Факторы, определяющие исходы восстановительного лечения больных с мозговым инсультом. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Михаевич, Светлана Анатольевна

• Михаевич, Светлана Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михаевич, Светлана Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ И ВОПРОСАХ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1.1. Вопросы этиологии, патогенеза мозгового инсульта.

1.2. Клинические синдромы мозгового инсульта.

1.3. Патофизиологические аспекты восстановительного процесса после ОНМК.

1.4. Общие положения о реабилитации, этапах и исходах восстановительного процесса.

1.5. Характеристика клинико-реабилитационных групп.

1.6. Обзор зарубежной литературы по вопросам нейрореабилитации.

1.7. Описание отдельных методов восстановительного процесса.

1.7.1. Медикаментозная терапия.

1.7.2. Кинезотерапия.

1.7.3. Психологическая коррекция.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объектов исследования.

2.2. Методы оценки состояния пациентов

2.2.1. Метод клинического исследования.

2.2.2. Методы инструментальной и лабораторной диагностики.

2.2.3. Оценочные шкалы и тесты.

2.3. Метод оценки исходов восстановительного лечения авторская методика).

2.4. Методы статистической обработки данных.

2.4.1. Некоторые элементы и понятия математической статистики, используемые в работе.

2.4.2. Методы определения функциональной зависимости

2.5. Характеристика организации лечебного процесса.

2.6. Методы лечебных воздействий.

2.6.1. Медикаментозные средства.

2.6.2. Немедикаментозные средства.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ИСХОД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ

3.1. Динамика неврологического дефицита по данным оценочных шкал.

3.2. Оценка исходов в зависимости от различных факторов.

3.2.1. Пол, возраст, социальный статус.

3.2.2. Степень тяжести неврологического дефицита в начале 77 лечения

3.2.3. Локализация и размеры очага поражения.

3.2.4. Динамика сопутствующей патологии

3.2.4.1. Влияние артериальной гипертензии на исход неврологического дефицита.

3.2.4.2. Динамика неврологического дефицита в зависимости от заболеваний сердца.

3.2.4.3. Влияние сахарного диабета на исход восстановительного процесса.

3.3. Влияние эмоциональной сферы и состояния высших мозговых функций на исход восстановительного лечения.

3.3.1. Связь состояния тревожности и степени нетрудоспособности

3.3.2. Динамика когнитивных функций.

3.4. Степень восстановления речевых нарушений на фоне применения пептидного нейропротектора кортексин.

3.5. Авторский метод анализа состояния пациентов и прогноз исхода.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Оценка эффективности комплекса восстановительного лечения.

4.2. Анализ неудовлетворительных исходов.

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОНМК ПУТЕМ ВНЕДРЕНИЯ СХЕМ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 6. КАТАМНЕЗ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕЗ 2 И 4 ГОДА С МОМЕНТА ИНСУЛЬТА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы, определяющие исходы восстановительного лечения больных с мозговым инсультом.»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из важных задач современной медицины. Эта патология определяет уровень таких показателей здоровья нации, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Инсульты занимают ведущее место среди причин смертности населения, в первый месяц от начала заболевания летальность достигает 30%. В последние десятилетия они вышли в нашей стране на второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения, опередив в этом отношении онкологическую патологию. Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А., 1996).

Последствия перенесенного инсульта являются основной причиной инвалидности. Прослеживается явная тенденция к омоложению данной патологии, приводящая к снижению, утрате трудоспособности или смерти лиц молодого трудоспособного возраста. В связи с этим, вопрос о повышении эффективности восстановительного лечения становится весьма актуальным. Восстановление утраченных функций принципиально возможно исходя из концепции пластичности нервной системы, опирающейся на два основных принципа: полисенсорной функции нейронов и иерархичности структур нервной системы (Ил^кт А., 1983 г.).

В этой связи проблема реабилитации больных, перенесших инсульт, становится экономически и социально значимой. Важна преемственность ведения больного от стационарного этапа лечения к реабилитационному этапу. Для повышения эффективности лечения необходимо максимально приблизить реабилитационный период к стационарному этапу лечения.

Очевидной является позиция, что чем раньше начато лечение, тем лучше исход заболевания. Акцент в восстановительном лечении должен быть сделан на раннюю реабилитацию, как способ достижения максимального восстановления утраченных функций, в связи с чем возможно уменьшение процента выхода на инвалидность, поскольку наибольший прирост баллов по шкале Barthel, Рэнкина идет в первые 2-3 месяца от начала заболевания.

Еще одной из важных задач реабилитации является профилактика повторных инсультов, которые в течение первого года развивается у 5-25% больных, а в течение 5 лет - у 20-^0% (Гехт А.Б., 2001).

Реабилитационное направление в нашей стране начало развиваться с конца 60-х годов 20-го века. За это время менялись взгляды на сроки и начало проведения реабилитационных мероприятий. Большинство зарубежных авторов и отечественные исследователи (Кадыков A.C., 1997) считают раннее начало реабилитационных мероприятий одним из важных положительных прогностических факторов восстановительного процесса больных с церебральным инсультом.

Необходимы систематизированные исследования процессов восстановления и исходов раннего реабилитационного лечения в сроки 2-4 недели от начала заболевания, и сопоставление их с данными об эффективности таких мероприятий спустя несколько лет с момента инсульта. Знание таких особенностей будет способствовать улучшению соответствующих реабилитационных мероприятий и расширит представления о процессах реабилитации в целом. Требуется изучить влияние различных факторов риска инсульта на эффективность процесса восстановления.

Цель исследования

Улучшить исходы при мозговых инсультах путём проведения адекватного лечебно-реабилитационного комплекса в раннем восстановительном периоде в санаторно-курортных условиях.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и сопоставить исходы через 1-1,5 месяца с момента болезни в зависимости от пола, возраста, социального статуса;

2. Проанализировать темп восстановления в раннем восстановительном периоде неврологических симптомов при различной локализации и размерах очага поражения;

3. Выяснить влияние на процесс восстановления сопутствующей инсульту соматической патологии - артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца, сахарного диабета;

4. Определить взаимосвязь нарушений в эмоциональной сфере с редукцией неврологических симптомов и изменения когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта;

5. Проследить динамику восстановления речи у больных с афазией на фоне применения пептидного нейропротектора кортексин в раннем восстановительном периоде ОНМК;

6. Оценить эффективность комплекса восстановительного лечения, включающего комбинацию физических, медикаментозных, психотерапевтических и других лечебных факторов на исход раннего восстановительного периода и в отдалённые сроки после ОНМК (катамнез);

7. Разработать алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента (степень неврологического дефицита, соматическая отягощенность, возраст, эмоциональный фон).

Научная новизна

Впервые детально проанализирован процесс реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, в раннем восстановительном периоде в условиях санаторно-курортного этапа. Исследован соматический статус пациентов в первые 1-1,5 месяца после перенесенного инсульта (состояние центральной гемодинамики, электрокардиографии (ЭКГ), биохимических показателей) и состояние эмоциональной сферы. Определена эффективность нейропротекторов пептидной группы для лечения афатических расстройств в раннем восстановительном периоде инсульта. Проведено катамнестическое изучение больных через 2-4 года от прохождения реабилитационного курса в условиях специализированного санатория.

Практическая значимость

Предложена авторская методика построения индивидуального прогноза течения восстановительного периода у больных с ОНМК с учетом основных факторов, влияющих на исход, а также шкала оценки реабилитационного потенциала на основе мультифакториального состояния пациента.

Теоретическая значимость

Полученные данные расширяют представления о процессах реабилитации больных после ОНМК и их исходах.

Положения, выносимые на защиту

1. Исход заболевания и успешность проведения реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде ОНМК (2-4 недели от начала заболевания) определяется наличием предикторов положительного прогноза инсульта.

2. Предикторами положительного прогноза мозгового инсульта являются молодой возраст, позитивное эмоциональное состояние, легкий или умеренный неврологический дефицит в начале заболевания, отсутствие или стабилизация сопутствующей соматической патологии.

3. Существует зависимость между объёмом, локализацией очага поражения и течением клинической картины. Восстановительный процесс протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корково-подкорковую зону.

4. Стабилизация эмоциональной сферы и соматической патологии (артериальная гипертензия, болезни сердца) улучшают прогноз исхода реабилитации в ранние сроки и способствуют лучшему регрессу неврологических симптомов.

5. Нейропротекторная терапия оказывает благоприятное влияние на восстановление речевой функции у больных с афазией.

6. Отдалённые исходы заболевания напрямую коррелируют с предикторами инсульта, отмеченными в раннем периоде ОНМК.

Практическое применение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу СПБГБУЗ «Городская больница № 40» и ЗАО «Санаторий «Северная Ривьера»

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, 8 из которых представлены в материалах съездов, научно-практических конференций, научно-информационных журналах, 2 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); Всероссийская школа неврологов (Санкт-Петербург, 2007, 2009); IV Международный конгресс «Человек. Спорт. Здоровье» (Санкт-Петербург, 2009)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 167 источников, из них 93 - отечественных, 74 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, содержит 40 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Михаевич, Светлана Анатольевна

выводы

1. Сопоставление клинической картины в остром периоде инсульта с локализацией и размерами очага не выявляет прямой коррелятивной связи. Гемиплегия и гемианестезия встречается как при обширном очаге ишемии (захватывающим % площади одного полушария), так и при ограниченных лакунарных очагах в глубинных отделах полушариях или ствола мозга. При этом коррелятивной связи с полом и возрастом также не выявлено.

2. Темп регресса неврологических симптомов оказывается более быстрым при кардиогенной или атерогенной эмболии с обширной зоной пенумбры у пациентов в возрасте до 60 лет и при нормальном АД.

3. Стабилизация сопутствующей соматической патологии (ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма) приводит к лучшему восстановлению неврологического дефицита, а сохраняющаяся нестабильность гемодинамики замедляет восстановительный процесс даже в случае незначительного размера очага поражения головного мозга.

4. Наличие высокого уровня тревожности в эмоциональном статусе больных, отсутствие позитивного психологического фона и поддержки семьи существенно замедляют и утяжеляют восстановительный процесс.

5. Нейропептидный препарат кортексин эффективен у пациентов с речевыми нарушения в раннем восстановительном периоде ОНМК. Наиболее отчетливый эффект развивается у пациентов при наличии моторной афазии.

6. Предикторами задержки темпов восстановления в раннем и отдаленном периоде после инсульта являются: обширный очаг поражения, наличие декомпенсированной соматической патологии, пожилой возраст, негативный психологический фон, недостаточная поддержка родственников, отсутствие приверженности к вторичной профилактике. Степень отягощения статуса и прогноза значимо связана с выделенными предикторами и достоверно возрастает с течением времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе врача-невролога реабилитационного отделения целесообразно применять алгоритм индивидуального восстановительного лечения на основе мультифакториальной оценки состояния пациента.

2. Пациентам с речевыми нарушениями рекомендовать использовать пептидный нейропротектор кортексин в дозе 20 мг в/м № 10, в первую очередь, для коррекции моторной афазии.

3. Для лечения выраженной тревожности у пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК схема терапии должна включать малые дозы СИОЗС (стимулотон в дозе 25-50 мг/сут) в сочетании с индивидуальной личностно-ориентированной психотерапией.

4. В специализированных реабилитационных отделениях рекомендуется иметь в штате 2-3 ставки психологов на 100-120 пациентов.

5. Организовать обучающие циклы в отделении санатория для ближайшего окружения пациента, что позволит создать у больного предпосылки позитивного психологического фона, мотивации на вторичную профилактику ОНМК и обеспечить последующее улучшение качества его жизни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михаевич, Светлана Анатольевна, 2012 год

1. Артериальная гипертония и профилактика инсульта: краткое руководство для врачей. / Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. - М., 1996.-31 с.

2. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. KT- и МРТ- диагностика острых ишемических инсультов. СПб.: СПбМАПО, 2005. 135 с.

3. Анохин О.С. Очерки по физиологии функциональных систем. -М., «Медицина», 1975, С. 17-59.

4. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. М.: Медицина, 1982. - 184 с.

5. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. М.: Медицина, 1979. - 176 с.

6. Белова А.Н. Нейрореабилитация: рук-во для врачей. М.: Антидор, 2000. - 568 с.

7. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии : руководство для врачей. М. : Медицина, 2004. - 456 с.

8. Берлогина С.Ю., Герасимова Л.И. Вегетативная регуляция в системе кровообращения у лиц в раннем восстановительном периоде ишемического гемодинамического инсульта // Фундаментальные исследования. 2011. - № 10 (часть 3).-С. 477- 480"

9. Бернштейн H.A. О построении движений. М., «Медгиз», 1947. - 255 с.

10. Бернштейн H.A. Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990. С. 373 - 392

11. Богданов О.В. Обратная связь и функциональное биоуправление в двигательном обучении. СПб.: Изд-во С,-Петерб.ун-та, 2000. -72 с.

12. Богданов Э.И., Тахиева Ф.В. Индекс Бартела в оценке восстановления больных, перенесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания // Неврологический вестник. 2002. - Т. XXXIV № 3. - С. 59 - 60.

13. Бойко А.Н., Хроническая ишемия мозга, дисциркуляторная энцефалопатия / А.Н.Бойко, Т.В.Сидоренко, А.А.Кабанов //Болезни нервной системы. 2004. - Т. - 06, № 8. - С. 12 - 20.

14. Борисенко В.В. Исследование объемной скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии и церебральной ангиографии. / В.В. Борисенко // Журн. невропат, и психиатр. 1991. - № 7. - С. 40 - 43.

15. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Арабидзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей. М., 1996.- 31 с.

16. Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга. // Вестн. РАМН. 1993. - № 7. - С. 8 - 13.

17. Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980 -311с.

18. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М.: Медицина, 1993. - 208 С.

19. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии. // Журн. невропатол. и психиатрии. 1993 № 2 - С. 90-96.

20. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. Лакунарный инфаркт особая форма очаговой сосудистой патологии головного мозга при артериальной гипертонии. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1983. - № 7. - С. 1015 - 1021.

21. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 1999. - 336 с.

22. Вознюк И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1994. - 24 с.

23. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн и др. под редакцией Скоромца A.A., Сорокоумова В.А. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных СПб: Политехника, 1998-629 с.

24. Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Ультразвуковые методы исследования в диагностике поражений ветвей дуги аорты. Петрозаводск, 1994. - 76 с.

25. Герасимова М.М. Влияние кортексина на терапию острого периода ишемического инсульта. // Кортексин. Сборник науч. статей. Москва: Наука, 2006. - С. 82 - 89.

26. Гераскина Л. А, Фонякин A.B. Алгоритм медикаментозной профилактики повторного инсульта. // Нервные болезни. Атмосфера: 2006. -№4.-С. 6- 10.

27. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. // Consiliummedikum. 2001. Т.З, № 5 - С. 227-232.

28. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб: Политехника., 2006. № 6. - С. 274 - 330.

29. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга. М., 1992. - 36 с.

30. Гусев Е.И. Современный взгляд на проблему инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - № 9. - С. 3 - 5.

31. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец A.A. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов. // Журн. невропатол. и психиатр. 1995. - Т. 95, № 1. - С. 4 - 7.

32. Гусев Е.И., Коновалова А.Н., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии. // Кремлевская медицина. 2001. - № 5 - С. 29 - 32.

33. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская J1.B. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. - № 8. - С. 4-10.

34. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы). М., 1997. - 23 с.

35. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства / И.В. Дамулин // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 64 - 70.

36. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Ленинград, «Медицина» - 1989. - 205 с.

37. Демиденко Т.Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. Фолиант, 2004 г. - 304 с.

38. Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. М.: Медицина, 1986. С. 30 -32.

39. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. М.: Медицина, 1987. С. 334 - 356.

40. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод, пособ. для врачей. М., 2005. - 71 с.

41. Исмагилов М.Ф. Ишемический мозговой инсульт: терминология, эпидемиология, принципы диагностики, патогенетические подтипы, терапия острого периода заболевания // Неврологический вестник. 2005. - Т. XXXVII, вып. 1-2. - С. 67 - 76.

42. Истратова О.Н. Психодиагностика: коллекция лучших тестов / О.Н. Истратова, Т.В. Эксакусто 5-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2008. -375 с.

43. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. - 31 1 с.

44. Кадыков A.C. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт. Основные факторы реабилитации. Автореф. на соискание уч.ст.докт.мед.наук. М., 1991. - 53 с.

45. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта. // Российский мед. журнал. 2000 Т. 5, № 4 - С. 13 - 19.

46. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта. М.: «МИКЛОШ», 2003. 176 с.

47. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения. // Неврологич.журнал. 1997. - № 1 -С. 24 - 27.

48. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В., Гришина Д.А. Постинсультная депрессия. Взгляд невролога. // Нервные болезни. Атмосфера: 2009. - № 4 -С. 41 - 42.

49. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982. - 272 с.

50. Королев A.A., Суслова Г.А. Реабилитационное обследование пациентов перенесших мозговой инсульт на различных этапах медицинской реабилитации // Современные наукоемкие технологии. 2010. - № 2 - С. 96 -97.

51. Кортексин пятилетний опыт отечественной неврологии/ под редакцией Скоромца А.А., Дьяконова М.М. - СПб.: «Наука», 2005. - 160 с.

52. Крылов В.В. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. // Невролог, журн. 1999. - Т. 4 - № 4 - С. 4 -12.

53. Лобзин C.B. Комплексная диагностика очаговых поражений головного мозга у больных цереброваскулярными заболеваниями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1993. - 22 с.

54. Лукьяненко В.П. Физическая культура: основы знаний: учебное пособие. 2-е изд. М.: Советский спорт. - 2005. - 224 с.

55. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Изд-во МГУ, 1962. - 431 с.

56. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М. : Издательский центр Академия, 2003. 384 с.

57. Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. СПб., 1993. Т. 1.

58. Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Малые глубинные инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе (патогенез и критерии морфологической диагностики) // Арх. патол. 1994. - № 2. - С. 33 - 38.

59. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М.: Медицина, 1982. - 224 с.

60. Назаров В.В., Колчев А.И., Калинский П.П. Клинические особенности астенического синдрома у лиц молодого возраста перенесших мозговой инсульт. Биомедицинский журнал Medline.ru - 2008. Т. 9, С. 323-331.

61. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нарушения кровообращения головного мозга Медикаментозная коррекция повреждений сосудистого русла. СПб., 2002. - 78 с.

62. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии. СПб.: ВМедА. 2005. - 192 с.

63. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1997.- 160 с.

64. Парфенов В.А. Артериальная гипертония и инсульт. // Неврологии, журн. 2001. - Т. 6, № 6 - С. 4 - 7.

65. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения. СПб.: ВМедА, 2002. - 299 с.

66. Сафоничева О.Г. Восстановительное лечение структурно-функциональных нарушений опорно-двигательной системы (донозологическая диагностика и комплексное лечение при эмоционально-аффективных расстройствах): автореф.докт.мед.наук- Тула, 2007. 48 с.

67. Сидорова С.А. Основные принципы нейрореабилитации больных ишемическим инсультом // Успехи современного естествознания. 2006. - № 8-С. 59- 59.

68. Сидорова С.А., Злотникова А.Е., Тевс Д.С. Спектр и динамика стато-локомоторных нарушений у пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта на фоне нейропротективной терапии // Фундаментальные исследования. 2008. - № 2 - С. 56 - 56.

69. Сидорова С.А., Чернышков Е.В. Сопоставление томографической картины и когнитивного дефицита при остром ишемическом инсульте подкорковой локализации // Современные наукоемкие технологии. 2007. -№ 9 - С. 67- 68.

70. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Недостаточность кровообращения в вертебро-базилярной системе // Журн. Неврологии и психиатрии. 2003. - Т. 103, вып. 8.-С. 11 - 17.

71. Скоромец A.A., Сорокоумов В.А., Камаева О.В. и др. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в С-Петербурге; СПб. Мед. ун-т. СПб. : Человек, 2002. - 48 с.

72. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. /А.Б. Смулевич //М. Медицинское информационное агентство. - 2003. - С. 23 - 28.

73. Скороходов А.П. Опыт применения кортексина в лечении ишемического и геморрагического инсультов. // Кортексин. Сборник науч. статей. СПб., «Наука», 2005. - С. 68 - 80.

74. Собчик JI.H. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: практ. руководство. - СПб.: Речь, 2001. - 112 с.

75. Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний в сердечно-сосудистой системе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2000. - № 5. -С. 12- 16.

76. Столярова Л.Г., Кадыков A.C., Вавилов С.Б. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с кровоизлияниями в мозг в зависимости от локализации очага поражения. // Журн. невропат, и психиатр. 1982. - Т. 82, № 8 - С. 1131- 1135.

77. Столярова JT.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М. «Медицина», 1978. - 216 с.

78. Тибекина Л.М., Воробьева E.H., Мух Е.А. Некоторые особенности психоэмоционального статуса у больных с цереброваскулярными заболеваниями и их значения в риске развития инсульта // Фундаментальные исследования. 2004. - № 2-С. 99-100.

79. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И. Краткое руководство практическому психологу по использованию цветового теста М. Люшера. СПб.: Иматон. - 1995. - 29 с.

80. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: Изд-во МГУ, 1987.

81. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2006. -№ 4. С. 43 -54.

82. Цветкова Л.С. Нейро-психологическая реабилитация больных. М.: изд-во МГУ, 1985. - 327 с.

83. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии. // РМЖ 2000. - Т. 8, № 15-16 - С. 610613.

84. Черникова Л.А. Новые технологии в реабилитации, перенесших инсульт. // Нервные болезни. Атмосфера: 2005. - № 2 - С. 32 - 35.

85. Чутко Л.С. Тревожные расстройства в общеврачебной практике: Руководство для врачей // Под ред.Л.С.Чутко. СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2010. - 192 с.

86. Шахпаронова Н.В., Кадыков A.C. Восстановление речи при ишемическом инсульте. // Вестник практ. неврологии. 1996. - № 2 -С. 28 - 30.

87. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. СПб.: ВМедА, 1997.- 64 с.

88. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1963. - С. 195 - 209.

89. Шторм Р. Теория вероятностей. Математическая статистика. Статистический контроль качества: пер. с нем. М. : Мир, 1970. -368 с.

90. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничюк П.В. Болезни нервной системы.- М.: Медицина, 1995. Т. 1.

91. Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Wien - N.-Y.: Spriner-Verlag, 1986.

92. Alexandrov A.V., Vital D. et al. Predictors of hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on anticoagulants in patients with acute ischemic stroke. // Stroke. 1997. - Vol. 28, № 6.- P. 1198 1202.

93. Amarenco P, Bogousslavsky J, Amarenco P et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. // N Engl J Med. 2006. - V. 355. - P. 549 -459.

94. Andersen G., Vestergaard K., Lauritzen L. Effective treatment of post stroke depression with selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. // Stroke. 1994 - V.25. - P. 1099 - 1104.

95. Anderson T. Stroke rehabilitation evacuation of its quality by assessing patient outcomes. // Arch. Phys. Med. 1978. - № 59. - P. 170 - 175.

96. Arboix A., Marti-Vilalta J.L. Presumed cardioembolic lacunar infarcts. // Stroke. 1992. - V. 23. - N. 12 - P. 1841 - 1842.

97. Barnett H.J.M., Peerless S.J., Kaufmann J.C.E. «Stamp»of the internal carotid artery a source for further cerebral embolic ischemia // Stroke. - 1978. - Vol. 9, N 5. - P. 448 - 456.

98. Bartels E. Transcranial color-cjded duplex ultrasound-possibilities and limits of this method in comparison with conventional transcranial Doppler ultrasound. // Ultraschall Med. 1993. - Vol. 14, № 6. - P. 272 - 278.

99. Beletsky V.Y., Kelley R.E., Fowler M., Phifer T. Ultrasound densitometric analysis of carotid plaque composition. Pathoanatomic correlation. // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 12. - P. 2173 - 2177.

100. Bladin C.F., Alexandrov A.V., Murphy J. et al. Carotid Stenosis Index. A new method of measuring internal carotid artery stenosis. // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 2. - P. 230 - 244.

101. Blohal SK, Teasell R., Speechley M. Intensity of aphaisa therapy, impact on recovery. // Stroke. 2003. - Vol. 34, P. 987 - 993.

102. Bobath B. Adult Hemiplegia Evaluation and Treatment. London: Heinemann. 1978.

103. Bowman T., Sesso H., Ma J. et al. Cholesterol and the risk of ischemic stroke // Stroke. 2003. - Vol. 12, N 34. - P. 2930 - 2934.

104. Bray J.M., Galland F., Lhoste P. et al. Colour Doppler and duplex sonography and angiography of the carotid artery bifurcations. Prospective, double-blind study. // Neuroradiology. 1995. - Vol. 37, № 3. - P. 219 - 224.

105. Brichaux J.C. Colour Doppler imaging of the supra-aortic arterial systems // J. Neuroradiol. 1993. - Vol. 20, № 3. - p. 162 - 167.

106. Brunnstrom S. Movement Therapy in Hemiplegia. New York: Harper and Row. - 1970.

107. Burvill P., Johnson G., Jamrozik K. et al. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br. J. Psychiatr. -1995. - 166 - P. 320 - 327.

108. Carpenter J.P., Lexa F.J., Davis J.T. Determination of duplex Doppler ultrasound criteria appropriate to the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. // Stroke. 1996. - Vol. 27, № 4. - P. 695 - 699.

109. Chalmers J., MacMahon S., Anderson S. et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention / J. Chalmers,. London: S.n., 2000. - 270 p.

110. Chang Y.J., Golby A.J., Albers G.W. Detection of carotid stenosis. From NASCET results to clinical practice. // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 8. - P. 1325 - 1328.

111. Cramer S., Nelles G., Benson R. et al. A functional MRI study of subjects recovered from hemiparetic stroke. // Stroke. 1997. - V. 28. - P. 2518 - 2527.

112. Dam M., Tonin P., Casson S. Et al. The effects of long-term rehabilitation therapy on postroke hemi plegic patients. // Sroke. -1993 V. 24, N 8 - P. 1186 - 1191.

113. Dijkhuizen R.M. Funktional magnetic resonace imaging of reorganization in ratbrain after stroke / R.M. Dijkhuizen, J.M. Ren, J.Mandeville et al. Proc. Natl. Acad. Sei. 2001. Vol. 98. - P. - 12766 - 12771.

114. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study

115. PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro Vascular Events): a randomised controlled trial. // Lancet. 2005. - V. 366 (9493). - P. 1279 - 1289.

116. Duncan P., Studenski S., Richars L., et al. Randmized clinical trial of therapeutic exercise in subacte stroke. // Stroke. 2003; V. 34. - P. 2713 - 2180.

117. Evans R.L. Prediction poststroke family function: a continuing dilemma. // Psychol. Rep. 1987 - V. 60 - P. 691 - 695.

118. Evans R.L. Psychosocial outcomes in stroke survivors. // Stroke. -1989 V. 21, N9Suppl - P. 48 - 49.

119. Feigenson J.S. Stroke rehabilitations. // Stroke 1981 - V. 12, N 3- P. 372 378.

120. Fisher C. Ataxic hemiparesis: a pathologic study. — Arch. Neurol.- 1978. V. 35 - P. 126 - 128.

121. Fisher C., Cole M. Homolateral ataxia and crural paresis: a vascular syndrome. — J. Neurol. Neurosurg Psychiatr. 1965.- V. 28.- P. 48 55.

122. Fisher C., Curry H. Pure motor hemiplegia from vascular origin. -Arch. Neurol. 1965. - V.13. - P. 30 - 44.

123. Fisher C. Lacunar strokes and infarcts : A review // Neurology. -1982. Vol. 32. N8. P. 871 - 876.

124. Folkes M.A., Wolf P.A., Price T.R. et al. The stroke data bank: design, methods, and baseline characteristics . // Stroke 1988 - V. 19, N 5 - P. 547 - 552.

125. Fox A.J. The role of angiography in the assessment of atherosclerotic disease. Assessment of the carotid bifurcation. // Neuroimaging Clin. N. Amer. 1996. - Vol. 6, № 3. - P. 645 - 649.

126. Glick R., Cerullo L.J. Subarachnoid and parenhymal hemorrhagt. // Stroke Rehabilitation Ed. By Kaplan P E a. Cerullo L.G. Boston, Butterworths, 1986 - P. 337 - 348.

127. Grady P.A. Pathophysiology of extracranial cerebral. Arterial stenosis a critical review // Stroke. - 1984. - Vol.15, N2. - P. 224 -236.

128. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. - 824 p.

129. Hackett M. L., Yapa C., Parag V. & Anderson C. S. Frequency of depression after stroke: A systematic review of observational studies. // Stroke. 2005. - V. 36, P. 1330-1340.

130. Hart R.G., Sherman D.G., Easton J.D., Cairns J.A. Prevention of Stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. // Neurology. -1998 V. 5. - N. 9. - P. 674 - 681.

131. Henley S., Pettit S., Todd-Pokroper A.et al. Who goes home? Predictive factors in stroke recovery. // J.Neur.Neurosury.Psychiat. -1985 V. 48 - P. 1 - 6.

132. Hershey L.A. Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia / In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C. Morris. New York etc.: Dekker, Inc., 1994. - P. 335 - 351.

133. House A., Dennis M., Mogridge L. et. al. Mood disorders in the year after first stroke. 1991. - Br. J. Psychiatry 158. - P. 83 - 92.

134. House A., Dennis M., Molyneux A. et. al. Emotionalism after stroke. Br. Med. J. 298. - 1989. - P. 991 - 994.

135. Husemann B. et al. Effects of locomotion training with assistance of a driven gait orthosis in hemiparetic patients after stroke. // Neurologie & Rehabilitation. -2004. V. 4. - P. 25.

136. Johnston M.V., Keister M. Early rehabilitations for stroke patients: a new look. // Arch.Phys. Med. Rehabil. 1984 - V. 65, N 8 - P. 437 - 441.

137. Jongbloed L. Prediction of function after stroke. A clinical review. // Stroke 1986 - V. 17 - P. 765 - 776.

138. Jorgensen H.S., Nakajama H., Reith J. et al. Stroke recurrence: predictors, severity and prognosis. // Europ.J. of neurology. 1996 -V. 3. - Suppl. 12. - P. 59 - 60.

139. Jorgensen H.S., Nakajama H., Reith J. et al. Stroke with atrial fibrillation. // Europ.J. of neurology. 1996 - V. 3. - Suppl. 2. - P. 60.

140. Kapelle zl., Gijn J. Lacunar infarcts // Clin. Neurol. Neurosurg. -1986. Vol. 88, N 1. - P. 3 - 17.

141. Kelly-Hayere M. Time intervals, survival and destination. // Stroke. 1990 - V. 21, Suppl.11 - P. 24 - 26.

142. Lange B., Flynn S., Rizzo A. et al. Initial usability assessment of off-the-shelf video game consoles for clinical game-based motor rehabilitation. // Physical Therapy Reviews. 2009. - V. 14, N. 5. - P. 355 - 362.

143. Larsson, S. C., Virtamo J., Wolk A. Red meat consumption and risk of stroke in Swedish men. // American Journal of Clinical Nutrition. 2011. - V. 94, N. 2. -P. 417-421.

144. Lee M., Hong K., Saver J. Efficacy of intra-arterial fibrinolysis for acute ischemic stroke: meta-analysis of randomized controlled trials. // Stroke/ 2010. -V. 41, N. 5.- P. 932- 937.

145. Lutsep H., Rymer M., Nesbit G. (2008). Vertebrobasilar revascularization rates and outcomes in the MERCI and multi-MERCI trials. // Stroke Cerebrovasc Dis. 2008. - V. 17, N. 2. - P. 55 - 57.

146. Malfatto G., Branzi G., Riva B. et al. Recovery of cardiac autonomic reaponsiveness with low intensity physical training inpatients with chronic heart failure // Eur. J. Heart. Fail. 2002. - Vol. 4, N 2. - P. 159 - 166.

147. Meyer J.S., Rogers S.L., Mortel K.F. et al. Hyperlipidemia is a risk factor decreased cerebral perfusion and stroke // Arch. Neurol. 1987.- Vol. 44, N 4. P. 418 - 422.

148. Meyer J.S., Judd B.W., Tawakin T. et at. Improved cognition after control of risk factors for multiinfarct dementia // JAMA. 1986. -Vol. 256, N 16. - P. 2203 - 2209.

149. Mohr J. Lacunar stroke // Hypertension. 1986. -Vol. 8, N 4. - P. 349 - 356.

150. Mohr J. Lacunes // Stroke: Patophysiologe, diagnosis, and management. 2nd ed. / eds. H. Bamett et al. - New York. - 1992. - P. 539 - 560.

151. Naveau P.P. Prescrire la climatotherapie // Presse. Therm. Clim. -1993. Vol. 22, N 1. - P. 56 - 59.

152. Reith J, J0rgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Seizures in acute stroke: predictors and prognostic significance. The Copenhagen Stroke Study. // Stroke. 1997. - V. 28, N. 8. - P. 1585 - 1589.

153. Robinson R., Parikh R., Lipsey J. et. al. Pathological laughing and crying following stroke: validation of a measurement scale and a double-blind treatment study. 1993. - Am. J. Psychiatr. 150. - P. 286- 293.

154. Robinson R., Szetela B. Mood change following left hemisphere brain injury. — Ann. Neurol . 1981. - V. 40. - P. 195 - 202.

155. Ruskin A.P. Understanding stroke and its rehabilitation. // Stroke.- 1983 V. 14, N 3. - P. 438 - 442.

156. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke

157. Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. // Stroke. 2006. - V. 37. - P. 577 - 617.

158. Schiffer R., Herndon R., Rudick R. Treatment of pathologic laughing and weeping with amitriptyline. 1985. - N. Engl. J. Med. 312. - P. 1480 - 1482.

159. Shah S., Vancaly F., Cooper B. Efficeng, effectiveness and durtion of stroke rehabilitation. // Stroke. 1990 -V.21, N2 - P. 241- 246.

160. Stevens JA, Stoykov ME. Using motor imegery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2003; V. 84. - P. 1090 -1092.

161. Teasell W., Kalra L. Whats New in Stroke Rehabilitation. -Stroke. 2004. - V. 35. - P. 383.

162. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N. Robot-aided sensorimotor training in stroke rehabilitation. Adv Neurol. - 2003; V. - 92. - P. 429 - 433

163. Von Reutern G.M. Thoughts on training in ultrasound diagnosis of brain-supplying arteries. // Ultraschall Med. 1982. - Bd. 3, H. 2. - S. 58 - 61.

164. Worlow C.P., Dennis M.S., Sudlow C. et al. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack // Stroke. 2003. - Vol. 362. - P. 1211 - 1224.