Диагностика и реконструктивная хирургия в лечении карцином полости рта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.21, доктор медицинских наук Давыдов, Алексей Борисович

• Давыдов, Алексей Борисович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Давыдов, Алексей Борисович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.1. Общая характеристика клинического материала.

1.2. Материалы эпидемиологических исследований.

1.3. Методы клинического исследования больных карциномами органов ротовой полости

1.4. Математическое определения критериев симптоматики карцином органов ротовой полости.

1.5. Материалы и методы исследования фосфоинозитидов у больных с карциномами ротовой полости.

1.6. Материалы и методы топографо-анатомических исследований.

1.7. Проектирование и изготовление хирургических инструментов.

1.8. Методика статистической обработки материала.

ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАРЦИНОМ ОРГАНОВ

РОТОВОЙ ПОЛОСТИ.

2.1. Общая характеристика проблемы злокачественных эпителиальных опухолей органов полости рта

2.2. Динамика основных статистических показателей карцином органов полости рта в регионе Тверской области

2.2.1. Заболеваемость и смертность населения от карцином губ.

2.2.2. Заболеваемость и смертность населения от карцином слизистой оболочки полости рта

2.2.3. Заболеваемость населения региона карциномами больших слюнных желез.

2.2.4. Одногодичная летальность больных карциномами органов ротовой полости в регионе.

2.3. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики рака органов ротовой полости.

2.3.1. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики карцином губ

2.3.2. Социально-организационные проблемы своевременной диагностики карцином слизистой оболочки полости рта.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА КАРЦИНОМ ГУБ, ПОЛОСТИ

РТА И ПОДЧЕЛЮСТНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

3.1. Диагностика карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте» и роль стоматолога в ранней и своевременной диагностике рака ротовой полости

3.2. Алгоритмизация связей клинических проявлений опухолей с их морфологическими вариантами в диагностике злокачественных эпителиальных опухолей.

3.3. Клинико-анатомические параллели в наблюдениях карцином органов ротовой полости

3.3.1. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака губ.

3.3.2. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака слизистой оболочки ротовой полости и языка.

3.3.3. Определение дифференциально-диагностических критериев клинической симптоматики рака подчелюстных слюнных желез.

3.4. Результаты клинического использования алгоритма доморфологической верификации карцином органов ротовой полости.

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЯ ФОСФАТИДИЛИНОЗИТОВ У БОЛЬНЫХ КАРЦИНОМАМИ ОРГАНОВ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ.

4.1. Пути метаболизма фосфоинозитидов при канцерогенезе и возможности использования их показателей в своевременной диагностике злокачественных опухолей.

4.2. Результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилииозит-З-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах, ткани у больных с карциномами органов ротовой полости.

4.3. Результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-З-фосфатов в ткани у больных карциномами НГ и раком ПСЖ.

4.4. Общие результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-З-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах, ткани у больных с карциномами органов ротовой полости.

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ГУБЫ.

5.1. Принципы лечения карцином органов ротовой полости.

5.2. Задачи реконструктивной хирургии в онкологии и роль челюстпо-лицевого хирурга в реабилитации больных раком органов ротовой полости.

5.3. Принципы лечения злокачественных опухолей губ.

5.4. Лечение больных карциномами губ.

5.5. Характеристика методов хирургического восстановления пострезекциоппых изъянов губ

5.6 Планирование хирургической реконструкции пострезекциоппых изъянов нижней губы.

5.7. Устранение пострезекционных изъянов губ.

5.8. Результаты первичных пострезекционных хейлопластик.

5.8.1. Осложнения первичных пострезекционных хейлопластик.

5.8.2. Эстетико-функциональные результаты первичных пострезекционных хейлопластик.

ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ИЗЪЯНОВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА И ЯЗЫКА.

6.1. Принципы лечения карцином слизистой оболочки ротовой полости и языка.

6.2. Лечение больных карциномами слизистой оболочки полости рта и языка.

6.3. Методы хирургического восстановления пострезекциоппых изъянов слизистой оболочки ротовой полости и языка.

6.4. Топографо-анатомическое обоснование путей совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6.5. Устранение пострезекционных изъянов слизистой оболочки дна полости рта, языка и результаты восстановительных операций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и реконструктивная хирургия в лечении карцином полости рта»

Актуальность темы

Злокачественные эпителиальные опухоли органов ротовой полости, несмотря на их относительно редкую встречаемость, становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований [5, 77, 114, 125, 129]. В первую очередь это определяется стабильным увеличением стандартизированных показателей заболеваемости раком губ, слизистой оболочки ротовой полости, языка, слюнных желез [106]. Заболеваемость карциномами органов ротовой полости возросла в большой степени за счет увеличения числа заболевших раком слизистой оболочки дна полости рта. Исследования показывают тенденцию «омоложения» лиц, заболевших раком органов ротовой полости, — 90 % пациентов находится в трудоспособном возрасте [107]. К сожалению, показатели смертности таких больных не только стабильны, но и имеют стойкую тенденцию к увеличению [80, 105]. Как показывает анализ литературных сообщений, тенденция повышения заболеваемости и смертности от рака органов ротовой полости наблюдается и за рубежом [39]. Сегодня, несмотря на достижения фундаментальных наук, более совершенные методы диагностики и лечения злокачественных опухолей, проблема излечения от рака, в частности карцином органов ротовой полости, остается актуальной [138]. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторитетных ученых, задачи диагностики и лечения рака находятся на передовых рубежах медицинской науки [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Победа человечества над «раком» — мечта многих поколений онкологов и врачей других медицинских специальностей.

По мнению международных противораковых комитетов, ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей не приведет к снижению заболеваемости населения раком, но позволит полноценно проводить специализированную противоопухолевую терапию. Своевременное радикальное лечение новообразований позволяет надеяться на излечение от рака, создание длительной ремиссии и увеличение продолжительности жизни заболевшего. Казалось бы, доступная для осмотра и самообследования ротовая полость позволяет проводить такую диагностику правильно и вовремя. Но анализ результатов обращаемости больных показывает не только первичное выявление запущенных карцином полости рта в 70-80 % наблюдений, но и врачебные ошибки иервичного осмотра [124]. Это подтверждается сообщениями о несовершенстве доступных диагностических тестов, высоком числе ложноотрицательных диагнозов и длительном лечении таких больных у врача неонкологической специальности [125].

Помимо онкологов в решении задач диагностики опухолей органов ротовой полости принимают участие специалисты других медицинских специальностей [19, 99, 101]. Это определяется необходимостью ранней и своевременной диагностики карцином полости рта «врачами первого контакта», которыми в большинстве случаев являются стоматологи поликлинических учреждений [124, 125]. К сожалению, стоматологические поликлиники не имеют возможности проведения морфологических исследований патологических процессов. Приобретение поликлиническими лечебными учреждениями дорогостоящего специализированного диагностического оборудования нерентабельно в связи с малой обращаемостью таких больных [130]. Врачи-стоматологи при проведении дифференциальной диагностики рака чаще опираются на собственные знания, данные опроса, осмотра и пальпации патологического очага с минимальным использованием специальных средств. При этом многообразная клиническая картина карцином опухолей органов ротовой полости и рутинные методы диагностики нередко не дают точных данных о характере патологического процесса [21, 37, 124, 130].

Детальное изучение клинической симптоматики опухолей органов ротовой полости на значительном материале с выявлением связей клинических проявлений конкретных карцином, возможно, позволит разработать алгоритм предварительной доморфологической верификации пеопластического процесса по совокупности его клинических проявлений. Такой метод может быть удобен в поликлинических условиях, при «первой встрече» врача с пациентом, а его результаты позволят улучшить раннюю и своевременную диагностику рака и других заболеваний органов ротовой полости [150-152]. При этом нельзя не учитывать и обучающие возможности такой программы для врачей-стоматологов общей лечебной сети.

Заслуживают внимания литературные сообщения последних лет об исследованиях содержания фосфоинозитидов в крови онкологических больных и возможности использования оценки их показателей в первичной диагностике карцином [33, 123]. Исследователи показали отчетливую динамику значений фосфоинозитидов при злокачественных опухолях различных локализаций [122]. В наших исследованиях, вошедших в рамки кандидатской диссертации, также определяется изменчивость показателей фосфоинозитидов и их метаболитов в крови больных с опухолями околоушной слюнной железы. Эти факты позволяют предположить возможность получения аналогичных результатов при исследовании крови больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и языка. Прогнозируемые показатели содержания фосфоинозитидов в крови больных злокачественными опухолями органов ротовой полости на этапах первичной диагностики могут быть использованы в доморфологи-ческом исследовании патологических процессов. Кроме того, показатели фосфоинозитидов могут быть положены в основу комплексной морфо-биохимической диагностики рака органов ротовой полости, а также могут быть использованы в качестве контролирующего исследования, проводимого на этапах диспансерного наблюдения и лечения больных опухолями органов ротовой полости.

В изученной нами литературе нет единого мнения о предпочтительных способах лечения рака органов ротовой полости [56, 57, 61, 48, 114, 125]. Лучевая терапия применяется как монофакторное воздействие при карциномах губ, слизистой оболочки полости рта и языка I—II стадии. При использовании данной методики в лечении распространенных процессов сроки пятилетней выживаемости пациентов не превышают 20 % [48, 61]. При использовании радиохирургического метода в лечении опухолей (Т1-Т2) непосредственное излечение удается получить у 91,7 % больных. Следует отметить, что при лечении распространенных форм рака лучшие результаты получены при комбинации лучевой терапии и радикального хирургического вмешательства [61]. Многие исследователи обязательным компонентом комбинированного лечения считают лучевую терапию, проводимую до или после операции. Весьма интересно комбинированное лечение рака полости рта, предполагающее использование химиопрепаратов (производных платины) в сочетании с лучевой терапией или последующей резекцией карциномы [29, 110]. При индукционной полихимиотерапии противоопухолевый эффект наблюдается у 94100 % больных [57]. Использование неоадьювантной полихимиотерапии позволяет перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные и достигнуть лучших отдаленных лечебных результатов [1, 57, 85, 111].

Таким образом, ведущими методами лечения карцином органов ротовой полости является комплексное и комбинированное использование лучевой и химиотерапии с хирургическим удалением опухоли [61]. По частоте использования лидирует же сегодня метод радикального, аблас-тичного, поорганного, моноблочного иссечения карциномы [78, 79, 101].

Полость рта, являясь важной частью желудочно-кишечного тракта, обеспечивает жевание, формирование пищевого комка, глотание, образование речи, дыхание, обоняние [136]. Исходя из функциональной значимости органов ротовой полости для обеспечения биологической и социальной жизнедеятельности человека, челюстно-лицевая область является важнейшей зоной человеческого тела. Радикальные моноблочные эксцизии карцином приводят к изменению структуры и функции ротовой полости, стабильно снижая качество жизни и угрожая ей [114]. В такой ситуации восстановление утраченных в результате противоопухолевого лечения тканей по значимости не менее важно, чем радикальное удаление раковой опухоли [19, 61, 77, 99, 115]. Консолидация деятельности онколога и челюстно-лицевого хирурга в решении задач восстановительной хирургии органов ротовой полости очевидна и подтверждена многими авторитетными мнениями [19, 99, 101].

Современная челюстно-лицевая хирургия, прогрессируя достаточно быстро, переживает период не только методологических, но и научных преобразований, касающихся, в частности, и реконструкции пос-леопухолевых дефектов челюстно-лицевой области [74, 92]. Убедительно доказана целесообразность участия челюстно-лицевого хирурга в планировании и проведении восстановительных операций на органах ротовой полости [74, 88]. Опыт, которым обладают стоматологические и челюстно-лицевые стационары, помогает не только обобщить результаты реконструктивного лечения онкологических больных, но и продолжить совершенствование методов пластических операций на органах ротовой полости.

По мнению ряда исследователей, основополагающим фактором успешной реабилитации является планирование последовательных хирургических мероприятий и выбор оптимального метода оперативного реконструктивного вмешательства исходя из клинико-функциональных, эстетических, социальных и экономических предпосылок [74, 77, 92]. Тщательный анализ прогнозируемого или имеющегося дефекта стенок ротовой полости, знание функциональных и анатомических взаимосвязей являются решающими при планировании реконструктивной операции.

Реконструктивная хирургия органов ротовой полости непосредственно связана с развитием пластической хирургии. На этапах становления реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области для возмещения дефектов стенок ротовой полости преимущественно использовались местные ткани или поэтапная миграция стебля из отдаленных областей тела. Исследование кровоснабжения мягких тканей и определение зон с осевым кровоснабжением позволили улучшить результаты реконструктивной хирургии лица и полости рта [25]. В дальнейшем эти исследования позволили осуществить микрохирургический перенос мягких тканей [115]. Анатомо-физиологическая особенность стенок ротовой полости обусловливает необходимость реконструкции сквозных дефектов (губ, щек, дна полости рта). Для их устранения необходимо создание двух эпителизированных поверхностей [74, 92]. Значительный арсенал методов микрохирургических трансплантаций мягких тканей позволяет полноценно решать проблему сквозных дефектов [59, 76, 114, 139, 141-144]. По данным ведущих клиник в области пластической и реконструктивной хирургии, микрохирургическая трансплантация в 3-10 % случаев осложняется потерей лоскута [81, 51, 115]. В связи с этим альтернативные «макрохирургические» методы реконструкции полости рта сохраняют свое научно-практическое значение [5, 87, 53, 54, 128, 129].

Использование местных тканей наиболее актуально в реконструкции пострезекционных изъянов губ. Сегодня известно значительное число способов первичных хейлопластик, имеющих различные эстетико-функциональные результаты [17, 58, 82, 100]. Примечательно, что многими клиниками до сих пор совершенствуются способы реконструкции губ, предложенные в XIX веке. Новаторскими методами являются микрохирургические трансплантации с восстановлением нервной проводимости перемещенной мышцы и эпителиальной выстилки [115]. В клинике челюстно-лицевой хирургии Тверской медицинской академии для восстановления изъянов нижней губы используется метод хейлопластики П.В.Наумова и модификации этого способа, предложенные его учениками [58, 82, 86]. В накопленном опыте необходимо выявить недостатки и наметить пути совершенствования. Способы хейлопластики, предполагающие восстановление губы совмещением кожных лоскутов щек и лоскутов слизистой полости рта, обладая высокой эстетической результативностью, приводят к недостаткам функции ротового жома. Совершенствование методов, предполагающих замыкание круговой мышцы рта с сохранением естественных размеров ротовой щели, позволит улучшить эстетико-функциональную реабилитацию онкологических больных.

Из конкурирующих с микрохирургическими методами хирургической реабилитации больных раком слизистой дна полости рта следует назвать метод перемещения кожно-мышечных лоскутов, формируемых в области шеи и грудной клетки [77, 87]. «Островки» кожи, переносимые в ротовую полость, надежно восполняют пострезекциониый изъян слизистой оболочки, а мышечная ножка тампонирует дефект мышц дна полости рта, предотвращая распространение инфицированной слюны к сосудисто-нервному пучку шеи. Хорошо зарекомендовали себя кожно-мышечные лоскуты с включением грудино-ключичпо-сосцевидной, гру-дино-подъязычной, большой грудной мышц, подкожной мышцы шеи и др. [4, 19, 54, 71, 73, 77, 84]. К сожалению, есть мнение, что кровоснабжение перемещаемых кожпо-мышечных лоскутов не всегда адекватно и вследствие их ишемического некроза реконструктивная операция бывает безрезультатной [13, 72].

Наши наблюдения позволили сделать предположение о возможности переноса кожного «островка» на нескольких мышечных ножках, что теоретически предполагает повышение «надежности» кровоснабжения перемещаемых тканей. Проведение топографо-анатомичес-ких исследований позволит разработать хирургическую технику таких операций. Клиническое применение модифицированных кожпо-мышечных лоскутов должно улучшить эстетико-функциональные результаты реконструкции дна полости рта и снизить риск послеоперационных ишемических осложнений.

Совершенствование методов диагностики и хирургической реконструкции иострезекционных изъянов органов ротовой полости, проектирование и изготовление специального хирургического инструментария, позволяющего снизить травматизм подъема перемещаемых мягких тканей, позволит повысить результативность лечения и сохранить «качество жизни» больных карциномами органов ротовой полости па высоком уровне.

Актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:

1) Неуклонным ростом заболеваемости карциномами органов ротовой полости.

2) Отсутствием данных детального анализа эпидемиологии карцином органов ротовой полости в Тверской области.

3) Не всегда удовлетворительными результатами ранней и своевременной диагностики карцином органов ротовой полости при «первом врачебном контакте».

4) Необходимостью поисков новых методов доморфологической диагностики раков органов ротовой полости.

5) Не всегда удовлетворительными результатами хирургической реабилитации больных с карциномами губ и слизистой дна полости рта.

6) Сложностью архитектоники органов ротовой полости, донорских зон пластического тканевого материала, а так лее их эстетико-фун-кциональной значимостью.

7) Необходимостью совершенствования методов пластических реконструктивных операций и хирургического инструментария для их выполнения.

Целью данного исследования является совершенствование методов диагностики и реконструктивно-хирургического лечения больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез путем использования новых технологий.

Задачи исследования:

1) Провести анализ показателей заболеваемости и смертности населения Тверской области от карцином губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез в период с 1991 по 2003 год.

2) Определить причины несвоевременного обращения больных карциномами губ и слизистой оболочки полости рта за медицинской помощью, относящиеся собственно к больному человеку.

3) Изучить клиническую симптоматику карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта и определить частоту встречаемости конкретных симптомов рака.

4) Разработать алгоритмы диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез и часто встречаемых морфологических типов карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретных опухолей.

5) Изучить содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфати-дилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез, а также предложить биохимические критерии верификации карцином этих локализаций.

6) Оценить эстетико-функциональную результативность первичных пострезекционных хейлопластик, базирующихся на использовании скользящих полнослойных губо-щечных лоскутов, а также кож-но-жировых и слизистых лоскутов щек.

7) Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку эстетико-функциональной результативности новых методов первичных хейлопластик.

8) Определить топографо-анатомические условия для совершенствования хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и разработать модели модифицированных хирургических операций.

9) Разработать, внедрить в практику и провести сравнительную оценку результативности новых методов реконструкции слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ основных статистических показателей эпидемиологии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, больших слюнных желез в Тверской области за 1991-2003 гг. и выявлены социальные проблемы первичной диагностики этих опухолей, относящиеся к факторам внешнего влияния.

Выделены наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии карцином губ, слизистой оболочки полости рта, подчелюстных слюнных желез и разработан алгоритм идентификации морфологического варианта опухоли губ и подчелюстных слюнных желез по совокупности её клинических проявлений.

Впервые установлена невозможность алгоритмической идентификации морфологических типов плоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности их клинических проявлений.

Впервые изучено количественное содержание фосфатидилинозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в опухолевой ткани, крови и лимфоцитах у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез.

Впервые определена возможность использования значений фос-фатидилииозит-3-фосфатов и фосфатидилинозит-4-фосфатов в качестве критериев дифференциальной диагностики карцином губ и подчелюстных слюнных желез.

Впервые разработаны новые методы пострезекционной хейлопла-стики, хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышеч-иыми лоскутами с включением нескольких источников осевого кровоснабжения и созданы оригинальные хирургические инструменты.

Практическое значение исследования

Изучена эпидемиология карцином органов ротовой полости в Тверской области. Намеченные организационно-методические мероприятия способствуют совершенствованию ранней и своевременной диагностики рака органов ротовой полости.

Разработаны методы диагностики карцином органов ротовой полости ио совокупности их клинических проявлений, позволяющие улучшить диагностику карцином губ и подчелюстных слюнных желез при «первом врачебном контакте».

Рассмотрены варианты хирургических реконструктивных операций, используемых при восстановлении нижней губы и дна полости рта, выявлены их эстетико-функциональные недостатки и намечены пути совершенствования лечения.

Разработаны модели хирургической техники формирования кож-но-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудиио-щитовидной мышц, а также кожно-мышечного лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной и подкожной мышц шеи, позволившие снизить число послеоперационных осложнений.

Разработанные способы хирургической реконструкции дна полости рта и нижней губы, а также использование оригинального хирургического инструментария позволяют улучшить эстетико-функциональ-ные результаты реконструкции стенок ротовой полости и сократить сроки реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние заболеваемости населения раком слизистой оболочки полости рта, губ, слюнных желез и смертности от них в регионе Тверской области. Причины несвоевременного обращения больных раком губ и слизистой оболочки полости рта, относящиеся собственно к больному человеку.

2. Алгоритмы дифференциальной диагностики карцином губ, подчелюстных слюнных желез, умеренно- и высокодифференцирован-ных нлоскоклеточных карцином слизистой оболочки полости рта по совокупности клинических проявлений конкретной опухоли.

3. Показатели фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в крови, лимфоцитах и ткани у больных раком слизистой оболочки полости рта, губ, подчелюстных слюнных желез и у лиц с неопухолевой патологией губ и подчелюстных областей шеи.

4. Эстетико-функциональные результаты хейлопластик скользящими полнослойными губо-щечными лоскутами и хейлопластик совмещением кожно-жировых и слизистых лоскутов щек. Авторские способы устранения центральных и боковых пострезекционных дефектов 1 /2-2/3 нижней губы.

5. Топографо-анатомические данные и модели хирургической техники формирования кожно-мышечных лоскутов с включением гру-дино-ключичпо-сосцевидной, грудино-подъязычной и грудино-щи-товидной мышц, а также с включением грудино-ключично-сосце-видной и подкожной мышц шеи. Результаты клинического применения «островковых» кожно-мышечных лоскутов с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и с включением грудино-ключичпо-сосцевидной, грудино-нодъязычной и грудино-щитовидной мышцы.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции, посвященной 55-летию онкологической службы в Ивановской области (Иваново, 2000); научно-практических конференциях Тверского областного общества стоматологов (Тверь, 2001, 2002, 2003); Областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе» (Тверь, 2001); научно-практических конференциях врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2001, 2002, 2003); международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2002);

Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003);

Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003); расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкосто-матологии, Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2004); представлены в виде тезисов на «6th International Conference on Head and Neck Cancer» (Washington, DC USA, 2004).

Результаты проведенного исследования рекомендованы для использования в практической работе онкологической сети путем опубликования Патентов РФ № 2180195, № 2184502, № 2207064, № 2207813, № 2213526; Свидетельств на полезную модель № 19741, № 24363. Методы реконструктивно-хирургического лечения экспонировались на выставках «Архимед-2002, 2004 гг.» и па Московском международном салоне инноваций и инвестиций ВВЦ 2002 г.

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практическое использование: отделением патологии головы и шеи Тверского областного клинического онкологического диспансера; отделением челюстно-лицевой хирургии Тверской городской больницы № 1 им. В. В. Успенского, поликлиникой Тверской государственной медицинской академии. По результатам диссертационного исследования, Департамент здравоохранения Тверской области и Тверской территориальный фонд обязательного медицинского образования изданы совместные приказы № 234 (от 15.08.2003 г.) и № 151 (от 27.08.2003 г.) устанавливающие ответственность стоматологов за осмотр СОПР на онкопатологию, не реже чем 1 раз в 2 месяца.

Публикации. По итогам исследования опубликовано 60 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 346 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из: введения, главы материалов и методов исследования, пяти глав основного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрационный материал представлен 78 таблицами, 83 рисунками и 29 диаграммами. Указатель литературы включает 348 статей и книг, из них 152 отечественных источника и 196 иностранных.

Примечание. Автор целенаправленно не включил в исследование вопросы диагностики и лечения злокачественных эпителиальных опухолей околоушных слюнных желез, вошедшие в его предыдущее диссертационное исследование.

Базовым лечебным учреждением для выполнения работы явился Тверской областной клинический онкологический диспансер.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную и методологическую помощь во время выполнения работы по разделу исследования фосфатидилинозитов у больных с карциномами органов ротовой полости д.м.н., профессору Н. Н. Слюсарю.

Автор выражает благодарность администрации Тверской государственной медицинской академии и Тверского областного клинического онкологического диспансера за содействие при проведении настоящего исследования.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е. Вопросы преподавания профилактики злокачественных опухолей слизистой ротовой полости // Совершенствование структуры и содержания преподавания профилактической медицины: Материалы 1-й общевузовской научном шдагогич. конф. Тверь, 28-29 дек. 1998 г. — Тверь: РИО ТГМА, 1998. - С. 101-102.

2. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Шабанов А. М. Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей околоушной слюнной железы. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. — 144 е.: ил.

3. Давыдов А. Б., Прокофьев В. Е., Давыдова О. Б. Диагностика и лечение злокачественных опухолей губ: Метод, указ. — Тверь: Губернская медицина, 2000. — 18 с.

4. Зажим-диссектор. Свидетельство на полезную модель № 19741, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113781 от 21.05.2001. Опубл. 10.10.2001. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28.

5. Давыдов А. Б. Хирургическая реконструкция дна полости рта кожно-мышечными лоскутами, включающими грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Оргаиизационно-методич. и лечебно-диагностич. вопр. медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2001. - С. 233-235.

6. Способ хирургической реконструкции нижней губы. Патент на изобретение № 2180195, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2001111348 от 26.04.2001. Опубл. 10.03.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 7.

7. Давыдов А. Б. Новые инструменты для диссекции тканей // Материалы научно-практич. конф. врачей, посвящ. 120-летию со дня рождения В. В. Успенского. — Тверь: Триада, 2001. — С. 20-22.

8. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2184502, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2001113148 от 14.05.2001. Опубл. 10.07.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

9. Давыдов А.Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечным лоскутом грудиио-ключично-сосцевид-ной мышцы / / Проблемы патологии сосудов у онкологич. больных: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Ал.Ан. Фокина и проф. А.В. Важеиина. — Челябинск: Иероглиф, 2002. — С. 45-46.

10. Давыдов А. Б. Методы хирургической реконструкции дна полости рта кожно-мышечными лоскутами на «двух ножках» // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 238-241.

11. Замятин К. К., Давыдов А. Б. Типовые, радикальные операции на шее при метастазах злокачественных опухолей: Практическое руководство для врачей. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — 99 с.: 40 ил.

12. Давыдов А. Б. Проблемы первичной диагностики злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости // Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2002. - С. 241-245.

13. Давыдов А. Б. Новые возможности использования сложных лоскутов включающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу // Материалы 7 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 28-30 мая 2002 г. - СПб, 2002. - С. 47-48.

14. Зажим-диссектор покровных тканей. Свидетельство на полезную модель № 24363, Россия / А. Б. Давыдов, О. Б. Давыдова. Заявка № 2002101856 от 28.01.2002. Опубл. 10.08.2002. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 22.

15. Давыдов А. Б. Пластическое устранение дефектов дна полости рта и языка островковыми кожно-мышечными лоскутами с включением нескольких осевых источников кровоснабжения // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропато-логии: Материалы 4 междунар. симпозиума. Москва, 11-14 сентября 2002 г. - М.: ЭЛИКТА ПРИНТ, 2002. - С. 55.

16. Давыдов А. Б. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта //II межвузов, науч. конф. молодых ученых: Тез. докл. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2002. — С. 28-30.

17. Богатов В. В., Давыдов А. Б. Пути улучшения догоспитальной диагностики опухолей слизистой оболочки ротовой полости: Сб. статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ «Лигас», «АДИ-пресс», 2002. — С. 50-55.

18. Давыдов А. Б. «Островковые» кожно-мышечные лоскуты на двух ножках в реабилитации больных злокачественными опухолями слизистой дна полости рта: Сб. статей всерос. научно-практич. конф. стоматологов. — Уфа: КИЦ«Лигас», «АДИ-пресс», 2002. - С. 59-63.

19. Способ хейлопластики с реконструкцией красной каймы и наружного ската нижней губы. Патент на изобретение № 2207064, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002113633 от 24.05.2002. Опубл. 27.06.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 18.

20. Богатов В. В., Давыдов А. Б., Румянцева И. К. Поликлиническая диагностика карцином полости рта / / Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2002. - С. 210-213.

21. Давыдов А. Б. Использование кожно-мышечного лоскута, включающего грудино-ключично-сосцевидную мышцу и подкожную мышцу шеи в реконструкции дна полости рта // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: Сб. науч. работ. — Тверь: Фактор, 2002. — С. 213-216.

22. Давыдов А. Б., Лебедев С. Н., Назаров В. И. Профилактика ин-траоперационных кровотечений при проведении расширенных резекций опухолей языка // Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 66-67.

23. Давыдов А. Б. Полиорганные кожно-мышечные лоскуты шеи в реабилитации онкологических больных / / Успенские чтения, вып. № 2: Материалы научно-практич. конф. врачей России, посвящ. 100-летию хирургич. службы Тверской области. — Тверь: РТС-импульс, 2002. - С. 67-68.

24. Способ хирургической реконструкции центрального дефекта нижней губы. Патент на изобретение № 2207813, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002112424 от 08.05.2002. Опубл. 10.07.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 19.

25. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Рак слизистой оболочки ротовой полости // Губернские медицинские вести. — Тверь, 2002. - № 6. - С. 35-40.

26. Давыдов А. Б., Арефьев С. Н. Патоморфологические аспекты хирургического лечения плоскоклеточных карцином языка //Губернские медицинские вести. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 26-27.

27. Давыдов А. Б. Механическая диссекция слизистой оболочки полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. — С. 56.

28. Давыдов А. Б. Перевязка артериальных стволов в хирургическом лечении опухолей языка / / Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 56-57.

29. Давыдов А. Б., Богатов В. В. Роль стоматолога в выявлении карцином полости рта // Материалы 8 междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 26-28 мая 2003 г. — СПб., 2003. - С. 57-58.

30. Давыдов А. Б. Пострезекционная хейлопластика // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. 4 конгреса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 8-11 июня 2003 г. / Под. ред. К. П. Пшенисиова. — Ярославль: Р.А. «Параллакс», 2003. — 288 с.

31. Способ хирургической реконструкции мягких тканей нижней зоны лица и полости рта. Патент на изобретение № 2213526, Россия / А. Б. Давыдов. Заявка № 2002106563 от 14.03.2002. Опубл. 10.10.2003. Бюлл. ВСНЦ СО РАМН № 28. С.

32. Давыдов А. Б. Пути повышения хирургической результативности радикальных глоссэктомий // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 1. — С. 28-31.

33. Давыдов А. Б. Трахеостомии при операциях на языке // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. — С. 302-305.

34. Давыдов А. Б. Технические варианты выполнения радикальных глоссэктомий // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: Ежегодный сб. научно-практич. работ. — Тверь: Фактор, 2003. - С. 305-307.

35. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели хирургического лечения злокачественных опухолей языка / / Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. - № 3. - С. 76-78.

36. Давыдов А. Б. Реконструкция послеопухолевых изъянов дна полости рта колено-мышечными лоскутами с полиоргаиными источниками осевого кровоснабжения / / Вестник Смоленской медицинской академии 3. — Смоленск: Изд-во СГМА, 2003. — № 3. - С. 78-80.

37. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами дна полости рта с использованием полиорганных кожно-мышечных лоскутов шеи // Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2003. — № 3. — С. 32-35.

38. Давыдов А. Б. Плоскоклеточный рак языка // Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. — С. 129-133.

39. Давыдов А. Б. Модифицированный способ лечения злокачественных опухолей языка / / Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. науч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 134-137.

40. Давыдов А. Б. Профилактика послеоперационных асфиксий при резекциях языка / / Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области: Сб. иауч. тр. — Москва — Уфа: МОНИКИ; Здравоохранение Башкортостана, 2003. - С. 138-141.

41. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами слизистой оболочки дна полости рта //II между-нар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 87-89.

42. Давыдов А. Б. Первичная хирургическая реабилитация больных карциномами губ //И между нар. конгресс «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии»: Сб. науч. тр.: Лицензирование и аккредитование в стоматологии. — СПб., 2003. — С. 90-93.

43. Давыдов А. Б. Возмещение пострезекционных дефектов нижних отделов ротовой полости // Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 37.

44. Давыдов А. Б. Совершенствование методов радикальных резекций карцином языка // Всерос. науч.- практич. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова: Сб. тезисов. — М.: ГП «Полиграфбан-ксервис», 2003. — С. 38.

45. Давыдов А. Б. Злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого и мягкого неба // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада,

2003. - С. 298-300.

46. Давыдов А. Б. Предоперационные трахеостомии // Успенские чтения, вып. № 3: Материалы научно-практич. конф. врачей России. — Тверь: Триада, 2003. — С. 301-302.

47. Давыдов А. Б. Сравнительный гистологический анализ плоскоклеточных карцином языка // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. — Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 130-132.

48. Давыдов А. Б. Первичные онкологические хейлопластики // Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем: Материалы докл. научно-практич. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - Красногорск: 5 ЦВКГ ВВС, 2003. - С. 132-135.

49. Давыдов А. Б., Давыдова О. Б. Восстановительные операции при лечении карцином красной каймы нижней губы / / Стоматология. — 2004. — Т. 83. — № 2. — С. 30-35.

50. Давыдов А. Б. Первичная диагностика злокачественных опухолей поднижнечелюстиых слюнных желез / / Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сб. раб. обл. науч.-практич. конф. — Тверь, 2004. — 104 с.

51. Давыдов А. Б., Богатов В. В., Румянцева И. К. Социально-организационные проблемы и пути оптимизации диагностики карцином слизистой оболочки ротовой полости // Стоматология. —

2004. - Т. 83. - № 2. - С. 30-35.

52. Давыдов А. Б. Клинико-морфологические параллели карцином слизистой оболочки ротовой полости / / Верхневолжский медицинский журнал. — Тверь, 2004. — № 1. — С. 43-52.

53. Давыдов А. Б. Результаты и возможности совершенствования радикальных глоссэктомий / / Институт стоматологии. — 2004. — № 1 (22). — С. 54-57.

54. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Изменение содержания фосфои-нозитидов в крови, лимфоцитах и ткани у больных с опухолями и неопухолевой патологией органов ротовой полости // Верхневолжский медицинский журнал.— 2004. — № 2. — С. 14-18.

55. Давыдов А. Б. Модификации островкового кожно-мышечного лоскута с включением. М. Sternocleidomastoideus / / Институт стоматологии. — 2004. — № 1 (22). — С. 58-61.

56. Давыдов А. Б. Диагностика и лечение злокачественных эпителиальных опухолей неба // Материалы 9 междуиар. конф. че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов. 25-27 мая 2004 г. — СПб., 2004. - С. 61.

57. Давыдов А. Б., Слюсарь Н. Н. Исследования фосфоинозитидов у больных карциномами губ, слизистой оболочки полости рта и подчелюстных слюнных желез // Стоматология для всех.— 2004. - № 2 - С. 20-24.

58. Davydov А. В. Results and possibilities of radical glossectomies improvement // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2 - P. 7-10.

59. Давыдов А. Б. Клиническая эпидемиология рака слизистой оболочки полости рта // Стоматология для всех. — 2004. — № 2. — С. 26-32.

60. Davydov А. В. The use of island myocutaneous two-pedicle flaps from the neck to repair postresectional defects of the floor of the mouth // JPFA. - 2004. - Vol. 18. № 2- P. 11-14.

61. Давыдов А. Б. Использование островковых кожно-мьпнечных лоскутов шеи на двух ножках.// Российский онкологический журнал. — Принята к печати в № 6. — 2004 г.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Давыдов, Алексей Борисович

4.3. Результаты исследования ФИФ и ФИФ-1 в ткани у больных карциномами красной каймы нижней губы и раком подчелюстных слюнных желез

Для полной объективизации полученных данных нами были также проведены исследования содержания ФИФ и ФИФ-1 в здоровых тканях нижней губы и подчелюстной слюнной железы и в тканях, пораженных дискератозом и раком нижней губы, доброкачественной и злокачественной опухолью ПСЖ (диагр. 23, 24, 25, 26).

Диаграмма 23. Содержание ФИФ в здоровой ткани, карциноме и при дискератозе нижней губы

3 л

7

6

5

4 -3 -2 -1 -0 -

7 1

2,4 .

- \ V.- —„ . - V Й Ч- ,

•••••• -у-Ч---СУVS^S^s ^у

6,7

-Е

1 Здоровая НГ

2 Карцинома НГ

3 Дискератоз НГ

Диаграмма 24. Содержание ФИФ-1 в тканях

12 -J ю -8 -6 ■ 4 ■ 2 -о -

3.1

10,2 i

4,3

-эе

1 Здоровая НГ

2 Карцинома НГ

3 Дискератоз НГ

Диаграмма 25. Содержание ФИФ в здоровой ткани, злокачественной и доброкачественной опухоли ПСЖ

8 -| Ч

7 -

6 ■ 5,6

5 -4 -3 -2 - жШтШШШШШш, шк шт ' ■ ■ ш, 1,8 Т-

1 - Л - j.

1 Здоровая ПСЖ 2 Аденома ПСЖ 3 Карцинома

Диаграмма 26. Содержание ФИФ в здоровой ткани, злокачественной и доброкачественной опухоли ПСЖ

Анализ полученных данных показал, что содержание ФИФ в ткани нижней губы, пораженной опухолью, в среднем в 2,8 раза ниже, чем в здоровой ткани и ткани, пораженной кератозом; количество ФИФ-1 в ткани, пораженной опухолью, в среднем в 2,7 раза выше, чем в здоровой ткани и ткани, пораженной кератозом.

Вместе с тем содержание ФИФ в ткани ПСЖ, пораженной злокачественной опухолью, гораздо ниже, чем в здоровой ткани ПСЖ и ткани, пораженной доброкачественной опухолью. Однако уровень

ФИФ-1 в злокачественной опухоли ПСЖ в среднем в 2 раза выше, чем в доброкачественной опухоли и в 2,7 раза выше, чем в здоровой ткани ПСЖ.

4.4. Общие результаты исследования фосфатидилинозит-4-фосфатов и фосфатидилинозит-3-фосфатов в цельной крови, лимфоцитах и ткани у больных с карциномами органов ротовой полости

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у больных раком органов ротовой полости изменяются количественные показатели ФИФ и ФИФ-1 как в цельной крови, так и в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах), а также в тканях, пораженных злокачественной опухолью. Вместе с тем уровень содержания ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах и цельной крови у больных с карциномами органов ротовой полости достоверно отличается от их значений у пациентов с доброкачественными опухолями и неопухолевой патологией, что можно использовать в комплексной дифференциальной диагностике рака и воспаления. Наши исследования показали, что целесообразно для этих целей исследовать содержание ФИФ и ФИФ-1 в лимфоцитах. Во-первых, ФИФ и ФИФ-1 являются важнейшими активаторами иммунокомпетентных клеток; во-вторых, имеются четкие данные о взаимосвязи обмена ФИФ-1 и ФИФ между им-мунекомпетентными клетками и опухолью [123]; в-третьих, установлено, что увеличение уровня ФИФ в лимфоцитах с 1,8 до 2,1 нмоль фосфора ФИФ на 1 мг белка и снижение содержания ФИФ-1 с 0,8 до 0,88 нмоль фосфора ФИФ-1 на 1 мг белка в 95,2 % случаев свидетельствуют о развитии злокачественной опухоли, что подтверждается морфологическими исследованиям.

ГЛАВА 5.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ ИЗЪЯНОВ НИЖНЕЙ ГУБЫ

5.1. Принципы лечения карцином органов ротовой полости

Основной целью лечения больных карциномами ротовой полости является элиминация опухоли из организма при условии сохранения или восстановления формы и функции пораженных заболеванием органов [62]. При этом следует оговориться, что специализированное лечение злокачественных опухолей само по себе является разрушительным фактором для органов ротовой полости, их эстетики и функции [4, 117, 128, 136]. Приверженность принципам органосохраняющего лечения, проведение первичной реабилитации пациентов способствуют поддержанию качества жизни онкологических больных [28, 133]. Мно-гокомпонентиость диагностических и лечебных мероприятий требует коллегиального врачебного подхода к каждому конкретному больному. В планировании лечения участвуют патоморфологи, онкологи- радиологи, химиотерапевты, хирурги, врачи лучевой диагностики, эндоскописты, цитологи. Рядом авторов указывается на необходимость обязательного привлечения челюстно-лицевого хирурга [101, 207].

Выбор тактики лечения зависит от многих объективных и субъективных факторов. В первую очередь это морфологическая характеристика необластомы, собственно определяющая диагноз и основу планирования лечения. Не менее важным фактором является локализация опухоли. Для органов ротовой полости в первую очередь оценивается связь с челюстными костями [112], дыхательными и пищеварительными путями, активно функционирующими мышцами, нервами, сосудами, кожными покровами лица и шеи [92]. Опухолевое или метастатическое поражение магистральных сосудов шеи, нервных стволов или костей основания черепа требует нестандартного подхода в планировании лечения.

Стадия опухолевого заболевания, наличие и распространённость регионарных и отдалённых метастазов, предшествующее противоопухолевое лечение влияют на выбор терапевтической комбинации. Безусловно, что возраст, общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, профессия, психологические особенности личности больного будут учитываться при выработке общей тактики терапии. К сожалению, современный выбор лечебных мероприятий зависит и от уровня развития медицинской помощи, экономического положения онкологической больницы и региона в целом. Тем не менее максимальное и грамотное использование имеющихся способов противоопухолевого лечения и их совершенствование позволяет большинству онкологических клиник России удерживать стабильные удовлетворительные показатели продолжительности безрецидивного течения заболевания и жизни онкологических больных.

При лечении злокачественных эпителиальных опухолей головы и шеи рекомендуется проведение лучевого или хирургического моновоздействия [38, 44, 179, 241, 301, 322]. Суммарная очаговая доза для категории Т1 составляет 60-65 Гр, Т2 — 65-70 Гр, ТЗ-4 — более 70 Гр [48]. При этом используются высокие лучевые нагрузки, которые повреждают значительные объёмы тканей. Помимо этого с целью усиления эффективности радиотерапии разработано значительное число нетрадиционных режимов фракционирования дозы облучения. Чаще такие режимы предполагают гиперфракционирование суммарной очаговой дозы [48].

Хирургическое лечение раковой опухоли предполагает широкое иссечение новообразования с одновременным или последовательным удалением регионарного лимфатического аппарата [202, 231, 345]. В таких случаях хирургическая операция включает в себя первичные реконструктивные операции, нередко более длительные и высокотехнологичные, чем радикальная резекция необластомы. Для совершенствования абластичности хирургических операций используются электроинструменты, радиоволновые «ножи», лазерное излучение, плазменный поток. К принципам онкологических операций относятся: радикальность удаления карциномы, по-органность экстирпации тканей, моноблочность удаления первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования, соблюдение принципов абластики и антибластики, комплексный подход к планированию хирургического этапа лечения и поддержание качества жизни пациента посредством проведения реабилитационных мероприятий.

Лекарственная противоопухолевая терапия чаще выступает вспомогательным методом воздействия и может носить паллиативный или лечебный характер. Паллиативный эффект лекарственной терапии незначительный и 90 % больных погибает в течение двух лет [62]. Лечебная химиотерапия имеет неоадъювантный, синхронный или адъювант-ный режим лечения [1, 85, 110, 111, 148]. По данным ряда литературных сообщений, максимальный лечебный эффект имеет синхронное использование химиопрепаратов. При запущенных опухолевых процессах констатирован их незначительный терапевтический эффект [62]. Хорошие результаты лечения получены при проведении химиолучевой терапии. Так, при эпителиальных опухолях второй-третьей стадии головы и шеи у 86 % больных удаётся добиться трехлетней безрецидивной выживаемости или провести органосохраняющее хирургическое лечение [62]. Показанием к проведению хирургического этапа считается наличие резорбции опухоли менее 50 % [62]. По мнению ряда исследователей, сочетанное химиолучевое лечение может являться альтернативой оперативному вмешательству при местнораспространённых карциномах и позволит достигать сохранения формы и функции пораженного органа у 77 % больных [62]. «Золотым» стандартом для лечения больных с распространенными формами плоскоклеточных раков органов ротовой полости является режим неоадъювантной химиотерапии: цисплатии 100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; 5-фторурацил 1000 мг/м2, внутривенно, пролонгированная инфузия, с 1-го по 5-й день [57]. По заключению ряда исследователей, использование неоадъювантной химиолучевой терапии позволяет достичь регресса первичной опухоли и ло-корегиональных метастазов, использование «золотого» стандарта химиотерапии увеличивает абсолютную пятилетнюю выживаемость на 5 %, перспективным является комбинации химиотерапии с таксанами, а проведение адъювантной химиотерапии нецелесообразно [29, 57].

Стандартным способом лечения распространённых карцином (ТЗ) является комбинация предоперационной гамма-терапии и последующего электроиссечения необластомы [7, 83]. При местнораспространённых опухолевых поражениях (Т4) комбинированное лучевое и хирургическое лечение дополняют неоадъювантной химиотерапией, что позволяет достигать увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов [62].

При сочетании радикальной резекции и послеоперационного облучения, по сообщению ряда исследователей, эти показатели несколько выше, чем в случае предоперационного использования гамма-терапии [62].

Выбор комбинации может зависеть и от показателей осложнений лечения. Так, при лучевом и комбинированном лечении местнораспрос-траиённых карцином ротоглотки безрецидивная выживаемость больных имеет схожие показатели, но послеоперационные осложнения в значительной мере превышают осложнения лучевого лечения [62].

При планировании хирургического лечения с включением реконструктивной операции признана целесообразность проведения курса предоперационной гамма-терапии. Результатами такого воздействия могут явиться процессы уменьшения размеров новообразования и появление возможности проведения органосохраняющей операции или полноценной реконструкции утраченной части органа. Одной из целей назначения предоперационной лучевой терапии является перевод посредством лучевой резорбции неоперабельного новообразования в операбельную опухоль. При эмпирическом определении радиорезистентности карциномы предоперационный курс гамма-терапии может быть продлен до паллиативной дозы. Значительная по размерам опухоль или наличие подвижных регионарных метастазов является показанием к обязательному проведению предоперационной лучевой терапии. Использование терморадиотерапии увеличивает частоту полных регрессий регионарных метастазов до 30 % [62]. Средняя очаговая доза предоперационной лучевой терапии обычно составляет 40-45-50 Гр. В некоторых случаях она может увеличиваться до 65-70 гр.

Увеличение локальной лучевой нагрузки на органы ротовой полости приводит к лучевым осложнениям, таким как изъязвления слизистой оболочки, лучевой остеомиелит, ксеростомия, серозный отит, миелопатия и др. [48]. Проводимая вслед за лучевым лечением хирургическая операция осложняется длительным заживлением ран, их нагноением, формированием свищей и оростом, что в целом неблагоприятно сказывается на результатах реконструктивной операции. Профилактикой таких осложнений является проведение предоперационной гамма-терапии со средней очаговой дозой не более 45 Гр в зависимости от значений максимально и минимально толерантных доз конкретных органов и тканей [48].

Разнообразие клинических видов карцином, анатомическая, функциональная и эстетическая сложность органов ротовой полости предполагают необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных [164, 170, 270]. Стандарты комплексного лечения злокачественных опухолей конкретных нозологических форм органов ротовой полости разработаны и построены с учетом стадии процесса и их клинических форм.

Лечение злокачественных эпителиальных опухолей малых слюнных желёз проводится по тем л<е принципам, что и лечение карцином слизистой оболочки полости рта. Рядом исследователей высказывается мнение, что реализация метастазов необластом малых слюнных желёз происходит позднее, чем при плоскоклеточных карциномах [104]. Этот факт позволяет несколько сократить показания к проведению одновременных лимфодиссекции и прибегать к ним при подтверждённых поражениях опухолью лимфатических узлов.

При поражении карциномой подчелюстной слюнной л<елезы показано проведение комбинированного лечения с использованием предоперационного облучения. Хирургическое вмешательство состоит из радикального удаления подчелюстной слюнной железы в подчелюстном фасциальном футляре. При наличии регионарных метастазов проводят моноблочное удаление органа и лимфатического аппарата шеи.

Таким образом, специализированное лечение карцином органов ротовой полости предполагает подходы комбинации и комплексного использования хирургии, лучевой и химиотерапии. При этом на ранних стадиях развития рака (Т1-2) возмолшо альтернативное применение радикального иссечения опухоли с образованием дефекта стенок ротовой полости. План лечения большинства местнораспространённых карцином (ТЗ-4) губ, языка, слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желёз предполагает обязательное иссечение части пораженного органа с формированием значительного по размерам изъяна, приводящего к эстетико-функциональным страданиям пациента и повышению риска развития опасных для жизни послеоперационных осложнений. В таких случаях целесообразно проведение и совершенствование первичных реконструктивных вмешательств, направленных на сохранение качества жизни больных карциномами ротовой полости.

5.2. Задачи реконструктивной хирургии в онкологии и роль челюстно-лицевого хирурга в реабилитации больных раком органов ротовой полости

Анализ принципов и результатов комплексного лечения орального рака показывает необходимость использования первичных реконструктивных хирургических вмешательств. Такие операции проводятся для восполнения значительных по объёмам дефектов, полученных в результате лечения местнораспространенных опухолей. Другим показанием к пластической операции является наличие дефекта, вызывающего нарушение функции органа или ротовой полости в целом. В других ситуациях целью реконструктивного вмешательства является восполнение эстетического дефекта. Анатомо-физиологические особенности ротовой полости требуют сбалансированного подхода к эстетико-функциональ-ным аспектам выполняемой операции.

Основными общепризнанными принципами пластической хирургии являются [62]: стремление восстановить форму и функции пораженного органа или области человеческого тела; обязательность предоперационной оценки глубины и формы дефекта и функциональных нарушений; использование для реконструкции тканей, однотипных по структуре с утраченными тканями; восстановление нормального положения органов; минимальные повреждения в донорской зоне.

С. А. Васильевым (2002) сформулирована концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса, предусматривающая следующие положения [19]:

1. Программа комплексного лечения онкологического больного, у которого в процессе радикального лечения предполагается образование дефекта тканей, должна включать две задачи: излечение от онкологического заболевания и полное восстановление анатомических, функциональных, эстетических дефектов.

2. Надежность лечения злокачественного новообразования является основной целью комплексной программы. Решение реконструктивных, пластических и эстетических задач не должно осуществляться за счёт надежности лечения больного.

3. Планирование восстановительного хирургического лечения должно проводиться одновременно с разработкой общего плана комплексного лечения онкологического больного.

Для большинства современных исследователей интеграция онкологии и пластической хирургии очевидна и требует дальнейшего совершенствования. Сформулированная С. А. Васильевым концепция предполагает внесение изменений в традиционно сложившийся состав специалистов, принимающих участие в разработке плана лечения: хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт, патоморфолог и врач — пластический хирург. При проведении операций в области ротовой полости функции пластического хирурга может выполнять челюстно-лицевой хирург.

До недавних пор больные с опухолями органов ротовой полости, помимо онкологических диспансеров, наблюдались и лечились в лечебно-профилактических учреждениях стоматологической сети. Именно у стоматологов накоплен значительный опыт реконструктивно-пластичес-ких операций при раках органов ротовой полости. Знания челюстно-лицевых хирургов по реконструкции посттравматических и послеопу-холевых дефектов ротовой полости, врожденных деформаций челюст-но-лицевой области и лечению одонтогенных воспалительных заболеваний могут быть использованы онкологами в совершенствовании комплексного хирургического лечения онкологических больных [207]. По мнению А. И. Пачеса, врачебный коллектив отделения патологии головы и шеи, в котором осуществляется лечение больных карциномами органов ротовой полости, должен быть укомплектован врачами нескольких специальностей: хирург, оториноларинголог, стоматолог (че-люстно-лицевой хирург), радиолог [101]. В процессе работы эти врачи должны овладевать основными принципами диагностики и лечения опухолей головы и шеи в целом и принимать активное участие в лечении больных. Необходимость проведения таких многодисциплинарных лечебных программ с участием челюстно-лицевого хирурга подтверждается и зарубежными литературными сообщениями [207].

Таким образом, интеграция пластической хирургии и онкологии необходима, а челюстно-лицевой хирург, имеющий специализацию в онкологии, может и должен привлекаться к лечению больных карциномами органов ротовой полости.

5.3.Принципы лечения злокачественных опухолей губ

При раке красной каймы губ I—II стадии используется лучевая терапия или радикальное иссечение опухоли [100, 140, 146, 301]. Приоритетными методами являются: близкофокусная, внутритканевая, дистанционная гамма-терапия в радикальных дозах. Методы электро- и лазероиссе-чения опухоли используются реже. Хирургия опухоли представлена полнослойными клиновидными, щитовидными, W-образными иссечениями. Наиболее радикальными считаются полнослойные квадратные, прямоугольные или трапециевидные резекции губ [86, 177, 246]. Границы радикального иссечения опухоли находятся на расстоянии 1,5-2,0 см от края инфильтрации. Важным условием является одновременное проведение хейлопластики [82, 86]. Конкурентным способом удаления первичной опухоли является криодеструкция новообразования, позволяющая достигать высоких органосохраняющих результатов [100]. Вопрос о проведении превентивных лимфодиссекций до сих пор дискутируется. Бесспорно, что при наличии регионарных метастазов необходимо проведение облучения или радикальных фасциальных экстирпаций зон регионального оттока лимфы. При раке губы II стадии показания к лимфодиссекции расширяются и, по мнению авторитетных исследователей, являются обязательными.

Литературные сообщения последних лет констатируют тенденции снижения зон радикального иссечения губ и проведения органосохраняющих операций [200, 268, 348]. С этих позиций наиболее зарекомендовала себя Mohs-химиохирургия [214, 344]. Данный метод предполагает проведение рассечений мягких тканей в зоне радикального удаления опухоли и введение в раны химиоагента — например, хлорида цинка. Химическое разрушение опухоли и прилежащих мягких тканей завершается эпителизацией дефекта губы.

При карциноме губы III стадии лучевая терапия используется в сочетанием варианте (внутритканевая, близкофокусная, дистанционная гамма-терапия и др.). Вне зависимости от клинических проявлений лучевого патоморфоза в план лечения таких опухолей включается радикальное иссечение новообразования и регионарная лимфодиссекция. Зоны радикальности находятся в 1,5-2,0 см от клинических границ карциномы. Чаще используются полнослойные прямоугольные и трапециевидные эксцизии губ. Сочетанная лучевая терапия в таких ситуациях усложняет получение результативных хейлопластик.

При карциноме губы IV стадии комбинация предоперационной лучевой терапии и радикального иссечения новообразования обязательна. При проведении расширенных резекций местнораспространённых опухолей в блок удаляемых тканей включаются мягкие ткани прилежащих анатомических областей, фрагменты челюстных костей и клетчатка шеи, что приводит к формированию значительных по размерам и сложных по строению изъянов, стабильно снижающих качество жизни данной категории больных [155, 159, 183, 190, 336].

5.4.Лечение больных карциномами губ

Всем 335 обследованным больным было проведено радикальное противоопухолевое лечение. В своей работе мы в основном использовали хирургическое иссечение новообразований (п = 205; 61,2 % от пролеченных лиц), комбинированное лечение (п = 65; 19,4 %) и радикальную лучевую терапию (п = 58; 17,3 %). Части больным с карциномами губ произведена криодеструкция опухоли (п = 4; 1,2%) или её диэлектрокоагуляция (п = 3; 0,9 %). При лечении рецидивов карцином губ (п = 29) всем пациентам произведено радикальное хирургическое иссечение карциномы. Возрастные характеристики больных представлены в таблице 3.

Хирургическое лечение карцином нижней губы

В своей работе мы использовали хирургическое иссечение первичных опухолевых очагов как радикальное противоопухолевое лечение в большинстве наблюдений рака губ (61,2 %). Для оценки хирургического метода была проведена стандартизация способов оперативных вмешательств, применяемых на губах в зависимости от распространенности, локализации, формы роста рака и его тканевой дифференцировки. Стандартизированные виды радикальных резекций опухолей губ представлены в табл. 46.

Общее число больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению, было 205, из них 42 женщины и 163 мужчины. Максимальное число пациентов имели карциномы I стадии (п = 92; 44,9 %) и II стадии (п = 84; 40,9 %). Значительно меньшее число больных относилось к III (п = 27; 13,17 %) и IV(n = 2; 0,97 %) стадиям рака губ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Давыдов, Алексей Борисович, 2004 год

1. Свободная трансплантация органов и тканей в дефектнижней губы (микрохирургическая трансплантация тканей)

2. В литературных сообщениях последнего десятилетия всё чаще появляются сообщения о широких возможностях микрососудистой восстановительной хирургии в первичной реабилитации больных злокачественными опухолями губ 154, 216, 227, 240, 283, 306.

3. Комбинированные методики хирургической реконструкциинижней губы

4. Планирование хирургической реконструкциипострезекционных изъянов нижней губы