Эффективность метаболической хирургии в формировании ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мозгунова Валентина Сергеевна

• Мозгунова Валентина Сергеевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Мозгунова Валентина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 РЕМИССИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Роль бариатрической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа

1.2 Содержание стимулированного глюкагоноподобного пептида-1

у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением

1.3 Показатели инсулинорезистентности у пациентов с ожирением

до и после бариатрических вмешательств

1.4 Показатели липидного спектра у пациентов с ожирением с сахарным диабетом 2 типа до и после бариатрических вмешательств

1.5 Вклад обучения пациентов в специализированных школах здоровья в формирование стойкой ремиссии сахарного диабета после бариатрических вмешательств

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика пациентов

2.3 Клинические и антропометрические методы обследования больных

2.4 Лабораторные исследования

2.4.1 Биохимические методы исследования

2.4.2 Определение уровня глюкагоноподобного пептида-1

2.5 Обследование пациентов в послеоперационном периоде

2.6 Статистический анализ

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Динамика массы тела у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа после выполнения гастрошунтирования и продольной резекции желудка

3.2 Ремиссия сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением после

выполнения продольной резекции желудка и гастрошунтирования

3.2.1 Особенности секреции инсулина у пациентов с ожирением

с сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа

3.3 Секреция стимулированного глюкагоноподобного пептида-1 у больных с сахарным диабетом 2 типа и ожирением

до метаболических операций, на 3 сутки и в фазе плато

после метаболической хирургии

3.4 Показатели липидного спектра крови у пациентов с ожирением с сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа

до и после бариатрических операций

3.5 Школа здоровья для пациентов с сахарным диабетом 2 типа

и ожирением после метаболической хирургии: вклад в ремиссию сахарного диабета 2 типа

3.6 Предикторы формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после метаболических операций

Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное). Опросник: Двигательная Активность

«ОДА-23+» с подсчетом баллов

Приложение Б (справочное). Программа «Школы здоровья

для пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа

после метаболической хирургии»

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность метаболической хирургии в формировании ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением»

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет (СД) является глобальной социально значимой неинфекционной эпидемией, находящейся под контролем национальных систем здравоохранения во всем мире [28]. Наиболее распространенными причинами смерти пациентов с СД продолжают оставаться болезни системы кровообращения (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, острые сердечно-сосудистые события) [28]. Согласно данным Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире достигло 537 млн (IDF atlas 2021), к 2045 г. ожидается практически двукратное увеличение до 783 млн человек (на 46%) [28]. По данным Федерального регистра СД (ФРСД), общая численность пациентов с СД в России, состоящих на диспансерном учете, на момент обращения к регистру (14.06.2024) достигла 5,2 млн. человек, из них 92,3% (4,8 млн.) - пациенты с СД2 [3]. Снижение массы тела является одной из ключевых задач в терапии СД. Эффективное управление массой тела существенно снижает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, улучшает липидный профиль, уменьшает инсулинорезистентность и способствует нормализации артериального давления. На сегодняшний день метаболическая хирургия демонстрирует эффективность как в лечении морбидного ожирения, так и в формировании ремиссии СД2. На настоящий момент гастрошунтирование (ГШ) является «золотым стандартом» в лечении ожирения у пациентов с СД2. Выбор вида бариатрической операции (БО) строго не регламентирован, решение принимается мультидисциплинарной командой специалистов. В последние годы продольная резекция желудка (ПРЖ) выполняется чаще, чем другие виды БО (вероятно, это связано с малой травматичностью, более редкими проявлениями мальабсорбции). Представляется актуальным сравнить эффективность ПРЖ и ГШ

в снижении массы тела, достижении ремиссии СД2 у пациентов с ожирением и СД2. Выполнение БО приводит к снижению массы тела за счет сокращения объема потребляемой пищи, уменьшения площади всасывания, а также через изменение уровней гастроинтестинальных пептидов [29]. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) влияет на центр насыщения в гипоталамусе, обеспечивает анорексигенный эффект, замедляет опорожнение желудка и усиливает секрецию инсулина в ответ на прием пищи [29]. Вероятно, это может быть причиной значимого улучшения углеводного обмена после выполнения БО у пациентов с ожирением и СД2. Современные исследования демонстрируют, что в период плато снижения массы тела наблюдается снижение уровня ГПП-1 в крови [72]. Вероятно, изменения уровня ГПП-1 могут влиять не только на формирование ремиссии СД2 после БО, но и рецидива СД2 в будущем. В настоящее время активно изучаются факторы, способствующие достижению устойчивой ремиссии СД2 после метаболических операций. Проспективные исследования, направленные на определение предикторов развития стойкой ремиссии СД2 после метаболической хирургии немногочисленны, а литературные данные относительно роли ГПП-1 достаточно противоречивы. Таким образом, изучение особенностей секреции ГПП-1 до и после БО, сравнение эффективности ПРЖ и ГШ в снижении массы тела и достижении ремиссии СД2 представляется крайне актуальным.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время по данным литературы нет единого мнения относительно предикторов развития стойкой ремиссии СД2 после метаболических операций. Согласно данным некоторых авторов, возможными предикторами ремиссии СД2 являются малый известный стаж СД2, отсутствие отягощенной наследственности по ожирению и СД2, более высокий ИМТ перед выполнением БО, сохранный уровень С-пептида, более низкие уровни глюкозы плазмы натощак (ГПН) и гликированного гемоглобина (НЬА1с) исходно, отсутствие инсулинотерапии в анамнезе [6, 25, 86]. До недавнего времени также не сравнивалась эффективность

наиболее распространенных БО: продольной резекции желудка (ПРЖ) и гастрошунтирования (ГШ) в достижении и удержании ремиссии СД2, снижении и удержании достигнутой массы тела. Принимая во внимание, что ГШ традиционно считалось «золотым стандартом» терапии ожирения у пациентов с СД2, а ПРЖ представляет собой менее травматичный, более безопасный и, вероятно, сопоставимо эффективный метод с меньшим числом случаев мальабсорбции после хирургического вмешательства, важно сравнить эффективность обеих операций в снижении массы тела и развитии ремиссии СД2. На настоящий момент отсутствуют проспективные исследования, посвященные данной теме. Имеющиеся сведения о ГПП-1 как предикторе ремиссии СД2 после бариатрической операции достаточно противоречивы. Исследования, посвященные изучению ГПП-1 в крови пациентов после БО, демонстрируют неоднозначные результаты, что может быть связано с различиями в методах измерения (в момент написания данной работы отсутствуют лабораторные данные о нормальных значениях ГПП-1), особенностями проведения анализов и ограниченным количеством участвующих в исследованиях пациентов. Также отсутствуют литературные данные относительно вклада обучения пациентов в специализированных школах здоровья в достижении и удержании ремиссии СД2, не разработаны обучающие программы для такой категории пациентов.

Цель исследования

Определить эффективность гастрошунтирования и продольной резекции желудка у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа в снижении массы тела и формировании ремиссии диабета.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность гастрошунтирования и продольной резекции желудка в снижения массы тела у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета 2 типа.

2. Определить вероятность ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением после выполнения гастрошунтирования и продольной резекции желудка.

3. Изучить секрецию глюкагоноподобного пептида-1 у больных с ожирением с сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа до гастрошунтирования и продольной резекции желудка, на 3 сутки и в фазе плато (через 2-3 года) после метаболической хирургии.

4. В проспективном исследовании выявить предикторы формирования и сохранения ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением после метаболических операций.

5. Разработать обучающую программу «Школа для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после метаболической хирургии» и оценить ее эффективность в формировании устойчивой ремиссии сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна исследования

По результатам исследования впервые показано, что гастрошунтирование и продольная резекция желудка сопоставимы по эффективности снижения массы тела и достижению ремиссии сахарного диабета 2 типа. В проспективном исследовании установлены предикторы формирования и удержания ремиссии сахарного диабета 2 типа: более низкий исходный уровень глюкозы плазмы натощак, более низкий исходный уровень гликированного гемоглобина, сохранный уровень С-пептида, посещение «Школы для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после метаболической хирургии». Установлены пороговые значения глюкозы плазмы натощак для недостижения ремиссии СД2 -7,7 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 7,1%. Получены новые данные об отсутствии взаимосвязи ремиссии сахарного диабета 2 типа у бариатрических больных и динамики стимулированного ГПП-1.Впервые разработана обучающая программа для пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после бариатрических операций. Результаты проспективного исследования подтвердили эффективность данной обучающей программы в формировании и поддержании

ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением после метаболической хирургии.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные в ходе исследования данные расширяют представления о механизмах формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением после бариатрических операций. Ремиссия сахарного диабета 2 типа наиболее вероятна у пациентов с небольшой известной продолжительностью сахарного диабета, сохранным уровнем С-пептида, отсутствием инсулинотерапии в анамнезе. Полученные данные о снижении инсулинорезистентности, удержании достигнутой массы тела, динамике уровня ГПП-1, инсулина в послеоперационном периоде уточняют механизмы достижения и удержания ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением после бариатрических операций. Сопоставимая эффективность гастрошунтирования и продольной резекции желудка в снижении массы тела и достижении ремиссии сахарного диабета 2 типа предполагает включение продольной резекции желудка в квоту для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Разработанная новая обучающая программа для пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа позволяет оптимизировать лечебную тактику после бариатрических операций, а также предотвратить утрату ремиссии сахарного диабета. Программа внедрена в клиническую практику ведения таких пациентов.

Методология и методы исследования

В работе применялась методология, основанная на актуальных отечественных и зарубежных методах обследования и терапии пациентов с сахарным диабетом и ожирением после проведения бариатрических операций. Методология исследования включала в себя анализ литературных источников, формулирование научной гипотезы, определение целей и задач, а также

разработку дизайна и протокола исследования. Также проводился сбор, обработка и обобщение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций. В процессе работы применялись ключевые клинические методы для исследования пациентов с диабетом и ожирением с учетом выполненного бариатрического вмешательства.

Обучающая программа для пациентов с сахарным диабетом и ожирением после бариатрических операций разработана с учетом «Практических рекомендаций по ведению пациентов после бариатрических операций» Европейской ассоциации изучения ожирения, «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом».

Положения, выносимые на защиту

1. Предикторами формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа после выполнения бариатрических операций являются: сохранный уровень С-пептида, более низкие значения глюкозы натощак и гликированного гемоглобина, посещение школы здоровья для пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после бариатрических операций. Продольная резекция желудка и гастрошунтирование сопоставимы по снижению массы тела. Продольная резекция желудка и гастрошунтирование сопоставимы по достижению ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа.

2. Уровень стимулированного ГПП-1 у пациентов с сахарным диабетом и ожирением и у пациентов с ожирением без сахарного диабета значимо снижен по сравнению со здоровыми лицами. На 3 сутки после операции и в фазе плато (удержания массы тела) после бариатрического вмешательства уровень стимулированного ГПП-1 у пациентов с ожирением и пациентов с ожирением и сахарным диабетом повышается и достигает нормальных значений. Продольная резекция желудка и гастрошунтирование сопоставимы по динамике уровня стимулированного ГПП-1 (на 3 сутки и в фазе плато после метаболической

операции). Взаимосвязи между ремиссией сахарного диабета 2 типа у бариатрических больных и динамикой стимулированного ГПП-1 не выявлено.

3. Пациенты, полностью посетившие обучающую программу в рамках школы здоровья для больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после бариатрических операций, имеют значимо более низкий уровень гликемии натощак, гликированного гемоглобина, меньший индекс массы тела и НОМЛ-Ж по сравнению с пациентами, отказавшимися от участия в программе или посетившими ее не полностью. Пациенты, прошедшие обучение, имели значимо более высокий процент достижения ремиссии сахарного диабета 2 типа, чем у пациентов, отказавшихся от обучения. Посещение школы здоровья для пациентов с сахарным диабетом и ожирением после метаболической хирургии является важным элементом формирования стойкой ремиссии сахарного диабета.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность и обоснованность результатов исследования определяются достаточным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов. Использовались современные методы оценки лабораторных показателей, а также динамики массы тела в послеоперационном периоде, ремиссии сахарного диабета 2 типа. Значимость результатов исследования подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.

Основные результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на представленных научных мероприятиях: на Научно-практической конференции молодых ученых-медиков с международным участием «Трансляционная медицина: возможное и реальное. Эндокринология» (Москва, 2022); на Всероссийском национальном конгрессе «Молчановские чтения - 2023» (Санкт-Петербург, 2023); на научно-практической конференции «Мультидисциплинарный подход к лечению ожирения и ассоциированных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2023); на УП-ой научно-практической конференции

«Актуальные вопросы высокотехнологичной помощи в терапии» (Санкт-Петербург, 2023); на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации Консультативно-диагностической помощи взрослому населению на современном этапе развития регионального здравоохранения» (с международным участием), посвященная 35-летию СПБ ГБУЗ «ГКДЦ № 1» (Санкт-Петербург, 2023); на II Санкт-Петербургском междисциплинарном Конгрессе с международным участием «Ожирение, сахарный диабет и коморбидные заболевания» (Санкт-Петербург, 2024); на Санкт-Петербургской Ежегодной Школе Эндокринологов - 2024 (Санкт-Петербург, 22-24 ноября 2024).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 8 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Вклад автора состоял в постановке проблемы, анализе литературных данных, обследовании пациентов и динамическом наблюдении за ними, составлении базы данных, разработке дизайна и протокола исследования; анализе и обобщении полученных клинических и лабораторных результатов, статистической обработке данных, формулировке выводов и предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 1 главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 наименований, в том числе 34 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

Глава 1

РЕМИССИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Роль бариатрической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа

СД2 является одним из самых распространенных заболеваний в настоящее время, его наличие значительно увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых событий и усугубляет течение коморбидных состояний. Схема лечения СД2 включает в себя соблюдение диеты, индивидуальное расширение физической активности, прием сахароснижающей терапии, в том числе инсулинотерапии. Консервативные методы лечения далеко не всегда дают стойкий эффект в достижении индивидуальных целевых значений НЬА1с и уровня гликемии. Основными механизмами развития СД2 являются инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей и снижение секреции инсулина в-клетками поджелудочной железы. Соответствующая медикаментозная коррекция данных нарушений с помощью препаратов инсулиносенситайзеров или производных сульфонилмочевины, вероятно, могла бы способствовать развитию ремиссии СД2. Однако результаты длительных проспективных международных исследований свидетельствуют о том, что со временем эффективность сахароснижающих препаратов уменьшается, гликемия «ускользает» из-под контроля, и СД2 продолжает прогрессировать [102]. Более того, препараты сульфонилмочевины и тиазолидиндионов приводят к еще большей прибавке массы тела, что крайне нежелательно для пациентов с СД2. Современные исследования доказывают, что бариатрическая хирургия по сравнению с консервативными методами лечения СД2 может приводить не только к компенсации заболевания, но и к ремиссии СД2 [25]. Имеющиеся на настоящий

момент препараты для лечения ожирения и СД2 достаточно эффективны в достижении целевых значений гликемии, однако значимо уступают бариатрической хирургии в отношении преодоления ИР и снижения массы тела. В 2017 г. в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД появляется раздел «Хирургическое лечение сахарного диабета», где больным СД2

Л

с индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м рекомендуется БО в случае невозможности достижения контроля гликемии после нескольких попыток терапевтического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) [3, 20]. Также метаболическую хирургию можно рассматривать у

Л

пациентов с ИМТ >30 кг/м , не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения [3, 20]. Общепринятым стандартом бариатрического лечения СД2 считалось ГШ, однако выбор вида операции на настоящий момент строго не регламентирован, решение принимается мультидисциплинарной командой специалистов.

На момент написания данной работы наиболее распространенными видами БО являются ГШ и ПРЖ.

ПРЖ представляет собой рестриктивный метод бариатрической хирургии, который приводит к уменьшению объема желудка. Формируется узкая трубка из желудка объемом от 60 до 150 мл, однако кардиальный сфинктер и привратник продолжают функционировать [29]. Область большой кривизны желудка удаляется и после операции желудок выполняет лишь роль канала для прохода пищи и теряет свою резервуарную функцию, пациенты начинают ощущать насыщение даже при приеме небольших порций пищи [29]. Известно, что ощущение насыщения приходит, в том числе, из-за растяжения стенок желудка. Узкий желудочно-кишечный тракт способствует равномерному распределению давления, что ускоряет возникновение ощущения сытости [29]. Кроме того, ввиду уменьшения желудка существует и физическое ограничение количества потребляемой пищи [29, 61]. После выполнения ПРЖ наблюдаются изменения в секреции гастроинтестинальных пептидов, возникающие в результате удаления части желудка, ответственной за выработку грелина [29]. Не только уровень

грелина, но и секреция глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) также претерпевает изменения [29]. До конца не ясно, почему так происходит. ГПП-1 вырабатывается в проксимальных отделах тонкого кишечника и напрямую не участвует в пищеварении [29]. Однако существует предположение, что ускорение прохождения пищи способствует повышению его секреции. После ПРЖ также увеличивается уровень другого вещества, снижающего аппетит - пептида YY. Он производится в тонком и толстом кишечнике в ответ на приём пищи [84]. Пептид YY замедляет опорожнение желудка, снижает активность желчного пузыря и выделяется в зависимости от количества потребляемых калорий. Это усиливает чувство сытости, уменьшает объём съедаемой пищи и снижает выработку инсулина после еды [84]. Секреция ГПП-1 и пептида YY у пациентов с ожирением обычно снижена, однако исследования показывают, что после ПРЖ их концентрация в плазме крови повышается [79].

По данным Российского национального бариатрического реестра, ПРЖ является наиболее распространенной БО в России за период с 2018 по 2023 годы (более 19 700 выполненных операций) [27].

ГШ - это метод бариатрической хирургии, который объединяет в себе рестриктивный и мальабсорбтивный подходы. В ходе операции создаётся «малый желудок» объёмом 20-30 мл, который затем соединяется с тонкой кишкой [29]. В результате часть пищеварительной системы, включающая желудок, двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тощей кишки, перестаёт участвовать в процессе продвижения пищи [29]. При этом транзит желчи и пищеварительных ферментов остаётся без изменений. Благодаря уменьшению объёма желудка снижается количество потребляемой пищи. За счёт сокращения площади всасывания в кишечнике возникает контролируемая мальабсорбция [29]. Чем меньше рабочая часть кишечника, тем заметнее эффект снижения веса и проявления синдрома мальабсорбции [29]. После проведения ГШ уровень ГПП-1 и пептида YY возрастает, что значительно ускоряет насыщение [7]. Существует предположение, что значительное повышение уровня ГПП-1 в послеоперационном периоде играет важную роль в нормализации уровня

глюкозы в крови, благодаря чему ГШ часто применялось у пациентов с сочетанием морбидного ожирения и СД2.

В 2009 году впервые был описан термин «ремиссия СД2» в консенсусе Американской ассоциации диабета (American Diabetes Assotiation - ADA). Ремиссия СД2 определена как возврат уровня HbAlc к значению <6,5%, который сохраняется на протяжении как минимум 3 мес. при отсутствии приема сахароснижающей терапии [3]. Определение ремиссии СД2 неоднократно уточнялось. Так, согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД от 2021 года, ремиссия СД2 подразделялась на: 1) частичную (поддержание HbAlc <6,5%, уровня глюкозы плазмы натощак 6,16,9 ммоль/л на протяжении по крайней мере 1 года после операции при отсутствии фармакотерапии); 2) полную (поддержание HbAlc <6,0%, уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении по крайней мере 1 года после операции при отсутствии фармакотерапии); 3) длительную (наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения) [1, 20]. Однако в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД от 2023 года критерии ремиссии СД2 были скорректированы: отмена сахароснижающей терапии; удержание HbA1c<6,5% не менее, чем 3 месяца после отмены сахароснижающей терапии; уровень глюкозы плазмы натощак <7 ммоль/л и расчетный уровень HbAlc <6,5% (исходя из среднесуточной гликемии при непрерывном мониторировании глюкозы) в случае наличия факторов, искажающих уровень лабораторно измеренного HbA1c [3].

В основе метаболического эффекта рестриктивных операций, в том числе при СД2, лежит форсированный перевод больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион. В последующем - уменьшение жировой массы, в том числе висцеральной, как источника поступления свободных жирных кислот в систему воротной вены в процессе липолиза, что способствует снижению инсулинорезистентности. В случае ПРЖ - удаление грелинпродуцирующей зоны фундального отдела желудка, что может способствовать подавлению чувства голода и уменьшению аппетита [32].

В основе действия мальабсорбтивных (шунтирующих) и комбинированных операций лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее абсорбцию пищи. Механизмами воздействия гастрошунтирования на углеводный обмен при ожирении и СД2 являются форсированный переход в раннем послеоперационном периоде на сверхнизкокалорийную диету, исключение двенадцатиперстной кишки из контакта с пищевой массой (приводит к ингибированию диабетогенных субстанций, так называемых антиинкретинов, высвобождающихся в проксимальной части тонкой кишки в ответ на поступление в нее пищи). Ускоренное поступление пищи в дистальную часть тонкой кишки способствует быстрому высвобождению ГПП-1. Происходит торможение секреции глюкагона под влиянием ГПП-1, ускорение насыщения за счет воздействия ГПП-1 на центр насыщения в гипоталамусе, постепенное уменьшение висцеральной жировой массы [32].

А. Aminian et al. провели исследование по сопоставлению исходов хирургического лечения СД2 в сочетании с ожирением и консервативной тактикой (2287 пациентов после выполнения БО, 11 435 пациентов в группе контроля). В результате 8-летнего наблюдения было показано, что уровень HbA1c в группе прооперированных пациентов был ниже на 1,1% по сравнению с группой контроля (95% доверительный интервал 1,0-1,2%, ^<0,001) [40]. Высокая эффективность бариатрической хирургии в терапии СД2 также была показана в исследовании SOS (англ. Swedish Obese Subjects) K. Sjoholm et al. Так, в исследование было включено 2010 пациентов с ожирением, перенесших БО (ГШ перенесли 13% пациентов, бандажирование желудка - 19% и ПРЖ - 68%) и 2037 пациентов группы контроля, получающих консервативную терапию для лечения ожирения. СД2 имели 260 пациентов из 2037 пациентов контрольной группы и 343 пациента из 2010 пациентов, перенесших метаболическую

операцию. Критерии включения: возраст пациентов от 37 до 60 лет,

2 2 ИМТ >34 кг/м у мужчин и >38 кг/м у женщин. Периоды наблюдения

варьировали от 10 до 20 лет. В трех хирургических подгруппах средняя (±SD)

потеря веса была максимальной через 1-2 года (после выполнения ГШ - 32±8%,

после ПРЖ - 25±9% и после бандажирования желудка - 20±10%). Через 10 лет потеря веса составила 25±11% (после ГШ), 16±11% (после ПРЖ) и 14±14% (после бандажирования желудка). Через 15 лет потери веса составили 27±12%, 18±11% и 13±14%, соответственно. По сравнению с консервативным лечением ожирения бариатрическая хирургия была связана с долгосрочным снижением общей смертности (р=0,01) и снижением заболеваемости СД2 (р<0,001) [67].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мозгунова Валентина Сергеевна, 2025 год

/ Источник

/ кривой

/ — Глкжозадо

/ -НЬА1 сдо

0,5- / Спептиддо

/ -Опорная линия

X н

и

о.от-1-1-1-1-

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Рисунок 17 - ROC-кривая

Определены оптимальные пороговые значения уровня С-пептида, HbA1c и ГПН в отношении отсутствия и формирования ремиссии СД2 после БО, данные представлены в таблице 1 6.

Таблица 1 6 - Определение оптимальных пороговых значений.

Показатель Оптимальная точка отсечения Чувствительность Специфичность

Формирование ремиссии сахарного диабета 2 типа после бариатрической операции

С-пептид натощак 3,45 пмоль/л 84,1% 63,6%

Отсутствие ремиссии сахарного диабета 2 типа после бариатрической операции

Гликированный гемоглобин 7,17% 90,9% 72,7%

Глюкоза плазмы натощак 7,7 ммоль/л 81,8% 64,8%

Так как исход (благоприятное/неблагоприятное течение заболевания) описывался бинарной переменной, то оценки вероятности благоприятного исхода была использована модель бинарной логистической регрессии. При этом вероятность благоприятного исхода пациента определялась по формуле (6):

Р =

1+е-2 '

где P - оценка значения истинной вероятности неблагоприятного исхода пациента; e=2,72 - экспонента; z - уравнение логистической регрессии.

Для нахождения выражения для z решалось уравнение регрессии по формуле:

г = Ь0 + + Ь2Х2 + - + ЬхХп, (7)

где Ь0 - константа;

Ь1, Ь2, bx - коэффициенты логистической регрессии; X1, X2, X3 - значение независимых переменных.

Полученную вероятность Р можно использовать для оценки вероятности того, что пациент с определенным сочетанием предикторов будет иметь благоприятный исход и для отнесения конкретного пациента к конкретной итоговой группе.

1

Модель 1 (по исходному уровню глюкозы плазмы натощак) ХИ-квадрат модели равен 4,165 при 1 степени свободы, р=0,041, что говорит о значимой связи показателя ГПН с исходом (Недостижение_ремиссии_СД2). Коэффициент детерминации Нэйджелкерка

Л

R =8,2%. Более высокие значения показателя ГПН (р=0,038) связаны с недостижением ремиссии (НР). Так, отношение шансов 1,331 (1,016;1,743) для ГПН означает, что риск НР выше на 33% при увеличении глюкозы на 1 единицу, при прочих равных показателях.

(Р):

Таким образом была получена формула для вычисления вероятности НР

=

1

(8)

При применении этой модели и пороге отсечения, равном 0,11, достигается точность правильной классификации 65,7%, при специфичности 63,6% и чувствительности 81,8%.

ХИ-квадрат модели равен 8,711 при 1 степени свободы, р=0,003, что говорит о значимой связи показателя исходного уровня НЬА1с с исходом (Недостижение_ремиссии_СД2). Коэффициент детерминации Нэйджелкерка

Л

R =16,8%. Более высокие значения исходного уровня НЬА1с (р=0,007) связаны с недостижением ремиссии СД2. Так, отношение шансов 2,439 (1,272;4,673) для исходного уровня НЬА1с означает, что риск НР выше в 2,4 при увеличении исходного уровня НЬА1с на 1 единицу, при прочих равных показателях.

Таким образом была получена формула для вычисления вероятности НР

При применении этой модели и пороге отсечения, равном 0,11, достигается точность правильной классификации 68,7%, при специфичности 65,9% и чувствительности 90,9%.

Модель 3 (исходный уровень НЬА1с и посещение «Школы здоровья») ХИ-квадрат модели равен 29,712 при 2 степени свободы, р<0,001, что говорит о значимой связи показателей с исходом (Недостижение_ремиссии_СД2).

Л

Коэффициент детерминации Нэйджелкерка R=51,6%. Более высокие значения показателя исходного уровня НЬА1с (р=0,020) и отсутствие посещения «Школы

Модель 2 (по исходному уровню гликированного гемоглобина)

(Р):

=

1

(9)

1+ - -

здоровья» (р<0,001) значимо связаны с недостижением ремиссии (НР). Так, отношение шансов 2,512 (1,158;5,452) для исходного уровня НЬА1с означает, что риск НР выше в 2,5 при увеличении исходного уровня НЬА1с на 1 единицу, при прочих равных показателях.

Таким образом была получена формула для вычисления вероятности НР

При применении этой модели и пороге отсечения, равном 0,11, достигается точность правильной классификации 90,9%, при специфичности 93,2% и чувствительности 72,7%.

Оценка прогностического качества Модели 3 проводилась при помощи ЯОС-анализа, ЯОС-кривая представлена на рисунке 18.

Р =

1

1+е- (-5,92 5 + 0,92 1 * НЬА 1 сдо- 3,74 7* Ш ко ла_СД) '

Кривые №0

0,0-

0.0

0,2

0.4

0.6

0.8

1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Рисунок 18 - ЯОС-анализ оценки прогностического качества Модели 3

Площадь по кривой составила 0,946 (0,897;0,995), что говорит об отличном прогностическом качестве Модели 3.

Модель 4 (по исходному уровню С-пептида натощак)

ХИ-квадрат модели равен 10,098 при 1 степени свободы, р=0,001, что говорит о значимой связи уровня С-пептида натощак с исходом (ДР -достижение_ремиссии_СД2). Коэффициент детерминации Нэйджелкерка R =19,3%. Более высокие значения показателя уровня С-пептида натощак (р=0,005) значимо связаны с достижением ремиссии (ДР). Так, отношение шансов 1,975 (1,225;3,183) для уровня С-пептида натощак означает, что риск ДР выше в 1,98 раза при увеличении уровня С-пептида натощак на 1 единицу, при прочих равных показателях.

Таким образом была получена формула для вычисления вероятности ДР

(Р1):

1

Р 1 =-1--(11)

1+е- (-0'95 3 + 0'6 8 0* спе птидДо) '

При применении этой модели и пороге отсечения, равном 0,89, достигается точность правильной классификации 68,7%, при специфичности 72,7% и чувствительности 68,2%.

Также хорошее прогностическое качество имел показатель «известная продолжительность сахарного диабета 2 типа»: площадь под кривой (ДИ 95%) составила 0,240 (0,056;0,424), p=0,005 (рисунок 19).

Кривые ROC

1,о-|—

0,8л

H

о

g 0,6л с 0) IS

m

s o.-i->.

т

0,20.0-1 IIII

0.0 0.2 0.4 0,6 0.8 1.0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Рисунок 19 - ЯОС-кривая показателя «Известная продолжительность сахарного диабета 2 типа»

Меньшая известная продолжительность СД2 также была предиктором формирования ремиссии СД2 после БО.

Таким образом, в данной работе значимым предиктором формирования ремиссии СД2 после БО был исходный уровень С-пептида натощак: более высокие значения показателя уровня С-пептида натощак (р=0,005) значимо связаны с достижением ремиссии СД2 после БО. Предикторами недостижения ремиссии СД2 после БО были: более высокий исходный уровень ГПН, более высокий исходный уровень НЬЛ1е, отсутствие посещения школы здоровья, более продолжительная известная длительность СД2. Определены пороговые значения С-пептида для формирования ремиссии СД2 после БО, ГПН и НЬЛ1с - для отсутствия ремиссии СД2 после БО.

94 Глава 4

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Бариатрическая хирургия повсеместно внедряется в клиническую практику, при этом выбор типа БО на сегодняшний день жестко не регламентирован и в реальной клинической практике зависит от множества субъективных факторов. Общепринятым стандартом бариатрического лечения СД2 на настоящий момент является ГШ. Согласно ряду исследований, ГШ обеспечивает более значимые результаты в плане снижения массы тела, коррекции углеводных и липидных нарушений [31, 34]. Согласно другим источникам, ГШ и ПРЖ при традиционной технике их выполнения демонстрируют сопоставимый эффект в плане снижения массы тела после БО [30]. В наблюдаемой группе больных большинство пациентов перенесли продольную резекцию желудка. Оценивалась эффективность ПРЖ и ГШ в снижении массы тела, достижении ремиссии СД2 после БО, выявлялись предикторы формирования ремиссии СД2, изучались показатели липидного спектра у пациентов до и после БО, оценивалось влияние посещения школы здоровья на снижение и удержание массы тела, достижение и ремиссии СД2 после БО, разрабатывалась программа обучения для данной категории пациентов.

В работе представлены результаты исследования большой однородной группы пациентов с ожирением и СД2 и без СД2, которым выполнялось бариатрическое вмешательство. Было обследовано 211 пациентов с ожирением. Примерно половина пациентов имела СД2. В представленной группе пациентов преимущественно были больные молодого возраста, однако пациенты с СД2 были несколько старше пациентов без СД2. Средний ИМТ пациентов до выполнения бариатрического вмешательства соответствовал ожирению III степени. Исходный ИМТ у мужчин был значимо выше, чем у женщин. Вероятно, это связано с тем, что мужчины обращаются за медицинской помощью позже женщин, длительное время не рассматривая ожирение как заболевание. Женщины обращаются

к метаболической хирургии раньше, чем мужчины, вероятно, с целью улучшения репродуктивного потенциала (в т.ч., показателей овариального резерва) [26]. В представленном исследовании было показано, что ПРЖ и ГШ были сопоставимы по снижению массы тела и достижению ремиссии СД2, а также по достижению КЗПНМТ. Так, у пациентов без СД2 через 1 год после операции в группе ПРЖ 88,7% больных достигли потери избыточного ИМТ (%EBMIL) более 50%, а в группе ГШ - 85,7%, p>0,05. После выполнения ПРЖ ИМТ составил 32,3±7,3 кг/м2, после выполнения ГШ - 31,2±4,7 кг/м2. У пациентов с СД2 через 1 год после операции в группе ПРЖ 88,1% больных достигли потери избыточного ИМТ (%EBMIL) более 50%, а в группе ГШ - 87,5% больных, p>0,05. После

л

выполнения ПРЖ ИМТ составил 33,4±8,0 кг/м , после выполнения ГШ -

л

33,6±6,6 кг/м . Примерно половина пациентов общей группы (49,3%) через 3 года после выполнения БО набрала массу тела по сравнению с точкой надир. Клинически значимого набора массы тела (достижение 15% и более от потерянной массы тела в точке надир) достигли 22,7% пациентов, из них 52,1% пациентов перенесли ПРЖ, 47,9% пациентов перенесли ГШ. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследователей. Так, в исследовании Strain et. al у пациентов, перенесших ГШ, средний ИМТ снизился с 46,6 до 31,0

л

кг/м (р<0,0001) через 19,4 месяцев после БО, а у пациентов, перенесших ПРЖ,

л

средний ИМТ снизился с 58,0 до 41,7 кг/м (р<0,000) через 36,1 месяцев после БО. Обе операции были сопоставимы по снижению массы тела [98].

Известно, что через 2-3 года наблюдения после БО в большинстве случаев отмечается удержание достигнутого снижения ИМТ и соответственно стойкое удержание нормогликемии. Согласно ряду исследований, несмотря на эффективное снижение массы тела после БО, у некоторых пациентов происходит ПНМТ: примерно 20-30% пациентов либо не достигают своих целевых показателей веса, либо не способны удержать достигнутую массу тела [55]. После обоих видов оперативного вмешательства (ПРЖ и ГШ) наблюдаются случаи как неэффективного снижения массы тела, так и повторного набора массы тела [82, 88, 107]. Однако в настоящее время данные клинических исследований о

сравнении ПРЖ и ГШ по наличию ПНМТ неоднозначны. В представленном исследовании пациенты с ПРЖ и ГШ были сопоставимы по достижению КНЗПНМТ и КЗПНМТ. В общей группе пациентов КЗПНМТ (ПНМТ более 15%) достигли 22,7% больных, из них 52,1% - больные с ПРЖ и 47,9% - больные с ГШ.

Имеющиеся литературные данные достаточно противоречивы. Возможно, это связано с особенностями выборки больных и различиями в периодах наблюдения. Систематический обзор 21 исследования показал, что показатели ПНМТ после ПРЖ варьируются от 5,7% через 2 года до 76% в течение различных периодов наблюдения (от 2 до 6 лет) [106]. Другие исследования показали, что ПНМТ начинался через три года после выполнения ПРЖ (у 15,7% пациентов с ПНМТ средний объем желудка увеличился со 120 мл после операции до 240 мл через 3 года и до 524 мл через 5 лет наблюдения) [71]. Исследование, проведенное среди 1426 пациентов после ГШ, показало, что через 2 года у 17,1% больных отмечался КЗПНМТ [88]. В другом исследовании были получены аналогичные данные: через 5 лет после БО КЗПНМТ отмечался у 14,6% пациентов после ГШ, однако у пациентов после ПРЖ КЗПНМТ встречался в 35,1% случаев [105]. По данным некоторых авторов, через 3 года после выполнения ПРЖ у пациентов также несколько чаще регистрируется КЗПНМТ, чем после ГШ (26,7% и 18,9% соответственно) [83]. Несомненно, динамика массы тела у пациентов после БО нуждается в дальнейшем изучении. Полученные данные расширяют понимание послеоперационной динамики массы тела у пациентов с СД2 и без СД2 после БО, а также подтверждают сопоставимую эффективность ПРЖ (как менее травматичной БО) по сравнению с ГШ.

Эффективное снижение и удержание достигнутой массы тела способствует достижению ремиссии СД2 после выполнения бариатрического вмешательства. В представленном исследовании в группе пациентов, перенесших ПРЖ, у 89,8% пациентов удалось достичь ремиссии СД2; в группе пациентов, перенесших ГШ -87,5%. Высокая частота ремиссии СД2 вероятно связана с выраженной потерей массы тела у пациентов, включенных в исследование. Имеющиеся литературные

данные относительно достижения ремиссии СД2 после БО несколько отличаются между собой по количеству пациентов, достигших ремиссии диабета. Так, в крупном исследовании Adams et al. было показано, что у пациентов после ГШ показатели ремиссии СД2 составили 75% и 62% через 2 и 6 лет наблюдения соответственно [100]. При наблюдении группы пациентов с СД2 (n=109) после ПРЖ и ГШ в течение 1 года в исследовании Hofs0 et al. было продемонстрировано, что у 47% пациентов после ПРЖ и 74% пациентов после ГШ удалось достичь ремиссии СД2 [59]. В крупном мета-анализе, включающем в себя 705 пациентов, период наблюдения после ПРЖ или ГШ составил от 1 до 5 лет. Частота ремиссии СД2 через 1 год была выше среди пациентов, перенесших ГШ (57%), по сравнению с пациентами, перенесшими ПРЖ (47%), р=0,047. Среди исследований с продолжительностью наблюдения от 2 до 5 лет различий между ГШ и ПРЖ в достижении ремиссии СД2 выявлено не было [47].

Вероятно, высокий процент достижения ремиссии СД2 после ПРЖ и ГШ в представленном исследовании связан с особенностями выборки больных. Поскольку до планового оперативного лечения могут быть допущены пациенты, имеющие компенсированный СД2 (в т.ч. контролируемый уровень гликемии), рекомендованный уровень HbA1c должен быть менее 8,5% [25]. Таким образом, в исследовании отсутствовали пациенты с тяжелым СД2. Длительное наблюдение за пациентами после БО представляется крайне актуальным для дальнейшего изучения динамики массы тела и оценки ремиссии СД2 у такой группы пациентов.

Представляют интерес особенности секреции инсулина у пациентов с ожирением с СД2 и без СД2. Известно, что инсулинорезистентность является защитным механизмом, направленным на ограничение чрезмерного образования жира из глюкозы при ожирении. На данный момент нет единого мнения об изменении чувствительности к инсулину у пациентов, не страдающих СД2, по сравнению с пациентами с СД2. В представленной работе отмечались более низкие уровни инсулина и А инсулина (изменение секреции инсулина между исходным уровнем и в фазе плато) у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами

без СД2. Пациентов с низким уровнем С-пептида в настоящей работе представлено не было. Уровень инсулина до БО у пациентов с СД2 был значимо ниже, чем у пациентов с инсулинорезистентностью без СД2: 23,0±13,3 и 30,3±14,9 мкМЕ/мл соответственно. Уровень инсулина в «пробе со стандартной едой» до БО и в фазе плато был значимо ниже у пациентов, достигших ремиссии СД2 после БО. В группе пациентов без СД2 Д-инсулина составила 16,4±12,4 мкМЕ/мл, в группе пациентов с СД2 - 12,5±11,1 мкМЕ/мл. Таким образом, Д-инсулина в группе пациентов без СД2 была значима выше, чем у больных с СД2. В группе пациентов с КЗПНМТ значения Д инсулина были значимо ниже, чем у группы пациентов с клинически незначимым ПНМТ: 12,0±9,6 и 16,1±11,9 соответственно. У пациентов, достигших ремиссии СД2 уровень инсулина в «пробе со стандартной едой» был значимо ниже исходно и в фазе плато, чем у пациентов, не достигших ремиссии СД2. Можно полагать, что пациенты без ремиссии СД2 имели более выраженные процессы инсулинорезистентности и, соответственно, более высокий уровень инсулина.

Полученные результаты о снижении инсулинорезистентности соответствуют имеющимся литературным данным. В работе K. Brodersen было обследовано 16 пациентов с ожирением и СД2, перенесших ГШ (n=9) или ПРЖ (n=7). Пациентов обследовали до БО и через 2 месяца после нее. Авторы отмечают сопоставимые эффекты ПРЖ и ГШ: нормализация чувствительности печени к инсулину, увеличение клиренса инсулина и улучшение периферической чувствительности к инсулину [46]. В многоцентровом ретроспективном исследовании были собраны данные из пяти больниц Китая за период с 2010 по 2021 год. В исследование были включены изначально 1008 пациентов,

л

перенесших БО (средний возраст пациентов - 31 год; средний ИМТ - 38,1 кг/м ). Осуществлялся сбор данных у 506 и 359 пациентов через 3 и 12 месяцев после операции соответственно. После БО избыточная секреция инсулина была значительно снижена уже через 3 месяца и сохранялась на достигнутом уровне до 12 месяцев (средний уровень инсулина снизился на 72,8%), показатель HOMA-IR снизился на 80,0%) [36]. Обращает на себя внимание крупный метаанализ,

посвященный изучению изменений инсулинорезистентности после различных видов БО. Был проведен поиск в Pubmed и Embase по исследованиям, в которых оценивалась инсулинорезистентность до и после БО. В данный метаанализ были включены все оригинальные исследовательские статьи с 1980 по 2011 год. Как было показано, бариатрическая хирургия приводила к снижению резистентности к инсулину уже через 2 недели (согласно показателям HOMA-IR). Снижение HOMA-IR после ПРЖ, не было значимым в течение 2 недель после БО, однако отмечалось более быстрое снижение резистентности к инсулину в течение 1 месяца. Выполнение ГШ, в свою очередь, приводило к резкому снижению резистентности к инсулину в течение 2 недель [90]. В другом исследовании, напротив, было показано, что ПРЖ улучшает показатели инсулинорезистентности уже через 3 дня после операции. Снижение инсулинорезистентности также наблюдалось через 2 недели, несмотря на отсутствие изменений в весе до этого момента. Более того, никаких дальнейших изменений в инсулинорезистентности не наблюдалось через 1 и 2 месяца, несмотря на изменение веса в эти периоды времени [53]. Dixon et al. было обнаружено меньшее повышение чувствительности к инсулину при оценке гомеостатической модели у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами с пониженным уровнем ГПН через 1 год после лапароскопическоого регулируемого бандажирования желудка [51]. Lin et al. не было обнаружено существенной разницы в показателях HOMA-IR между пациентами с нормогликемией и гипергликемией, которые находились под наблюдением до 6 месяцев после ГШ [52]. Инсулинорезистентность у пациентов с ожирением реализуется за счет действия метаболитов, выделяемых жировой тканью. Бариатрическая хирургия уменьшает количество жировой ткани, особенно висцеральной, а также уменьшает воспаление, связанное с ожирением, что, в свою очередь, может снизить резистентность к инсулину. Достоверно не известно, связано ли изменение инсулинорезистентности после БО только со снижением веса. На основании имеющихся в настоящее время данных нельзя исключать роль инкретинов.

Известно, что гликемия у пациентов после выполнения БО снижается задолго до значимого уменьшения массы тела. Предполагают, что ключевую роль в этом играет повышение уровня ГПП-1 в ранние сроки послеоперационного периода. В представленной работе исходный уровень стимулированного ГПП-1 у пациентов с ожирением без СД2 был существенно ниже, чем в группе здоровых добровольцев: 3,7±0,9 пмоль/л, как и у пациентов с ожирением и СД 2 типа -1,9±0,6 пмоль/л. У пациентов с ожирением и СД2 уровень стимулированного ГПП-1 исходно был значимо ниже, чем у пациентов с ожирением без СД 2. Однако на 3 сутки после операции уровень ГПП-1 значимо превышал исходные показатели, при этом показатели у пациентов с ожирением и СД2 и ожирением без СД2 статистически не отличались. Уровень стимулированного ГПП-1 не различался у пациентов после выполнения ПРЖ, ГШ. В фазе плато сохранялся достигнутый уровень стимулированного ГПП-1.

Полученные данные о ГПП-1 в целом согласуются с результатами зарубежных исследований, однако имеющиеся различия, вероятно, можно объяснить техническими особенностями оценки уровня стимулированного ГПП-1, численностью и особенностями выборок. Так, по литературным данным, через 2 месяца наблюдения после БО пероральный прием глюкозы привел к 10-кратному увеличению концентрации ГПП-1 как у пациентов после ГШ, так и у пациентов после ПРЖ без каких-либо различий между двумя группами [68]. В то же время Fatima et а1. демонстрируют, что после ГШ отмечалась более высокая концентрация ГПП-1 после приема пищи, чем после ПРЖ [60]. В исследовании приняли участие 106 пациентов, средний возраст которых составил 48 лет. Показатели ремиссии СД2 через 1 год после ГШ были выше, чем после ПРЖ (77% и 48% соответственно; р=0,002) [60]. ГПП-1 увеличивался больше после ГШ, чем после ПРЖ, при этом разница между группами за 1 год составила 1173 пмоль/лхмин (95% ДИ 569-1776; р=0,0010) [60]. Возможно, некоторые различия в полученных данных связаны с техническими сложностями в выполнении анализа крови на ГПП-1. Таким образом, полученные в представленной работе данные в целом согласуются с результатами

отечественных и зарубежных клинических исследований по изучению динамики стимулированного ГПП-1 у пациентов после БО, однако динамика уровня инкретинов после БО требует дальнейшего изучения.

Известно, что нарушения липидного обмена наблюдаются у большей части пациентов с ожирением. Терапия статинами сопровождается достоверным уменьшением общей смертности и смертности от ССЗ, смертельного и несмертельного ИМ, острого коронарного синдрома, периферического атеросклероза. Статины остаются единственным классом гиполипидемических препаратов, который, по данным проспективных контролируемых исследований, снижает риск инсультов, однако назначение гиполипидемической терапии остается неудовлетворительным. Метаболическая хирургия способствует улучшению показателей липидного спектра крови. Так, в представленном исследовании было показано, что среди пациентов с СД2 гиполипидемическую терапию получала треть пациентов несмотря на то, что СД2 и гиперлипидемия -это целевая группа пациентов для назначения статинов. Отмена приема гиполипидемической терапии чаще всего была связана со страхом развития побочных эффектов от терапии статинами, а также с повышением уровня АЛТ, АСТ и КФК, появлением болей в мышцах на фоне титрации дозы статинов. Больным, не получавшим гиполипидемическую терапию, в большинстве случаев удалось достичь целевых значений ЛПНП после метаболической хирургии. Значимых различий между ПРЖ и ГШ в достижении целевых значений ЛПНП получено не было. Тем не менее эти больные остаются в группе высокого сердечно-сосудистого риска, поэтому регулярный контроль показателей липидного спектра крови и коррекция гиполипидемической терапии показаны всем больным. Согласно практическим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению ожирения от 2017 года, гиполипидемическая терапия не должна прекращаться после выполнения БО [12]. Необходим периодический контроль показателей липидного спектра крови и коррекция дозировок гиполипидемических препаратов. По данным некоторых клинических исследований, уровень ЛПНП и ТГ значимо уменьшается в течение первого года

после выполнения БО, а затем стабилизируются в соответствии с максимальной потерей массы тела (1-2 года после операции) [76, 96]. При этом было выявлено, что уровень ЛПВП повышается через 6 недель по сравнению с исходным уровнем и сохраняется на данном уровне в течение 1 -2 лет. В целом, после бариатрических операций число пациентов, принимающих гиполипидемические препараты, существенно снижается. Так, в работах P. Schauer et al. было выявлено снижение доли пациентов на гиполипидемической терапии с 86% (исходно) до 27% в течение первого года после гастрошунтирования [43]. Таким образом, полученные данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследований - метаболическая хирургия показывает свою эффективность не только в снижении массы тела и достижении ремиссии СД2, но и также в улучшении показателей липидного спектра, достижении целевых значений ЛПНП и ОХ.

Не вызывает сомнений, что эффективное снижение и удержание массы тела после БО, а также формирование ремиссии СД2 после БО связано с участием пациентов в специализированных школах здоровья. Ранее были внедрены в практику обучающие программы для пациентов с СД2 или для пациентов с ожирением, однако отсутствовали обучающие модули для пациентов с СД2 и ожирением после БО. Разработанная в рамках исследования обучающая программа для пациентов с СД2, перенесших метаболическую операцию, показала свою эффективность в достижении и удержании нормогликемии, снижении и удержании достигнутой массы тела. Даже в случае недостижения ремиссии СД2 пациенты будут способны адекватно оценивать уровень гликемии, верно выполнять инъекции инсулина, ориентироваться в правилах питания для пациентов с СД2 после БО. По результатам представленного исследования, обучение в школе здоровья для пациентов с ожирением и СД2 после БО позволяет более эффективно достичь ремиссии СД2, а также удержать достигнутую массу тела. Пациенты, освоившие полную программу обучения в рамках школы здоровья для больных с СД2 после БО, имели значимо более низкий уровень гликемии натощак, HbA1c, ИМТ и HOMA-IR по сравнению

с пациентами, отказавшимися от участия в программе. В группе пациентов, полностью освоивших обучающую программу в рамках школы здоровья для больных с СД2 после БО, отмечался значимо более высокий процент развития ремиссии СД2 по сравнению с пациентами, отказавшимися от обучения. Высокая частота ремиссии СД2, вероятно, связана с выраженной потерей массы тела у пациентов, включенных в исследование. В фазе плато в большинстве случаев отмечается удержание достигнутого снижения ИМТ и, соответственно, стойкое удержание нормогликемии. У части пациентов с ожирением не удается достичь ремиссии СД2, что, возможно, связано с низким комплаенсом (редкие визиты к врачу, сложности с выполнением лабораторных исследований), длительным течением СД, наличием инсулинотерапии в анамнезе.

Согласно литературным данным, посещение «школ здоровья» позволяет более эффективно снизить массу тела. Так, у пациентов, регулярно посещавших «школу здоровья», занимавшихся адекватной физической активностью, соблюдавших диетические рекомендации, наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,4%, или на 3,61 кг, в течение месяца [18]. Те пациенты, которые посещали занятия нерегулярно, снизили вес на 0,7% (0,23 кг) в течение месяца. Пациенты, посетившие только одно занятие «школы здоровья», повысили массу тела среднем на 1,6% (1,23 кг) за месяц [18]. Таким образом, представляется крайне актуальным внедрение в клиническую практику специализированных обучающих программ в рамках школ здоровья для пациентов с СД2 после БО, привлечение пациентов к их посещению.

Примерно у трети пациентов после БО не удается достичь ремиссии СД2 или удержать ее в течение длительного времени [83]. Выявление факторов, прогнозирующих ремиссию СД2 после метаболической хирургии, поможет в отборе пациентов для выполнения БО и в выборе наиболее эффективного типа вмешательства. В представленном исследовании выявлены следующие предикторы формирования ремиссии СД2 после БО: исходный сохранный уровень С-пептида натощак (в пределах референса или выше него), более низкие исходные значения ГПН и ИЬЛ1с, посещение школы здоровья для пациентов

с ожирением и СД2 после БО. Впервые установлены пороговые значения HbA1c, ГПН и С-пептида для достижения и недостижения ремиссии СД2 после БО. Согласно некоторым исследованиям, высокий исходный уровень НЬА1с, низкие значения С-пептида, предоперационное применение инсулина, длительная продолжительность СД2 и незначительная потеря веса после БО препятствуют формированию ремиссии СД2 [83]. Утрата ремиссии СД2 после БО, по данным de Hollanda, была связана с большей длительностью СД2 (р=0,001), высоким исходным уровнем НЬА1с (р=0,002), использованием инсулинотерапии (р<0,0001), ПНМТ (р=0,03) [83]. Аналогичные данные были получены в другом исследовании. Так, высокий уровень С-пептида (р=0,003), меньшая продолжительность СД2 (р<0,001) и отсутствие инсулинотерапии (р<0,001) способствовали достижению ремиссии СД2 после БО [97]. По данным отечественных исследований, следующие факторы могут снизить вероятность развития ремиссии СД2 после БО: пожилой возраст, большая продолжительность СД2, высокий дооперационный уровень НЬА1с, отсутствие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, проведение инсулинотерапии СД2 [14]. Таким образом, полученные в представленном исследовании результаты в целом согласуются с зарубежными и отечественными литературными данными, однако дальнейшее изучение послеоперационной динамики массы тела, влияния инкретинов на достижение ремиссии СД2 после БО, определение новых предикторов для формирования стойкой ремиссии СД2 после БО преставляется актуальным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе представлены результаты обследования и наблюдения большой группы пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета после выполнения бариатрических вмешательств, оценена и сравнена эффективность продольной резекции желудка и гастрошунтирования в снижении и удержании достигнутой массы, достижении ремиссии сахарного диабета 2 типа, выполнен анализ предикторов формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа после бариатрических операций, изучена динамика показателей липидного спектра до и после метаболической хирургии, оценены уровни глюкагоноподобного пептида-1 и инсулина в «пробе со стандартной едой» до и после бариатрических операций, разработаны и внедрена в практику программа обучения в «Школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после бариатрических операций». Полученные результаты исследования позволяют заключить, что обе сравниваемые операции (гастрошунтирование и продольная резекция желудка) сопоставимы по снижению массы тела, достижению ремиссии сахарного диабета 2 типа.

Предикторами формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением после бариатрических операций являются: сохранный уровень С-пептида (в пределах референса или выше него), более низкие значения глюкозы натощак (менее 7,7 ммоль/л) и гликированного гемоглобина (менее 7,1%), посещение школы здоровья для пациентов с ожирением и сахарного диабета 2 типа после бариатрических операций. Определены пороговые значения С-пептида для формирования ремиссии СД2 после бариатрических операций, глюкозы плазмы натощак и гликированного гемоглобина - для отсутствия ремиссии сахарного диабета 2 типа после бариатрических операций.

Часть исследования, посвященная применению программы обучения в «Школе здоровья для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после бариатрических операций», подтверждает значимый вклад консультаций

эндокринолога-диетолога в удержании достигнутой массы тела и ремиссии сахарного диабета 2 типа после метаболической хирургии. Определение уровня инсулина в «пробе со стандартной едой» может быть рекомендовано всем пациентам с морбидным ожирением исходно и в фазе плато после произведенного бариатрического вмешательства.

Повышение уровня глюкагоноподобного пептида-1 после бариатрических операций играет важную роль в достижении ремиссии нарушений углеводного обмена. Настоящее исследование показывают, что у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа уровень данного инкретина достигает значений, характерных для здоровых людей, уже на третий день после операции. Данный факт свидетельствует о нормализации гликемии на следующий день после процедуры, что происходит значительно раньше, чем заметное снижение массы тела.

Необходимо дальнейшее изучение клинических и лабораторных факторов, влияющих на формирование и поддержание ремиссии диабета после метаболической хирургии для создания успешной стратегии лечения такой группы пациентов. Также важно уточнить роль глюкагоноподобного пептида-1 в поддержании достигнутого веса и ремиссии сахарного диабета 2 типа.

107 ВЫВОДЫ

1. Эффективное снижение массы тела было достигнуто у 76,7% пациентов. Продольная резекция желудка и гастрошунтирование были сопоставимы по снижению и удержанию достигнутой массы тела в группе больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Клинически значимый повторный набор массы тела отмечался у 46,3% больных в группе продольной резекции желудка и у 46% в группе гастрошунтирования.

2. Ремиссия сахарного диабета 2 типа достигнута у 88,9% пациентов. В группе пациентов с продольной резекцией желудка у 89,8% пациентов достигнута ремиссия СД2, в группе пациентов с гастрошунтированием - 87,5%. Продольная резекция желудка и гастрошунтирование сопоставимы по достижению ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением. Утрата ремиссии сахарного диабета 2 типа была ассоциирована с клинически значимым повторным набором массы тела.

3. Стимулированная секреция глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением значимо ниже, чем у пациентов с ожирением без сахарного диабета 2 типа и здоровых представителей группы контроля. На 3-и сутки после бариатрической операции и в фазе плато происходит значимое нарастание уровня глюкагоноподобного пептида-1 в пробе со «стандартной едой» как в группе продольной резекции желудка, так и в группе гастрошунтирования. Обе операции сопоставимы по динамике уровня стимулированного глюкагоноподобного пептида-1 (на 3-и сутки и через 1-3 года после метаболической операции).

4. Предикторами формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа у больных с ожирением после метаболических операций являются: сохранный уровень С-пептида (в пределах референса или выше него), малая известная продолжительность сахарного диабета 2 типа, более низкие значения глюкозы натощак и гликированного гемоглобина, посещение школы здоровья для

пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после бариатрических операций. Пороговое значения уровня С-пептида для формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа после метаболической хирургии - 3,45 пмоль/л. Пороговое значение глюкозы плазмы натощак для недостижения ремиссии сахарного диабета 2 типа после метаболической хирургии - 7,7 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 7,1%.

5. Разработана обучающая программа «Школа для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после метаболической хирургии». У пациентов, освоивших программу обучения полностью, уровень гликемии натощак, гликированного гемоглобина, индекса массы тела и НОМЛ-ГО значимо ниже по сравнению с пациентами, отказавшимися от участия в программе. В группе пациентов, полностью освоивших обучающую программу, процент развития ремиссии сахарного диабета 2 типа значимо выше по сравнению с пациентами, отказавшимися от обучения. Так, в группе пациентов, прошедших обучение полностью, 96% пациентов достигли ремиссии сахарного диабета 2 типа. В группе пациентов, отказавшихся от обучения и посетивших 3 занятия в стационаре 78,3% пациентов достигли ремиссии сахарного диабета 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для успешного формирования ремиссии сахарного диабета 2 типа после метаболической хирургии, а также для предотвращения утраты ремиссии сахарного диабета 2 типа всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется посещать школу здоровья для больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после бариатрических операций.

2. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа после метаболической хирургии рекомендуется ведение электронных дневников питания и физической активности.

3. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа после метаболической хирургии рекомендуется поддержание физической активности не ниже умеренной по опроснику двигательной активности ОДА-23.

4. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа после метаболической хирургии рекомендуется регулярно оценивать уровень гликемии и гликированного гемоглобина.

5. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа после метаболической хирургии рекомендуются регулярные консультации у специалиста эндокринолога-диетолога.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Учитывая практическую значимость формирования и удержания ремиссии сахарного диабета 2 типа, представляется важным продолжить изучение предикторов на большей выборке пациентов. Актуально изучение уровня глюкагоноподобного пептида-1 на крупной группе пациентов на различных этапах после проведения бариатрических операций, включая период повторного набора массы тела.

Также представляется целесообразным организовать многопрофильные подразделения со специалистами, имеющими опыт работы с пациентами до и после бариатрических вмешательств (врачи-эндокринологи, кардиологи, сомнологи, психотерапевты, хирурги, врачи по лечебной физкультуре и другие).

Требует дальнейшего усовершенствования программа обучения для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением после метаболической хирургии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БО - бариатрическая операция

ГИ - гиперинсулинемия

ГПН - глюкоза плазмы натощак

ГПП-1 - стимулированный глюкагоноподобный пептид-1

ГШ - гастрошунтирование

ИВО - индекс висцерального ожирения

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КЗПНМТ - клинически значимый повторный набор массы тела

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОДА-23 - опросник двигательной активности-23

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - соотношение окружности талии и бедер

ОХ - общий холестерин

ПНМТ - повторный набор массы тела

РГ - рукавная гастропластика

СД2 - сахарный диабет 2 типа

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

EBMIL, % - Excess Body Mass Index

- процент потери избыточного индекса массы тела

HbA1c - гликированный гемоглобин

НОМА-IR - индекс инсулинорезистентности

TWL, % - Total Weight Loss - процент потери общей массы тела

VAI - visceral adiposity index - индекс абдоминального ожирения

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом // под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск. -Москва, 2019. - 212 а

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 10-й выпуск. - Москва, 2021. - 148 а

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 11-й выпуск. - Москва, 2023. - 236 с.

4. Аметов, А.С. Результаты исследования DiRECT: патофизиологический подход - основа достижения ремиссии сахарного диабета 2-го типа / А.С. Аметов, Е.В. Доскина // Ремедиум Приволжье. - 2019. - № 6. - С. 174184.

5. Бубнова, М.Г. Обеспечение физической активности граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья Методические рекомендации / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов; под ред. С.А. Бойцова // КардиоСоматика. -2016. - Т. 7, № 1. - С. 5-50.

6. Возможна ли длительная ремиссия или излечение сахарного диабета 2-го типа в XXI веке? / М.В. Шестакова, И.А. Скляник, И.И. Дедов / Терапевтический архив. - 2017. - Т. 89, № 10. - С. 4-11.

7. Возможности метаболической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа у больных с алиментарным ожирением 1 степени / В.В. Салухов, Н.С. Ильинский, Е.В. Васильев [и др.] // Сахарный диабет. - 2018. - Т. 21, № 1. - С. 15-25. - https://doi.org/10.14341/DM9292.

8. Волкова, А.Р. Динамика массы тела и сопутствующих состояний у пациентов с ожирением после выполнения бариатрических вмешательств /

А.Р. Волкова, М.Б. Фишман, Г.В. Семикова // Эндокринная хирургия. - 2019.

- Т. 13, № 4. - С. 175-182. - https://doi.org/10.14341/serg10279.

9. Две модели развития инсулинорезистентности и стратегия борьбы с возрастзависимыми заболеваниями: обзор литературы / А.В. Мартюшев-Поклад, Д.С. Янкевич, М.В. Петрова, Н.Г. Савицкая // Проблемы эндокринологии. - 2022. - Т. 68, № 4. - С. 59-68. - https://doi.org/10.14341/ ргоЬ113090.

10. Дедов, И.И. Инкретины и их влияние на течение сахарного диабета 2 типа у пациентов с морбидным ожирением после бариатрических операций / И.И. Дедов, Ю.И. Яшков, Е.В. Ершова // Ожирение и метаболизм. - 2012. -№ 2. - С. 3-10.

11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии : Российские рекомендации / Российское медицинское общество по артериальной гипртенции; Всероссийское научное общество кардиологов. - Москва, 2010.

- 34 с.

12. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний : национальные клинические рекомендации / О.М. Драпкина, Ю.М. Лопатин, В.И. Петров [и др.]. - Санкт-Петербург, 2017. - 164 с.

13. Доборджгинидзе, Л.М. Особенности диабетической дислипидемии и пути ее коррекции: эффект статинов / Л.М. Доборджгинидзе, Н.А. Грацианский // Проблемы Эндокринологии. - 2001. - Т. 47, № 5. - С. 35-40. -https://doi.org/10.14341/prob111683.

14. Ершова, Е.В. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу / Е.В. Ершова, Е.А. Трошина // Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т. 13, № 1. - С. 50-56. -https://doi.org/ 10.14341/omet2016150-56.

15. Либис, Р.А. Возможность применения индекса висцерального ожирения в диагностике метаболического синдрома и прогнозировании риска его осложнений / Р.А. Либис, Е.Н. Исаева // Российский кардиологический журнал. - 2014. - Т. 113, № 9. - С. 48-53.

16. Макишева, Р.Т. Адаптивный смысл инсулинорезистентности / Р.Т. Макишева // Вестник новых медицинских технологий. - 2016. - Т. 10, № 1. - С. 60-67. -doi: 10.12737/18557.

17. М-индекс как предиктор нормализации углеводного обмена в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после бариатрической хирургии / М.В. Шестакова, И.А. Скляник, Е.А. Шестакова [и др.] // Сахарный диабет. - 2023. - Т. 26, № 5. - С. 446-454. -https://doi.org/10.14341/DM13045.

18. Найданова, Э.Г. Снижение веса у больных с избыточной массой тела и ожирением / Э.Г. Найданова // Вестник БГУ. Медицина и фармация. - 2018. -№ 1. - С. 31-34.

19. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023 / М.В. Ежов, В.В. Кухарчук, И.В. Сергиенко [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2023. - Т. 28, № 5. - С. 5471. - https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5471.

20. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых) / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестакова [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15, № 1. - С. 53-70.

21. Особенности ведения больных ожирением после бариатрических операций: по материалам практических рекомендаций европейской ассоциации по изучению ожирения (2017 г.) / А.Р. Волкова, Г.В. Семикова, О.Д. Дыгун [и др.] // Consilium Medicum. - 2020. - № 4. - С. 36-42.

22. Оспанов, О.Б. Желудочное шунтирование в современной бариатрической хирургии / О.Б. Оспанов, Г.А. Елеуов, Ф.К. Бекмурзинова // Ожирение и метаболизм. - 2020. - Т. 17, № 2. - С. 130-137. - https://doi.org/10.14341/ omet10161.

23. Остроумова, О.Д. Статины и сахарный диабет: взгляд кардиолога / О.Д. Остроумова // Consilium Medicum. - 2018. - № 1. - С. 38-44.

24. Периоперационное ведение взрослых пациентов с сопутствующим сахарным диабетом: методические рекомендации И.Б./ Заболотских, Ю.П. Малышев, П.В. Дунц [и др.] // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. -2023. - № 1. - С. 14-33. - https://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-1-14-33.

25. Прогнозирование ремиссии сахарного диабета 2 типа после выполнения бариатрической операции / О.В. Корнюшин И.С., Сакеян, Е.Н. Кравчук [и др.] // Сахарный диабет. - 2021. - Т. 24, № 6. - С. 565-570. -https://doi.org/10.14341/DM12814.

26. Роль ожирения в развитии репродуктивных нарушений у женщин: пути преодоления / К.В. Азизова, С.В. Дора, А.Р. Волкова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2023. - № 1. - URL: https://doi.org/10.17513/ spno.32440.

27. Российский национальный бариатрический реестр : сайт. - URL: https://bareoreg.ru/ (дата обращения: 04.07.2023).

28. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова [и др.] // Сахарный диабет. - 2023. - Т. 26, № 2. - С. 104-123. - https://doi.org/10.14341/ DM13035.

29. Семикова, Г.В. Предикторы повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций : дис. ... канд. мед. наук: 14.01.02 / Семикова Г.В. - Санкт-Петербург, 2021. - 156 с.

30. Современные представления о бариатрической хирургии как о методе лечения ожирения / А.А. Поляков, А.О. Соловьев, К.А. Бессонов, А.А. Воробьёва // Доказательная гастроэнтерология. - 2023. - Т. 12, № 3. -С. 79-87.

31. Сравнительная оценка различных оперативных методов лечения ожирения / Ю.И. Яшков, О.Э. Луцевич, А.В. Никольский, Д.К. Бекузаров // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 1. - С. 31-38.

32. Трошина, Е.А. Эндокринологические аспекты бариатрической хирургии / Е.А. Трошина, Е.В. Ершова, Н.В. Мазурина // Consilium Medicum. - 2019. -Т. 21, № 4. - С. 50-55. - doi: 10.26442/20751753.2019.4.190336.

33. Хирургическая коррекция дислипидемий у больных с ожирением / М.Б. Фишман, К.К. Мирчук, Ч. Ма, С.П. Мужиков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 6. - С. 43-49.

34. Эффективность бариатрической и метаболической хирургии в лечении ожирения / О.Р. Тешаев, У.С. Рузиев, Б.Н. Тавашаров, Н.А. Жумаев // Медицинские новости. - 2020. - № 6. - С. 64-66.

35. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass / D.E. Arterburn, A. Bogart, N.E. Sherwood [et al.] // Obes. Surg. - 2013. - Vol. 23, № 1. - P. 93-102. - doi: 10.1007/s11695-012-0802-1.

36. A multi-center study on glucometabolic response to bariatric surgery for different subtypes of obesity / Y. Liu, C. Sheng, W. Feng [et al.] // Front. Endocrinol. -2022. - Vol. 13. - P. 989202. - doi: 10.3389/fendo.2022.989202.

37. Acute effects of gastric bypass versus gastric restrictive surgery on p-cell function and insulinotropic hormones in severely obese patients with type 2 diabetes / S.R. Kashyap, S. Daud, K.R. Kelly [et al.] // Int. J. Obes. - 2010. - Vol. 34, № 3. -P. 462-471. - doi: 10.1038/ijo.2009.254.

38. Ardestani, A. Insulin Cessation and Diabetes Remission After Bariatric Surgery in Adults With Insulin-treated Type 2 Diabetes / A. Ardestani, D. Rhoads, A. Tavakkoli // Diabet. Care. - 2015. - Vol. 38, № 4. - P. 659-664.

39. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications / L. Sjostrom, M. Peltonen, P. Jacobson [et al.] // JAMA. - 2014. - Vol. 311. - P. 2297-2304.

40. Association of metabolic surgery with major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and obesity / A. Aminian, A. Zajichek, D.E. Arterburn [et al.] // JAMA. - 2019. - Vol. 322, № 13. - P. 1271-1282. -doi: 10.1001/ jama.2019.14231.

41. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 292, № 14. - P. 17241737. - doi: 10.1001/jama.292.14.1724.

42. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes / J.B. Dixon, P. Zimmet, K.G. Alberti [et al.] // Diabet Med. - 2011. - Vol. 28, № 6. - P. 628642. - doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03306.x.

43. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes / P.R. Schauer, S.R. Kashyap, K. Wolski [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2012. -Vol. 366, № 17. - P. 1567-1576. - doi: 10.1056/ NEJMoa1200225.

44. Busetto, L. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management / L. Busetto, D. Dicker, C. Azran // Obes. Facts. - 2017. -Vol. 10, № 6. - P. 597-632. - doi: 10.1159/000481825.

45. Caloric restriction induces changes in insulin and body weight measurements that are inversely associated with subsequent weight regain / M.H. Wong, C. Holst, A. Astrup [et al.] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, № 8. - P. e42858. - doi: 10.1371/ journal.pone.0042858.

46. Comparable Effects of Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass on Basal Fuel Metabolism and Insulin Sensitivity in Individuals with Obesity and Type 2 Diabetes / K. Brodersen, M.F. Nielsen, B. Richelsen [et al.] // J. Diabetes Res. - 2022. - Vol. 2022. - P. 5476454. - doi: 10.1155/2022/5476454.

47. Comparison of the effect of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy on remission of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / H. Borgeraas, D. Hofs0, J.K. Hertel, J. Hjelmesaeth // Obes. Rev. - 2020. - Vol. 21, № 6. - P. e13011. - doi: 10.1111/obr.13011. Erratum in: Obes Rev. - 2022. - Vol. 23, № 4. - P. e13432. - doi: 10.1111/obr.13432.

48. C-peptide predicts the remission of type 2 diabetes after bariatric surgery / W.J. Lee, K. Chong, K.H. Ser [et al.] // Obes. Surg. - 2012. - Vol. 22, № 2. -P. 293-298. - doi: 10.1007/s11695-011-0565-0.

49. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery / S. Panunzi, L. Carlsson, A. De Gaetano [et al.] // Diabet. Care. - 2016. - Vol. 39.

- P. 166-174. - doi: 10.2337/dc15-0575.

50. Different effects of bariatric surgical procedures on dyslipidemia: a registry-based analysis / H. Spivak, N. Sakran, D. Dicker [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2017.

- Vol. 13, № 7. - P. 1189-1194. - doi: 10.1016/j.soard.2017.03.013.

51. Dixon, J.B. Improvements in insulinsensitivity and beta-cell function (HOMA) with weight loss in theseverely obese. Homeostatic model assessment / J.B. Dixon, A.F. Dixon, P.E. O'Brien // Diabet. Med. - 2003. - Vol. 20. - P. 127-134.

52. Dual mechanism for type-2diabetes resolution after Roux-en-Y gastric bypass / E. Lin, S.S. Davis, J. Srinivasan [et al.] // Am. Surg. - 2009. - Vol. 75. - P. 498502.

53. Early postoperativeinsulin-resistance changes after sleeve gastrectomy / M. Rizzello, F. Abbatini, G. Casella [et al.] // Obes. Surg. - 2010. - Vol. 20. -P. 50-55.

54. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity / R.V. Cohen, J.C. Pinheiro, C.A. Schiavon [et al.] // Diabet. Care. - 2012.

- Vol. 35, № 7. - P. 1420-1428. - doi: 10.2337/dc11-2289.

55. El Ansari, W. Weight Regain and Insufficient Weight Loss after Bariatric Surgery: A Call for Action'. Bariatric Surgery - From the Non-Surgical Approach to the Post-Surgery Individual Care / W. El Ansari, W. Elhag // IntechOpen. - 2021. -Vol. 31, № 4. - P. 1755-1766. - doi: 10.1007/s11695-020-05160-5.

56. Evaluation of Lipoprotein Profile and Residual Risk Three Years After Bariatric Surgery / E.G. Arnaiz, M.D. Ballesteros Pomar, L.G. Roza [et al.] // OBES SURG.

- 2021. - Vol. 31. - P. 4033-4044. - doi: 10.1007/s11695-021-05543-2.

57. Evaluation of Medicare's Intensive Behavioral Therapy for Obesity: The BieneStar Experience / R.P. Trevino, C. Pina, J. Cuéllar Fuentes 3 [et al.] // Am. J. Prev. Med. - 2018. - Vol. 54, № 4. - P. 497-502. - doi: 10.1016/j.amepre.2018.01.018.

58. Factors associated with resolution of type-2 diabetes mellitus after sleeve gastrectomy in obese adults / A.A. Salman, M.A. Salman, M.A. Marie [et al.] // Sci. Rep. - 2021. - Vol. 11. - P. 6002. - doi: 10.1038/s41598-021-85450-9.

59. Gastric bypass versus sleeve gastrectomy in patients with type 2 diabetes (Oseberg): a single-centre, triple-blind, randomised controlled trial / D. Hofs0, F. Fatima, H. Borgeraas [et al.] // Lancet Diabet. Endocrinol. - 2019. - Vol. 7, № 12. - P. 912-924. - doi: 10.1016/S2213-8587(19)30344-4.

60. Gastrointestinal hormones and P-cell function after gastric bypass and sleeve gastrectomy: a randomized controlled trial (Oseberg) / F. Fatima, J. Hjelmes^th, K.I. Birkeland [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 2022. - Vol. 107, № 2. -P. e756-e766.

61. Hayes, K. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Surgical Technique and Perioperative Care / K. Hayes, G. Eid // Surg. Clin. North. Am. - 2016. - Vol. 96, № 4. - P. 763-771. - doi: 10.1016/j.suc.2016.03.015.

62. Hutch, C. The role of GLP-1 in the metabolic success bariatric surgery / C. Hutch, D. Sandoval // Endocrinol. - 2017. - Vol. 158. - P. 4139-4151. - doi: 10.1210/ en.2017-00564.

63. Hyperinsulinemia: A unifying theory of chronic disease? / C.A.P. Crofts, C. Zinn, M. Wheldon, G. Schofield // Diabesity. - 2015. - Vol. 1, № 4. - P. 34-43. -doi: 10.15562/diabesity.2015.19.

64. Impact of extent of antral resection on surgical outcomes of sleeve gastrectomy for morbid obesity (a prospective randomized study) / E. Abdallah, A. El Nakeeb, T. Yousef [et al.] // Obes. Surg. - 2014. - Vol. 24, № 10. - P. 1587-1594.

65. Important Role of the GLP-1 Axis for Glucose Homeostasis after Bariatric Surgery / P. Larraufie, G.P. Roberts, A.K. McGavigan [et al.] // Cell. Reports. - 2019. -Vol. 26. - P. 1399-1408. - doi: 10.1016/j.celrep.2019.01.047.

66. Improvement in peripheral glucose uptake after gastric bypass surgery is observed only after substantial weight loss has occurred and correlates with the magnitude of weight lost / G.M. Campos, C. Rabl, S. Peeva [et al.] // J. Gastrointest. Surg. -2010. - Vol. 14, № 1. - P. 15-23. - doi: 10.1007/s11605-009-1060-y.

67. Incidence and remission of type 2 diabetes in relation to degree of obesity at baseline and 2 year weight change: The Swedish Obese Subjects (SOS) study / K. Sjöholm, P. Pajunen, P. Jacobson [et al.] // Diabetologia. - 2015. - Vol. 58, № 7. - P. 1448-1453. - doi: 10.1007/s00125-015-3591-y.

68. Increased Insulin Secretion and Glucose Effectiveness in Obese Patients with Type 2 Diabetes following Bariatric Surgery / R. Visentin, K. Brodersen, B. Richelsen [et al.] // J. Diabet. Res. - 2023. - Vol. 2023. - P. 7127426. - doi: 10.1155/ 2023/7127426.

69. Individualized metabolic surgery score / A. Aminian, S.A. Brethauer, A. Andalib [et al.] // Ann. Surg. - 2017. - Vol. 266, № 4. - P. 650-657. - doi: 10.1097/SLA. 0000000000002407.

70. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery / M. Fried, V. Yumuk, J.-M. Oppert [et al.] // Obes. Facts. - 2013. - Vol. 6, № 5. -P. 449-468. - doi: 10.1159/000355480.

71. Is laparoscopic sleeve gastrectomy an acceptable primary bariatric procedure in obese patients? Early and 5-year postoperative results / I. Braghetto, A. Csendes, E. Lanzarini [et al.] // Surg. Laparoscopy Endoscopy Percutaneous Techniques. -2012. - Vol. 22. - P. 479-486.

72. Jirapinyo, P. Meta-Analysis of GLP-1 After Roux-En-Y Gastric Bypass: Impact of Surgical Technique and Measurement Strategy / P. Jirapinyo, D.X. Jin, T.A. Qazi // Obes. Surg. - 2018. - Vol. 28, № 3. - P. 615-626. - doi: 10.1007/s11695-017-2913-1.

73. Kelsey, M.M. Insulin Resistance of Puberty / M.M. Kelsey, P.S. Zeitler // Curr. Diab. Rep. - 2016. - Vol. 16, № 7. - P. 64. - doi: /10.1007/s11892-016-0751-5.

74. Laferrère, B. Bariatric surgery and obesity: influence on the incretins / B. Laferrère // Int. J. Obes. Suppl. - 2016. - Vol. 6, suppl. 1. - P. S32-S36. - doi: 10.1038/ ijosup.2016.8.

75. Late Relapse of Diabetes After Bariatric Surgery: Not Rare, but Not a Failure / A. Aminian, J. Vidal, P. Salminen [et al.] // Diabet. Care. - 2020. - Vol. 43, № 3. -P. 534-540. - doi: 10.2337/dc19-1057.

76. Lipids and bariatric procedures part 1 of 2: Scientific statement from the National Lipid Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, and Obesity Medicine Association: FULL REPORT / H.E. Bays, P.H. Jones, T.A. Jacobson [et al.] // J. Clin. Lipidol. - 2016. - Vol. 10, № 1. - P. 33-57.

77. Long-term microvascular disease outcomes in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery: evidence for the legacy effect of surgery / K.J. Coleman, S. Haneuse, E. Johnson [et al.] // Diabet. Care. - 2016. - Vol. 39. - P. 1400-1407.

78. Long-term results after laparoscopic sleeve gastrectomy in a large monocentric series / G. Casella, E. Soricelli, D. Giannotti [et al.] // Surg. Obes. Relat Dis. -2016. - Vol. 12, № 4. - P. 757-762. - doi: 10.1016/j.soard.2015.09.028.

79. Metabolic and hormonal changes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a randomized, prospective trial / R. Peterli, R.E. Steinert, B. Woelnerhanssen [et al.] // Obes. Surg. - 2012. - Vol. 22. - P. 740-748. -doi: 10.1007/s 11695-012-0622-3.

80. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: A joint statement by international diabetes organizations / F. Rubino, D.M. Nathan, R.H. Eckel [et al.] // Diabet. Care. - 2016. - Vol. 39, № 6. - P. 861-877. - doi: 10.2337/ dc16-0236.

81. Modulation of glucose regulation and insulin secretion by circadian rhythmicity and sleep / E. Van Cauter, J.D. Blackman, D. Roland [et al.] // J. Clin. Invest. -1991. - Vol. 88, № 3. - P. 934-942. - doi: 10.1172/JCI115396.

82. Monaco-Ferreira, D.V. Weight regain 10 years after Roux-en-Y gastric bypass / D.V. Monaco-Ferreira, V.A. Leandro-Merhi // Obes Surg. - 2017. - Vol. 27, № 5.

- P. 1137-1144. - doi: 10.1007/s11695-016-2426-3

83. New Metrics to Assess Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: The "Time-Within-Remission Range" / A. de Hollanda, A. Lecube, M.A. Rubio [et al.] // J. Clin. Med. - 2020. - Vol. 9, № 4. - P. 1070. - doi: 10.3390/ jcm9041070.

84. Papamargaritis, D. Do Gut Hormones Contribute to Weight Loss and Glycaemic Outcomes after Bariatric Surgery? / D. Papamargaritis, C.W. le Roux // Nutrients.

- 2021. - Vol. 13, № 3. - P. 762. - doi: 10.3390/nu13030762.

85. Predicting success of metabolic surgery: age, body mass index, C-peptide, and duration score / W.-J. Lee, K.Y. Hur, M. Lakadawala [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2013. - Vol. 9, № 3. - P. 379-384. - doi: 10.1016/j.soard.2012.07.015.

86. Predictive factors for diabetes remission after bariatric surgery / J.T. Dang, C. Sheppard, D. Kim [et al.] // Can. J. Surg. - 2019. - Vol. 62, № 5. - P. 315-319. - doi: 10.1503/cjs.014516.

87. Predictive factors of type 2 diabetes mellitus remission following bariatric surgery: A meta-analysis / G.F. Wang, Y.X. Yan, N. Xu [et al.] // Obes. Surg. - 2015. -Vol. 25. - P. 199-208.

88. Predictors of weight regain in patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass surgery / P.C. Shantavasinkul, P. Omotosho, L. Corsino [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2016. - Vol. 12, № 9. - P. 1640-1645. - doi: 10.1016/j.soard. 2016.08.028.

89. Preoperative prediction of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a retrospective cohort study / C.D. Still, G.C. Wood, P. Benotti [et al.] // Lancet Diabet. Endocrinol. - 2014. - Vol. 2, № 1. - P. 38-45. -doi: 10.1016/S2213-8587(13)70070-6.

90. Rao, R.S. Insulin resistance and bariatric surgery / R.S. Rao, R. Yanagisawa, S. Kini // Obesity Rev. - 2012. - Vol. 13, № 4. - P. 316-328.

91. Secondary surgery after sleeve gastrectomy: Roux-en-Y gastric bypass or biliopancreatic diversion with duodenal switch / J. Homan, B. Betzel, E.O. Aarts [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2015. - Vol. 11, № 4. - P. 771-777.

92. Seventh IFSO Global Registry Report 2022 / W.A. Brown, S. Shikora, R. Liem [et al.] // The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders. - URL: https://www.ifso.com/pdf/ifso-7th-registry-report-2022.pdf.

93. Seven-Year Weight Trajectories and Health Outcomes in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Study / A.P. Courcoulas, W.C. King, S.H. Belle [et al.] // JAMA Surg. - 2018. - Vol. 153, № 5. - P. 427-434. - doi: 10.1001/jamasurg.2017.5025.

94. Shukla, A.P. Current concepts in management of weight regain following bariatric surgery / A.P. Shukla, D. He // Expert Rev. Endocrinol. Metab. - 2018. - Vol. 13, № 2. - P. 67-76. - doi: 10.1080/17446651.2018.1447922.

95. STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes 3-year outcomes / P.R. Schauer, D.L. Bhatt, J.P. Kirwan [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 2002-2013.

96. Standard vs Distal Roux-en-Y Gastric Bypass in Patients With Body Mass Index 50 to 60: A Double-blind, Randomized Clinical Trial / H. Risstad, M. Svanevik, J.A. Kristinsson [et al.] // JAMA Surg. - 2016. - Vol. 151, № 12. - P. 1146-1155.

97. Statistical models to predict type 2 diabetes remission after bariatric surgery / A.M. Ramos-Levi, P. Matia, L. Cabrerizo [et al.] // J. Diabetes. - 2014. - Vol. 6, № 5. - P. 472-477. - doi: 10.1111/1753-0407.12127.

98. The effects of weight loss after bariatric surgery on health-related quality of life and depression / G. Strain, R. Kolotkin, G. Dakin [et al.] // Nutr. Diabet. - 2014. -Vol. 4. - P. e132 - doi: 10.1038/nutd.2014.29.

99. Torgerson, J.S. The Swedish Obese Subjects (SOS) study-rationale and results / J.S. Torgerson, L. Sjöström // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2001. - Vol. 25, suppl. 1. - P. S2-4. - doi: 10.1038/sj.ijo.0801687.

100. Tsilingiris, D. Remission of Type 2 Diabetes Mellitus after Bariatric Surgery: Fact or Fiction? / D. Tsilingiris, C. Koliaki, A. Kokkinos // Int. J. Environ Res. Public. Health. - 2019. - Vol. 16, № 17. - P. 3171. - doi: 10.3390/ijerph16173171.

101. Type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), sleeve gastrectomy (SG), and one anastomosis gastric bypass (OAGB): results of the longitudinal assessment of bariatric surgery study / M. Moradi, A. Kabir, D Khalili [et al.] // BMC Endocr. Disord. - 2022. - Vol. 22. - P. 260. - doi: 10.1186/ s12902-022-01171-8.

102. United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United Kingdom Pro // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 128, № 3. - P. 165-175.

103. Using the hyperinsulinemic euglycemic clamp to assess insulin sensitivity at 3 months following Roux-en-Y gastric bypass surgery in type 2 diabetes patients with BMI <35 kg/m2 in China / L. Zhao, L. Zhu, Z. Su [et al.] // Int. J. Surg. -2017. - Vol. 38, № 3. - P. 90-94. - doi: 10.1016/j.ijsu.2016.12.120.

104. Wadden, T. A Protocol to Deliver Intensive Behavioral Therapy (IBT) for Obesity in Primary Care Settings: The MODEL-IBT Program / T. Wadden, A. Tsai, J. Tronieri // Obesity (Silver Spring). - 2019. - Vol. 27, № 10. - P. 1562-1566. -doi: 10.1002/oby.22594.

105. Weight Regain After Bariatric Surgery-A Multicentre Study of 9617 Patients from Indian Bariatric Surgery Outcome Reporting Group / S.J. Baig, P. Priya, K.K. Mahawar, S. Shah // Obes. Surg. - 2019. - Vol. 29, № 5. - P. 1583-1592. -doi: 10.1007/s11695-019-03734-6.

106. Weight Regain Following Sleeve Gastrectomy-a Systematic Review / M. Lauti, M. Kularatna, A.G. Hill, A.D. MacCormick // Obesity Surg. - 2016. - Vol. 26. -P. 1326-1334.

107. 10-year follow-up after laparoscopic sleeve gastrectomy: outcomes in a monocentric series / L. Castagneto Gissey, J.R. Casella Mariolo, A. Genco [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2018. - Vol. 14, № 10. - P. 1480-1487.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное)

Программа «Школы здоровья для пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа после метаболической хирургии»

№ Тема занятия Вид занятия Количество учебных часов (ч)

1 Сахарный диабет 2 типа и ожирение: основные понятия, роль диетотерапии в лечении данных заболеваний. Физическая нагрузка у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и/или ожирением. Индивидуальные целевые значения гликемии Лекция 2

2 Основные классы сахароснижающих препаратов и препаратов для лечения ожирения. Техника введения инсулина. Краткая характеристика препаратов инсулина Лекция и практическая часть (техника введения инсулина) 2

3 Хронические и острые осложнения сахарного диабета. Профилактика и обследование. Уход за стопами (в том числе при их повреждении) Лекция 2

4 Метаболическая хирургия: кому показана, принципы выполнения бариатрических операций, основные виды бариатрических операций. Лекция 2

№ Тема занятия Вид занятия Количество учебных часов (ч)

4 Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов до и после оперативного лечения. Метаболический синдром. Ремиссия сахарного диабета 2 типа Лекция 2

5 Правила питания после метаболической хирургии. Демпинг-синдром. Расчет суточной калорийности, составление примеров меню на неделю Лекция и практическая часть (составление меню на неделю, расчет калорийности) 2

6 Симптомы дефицита микроэлементов и витаминов. Принципы нутритивной поддержки Лекция 2

7 Правила контроля лабораторных показателей после бариатрических операций. Наблюдение профильных специалистов. Удержание массы тела после метаболической хирургии. Удержание ремиссии сахарного диабета 2 типа после метаболической хирургии Лекция 2

8 Решение клинических задач. Обсуждение дневников питания Практическое занятие 2

Приложение Б (справочное)

Опросник: Двигательная Активность «ОДА-23+» с подсчетом баллов [5]

№ Вопрос Ответ Балл Комментарии

1 Если Вы работаете, 1 - Моя работа главным 1,4

то какова Ваша образом сидячая.

физическая 2 - Я хожу на работе 4,1

активность на довольно много, но мне не

работе? приходится поднимать или

носить тяжести.

3 - Мне приходится много 5,8

ходить и носить тяжести.

2 Испытываете ли Вы 1 - да; 3

психоэмоциональные 2 - нет 1,7

нагрузки на работе,

дома?

3 Насколько Вы 1 - Я обычно не делаю того, 0,9 Формулы расчета

физически активны в что требует физических балла (Е:)

свободное от работы усилий. Ответ № 1 -

время или в течение 2 - Я совершаю прогулки на 3,5 расчет:

дня? свежем воздухе, выполняю Е1=0,9/п;

работу, требующую Ответ № 2 -

небольших усилий. расчет:

3 - Я стараюсь, вести 5,7 Е2=3,5'(п'0,4);

активный образ жизни,

занимаюсь физкультурой,

выполняю работу, особо не

ограничивая себя в нагрузках.

№ Вопрос Ответ Балл Комментарии

4 Сколько раз Число раз - п п Ответ № 3 -

в неделю Вы расчет:

проводите время Е3=5,7'(п'0,4)

так?

5 Сколько минут 1 - менее 15 минут; 1,1

в день Вы ходите 2 - 15-30 минут; 2,3

пешком? 3 - 30-60 минут; 4,1

4 - более 1 часа в день 5,5

6 В каком темпе Вы 1 - быстро; 5,7

обычно ходите 2 - в среднем темпе; 3,8

пешком? 3 - не торопясь 1,3

7 Какое максимальное 1 - более 1 км - укажите число 4,7+А А=0,6п

расстояние Вы км - п; п - число км

можете пройти, 2 - 1 км; 4,7

не останавливаясь? 3 - 900-500 м; 3,3

4 - 400-200 м; 1,8

5 - меньше 200 м 0,8

8 По какой причине 1 - боль в груди; 0,7

Вы 2 - дискомфорт в области 0,7

останавливаетесь? сердца;

3 - одышка; 1,2

4 - сердцебиение, аритмия; 1,2

5 - головокружение; 1,7

6 - боль в ногах или другое 1,7

ухудшение самочувствия;

7 - утомление и др. (без 3,8

ухудшения самочувствия)

№ Вопрос Ответ Балл Комментарии

9 Максимальное 1 - менее 1 км; 2 При

расстояние в км, 2-1 км и более 3,5 положительном

которое Вы 3,5+п ответе на

проходите в течение вопросы 9 и 10

всего дня? Укажите рассчитывается

сколько километров общий балл

10 Число км - п

11 Как часто Вы 1-я всегда стараюсь 5,8

пользуетесь лифтом? подниматься по лестнице

пешком;

2-я стараюсь подниматься по 4,7

лестнице пешком, но не выше

3 этажа; 4,9

3-в моем доме (на работе) нет

лифта, поэтому несколько раз

в день мне приходится

подниматься по лестнице

пешком (2 этажа и более);

4-я редко пользуюсь лифтом, 2,6

потому что живу (работаю) на

первом (втором) этаже;

5-изредка, если нужно 2,5

подняться на 1 -2 этажа, я иду

пешком;