Дифференцированное лечение вертебрально-базиллярной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Тяжельников, Андрей Александрович

• Тяжельников, Андрей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тяжельников, Андрей Александрович

Список сокращений.

Введение.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Основные механизмы развития вертебрально-базилярной недостаточности.

1.2. Современные подходы лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных наблюдений.

3.1. Результаты клинического обследования больных.

3.2. Состояние церебральной гемодинамики у больных с церебральной недостаточностью.

3.3. Компенсаторно-приспособительные механизмы у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

Глава 4. Лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

4.1. Результаты применения плавикса у больных с вертебро-базилярной недостаточностью.

4.2. Применение мануальной терапии у больных с вертебро-базилярной недостаточностью.

Клинические примеры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированное лечение вертебрально-базиллярной недостаточности»

Под термином вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) подразумевается обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями (определение группы экспертов ВОЗ, 1970). В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием «Синдром вертебробазилярной артериальной системы» (рубрика G45) класса V («Сосудистые заболевания нервной системы»). Клинически ВБН характеризуется сочетанием стойких признаков дисфункции мозгового ствола, мозжечка и черепных нервов в сочетании с эпизодами острой церебральной ишемии в виде ТИА и малых инсультов (26, 9, 33, 12, 48). Вертебрально-базилярная недостаточность является одной из наиболее часто встречающихся форм цереброваскулярной патологии (4, 11, 83, 89). Установлено, что ее распространённость составляет 20-25% всех случаев цереброваскулярной патологии (141).

Ведущей причиной, приводящей к развитию ВБН, является стенозирующее поражение экстракраниального отдела одной из позвоночных артерий, которое наблюдается у 60-70% данного контингента больных (9, 4, 10, 32). Двустороннее поражение экстракраниальных отделов обеих позвоночных артерий встречается относительно реже (в 20-25%), при этом преобладают атеросклеротические стенозы, хотя, возможно нарушение проходимости сосудов иного происхождения (35, 103, 104). Намного реже встречается атеросклеротическая окклюзия позвоночных артерий (51, 34). Преобладание среди причин возникновения ВБН поражения крупных, в первую очередь -экстракраниальных артерий, а не мелких внутримозговых сосудов может быть связано с тем, что структуры мозгового ствола и мозжечок имеют достаточно мощную систему коллатерального кровообращения, в связи с чем нарушение проходимости магистральных артерий способно приводить к обратимым расстройствам мозговых функций, и реже - к возникновению стойкого неврологического дефицита (4, 35, 80). Вовлечение в патологический процесс более мелких сосудов, являющихся конечными артериями и не имеющих развитой сети анастомозов, приводит к возникновению очага инсульта и сопровождается развитием стойкого неврологического дефицита (43, 109, 119). Несмотря на то, что поражение мелких артерий, обусловленное артериальной гипертензией и сахарным диабетом, как правило, приводит к развитию ишемического инсульта, в ряде случаев формируется ВБН (89, 45, 140). У части больных ведущей причиной ВБН является нарушение проходимости проксимально расположенных ветвей аорты, в первую очередь - подключичных или безымянной артерий, приводящее к формированию подключичного синдрома обкрадывания - subclavian steel syndrome (46, 78). Наиболее часто его причиной являются атеросклеротическое поражение и врожденные аномалии развития (34, 49, 146).

Непосредственной причиной ВБН нередко оказываются врождённые аномалии развития позвоночных и основных артерий. Аплазия позвоночной артерии наблюдается относительно редко, тогда как их одно - или двусторонняя гипоплазия, а также патологическая извитость, вызывающая значительные препятствия кровотоку, встречаются в 20% -70% секционных наблюдений больных с ВБН (2, 68, 142). В 5-20% секционных наблюдений встречаются врожденные аномалии сосудов виллизиева круга - гипо- или аплазия передних и задних мозговых артерий, трифуркация основной артерии, аномальное отхождение задней мозговой артерии (48, 32, 34, 62).

Помимо стенозирующего поражения позвоночных артерий, более чем у половины больных с ВБН существенное патогенетическое значение имеет сочетанное или изолированное поражение внутренних сонных, в особенности, при наличии критического сужения их просвета (12, 13, 26, 80, 109). Риск развития ВБН многократно возрастает при наличии гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, а также нарушении функционирования анастомозов виллизиева круга. Декомпенсация нестабильной, вследствие неполноценности систем коллатерального кровообращения, гемодинамики в вертебрально-базилярной системе наступает в условиях колебаний артериального давления (9, 26, 34, 35, 40).

Значительную роль в развитии ВБН имеет экстравазальная компрессия позвоночных артерий, обычно возникающая на уровне 1-5 шейных позвонков, то есть, в области, где артерии проходят в костном канале поперечных отростков (4, 28). Формирование латеральных грыж межпозвонковых дисков и разрастание остеофитов в просвет канала позвоночной артерии является важнейшим фактором, вызывающим травматизацию сегмента позвоночной артерии, расположенного в костном канале или приводящим к раздражению периартериального симпатического сплетения с последующим стойким вазоспазмом (19, 36, 85, 102, 115).

Риск поражения позвоночной артерии значительно возрастает при наличии анатомических особенностей строения шеи, как, например, высокое (на уровне 4 -го шейного позвонка) вхождение позвоночной артерии в костный канал, компрессия её длинной мышцей шеи, воздействие на артерию добавочных шейных рёбер или гиперплазированных поперечных отростков (129, 71, 130). Роль экстравазальной компрессии значительно возрастает при наличии сопутствующего стенозирующего поражение экстра- или интракраниальных артерий (22, 101, 126, 142).

Учитывая современные методы немедикаментозного воздействия, в частности, мануальной терапии, представляется весьма актуальным разработка данного подхода к лечению больных с ВБН, разработке рациональных показаний и противопоказаний к его применению. Имеющиеся результаты отечественных исследователей свидетельствуют о перспективности такого направления (28, 29, 30, 69). Кроме того, необходимо иметь ввиду широкое распространение дегенеративных поражений позвоночника, что требует формирования специфических методов коррекции нарушений осанки и формирования оптимального двигательного стереотипа (22, 14, 15).

Имеется взаимосвязь связь между нарушением реактивности церебральных артерий и состоянием венозного оттока из полости черепа — ухудшение последнего, обусловленное различными причинами (анатомические особенности строения синусов, перенесенные заболевания внутреннего уха и пр.), способно резко снижать цереброваскулярную реактивность, повышая наклонность к вазоспастическим реакциям (7, 35, 54). Реактивность ухудшается при воздействии ряда факторов, оказывающих влияние на богатые симпатическими нервными сплетениями крупные артерии вертебрально-базилярной системы (раздражение вегетативных сплетений при остеохондрозе и деформирующем спондилёзе, неадекватные по интенсивности лечебные манипуляции на шейном отделе позвоночника и пр.), следствием чего может явиться формирование ВБН (25, 28, 63, 113).

Помимо поражения магистральных артерий, в патогенезе ВБН важное значение имеют нарушения проходимости мелких церебральных артерий -микроангиопатии, которые приводят к формированию диффузного разрежения белого вещества, преимущественно в перивентрикулярных отделах, мосту мозга, а также в других его регионах (70, 77, 78).

Таким образом, результаты целого ряда как экспериментальных, так клинических исследований позволили сформулировать представление о существовании сложной системы изменений метаболизма нервной ткани в условиях даже умеренного снижения мозгового кровотока. Возникающий при этом каскад патологических реакций способен приводить как к ранней, так и отсроченной гибели нейронов с формированием вертебрально-базилярной недостаточности. С течением времени имеет место тенденция к нарастанию выраженности неврологического дефицита, ограничению социальной адаптации и снижению качество жизни больных. Также возрастает риск развития инсульта со стойкими остаточными явлениями на фоне стенозирующего поражения артерий и его сочетания с иными причинами. Исходя из сказанного, для лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью представляется целесообразным применение препаратов, оказывающих воздействие на показатели церебральной микро- и макроциркуляции, а также наиболее эффективных методов немедикаментозного воздействия, в частности, мануальной терапии.

Стратегическими направлениями ведения больных вертебрально-базилярной недостаточностью являются методы воздействия на основные факторы риска заболевания (коррекция артериального давления, нормализация состояния свертывающей системы и агрегатного состояния крови, предупреждение эмболических осложнений, лечение сахарного диабета и дислипопротеидемии). Естественно, что решение о способе терапии и профилактике ВБН должно приниматься с учетом ведущего патогенетического фактора (63, 85, 86, 150).

К настоящему времени одним из наиболее эффективных способов лечения острой церебральной ишемии является применение нейропротекторов, оказывающих воздействие на метаболизм мозговой ткани. В частности, было продемонстрировано положительное воздействие пирацетама (ноотропил), церебролизина, пикамилона у данного контингента больных, установлены оптимальные дозы и сроки введения указанных препаратов (И, 12, 26, 35). Весьма перспективным представляется применение препаратов, оказывающих нейропротективное воздействие на ткань головного мозга вследствие подавления токсического воздействия возбуждающих нейротрансмиттеров, представителем которых является глицин (9, 10, 11, 93, 95).

Вместе с тем, число исследований, посвященных лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью при помощи препаратов, оказывающих нейропротективное и нейротрофическое действие, явно недостаточно. Недостаточно полно изучена эффективность препаратов данной группы как в отношении подавления основных симптомов заболевания, так и в плане предупреждения эпизодов острой церебральной ишемии, в частности, мозгового инсульта.

Исходя их современных представлений о ведущей роли атеросклеротического поражения церебральных артерий в патогенезе расстройств мозгового кровообращения, одним из наиболее эффективных в настоящее время способов профилактики является назначение антиагрегантов (80, 81, 93, 128).

В целом, необходимо отметить, что проблема лечения больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе весьма далека от разрешения. С одной стороны, прогрессирование сосудистого поражения приводит к повторным эпизодам острой церебральной ишемии -транзиторным ишемическим атакам и инсультам, вследствие чего пациенты становятся инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи. С другой стороны, ведущие клинические проявления ВБН, такие, как нарушения слуха, в первую очередь - его снижение, ощущение шума в голове, головокружения несистемного характера, расстройства координации значительно ухудшают качество жизни пациентов, увеличивают степень их зависимости от окружающих, приводят к тяжелой невротизации и депрессии, требуют медикаментозной коррекции при помощи психотропных препаратов, которые не всегда хорошо переносятся пациентами (20, 128, 133).

Изучение проблемы использования препаратов, обладающих влиянием на уровень системного артериального давления, состояния микроциркуляции, а также немедикаментозных методов лечения, установить целесообразность применения этих препаратов у больных с ВБН, определить оптимальные дозировки и сроки их введения. Практическое внедрение результатов проведенных исследований обеспечит повышение эффективности проводимого лечения, снижение сроков временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение состояния церебральной гемодинамики у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и разработка методов ее патогенетической терапии с использованием антиагрегантов, вазоактивных препаратов и немедикаментозной терапии.

ЗАДАЧИ-ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить характер расстройств церебральной гемодинамики и микроциркуляции в формировании вертебрально-базилярной недостаточности.

2. Оценить роль экстравазальной компрессии позвоночных артерий в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Изучить эффективность применения антиагрегантов (аспирин), вазоактивных препаратов (вазобрал) и немедикаментозной терапии (методики мануальной терапии) у данного контингента больных.

4. Обосновать показания для дифференцированного применения лекарственных препаратов и немедикаментозных методов леченния для лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено изучение синдрома позвоночной артерии на новом, более высоком уровне исследований состояния церебральной гемодинамики при применении различных терапевтических методик у значительного числа больных. Впервые исследовано состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока, анатомо-функциональные особенности экстра- и интракраниальных брахиоцефальных артерий при синдроме позвоночной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Полученные результаты позволяют использовать клинические критерии и методы исследования экстра- и интракраниального кровотока для диагностики синдрома позвоночной артерии и проведения адекватного, этиопатогенетически обоснованного лечения больных с данной патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Повышение эффективности антиагрегантной терапии при лечении вертебрально-базилярной недостаточности плавиксом возможно при динамическом клинико-неврологическом и клинико-ультразвуковом контроле в течение от 1-го до 6-ти месяцев, с учетом фонового состояния церебральной гемодинамики.

2. Применение в комплексе диагностических исследований транскраниальной допплерографии и мануальной диагностики позволяет дифференцированно назначать различные методы мануальной терапии для лечения вертебрально-базилярной недостаточности.

ВНЕДРЕРНИЕ В ПРАКТИКУ Предлагаемая система диагностики и лечения ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне внедрена в клиническую практику неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 г.Москвы.

13

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Тяжельников, Андрей Александрович

выводы

1. Ведущей причиной, приводящей к развитию вертебрально-базилярной недостаточности являлось атеростклеротическое поражение в виде стеноза экстракраниального отдела одной из позвоночных артерий или двустороннее поражение позвоночных артерий, при этом в большинстве случаев выявлялись умеренные стенозы, в 30% случаев - сопровождающееся экстравазальной компрессией на уровне 1-5 шейных позвонков.

2. При клинико-неврологическом и ультразвуковом обследовании 127 больных с вертебрально-базилярной недостаточностью преобладала картина церебральных сосудистых нарушений в виде транзиторных ишемических атак, при этом частота приступов зависела от выраженности и распространенности окклюзирующего поражения МАГ.

3. Максимально выраженные изменения кровотока по экстра- и интракраниальным магистральным артериям наблюдались у больных с малым инсультом, тогда как у больных с транзиторными ишемическими атаками выявлялось недостоверное снижение кровотока в сонных и позвоночных артериях, что свидетельствовало о наличии гемодинамически незначимых стенозов этих артерий с нарушением функционирования анастомозов виллизиева круга.

4. Комплексное клиническое обследование больных с вертебрально-базилярной недостаточностью позволили установить зависимость характера и тяжести клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности и ведущего патогенетического фактора развития заболевания.

5. Использование плавикса для лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью оказалось эффективным. Положительный эффект от применения плавикса наблюдался в клиническом течении заболевания, а также в тенденции увеличения кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям и уменьшения асимметрии по ним. Кроме того, при исследовании реологических свойств крови наблюдалось уменьшение агрегации тромбоцитов, размеров агрегатов, а также снижение вязкости артериальной и венозной крови.

6. Мануальная терапия, при строгом учете показаний и противопоказаний, имеет клиническую эффективность при вертебрально-базилярной недостаточности, оказывая нормализующее влияние на измененный кровоток по артериям вертебрально-базилярной системы и положительно влияет на клиническое течение заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тяжельников, Андрей Александрович, 2005 год

1. Алексеева Н.С. Кохлеовестибулярные синдромы при вертебро-базилярной недостаточности. В книге «Ишемия мозга. 4 международный симпозиум». С.-П., 1997, с.23-24.

2. Атарщикова М.В. Клопидогрель (плавике) снижает риск развития ишемических осложнений у больных с атеросклерозом. Журн. невропатол. и психиатр. Инсульт 2001; 1: 58-63.

3. Беленькая P.M. Инсульты и варианты артерий мозга. М., Медицина, 1979: 176 с.

4. Бесаев Р.К. Синдром позвоночной артерии. Канд. дисс. М., 2003.

5. Богданов Э.И., Попелянский А .Я. Некоторые гемо- и ликвородинамические сдвиги при раздражении и пережатии позвоночной артерии в эксперименте. Журнал неврологии и психиатрии им. Коросакова, 1980, т.80, № 1, с.49-52.

6. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., Медицина 1980: 311 с.

7. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991, с.

8. Веселовский В.П. и др. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань, изд. КГУ, 1990, с.

9. Воскресенская О.Н., Косягина О. Л., Кукликова Т.Н. Агрегатное состояние крови при цереброваскулярных заболеваниях. Y11 Всероссийский съезд неврологов., Н. Новгород.- 1995.-N 194.

10. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М., Медицина, 1987.

11. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко Л.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М. Медицина, 1988, с.

12. Гордеева Т.Н. Вертебрально-базилярная недостаточность у лицмолодого возраста (клиника, церебральная гемодинамика и лечение). Дис. .канд. мед. наук. М., 1998.

13. Гулевская Т.С. Патология белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертензии с нарушениями мозгового кровообращения.Дисс. . док. мед. наук. М., 1994.

14. Гусев Е.И., Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Дзугаева Ф.К. Церебральная и центральная гемодинамика у больных с вертебрально-базилярным инсультом. Журн. невропатол. и психиатр. 1994:1; 9-11.

15. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Журавлева Е.Ю., Ваничкин А.В. Применение нейропептида семакс в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Человек и лекарство. Тезисы докладов. 1998; 55.

16. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Острая церебральная ишемия. М. 2002.432с.

17. Гусева М.Е. Вегетативные нарушения при остеохондрозе позвоночника (обзор литературы). В книге «Актуальные вопросымануальной медицины и вертеброневрологии. 3 конференция». Москва, 1996, с.28-33.

18. Дзугаева Ф.К. Особенности клиники, гемодинамики и функциональной активности мозга у больных с вертебрально-базилярным инсультом. Дис. канд. мед. наук. М., 1993.

19. Добжанский Н.В. Атеросклеротические сочетанные окклюзирующие поражения артерий каротидной системы и микрореваскуляризация мозга. Дисс. докт. мед. наук. М., 1996.

20. Епифанов Е.А., Ролик И.С., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника. М., 2000.

21. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Жулев С.Н. Синдром позвоночной артерии СПб., 2001.

22. Иванов Ю.С., Сёмин Г.Ф. Цереброваскулярная реактивность в патогенезе ишемических поражений мозга у больных разного возраста. Журн. невропатол. и психиатр. 1996; 5: 19-24.

23. Исайкин А.И., Яхно Н.Н. Вертебрально-базилярная недостаточность РМЖ, 2001; 9: 25: 15-19.

24. Кузин В.М., Колесникова Т.И. Лечение гипоксии мозга аплегином. Y11 Всероссийский съезд неврологов. Н. Новгород. 1995; 254.

25. Лашкипиани А.Н., Купдюкова-Ахвеледиани Л.С. Дисциркуляторные нарушения в вертебрально-базиллярной системе при наличии аномалии Киммерли. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1990, 90(1), с.23-6.

26. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника.-1985, М., 240 с.

27. Медведев А.В. Патогенез сосудистой деменции. Журн. невропатол. и психиатр. 1995: 5; 95-99.

28. Москаленко Ю.Е. Кровоснабжение головного мозга. В кн.: Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Л., Наука, 1984, с. 352-380.

29. Нейматов Э.М. Мышечно-тонические синдромы при гиперэкстензионной краниоцервикальной травме. В книге «Актуальные вопросы медицинской реабилитации. Материалы 3-й научно-практической конференции. Тезисы докладов». Москва, 1996, с.72-73.

30. Нейматов Э.М. Краниоцервикальная травма. М., Медицина, 1998.

31. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике окклюзирующих поражений позвоночных артерий. Журнал неврологии и' психиатрии им. Корсакова, 19800, 80: 7, с.972-6

32. Петров В.И., Пиотровский Л.Б., Григорьев И.А. Возбуждающие аминокислоты. Волгоград. 1997: 188 с.

33. Петухова Н.А. Квантовая гемотерапия нейросенсорной тугоухости.М. Изд-во МГГУ. 2000: 160 с.

34. Попелянский Я.Я. Заболевания периферической нервной системы.М., Медицина, 1989: 433 с.

35. Пышкина Л.И. Клиника, диагностика и лечение* окклюзирующих поражений магистральных артерий головыю Докт. дисс. М., 1992.

36. Пышкина Л.И., Бекузарова М.Р., Кабанов А.А. Транскраниальная допплерография и эхокардиография в диагностике атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии. Сб. Центра хирургии «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии». М., 1996, с. 36-37.

37. Пышкина Л.И., Федин А.И., Бесаев Р.К. Церебральный кровоток при синдроме позвоночной артерии. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2000, т. 100, № 5, с.45-49.

38. Селезнёв А.Н., Стулин И.Д., Козлов С.А. Патогенетическая терапия при синдроме позвоночной артерии. М.: ММСИ, 1997: 70 с.

39. Селезнев А.Н., Мегдиаров Р.С., Козлов С.А., Савин А.А., Матковская Т.А. Применение ксидирона при синдроме позвоночной артерии в период обострения. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1991; 91(11), с.70-5.

40. Селезнев А.Н., Стулин И.Д., Козлов С.А., Савин А.А. Патогенетическая терапия при синдроме позвоночной артерии. Методическое пособие по применению новых методов лечения. М.: ММСИ, 1997, с.

41. Ситель А.Б. Мануальная терапия вертебрально-базилярной недостаточности. Журн. манульной тер. 2001; 2: 4-18.

42. Ситель А.Б., Бахтадзе М.А., Сидорская Н.В. Головокружение как симптом вертебрально-базилярной недостаточности при ротационной окклюзи позвоночной артерии. Журн. манульной тер. 2001; 2: 28-35.

43. Ситель А.Б. «Сосудисто-компрессионные и корешковые синдромы при остеохондрозе позвоночника (клиника, диаогностика, лечение)». Диссю докт. мед. наук. М. 1991, с.

44. Ситель А.Б. Мануальная медицина. М., Медицина, 1993, с.

45. Смяловский В.Э. Гемодинамические особенности позвоночно-подключичного обкрадывания при поражении брахиоцефального ствола. Yl 1 Всероссийский съезд неврологов. Н. Новгород,. 1995; 298.

46. Стулин И.Д., Карлов В.А., Костин А.В. и соавт. Транскраниальная допплерография у здоровых людей. Журн. невропатол. и психиатр. 1988; 2: 49-56.

47. Цакиров В.А. Синдром позвоночной артерии при краниоцервикальной травме. Дисс. Канд. Мед. Наук. М. 1995, с.

48. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., 1996.

49. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность. М., 2001.

50. Ярош А.А., Бобровская Г.Д., Тяжкороб A.M. Нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.Киев.Здоровья, 1987.

51. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы гериартрии.В кн.: Достижения в нейрогериартрии, т. 1., М., изд-во ММА им. И.М. Сеченова, 1995 с. 9-30.

52. Aican Y.C., Blanchard Y., Boissel Y.P. Multicenter double blind study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudicaution and the prevention of its complications/ Angiology. - 1988.- Vol.39. -N9. - P.802-811.

53. Aican Y.C., Panan E. Ticlopidine in the treatment of peripheral occlusive arterial disease/ Seminars in Trombosis and Hemostasis 1989. — Vol.5.-N2.- P. 167-170.

54. Amarenco P., Rosengart A., DeWitt L.D., Pessin M.S., Caplan L.R. Anterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Mechanisms and clinical features.Arch. Neurol. 1993; 50(2): 154-161.

55. Balsano F., Rizzon P., Violi F. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angine. A controlled multicenter clinical trial. Circulation 1990. - Vol. 82. -Nl.-P. 17-26.

56. Basetti C., Bogousslavsky J. Isolated Infarctes of Pons.Neurology. 1996; 46: 165-175.

57. Benveniste H., Jorgensen M.V., Djener N.H., et al. Ischemic damage in hippocampal CA1 is dependant on glutamate release and intact innervation from CA3. J. Cer. Blood Flow and Methab. 1989; 5: 629-638.

58. Bernascolli A., Bogousslavski J. Multiple acute Infarctions in the posterior Circulation.J. Neurol. Neurosurg. Pscychiatr. 1996; 60: 289-296.

59. Berni A., Tromba L., Cavaiola S., Tombesi Т., Castellani L. Classification of the subclavian steal syndrome with transcranial Doppler. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1997; 38(2): 141-145.

60. Bladin C., Chambers B. Clinical Features, Pathogenesis and CT Characteristics of internal Watershed Infarction. Stroke. 1993: 24; 1925-1932.

61. Bogousslavsky J. Topographic Patterns of Cerebral Infarcts. Cerebrovasc.Dis. 1991; 1 (sup.2): 61-68.

62. Brown M. Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study (CAVATAS): Progress report. 11 Id Int. World Stroke Congress. Yth Eur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996, Munich.- 1996: PI79.

63. CaplanL. "Top of the basilar" Syndrome. Neurology. 1983: 30; 72-29.

64. Castillo V., Ghika-Smid F., Bogousslavsky J. Combined deep plus superficial posterior cerebral artery territory infarct . 11 Id Int. World Stroke Congress. Yth Eur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996: 169.

65. Collins R., PetoR. Blood Pressure, Stroke and CHD. Lancet. 1990: 335;. 827-838.

66. Brown M. Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study (CAVATAS): Progress report. 11 Id Int. World Stroke Congress. Yth Eur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996, Munich.- 1996: P179.

67. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.

68. Chen S., Soares H., Morgan J. Novel molecular correlates of neuronal death and regeneration.Adv. in neurol. 1996; 71: 433-449.

69. Cotr R, Battista RN, Abrahamowicz M, et al. Lack of effect of aspirin in asymptomatic patients with carotid bruits and substantial carotid narrowing. Ann Intern Med 1995;123:649-655.

70. CURE Study Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:494-502

71. Darstein M, Petralia RS, Swanson GT, Wenthold RJ, Heinemann SF. Distribution of kainate receptor subunits at hippocampal mossy fiber synapses. JNeurosci. 2003 Sep 3;23(22):8013-9.

72. De Caro R., Serovini Т., Golli S. Anatomy of segmental duplication in the Human Basilar Artery. Clin. Neoropathol.1995; 14:303-309.

73. Deepak L. Bhat, Eric J. Topol Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy Nature Reviews Drug Discovery 2003; 2, 15 -28.

74. De Jong G., Kessels F., and Lodder J. Two Types of Lacunar Infarcts: Further Arguments From a Study on Prognosis. Stroke 2002; 33(8): 2072 2076.

75. Delcker A., Diener H.C., Timmann D., Faustmann P. The role of vertebral and internal carotid artery disease in the pathogenesis of vertebrobasilar transient ischemic attacks. Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 1993; 242(4): 179-183.

76. Drejer L., Benveniste H., Diemek N., et al. Cellular origin of ischemia-induced glutamate release from brain tissue in vivo and in vitro. J. Neurochem. 1985; 45: 145-151.

77. Duncan G., Weindling G. Posterior cerebral Artery Stenosis in the Midbrain Infarction.Stroke. 1995; 26:900-902.

78. Durvard Q., Amacher L., Del Maestro R. et al. Cerebral and cardiovascular Responses to Changes in Head Elevation in Patients with Intracranial Hypertension. J. Neurosurg. 1993; 59: 938-944.

79. Fazekas F., Kleinert R., Offenbacher H. et al. Pathologic Correlation of incidental MRI white Matter Signal Hyperintensivities.Neurology. 1993; .43: 1683-1689.

80. Fox M.W., Piepgras D.G., Bartleson J.D. Anterolateral decompression of the atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the vertebral artery. Case report. J Neurosurg 1995; 83: 4: 7376740.

81. Gent M, Easton Y.D., Hachinski V.C. et.al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in Tromboembolic stroke/ Lancet. -1989.-Vol.l. -N8649.-P. 1215-1220.

82. Graham D. Focal cerebral infarction J. Cer. Blood Flow and Methab. 1988; 8: 769-773.

83. Grau A.J., Weimar C., Buggle F., Heinrich A., Goertler M., Neumaier S., Glahn J., Brandt Т., Hacke W., Diener H.C. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001 Nov;32(l l):2559-66.

84. Gundersen V, Chaudhry F, Bjaalie J., Synaptic vesicular localization and exocytosis of L- aspartate in excitatory nerve terminals: a quantitative immunogold analysis in rat hippocampus. J Neurosci 1998; 18:6059- 6070.

85. Gundersen V, Fonnum F, Ottersen O, Storm-Mathisen J Redistribution of Neuroactive Amino Acids in Hippocampus and Striatum During Hypoglycemia: A Quantitative Immunogold Study. JCBFM 2001; 21:41-51.

86. Harbisoa Y.W. Ticlopidiae versus aspirin for the prevention of recurrent stroke. Stroke. - 1992.-Vol.23, - N12 - P. 1723-1727.

87. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence nd predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atria Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-7

88. Hart R., Halperin J., McBunde R. Aspirin for the primary prevention of stroke and other major vascular events: meta-analysis and hypotheses. Arch. Neurol 2000; 57: 326-332.

89. Heiss W. Cerebral Blood Flow: Physiology, Pathophysiology and pharmacological Effects. Adv. Oto-Rhino-Laryng. 1981; .27: 26-39.

90. Heiss W-D, Lutz W, Kracht W, et al. Penumbral probability thresholds of cortical flumazenil binding and blood flow predicting tissue outcome in patients with cerebral ischaemia. Brain. 2001;124:20-29.

91. Husni E.A., Stoner J. The syndrome of mechanical occlusion of the vertebral artery. Further Observations. Angiology 1967; 18: 1066 116.

92. Jaizon L, Bergqvst D., Bobeig G. Prevention of myocardial infliction and stroke in patients vitli inteimittent claudication: effect of ticlodipine. Results from STIMS the Swedish Ticlopidine Multicenter Study. J. Iat.Med. 1990. -Vol.227.- P.SO 1-308.

93. Kaptan K., Saslam M., Beyan C., Nevruz O. The relationship between carotid atherosclerosis and platelet aggregation in elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics Volume 37, Issue 3 , November-December 2003, Pages 235-239.

94. Karsibag S., Ozer F., Karsidag K. et al. Relationship between Leukoareosis to vascular Risk Factors and Lesion Type in Stroke Patients. Ann. Saudi Med. 1995: 15; 107-109.

95. Kim J., Lee J. Syndromes of Pontines Base Infarction: a Clinico-Radiological Study. Stroke. 1995; 26: 950-955.

96. Knopfel T, Grandes P. Metabotropic glutamate receptors in the cerebellum with a focus on their function in Purkinje cells. Cerebellum. 2002 Jan-Mar; 1(1): 19-26. Review.

97. Leys D., Englund E., Del Ser T. White matter changes in stroke patients: relationship with stroke subtype and outcome. Eur Neurol. 1999;42:67-75.

98. Lie J., Kobayashi S., Tokano G. Systemic and cerebral vasculitis coexisting with disseminated coagulopaties.J. Rheumatol. 1995; 22: 2173-2176.

99. Lip G. Thromboprophylaxis for atrial fibrillation. Lancet 1999; 353:4-6

100. Lin A., Dung S., Chen C., Chen W., Ho L. Hypoxic preconditioning prevents cortical infarction by transient focal ischemia-reperfusion. AnnN Y Acad Sci. 2003 May;993:168-78; discussion 195-6

101. Iiji О., Matsumoto M., Handal N. Frequency of carotid ulcerated plaque and its relationship to artery-to-artery embolism. 11 Id Int. World Stroke Congress. YthEur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996: 179.

102. MacManus J., Buchan A.,Hill I. Global Ischemia cause DNA fragmentation indicative autoptosis in rat brain.Neurosci. Let. 1993: 159.

103. Matsuyama M., Morimoto H., Sakalci O. Bow Hunteris stroke caused by a nondominant vertebral artery occlusion: case report. Neurosurgery 1997; 41: 6: 139361395.

104. Mayer P., Kier E. The Controversy of the periventricular white Matter Circulation.Am. J. Neuroradiol. 1991; 12: 223-228.

105. Meller M., Schimrigk K. Vasomotor Reactivity and Patterns of collateral Blood Flow in severe occlusive carotid Artery Disease. Stroke. 1996; 27: 296-299.

106. Metzger F, Kapfhammer JP. Protein kinase C: its role in activity-dependent Purkinje cell dendritic development and plasticity. Cerebellum. 2003;2(3):206-14

107. Meyding-Lamade V., Rike K. Rare Disease mimicking acute vertebrobasilar Thrombosis. J. Neurol. 1995: 242; 335-342.

108. Moriukovic S., Kanoevic M., Gibo H. The anatomic Basis for Cerebellar Infarction. Surg. Neurol. 1995; 44: 450-461.

109. Montarrini N.A., Little J.R., Furlan A.J. et al. Basilar artery stenosis: Long-term follow-up.Stroke. 1986; 5: 938-943.

110. Moriukovic S., Kanoevic M., Gibo H. The anatomic Basis for Cerebellar Infarction. Surg. Neurol. 1995; 44: 450-461.

111. Mast H., Thompson J., Lee S.-H., Mohr P., Sacco R. Hypertension and Diabetes Mellitus as Determinants of Multiple Lacunar Infarcts Stroke. 1995;26:30-33.

112. Nagasawa S., Ohtsuki H. A case of C2 neurinoma suffering syncopal episodes. No Shinkei Geka 1991; 19: 6: 5896593.

113. Okamoto M., Matsumoto M.,Ohtsuki Т. et al. Internucleosomal DNA cleavage involvedin ischemia induced neuronal death. Biochem. Biophys. Res.Commun.1993; 196: 1356-1362.

114. Okudoika Y., Bandoh K. Evaluation of Acetazolamide Test: Vasoreactivity and CBF. Stroke. 1995; 26: 1234-1239.

115. Orlandi G., Parentil G., Bertolucci A. Angiographic features of the carotid plaque: Which relationship with cerebral microembolism?. 11 Id Int. World Stroke Congress. YthEur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996: 203.

116. Ozeren A., Acarturk E., Кос F., Demir M., Sarica Y., Eroglu H. Silent cerebral lesions on magnetic resonance imaging in subjects with coronary artery disease. Jpn Heart J 1998 Sep;39(5):611-618.

117. Pantoni L., Garcia J. Pathogenesis of leukoaraiosis: a review. Stroke. 1997;28:652-659.

118. Peto R., Gray R., Collins R. Randomised trial of prophylactic daily aspirin use in Brirish male doctors. B.M.J. 1989; 296: 313-316.

119. Petty W., Brown R., Sicks J. Survival and recurrence after first cerebral infarction in Rochester, Minnesota, 1975. 11 Id Int. World Stroke Congress. YthEur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996: 37.

120. Qureshi A., SafdorK., Patel M. Stroke in young black Patients: Risk Factors, Subtypes and Prognosis. Stroke. 1995: 26; 1995-1999.

121. Ries S., Daffertshofer M., Hennerici M. Multimodal trancranial monitoring for the evaluation of cerebrovascular auto-dysregulation. 11 Id Int. World Stroke Congress. Yth Eur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich. 1996: P166.

122. Rossi DJ, Oshima T, Attwell D (2000) Glutamate release in severe brain ischemia is mainly by reversed uptake. Nature 403:316-321

123. Rothwell P., Villagra R., Donders R., Warlow C.P. The role of carotid atherosclerosis in the aetiology of ischaemic stroke . 11 Id Int. World Stroke Congress. YthEur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996; 11.

124. Sakai К., Tsutsui Т. Bow Hunterfs Stroke associated with atlantoocci pital assimilation. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999; 39: 9: 6966 700.

125. Sacco RL, DeRosa JT, Haley EC Jr, et al. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:1719-1728.

126. Sattler R, Xiong Z, Lu WY, MacDonald JF, Tymianski M Distinct roles of synaptic and extrasynaptic NMDA receptors in excitotoxicity. J Neurosci 2000; 20:22-33

127. Savi P., Heilmann E., Nurden P. Clopidogrel: an antithrombotic drug action oh the ADP-dependent activation pathway of human platelets. Clin. Appl. Thtomb. Hemost. 1996; 2: 35-42.

128. Seynaeve P., Hasso A., Thompson J. Basilar and distal Artery Occlusive Disease.J. Belg. Radiol. 1996;79:61-67.

129. Schmidt-Kastner R, Zetterstr M R, Hakim AM.Expression of nuclear orphan receptors ngfi-b/tr3, nurrl and nor-1 after global brain ischemia in rat. ScientificWorldJournal. 2001 Jan 1;1(1 Suppl 3):95.

130. Shinohara N., Kohno K., Takeda S. et al. A case of bow hunteris stroke caused by bilateral vertebral artery occlusive change on head rotation to the right. No Shinkei Geka 1998; 26: 5: 417-420.

131. SorensenB.F. Bow hunteris stroke. Neurosurgery 1978; 2: 3: 259-261.

132. Strandgaard S., Paulson O. Cerebrovascular Disorders in Hypertension. J. Cardiovasc. Risk. 1995: 2;. 34-39.

133. Strata P. Dendritic spines in Purkinje cells. Cerebellum. 2002 Dec;l(4):230-2.

134. Straus S., Majumdar S., McAlister F. New evidence for stroke prevention: scientific review. JAMA 2002;288:1388

135. Sugimoto M., Nakashima Т., Yanagita J. Auditory and vestibular Disturbances caused by circulatory Insufficiency of the anterior inferior Cerebellar Artery. Equilib. Res. 1995: 54;. 505-510.

136. Takahashi I., Kanelco S., Asaoka K., Harada T. A case of bow hunteris stroke. No To Shinkei 1994; 46: 2: 1836187.

137. Takumi Y, Ramirez-Leon V, Laake P, Rinvik E, Ottersen OP Different modes of expression of AMPA and NMDA receptors in hippocampal synapses. Nat Neurosci 1999 2:618-624

138. The Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989;321:129-135.

139. Ticlid (liclopidine). Product Monograph., 1993. 55p.

140. Tiecks F., Dowille C., Byrd S. Evaluation of impaired cerebral Autoregulation by the Valsalva Maneuver. Stroke 1998; 7: 1177-1182.

141. Tomimoto H, Ihara M, Wakita H, Ohtani R, Lin JX, Akiguchi I, Kinoshita M, Shibasaki H.Chronic cerebral hypoperfusion induces white matter lesions and loss of oligodendroglia with DNA fragmentation in the rat. Acta Neuropathol (Berl). 2003 Sep 11.

142. Tuomilehto J., Rostenite D. Diabetus mellitus as a Risk Factor for Death from Stroke.Stroke. 1996; 27:210-215.

143. UK-TIA Study Group. United Kingdom transient ischemic attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. BMJ 1988; 296:316-320.

144. Van Latum G., Van Cooten F., Kondst P. Silent Brain Infarction in nonrheumatic Atrial Fibrillation. Neurology. 1996; 46: 259-265.

145. Vermeer S., den Heijer Т., Koudstaal P., Oudkerk M., Hofman A., Breteler M. Incidence and Risk Factors of Silent Brain Infarcts in the Population-Based Rotterdam Scan Study. Stroke. 2003;34:392.

146. Vigot R. Cerebellar long-term depression: a mechanism for learning and memory. Med Sci (Paris). 2003 Apr; 19(4):437-41.

147. Voiculescu V. Current Concepts in Brain Ischemia.Neur. Psychiatr. Rev. Roum. Med. 1989; 27: 175-186.

148. Warlow C.P., Dennis МП?., Hankey G. Stroke. A practical guide to management. Blackwell Sci. Ltd, London, 1996.

149. Watanabe M., Muragava Т., Mano K. Medial Medullary Infarction following Neck Manipulation.Clin. Neurol. 1996; 36: 143-146.

150. Weinberger J. Stroke and TIA. Prevention and management of cerebrovascular events in primary care. Geriatrics. 2002 Jan;57(l):38-43; quiz 44. Review.

151. Weir C., Murray G., Dyker A. Hyperglycemia independently predicts survival following acute stroke. 111 d Int. World Stroke Congress. Yth Eur. Stroke. Conf. 1-4.09.1996., Munich.- 1996: 58.

152. Widder B. Impact of cerebrovascular Reactivity measured by TCD. J. Echogr. Med. Ultrasound. 1996; 17:200-204.

153. Wiszniewska M., Devuyst G., Bogousslavsky J., Ghika J., van Melle G., Is the Significance of Leukoaraiosis in Patients With Acute Ischemic Stroke? Arch Neurol. 2000;57:967-973

154. Zeng L, Chen CH, Muller M, Zhou M. Structure-Based Rational Design of Chemical Ligands for AMPA-Subtype Glutamate Receptors. J Mol Neurosci. 2003 Jun;20(3):345-8