6. Биллер X. Практическая неврология. М., 2005. Т. 2. С. 234236.

7. Ветрилэ С. Т., Колесов С. В., Борисов А. К. и др. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. - № 2. - С. 45-51.

8. Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованиемсовременных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33-39.

9. Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Пивень А.И. Эпидемиология остеопоротических переломов позвоночника // Остеопороз и остеопатии. 2001. № 2. С. 60-67.

10. Загородний Н.В., Доценко В.В., Сампиев М.Т. с соавт. Минимально-инвазивный передний доступ в хирургии поясничного отдела позвоночника // Вестник РУДН: серия «Медицина». 2001. № 3.

11. Зарецков В.В., Норкин И.А., Арсениевич В.Б. с соавт. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника. Рыбинск, 2009.

12. Исламов С.А., Никитин В.В., Еникеев Р.И. и др. Компрессионные неосложненные переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков при остеопорозе и их лечение // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 1. С. 82.

13. Клепиков Э.Н. Объективизация боли при мышечно-тонических проявлениях болей в спине // Клинические и теоретические аспекты боли: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2001. С. 25-40.

14. Корж H.A., Радченко В.А., Продан А.И. и др. Использование препарата «Тахокомб» для пластики дефекта твердой мозговой оболочки // Ортопед., травматол. и протезир. 2002. № 2. С. 142—143.

15. Костив Е.П. Хирургические аспекты лечения повреждений и их осложнений при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника: Дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2004, 248 с.

16. Костив Е.П., Костив P.E. Вертебропластика при транспедикулярной фиксации нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника. // VIII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл., Самара, 2006. Т. 2. С. 708-709.

17. Костив Е.П., Костив P.E. Транспедикулярная вертебропластика при задних хирургических технологиях у пациентов с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. // Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 4. С. 47-50.

18. Костив Е.П., Костив P.E. Транспедикулярная фиксация (ТПФ) нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника.

19. Материалы I съезда травматологов-ортопедов ДВФО, Хабаровск, 2009, С. 133-134.

20. Ликиби Ф., Шарретт С., Ассад М. с соавт. Гистологическое и гистоморфометрическое исследование костной интеграции пористого NiTi, используемого в качестве имплантата для межтелового спондилодеза // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 121-127.

21. Макаревич C.B. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. Минск, 2001.

22. Мейснер Л.Л. Механические и физико-химические свойства сплавов на основе никелида титана с тонкими поверхностными слоями, модифицированными потоками заряженных частиц: Автореф. дис. . д-ра физ.-мат. наук. Томск, 2004.

23. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р. Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2004. - 208 с.

24. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Файрузова Л.М. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. - 158 с.

25. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц старше 50 лет // Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова. 1997. № 3. С. 20-26.

26. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002.

27. Мушкин А.Ю. Хирургическая коррекция несистемных угловых кифозов у детей (туберкулезный спондилит, врожденные пороки позвонков): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб, 2000.

28. Мхайлов В.П. Боль в спине, механизмы патогенеза и саногенеза. Новосибирск, 1999.

29. Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К.О. с соавт. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 8-13.

30. Полищук Н.Е., Корж H.A., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга: механизмы, клиника, диагностика, лечение. Киев, 2001.

31. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. М., 2003.

32. Продан А.И. Ортопедические аспекты хирургического лечения стеноза позвоночного канала // Ортопед., травматол. и протезир. 2005. № 1.С. 93—97.

33. Продан А.И., Грунтовский А.Г. Хирургическое лечение стенозирующего диспластического спондилолистеза // Ортопед., травматол. и протезир. 2004. № 4. С. 25—29.

34. Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника//Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 86-106.

35. Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника. 2008. № 2. С. 114.

36. Рахматиллаев Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А. Особенности лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. 2006. № 2. С. 43-47

37. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B. Современные технологии при лечении тяжелых повреждений позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Красноярск, 2004. С. 164-165.

38. Рерих В.В., Борзых К.О., Жеребцов C.B. Эндоскопический спондилодез в системе хирургического лечения нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 104.

39. Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., Жеребцов C.B. Вертебропластика в восстановлении опороспособности вентральной колонны // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии: Тез. докл. Курган, 2008. С. 89.

40. Солохин Е.В., Михайлова Г.В., Попов C.B. с соавт. Морфологические изменения в легких у лиц с травмой позвоночника, умерших в стационаре // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. №3. С. 17—19.

41. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника. СПб., 2005. С. 7-10.

42. Усиков В.Д. Руководство по траиспедикулярному остеосинтезу позвоночника. СПб., 2006.

43. Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993.

44. Чурляев Ю.А., Лукашев К.В., Мартынен ков В.Я. с соавт. Состояние функции внешнего дыхания у пациентов с поражением спинного мозга на шейном и грудном уровнях // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 3. С. 43—4

45. Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин С.В. Наружная транспедикулярная фиксация при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов. Курган, 2003.

46. Шлапак И.Н., Баран Ю.В., Лисянский М.С. Спинальная травма: патофизиологические и клинические аспекты // Украинский мед. вестн. 2002. № 5. С. 39—44.

47. Al Kaissi A., Klaushofer К., Grill F. Caudal regression syndrome and popliteal webbing in connection with maternal diabetes mellitus: a case report and literature review // Cases J. 2008. Vol. 1. P. 407-415.

48. Alanay A., Acaroglu E., Yazici M., et al. The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoracolumbarburst fractures on canal remodeling // Eur. Spine J. 2001. Vol. 10. P. 512— 516.

49. An H.S. Principles and Techniques of Spine Surgery. Baltimore, 1998.

50. Aronsson D.D., Stokes I.A., Rosovsky J., et al. Mechanical modulation of calf tail vertebral growth: implications for scoliosis progression // J. Spinal Disord. 1999. Vol. 12. P. 141-146.

51. Asian H., Yanik H., Celikaslan N., et al. Prenatal diagnosis of caudal regression syndrome: a case report // BMC Pregnancy Childbirth. 2001. Vol. l.P. 8.

52. Baba H., Maezawa Y., Kamitani K., et al. Osteoporotic vertebral collapse with late neurological complications // Paraplegia. 1995. Vol. 33. P. 281-289.

53. Belkoff S.M., Mathis J.M., Fenton D.C., et al. An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture // Spine. 2001. Vol. 26. P. 115-156.

54. Boulas M.M. Recognition of caudal regression syndrome // Adv. Neonatal. Care. 2009. Vol. 9. P. 61-69.

55. Briem D., Lehmann W., Windolf J. et al.: Factors influencing the quality of life after burst fractures of the thoracolumbar transition. // Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Sep; 124(7):461-8.

56. Bruce J.H., Romaguera R.L., Rodriguez M.M.,et al. Caudal dysplasia syndrome and sirenomelia: are they part of a spectrum? // Fetal Pediatr. Pathol. 2009. Vol. 28. P. 109-131.

57. Caligiuri P., Giger M.L., Favus M.J., et al. Computerized radiographic analysis of osteoporosis: preliminary evaluation // Radiology. 1993. Vol. 186. P. 471-474.

58. Cama A., Palmieri A., Capra V., et al. Multidisciplinary management of caudal regression syndrome (26 cases) // Eur. J. Pediatr. Surg. 1996. Vol. 6. Suppl.l P. 44-45.

59. Chapman M.W., Bucholz R., Cornell C. Treatment of acute fractures with a collagen-calcium phosphate graft material. A randomized clinical trial // J. Bone Joint Surg. Am. 1997. Vol. 79. P. 495-502.

60. Coe J.D., Warden K.E., Herzig M.A., et al. Influence of bone mineral density on the fixation of thoracolumbar implants. A comparative study of transpedicular screws, laminar hooks, and spinous process wires // Spine. 1990. Vol. 15. P. 902-907.

61. Cook D.J., Guyatt G.H., Adachi J.D., et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis // Arthritis Rheum. 1993. Vol. 36. P. 750-756.

62. Corbett S. Introduction to spine surgery. AO Spine International. Thieme Medical Publishers, 2006.

63. Culham E.G., Jimenez H.A., King C.E. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1250-1255.

64. Cummins S.R., Kelsey J.L., Nevitt M.C., et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures // Epidemiol. Rev. 1985. Vol. 7. P. 178-208.

65. Currarino G., Coin D., Votteler T. Triad of anorectal, sacral, and presacral anomalies // Am. J. Radiol. 1981. Vol. 137. P. 395-398.

66. Daniaux H. Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine. // Unfallchirurg. 1986 May;89(5): 197-213.

67. Das B.B., Rajegowda B.K., Bainbridge R., et al. Caudal regression syndrome versus sirenomelia: a case report // J. Perinatol. 2002. Vol. 22. P.168-170.

68. De Smet A.A., Robinson R.G., Johnson B.E., et al. Spinal compression fractures in osteoporotic women: patterns and relationship to hyperkyphosis //Radiology. 1988. Vol. 166. P. 497-500.

69. Denis F. Spinal instability is defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. // Clin Orthop Relat Res. 1984 Oct;(189):65-76.

70. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. Vol. 8. P. 817-831.

71. Dick J.C. Spinal fractures. New device offers improved treatment // Minnesota Physician. 2001. Vol. 14. N 10.

72. Duhamel B. From the mermaid to anal imperforation: the syndrome of caudal regression//Arch. Dis. Child. 1961. Vol. 36. P. 152-155.

73. Dumont C.E., Damsin J.P, Forin V., et al. Lumbosacral agenesis. Three cases of reconstruction using Cotrel Dubousset or L-rod instrumentation// Spine. 1993. Vol. 18. P. 1229-1235.

74. Esses S.I., Botsford D.J., Kostuik J.P. Evaluation of surgical treatment for burst fractures // Spine. 1990. Vol. 15. P. 667-673.

75. Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2940-2952.

76. Foley K.T., Holly L.T., Schwender J.D. Minimally invasive lumbar fusion // Spine. 2003. Vol. 28. P. S26-S35.

77. Frager D., Elkin C., Swerdlow M., et al. Subacute osteoporotic compression fracture: misleading magnetic resonance appearance // Skeletal Radiol. 1988. Vol. 17. P. 123-126.

78. Frantz C.H., Aitken G.T. Complete absence of the lumbar spine and sacrum // J. Bone Joint Surg. Am. 1967. Vol. 49. P. 1531-1540.

79. Garfin S.R., Yuan H.A., Reiley M. New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures // Spine. 2001. Vol. 26. P. 1511-1515.

80. Grados F., Depriester C., Cayrolle G., et al. Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty // Rheumatology (Oxford). 2000. Vol. 39. P. 1410-1414.

81. Grampp S., Jergas M., Lang P., et al. Quantitative CT assessment of the lumbar spine and radius in patients with osteoporosis // AJR. Am. J. Roentgenol. 1996. Vol. 167. P. 133-140.

82. Greenspan S.L., Maitland-Ramsey L., Myers E. Classification of osteoporosis in the elderly is dependent on site-specific analysis // Calcif. Tissue Int. 1996. Vol. 58. P. 409^114.

83. Guidera K.J., Raney E., Ogden J.A., et al. Caudal regression: a review of seven cases, including the mermaid syndrome // J. Pediatr. Orthop. 1991. Vol. 11. P. 743-747.

84. Guille J.T., Benevides R., DeAlba C.C., et al. Lumbosacral agenesis: a new classification correlating spinal deformity and ambulatory potential // J. Bone Joint Surg. Am. 2002. Vol. 84. P. 32-38.

85. Harlow C.L., Partington M.D., Thieme G.A. Lumbosacral agenesis: clinical characteristics, imaging, and embryogenesis // Pediatr. Neurosurg. 1995. Vol. 23. P. 140-147.

86. Hasegawa K., Takahashi H.E., Uchiyama S., et al. An experimental study of a combination of method using a pedicle screw and laminar hook for the osteoporotic spine // Spine. 1997. Vol. 22. P. 958-963.

87. Herring J.A. Caudal regression syndrome // In: Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 4th Ed. Elsevier. 2007. Vol. 2. P. 1466-1471.

88. Hertlein H., Hartl W.H., Piltz S., et al. Endoscopic osteosynthesis after thoracic spine trauma: a report of two cases // Injury. 2000. Vol. 31. P. 333-336.

89. Hohl A.F. Zur Pathologie Des Beckens. I. Das Schraeg Ovale Becken. Leipzig, 1852.

90. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management // Arch.Surg. 1994. Vol. 129. P. 128-132.

91. Horn E.M., Henn J.S., Lemole G.M., et al. Thoracoscopic placement of dual-rod instrumentation in thoracic spinal trauma // Neurosurgery. 2004. Vol. 54. P. 1150-1154.

92. Huang C.P., Huang I.T., Chu C.C., et al. Caudal regression syndrome in the infant of a woman with pregestational diabetes // Taiwanese J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 44. P. 264-266.

93. Kacinski M., Jaworek M., Skowronek-Bala B. Caudal regression syndrome associated with white matter lesions and chromosome 18pll.2 deletion // Brain Dev. 2007. Vol. 29. P. 164-166.

94. Kahilogullari G., Tuna H., Aydin Z., et al. Caudal regression syndrome after the childhood period: a case report // Neuroanatomy. 2005. Vol. 4. P. 16-17.

95. Kaneda K., Abumi K., Fujiya M. Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar-lumbar spine. Results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation // Spine. 1984. Vol. 9. P. 788-795.

96. Kaneda K., Asano S., Hashimoto T., et al. The treatment of osteoporotic-posttraumatic vertebral collapse using the Kaneda device and a bioactive ceramic vertebral prosthesis // Spine. 1992. Vol. 17. P. S295-S303.

97. Kaneda K., Ito M., Taneichi H., et al. Osteoporotic posttraumatic vertebral collapse with neurological deficits of the thoracolumbar spine: anterior decompression and reconstruction // Rinsho Seikei Geka. 1996. Vol. 31. P. 463-470.

98. Katonis P.G., Tzermiadianos M.N., Paskou N., et al. Principles of surgical management of the osteoporotic spine // SPINEWEEK 2004. Porto, Portugal, May 30 June 5, 2004. Abstracts and Posters. P. 415.

99. Kim D.H., Jahng T.A., Balabhadra R.S., et al. Thoracoscopic transdiaphragmatic approach to thoracolumbar junction fractures // Spine J. 2004. Vol. 4. P. 317-328.

100. Knop C., Blauth M., Buhren V., et al. Operative Behandlung von Verletzungen des thorakolumbalen Ubergangs. Teil 2: Operation undröntgenologische Befunde // Der Unfallchirurg. 2000. Vol. 103. P. 10321047.

101. Knop C., Fabian H. F., Bastian L. et al. Fate of the transpedicular intervertebral bone graft after posterior stabilization of thoracolumbar fractures. // Eur Spine J. 2002 Jun; 11 (3):251 -7.

102. Knop C., Fabian H.F., Bastian L., et al. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting // Spine. 2001. Vol. 26. P. 88-99.

103. Korovessis P.G., Baikousis A., Stamatakis M. Use of the Texas Scottish Rite Hospital Instrumentation in the treatment of thoracolumbar injuries // Spine. 1997. Vol. 22. P. 882-888.

104. Krbec M., Stulik J. Treatment of thoracolumbar spinal fractures using internal fixators (evaluation of 120 cases). // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2001;68(2):77-84.

105. Lonstein J.E. Congenital spine deformities: scoliosis, kyphosis, and lordosis // Orthop. Clin. North Am. 1999. Vol. 30. P. 387-405.

106. Lynch A.S., Wang Y., Strachan T. Autosomal dominant sacral agenesis: Curarino syndrome // J. Med. Genet. 2000. Vol. 37. P. 561-566.

107. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. P. 184-201.

108. McAfee P.C., Regan J.J., Geis W.P., et al. Minimally invasive anterior retroperitineal aproach to the lumbar spine: emphasis on the lateral BAK// Spine. 1998. Vol. 23. P. 1476-1484.

109. McCormack T., Karaikovic E., Gaines R.W. The load sharing classification of spine fractures // Spine. 1994. Vol. 19. P. 1741-1744.

110. McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., et al. Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children // Anesthesiology. 1988. Vol. 69. P. 261-264.

111. McLain R.F., Sparling E., Benson D.R. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol. 75. P. 162-167.

112. Mermelstein L.E., McLain R.F., Yerby S.A. Reinforcement of thoracolumbar burst fractures with calcium phosphate cement: A biomechanical study // Spine. 1998. Vol. 23. P. 664-670.

113. Meyer P.R. Jr. Surgery of spine trauma. N. Y.; L., 1989.

114. Morrison R.H., Thierolf A., Weckbach A. Volumetric changes of iliac crest autografts used to reconstruct the anterior column in thoracolumbar fractures: a follow-up using CT scans // Spine. 2007. Vol. 32. P.3030-3035.

115. Nagy G.R., Csapo Z., Barakonyi E., et al. Prenatal diagnosis and fetopathological investigation of dorsolumbosacral agenesis // Pathol. Res. Prac. 2009. Vol. 205. P. 490^193.

116. Parker J.W., Lane J.R., Karaikovich E.E., et al. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 4-year series // Spine. 2000. Vol. 25. P. 1157-1170.

117. Pasapula C., Wilson-MacDonald J. Thoraco-lumbar fractures // Curr. Orthop. 2004. Vol. 18. P. 17-25.

118. Patel C.K., Truumees E., Fischgrund J.S., et al. Evaluation and treatment of thoracolumbar junction trauma // U. Penn. Ortho. J. 2002. Vol. 15. P. 7-12.

119. Payer M. Unstable burst fractures of the thoracolumbar junction: treatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation. // Acta Neurochir (Wien). 2006 Mar;148(3):299-306.

120. Perry J., Bonnett C.A., Hoffer M.M. Vertebral pelvic fusions in the rehabilitation of patients with sacral agenesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1970. Vol. 52. P. 288-294.

121. Phillips F.M. Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures // Spine. 2003. Vol. 28. P. S45-S53.

122. Phillips W.A. Sacral agenesis // In: Weinstein S.L., ed.The Pediatric Spine: Principles and Practice, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 193-201.

123. Phillips W.A., Cooperman D.R., Lindquist T.C. Orthopaedic management of lumbosacral agenesis. Long-term follow-up // J. Bone Joint Surg. Am. 1982. Vol. 64. P. 1282-1294.

124. Potulski M., Beisse R., Buhren V. Thoracoscopy-guided management of the "anterior column". Methods and results. // Orthopade. 1999. Vol. 28. P. 723-730. German.

125. ParK Y., Ha J.W. Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach // Spine. 2007. Vol. 32. P. 537-543.

126. Renshaw T.S. Sacral agenesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1978. Vol. 60. P. 373-383.

127. Riebel T., Kochling J., Scheer I., et al. Currarino syndrome: variability of imaging findings in 22 molecular-genetically identified (HLXB9 mutation) patients from five families. // Rofo. 2004. Vol. 176. P. 564-569. German.

128. Rieger M.A., Hall J.E., Dalury D.F. Spinal fusion in a patient with lumbosacral agenesis // Spine. 1990. Vol. 15. P. 1382-1384.

129. Ringel F., Stoffel M., Stuer C., et al. Endoscopy-assisted approaches for anterior column reconstruction after pedicle screw fixation of acute traumatic thoracic and lumbar fractures // Neurosurgery. 2008. Vol. 62. P. ONS445-ONS452.

130. Rougemont A.L., Bouron-Dal Soglio D., Desilets V., et al. Caudal dysgenesis, sirenomelia, and situs inversus totalis: a primitive defect in blastogenesis // Am. J. Med. Genet. A. 2008. Vol. 146A. P. 1470-1476.

131. Roy-Camille R., Saillant G., Mazel C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injures with pedicle screw plates. // Orthop Clin North Am. 1986 Jan;17(l): 147-59.

132. Shah D.S., Tomar G., Preetkiran. Sirenomelia // Ind. J. Radiol. Imag. 2006. Vol. 16. P. 203-204.

133. Shum L., Sadler T.W. Biochemical basis for D,L,-beta-hydroxybutyrate-induced teratogenesis // Teratology. 1990. Vol. 42. P. 553-563.

134. Singh S.K., Singh R.D., Sharma A. Caudal regression syndrome — case report and review of literature // Pediatr. Surg. Int. 2005. Vol. 21. P. 578-581.

135. Siebenga J., Leferink V.J., Segers M.J., et al. Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment // Spine. 2006. Vol. 31. P. 2881-2890.

136. Spine Surgery Tricks of the Trade / A.R. Vaccaro and T.J. Albert, eds. N. Y., 2003.

137. Stevenson R.E., Jones K.L., Phelan M.C., et al. Vascular steal: the pathogenetic mechanism producing sirenomelia and associated defects of the viscera and soft tissues // Pediatrics. 1986. Vol. 78. P. 451-457.

138. Verlaan J.J., Dhert W.J., Verbout A.J., et al. Balloon vertebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation: a novel technique to treat thoracic and lumbar burst fractures // Spine. 2005. Vol. 30. P. E73-E79.

139. Watts N.B., Harris S.T., Genant H.K. Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty // Osteoporos. Int. 2001. Vol. 12. P. 429-437.