Электромиостимуляция венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Лобастов, Кирилл Викторович

• Лобастов, Кирилл Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лобастов, Кирилл Викторович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

1.1.Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

1.2.Особенности венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов из группы высокого риска.

1.3.Стаз крови как основной компонент патогенеза венозного тромбоза.

1.4.Методы борьбы с венозным стазом у хирургических пациентов.

1.4.1. Методы ускорения венозного оттока и их эффективность

1.4.1.1. Возвышенное положение нижних конечностей, активные мышечные сокращения, ранняя активизация.

1.4.1.2. Эластичная компрессия.

1.4.1.3. Интермиттирующая пневматическая компрессия.

1.4.1.4. Электрическая стимуляция мышц голени.

1.4.1.5. Комбинированное использование.

1.4.2. Значение скоростных показателей венозного кровотока для тромбопрофилактики.

1.4.3. Скорость кровотока и напряжение сдвига - факторы поддержания тромборезистентных свойств эндотелия.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика экспериментальной части работы.

2.1.1. Общая характеристика испытуемых.

2.1.2. Изучение регионарной венозной гемодинамики нижних конечностей методом дуплексного ангисканирования.

2.1.3. Характеристика условий исследования и методов ускорения кровотока.

2.2. Характеристика клинической части работы.

2.2.1. Общая характеристика больных и методов обследования.

2.2.2. Оценка факторов риска развития венозных тромбоэмболий.

2.2.3. Методы диагностики венозных тромбоэмболических осложнений.

2.2.3.1. Ультразвуковое ангиосканирование.

2.2.3.2. Перфузионная сцинтиграфия легких.

2.2.3.3. ЭХО-кардиография.

2.2.3.4. Секционное исследование.

2.2.4. Характеристика методов профилактики венозных тромбоэмболий.

2.2.4.1. Эластичная компрессия.

2.2.4.2. Электромиостимуляция венозного оттока.

2.2.4.3. Фармакологическая профилактика.

2.3.Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

3.1.Результаты измерений диаметра подколенной вены.

3.2.Результаты измерения пиковой скорости кровотока на подколенной вене.

3.3.Результаты измерения объемной скорости кровотока на подколенной вене.

3.4.Влияние миостимуляции на суральньте синусы и оценка допплеровских кривых и мощности миостимуляции.

3.5.Выбор оптимального сочетания методов ускорения кровотока на основании полученных данных.

3.6.Факторы, влияющие на скорость кровотока при мышечном сокращении.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ «ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО» ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

4.1.Общая характеристика послеоперационных венозных тромбозов.

4.1.1. Локализация тромботического процесса.

4.1.2. Сроки развития венозного тромбоза.

4.1.3. Суммарное количество факторов риска и частота развития тромбоза.

4.2.Общая характеристика тромбоэмболии легочной артерии.

4.3.Общая летальность, причины смерти, осложнения профилактических методик и другие характеристики исследования.

4.4. Анализ полученных результатов.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ «СРАВНИТЕЛЬНОГО» ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

5.1.Результаты применения миостимуляции в пилотной группе.

5.2.Алгоритм использования электрической стимуляции мышц голени в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

5.3.Эффективность комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с применением методики миостимуляции и градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

5.4.Опыт миостимуляции при остром тромбозе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Электромиостимуляция венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов.»

Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие острый венозный тромбоз и легочную эмболию, на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой здравоохранения. Несмотря на активное внедрение новых профилактических методик и постоянное совершенствование превентивных протоколов, частота развития данных осложнений у госпитализированных больных примерно в 10 раз превышает аналогичную частоту в общей популяции и неуклонно растет [132, 278]. У хирургических пациентов венозные тромбоэмболии являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной задержки пациента в стационаре и третьей по частоте причиной послеоперационной летальности, обуславливая до 50% смертельных исходов после наиболее распространенных операций [3, 315]. Причиной такой печальной динамики может служить, как недостаточный охват профилактическими мероприятиями стационарных больных [24], так и прогрессивное увеличение числа госпитализации пациентов из категории высокого риска развития ВТЭО, удельный вес которых в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [37]. По мнению ряда авторов, стандартные профилактические подходы у данной категории больных демонстрируют недостаточную эффективность [4, 23]. По обобщенным данным литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведения комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска, может достигать 25-30% и в среднем составляет около 12% [23, 26, 29, 34, 44, 50, 80, 90, 91, 99, 100, 102, 108, 114, 137, 155, 159, 167, 193, 194, 199, 209, 225, 240, 285]. Это диктует необходимость более тщательного изучения эпидемиологии венозных тромбоэмболий в указанной популяции и поиска новых более эффективных методов и подходов к их профилактике.

На фоне прогрессивного развития фармацевтической промышленности и появления на рынке новых антитромботических препаратов все меньше и меньше внимание исследователей привлекают механические средства профилактики ВТЭО, нацеленные на купирование венозного стаза. Между тем, застой крови является неотъемлемым спутником периоперационного периода и важным компонентом патогенеза венозного тромбоза [55, 158, 198, 189, 291, 299]. При этом основными зонами стагнации являются вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, где в большинстве случаев берет начало тром-ботический процесс в системе нижней полой вены [82, 198, 219]. Адекватное опорожнение синусов обеспечивает лишь сокращение советующих мышц, в то время как традиционные компрессионные методики, по мнению ряда авторов, не в состоянии эффективно дренировать указанные зоны [33, 55, 103, 169, 198].

В то же время метод электрической стимуляции мышц голени, нашедший широкое клиническое применение во второй половине XX века [52, 56, 88, 177, 178, 217, 220, 247] и затем затерявшийся на фоне более простых и доступных методик профилактики ВТЭО, оказывает воздействие непосредственно на мышцы икры и может стать эффективным средством опорожнения суральных синусов и борьбы с венозным застоем. Появление на рынке современных безопасных портативных устройств для проведения ЭМС требует оценки их гемо-динамической и клинической эффективности в вопросе профилактики ВТЭО, в особенности у пациентов из категории высокого риска. И если гемодинамиче-ский эффект применения миостимуляции находит отражение в литературе [54, 55, 66, 126, 184, 147], то результаты клинического использования современных устройств на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая, что профилактика тромбоэмболий у пациентов из группы высокого риска должна носить многокомпонентный характер [21], требуется также исследование эффективности совместного применения ЭМС и компрессионной терапии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде путем разработки и внедрения лечебно-профилактического комплекса мероприятий, включающего электрическую стимуляцию мышц голени и градуированный компрессионный бандаж.

Задачи:

1. Оценить гемодинамическую эффективность методики электрической стимуляции мышц голени и выбрать оптимальный компрессионный профиль для совместного с ней использования.

2. Изучить эпидемиологические особенности послеоперационных венозных тромбозов, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне применения стандартных профилактических мер.

3. Определить значение мышечных вен и синусов голени в развитии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность метода электрической стимуляции мышц голени в профилактике развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

5. Определить оптимальный режим миостимуляции и разработать алгоритм ее применения у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбозмболий.

Научная новизна:

1. Выявлена прямая сильная взаимосвязь между суммарным количеством предрасполагающих факторов и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов.

2. Обнаружено, что внутри группы высокого риска пациенты с наличием трех и более предрасполагающих состояний демонстрируют наиболее высокую частоту развития послеоперационного венозного тромбоза.

3. Оценены гемодинамическая эффективность, возможность и безопасность клинического применения градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

4. Выявлен профиль компрессионного бандажа, обеспечивающий оптимальный гемодинамический ответ при совместном использовании с методикой электрической стимуляции мышц голени в рамках комплексной профилактики венозных тромбозов.

5. Оценена клиническая эффективность портативного устройства для электрической стимуляции мышц голени, генерирующего модулируемой частоты электрические импульсы в диапазоне 1-250 Гц с частотой пачек 1-1,75 Гц, в профилактике послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии.

6. Разработан алгоритм применения методики миостимуляции у хирургических пациентов из группы высокого риска в рамках комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболий.

Положения, вынесенные на защиту:

1. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш» обеспечивает гемодинамический ответ, сопоставимый с активным мышечным сокращением, при этом линейная скорость кровотока в 4-5 раз превышает базальный уровень покоя, а суральные синусы демонстрируют признаки эффективного опорожнения.

2. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с электромиостимуляцией в горизонтальном положении тела, обеспечивающим значительное ускорение при теоретическом сохранении лами-нарности венозного потока крови на подколенной вене, является компрессионный профиль с уровнем давления 20-40 мм.рт.ст. в дисталь-ном отделе.

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышцы являются основными источниками тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить причиной легочной эмболии у пациентов из категории высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий у пациентов из группы высокого риска может достигать 26,7-48,8%, при этом в половине случаев тромботический процесс ограничивается суральными синусами.

5. С увеличением суммарного количества факторов риска растет вероятность развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартной профилактики. При этом критическим является наличие у пациента трех и более факторов риска, что повышает вероятность развития тромбоза в 10 раз.

6. Включение электрической стимуляции венозного оттока аппаратом «Уетор1и8» в состав комплексной профилактики позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у пациентов из категории высокого риска.

7. Электромиостимуляция с использованием аппарата «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска должна проводиться не менее 5 раз в сутки (>100 минут в сутки).

Практическая ценность работы

Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля за счет снижения частоты развития послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии. Разработанная модель индивидуальной стратификации вероятности развития послеоперационного венозного тромбоза на основании выявления традиционных предрасполагающих к развитию тромбоза состояний и учета их суммарного количества позволяет выделить наиболее тромбоопасный контингент пациентов внутри группы высокого риска. Применение у данной категории больных комплекса профилактических мер с включением электрической стимуляции мышц голени и градуированного компрессионного бандажа обеспечивает более надежную защиту от указанных осложнений по сравнению с традиционным превентивным протоколом. Разработанный на основании выполненного клинико-экспериментального исследования алгоритм применения электромиостимуляции прост в использовании и эффективен, что определяет предпосылки к его широкому внедрению в практическое здравоохранение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений хирургического профиля и отделений интенсивной терапии городских клинических больниц №12 и №13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и хирургических отделений ГКБ№24 и ГКБ№13 Департамента здравоохранения г. Москвы 12.10.2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Также результаты исследований докладывались на конференциях: на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на IX конференции Ассоциации фле-бологов России (Москва, 2012), на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме

Санкт-Петербург, 2012), на научно-практических конференциях ГКБ№12 и КБ№1 УПДП РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография состоит из 28 отечественных и 289 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лобастов, Кирилл Викторович

выводы

1. Электрическая стимуляция мышц голени портативным аппаратом «Уетор1ш» позволяет не менее эффективно ускорять венозный отток из нижних конечностей, чем активное мышечное сокращение. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с миостимуляцией является градуированный компрессионный профиль с уровнем давления в дистальном отделе 20-40 мм.рт.ст.

2. На фоне проведения стандартного комплекса превентивных мер у пациентов из группы высокого риска частота развития острого венозного тромбоза в послеоперационном периоде может достигать 37,1% (26,7-48,8%), при этом в половине случаев наблюдается изолированное поражение суральных синусов. Суммарное количество предрасполагающих к тромбозу состояний у данных пациентов достоверно коррелирует с частотой верификации послеоперационного венозного тромбоза, и больные с наличием трех и более факторов риска в 10 раз чаще страдают от данного осложнения, что позволяет их отнести к категории «крайне высокого риска».

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц являются основными зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельными источниками легочной эмболии. Их поражение наблюдается в 84,6% (74,4%-91,2%) случаев всех венозных тпомбозов.

Г ""

4. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш», применяемая в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболий, позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска.

5. Минимально эффективная частота электрической стимуляции мышц голени аппаратом «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска составляет 7 процедур в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 процедур в сутки для профильных хирургических отделений.

Практические рекомендации.

1. При выявлении у пациента из группы высокого риска трех и более предрасполагающих к тромбозу состояний, следует относить его к наиболее тромбоопасному контингенту, требующему индивидуального подхода к профилактике венозных тромбоэмболий, применения комплекса наиболее эффективных превентивных мер и динамического контроля над проходимостью вен нижних конечностей.

2. Для снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска следует шире использовать методику электрической стимуляции мышц голени, обеспечивающую эффективное дренирование зон венозной стагнации и ускорение кровотока.

3. При использовании аппарата «Уешор1ш» у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска необходимо проводить процедуры с частотой не менее 7 раз в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 раз в сутки для профильных хирургических отделений.

4. Миостимуляцию необходимо применять в течение всего периода наличия у пациентов факторов риска венозных тромбоэмболий, в том числе после его успешной активизации.

5. Для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов у пациентов из категории высокого и крайне высокого риска необходимо осуществлять активный ультразвуковой скрининг, в особенности в течение первой недели после хирургического вмешательства и в период проведения интенсивной терапии.

6. При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей в обязательном порядке необходимо осматривать вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, т.к. они являются основным источником тромбообразования в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельным источником легочной эмболии.

7. Для повышения эффективности и безопасности использования эластичного бинта как средства компрессионного воздействия следует накладывать бандаж под контролем уровня давления с помощью портативного манометра или заранее отрабатывать технику наложения бандажа с манометрией. В состав бандажа в обязательном порядке необходимо включать подкладочный материал для снижения частоты повреждений кожи и мягких тканей голени.