Дифференциальная диагностика и планирование хирургического доступа при опухолях надпочечников с применением компьютерной томографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Блюмина Софья Григорьевна

• Блюмина Софья Григорьевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Блюмина Софья Григорьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ (обзор литературы)

1.1. Возможности современной клинико-лабораторной диагностики образований надпочечников

1.2. Значение компьютерно-томографической диагностики при опухолях надпочечников и навигации хирургического доступа

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных хирургическими заболеваниями надпочечников

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Клиническая диагностика

2.2.2 Лабораторная диагностика

2.2.3. Инструментальная диагностика.................................... ^ д

2.2.4. Морфологические методы исследования

2.3. Техническое оснащение хирургических вмешательств у больных опухолями надпочечников

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ретроспективное исследование)

3.1. Особенности клинических проявлений у больных опухолями надпочечников

3.2. Лабораторно-инструментальные сопоставления с морфологическими данными в диагностике опухолей

69

надпочечников

ГЛАВА 4. ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ

АДРЕНАЛЭКТОМИИ (ретроспективное исследование)

4.1. Результаты оперативных вмешательств у больных опухолями надпочечников

4.2. Внедрение компьютерной томографии в проектировании рационального варианта хирургического доступа для

103

адреналэктомии

ГЛАВА 5. РЕАЛИЗАЦИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА (проспективное исследование)

5.1. Дооперационная верификация опухолей надпочечников

5.2. Результаты внедрения компьютерно-томографической навигации в выборе оптимального доступа для адреналэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика и планирование хирургического доступа при опухолях надпочечников с применением компьютерной томографии»

Актуальность темы

Современные диагностические возможности выявления опухолей надпочечников (НП) и лечения пациентов, где хирургические вмешательства являются единственным вариантом, отражены в периодической и монографической литературе, руководствах и клинических протоколах (Молашенко Н.В. и соавт., 2016; Семенов Д.Ю. и соавт., 2016; Nieman L.K. et al., 2015; Azoury S.C. et al., 2017). В них прослеживается эволюция технического прогресса, клинического мышления и мануальных навыков. Очевидно, что без топической диагностики и использования дифференциально-диагностических подходов рассчитывать на успешные результаты лечения не приходится (Амосова Е.Л. и соавт., 2018). В современных условиях это обеспечивается широким внедрением лучевых методов диагностики объемных образований НП, среди которых рентгеновская мультиспиральная компьютерная томография (КТ) занимает лидирующие позиции в визуализации (Кармазановский Г.Г., 2019). Дефицит знаний, опыта и клинических наблюдений, а также недостаточная онкологическая настороженность врачей при заболеваниях НП, длительное и нецелесообразное консервативное лечение симптоматической артериальной гипертензии (АГ), позднее обращение больных в профильные лечебно-профилактические учреждения до настоящего времени являются «ахиллесовой пятой» всей лечебно-диагностической помощи больным данной категории (Мельниченко Г.А. и соавт., 2015; Харнас С.С. и соавт., 2015; Толкачев О.А. и соавт., 2016; Майстренко Н.А. и соавт., 2017; Rao N. et al., 2016).

Двадцать первый век ознаменовался внедрением в практику эндовидеохирургических технологий, позволяющих удовлетворить требованиям малой травматичности операции, снизить тяжесть течения и продолжительность послеоперационного периода, улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных опухолями НП (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2016; Майстренко Н.А. и соавт., 2016; Семенов Д.Ю. и соавт., 2016; Харнас С.С. и соавт., 2016; Walz M.K., 2012; Conzo G. et al., 2016). Это невозможно без учета индивидуальных

особенностей топографо-анатомического расположения НП в условиях опухолевого роста, которые в большей степени определяют развитие интра - и послеоперационных осложнений (Высоцкий В.Ф., 2012; Белошицкий М.Е. и соавт., 2012; Харнас С.С. и соавт., 2016; Alemanno G. et al., 2017; Курганов И.А., 2019). Данный факт является демонстративным примером недооценки врачами необходимости персонализированного подхода к пациенту с новообразованием НП при планировании оперативного лечения. А оценка результатов анализа статичных лучевых снимков не всегда позволяет хирургу сформировать достаточное виртуально-образное представление о расположении НП с опухолью, которое особенно важно при планировании безопасного варианта доступа для адреналэктомии (АЭ). Таким образом, в литературе тема дооперационного планирования доступа для АЭ, в том числе, при помощи современных возможностей КТ-проектирования отражена недостаточно (Садриев О.Н. и соавт., 2015; Rowe S.P. et al., 2019).

Степень разработанности темы исследования

Совершенствование возможностей минимально инвазивной и открытой хирургии НП невозможно без мультидисциплинарного подхода. Поэтому широкое использование в клинической практике визуализирующих методик лучевой диагностики привело к значительному росту случайного обнаружения новообразований НП при КТ-исследованиях (Kapoor A. et al., 2011; Azoury S.C. et al., 2017). Исследователи приводят сведения о том, что частота выявления бессимптомно протекающих образований НП при проведении КТ составляет от 0,6 - 4,4 до 37,0 - 51,4 % (Молашенко Н.В. и соавт., 2016; Carr A.A. et al., 2016; Fassnacht M. et al., 2016; Yanase T. et al., 2018). Вместе с тем авторы не приводят конкретные лучевые критерии дифференциальной диагностики истинно гормонально-неактивных (ГНОН) и субклинических форм гормонально-активных опухолей НП. Среди всех случайно выявленных опухолей НП при КТ на долю альдостерон-секретирующих аденом (АСА) приходится 1,1%, на долю хромаффином - 5,1-5,6%, кортизол-секретирующих аденом (КСА) - 6,6%,

адренокортикального рака (АКР) - 1,9%, двусторонних поражений адреналовых желез - от 13 до 25% всех образований (Кузнецов Н.С. и соавт., 2015; Толкачев А.О. и соавт., 2016; Zeiger M.A. et al., 2009). С позиции диагностической и лечебной тактики важна не столько распространенность патологии НП в популяции, сколько наличие скрытой гормональной активности и потенциала злокачественности образования (Майстренко Н.А. и соавт., 2014; Willatt J. et al., 2015). Поэтому сохраняются сложности в верификации диагноза при субклинических формах гиперальдостеронизма и гиперкортизолизма, «немой» феохромоцитомы (Лысанюк М.В., 2010; Григорян К., 2018; Burrello J. et al., 2015). Именно больные этой категории подвержены наибольшему риску развития метаболических нарушений и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (Молашенко Н.В. и соавт., 2016; Лукьянов С.А., 2017; Caiafa R.O. et al., 2011; Rao N. et al., 2016). В то же время в рекомендациях Американского Национального Онкологического Общества, а также в руководстве Американской Ассоциации Эндокринных Хирургов 2018 года одним из основных показаний к АЭ по поводу аденом НП являются размер образования более 4 см и его нативная плотность по данным КТ - более 10 HU. В то же время в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению АКР приводятся данные о том, что до 25% опухолей НП более 4 см без низкой нативной плотности могут иметь доброкачественный характер (Бельцевич Д.Г. и соавт., 2019). Однако поиск доказательств наличия скрытой гормональной активности, КТ-признаков, сопоставленных с данными морфологических исследований, объясняющих целесообразность активной хирургической тактики лечения по эндокринологическим и онкологическим показаниям, не рекомендован.

Применение в широкой хирургической практике минимально инвазивных технологий позволило улучшить результаты АЭ. Однако обоснования используемых доступов и оперативной техники при эндовидеохирургической АЭ до сих пор недостаточно аргументированы индивидуальными особенностями локализации и характеристиками опухолевого поражения НП, являющимися

предикторами развития интра- и послеоперационных осложнений (Филимонюк А. В. и соавт., 2013; Садриев О.Н. и соавт., 2015; Carr A.A. et al., 2016; Conzo G. et al., 2016; Alemanno G. et al., 2017). С этих позиций представляется актуальным уточнение дооперационного планирования рационального варианта доступа к НП при помощи КТ-проектирования (Burrello J. et al., 2015; Chen L. et al., 2016). Наряду с данными топографо-анатомических исследований, известен тот факт, что КТ позволяет прижизненно визуализировать измененные взаимоотношения НП с другими органами в условиях опухолевого роста (Ромащенко П.Н., 2000; Rowe S.P. et al., 2019). Очевидным, но не в полной мере используемым в клинической практике, является факт обязательного выполнения многофазного КТ-исследования с последующей трехмерной реконструкцией изображений под произвольно выбранным углом, позволяющим хирургу до операции оценить расположение внутренних структур в зоне оперативного интереса и спланировать рациональный вариант доступа для АЭ, заблаговременно прогнозировать и упреждать возникновение тех или иных технических трудностей, а также осложнений во время оперативного вмешательства. Кроме того, существующий метод объемного представления сосудистых структур с применением ручного или автоматического сегментирования, может способствовать визуализации центральной вены НП (Нерестюк Я.И. и соавт., 2017; Chen L. et al., 2016; Azoury S.C. et al., 2017; Rowe S.P. et al., 2019).

Таким образом, отсутствие единых взглядов среди хирургов и специалистов лучевой диагностики на целесообразность применения КТ в дифференциальной диагностике новообразований НП и проектировании рационального хирургического доступа для АЭ диктует необходимость обоснования её места в современном алгоритме обследования и лечения больных данной категории.

Цель исследования

Оптимизация диагностического и лечебного алгоритмов у больных образованиями надпочечников, а также оценка возможности планирования

безопасного хирургического доступа для выполнения адреналэктомии с применением компьютерной томографии.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинико-лабораторных данных больных ретроспективной группы, уточнить возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике новообразований НП и сформулировать КТ-критерии для создания модифицированного алгоритма.

2. Оценить возможности КТ и программ постпроцессорной обработки изображений в моделировании пространственного топографо-анатомического расположения опухоли НП и выделить лучевые критерии выбора безопасного варианта хирургического доступа для АЭ.

3. Разработать персонализированную 3D-модель расположения НП с опухолью при помощи метода сегментации КТ-изображений с целью создания виртуально-образного восприятия и планирования оперативного доступа к органу, удовлетворяющего требованиям минимальной травматичности.

4. Модифицировать и апробировать алгоритмы дифференциальной диагностики и навигации рационального оперативного доступа для АЭ у больных образованиями НП, позволяющие минимизировать операционную травму, избежать развития интра- и послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию больных.

Научная новизна

В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений (362) усовершенствован используемый диагностический алгоритм объемных образований надпочечников и модифицирован системный подход их КТ-диагностики в результате сопоставления данных клинико-лабораторных и инструментально-морфологических исследований с лучевыми признаками.

Выделены достоверные КТ-критерии верификации диагноза объемных образований надпочечника: диаметр, форма, структура, контур, наличие или отсутствие кальцинатов и очагов некроза, плотность в нативную,

паренхиматозную и отсроченную фазы сканирования, абсолютное и относительное вымывание контрастного средства (АВК и ОВК), увеличение/поражение регионарных лимфатических узлов, прорастание (инвазия) и/или компрессия соседних органов и структур (удостоверение на рационализаторское предложение № 14629/1 от 09.12.2016 г., приложение 1).

Разработана методика проектирования и моделирования доступа к образованиям НП при помощи компьютерно-томографического исследования, постпроцессорной обработки изображений и построением полипозиционных, а также 3D-реконструкций с использованием программного комплекса «Vitrea» фирмы «Vital» (USA). Установлено, что сформировать трёхмерное пространственное восприятие о топографии и синтопии НП с опухолью на дооперационном этапе, а также осуществить навигацию адекватного варианта хирургического доступа с учетом персонализированного подхода к пациенту позволяет КТ с оценкой данных в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях при использовании режимов реконструкции изображений (MIP и VRT). Использование программы «Slicer 4.10.1» для КТ-изображений обеспечивает формирование персонализированной 3D-модели топографо-анатомического расположения НП с опухолью.

Определены достоверные критерии КТ-навигации хирургического доступа к правому и левому НП: диаметр опухоли, взаимоотношения правого НП с опухолью и нижней полой веной (НПВ), впадение центральной вены правого НП сзади или сбоку в НПВ, количество добавочных центральных вен, расположение нижней границы реберно-диафрагмального синуса (РДС), ориентиры опухоли НП относительно ворот почки, наличие или отсутствие признаков инвазии опухоли (ПИ), особенности локализации опухоли правого НП относительно нижней правой вены печени, расположение вблизи аорто-ренального сосудистого треугольника, ворот левой почки и сосудов селезенки, подтвержденные проспективной оценкой результатов выбора оптимального хирургического

доступа АЭ с учетом индивидуальных особенностей пациента (удостоверение на рационализаторское предложение № 14627/1 от 09.12.2016 г., приложение 2).

С учетом разработанных КТ-критериев навигации хирургического доступа, выделены наиболее эффективные и безопасные энергетические установки для диссекции и коагуляции тканей в эмбриональных слоях забрюшинной жировой клетчатки: аппарат дозированного лигирующего действия на васкуляризованные ткани «LigaSш"e» и гармонический скальпель «Ultratisюn» (удостоверение на рационализаторское предложение № 1462871 от 09.12.2016 г., приложение 3).

Доказано, что выбор варианта выполнения АЭ с учетом КТ-проектирования способствует сокращению продолжительности оперативных вмешательств в 1,5 раза, снижению их травматичности при минимальном риске развития прогнозируемых осложнений и отсутствии летальных исходов, обеспечивая при этом раннюю реабилитацию больных.

Теоретическая и практическая значимость

В клинической практике проведена модификация и апробация дифференциально-диагностического алгоритма, основанного на комплексной оценке результатов клинико-лабораторных исследований и данных КТ, позволяющего определить нозологическую форму опухоли НП до операции.

Определены КТ-критерии, влияющие на выбор рационального варианта доступа для АЭ, которые позволяют систематизировать пациентов в зависимости от особенностей индивидуальной топографии НП с опухолью и определить показания к выполнению открытых вариантов доступа для АЭ, а также лапароскопических и ретроперитонеоскопических (однопортовых и трехпортовых). Отсутствие осложнений, сокращение операционного времени и сроков нахождения в хирургическом стационаре, ранняя активизация пациентов являются наглядной демонстрацией преимуществ планирования доступа для АЭ с использованием КТ.

Применено программное обеспечение <^Нсег 4.10.1» для создания 3D-модели НП с опухолью и внедрено в план подготовки специалистов

постдипломного образования с целью формирования виртуально-образного восприятия топографо-анатомических взаимоотношений забрюшинного пространства и проектирования наиболее безопасного и технически выгодного доступа для АЭ.

Концептуальные положения исследования обеспечили адекватность выполнения лапароскопической правосторонней АЭ лишь в случае планирования симультанных операций на органах брюшной полости у лиц брахиморфного телосложения, а применение однопортовой ретроперитонеоскопической АЭ -только у лиц с ИМТ до 30 кг/м2, мезоморфного и долихоморфного типов телосложения, опухолях НП диаметром не более 5 см и локализацией нижней границы РДС выше XII ребра, с топографией образования левого НП у верхнего полюса почки.

Результаты тиражирования торакофренотомического доступа в Х межреберье показали практическую целесообразность при размерах новообразования НП >8 см и наличии признаков инвазивного роста в прилежащие структуры.

Методология и методы исследования

Работа выполнена с использованием современных клинико-диагностических методов исследования и статистической обработки данных, в соответствии с принципами доказательной медицины. Методология, приведенная в работе, базируется на прикладных основах отечественной и зарубежной хирургии, лучевой диагностики, включает основные принципы обследования и лечения больных с новообразованиями НП. В исследовании использовались основные и дополнительные мтоды клинической, лабораторной и инструментальной диагностики; сравнение и сопоставление комплекса данных ретроспективного анализа историй болезни позволил уточнить задачи исследования; выполнялись анализ, обобщение и сравнение полученных данных о выборе варианта хирургического лечения больных с новообразованиями НП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные сведения о функциональной активности новообразований надпочечников и риск их злокачественности дополняются характерными компьютерно-томографическими признаками опухолевых поражений, что позволяет обосновать предоперационный диагноз, сопоставимый с морфологическим и аргументировать показания к адреналэктомии.

2. Комплексная оценка данных компьютерной томографии с внутривенным контрастированием обеспечивает дооперационное проектирование рационального варианта хирургического доступа с учетом индивидуальных особенностей расположения надпочечника с опухолью.

3. Применение программного обеспечения <^Нсег 4.10.1» позволяет создать персонализированную 3D-модель топографо-анатомического расположения надпочечника с опухолью и использовать её в планировании хирургического доступа для адреналэктомии.

4. Применение модифицированных лечебно-диагностических алгоритмов позволяет обосновать показания, выбор эндовидеохирургических и открытых оперативных вмешательств на надпочечниках, способствующих снижению травматичности при минимальном риске развития осложнений и отсутствии летальных исходов, ранней реабилитации больных.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведенного исследования базируется на анализе значительного числа историй болезни пациентов для ретроспективного исследования, результаты которых использованы при выполнении проспективного анализа с применением комплекса диагностических методов. Методы статистической обработки данных соответсвали поставленным в работе задачам и позволили подтвердить достоверность полученных данных.

Большинство положений диссертационного исследования неоднократно были доложены и обсуждены на 111-м Украинско-Российский симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов

(Запорожье, 2013); международной научно-практической конференции «Опухоли надпочечников: современные достижения в диагностике и лечении» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской XI-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014); VII-м внеочередном юбилейном Невском радиологическом форуме «НРФ-2014» (Санкт-Петербург, 2014); XXV-м Российском симпозиуме с участием терапевтов-эндокринологов (Калининские чтения): «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Самара, 2015); XII-м съезде хирургов России (Ростов-на-Дону,

2015); всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва, 2016); всероссийской XII-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2016); XXVI-м Российском симпозиуме с участием терапевтов-эндокринологов (Калининские чтения): «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2016); XXVП-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Судак, 2017), Ш-м всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2017); национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва,

2017); общероссийском хирургическом форуме 2018 с международным участием совместно с XXI-м съездом общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) и первым съездом специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) (Москва,

2018); XXIX-м Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с участием эндокринологов «Калининские чтения» (Казань, 2019); XXП-м съезде общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ им. академика В.Д.Федорова) (Москва,

2019); ежегодной научно-практической конференции профессиональной ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2019); П-й Российской мультидисциплинарной научно-образовательной конференции

ассоциации эндокринных хирургов «Персонализированный подход в диагностике и лечении заболеваний надпочечников» (Москва, 2019); научных заседаниях кафедр факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова и рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Личный вклад в результаты исследования

Анализ результатов обследования и лечения 362 лиц с различными образованиями надпочечников был лично проведён автором и основывался на изучении архивных историй болезни, а также на ведении больных в качестве лечащего врача. Проведена интерпретация и оценка результатов клинических и лабораторно-инструментальных данных, методика их выполнения, а также техники проведения основных оперативных вмешательств. Осуществлена формулировка целей и задач, сформированы результатов работы.

Доля участия в сборе материала - 100%, в проведении лучевых исследований - 70%, в выполнении операций и ведении больных - 80%.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования нашли свое отражение в материалах лекций и руководств, практических занятий с курсантами лечебного факультета и академических курсов, проводимых на кафедре факультетской хирургии им. С.П.Фёдорова, используются в учебном процессе со слушателями факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Внедрение результатов исследования осуществлено в практику клиники факультетской хирургии им. С.П.Фёдорова и кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, на хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, а также практическую деятельность участников научно-образовательных конференций и мастер-классов.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 31 научные работы из них 6 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертаций. Оформлены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 60 отечественный и 79 зарубежных источника) и 4 приложений. Работа иллюстрирована 2 схемами, 5 диаграммами, 42 таблицами и 24 рисунками.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

(обзор литературы)

Выявление гормональной активности новообразования НП - одно из абсолютных показаний к активной хирургической тактике (Иванушко М.А., 2017; Григорян К., 2018; Fassnacht M. et al., 2016; Baranowski E.S. et al., 2018). Вместе с тем, около 80% оперативных вмешательств ежегодно выполняются по поводу бессимптомных или малосимптомных аденом (Волкова Н.И. и соавт., 2016; Толкачев О.А., 2016; Дедов И.И. и соавт., 2018; Zeiger M.A. et al., 2009). Для предоперационной верификации бессимптомных или малосимптомных образований НП используют комплекс различных методов лабораторной и инструментальной диагностики, среди которых большинство экономически затратны и достаточно трудоемки. Кроме того, необоснованное использование дорогостоящих диагностических методов приводит к значительным финансовым потерям (Chen L. et al., 2016; Dinnes J. et al., 2016). Наблюдения различных авторов свидетельствуют о неопределенности в интерпретации совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также представлений о целесообразности и порядке их выполнения, что не может не отразиться на последующей тактике лечения больных данной категории (Дедов И.И. и соавт., 2018; Dinnes J. et al., 2016). Из вышесказанного следует, что алгоритмы диагностики новообразований НП требуют дальнейшей разработки и внедрения в клиническую практику с учетом персонализированного подхода к пациенту.

Следует подчеркнуть, что и при гормонально-активных опухолях НП сохраняются диагностические и лечебные трудности (Майстренко Н.А. и соавт., 2016; Suttie A.W., 2018; Yanase T., 2018). Поэтому в диагностике опухолей НП лишь совокупная оценка клинико-лабораторных и лучевых данных имеет значение для дифференциальной диагностики образований и принятия обоснованных тактических и технических решений.

1.1. Возможности современной клинико-лабораторной диагностики образований надпочечников

Актуальной является проблема диагностики атипичных клинических форм гормонально-активных опухолей НП с точки зрения случайно выявленных при проведении лучевых методов исследования (УЗИ и КТ) образований. По сведениям разных авторов около 50% среди всех опухолей НП - образования со скрытой гормональной активностью или субклинические формы. Отсутствие характерных клинических признаков, единых лабораторно-инструментальных критериев диагностики приводит к поздней верификации опухоли и развитию тяжелых эндокринно-обменных нарушений.

Наиболее распространенным среди всех субклинических форм гормонально-активных новообразований НП является «пре-кортикостерома» НП (Кузнецов Н.С. и соавт., 2015). Субклинический гиперкортизолизм или «пре-Кушинг» характеризуется автономной (АКТГ-независимой) стероидной гиперпродукцией при отсутствии или недостаточной выраженности клинических симптомов (Мельниченко Г.А. и соавт., 2015; Бельцевич Д.Г. и соавт., 2016; Baranowski E.S. et al., 2018) и встречается в 10-20% случаев всех АКТГ-независимых форм эндогенного гиперкортизолизма. Среди них, в 10-12% случаев причиной гиперпродукции кортизола является аденома НП, в 5% - АКР (Тишковский С.В. и соавт., 2017).

В связи с неспецифичностью и большой частотой встречаемости в популяции таких симптомов, как гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, депрессия, олиго- и аменорея, остеопороз, диагностика субклинического синдрома Иценко-Кушинга является достаточно сложной задачей и нередко приводит к длительной консервативной терапии больных данной категории (Sharma S.T. et al., 2015; Raff H. et al., 2015). Следовательно, при первичном обращении пациента с указанными симптомами, целесообразно исключить кортизол-продуцирующую опухоль НП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Блюмина Софья Григорьевна, 2020 год

- 199 с.

34. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ-10. Десятый пересмотр : Т. 1, Ч.1 / ВОЗ. -Москва : Медицина, 2010. - Класс IV: (Е 00-Е 90). - С. 273-312.

35. Клинические рекомендации : болезнь Иценко-Кушинга : клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения / Российская ассоциация эндокринологов ; рук. Г.А. Мельниченко, И.И. Дедов. - Москва, 2014. - 78 с.

36. МРТ. Органы живота : руководство для врачей / С.С. Багненко, А.С. Грищенков, А.Ю. Ефимцев [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 508 с. - (Практическая магнитно-резонансная томография).

37. «Немые» феохромоцитомы / Н.А. Майстренко, В.С, Довганюк, П.Н. Ромащенко [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 3. - С. 22-27.

38. Опыт 424 робот-ассистированных вмешательств в Санкт-Петербурге: радикальная простатэктомия, резекция почки и нефрэктомия / С.Х. Аль-Шукри, М.С. Мосоян, Д.Ю. Семенов, Д.М. Ильин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2016. - Т. 175, № 5. - С. 74-77.

39. Особенности метаболизма глюкокортикоидных гормонов у больных с феохромоцитомой / М.А. Иванушко, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург. -2017. - Т. 9, № 3. - С. 59-64.

40. Отдаленные результаты лечения инциденталом надпочечников / М.Е. Белошицкий, А.П. Калинин, О.П. Богатырев [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - Т. 9, № 65. - С. 113-116.

41. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебное пособие : в 2 т. / М. Прокоп, М. Галански. - Москва : «МЕДпресс-информ». - Т. 2. - 2011. -710 с.

42. Результаты диагностики и лечения адренокортикального рака / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, Р.В. Орлова, А.И. Бабич // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 3. - С. 29-39.

43. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 : клинические рекомендации / Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) // Российский кардиологический журнал. - 2014. - Т.19, № 1. - С. 7-94.

44. Ромащенко, П.Н. Навигационно-томографические технологии в эндовидеохирургии надпочечников / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, С.Г. Блюмина // Опухоли надпочечников: современные достижения в диагностике и лечении : международная научно-практическая конференция : материалы XVII Съезда РОЭХ. - Москва, 2013. - С. 129-133.

45. Ромащенко, П.Н. Обоснование доступов при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках (клинико-анатомическое исследование) : дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2000. - 161 с.

46. Ромащенко, П.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей : дис. ... д-ра мед. наук. - Санкт-Петербург, 2007. - 342 с.

47. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / А.Ф. Цыб, П.М. Котляров, А.И. Дергачев [и др.]. - Москва : [б.и.], 1993. - 100 с.

48. Садриев, О.Н. Обоснование выбора хирургического доступа для адреналэктомии / О.Н. Садриев, А.Д. Гаибов // Новости хирургии. - 2015. -Т. 23, № 2. - С. 145-153.

49. Сергийко, С.В. Особенности предоперационной подготовки больных с различными формами клинического течения феохромоцитомы / С.В. Сергийко, С.А. Лукьянов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 4. - С. 59-61.

50. Способ дифференциальной диагностики основных форм первичного гиперальдостеронизма с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии / Д.В. Реброва, Н.В. Воробихина, В.Л. Баранов, Л.И. Великанова // Артериальная гипертензия. - 2017. - Т. 23, № 3. - С. 212-223.

51. Сравнительная оценка различных объемов операций при опухолевых заболеваниях надпочечников / Д.Ю. Семенов, П.А. Панкова, З.Х. Османов [и др.] // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10, № 2. - С. 34-43.

52. Трёхмерная реконструкция компьютерных томограмм в выборе оперативного вмешательства при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы / Я.Л. Нестерюк, Г.Г. Кармазановский, А.Г. Кубышкин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 4. -С. 36-40.

53. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака / Г.А. Мельниченко, И.С. Стилиди, Б.Я. Алексеев [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2014. - Т. 60, № 2. - С. 51-67.

54. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии -нового метода измерения ударного объема / М.И. Тищенко, А.Д. Смирнов, Л.Н. Данилов [и др.] // Кардиология. - 1973. - Т. 13, № 11. - С. 54-58.

55. Хирургическое лечение больных артериальной гипертензией надпочечникового генеза / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, В.С. Довганюк [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2017. - Т. 23, № 3. - С. 186195.

56. Хирургическое лечение больных опухолями надпочечников / А.О. Толкачев, А.Г. Муразян, Н.В. Воробьев [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2016. - Т. 17, № 4. - С. 38-43.

57. Шумилина, Н.Ю. Возможности метода спиральной компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике опухолевых заболеваний надпочечников / Н.Ю. Шумилина, Ю.Н. Жук, С.Ф. Пасынок // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 5 (приложение). - С. 1-2.

58. Щетинин, В.В. Лучевая диагностика патологии надпочечников : руководство / В.В. Щетинин, Г.И. Колпинский, Е.А. Зотов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 182 с.

59. Эндокринология : российские клинические рекомендации / под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 592 с.

60. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, М.В. Резванцев. - 3-е изд., доп. - Санкт-Петербург : ВМедА, 2011. - 318 с.

61. Adrenal incidentaloma / G. Arnaldi, A.M. Masini, G. Giacchetti [et al.] // Brazilian Journal of Medical and Biological Research. - 2000. - Vol. 33, № 10. -Р. 1177-1189.

62. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT / E.M. Caoili, M. Korobkin, I.R. Francis [et al.] // Radiology. -2002. - Vol. 222, № 3. - P. 629-633.

63. Adrenal masses: CT characterization with histogram analysis method / K.T. Bae, P. Fuangtharnthip, S.R. Prasad [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 228, № 3. - P. 735-742.

64. Adrenalectomy: indications and options for treatment / G. Alemanno, C. Bergamini, P. Prosperi, A. Valeri // Updates Surgery. - 2017. - Vol. 69, № 2. - P. 119-125.

65. Advances in adrenal tumors 2018 / J. Crona, F. Beuschlein, K. Pacak [et al.] // Endocrine-Ralated Cancer. - 2018. - Vol. 25, № 7. - P. R405-R420.

66. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: need for a standardized protocol / G. Giacchetti, V. Ronconi, G. Lucarelli [et al.] // Journal of Hypertension. - 2006. - Vol. 24, № 4. - P. 737-745.

67. Baranowski, E.S. Monogenic Disorders of Adrenal Steroidogenesis / E.S. Baranowski, W. Arlt, J. Idkowiak // Hormone Research in Paediatrics. - 2018. -Vol. 89, № 5. - P. 292-310.

68. Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coefficients, size, and observer analysis / M.J. Lee, P.F. Hahn, N. Papanicolaou [et al.] // Radiology. - 1991. - Vol. 179, № 2. - P. 415-418.

69. Cardiovascular events and target organ damage in primary aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysisn / S. Monticone, F. D'Ascenzo, C. Moretti [et al.] // Lancet Diabetes & Endocrinology. - 2018. - Vol. 6, № 1. - P. 41-50.

70. Carney, J.A. Familial multiple endocrine neoplasia: the first 100 years / J.A. Carney // The American Journal of Surgical Pathology. - 2005. - Vol. 29, № 2. -P. 254-274.

71. Carr, A.A. Minimally invasive adrenalectomy / A.A. Carr, T.S. Wang // Surgical Oncology Clinics of North America. - 2016. - Vol. 25, № 1. - P. 139-152.

72. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast-enhanced CT / C.S. Pena, G.W.L. Boland, P.F. Hahn [et al.] // Radiology. - 2000. - Vol. 217, № 3. - P. 798-802.

73. Clinical Practice Guideline: Management of adrenal incidentalomas: ESE clinical practice guideline in collaboration with the ENSAT / M. Fassnacht, W. Arlt, I. Bancos [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2016. - Vol. 175, № 2. -P. G1-G34.

74. CT histogram analysis in pathologically proven adrenal masses / E.M. Remer, G.A. Motta-Ramirez, L.B. Shepardson [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 2006. - Vol. 187, № 1. - P. 191-196.

75. CT in the Management of Adrenal Tumors: Does size still matter? / S.C. Azoury, N. Nagarajan, A. Young [et al.] // Journal of Computer Assisted Tomography. -2017. - Vol. 41, № 4. - P. 628-632.

76. Diagnosis and management of adrenal incidentaloma / R.O. Caiafa, R.S. Izquierdo, L.B. Villalba [et al.] // Radiologia. - 2011. - Vol. 53, № 6. - P. 516530.

77. Diagnosis and management of primary aldosteronism: an updated review / C.T. Chao, V.C. Wu, C.C. Kuo [et al.] // Annals of Medicine. - 2013. - Vol. 45, № 3. - P. 375-383.

78. Differential diagnosis of incidentally detected adrenal masses revealed on routine abdominal CT / F. Ctvrtlik, M. Herman, V. Student [et al.] // European Journal of Radiology. - 2009. - Vol. 69, № 2. - P. 243-252.

79. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values / M. Korobkin, F.J. Brodeur, G.G. Yutzy [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 1996. - Vol. 166, № 3. - P. 531-536.

80. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT histogram analysis method: a prospective study / A.M. Halefoglu, N. Bas, A. Yasar, M. Basak // European Journal of Radiology. - 2010. - Vol. 73, № 3. - P. 643-651.

81. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay / M.A. Blake, M.K. Kalra, A.T. Sweeney [et al.] // Radiology. - 2006. - Vol. 238, № 2. - P. 578-585.

82. Dutt, M. Physiology, Adrenal Gland / M. Dutt, C.J. Wehrle, I. Jialal. - USA : Stat. Pearls Publishing, 2018. - 13 p.

83. European Society of Endocrine Surgeons (ESES) and European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma / S. Gaujoux, R. Mihai, joint working group of ESES and ENSAT // British Journal of Surgery. - 2017. - Vol. 104, № 4. - P. 358-376.

84. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma / P.F. Plouin, L. Amar, O.M. Dekkers [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2016. - Vol. 174, № 1. - P. G1-D10.

85. Evaluation of open and minimally invasive adrenalectomy: a systematic review and network meta-analysis / P. Heger, P. Probst, F.J. Huttner [et al.] // World Journal of Surgery. - 2017. - Vol. 41, № 11. - P. 2746-2757.

86. Evolution of a large adrenal carcinoma with 3D reconstruction of computer tomography images: a case report and literature review / L. Chen, X. Zeng, S. Li [et al.] // Journal of X-Ray Science and Technology. - 2016. - Vol. 24, № 5. - P. 665-671.

87. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2 / M.L. Brandi, R.F. Gagel, A. Angeli [et al.] // Journal of clinical endocrinology & metabolism.

- 2001. - Vol. 86, № 12. - P. 5658-5671.

88. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization / G.W. Boland, M.A. Blake, P.F. Hahn, W.W. Mayo-Smith // Radiology. - 2008. - Vol. 249, № 3. - P. 756-775.

89. Incidental Adrenal Nodules and Masses: The Imaging Approach / J. Willatt, S. Chong, J. Ruma, J. Kuriakose // International Journal of Endocrinology. - 2015. -Vol. 1, № 1. - P. 1-6.

90. Incidentally discovered mass of the adrenal gland / A. Belldegrum, S. Hussain, S.E. Seltzer [et al.] // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1986. - Vol. 163, № 3.

- P. 203-208.

91. Interventional radiology of the adrenal glands: current status / A.M. Ierardi, M. Petrillo, F. Patella [et al.] // Gland Surgery. - 2018. - Vol. 7, № 2. - P. 147-165.

92. Johnson, P.T. Adrenal imaging with multidetector CT: evidence-based protocol optimization and interpretative practice / P.T. Johnson, K.M. Horton, E.K. Fishman // Radiographics. - 2009. - Vol. 29, № 5. - P. 1319-1331.

93. Kapoor, A. Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass / A. Kapoor, T. Morris, R. Rebello // Canadian Urological Association journal. - 2011. - Vol. 5, № 4. - P. 241-247.

94. Lipid-poor adenomas on unenhanced CT: does histogram analysis increase sensitivity compared with a mean attenuation threshold? / L.M. Ho, E.K. Paulson, M.J. Brady [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 2008. - Vol. 191, № 1. - P. 234-238.

95. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas / R. Libe, C. Dall'Asta, L. Barbetta [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2002. -Vol. 147, № 4. - P. 489-494.

96. Malignant adrenal pheochromocytoma / L.D. Thompson, R.A. DeLellis, R.V. Lloyd [et al.] // WHO classification of tumors: pathology and genetics-tumors of endocrine organs. - Lyon : IARC, 2004. - P. 147-150.

97. Management of endocrine disease: Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis / J. Dinnes, I. Bancos, L. F. di Ruffano [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2016. - Vol. 175, № 2. - P. 51-64.

98. Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference / D.E. Schteingart, G.M. Doherty, P.G. Gauger [et al.] // Endocrine-Related Cancer. - 2005. - Vol. 12, № 3. - P. 667680.

99. Martucci, V.L. Pheochromocytoma and Paraganglioma: Diagnosis, Genetics, Management, and Treatment / V.L. Martucci, K. Pacak // Current Problems in Cancer. - 2014. - Vol. 38, № 1. - P. 7-41.

100. Mihai, R. Open adrenalectomy / R. Mihai // Gland Surgery. - 2019. - Vol. 8, Suppl 1. - P. S28-S35.

101. Minimally invasive approach for adrenal lesions: systematic review of laparoscopic versus retroperitoneoscopic adrenalectomy and assessment of risk

factors for complications / G. Conzo, E. Tartaglia, C. Gambardella [et al.] // International Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 28, Suppl. 1. - P. 118-123.

102. Morphologic features of 211 adrenal masses at initial contrast-enhanced CT: can we differentiate benign from malignant lesions using imaging features alone? / J.H. Song, D.J. Grand, M.D. Beland [et al.] // American Journal of Roentgenology. - 2013. - Vol. 201, № 6. - P. 1248-1253.

103. New diagnostic criteria of adrenal subclinical Cushing's syndrome: opinion from the Japan Endocrine Society / T. Yanase, Y. Oki, T. Katabami [et al.] // Endocrine Journal. - 2018. - Vol. 65, № 4. - P. 383-393.

104. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894 / WHO. - Geneva : World Health Organization, 2000. - 252 p.

105. Open adrenalectomy versus laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: a retrospective comparative study on short-term oncologic prognosis / G.Y. Zheng, H-Z. Li, J-H. Deng [et al.] // OncoTargets and Therapy. - 2018. -Vol. 1, № 11. - P. 1625-1632.

106. Plasma levels of free metanephrines and 3-methoxytyramine indicate a higher number of biochemically active HNPGL than 24-h urinary excretion rates of catecholamines and metabolites de Jong WHA / N. van Duinen, E.P.M. Corssmit, W.H.A. de Jong [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2013. - Vol. 169, № 3. - P. 377-382.

107. Plasma methoxytyramine: a novel biomarker of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma in relation to established risk factors of tumour size, location and SDHB mutation status / G. Eisenhofer, J.W.M. Lenders, G. Siegert [et al.] // European Journal of Cancer. - 2012. - Vol. 48, № 11. - P. 1739-1749.

108. Pourian, M. Does this patient have pheochromocytoma? A systematic review of clinical signs and symptoms / M. Pourian, D.B. Mostafazadeh, A. Soltani // International Journal of Diabetes & Metabolic Disorders. - 2017. - Vol. 16, № 1. - P. 42.

109. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice / S. Monticone, J. Burrello, D. Tizzani [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2017. - Vol. 69, № 14. - P. 1811-1820.

110. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas / L. Barzon, N. Sonino, F. Fallo [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2003. - Vol. 149, № 4. -P. 273-285.

111. Quality of life in primary aldosteronism: a comparative effectiveness study of adrenalectomy and medical treatment / M. Velema, T. Dekkers, A. Hermus [et al.] // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2018. - Vol. 103, № 1. - P. 16-24.

112. Quantitative value of aldosterone-renin ratio for detection of aldosterone-producing adenoma: the Aldosterone-Renin Ratio for Primary Aldosteronism (AQUARR) study / G. Maiolino, G. Rossitto, V. Bisogni [et al.] // Journal of the American Heart Association. - 2017. - Vol. 6, № 5. - P. 1-23.

113. Raff, H. Cushing's syndrome: from physiological principles to diagnosis and clinical care / H. Raff, T. Carroll // Journal of Physiology. - 2015. - Vol. 593, № 3. - P. 493-506.

114. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? / T.J. Cawood, P.J. Hunt, D. O'Shea [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2009. - Vol. 161, № 4.

- P. 513-527.

115. Retroperitoneal vs. transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: a meta-analysis of the literature / M. Portelli, C. Camenzuli, A. Gafa [et al.] // European Surgery.

- 2018. - Vol. 50, № 6. - P. 22-29.

116. Schieda, S. Update on CT and MRI of Adrenal Nodules / S. Schieda, E.S. Siegelman // American Journal of Roentgenology. - 2017. - Vol. 208, № 6. - P. 1206-1217.

117. Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society Scientific Statement / J.W.F. Young, D.A. Calhoun, J.W.M. Lenders [et al.] // Endocrine Reviews. -2017. - Vol. 38, № 2. - P. 103-122.

118. Shah, M.H. Neuroendocrine Tumors, Version 1. 2015 / M.H. Shah, M.H. Kulke, W.S. Goldner [et al.] // Journal of the National Comprehensive Cancer Network.

- 2015. - Vol. 13, № 1. - P. 78-108.

119. Sharma, S.T. Cushing's syndrome: epidemiology and developments in disease management / S.T. Sharma, L.K. Nieman, R.A. Feelders // Journal of Clinical Epidemiology. - 2015. - Vol. 17, № 7. - P. 281-293.

120. Solcia, E. Histological typing of endocrine tumors / E. Solcia, G. Kloppel, L.H. Sobin ; WHO Classification of Endocrine Tumours. - Berlin : Springer-Verlag. -2000. - 160 р.

121. Song, J.H. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy / J.H. Song, F.S. Chaudhry, W.W. Mayo-Smith // American Journal of Roentgenology.

- 2008. - Vol. 190, № 5. - P. 1163-1168.

122. Subclinical Cushing's syndrome / M. Terzolo, S. Bovio, A. Pia [et al.] // Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia. - 2007. - Vol. 51, № 8. - P. 12721279.

123. Subclinical phaeochromocytoma / M. Mannelli, J.W.M. Lenders, K. Pacak [et al.] // Best Practice & Research: Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2012. -Vol. 26, № 4. - P. 507-515.

124. Subtype Diagnosis of Primary Aldosteronism: Approach to Different Clinical Scenarios / J. Burrello, S. Monticone, M. Tetti [et al.] // Hormone and Metabolic Research. - 2015. - Vol. 47, № 13. - P. 959-966.

125. Surgical and Hemodynamic Outcomes in Pheochromocytoma Surgery: a Prospective Cohort Study / N. Rao, R. Ramachandran, N. Tandon [et al.] // Urology. - 2016. - V. 98, № 1. - P. 103-106.

126. Suttie, A.W. Adrenal Gland / A.W Suttie, C. Sutcliffe // Boorman's Pathology of the Rat. - 2nd ed. - United States : Academic Press, 2018. - P. 642-667.

127. Tabarin, A. Adrenal incidentalomas / A. Tabarin // Presse Med. - 2014. - Vol. 43, № 1. - Р. 393-400.

128. The American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas: executive summary of recommendations / M.A. Zeiger, G.B. Thompson, Q.Y. Duh [et al.] // Endocrine Practice. - 2009. - Vol. 15, Suppl 1. - P. 1-20.

129. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline / J.W. Funder, R.M. Carey, F. Mantero [et al.] // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -

2016. - Vol. 101, № 5. - P. 1889-1916.

130. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors / B. Eriksson, M. Bergstrom, A. Sundin [et al.] // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2002. -Vol. 9, № 70. - P. 159-169.

131. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / L.K. Nieman, B.M. Biller, J.W. Findling [et al.] // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015. - Vol. 100, № 8. - P. 2807-2831.

132. Vilela, L.A.P. Diagnosis and management of primary aldosteronism / L.A.P. Vilela, M.Q. Almeida // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -

2017. - Vol. 61, № 3. - P. 305-312.

133. Walz, M.K. Minimally invasive adrenal gland surgery. Transperitoneal or retroperitoneal approach / M.K. Walz // Chirurg. - 2012. - Vol. 83, № 6. - P. 536-545.

134. Weiss, L.M. Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma / L.M. Weiss, L.J. Medeiros, A.L. Vickery // American Journal of Surgical Pathology. - 1989. - Vol. 13, № 3. - P. 202-206.

135. Wertigkeit der kombinierten XCT/SPECT-Technologie zur Vermeidung falsch positiver 123I-MIBG-Planarszintigraphie / S. Ozer, G. Dobrozemsky, O. Kienast [et al.] // Nuklearmedizin. - 2004. - Bd. 43, № 5. - S. 164-170.

136. What the radiologist needs to know: the role of preoperative computed tomography in selection of operative approach for adrenalectomy and review of operative techniques / S.P. Rowe, C. Lugo-Fagundo, H. Ahn [et al.] // Abdominal Radiology (NY). - 2019. - Vol. 44, № 1. - P. 140-153.

137. World health organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of endocrine organs / R.A. DeLellis, R.V. Lloyd, P.U. Heitz [et al.]. -WHO Press, 2004. - 320 p.

138. Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma / L. Amar, A. Servais, A.P. Gimenez-Roqueplo [et al.] // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -2005. - Vol. 90, № 4. - P. 2110-2116.

139. Young, J.W.F. Minireview: Primary aldosteronism - changing concepts in diagnosis and treatment / J.W.F. Young // Endocrinology. - 2007. - Vol. 144, № 6. - P. 2208-2213.

Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома в ближайшем

послеоперационном периоде

Просим Вас оценить интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде по указанной шкале. Пожалуйста, отметьте нужный пункт с помощью следующего знака - (Х).

Интенсивность болевого синдрома Болевые ощущения

Отсутствие боли

Очень слабая боль

Слабая боль

Умеренная боль

Сильная боль

Невыносимая боль