Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Коломацкий, Виталий Викторович

• Коломацкий, Виталий Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коломацкий, Виталий Викторович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект исследования.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации.

2.2.2 Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани.

2.2.3 Оценка функциональной способности и качества жизни пациента.

2.2.4 Оценка выживаемости имплантов.

ГЛАВА 3 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов

3.1.1 Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами.

3.1.2 Изменения перипротезной кости.

3.2 Объективная оценка функции оперированных су ставов.

3.3 Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.

3.4 Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов сустава.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения»

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. Распространенность РА среди населения составляет до 1% [68, 141].

Особенностью течения РА, является то, что поражение суставов при этом заболевании приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [144], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года.

В начале заболевания особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, важность которого заключается в том, что из трёх суставов'пальца только он имеет две степени свободы и его поражение в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [141].

На начальных стадиях РА лечение заключается в снижении активности воспалительного процесса и болевого синдрома в области пястно-фаланговых суставов. Далее, по мере возникновения деформаций пястно-фаланговых суставов, консервативное лечение должно быть направлено на оптимизацию суставных взаимоотношений и, если представляется возможным, лежащих в основе этих нарушений причин. Так на деформацию пальцев в большой степени влияет воспаление в лучезапястном, запястно-пястных и суставах запястья. Известно, что в нормальной кисти сухожилие общего разгибателя пальцев проходит идеально по центру пястно-фалангового сустава, тем самым естественно компенсируя силы ульнарной девиации. При возникновении и прогрессировании артрита (синовита) в суставах запястья происходит ульнарный сдвиг костей запястья с одновременной лучевой ротацией пястных костей. Дополнительно к этому возникает нестабильность в области запястья, что также негативно влияет на анатомические взаимоотношения в области кисти, т.е. происходит ульнаризация сухожилия разгибателя пальцев [9].

Одним из основных методов консервативного лечения деформаций, кисти возникающих при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях по описанному выше механизму, является шинирование (splinting). Идеально подобранная шина (ортез, брейс) распределяет силы действующие на кисть как минимум оптимизируя их и восстанавливая суставные взаимоотношения. Этот метод лечения позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, замедлить прогрессирование деформации, уменьшить болевой синдром.

Несмотря на успехи в консервативном лечении пациентов с РА, обусловленные появлением новых препаратов для системного применения количество деформаций суставов остаётся высоким. Отчасти это связано с необоснованно длительным и нерациональным применением местных инъекционных форм ГКС.

Тем не менее, деформации пястно-фаланговых суставов при РА могут оказаться резистентными к консервативному лечению. В этом случае, учитывая, что первично при РА поражается синовиальная оболочка, пациенту целесообразно выполнение щадящих операций, таких как синовэктомия, вмешательства на связочно-сухожильном аппарате сустава, которые, теоретически должны остановить прогрессирование деформации и разрушение суставных поверхностей костей. Однако на практике, несмотря'' на выполнение подобных вмешательств происходит прогрессирование поражений суставов. Причиной этого может быть то, что полное удаление синовиальной оболочки невозможно, особенно без удаления критической для РА зоны на границе синовиальная оболочка - хрящ. Во многих работах показано, что синовиальная оболочка регенерирует в сроки от 2 мес до 2-х лет (исследования проводились на коленном суставе, но учитывая схожие механизмы развития суставных поражений такое сравнение представляется возможным).

Таким образом, эндопротезирование пястно-фаланговых суставов является следующим этапом в лечении пациентов с деформациями пальцев кисти.

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматоидным артритом, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [144]. Деформации, развивающиеся в кистях, в большой степени изменяют внешний вид кисти, поэтому, учитывая, что большинство пациентов страдающих РА — женщины, большое значение приобретает коррекция именно внешнего вида кисти. Схожие данные представлял в своей работе Kevin С. Chung [18] — наибольшую заинтересованность в эндопротезировании пястно-фаланговых суставов проявили женщины в молодом возрасте, ведущей жалобой для пациентов была боль в суставах. Кроме этого в этой работе было указано, что эстетический вид кисти не являлся ведущим показанием для пациентов. Однако в предыдущих работах [19] показал, что пациенты имели достаточно приемлемый внешний вид.

Первый имплант для артропластики пястно-фаланговых суставов был создан в конце 50-х годов, но он не получил дальнейшего развития из-за недостатков конструкции. Несмотря на это в начале 60-х годов XX века был предложен имплант Swanson сделанный на основе силикона. Это однокомпонентный силиконовый протез который функционирует как гибкая прокладка. Свойственная материалу гибкость позволяла ему двигаться также как и естественному суставу, т.е. иметь две степени свободы. Данный имплант использовал концепцию свободного скольжения в костномозговых каналах и фиксировался за счёт формирования фиброзной капсулы вокруг него. За множество лет этот имплант претерпел множество модификаций и выдержал конкуренцию среди множества других имплантов и на сегодняшний момент является наиболее используемым при артропластике пястно-фаланговых суставов.

Были имплантированы тысячи протезов, тысячи пациентов имели высокую удовлетворенность результатами операции и многие хирурги признали его «золотым стандартом» [68,123]. Однако к настоящему времени у импланта Swanson проявились многие его недостатки.

Ретроспективный анализ операций с использованием иплантов Swanson показал, что количество переломов имплантов доходит до 82% [70]. Также многими авторами были отмечены эпизоды силиконового синовита [5, 6, 53, 74], часть из которых приводила к-необходимости-удаления имплантов.

Неоднозначной является и оценка объёма движений в оперированных суставах,' так Blair и Gellman указывали в своих работах на увеличение активного объёма движений (range of motion - ROM) [11, 23, 46], другие авторы указывали на то; что объём движений в суставах не изменился [65, 99, 100], третьи что ROM снизился [56, 70].

Результатом дальнейших исследований в области конструкции эндопротезов явилось появление имплантов нового поколения, которые призваны устранить часть недостатков импланта Swanson.

Ранние работы указывают на некоторые преимущества новых имплантов, однако количество и сроки наблюдений несоизмеримы.

Большинство исследователей при оценке результатов эндопротезирования опираются только на объективные данные и своё собственное мнение по поводу оперативного вмешательства. Однако несомненно важным является и субъективная оценка пациентом результатов. оперативного вмешательства [144, 48, 16-19] и вдобавок к этому при изучении пациентов с РА целесообразно оценивать и активность основного заболевания [17, 144].

Однако, несмотря на появление имплантов нового поколения и противоречивость результатов оперативного лечения, основной парадокс заключается в том, что ревматологи и хирурги принципиально расходятся во мнении о целесообразности эндопротезирования ПФС у пациентов с РА. Так по данным Chung [18] 83% хирургов и только 34% ревматологов считают, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов всегда или обычно улучшает функцию кисти.

Выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:

Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца. Задачи исследования:

1. Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.

2. Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.

3. Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.

4. На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.

5. Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения.

Научная новизна.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5° до 43°.

Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания, раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.

Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.

Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.

Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.

На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.

Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.

Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов. i *

Практическая ценность.

Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.

Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа Swanson «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.

Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована, целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.

Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования* ПФС.

На основании анализа предоперационных значений объективных. показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в. целом.

На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца, лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.

На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.

2. Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунков и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Коломацкий, Виталий Викторович

выводы.

На основании изучения результатов тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантами нового поколения у 23 пациентов (34 кисти) с РА, которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов, включающем исследование динамики объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации оперированных суставов, изучение функции оперированных суставов по опроснику Michigan Hand Questionnaire и качества жизни больных до и после операции по HAQ мы пришли к следующим выводам:

1. По данным измерения объективных показателей, эндопротезирование ПФС у больных ревматоидным артритом достоверно повышает объем движений (15,5° vs 43°, р<0,01 до и после операции), уменьшает величину ульнарной девиации (38,1° vs 10,97°, р<0,01 соотв.).

2. При рентгенологической оценке не выявлено видимых патологических изменений в кости окружающей, имплант (в сроки до 7-х лет), величина снижения суставного пространства незначительна и составляет около 2% за 6 месяцев наблюдения.

3. По данным анкетирования, эндопротезирование ПФС имплантом нового поколения у больных ревматоидным артритом достоверно снижает (у 15% полностью устраняет) болевой синдром (2,48 vs 0,54 балла соответственно до и после операции, р<0,01), улучшает функциональную активность кисти в целом (3,46 vs 1,51, р<0,01) и повышает качество жизни пациентов (1,85 vs 0,89, р<0,01) к шестому месяцу после операции.

4. По данным анкетирования* субъективными показаниями для оперативного лечения у пациентов являлись: болевой синдром и неудовлетворительный внешний вид кистей.

5. Имплант нового поколения, несмотря на снижение прочности шарнирного узла обеспечивает необходимый уровень выживаемости имлантов (около 99,04% за период наблюдений до 7 лет). Обнаруженный перелом импланта не приводит к значимому ухудшению функции сустава.

ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями [144]. Эта операция стала неотъемлемой частью восстановительного лечения больных с данной патологией и поражением опорно-двигательного аппарата, так как не только купирует болевой синдром, но и в той или иной степени возвращает функциональную активность, повышает качество жизни [144]. Несмотря на то, что РА является основным заболеванием, приводящим к необходимости эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и то, что в последнее десятилетие в мире было разработано новое поколение имплантов; работ, посвященных данной проблеме (особенно в нашей стране), очень немного. Большинство работ с момента начала эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и до настоящего времени выполнено с применением импланта Swanson. Кроме этого, данный имплант имел множество модификаций, что затрудняет оценку результатов. Кроме этого в отечественной литературе нет никаких данных о результатах применения силиконовых имплантов нового поколения как у пациентов с РА, так и у других групп пациентов. Те же работы, которые имеются за рубежом, имеют ряд особенностей, главная из которых — степень «запущенности» пациентов. Так в исследовании Stephan F. Schindele [145] пациенты имели предоперационный объём движений 37° и величину ульнарной девиации — 20,2° (соответственно в нашем исследовании эти параметры составили 14,77° и 38°). В исследовании Delaney [29] дефицит разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах составил 16°, в группе наших пациентов средний показатель дефицита разгибания — 42,02°. Также следует иметь ввиду социальные аспекты лечения рематоидного артрита (доступность базисных препаратов, последовательность и преемственность лечения поражений опорно-двигательного аппарата).

Для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов в настоящее время используется множество имплантов. Существуют традиционные двух компонентные импланты металл полимерные и импланты из других материалов (пластик, пиролитический карбон), которые могут фиксироваться press-fit способом или на цементе, но для лечения пациентов с ревматоидным артритом данные импланты применяются крайне редко [98, 23-26].

До настоящего времени имплант Swanson принято считать «золотым-стандартом» [48, 68] при использовании его в случае ревматоидного артрита. Однако данные о результатах эндопротезирования сильно различаются [8, 70, 82, 98]. По прежнему спорным остаётся вопрос о виде эндопротеза, так часть, исследователей считает, что импланты с прямой формой имеют большую прочность и «стабильность», что положительно сказывается на частоте рецидивов ульнарной девиации [106-113, 48]. Другие исследователи считают что в этих плюсах и кроются- недостатки данного типа имплантов, так как из-за прямой формы и массивности импланта теряется часть объёма* движений и возрастает нагрузка на шарнирную зону самого импланта, что приводит к переломам [121]. По этой-же причине часть исследователей полагало, что прямая форма уменьшает силу хвата кисти, хотя в других работах было отмечено, что сила щипка и хвата зависит от слишком большого количества, факторов и её нельзя связывать с имплантом [48, 19].

Помимо этого, в ряде исследований были отмечены неблагоприятные воздействия имплантов на окружающую кость. В начале применения импланта Swanson эти изменения трактовались как последствия «гидроударов» вследствие скольжения имплантов [54, 53, 6]. Далее по мере накопления знаний и опыта по применению было показано, что в результате скольжения импланта в. костномозговом, канале образуются миллионы микрочастиц силикона, который приводит к выраженной воспалительной реакции [3, 83, 91-93]. Это тем более важно для пациентов с РА и другими воспалительными заболеваниями- соединительной; ткани, т.к. при них всегда присутствует остеопороз различной степени выраженности.

С целью изучения результатов эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантом нового поколения были обследованы 23 пациента (34 кисти) которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов. Все пациенты были женщинами; страдающими ревматоидным артритом. Использованный нами имплант имеет предсогнутую форму 30°, что снижает нагрузку на шарнирный узел, имеет, меньшее перемещение ножек в каналах, что обеспечивает меньший эффект «поршня», центр мгновенной ротации приближенный к физиологичному, что благоприятно сказывается на биомеханике сустава=[121].

Всем больным проводились измерения- дефицита разгибания, активного объёма движения, величины ульнарной девиации, величины суставного пространства:в динамике:

Также в нашей группе пациентов: оказалось возможным произвести; сравнительный анализ данных параметров для суставов подвергшихся', эндопротезированию и артропластике.

Оценить функциональную способность кисти с использованием* опросника MHQ и функциональной недостаточности пациентов с использованием опросника HAQ.

Исследования объективных результатов оперативного лечения; выполнены до операции и через 1, 3, 6 месяцев и далее ежегодно после: оперативного вмешательства; Оценка суставного пространства по: рентгенограммам производилась сразу после операции и через 1, 3, 6 месяцев.

Субъективные результаты оперативного лечения оценивались пациентами до операции и через 1, 3, 6 месяцев после нее;

При анализе полученных результатов получено следующее.

При рентгенологической/оценке имплантов выявлена крайне низкая информативность стандартного исследования. При исследовании динамики изменения суставного пространства обнаружено что к 6 месяцу суставное пространство уменьшается на II ПФС - 19,9% (SD - 3,9); III ПФС - 20,0% (SD - 3,7);.IV ПФС - 6,6% (SD - 1,07); V ПФС - 9,2% (SD - 4,2). Как видно из полученных данных, наибольшее уменьшение суставного пространства получено во II и III ПФС, что обусловлено большими силами, действующими на эти пальцы. Кроме этого отмечено, что суставное пространство активно уменьшается в первый месяц после операции, а в дальнейшем стабилизируется. Это- может объясняться тем, что в момент эндопротезирования происходит уменьшение длины пальца при неизменной длине сухожилий мышц и в дальнейшем по мере восстановления тонуса суставное пространство уменьшается. Наблюдение за суставным пространством может косвенно говорить о? ресурсе импланта; но для: этого оно должно осуществляться длительное время.

Также как и в последних зарубежных исследованиях с участием импланта нового- поколения; в нашем, исследовании;; не отмечались какие-либо патологические изменения в кости окружающей- имплант [29, 146].

При объективной оценке функции оперированных суставов получены следующие данные;.

II ПФС. В течение первого месяца после операции, происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87° до среднего ROM" 62,42°. Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к. третьему месяцу - 58,27° и: к шестому месяцу - 56,45°. За- период наблюдений до 7 лет (среднее: 18 мес) ROM составил - 56,76°. После операции отмечается, значительное увеличение ROM ( р<0,05 ). Также полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты- изначально с большим; значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем

35° при среднем в группе 46,5°). Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило — 35,33°. После операции среднее значение составило — 0,303°. К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет - 1,24°. Однако далее, с 3 по 6 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя; с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,12° (р<0,05) к 6 месяцу и 3,57 за средний срок наблюдений 18 мес. Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°; к первому месяцу—1,06°; к шестому — 7,4°; за средний срок наблюдений 18 мес - 7,96°.

III ПФС. Схожие данные получены и для третьего пястно-фалангового сустава. Предоперационный ROM составил 14,41°, к первому месяцу после операции ROM составлял 59,2°, к третьему месяцу - 55,5°; к шестому месяцу - 52,9°. Дефицит разгибания III ПФС до. операции составил - 42,93°; через месяц после операции - 2,96°; к третьему месяцу — 5,43°; к шестому 6,28°. При измерении величины ульнарной девиации получены следующие цифры: до операции - 30,8°; к первому месяцу - 3j3°; к третьему месяцу — 6,29°; к шестому — 6Д8°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM. - 56,35°, дефицит разгибания - 6,71°; ульнарная девиация - 10,125°.

IV ПФС. Объём движений до операции составил 15,22°. К первому месяцу ROM составил 67,5°, к третьему - 61,31°, к шестому было отмечено снижение ROM-до уровня 59,45°. Дефицит разгибания составил до операции 50,6°; к первому месяцу - 3,77°, к третьему - 6,23; к,шестому 7,5°. Ульнарная-: девиация-составила до операции 39,2°; к первому месяцу - 3,8°, к третьему — 10,9Р; к шестому - 12,6°., За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM -50,05°, дефицит разгибания - 7,68°; ульнарная девиация - 13;36?.

V ПФС. Объём движений до операции составил 16,6°. К первому месяцу ROM составил 80,66°, к третьему - 72,7°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 65°. Дефицит разгибания составил 46,4°, к первому месяцу - - 1,333; к третьему - 0; к шестому - 1,222°. Ульнарная девиация составила до операции — 60°; к первому месяцу — 9,7°; к третьему — 15,5°; к шестому - 17,7°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM - 40,94°, дефицит разгибания — 1,66°; ульнарная девиация - 20°.

Таким образом, резюмируя данные об измерениях объективных показателей, можно сказать следующее: в результате эндопротезирования ПФС на фоне активных занятий ЛФК под надзором лечащего врача происходит значительное увеличение объёма активных движений в ПФС, снижение дефицита разгибания пальцев, что приводит дугу движений в физиологичное положение: Средний объём движений до операции составил 16°, через 6 месяцев - 59°. Прирост ROM - 43° (р<0,05). Увеличение объёма активных движений обусловлено не только улучшением биомеханических показателей сустава и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в сухожильном аппарате пальцев, но и снижением: болевого синдрома^ который; как известно, вызывает формирование-контрактур суставов. Кроме этого/ в большинстве случаев происходит коррекция? имеющейся у пациентов ульнарной: девиации. Дальнейшее снижение значений объёма движений (до 20%) и увеличение ульнарной девиации может быть обусловлено как активностью основного заболевания, так и, возможно даже в большей степени, отсутствием постоянных занятий ЛФК, ввиду субъективной удовлетворенности пациентов результатами-операции. При этом данные относительно ROM, как уже было отмечено в литературном обзоре, противоречивы. Тем не менее, в нашем исследовании достигнутый и сохраненный на приемлемом, для повседневной жизни, уровне объём движений достаточно высок (51,03°) [56^ .77, 78, 89, 106-113]. Некоторая потеря коррекции ульнарной девиации отчасти объясняется выраженностью её до операции, так в нашем исследовании предоперационное значение её было 38°, тогда как в. сравнимом исследовании Delaney [29] оно составляло 23°. Данные, полученные в нашем исследовании относительно ульнарной девиации, схожи с данными большинства авторов [11, 46, 72, 89, 100].

В нашей работе оказалось возможным сравнить результаты после эндопротезирования и синовэктомии с тенокапсулопластикой в случае IV и V ПФС. Было проведено 5 артропластик и 22 эндопротезирования IV ПФС; 16 артропластик и 9 эндопротезирований V МСР сустава. При схожих предоперационных данных через 6 месяцев получены больший у суставов после эндопротезирования на 46% и 52% (р<0,05), соответственно, объём движений и меньшая на 20% и 25% (р<0,05) ульнарная девиация.

Осложнения. При анализе осложнений в наше исследование были включены все пациенты с установленным имплантом нового образца. Количество имплантов составило 108. Срок наблюдения от 84 до 6 месяцев (в среднем 18 мес). В нашем исследовании, как и в исследовании большинства зарубежных авторов [71, 82, 83, 91, 92, 94, 106-113] к , осложнениям мы относили перелом, вывих импланта, глубокие гнойные воспаления области операции, а также развитие силиконового синовита. Из всех вышеперечисленных осложнений нами отмечен 1 вывих импланта, из-за нарушения ортопедического режима пациенткой и 1 (спустя 1 г 3 мес) перелом импланта из-за ненадлежащего позиционирования костных каналов (несоосность). При этом не произошло значимого ухудшения функции оперированного сустава. Инфекционных осложнений, а также развития силиконового синовита отмечено не было. Таким образом количество переломов - 0,94%. Схожие данные получены в исследованиях Mannerfeld и Hansraj [56, 77]. Однако в исследованиях Swanson, Bieber, Schmidt [8, 100, 111] данные существенно ниже чем в нашем, и наоборот, в исследованиях Hagert, Olsen, Beckenbaugh [5, 53, 89] уровень переломов более чем в 10 раз выше чем в нашем исследовании. Данный факт может объясняться как слишком малыми сроками наблюдения за имплантами (как в нашем случае), либо в случае отсутствия тотального рентгенконтроля за имплантами' (как в случае Bieber), Что касается отсутствия случаев силиконовго синовита, часто упоминаемого в зарубежных работах [69, 70, 74, 82, 91-94], то в нашей работе и работах проводимых с данным имплантом [29, 121, 145] этого осложнения не отмечено. Мы считаем, что данный факт имеет под собой два основания: во-первых материал импланта обладает улучшенными свойствами, во-вторых биомеханика нового импланта позволила значительно уменьшить эффект «поршня» [29], что привело к меньшему разрушению импланта и окружающей его кости.

В большинстве исследований как у нас в стране, так и за рубежом, основное внимание уделяется техническим аспектам операции, количеству переломов имплантов, изменению объективных показателей (ROM, ульнарная девиация) и практически не уделяется внимание субъективной оценке пациентами результатов операции и его качеству жизни [144].

Обследуя 23 больных РА после операции эндопротезирования пястно-фалангового суставв, мы использовали опросник HAQ. Сроки обследования: до операции, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отмечено достоверное (р<0,01) повышение уровня функциональной активности на 21% уже через 1 месяц после операции, а к шестому месяцу функциональная.недостаточность снизилась на 52% (р<0,01). Из полученных данных видно, что уже к первому месяцу после операции состояние больных значительно улучшается. Избавление пациентов от боли в суставах позволило значительно повысить их функциональную активность, улучшить их психологическое состояние, что, несомненно, не могло не повлиять на их общее самочувствие, течение и активность основного процесса. Выраженный эффект отмечен уже к первому месяцу после операции, когда больные еще продолжали свою адаптацию к новой биомеханики кисти. К третьему месяцу больные полностью адаптировались к новым условиям, и те из них кто работал, возвращались на основное место работы. В исследовании это нашло отражение в прогрессирующем снижении средней оценки почти на 40% по сравнению с исходной. На основании этого можно предположить, что наиболее выраженные изменения произошли в первые 2-3 месяца после операции, когда различия достигли 40% по сравнению с исходными данными. Именно через 2-3 месяца после операции больные начинают возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Для оценки функции кисти после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов нами был использован опросник MHQ. Сроки обследования аналогичны предыдущему.

Среднее значение индекса MHQ до операции составило 3,47, через 1 месяц после операции - 2,32, к третьему месяцу - 1,805, к шестому 1,511. Видно, что наибольшее падение индекса MHQ происходит за первый месяц -на 1,15 балла. К третьему месяцу, как и в случае с опросником HAQ; происходит падение индекса на 1,67 балла. Именно к этому сроку пациенты, полностью адаптируются к новой функции кисти, полностью исчезают болевые ощущения в области операции. Кроме этого, учитывая наличие блока «внешний вид», пациентки,привыкают к наличию послеоперационного рубца и перестают обращать на него внимание. Дальнейшее снижение индекса MHQ, на наш взгляд, связано с тем, что при обследовании через 6 месяцев, часть пациентов имела 2 оперированные кисти, что- сказалось на статистической обработке данных. Таким образом снижение индекса MHQ составило к третьему месяцу 48%; к шестому - 56,5%.

При детальном рассмотрении блоков опросника в отдельности, получены следующие данные.

Среднее значение индекса MHQ для блока «общая функция кисти»* составило 3,42. К первому месяцу после оперативного лечения индекс MHQ снижается на 29,5%; к третьему еще на 20%; к шестому ещё на 12%. Следует отметить, что наиболее значимое снижение индекса MHQ происходит в первые 3 месяца - на 43,56% (р<0,05). Большинство пациентов' отметило существенное улучшение функции оперированных суставов; улучшение чувствительности и силы кисти. Кроме этого, часть пациентов, отметила улучшение функции лучезапястного сустава;, который лечению не подвергался;. Мы объясняем это не только субъективным улучшением состояния, но и тем, что активные занятия ЛФК, трудотерапией оказали положительное действие и на этот сустав. Также, учитывая сложившуюся социально-экономическую ситуацию у данного контингента больных (недоступность части препаратов и квалифицированной медицинской помощи на амбулаторном уровне), само пребывание в стационаре положительно сказывается на их самочувствии. При сравнении среднего-значения индекса MHQ для данного блока со средним; значением индекса, MHQ для опросника в общем, обращает на себя внимание то, что оно несколько ниже. Из этого можно сделать вывод, что нарушение общей функции; кисти не являлось основным показанием при выборе оперативного лечения.

Для блока «активность повседневной жизни» среднее значение индекса MHQ составило' 3,73; К первому месяцу после операции^ происходит его падение на 32%; к третьему и шестому на 22 и 14 процентов соответственно; При этом; также как, и в предыдущем случае,, наиболее значимое снижение индекса MHQ происходит в первые 2-3 месяца, т.е. в период восстановления функции кисти после операции. Обращает на себя внимание то, что несмотря на указание пациентами на значительное, увеличение силы кистей (снижение индекса MHQ на 57%) при задании именно на силу кисти большинство пациентов испытывают затруднение. На наш взгляд это связано с тем; что контингент больных представляли женщины, у которых и в норме силы кистей недостаточно для ряда,манипуляций, особенно открывания банок.

Кроме этого следует отметить, что среднее значение: индекса MHQ составило для данного блока 3,73, что значительно выше, чем среднее для опросника в целом. Данный факт, по нашему мнению, говорит о том, что именно нарушение функции кисти, связанное с повседневной активностью пациента и являлось основным показанием для оперативного лечения.

Среднее значение индекса MHQ блока «способность выполнять работу» составило 3,85. Несмотря на то, что данная величина значительно выше чем среднее значение индекса MHQ для опросника в целом, мы не считаем, что данная величина показательна. Данный факт мы объясняем тем, что процент работающих пациентов, в нашем исследовании, был крайне низок (3 пациента 12,5%). Скорее всего, пациенты отвечали на эти вопросы «по инерции». Соответственно динамике предыдущих блоков, к первому месяцу происходит падение индекса MHQ на 31%; за 3 месяца на 43%, тогда как с 3 по 6 месяцы только на 10%.

Одной из основных жалоб у пациентов с РА является боль в любом из суставов. Поэтому в нашем исследовании мы не могли не уделить этому внимание. Это обусловлено также и тем, что по данным'зарубежных авторов [68,18], именно избавление пациента от боли и является главным показанием и целью операции. На первый взгляд, при среднем значении индекса MHQ для блока «боль» 2,48 (среднее значение для опросника 3,47), в нашем исследовании она не являлась основной жалобой и показанием для оперативного лечения. Но при анализе её динамики отмечается значительное и достоверное её снижение к третьему месяцу после операции на 64% (р<0,01), к шестому месяцу на 78% (р<0,01). С одной стороны низкий уровень боли до операции можно объяснить как успех консервативного лечения, такого как: приём базисных препаратов нового типа, появление новых НПВП, увеличением доступности местных инъекций ГКС. С другой стороны, глядя на столь выраженное уменьшение боли в пястно-фаланговых суставах после операции, можно считать, что в предоперационном периоде пациенты «адаптировались» к существующей у них боли.

Внешний вид кисти, несомненно, сказывается на общем самочувствии пациентов. Особенно это касается контингента больных в нашем исследовании, т.к. все пациенты были женщины достаточно молодого возраста. Учитывая, средний индекс MHQ 3,98 для блока «внешний вид», можно предположить, что именно неудовлетворительный внешний вид и был одним из главных показаний для оперативного лечения. Эти данные расходятся с данными Chung [17], хотя он также обращает внимание на то, что лица молодого возраста и женского пола с большей вероятностью склонялись к данному виду оперативного лечения. При этом в своих ранних работах он отмечал, что пациенты имели приемлемый внешний вид. Возможно, такая разница обусловлена подбором группы пациентов. Тем не менее снижение индекса MHQ к третьему месяцу составило 48% (р<0,05), к шестому месяцу 56% (р<0,05). Данный факт говорит о существенном улучшении внешнего вида кисти, что благоприятно сказывалось на психоэмоциональном состоянии пациенток.

При , анализе блока «общая удовлетворенность» отмечается практически полное совпадение результатов со* средними значениями индекса MHQ для опросника в целом. К третьему месяцу после оперативного лечения', снижение индекса MHQ составило 44%, к шестому 53%. Это указывает на высокую степень удовлетворенности пациентов результатами эндопротезирвания пястно-фаланговых суставов.

Схожие данные приведены Chung&Kotsis [19], которые показали снижение индекса MHQ в, целом по опроснику в среднем на, 45%, с аналогичным разбросом по блокам.

Сравнивая динамику изменения объёма движений, величины ульнарной девиации и дефицита разгибания, мы пришли к выводу, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов с использованием предсогнутых силиконовых имплантов приводит к значительному улучшению данных показателей. Данный факт совпадает с мнением многих зарубежных исследовантелей [5, 19, 48, 68, 70; 106-113]. Нами также установлено, что ульнарная девиация с течением времени стремится к рецидиву, хотя (при максимальном сроке наблюдения за имплантом 3 года величина ульнарной девиации не достигает предоперационной). Таким образом, у пациентов с РА целесообразно длительное применение ортезов, препятствующих этому. За время наблюдения не отмечено значимого уменьшения суставного пространства импланта, что свидетельствует о его низком износе. При анализе рентгенограмм не отмечено патологических изменений костной структуры, на которые указывали ряд зарубежных авторов-при использовании имплантов предыдущего поколения [3, 83, 9194]. Учитывая данные, полученные при субъективной оценке пациентами результатов оперативного лечения, можно сделать вывод о высокой степени удовлетворенности ими. Те пациенты, которые работали к моменту операции могли на какое-то время продолжить работу по специальности, те пациенты которые имели инвалидность могли жить более полноценной жизнью.

Таким образом, операцию тотального эндопротезирования МСР' суставов с использованием, имплантов нового образца следует применять гораздо шире у пациентов с РА, и некоторыми другими системными заболеваниями.

Необходимо также отметить, что в нашем исследовании- в предоперационном периоде объём движений был гораздо ниже, чем в аналогичных исследованиях за рубежом, а ульнарная девиация выше [145, 29]. У 60% кистей в ПФС присутствовал полный вывих фаланг, 15% имели дефект дорсальной кортикальной кости фаланги. При этом все пациенты имели клиническую картину деформации ПФС подобную предоперационной более года, а 30% более 3-х лет. Из этого следует, что в лечении больных с деформациями кисти при РА отсутствует преемственность и последовательность и кооперация ортопедов с врачами ревматологами в переходе от консервативных к оперативным методам лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Коломацкий, Виталий Викторович, 2008 год

1. Adams BD, Blair WF, Shurr DG (1990) Schultz metacar-pophalangeal arthroplasty: a long-term follow-up study./ / J Hand SurgAm. 15:641-645.

2. Allieu Y., Dimtglio A., Pech J., Les arthroplasties desmetacarpophalangiennes avec implants de Swanson dans la main rheumatismale. Evaluation critique des resultats./ /.

3. Aptekar RG, Davie JM, Cattell HS. Foreign body reaction to silicone rubber. Clin Orthop RelRes 1974; 98: 231-232.

4. Aversa J. et al. The threedimensional analysis of the motion of the metacarpophalangeal joint of the hand/ / J. Aversa, M. Panjabi, F. Conati et al./ / 2 Annual Meetingof the Orthopedic Research Socielty. New Orleans, 1979.-P. 173-190.

5. Beckenbaugh RD, Dobyns Ш, Linscheid RL, Bryan RS. Review and analysis of silicone-rubber metacarpophalangeal implants. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 483-487.

6. Beckenbaugh, R. D.: Preliminary experience with a noncemented nonconstrained total joint arthroplasty for the metacarpophalangeal joints. Orthopedics 1983; 6:962-965.

7. Beevers, D. J.; and Seedhom, В. В.: Metacarpophalangeal joint prostheses. A review of the clinical results of past and current designs. J. Hand Surg. 1995; 20-B:125-136.

8. Bieber EJ, Weiland AJ, Volenec-Dowling S. Silicone rubber implant arthroplasty of the metacarpophalangeal joints for rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 206-209.

9. Bielefeld T, Neumann DA.; The unstable metacarpophalangeal joint in rheumatoid arthritis: anatomy, pathomechanics, and physical rehabilitation considerations./ J Orthop Sports Phys Ther./2005 Aug;35(8):502-20

10. Bjelle A.O., Nilsson B.E.: The relationship between radiologic changes and osteoporosis of the hand in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 14:646, 1971.

11. Blair WF, Shurr DG, Buckwalter JA. Metacarpophalangeal joint arthroplasty with a silastic spacer. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 365-370.

12. Blair, W. F.; Shurr, D. G.; and Buckwalter, J. A.: Metacarpophalangeal joint arthroplasty with a metallic hinged prosthesis. Clin. Orthop. 1984; 184:156163.

13. Brannon, E. W.; and Klein, G.: Experiences with a finger-joint prosthesis. J: Bone and Joint Surg. Jan. 1959; 41-A:87-102.

14. Calnan J.S., Reis N.D. The development and use of an artificial finger joint/ / Biochem. Engineering. 1968. - V. 3, N 6. - P. 314-319.

15. Canale S. Terry , Kay Daugherty, Campbell's Operative Orthopaedics , 9th edition, 1998, 2208-2217

16. Chung КС, Kotsis SV, Kim HM, Burke FD, Wilgis EF; Reasons why rheumatoid arthritis patients seek surgical treatment for hand deformities. J Hand Surg Am. 2006 Feb; 31 (2): 289-94

17. Chung КС, Kowalski CP, Myra Kim H, Kazmers IS. Patient outcomes following Swanson silastic metacarpophalangeal joint arthroplasty in the rheumatoid hand: A systemic overview. J Rheumatol 2000; 27: 1395-1402.

18. Chung Kevin C. , MD, Sandra V. Kotsis, MPH, and H. Myra Kim, ScD; A Prospective Outcomes Study of Swanson Metacarpophalangeal Joint Arthroplasty for the Rheumatoid HandJ Hand Surg Am. 2004 July ; 29(4): 646-653.

19. Comtet J .J., Monatte J.P., Machenaud A. Utilisation des implant de Swanson an nuveau des articulations interphalangiennes proximales dans les sequelles de traumatisme/ / Ann. Chir. 1975. - T. 29, N 5. - P. 471-474.

20. Condamine, J. L.; Benoit, J. Y.; Comtet, J. J.; and Aubriot, J. H.: Proposed digital arthroplasty critical study of the preliminary results. Ann. chir. main 1988; 7:282-297.

21. Conolly WB, Rath S (1991) Silastic implant arthroplasty for post-traumatic stiffness of the finger joints. J Hand Surg Br. 16:286-292

22. Cook SD, Beckenbaugh RD, Redondo J, Popich LS, Klawitter JJ, Linscheid RL. Long-term follow-up of pyrolytic carbon metacarpophalangeal implants./ / J Bone Joint Surg Am. 1999 May;81(5):635-648

23. Cook, S. D.; Beckenbaugh, R. D.; Weinstein, A. M.; and Klawitter, J. J.: Pyrolite carbon implants in the metacarpophalangeal joint of baboons. Orthopedics 1983; 6:952-961.

24. Cook, S. D.; Klawitter, J. J.; and Weinstein, A. M.: The influence of implant elastic modulus on the stress distribution around LTI carbon and aluminum oxide dental implants. J. Biomed. Mater. Res. 1981; 15:879-887.

25. Cook, S. D.; Weinstein, A. M.; Klawitter, J. J.; and Kent, J. N.: Quantitative histologic evaluation of LTI carbon, carbon-coated aluminum oxide and uncoated aluminum oxide dental implants. J. Biomed. Mater. Res. 1983; 17:519-538.

26. Davis R.F., Weiland A.J., Douling S. V. Swanson implant arthroplasty of the wrist in rheumatoid patients/ / Clin. Orthop. 1982. - N 166. - P. 132137.

27. DeHeer, D. H.; Owens, S. R.; and Swanson, А. В.: The host response to silicone elastomer implants for small joint arthroplasty. J. Hand Surg. 1995; 20A:S101-S109.

28. Delaney R, Trail IA, Nuttall D. A Comparative Study of Outcome between the Neuflex And Swanson Metacarpophalangeal Joint Replacements./ / J Hand Surg Br. 2005 Feb;30(l):3-7.

29. Dercesh R.S. Long-term follow-up of methacarpophalangeal arthroplasty with silicon dacron prosthesis/ / J. Hand Surg. 1986. - V. 11-A, N 4. - P. 553-558.

30. Derkash, R. S.; Niebauer, J. J.; and Lane, C. S.: Long-term follow-up of metacarpal phalangeal arthroplasty with silicone Dacron prostheses. J. Hand Surg. 1986; 11А:553-558.

31. Devas M., Shah V. Link arthroplasty of the metacarpophalangeal joints. A preliminary report of a new method/ / J. Bone Joint Surgery. 1975. - V. 57-B, N 7. - P. 72-77.

32. Doi, K.; Kuwata, N.; and Kawai, S.: Alumina ceramic finger implants: a preliminary biomaterial and clinical4 evaluation. J. Hand Surg. 1984; 9A:740-749.

33. Donna E. Foliart; Swanson silicone finger joint implants: A review of the literature regarding long-term complications. J Hand Surg 1995; 20A: 445449.

34. Englert H.M. Eine neue intraossare Fingergelenksendoprothese/ / Handchir. 1977. - Bd. 9, H. 6. - S. 207 - 211.

35. Englert H.M. Nachunterauchungsergerbnisse von Swanson Fingergelenksendoprothesen und der St. Georgen Modellen/ / Handchir. -1973.-Bd. 5, H. 9.-S. 15-18.

36. Englert H.M. Erfahrungen mit der Fingergelenksendoprothese Modell St. Georg/ / Z. Orthop. 1975. - Bd. 113, H. 4. - S. 487-491.

37. Erdogan A. , A.P. C.Weiss Orthopade 2003 • 32:789-793 Metakarpophalangeale Arthroplastik mit der NeuFlex-Silastikprothese

38. Fatti J.F., Palmer A.K., Mosher J.F. The long-term results of Swanson silicon rubber interpositional wrist arthroplasty/ / J. Bone Joint Surgery. -1986.-V. 11-A, N 9. P. 166-175.

39. Feldman SE, Klinger E (1963) Short cut calculation of the Fisher-Yates 'exact test1. Psychometrika 28:289-291.

40. Ferlic DC, Clayton ML, Holloway M. Complications of silicone implant surgery in the metacarpophalangeal joint. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 991994.

41. Ferrari В., Stefee A.D. Trapeziometacarpal total joint replacement using the Stefee prosthesis/ / J. Bone Joint Surgery. 1986. - V. 68-A, N 8. - P. 11771184.

42. Flatt A.E. The prosthesisreplacement of rheumatoid finger joints/ / Rheumatism. 1960. - V. 16, N 1. - P. 90-97.

43. Flatt, A. E.: Restoration of rheumatoid finger-joint function. Interim report on trial of prosthetic replacement. J. Bone and Joint Surg. July 1961; 43-A:753-774.

44. Fleming SG, Hay EC. Metacarpophalangeal arthroplasty — Eleven-year follow-up study. J Hand Surg 1984; 9B: 300-302.

45. Gellman H, Stetson W, Brumfield RH, Costigan W, Kuschner SH. Silastic metacarpophalangeal joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1997; 342: 16-21.

46. Gillespie ТЕ, Flatt AE, Youm Y, Sprague BL. Biomechanical evaluation of metacarpophalangeal joint prosthesis designs. J Hand Surg 1979; 4: 508521.

47. Goldfarb CA, Stern PJ. Metacarpophalangeal joint arthroplasty in rheumatoid arthritis. A long-term assessment. - J Bone Joint Surg Am. 2003 Oct; 85-A(10): 1869-78.

48. Goldner J.L., Urbaniar J.R. The clinical experience with silicone dacron metacarpophalangeal and interphalangeal joint prostheses (symposium)/ /J. Biomed. Meterials Res. 1973. - V. 4, N 3. - P. 137-163.

49. Golz, R.; Kuschner, S. H.; and Gellman, H.: Sequential infёction of silicone metacarpophalangeal joint arthroplasties resulting from skin breakdown. J. Hand Surg. 1992; 17A:150-152.

50. Green D., Hotchkiss R., Pederson W.C. Green's Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone; 5 edition, 2005, 2091-2103

51. Griffiths R.W., Nicolle F.V. Three years experience of metacarpophalangeal joint replacement in the rheumatoid hand/ / Hand. 1975. - V. 13-A, N 7. -P. 275-283.

52. Hagert CG, Eiken O, Ohlsson NM, Aschan W, Movin A. Metacarpophalangeal joint implants: I. Roentgenographic study on the silastic finger joint implant, Swanson design. Scand J Plast Reconstr Surg 1975; 9: 147-157.

53. Hagert, C.-G.; Branemark, P.-I.; Albrektsson, Т.; Strid, K. G.; and Irstam, L.: Metacarpophalangeal joint replacement with osseointegrated endoprostheses. Scandinavian J. Plast. and Reconstr. Surg. 1986; 20:207218.

54. Hakstian, R. W.; and Tubiana, R.: Ulnar deviation of the fingers. The role of joint structure and function. J. Bone and Joint Surg. March 1967; 49,-A:299-316.

55. Hansraj, К. K.; Ashworth, C. R.; Ebramzadeh, E.; Todd, A. O.; Griffin, M. D.; Ashley, E. M.; and Cardilli, A. M.: Swanson metacarpophalangeal joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Orthop. 1997; 342:11-15.

56. Haubold, A. D.: On the durability of pyrolytic carbon in vivo. Med. Prog. Technol. 1994; 20:201-208.

57. Havelin I Leif, Lars В Engesaeter, Birgitte Espehaug, Ove Furnes, Stein A Lie, Stein E Vollset/ /The Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2000; 71 (4): 337-353.

58. Hirakawa K, Bauer TW, Culver JE, Wilde AH. Isolation and quantification of debris particles around failed silicone orthopaedic implants. J Hand Surg 1996; 21: 819-827.

59. Hofamman D.Y., Ferlic D.C. Arthroplasty of the basal joint of the thumb using a silicone prosthesis/ /J. Bone Jt. Surgery. 1987. - V. 69-A, N 7. - P. 206-212.

60. Jackson IT. Total finger joint replacement. In: Dowson D, Wright V, eds. An Introduction to the Biomechanics of Joints and Joint Replacements. London: Mechanical Engineering Publications Limited, 1981:235-243.

61. Jacson I.T. Surgery of the hand in rheumatoid arthritis/ / Clin. Rheum. Dis. -1975.-Nl.-P. 401-428.

62. Jensen C.M., Boeckstyns M.E., Kristiansen B. Silastic arthroplasty in rheumatoid МСР-joints/ / Acta Orthop. Scand. 1986. - V. 57, N 2. - P. 138140.

63. Jolly S.L., Ferlic D.C. Swanson silicone arthoplasty of the wrist in rheumatoid arthritis: A long-term follow-up/ / J. Hand Surgery. 1992. - V. 17-A, N 3. - P. 138-140.

64. Joyce TJ, Unsworth A. The design of a finger wear simulator and preliminary results. J. Engng Med 2000; 214: 519-526.

65. Joyse TJ. and Unsworth A.; A Literature Review of "Failures" of the Swanson Finger Prosthesis in the Metacarpophalangeal joint; J. Hand Surgery, Vol. 7, No 1 (July 2002) 139-146

66. Kay S., Watson J.S. Primary flexible implant arthroplasty of the metacarpophalangeal joints during digital replantation/ /J. Hand Surgery. -1986. V. 11-B, N 3. - p. 414-425.

67. Kay, A. G.; Jeffs, J. V.; and Scott, J. Т.: Experience with Silastic prostheses in the rheumatoid hand. A 5-year follow-up. Ann. Rheumat. Dis. 1978; 37:255-258.71 .Khoo CTK. \Silicone synovitisVJHand Surg 1993; 18B: 679-686.

68. Kirschenbaum D, Schneider LH, Adams DC, Cody RP. Arthroplasty of the metacarpophalangeal joints with use of silicone-rubber implants with patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 3-12

69. Larsen A, Dale К, Eek M (1977) Radiographic evaluation-of rheumatoid arthritis and related conditions, by standard reference films. Acta Radiol Diagn 18:481-90

70. Lussier B. et al. Les implants trapeziens de Swanson, resultats de l'etude multicentrigue/ B. Lussier, F. Canovas, E. Lenoble et al./ / Ann. Chir. Main. 1990. -T. 9, N 3. - P. 198-202.

71. Mannerfelt L, Andersson K. Silastic arthroplasty of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis: Long term results. J Bone Join Surg 1975; 57A: 484-489.

72. Maurer RJ, Ranawat CS, McCormack RR, Inglis AE, Straub LR. Long term follow-up of the Swanson MP'arthroplasty for rheumatoid arthritis. JHand Surg 1990; 15A: 810-811.

73. McArthur PA, Milner RH. A prospective randomised comparison of Sutter and Swanson silastic spacers. J Hand Surg 1998; 23B: 574-577.

74. Michon J, Delagoute JP, Janderaux M (1974) Les implants en silastic de Swanson en traumatologie de la main. Ann'Chir Plast 19:13-21

75. Minami, M.; Yamazaki, J.; Kato, S.; and Ishii, S.: Alumina ceramic prosthesis arthroplasty of the metacarpophalangeal joint in the rheumatoid hand. A 2-4 year follow-up study. J. Arthroplasty 1988; 3:157-166.

76. Minamikawa Y, Peimer С A, Ogawa R, Howard C, Sherwin FS (1994) In vivo experimental analysis of silicone implants on bone and soft tissue. J Hand Surg Am. 19:575-583

77. Minamikawa Y. "Silicone synovitis" in endosteal region. J Hand Surg 1991; 16A: 955-956.

78. Moller K., Sollerman C., Geijer M., Kopylov P., Tagil M:; Avanta versus Swanson silicone implants in the MCP joint a prospective, randomized comparison of 30 patients followed for 2 years; J. Hand Surgery 2005; ЗОВ: 1: 8-13

79. Murray, D. W.; Carr, A. J.; and Bulstrode, C.: Survival analysis of joint replacements. J. Bone and Joint Surg. 1993; 75-B(5):697-704.

80. Nicolle F.V., Calnan J.S. A new design of finger joint prosthesis for the rheumatoid hand/ / Hand. 1972. - V. 12-A, N 4. - P. 135-146.

81. Niebauer J.J., Shaw J.L., Doren W.W. The silicone-dacron hinge prosthesis: design, evaluaion and application/ / Ann. Rheum. Dis. 1969. - V. 28, Suppl. 56-58. - P. 23-27.

82. Patel MR; Desai SS, Bassini-LipsonL (1986) Conservative management of chronic mallet finger. J Hand Surg Am. 11: 570-573

83. Peimer GA, Medige J, Eckert BS, Wright JR; Howard CS. Reactive synovitis after silicone arthroplasty. J Hand Surg 1986; 11 A: 624-638

84. Peimer GA, TaleisnikJ, Sherwin FS. Pathologic fractures: A complication of microparticulate.synovitis. JHand Surg 1991; 16A:,835-843.

85. Peimer С A. Long-term complications of trapeziometacarpal silicone arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1987; 220: 86-98.

86. Peimer, C. A.: Arthroplasty of the hand and wrist: complications and failures. In Instructional Course Lectures, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 38, pp. 15-30. Park Ridge, Illinois, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1989.

87. Pellegrini VD. Reply to "Silicone synovitis" in endosteal region; J: Hand Surg 1991; 16A: 956.

88. Pyrocarbon; Finger Joint Implant./ / Health Technology Scientific Literature and; Policy Review. Medical Advisory Secretariat, Ontario: Ministry of Health and Long-Term Care. - 2004.- 34 p.

89. Ris H.-B., Mettler M., Engeloch F. Langzeitergehnisse mit tder Silastic-Endoprothese nach Swanson und Grobrehengrundgelenk/ / Z. Orthop. -1998.- Bd. 126, H. 5. S. 526-529.

90. Rittmeister M, Porsch M, Starker M, Kerschbaumer E Metacarpophalangeal joint arthroplasty results of Swanson implants and digital joint operative arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119:190-194.

91. Rothwell AG, Cragg KJ, O'Neill LB. Hand function following silastic arthroplasty of the metacarpophalangeal joints in the rheumatoid; hand; J Hand Surg 1997; 22B: 90-93.

92. Serdge H., Kutz G.A., Kleinert H.E. Perichondrial resurfacing arthroplasty in the hand/ / J. Yand Surgery. 1984. - V. 9-A, N 6. - P. 880886.

93. Sondergaard L., Konradsen., Rechagel K. Long-term follow-up of the cemented Caffiniere prosthesis for trapesiometacarpal arthroplasty/ / J. Hand Surgery. 1991. - V. 16-B, N 5. - P. 428-430.

94. Spector M., Shortkroff M.S., Hsu H.P. et al. Tissue changes around loose prosthesis. A canine model to investigate the effects of an antiinflammatory agent // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 261. - Pp. 140-152.

95. Stellbrink G., Lippel J., Engiert H.M. Fingergelenksprosthesen Modell St. George/ / Handchir. 1974. - Bd. 3, H. 1. - S. 83-90.

96. Stokoe SM, Unsworth A, Viva C, Has lock I. A finger function simulator and the laboratory testing of joint replacements.! Engng Med 1990; 204: 233-240.

97. Swanson A.B. A flexible implant for replacement of arthritis of destroyed joints in the hand/ / New-York University Inter-Clinical Information Bulletin. 1966. - N 6. - P. 16-19.

98. Swanson A.B. Flexible implant resection arthroplasty in the hand extremities/ / American Academy of Orthopaedic Surgeons/Simposium of Surgery in the hand. St. Louis: CV Mosby Company. - 1973. - 300 p.

99. Swanson AB, de Groot Swanson G, Ishikawa H. Use of grommets .for flexible resection arthroplasty of the metacarpophalangeal joint. Clin Orthop RelRes 1997; 342:22-33.

100. Swanson AB, de Groot Swanson G. Flexible implant arthroplasty in the rheumatoid metacarpophalangeal joint. Clin Rheum Dis 1984; 10: 609629.

101. Swanson AB, Maupin KB, Gajiar NV, De Groot Swanson G (1985) Flexible implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. J Hand Surg Am. 10:796-805

102. Swanson AB, Poitevin LA, de Groot Swanson G, Kearney J. Bone remodelling phenomena in flexible implant arthroplasty in the metacarpophalangeal joints. Long term study. Clin Orthop Rel Res 1986; 205: 254-262.

103. Swanson AB. Flexible implant arthroplasty for arthritic finger joints. J ' Bone Joint Surg 1972; 54A: 435-456.

104. Swanson, А. В.: Implant arthroplasty in the hand and upper extremity and its future. Surg. Clin. North America 1981; 61:369-382.

105. Tang W.M., Chiu K.Y. Primary total' hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis // International Orthopaedics (SICOT). 2001. - Vol. 25.-Pp. 13-16.

106. Thomas, K. A.; Cook, S. D.; Renz, E. A.; Anderson, R. C.; Haddad, R. J., Jr.; Haubold, A. D.; and Yapp, R.: The effect of surface treatments on the interface mechanics of LTI pyrolytic carbon implants. J. Biomed. Mater. Res. 1985; 19:145-149.

107. Varma S.K., Milward T.M. The Nicolle finger joint prosthesis: A rearpraisal/ / J. Hand Surgery. 1991. - V. 16-B, N 7. - P. 187-190.

108. Walker P.S., Erkman M.J. Laboratory evaluation of a metal-plastic type of metacarpophalangeal joint prosthesis/ / Clin. Orthop. 1975. - N 112.-P. 349-356.

109. Walsh W. Arthroplastie post-traumatiique de l'interphalangienne proximale par implant/ / Ann. Kinesither. 1990. - T. 17, N 5. - P. 220-222.

110. Wanivenhaus, A.; Lintner, F.; Wurnig, C.; and Missaghi-Schinzl, Mi: Long-term reaction of the osseous bed around silicone implants. Arch. Orthop. and Trauma Surg. 1991; 110:146-150.

111. Weightman B, Simon S, Rose R, Paul I, Radin E. Environmental fatigue testing of silastic finger joint prostheses.JBiomedMat Res Symp 1972; 3: 15-24.

112. Weiss AP, Moore DC, Infantolino C, Crisco JJ, Akelman E, McGovern RD. Metacarpophalangeal joint mechanics after 3 different silicone arthroplasties.// J Hand Surg Am. 2004 Sep;29(5):796-803.

113. Welsh, R. P.; Hastings, D. E.; and White, R.: Resurfacing arthroplasty for the metacarpophalangeal joint. Acta Orthop. Belgica 1982; 48:924-927.

114. Wilson YG, Sykes PJ, Niranjan NS. Long term follow-up of Swanson's silastic arthroplasty of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. J Hand Surg 1993; 18B: 81-91.

115. Zimmerman N.B. Silicone interpositional arthroplasty of the distal interphalangeal joint/ / J. Hand Surgery. 1989. - V. 14-A, N 5. - P. 882887.

116. Азолов B.B., Карева И.К., Короткова H.JI. Первичное эндопротезирование суставов пальцев кисти // Ортопед., травматол. — 1983 г.-№9.-С. 31-34.

117. Андрусон М.В., Горкавчук В.И., Горидова Л.Д. Лечение застарелых переломов фаланг пальцев кисти дистракционно-компрессионными аппаратами// Ортопед., траматол. 1986 - № 5 — С. 14-17.

118. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластика и эндопротезирование при посттравматических повреждениях пальцев кисти// Эндопротезирование в траматологии и ортопедии. — Саратов, 1987-С. 136-139.

119. Гришин И.Г. Артропластика пястнофаланговых суставов пальцев кисти у больных полиартритом// Ортопед., траматол. 1974. - №4 - С. 19-23.

120. Гришин И.Г. Артропластика суставов пальцев кисти с помощью силиконовых эндопротезов/ / Тезисы докладов на Всесоюзном семинаре по применению полимерных материалов в травматологии и ортопедии.-М., 1974.-С. 117-119.

121. Гришин И.Г. Ветрилэ С.Т., Шинкаренко И;Н. Комплексное лечение контрактур пальцев кисти с применением* шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна и папаина / / Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1979. - Вып. 19. - G. 50-52.

122. Гришин= И;Г. Оперативное лечение поражений кисти и лучезапястного сустава у больных, ревматоидным полиартритом: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1974. - 32 с.

123. Короткова H.J1. Хирургическая реабилитация больных с посттравматическими деформациями суставов пальцев кисти: Автореф. дисс. канд. мед.наук. Н.-Н., 1992. - 22 с.

124. Коршунов В.Ф. Лечение внутрисуставных переломовывихов пястных костей и фаланг пальцев кисти (метод дистракции)/ / Сборник материалов пленума Всероссийского научного общества травматологов; и ортопедов. Л., Д975. - С. 27-28.

125. Коршунов В.Ф. Лечение вывихов и переломовывихов фаланг и пястных костей; кисти. Методические рекомендации/ 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова М:, 1985. - 19 с.

126. Ломая Н.П., Корнилов Н.В., Иванов С.Н. Эндопротезирование суставов пальцев кисти (обзор литературы). - Травматология^ и ортопедия - С.-Пб., 1998 г. №3 стр. 89-94.

127. Неттов Г.Г. Эндопротезирование при последствиях травматических повреждений кисти/ / Казанский мед. журн.- 1990. № 6 - С. 445-446.

128. Оганесян О.В. Лечение суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. М.: Медицина, 1975. - 183 с.

129. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Попова Т.П. с соавт. Фармакологическая коррекция потери, костной ткани, при эндопротезировании на фоне остеопороза // Материалы 3 Всероссийского симпозиума по остепорозу. С.-Петербург, 2000. - С. 129

130. Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Попова Т.П., Клюшниченко И.В. Профилактика нестабильности при эндопротезировании на фоне остеопороза // Сб. тезисов "Эндопротезирование крупных суставов". — Москва, 2000. С. 92.

131. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. М. "Бином". - 2001 г. - 757 с.

132. Тяжелков А.П. Эндопротезирование суставов пальцев у детей / / Ортопед., травматол. 1998. - № 1. - С. 23-2

133. Хлебников Ф.И. Эндопротезирование и артропластика при последствиях повреждений и некоторых заболеваний суставов пальцев кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1985. - 14 с.