Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Соболев, Василий Петрович

• Соболев, Василий Петрович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Соболев, Василий Петрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

НОСОВОГО КЛАПАНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления об анатомии и физиологии передних отделов

полости носа

1.1.1 Хирургическая анатомия носового клапана. 1.1.2.Сведения о физиологии носового клапана.

1.2 Этиология, механизм развития и клинические проявления различных вариантов нарушения функции носового клапана

1.3 Диагностика нарушений функции носового клапана

1.4 Обзор существующих методов лечения функциональных нарушений области преддверия и клапана носа

1.4.1. Консервативное лечение дисфункции клапана носа.

1.4.2. Хирургическое лечение дисфункции клапана носа.

Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ

2.1.1 Характеристика источников для изучения эпидемиологии

2.1.2 Характеристика пациентов и участников референсных групп, критерии включения и исключения

2.1. 3 Дизайн и структура исследования 2.1.4 Используемая в работе терминология 2.2 Методы обследования, использованные в работе

2.2.1 Стандартное оториноларингологическое обследование

2.2.2 Субъективная оценка назальной обструкции и внешности

2.2.3 Оптическая эндоскопия преддверия и полости носа

2.2.4 Специфические пробы с механическим расширением области НК

2.2.5 Передняя активная риноманометрия

2.2.6 Акустическая ринометрия

2.2.7 Объективизированная проба Котла

2.2.8 Объективная проба с фиксацией подвижных отделов носового клапана.

2.2.9 Цифровое фотографирование и компьютерный анализ фотографий

2.2.10 Компьютерная томография

2.2.11 Индивидуальная регистрационная карта пациента

2.2.12 Статистический анализ и представление результатов исследований. 2.3 Методы лечения пациентов, использованные в работе

2.3.1 Предоперационная подготовка и обезболивание

2.3.2 Септопластика и забор пластического материала

2.3.3 Установка расширяющих трансплантатов из открытого ринопластического доступа

2.3.4 Расширяющие трансплантаты с повышенным уровнем профиля

2.3.5 Эндоназальная установка расширяющих трансплантатов

2.3.6 Установка укрепляющих трансплантатов

2.3.7 Пластика НК с использованием перемещения местных тканей

2.3.8 Шовная коррекция носового клапана

2.3.9 Иммобилизация оперированных структур носа и послеоперационное ведение пациентов

Глава III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСФУНКЦИИ НК

3.1 Анализ распространенности дисфункции носового клапана в общей

популяции

3.1 Анализ распространенности дисфункции носового клапана среди лиц, жалующихся на затруднение носового дыхания

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ КЛАПАНА НОСА

4.1 Результаты определения референсных показателей параметров носового дыхания у здоровых взрослых добровольцев

4.2 Результаты применения различных диагностических методов у пациентов с дисфункцией НК, определение патогномоничных симптомов и признаков

4.2.1 Результаты клинического исследования и традиционных методов диагностики у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.2 Результаты передней риноскопии и оптической эндоскопии у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.3 Результаты ПАРМ у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.4 Результаты АР у пациентов с дисфункцией носового клапана

4. 3 Анализ ведущих диагностических признаков и их влияние на

формулирование диагноза и дальнейшую тактику

Глава V. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ НОСОВОГО КЛАПАНА И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ

ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

5.1 Сравнительный анализ исходов различных методов хирургического лечения пациентов с дисфункцией носового клапана

5.1.1 Результаты ПАРМ в сравниваемых группах

5.1.2 Результаты акустической ринометрии в сравниваемых группах

5.1.3 Результаты субъективной оценки результата операции в группах

5.1.4 Эстетические исходы хирургического лечения в сравниваемых группах

5.2 Распределение результатов лечения в зависимости от вида ДКН

5.3. Алгоритм выбора лечебной тактики при ДКН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа»

ВВЕДЕНИЕ

Клапан носа и связанные с ним вестибулярные отделы носовой полости имеют чрезвычайно важное значение в регуляции воздушного потока и обеспечении главной и наиболее жизненной функции носа - носового дыхания. Это достаточно короткое пространство является самым узким местом дыхательных путей и на него приходится более половины их сопротивления.

Именно патология клапана носа рассматривается сегодня как причина большого количества значимых для организма нарушений, связанных с затруднением носового дыхания и изменением внутриносовой аэродинамики [14; 54; 67; 98]. Восстановление же нормальной работы носового клапана и носового дыхания, как правило, ведет за собой улучшение других функций организма [18; 26; 77].

Наряду с искривлением перегородки носа и гипертрофией нижних носовых раковин, недостаточность носового клапана является одной из главных причин назальной обструкции [46; 77; 115]. Считается, что все пациенты с затруднением носового дыхания, по крайней мере, отчасти, страдают нарушением работы клапана носа [37]. По данным R.J. Schlosser и S.S. Park [115] недостаточность клапана носа бывает причиной затруднения носового дыхания у 13% взрослых пациентов.

К сожалению, оториноларингологи и пластические хирурги пока еще не всегда достаточно четко представляют себе клиническую значимость вестибулярного отдела полости носа. Часто причина затруднения носового дыхания остается нераспознанной до тех пор, пока не будет выполнена септопластика и коррекция носовых раковин и получен отрицательный результат этого вмешательства. Только тогда большинство хирургов обращают внимание на возможность нарушения работы клапана носа [65; 100].

Учитывая значительную роль дисфункции клапана носа в развитии назальной обструкции, ринохирурги должны иметь более высокую настороженность в отношении этой проблемы [67].

Классические методы диагностики патологии носового клапана отличаются субъективностью, а также невозможностью определить топическую локализацию проблемы. Виден определенный пробел в качестве объективного исследования, как функции, так и анатомии области носового клапана, что создает предпосылки для проведения дальнейших исследований. Практически не существует методов или их комбинации, позволяющих определенно выявить точный уровень сужения носового клапана и его характер [44; 51; 60; 67].

Не менее противоречивы существующие публикации о результатах хирургической коррекции клапана носа. Несмотря на множество предложенных техник, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные так и эстетические аспекты проблемы, особенно у пациентов, перенесших ранее ринопластику [97]. Не рассчитывая на надежность какого либо одного метода восстановления ширины носового клапана некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники, но и это не всегда приносит желаемый результат [61; 119].

В обзорах электронных баз по проблеме клапана носа [107; 118] авторы делают вывод, что в основном изученные статьи содержат бесконечное описание новых хирургических техник коррекции носового клапана без адекватной оценки результатов. Среди этих работ не было ни одного контролируемого исследования, только одна публикация соответствовала уровню доказательности ШЬ [107].

Сложность методов восстановления функции клапана носа, вариабельность их результатов, а так же отсутствие надежных и воспроизводимых объективных методов диагностики данной патологии, приводит к тому, что проблема остается нерешенной [46; 77; 115].

Таким образом, в мировой оториноларингологии недостаточность клапана носа рассматривается как одна из основных причин назальной обструкции, а для решения указанной проблемы предложено множество различных, иногда даже взаимоисключающих, методов хирургического лечения.

На сегодняшний день, отсутствует не только единая техники операции на такой, казалось бы простой и доступной области, но и общая концепция направленности хирургического воздействия.

Очевидно, что требуется дальнейший поиск надежных и адекватных методов диагностики и хирургической коррекции патологии носового клапана с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого случая, а также проведение хорошо организованных сравнительных исследований, учитывающих все требования современной доказательной медицины с достоверной статистической обработкой результатов [6; 7].

Приведенные положения послужили предпосылкой для проведенного нами исследования, связанного с поиском и оценкой методов точной топической и дифференциальной диагностики при дисфункции клапана носа, а так же способов ее коррекции с учетом клинических проявлений и анатомического уровня проблемы. В оториноларингологической практике такие исследования ранее не проводились.

Цель исследования: совершенствование диагностики и хирургического лечения различных вариантов дисфункции носового клапана.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дисфункции носового клапана среди населения, уделив особенное внимание выборке из общей популяции и контингенту лиц с нарушением носового дыхания.

2. Оценить результаты использования традиционных диагностических методов при дисфункции носового клапана, определить их эффективность и влияние на

выбор метода лечения, выяснить наиболее распространенные и патогномоничные признаки заболевания.

3. Предложить простые, удобные и надежные методики дифференциальной и топической диагностики различных вариантов дисфункции носового клапана и определения степени, уровня и характера патологических изменений, позволяющие формировать лечебную тактику. Проанализировать результаты применения созданных методик на разных этапах хирургического лечения.

4. Совершенствовать методы устранения функциональных нарушений для различных вариантов патологии носового клапана, устранив недостатки существующих хирургических техник. Провести сравнительный анализ эффективности различных техник хирургической коррекции клапана носа с использованием объективных методов контроля.

5. Изучить зависимость результатов хирургической коррекции носового клапана от вида дисфункции и техники вмешательства, определить оптимальную хирургическую тактику для каждой клинической ситуации, разработать на основании этого алгоритм оказания помощи пациентам с данной патологией.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена распространенность различных видов патологии носового клапана в общей выборке популяции и среди контингента лиц с жалобами на затруднение носового дыхания.

2. Впервые разработаны и применены в практике методики объективной топической и дифференциальной диагностики основных видов дисфункции носового клапана — объективизированная проба Коттла и объективная проба с фиксацией подвижного компонента носового клапана, позволяющие формировать дальнейшую лечебную тактику.

3. Разработаны новые методики хирургического лечения патологии носового клапана - малоинвазивная шовная коррекция с помощью обоюдоострой подкожной иглы, методика эндоназальной транссептальной установки

расширяющих трансплантатов и техника установки расширяющих трансплантатов с повышенным уровнем. Выполнена клиническая оценка эффективности предложенных техник. 4. Впервые проведено проспективное контролируемое сравнительное исследование эффективности различных способов хирургического лечения с учетом основных видов и уровней дисфункции носового клапана с объективной оценкой результатов.

Практическая значимость работы:

1. Проведено изучение объективных показателей носового дыхания у пациентов с дисфункцией носового клапана до хирургического вмешательства и на разных стадиях лечения. Показано значение акустической ринометрии, передней активной риноманометрии и объективизированной пробы Котла при патологии носового клапана для документирования функциональных проблем, установления показаний к операции и планирования ее объема, а также для оценки результата лечения.

2. Разработан и внедрен в практику способ объективной дифференциальной диагностики вида дисфункции носового клапана, позволяющий определить дальнейшую хирургическую тактику и выбрать оптимальную методику хирургического лечения.

3. Методика безоперационной шовной подтяжки мягких тканей лица с использованием подкожных игл специальной конструкции адаптирована к использованию при дисфункции носового клапана, обоснованы показания для ее применения у пациентов с противопоказаниями для инвазивного хирургического вмешательства.

4. Обоснована, разработана и внедрена в практику техника эндоназальной транссептальной установки расширяющих трансплантатов. Определены четкие показания и рекомендации для ее клинического использования и комбинаций с другими методами.

5. Создан и применен в практике диагностический и лечебный протокол при патологии носового клапана, способствующий точному определению степени, уровня и характера патологических изменений и полноценной функциональной реабилитации пациентов при различных вариантах клинического течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисфункция носового клапана часто остается недиагностированной, в связи с чем оториноларингологам необходимо помнить о ее существенном вкладе в формирование назальной обструкции у пациентов (56% в сочетании с другими факторами и в 5% как изолированная патология), особенно при неэффективности предыдущих вмешательств.

2. Пациентов с недостаточностью НК можно разделить на три основные группы: имеющих патологию наружного НК, дисфункцию внутреннего НК, обусловленную динамическим компонентом и анатомическую узость угла внутреннего НК. Техника вмешательства в каждом случае должна быть разной.

3. Методика шовного натяжения носового клапана при внешней привлекательности показывает низкую отдаленную эффективность в отношении динамического и анатомического сужения носового клапана, влияя при этом на форму наружного носа, и должна применяться только у пациентов с противопоказаниями для более активного хирургического лечения.

4. При анатомическом варианте дисфункции носового клапана наибольшую эффективность показывает установка расширяющих трансплантатов, при динамическом компоненте дисфункции в ситуациях, не требующих ринопластики, предпочтительно использование менее инвазивного и так же достаточно эффективного метода пластики НК местными тканями в комбинации с укрепляющими трансплантатами.

Внедрение в практику результатов исследования

Предложенные методики дифференциальной и топической диагностики разновидностей дисфункции носового клапана, объективной оценки эффективности лечения, методы хирургических вмешательств, а так же алгоритмы оказания помощи пациентам с данной патологией прошли апробацию и используются в различных лечебных учреждениях, среди которых клиника болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, клиника болезней уха, горла и носа Самарского медицинского университета, хирургический стационар сети медицинских клиник «Семейная», медсанчасть АО «АвтоВАЗ» г. Тольятти, отоларингологическое отделение клинической больницы № 5 г. Тольятти.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова и на кафедре оториноларингологии Самарского медицинского университета.

По результатам проведенных исследований получен патент РФ на изобретение.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, октябрь 2011), X Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, ноябрь 2011), Национальных конгрессах «Пластическая хирургия» (Москва, июнь 2011, декабрь 2012), Всероссийской научно-практической конференции «I Петербургский форум оториноларингологов России» (Санкт-Петербург, апрель 2012), Мастерклассах с международным участием по эндоскопической ринохирургии (Москва, апрель 2012, 2013), Мастерклассе по диагностике и

лечению расстройств дыхания во время сна (Москва, сентябрь 2012), конференциях и конгрессах Российского общества ринологов (Казань, июнь 2011; Красноярск, июнь 2012; Москва, июнь 2013), заседаниях Московского городского общества оториноларингологов (2012), Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт (2011, 2012).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 1 публикация за рубежом, получен приоритет на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 18 таблицами и 58 рисунками. Указатель литературы содержит 130 наименований, из них 32 отечественных источников и 98 зарубежных.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НОСОВОГО КЛАПАНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современные представления об анатомии и физиологии передних отделов полости носа 1.1.1 Хирургическая анатомия носового клапана

Анатомическую структуру, соответствующую клапану носа, первым описал в 1893 году Е. Zuckerkandl. При этом ученый использовал выражение «перешеек носа». Термин «носовой клапан» был впервые предложен P.J. Mink в 1903 году и стал общепринятым в ринохирургии. По его мнению, эта область, известная так же, как «порог преддверия носа», имела каплевидную форму и была ограничена медиально хрящом перегородки и крылом премаксиллы, латерально - нижним краем треугольного хряща и передним концом нижней носовой раковины, каудально - дном полости носа [92; 130].

Сегодня большинство авторов склонны разделять точку зрения, согласно которой существует две области НК: наружная и внутренняя [33; 67; 76; 77].

Наружный НК формируется за счет латеральной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, наиболее передней части максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия [76]. R.J. Schlosser и S.S. Park [115], к элементам, формирующим НК, относят крыльный хрящ, фиброзно-жировую ткань крыла носа, каудальный край перегородки носа и дно грушевидного отверстия. A.F. Deroee, A.A. Younes, О. Friedman [61] рассматривают наружный НК как вход в преддверие носа, ограниченный каудальным краем перегородки носа, нижними латеральными хрящами и тканью, соединяющей их с краем грушевидного отверстия.

Под внутренним, или «истинным» НК подразумевают отверстие, сформированное каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки

носа [37; 100; 115]. J.P.Bessede et al. [46] считали, что НК находится в том месте, где кожа преддверия носа переходит в слизистую оболочку полости носа.

В современных западных руководствах по эстетической ринопластике [58; 70] так же поддерживается традиционная точка зрения на анатомию НК. Считается, что внутренний НК ограничен каудальным краем верхнего латерального хряща, ПН и дном полости носа и должен иметь угол около 15°.

C.J. Woodhead [129] считал, что некоторая противоречивость мнений о локализации и сущности клапана носа, связана с различиями в методах исследования этой области. Если ориентироваться на результаты рентгенологического исследования, то НК локализуется в месте соединения нижних латеральных и треугольных хрящей наружного носа, в то время, как согласно другим мнениям, самым узким местом полости носа является уровень грушевидного отверстия. После анемизации передний конец нижней носовой раковины сокращается и самое узкое место перемещается в область грушевидного отверстия.

E.H.Huizing и J.M. Groot [77] считают, что нельзя говорить о НК в отрыве от преддверия носа — полости, покрытой кожей, и расположенной между ноздрей спереди и областью клапана носа сзади. Вместо термина «наружный носовой клапан» авторы предпочитают говорить о ноздрях (naris), которые формируются краем крыла, латеральной стенкой колюмеллы с выступающим концом медиальной ножки и порогом ноздри.

Н. Riechelman et al. [108] рассматривают НК как функциональный сегмент передних отделов полости носа кпереди от внутреннего соустья носа, где в него попадает передний конец нижней носовой раковины.

Таким образом, по поводу определения и локализации НК больших разногласий в литературе сегодня нет [48; 56; 98; 128]. Есть некоторые непринципиальные различия в определении размеров описываемой области. Так, по данным R.J. Schlosser и S.S. Park [115], площадь поперечного сечения

л

НК составляет 55-83 мм и этот участок является местом наибольшего носового

сопротивления. J.P.Bessede et al. [46] считают, что площадь поперечного сечения переднего отдела внутреннего НК уже, чем заднего и соотношение этих величин составляет 1,4 к 1,6. E.H. Huizing и J.M. Groot [77] пишут, что размер поперечного сечения клапана всего 1,4 см2, тогда как самой полости

Л

носа — 6 см . Кроме этого, в литературе встречаются цифры 0,5 см [43]; от 55

Л

до 73 мм [129]; 55-65 мм2 [100]. Угол между нижним краем треугольного (верхнего латерального) хряща и перегородкой носа и определяют как угол НК, размер которого для лепторинического носа равен 10—15° [77; 100].

М.С. Miman at al. [93] исследовали 248 пациентов с помощью объективных методов - акустической ринометрии (АР) и ПАРМ, а так же - оптической риноскопии. Авторы считают, что наряду с традиционно описываемыми элементами, формирующими внутренний НК, особенное внимание следует уделить участию в формировании границ НК такой структуры, как «тело» (body) перегородки носа, соответствующее анатомическому образованию — «intumescentia septi nasii anterior», что можно перевести как «переднее утолщение перегородки носа». Исследователи представляют свою классификацию строения носового клапана, согласно которой существуют 6 анатомических вариантов: остроугольный (sharp) НК, клапан, суженный «телом» перегородки носа, тупоугольный (blunt) НК, а так же вогнутый, выпуклый и раздвоенный вариант строения НК. Чаще всего (52%) встречается клапан с «телом» перегородки, реже (2%) - раздвоенный клапан. Эти данные перекликаются с анатомическими характеристиками области носового клапана по E.B. Kern [83], который различал 12 различных анатомических вариантов строения клапана, в зависимости от состояния дорзальных отделов перегородки носа и формы верхних латеральных хрящей.

Подводя итог, можно констатировать, что говоря о НК, мы четко должны представлять две разные анатомические структуры — т.н. наружный клапан, соответствующей границе ноздри, и внутренний клапан, локализующийся глубже и являющийся самым узким участком полости носа. Когда речь идет

просто о «носовом клапане» без уточнения локализации, то почти всегда подразумевается внутренний или «истинный» НК.

Медиальная стенка области НК неподвижна, в то время как латеральная при вдохе движется внутрь за счет отрицательного давления, вызванного вдыхаемым потоком воздуха. При выдохе же отмечается движение кнаружи. Движения ограничиваются жесткостью хрящей носа, мышц и соединительной ткани [85]. Таким образом, анатомия НК определяет его физиологическое значение, о чем речь пойдет ниже.

1.1.2 Сведения о физиологии носового клапана

Воздушный поток испытывает сопротивление, оказываемое внутриносовыми структурами. Носовое сопротивление возникает в результате того, что струя воздуха, проходя через полость носа, меняет свое направление и становится турбулентной [14; 55]. Считают, что для взрослого человека нормальная величина носового сопротивления составляет 2-3 см Н20/л/сек [63]. Регуляция объема воздушного потока и величины носового сопротивления начинается уже в преддверии носа. Но самым узким местом верхних дыхательных путей является область НК. На этот отдел полости носа приходится 2/з всего сопротивления воздушной струе в полости носа [55; 63].

Проходящий через полость носа воздух подчиняется законам аэродинамики и динамики жидкости. Объем потока зависит от градиента давления и обратно пропорционален резистентности полости носа. На воздушный поток, проходящий через нос, влияют три основных фактора: поперечное сечение полости носа, градиент давления и характеристика движения (ламинарный или турбулентный). С хирургической точки зрения важен второй из этих факторов, и именно внутренний НК рассматривается как место с наименьшим поперечным сечением и важнейший регулятор потока [55; 67; 98].

Следует помнить, что область наибольшей резистентности воздушному потоку является самым узким местом полости носа. По законам физики при

вдохе клапан носа естественным образом стремиться к спадению, и только благодаря изогнутой форме и упругости нижнего края треугольного хряща этого спадения обычно не происходит.

При этом мышцы, расширяющие крылья носа, сокращаются при каждом вдохе, стремясь расширить клапан, но у человека они очень слабы. Когда сила вдоха превышает критическую отметку, работа НК заставляет человека переходить на дыхание ртом [46; 129].

НК и расположенный чуть ниже его передний конец нижней носовой раковины придают цилиндрическому потоку воздуха форму пласта, одновременно меняя его скорость и направление. В полость носа отрицательное давление при вдохе передается из носоглотки к области клапана и суживает ее. В нормально функционирующей полости носа клапан не спадается при спокойном вдохе, так как ригидность хрящевого остова нивелирует воздействие внешнего и внутреннего давления. По мере увеличения отрицательного давления при вдохе НК начинает суживаться, и это приводит к увеличению сопротивления и уменьшению объема воздуха [11;17;56].

Работа НК и патогенез изменений этой области строго подчиняется законам физики. Согласно закону Бернулли следует, что при уменьшении сечения потока, из-за возрастания скорости статическое давление падает. Закон идеально применим к НК - участку дыхательных путей с самым узким сечением. Закон Бернулли позволяет объяснить эффект Вентури: в узкой части трубы скорость течения жидкости выше, а давление меньше чем на участке трубы большего диаметра. Другими словами, в наиболее узком месте дыхательной трубки, каким является НК, давление на стенки резко уменьшается и мягкие ткани в этом месте более всего стремятся к присасыванию за счет внешнего атмосферного давления. Это проявляется в спадении боковых стенок полости носа при форсированном вдохе, особенно при потере эластичности крыльных и треугольных хрящей.

Еще один закон физики, применимый к патологии НК - закон Пуазейля или «закон четвертой степени». Дело в том, что ближний к стенкам полости слой воздуха перемещается очень медленно за счет сил трения, следующий слой — чуть быстрее и так далее. Получается, что основной поток воздуха проходит через узкое пространство в центре дыхательной трубки. Согласно этому закону, четырехкратное сужение диаметра дыхательных путей приводит уменьшению объемного потока в 256 раз. И соответственно, наоборот.

Вот почему даже небольшие сужения в области клапана могут так драматически уменьшать объемный поток, а небольшое расширение этой области - приводить к существенному облегчению носового дыхания [21; 55; 100]. Резистентность НК зависит от двух компонентов — статического (анатомического) и динамического, который, в свою очередь представлен постоянно меняющим свой размер передним концом нижней носовой раковины, и подвижной боковой стенкой области НК [129].

Функцией НК, по мнению R.J. Schlosser и S.S. Park [115] является регуляция воздушного потока на вдохе и создание у пациента «ощущения носового дыхания». В то же время, по мнению R.F.Andre et al. [37] роль клапана носа до сих пор остается неясной. Они предполагают, что угол НК совместно со степенью отека нижней носовой раковины регулируют силу и направление вдыхаемого потока воздуха.

Все сказанное относиться к внутреннему НК. Наружный клапан, по мнению Н. Riechelman et al. [108], не играет роли в регуляции воздушного потока, однако при слабости этого сегмента может возникать назальная обструкция.

1.2 Этиология, механизм развития и клинические проявления

различных вариантов нарушения функции носового клапана

Говоря о значимых для организма нарушениях, связанных с РЖ, мы, в первую очередь подразумеваем самую дыхательную функцию, восстановление которой, как правило, ведет за собой улучшение других [18; 26; 77].

Патологические изменения, вызванные недостаточностью НК были впервые описаны еще P.J. Mink [92], который подчеркивал, что даже минимальное сужение угла клапана может вызвать значительное ограничение воздушного потока и затруднение носового дыхания. Мы уже говорили, что данный феномен описан как закон Poiseuille.

Для упорядочения информации мы отдельно расскажем о патогенезе нарушений внутреннего и наружного клапана.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Соболев, Василий Петрович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айрапетян А. Д. Профилактика пострииопластических обструкций внутреннего носового клапана // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2005. - №3. — С. 12-20.

2. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. - 512 с.

3. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. - М.: Медгиз, 1956. - 232 с.

4. Бойко Н.В. Колесников В.Н. Клиническая ценность передней активной риноманометрии // Российская ринология. — 2006. - №3. — С.4-7.

5. Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. Том 1. - Прага: Государственное издательство медицинской литературы, 1967. - 200 с.

6. Власов В.В. Как читать медицинские статьи: Часть 2. Исследования, посвященные методам диагностики // Международный журнал медицинской практики. - 1997. - №1. — С. 11-16.

7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М.: Практика, 1998.-459 с.

8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. - 288 с.

9. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия // Российская ринология. - 1996. - №2-3. - С.48-49.

10. Евсеева В.В. Акустическая ринометрия и риноманометрия // Российская ринология. - 2005. - №1. - С.22-26.

11. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана // Российская ринология - 1995. - № 1. - С.4-31.

12. Котельников Г.П., Шпигель A.C. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. — Самара; СамГМУ, 2000. — 116 с.

13. Лопатин A.C. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа // Российская ринология. - 1994. Приложение 1. - С.3-31.

14. Лопатин A.C. Ринит: руководство для врачей. - М.: Литтера, 2010. - 424 с.

15. Магомедов М.М., Ибрагимов М.М. Хирургическая коррекция обструкции передних отделов носового клапана // Российская ринология. — 2011. -№2.-С. 37.

16. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. — С. 616.

17. Пискунов B.C. Исследование аэродинамики воздушного потока в полости носа // Российская ринология - 2000. - №2. - С. 12-16.

18. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.

19. Пшениснов К.П., Гагарин В.В. Ринопластика I: Хирургическая анатомия носа и анализ пропорций лица // Избранные вопросы пластической хирургии. - 2000. - Т.1., №4. - 48 с.

20. Пшениснов К.П., Козлов B.C., Державина Л.Л., Пшениснова Е.С. Функциональные аспекты современной эстетической ринопластики // Российская ринология. — 2005. - №3. - С. 6-14.

21. Ремизов А.Н. Курс физики.Учебник для ВУЗов. - М.:Дрофа, 2004. - 720с.

22. Руководство по ринологии / под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. — М.: Литтера, 2011.-960 с.

23. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1997. - 365 с.

24. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением // Российская оториноларингология. — 2007. - № 4. - С. 54 -60 .

25. Русецкий Ю.Ю., Лопатин A.C., Травмы носа. — 2012. — С. 85-90.

26. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. - М., 1967. - 327 с.

27. Скопина Э.Л., Татаринова Т.Е., И.В.Галкин. Значение нарушений дыхательной и обонятельной функции при судебно-медицинской экспертизе травм носа. // Вестн. оториноларингологии — 1979. - №4. — С.40-43.

28. Суламанидзе М.А. Применение контурной компрессии в ринопластике // Анналы хирургии. - 1997.- №5. - С. 60-64.

29. Суламанидзе М.А., Воздвиженский И.С., Суламанидзе Г.М., СуламанидзеТ.М., Азизян Э.Г. Опыт профилактики и лечения осложнений при нитевом омоложении лица и шеи // 2011.- том №10. -№4. - С.27-35.

30. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Воздвиженский И.С. Малоинвазивная подтяжка нижней зоны лица и шеи методом Aptos Needle // Пластическая хирургия и косметология. — 2012. -№3. -С.1-11.

31. Фришберг И.А. Эстетическая хирургия лица. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2005. - 276 с.

32. Юнусов А.С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестник оториноларингологии. - 2001. - № 2. - С. 15-16.

33. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Ed: J. Bousquet et al. // Allergy. - 2008. - Vol.63. (Suppl. 86). - P.6-158.

34. Alsarraf R. Outcomes research in facial plastic surgery: a review and new Directions // Aesthetic plastic surgery. - 2000. - Vol.24. - P. 192-197.

35. Alsarraf R., Murakami C.S. The saddle nose deformity // Facial plastic surgery clinics of North America. - 1999. - Vol.7. - P. 303-310.

36. Andre R.F., Vuyk H.D. Nasal valve surgery; our experience with the valve suspension technique// Rhinology. - 2008. - Vol.46, N. 1. - P.66-69.

37. Andre R.F., Paun S.F., Vuyk H.D. Endonasal spreader graft plasment as tratment for internal nasal valve insufficiency: no need to divide the upper lateral cartilages from the septum // Archives of facial plastic surgery. - 2004. -Vol.6, N.l. — P.36-40.

38. Apaydin E. Nasal valve surgery // Facial plastic surgery. - 2011. - Vol.27, N.2. -P. 179-191.

39. Armengot M., Campos A., Zapater E., Alba R.J., Basterra J. Upper latteral cartilage transpotithion in the surgical managment of the nasal valve // Rhinology. - 2003. - Vol.41, N.2. - P. 107-112.

40. a'Wengen D., Steinhart U. Implant for spreading the nasal wings // Patent application publication. US 2007/0270899

41. Bachert C. Calibration of Rhinomanometric Equipment // Facial Plastic Surgery. - 1990. - Vol.7, N. 4. - P.257-259.

42. Bakker N.H., Lohuis P.J., Nolst Trenite G.J., Fokkens W.J., Grimbergen C.F. Objective automatic determination of the minimal internal nasal valve croos-sectional area using CT // XX Congress of European Rhinologic Society & XXIII International Symposium on Infection and Allergy of the Nose: Abstracts. - Turkey, 2004. - P. 164.

43. Bachman W., Legler U., Studies on the structure and function of the anterior section of the nose by means of luminal impressions // Acta otolaryngologica. - 1972. - Vol.73. - P.433-442.

44. Berghaus A. Rhinoplasty - aesthetic-plastic surgery of the nose. - Tuttlingen: Endo-Press, 2001.-38 p.

45. Bertrand B., Collet S., Rombaux P., Eloy P. My surgery of the nasal valve // B-ENT. - 2010, Suppl. 15. - P.69-76.

46. Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., Bories F. Surgery of the nasal valve // Face. -1994.-Vol.1.-P.33-38.

47. Boccieri A, Macro C, Pascali M. The use of spreader grafts in primary rhinoplasty//Annals of plastic surgery. -2005. - Vol.55. -P.127-131.

48. Bruintjes T.D., van Olphen A.F., Hillen B. Review of the functional anatomy of the cartilages and muscles of the nose // Rhinology. - 1996. - Vol.34,N.2. -P.66-74.

49. Byrd H.S., Meade R.A., Gonyon D.L. Using the autospreader flap in primary rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 2007. - Vol.119, N.6. -P. 1897-1902.

50. Camirand A., Doucet J.,Harris J. Nose surgery: how to prevent a middle vault collapse p a review of 50 patients 3 to21 years after surgery // Plastic and reconstructive surgery. - 2004. - Vol.114, N.2. - P.527-534.

51. Cinelli A. A. Collapse of the nares // Archives of otorhinolaringology. — 1971. -Vol. 33.-P. 683-689.

52. Clement P.A., Gordts F. Standardisation Committee on Objective Assessment of the Nasal Airway , IRS and ERS. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. - 2005. - Vol.43, N.3. - P. 169-279.

53. Clark J.M., Cook T.A. The "butterfly" graft in functional secondary rhinoplasty// Laryngoscope. - 2002. - Vol.112, N.ll. -P.1917-1925.

54. Cole P. Acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. - 2000. -Vol.16, Suppl. - P.29-34.

55. Cole P. Biophysics of nasal airflow: a review // American Journal of rhinology. -2000.-Vol.14, N.4. - P.245-249.

56. Cole P. The four components of the nasal valve // American Journal of rhinology. -2003. - Vol.17, N.2. - P.107-110.

57. Cottle M.H. Nasal roof repair and hump removal // Archives of otorhinolaringology. - 1954, Vol. 60. - P. 408-414.

58. Constantian M.B. Rhinoplasty: craft and magic. Vol.1. - St.Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 2009 - 824 p.

59. Constantian M.B. What motivates secondary rhinoplasty? A study of 150 consecutive patients // Plastic and reconstructive surgery. - 2012. - Vol. 130. -P. 667-678 .

60. Converse J.M. Reconstructive Plastic Surgery. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1977.- 1268 p.

61. Deroee A.F., Younes A.A., Friedman O. External Nasal Valve Collapse Repair: The Limited Alar-Facial Stab Approach // Laryngoscope. — 2011. — Vol. 121.-P. 474-479.

62. Dutton J.M., Neidich M.J. Intranasal Z-plasty for internal nasal valve collapse // Archives of facial plastic surgery. - 2003. - Vol.5, N.3. - P.251-255.

63. Eccles R. Rhinomanometry and nasal challenge // Rhinitis: Mechanisms and Management. - London: Ed. I.Mackay, 1989. - P. 53-67.

64. Elwany S., Thabet H. Obstruction of the nasal valve // The Journal of laryngology and otology. - 1996. - Vol.110. - P. 221-224.

65. Fridman M., Ibbrahim H., Syed Z. Nasal valve suspension: an impoved, simplified technique for nasal valve collapse // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113.-P. 381 -386.

66. Friedman O, Cook T.A. Conchal cartilage butterfly graft in primary functional rhinoplasty // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119. - P. 255 - 262.

67. Fuleiham N.S. the evaluation and management of nasal valve dysfunction // Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. - 1999. - Vol.7, N.1.-P.26-32.

68. Fomon S., Gilbert J.G., Caron A.L. Collapsed ala: pathology, physiology and managtment // Archives of otorhinolaringology. - 1950. - Vol. 51. - P. 465 -470.

69. Gassner H.G., Friedman O., Sherris D.A., Kern E.B. An alternative method of middle vault reconstruction // Archives of facial plastic surgery. - 2006. -Vol.8.-P.432-435.

70. Gunter J.P., Rohrich R.J., Adams W.P., Jr. Dallas rhinoplasty: nasal surgery by the masters. Vol.1. - St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, Inc., 2007-644 p.

71. Guyuron B., Michelow B.J., Englebardt C. Upper lateral splay graft // Plastic and reconstructive surgery. - 1998. - Vol.102. - P.2169-2177.

72. Gruber R.P., Park E., Newman J., Berkowitz L., Oneal R. The spreader flap in primary rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 2007. - Vol.119. — P.1903-1910.

73. Grymer L.F. Reduction rhinoplasty and nasal patecy: change in the cross-sectional area of the nose evaluated by acjustic rhinometry // Laryngoscope. — 1999.-Vol.109.-P.936-938.

74. Grymer L.F., Gregesrs-Petersen C., Pedersen H.B. Influence of lateral osteotomies in the dimensions of the nasal cavity // Laryngoscope. - 1995. -Vol.105.-P.429-431.

75. Hoyvol L.R., Lunde K., Hemrik S.L., Dahle S. Effects of an external nasal dilator strip (ENDS) compared to xylometazolin nasal spray // European Archives of Otorhinolaryngology. - 2007. - Vol.264. Suppl.l. - P. 1289-1294.

76. Huang C., Manarey C.R., Anand V.K. Endoscopic Placement of Spreader Grafts in the Nasal Valve // Otolaryngology and head and neck surgery. -2006.-Vol. 134, N.6. - P.1001-1005.

77. Huizing E.H., Groot J.M. Functional Reconstructive Nasal Surgery. - Thieme, 2003.-386 p.

78. Hurbis C.G. An adjustable, butterfly-design, titanium-expanded polytetrafluoroethylene implant for nasal valve dysfunction: a pilot study // Archives of facial plastic surgery. - 2006. - Vol.8, N.2. - P.98-104.

79. Islam A., Arslan N., Felek S.A., Demircj M., Oguz H. Reconstruction of the internal nasal valve: modified splay graft technique with endonasal approach // Laryngoscope.-2008.-Vol. 118, N10.-P. 1739-1733.

80. Ismail A.S. Combining nasal valve suspension with spreader graft for a better nasal breathing in nasal valve collapse // 1st Congress of CEORL-HNS: Abstracts - Barcelona, 2011. - P.23.

81. Juri J., Juri C., Grilli D.A. Correction of the secondary nasal tip and of alar and/or columellar collapse // Plastic and reconstructive surgery. - 1988. -Vol.82.-P.160-165.

82. Kalan A., Kenyon G.S., Seemungal T.A. Treatment of external nasal valve (alar rim) collapse with an alar strut // The Journal of laryngology and otology. -2001.-Vol.115.-P. 788-791.

83. Kern E.B. Symposium. ENT for nonspecialists. The nose: structure and function // Postgraduate medicine. - 1975. - Vol.57, N.6. - P. 101-103.

84. Kern E.B. Committee report on standardization of rhinomanometry // Rhinology.- 1981.-Vol.19,N.4. -P.231-236.

85. Kern E.B. Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve // Laringoscope. - 1983. - Vol. 93. - P. 49-55.

86. Kern E.B. Nasal valve surgery // XX Congress of European Rhinologic Society & XXIII International Symposium on Infection and Allergy of the Nose: Abstracts. - Turkey, 2004. - P. 172-173.

87. Lee D.S., Glasgold A.I. Correction of nasal valve stenosis with lateral suture suspension // Archives of facial plastic surgery. - 2001. - Vol.3. - P.237-240.

88. Lund V.J. Office evaluation of nasal obstruction // Otolaryngologic Clinic of North America. - 1992. - Vol.25., N.4. - P.803-816.

89. McKinney P., Loomis M.G., Wiedrich T.A. Reconstruction of the nasal cap with a thin septal graft // Plastic and reconstructive surgery. - 1993. - Vol.92. -P.346-351

90. Mendelsohn M.S., Golchin K. Alar expansion and reinforcement: a new technique to manage nasal valve collapse // Archives of facial plastic surgery. -2006. - Vol.8, N.5. - P.293-299.

91. Meyer R., Jovanovic B., Derder S. All about nasal valve collapse // Aesthetic plastic surgery. - 1996. - Vol.20. - P. 141 -151.

92. Mink P.J. Le nez comme voie respiratoire // Press otolaringology Beige. -1903.-Vol.8.- P.481-485.

93. Miman M.C., Deliktas_H., Ozturan O., et al. Internal nasal valve: revisited with objective facts. // Otolaryngology and head and neck surgery. - 2006. -Vol. 134. -P.41-47.

94. Mladina R. The role of maxillary morphology in the development of pathological septal deformities // Rhinology. - 1987. - Vol.25. - P.199-205.

95. Natvig P., Sether L.A., Gingrass R.P. et al. Anatomic details of the osseouscartilaginous framework of the nose // Plastic and reconstructive surgery. -1971. - Vol.48, N.3. - P.528-532.

96. Nolst Trenite G.L. Rhinoplasty. - The Hague: Kugler Publcations, 2005. - 414

P-

97. O'Halloran L.R. The lateral crural J-flap repair of nasal valve collaps // Otolaryngology and head and neck surgery. - 2003.Vol.128, N.5. - P.640-649.

98. Orten S.S., Hilger P.A. Surgical solution: nasal valve collapse // Archives of facial plastic surgery. - 1999. - Vol.1., N.l. - P.55-57.

99. Ozmen S., Ayhan S., Findikcioglu K., Kandal S., Atabay K. Upper lateral cartilage fold-in flap: combined spreader and\or splay graft effect without cartilage graft // Annals plastic surgery. - 2008. - Vol.61, N.5. - P.527-532.

100. Paccoi P., Di Peco V. Septal cartilage graft for nasal valve incompetence associated with deviated septum // American Journal of Rhinology. - 2007. -Vol.21, N.5.-P. 622-625

101. Paniello R.S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse // Archives of otolaryngology - head and neck surgery. - 1996. - Vol. 122.-P.1342-1346.

102. Park S.S. The flaring suture to augment the repair of the dysfunctional nasal valve // Plastic and reconstructive surgery. - 1998. - Vol. 101. - P. 1120-1122.

103. Passali D., Mezzedimi C., Passali G.C., Nuti D., Bellussi L. The role of rhinomanometry, acoustic rhinometry, and mucociliary transport time in the assessment of nasal patency // Ear, nose, & throat journal. - 2000. - Vol.79, N.5. - P.397-400.

104. Redaelli A., Braccini F. Medical rhinoplasty: basic principles and clinical practice. - OEO Firenze, 2010 -144 p.

105. Rees T.D. Aesthetic plastic surgery.Vol.l. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1980.-345 p.

106. Reiter D. Current concepts in functional rhinoplasty // Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery. - 2001. - Vol.9., N.4. - P.256-264.

107. Rhee J.S., Arganbright J.M., McMullin B.T., Hannley M. Evidence supporting functional rhinoplasty or nasal valve repair: A 25-year systematic review // Otolaryngology and head and neck surgery. - 2008. - Vol. 139., N. 1. - P. 10-20.

108. Riechelman H., Karow E., DiDio D., Krai F. External nasal valve collapse -case-control and interventional study employng a novel internal nasal dilator (Nasantia®)// Rhinology. - 2010. - Vol.48, N.2. - P.183-188.

109. Rizvi S.S., Gauthier M.G. How I do it: Lateralizing the collapsed nasal valve // Laryngoscope. - 2003. - Vol. 113. - P. 2052 - 2054.

110. Rizvi S.S., Gauthier M.G. Lateralizing the collapsed nasal valves simplified: 10-year survey of simple concealed suture technique // Laryngoscope. - 2011. -Vol. 121.-P. 558-561.

111. Rohrich R.J., Hollier L.H. Use of spreader grafts in the external approach to rhinoplasty // Clinical plastic surgery. - 1996. - Vol.23. - P. 255-262.

112. Rohrich R.J., Minoli J.J., Adams W.P., Hollier L.H. The lateral nasal osteotomy in rhinoplasty: an anatomic endoscopic comparison of the internal versus external approach // Plastic and reconstructive surgery. - 2001. -Vol.99., N.5. -P.1309-1312.

113. Seren E. A new surgical method of dynamic nasal valve collapse // Archives of otolaryngology - head and neck surgery. - 2009. - Vol. 135. - P.1010-1013.

114. Sen C., Iscen D. Use of the spring graft for prevention of midvault complications in rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 2007. -Vol.119, N.l. - P.332-326.

115. Schlosser R.J., Park S.S. Surgery for the dysfunctional nasal valve. Cadaveric analysis and clinical outcomes // Archives of facial plastic surgery. - 1999. -Vol.1, N.3.-P.105-110.

116. Sheen J.H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 1984. — Vol.73.-P.230.

117. Sheen J.H., Sheen A.P. Aesthetic rhinoplasty. Vol.1. - St. Louis: C.V. Mosby Co, 1987.-218 p.

118. Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S. Surgical techniques for the treatment of nasal valve collapse: a systematic review // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119., N.7. - P. 1289 - 1290.

119. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L., Weaver E.M., Yueh B., Hannley M.T. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale // Otolaryngology and head and neck surgery. - 2004. - Vol. 130.-P.157-163.

120. Stucker F.J., Hoasjoe D.K. Nasal reconstruction with conchal cartilage. Correcting valve and and lateral nasal collaps // Archives of otolaryngology -head and neck surgery. - 1994. - Vol. 120. - P.653-658.

121. Stucker F.J., Lian T., Sanders K. Management of severe bilateral nasal wall collapse // American Journal of rhinology. - 2002. - Vol.16, N.5. - P.243-248.

122. Tastan E., Demirci M., Aubin E., Aydogan F., Kazikdas K.C., Kurkuoglu M., Ugur M.B. A novel method for internal nasal valve reconstruction: H-graft technique // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121, N3. - P. 480 - 486.

123. Tombu S., Daele J., Lefebvre P. Rhinomanometry and acoustic rhinometry in rhinoplasty // B-ENT. - 2010, Suppl. 15. - P.3-11.

124. Toriumi D.M., Josen J., Weinberger M. Use of alar butten grafts for corrections of nasal valve collapse // Archives of otolaryngology - head and neck surgery. - 1997. - Vol. 123. - P.802-808.

125. Troell R.J., Powell N.B., Riley R.W. Ewaluation of a new procedure for nasal alar rim reconstruction // Otolaryngology and head and neck surgery. - 2000. -Vol. 122.-P.204-211.

126. Vaiman M., Eviatar E., Segal S. Intranasal electromyografy in evaluation of the nasal valve // Rhinology. - 2003. - Vol.41, N.3. - P.134-141.

127. Vidyasagar R., Friedman M., Ibrahim H. Inspiratory and fixed nasal valve collapse // American Journal of rhinology. - 2005. - Vol.19. - P.370-374.

128. Wexler D.B., Davidson T.M. The nasal valve: a review of anatomy, imaging, and physiology // American Journal of rhinology. - 2004. - Vol.18, N.3. -P.143-150.

129. Woodhead C.J. Piriform aperture surgery for alar collapse // Clinical Otolaryngology. - 1995. - Vol.20, N.l. - P. 74-79.

130. Zuckerkandl E. Normale und pathologishe ayatomie der nasenhohle und ihrer pneumatishen anhange. Wien: Braumuller Verlag, 1893.