"Факторы риска развития тестикулярного рака у пациентов с мужским бесплодием, ассоциированным с микроделецией фактора AZFc" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Ивкин Евгений Владимирович

• Ивкин Евгений Владимирович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Ивкин Евгений Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЕСТИКУЛЯРНОГО РАКА И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ: СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Тестикулярный рак: эпидемиология, классификация и клинико-морфологическая характеристика типов опухоли

1.2. Факторы риска и патогенез тестикулярного рака

1.2.1. Генетические факторы риска

1.2.2. Внешние факторы риска

1.3. Ассоциация тестикулярного рака с мужским бесплодием

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общеклинические методы обследования пациентов

2.2. Методы оперативного лечения и получения патоморфологического материала

2.3. Молекулярно-генетические методы исследования

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

3.1. Общая характеристика пациентов

3.2. Характеристика пациентов с герминогенной опухолью яичка

3.3. Характеристика пациентов с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы

3.4. Характеристика мужчин контрольной группы

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ РИСКА ТЕСТИКУЛЯРНОГО РАКА

4.1. Распространенность аллелей и генотипов риска тестикулярного

рака среди различных выборок мужчин

4.2. Сравнение группы пациентов с тестикулярным раком и контрольной группы мужчин

4.3. Сравнение группы пациентов с микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы и контрольной группы мужчин

4.4. Сравнение групп пациентов с микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы и пациентов с тестикулярным раком

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Взаимосвязь генетических факторов и клинико-морфологических параметров при тестикулярном раке

5.2. Прогностическая ценность молекулярно-генетических факторов в оценке риска развития тестикулярного рака

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Факторы риска развития тестикулярного рака у пациентов с мужским бесплодием, ассоциированным с микроделецией фактора AZFc"»

Актуальность темы

Тестикулярный рак является наиболее распространенной злокачественной опухолью у мужчин в возрасте 15-45 лет [138; 163]. Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) составляют более 95% всех случаев тестикулярного рака. При этом наблюдается динамика к росту заболеваемости во всем мире. Например, в странах Западной Европы за последние 40 лет произошло удвоение случаев заболевания ГОЯ [108; 205].

Необходимо отметить, что за последние 30 лет достигнуты значительные успехи в лечении тестикулярного рака яичка, однако, как и для любого онкологического заболевания, излечение напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса. Так, в настоящее время в развитых странах ожидаемая 5-летняя выживаемость пациентов при начальной стадии тестикулярного рака доходит практически до 100%, тогда как при метастазах этот показатель может составлять менее 50% [6; 15; 25; 144; 173]. Поэтому, важное значение имеет наличие системы раннего выявления опухоли яичка, а без таковой пациенты обращаются за медицинской помощью зачастую при поздних стадиях данного заболевания, что было убедительно показано в работах А.К. Носова и соавт. [13; 14]. В связи с этим использование различных скрининговых программ по идентификации лиц с повышенным риском развития данной опухоли с последующим их динамическим наблюдением служит решением проблемы диагностики тестикулярного рака на ранней стадии и, следовательно, максимизации успеха лечения. Поэтому выявление и оценка роли различных факторов риска развития тестикулярного рака представляется актуальной задачей.

Одним из самых значимых факторов риска тестикулярного рака признаны генетические особенности человека. Многочисленными

исследованиями доказано увеличение риска развития тестикулярного рака от 4 до 10 раз в наблюдениях с семейным анамнезом [12; 52; 100; 114]. Опубликованное в 2015 году популяционное исследование в Швеции показало, что почти половина (48,9%) всех рисков ГОЯ может быть детерминирована наследственными генетическими факторами [115]. Эти данные свидетельствуют о существенно более высокой генетической составляющей предрасположенности к спорадическому тестикулярному раку, чем к другим типам спорадических опухолей, в частности, к раку молочной железы или раку предстательной железы, для которых относительный риск развития опухоли по родственной линии превышен примерно в два раза [116]. Это обстоятельство указывает на большую перспективу идентификации аллелей и генотипов, с помощью которых реализуется такой высокий генетический эффект тестикулярного рака.

Выявление полиморфизмов генов, ассоциированных с повышенным риском тестикулярного рака, даст возможность стратификации групп риска и улучшения ранней диагностики данной опухоли. В современных исследованиях представлена новая гипотеза развития тестикулярного рака, продемонстрирована роль различных генов в его генезе [11; 12; 62; 103; 152]. В частности, отмечен существенный вклад в развитие этой опухоли генов, связанных с сигнальным путем KIT-KITLG (фактор роста стволовых клеток): KITLG (KIT ligand), SPRY4 (sprouty homolog 4) и BAK1 (BCL-2 antagonist/killer 1). Эти гены участвуют не только в образовании опухоли, но и в нормальном развитии ткани яичек и сперматогенезе. Поэтому различные нарушения развития тестикулярной ткани, приводящие к мужскому бесплодию, могут иметь общие генетические связи с онкологическим процессом. Следовательно, определенные причины мужского бесплодия потенциально могут быть рассмотрены в качестве факторов риска развития тестикулярного рака. К одним из таких факторов мужского бесплодия могут быть отнесены делеции Y-хромосомы в локусе под названием «фактор

азооспермии» (AZF). В работе C.P. Kratz et al. [103] указано, что gr/gr-делеции, представляющие собой один из типов AZF-делеций, имеют непосредственное отношение к развитию опухоли яичка [12].

Степень разработанности темы

В настоящее время исследовано большое количество вероятных факторов риска развития тестикулярного рака. Среди них наиболее значимыми признаны генетические факторы. На современном этапе выявлено более 25 однонуклеотидных полиморфизмов генов, ассоциированных с повышенным риском развития данной злокачественной опухоли [12; 46; 111; 114; 162; 166; 183]. К остальным существенным факторам риска тестикулярного рака относят мужское бесплодие. В ряде крупных исследований последних лет, включающем систематический обзор литературы и мета-анализ, подтверждена взаимосвязь между инфертильностью и повышенным риском развития тестикулярного рака [60; 86; 149; 190]. Исходя из отмеченных закономерностей, перспективным представляется изучение связи различных генетических факторов, ассоциированных как с мужским бесплодием, так и высоким риском возникновения тестикулярного рака. В качестве одного из таких вариантов могут быть рассмотрены AZF-делеции Y-хромосомы, при наличии которых доказан высокий риск возникновения мужского бесплодия [32; 33]. Только в одной работе, выполненной K.L. Nathanson et al. [140], продемонстрировано, что AZF-делеции повышают риск в 2,1 и 3,2 раза спорадической и семейной форм тестикулярного рака соответственно. Однако и в этом исследовании, кроме наличия взаимосвязи как таковой между AZF-делециями и повышенным риском развития тестикулярного рака, не преследовали цель выявления каких-либо общих генетических факторов для этих двух патологических состояний. Поэтому можно заключить, что к настоящему времени в мировой литературе отсутствуют исследования, посвященные

изучению корреляции по генетическим признакам между тестикулярным раком и мужским бесплодием, обусловленным делециями AZF-локуса. Следовательно, тему настоящего диссертационного исследования следует считать практически не разработанной, а изучение взаимосвязи между тестикулярным раком и AZF-делециями по генетическим характеристикам представляется актуальным исследованием, направленным на определение группы риска развития данной опухоли.

Цель исследования

Улучшить раннюю диагностику злокачественных опухолей яичка путем идентификации лиц с повышенным риском на основе молекулярно-генетических факторов.

Задачи исследования

1. Оценить прогностическую ценность системы молекулярно-генетических факторов высокого риска для выявления лиц, предрасположенных к развитию тестикулярного рака.

2. Выявить клинико-лабораторные характеристики групп высокого риска в мужской популяции для использования их в ранней диагностике опухолей яичка, подлежащих органосохраняющему лечению.

3. Определить роль мужского бесплодия, обусловленного микроделецией фактора AZFс на Y-хромосоме, в повышении риска развития тестикулярного рака.

4. Разработать алгоритм диагностики, наблюдения и хирургического лечения пациентов с использованием генетических маркеров.

Научная новизна

1. Впервые на российской выборке пациентов доказано наличие генетически обусловленной взаимосвязи между мужским бесплодием,

ассоциированным с делецией AZFc-локуса У-хромосомы, и тестикулярным раком.

2. Установлено наличие прямой корреляции между степенью экспрессии гормонов-онкомаркеров тестикулярного рака и патологических изменений в эякуляте и носительством аллелей и генотипов высокого риска развития данной опухоли.

3. Определен вклад в возникновение тестикулярного рака каждого по отдельности и различных вариантов сочетания генотипов полиморфизмов генов повышенного риска развития этой опухоли 8РЯУ4, К1ТШ и ВАК1.

4. Разработана концепция улучшения ранней диагностики и возможности органосохраняющего лечения тестикулярного рака на основе использования генетических маркеров.

Теоретическая и практическая значимость

Представлены доказательства существования взаимосвязи между тестикулярным раком и мужским бесплодием, обусловленным делецией А7Бс-локуса У-хромосомы, по рисковым аллелям и генотипам генов 8РЯУ4, К1ТЬО и ВАК1. Установлены закономерные для каждого гистологического типа тестикулярного рака наборы аллелей и генотипов генов, ассоциированных с повышенным риском развития данной опухоли. Раскрыта роль сочетанного носительства генотипов риска генов 8РЯУ4, К1ТЬО и ВАК1 в повышении вероятности развития тестикулярного рака.

Выделены генетические критерии для идентификации лиц с предрасположенностью к развитию тестикулярного рака. Обоснована целесообразность генотипирования мужчин с бесплодием, ассоциированным с делецией AZFc-локуса У-хромосомы, на предмет носительства аллелей и генотипов полиморфизмов риска развития тестикулярного рака. На основе результатов исследования возможно создание эффективной программы

скрининга тестикулярного рака, позволяющей улучшить раннюю диагностику и повысить возможности органосохраняющего лечения данной опухоли.

Методология и методы исследования

Предмет исследования - факторы риска развития тестикулярного

рака.

Объект исследования - аллели и генотипы полиморфизмов генов повышенного риска развития тестикулярного рака у определенных групп пациентов.

Теоретическая база исследования: вероятность наибольшего вклада генетических факторов в развитие тестикулярного рака; раскрытие роли определенных генов в генезе тестикулярного рака; идентификация более 25 полиморфизмов генов повышенного риска развития тестикулярного рака; наличие данных о взаимосвязи мужского бесплодия и тестикулярного рака; признание делеции AZF-локуса Y-хромосомы как одной из наиболее частых генетических причин инфертильности мужчин.

Методологическая база исследования: клинические методы (изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование); лабораторные методы (определение уровня маркеров тестикулярного рака, исследование эякулята); лучевые методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография); молекулярно-генетические методы (исследование частот аллелей и генотипов высокого риска тестикулярного рака: 8РЯУ4 (Ы624820, ге6897876), К1ТШ (ге995030, ге 1508595) и ВАК1 (^210138); определение микроделеций AZFc-локуса на Y-хромосоме), хирургические методы лечения (высокая орхфуникулэктомия, резекция яичка с опухолью); статистические методы обработки результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. В группу лиц с высоким риском развития тестикулярного рака должны быть включены мужчины с повышенной концентрацией одного из гормонов-онкомаркеров тестикулярного рака и патологическими изменениями в эякуляте для последующего генотипирования. Критериями для проведения мер профилактики развития тестикулярного рака следует рассматривать носительство любого из следующих аллелей и генотипов: аллели ге1508595-0, генотипа ^1508595-00 и генотипа ге995030-00 гена К1ТЬО, - либо сочетанное носительство > 2 генотипов высокого риска (ге4624820-АЛ и гб6897876-СС гена 8РЯУ4, ге995030-00 и ^1508595-00 гена К1ТШ, гs210138-AG и гб210138-00 гена ВАК1).

2. Сочетанное носительство > 2 и всех вместе вышеуказанных генотипов высокого риска повышает вероятность развития тестикулярного рака в 2,39 раза (р=0,028) и 7,07 раз (р<0,001) соответственно. Это подтверждает роль микроделеции AZFc-локуса как фактора риска тестикулярного рака, так как при ней сочетанное носительство > 2 и всех вместе указанных генотипов высокого риска встречается чаще в 1,29 раза (р=0,045) и 4,12 раза (р=0,006) соответственно относительно случаев отсутствия микроделеции AZFc-локуса.

3. Алгоритм наблюдения и ранней диагностики тестикулярного рака на основе использования генетически обусловленной корреляции между мужским бесплодием, ассоциированным с делецией AZFc-локуса, и тестикулярным раком позволяет повысить вероятность раннего выявления опухоли и увеличить возможности органосохраняющего лечения, что в свою очередь обусловливает повышение качества жизни, фертильного и андрогенного потенциала у мужчин.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Соискателем лично проведен обзор и анализ литературы, определена степень разработанности проблемы, автор создал и вел базу пациентов, принимал активное участие в подборе, обследовании и лечении пациентов. Выполнена аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, внедрения их в практику.

Степень достоверности результатов исследования

Результаты диссертационной работы основаны на достаточном числе клинических наблюдений (243 человека), использовании достоверных первичных данных, применении современных подходов к обследованию участников исследования, выбору групп сравнения и оценке результатов исследования, корректном применении статистических методов обработки полученных данных. Все результаты данного исследования подробно освещены в рецензируемых научных изданиях и были доступны для открытого широкого обсуждения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 работы - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы:

Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ от 19 апреля

2016 года (Выписка из Протокола №5).

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Х1-м Российском конгрессе с международным участием «Мужское здоровье» (Сочи, 27-29 апреля 2015 года); 10-м Юбилейном Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России и 2-м Российско-Азиатском конгрессе (Сочи, 27-31 мая 2015 года); XV-м Конгрессе Российского общества урологов «Урология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2015 года); XXI-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Качество лабораторных исследований - условие безопасности пациентов» (Москва, 22-24 марта 2016 года); Ьм Национальном конгрессе «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению» (Москва, 1921 мая 2016 года); XVI-м Конгрессе Российского общества урологов (Уфа, 20-22 октября 2016 года); П-м Национальном конгрессе «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению» (Москва, 11-13 мая 2017 года).

Апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации 14 июля

2017 года (Протокол №7).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.23 - Урология - это область медицинской науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем, проблемой совершенствования методов профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы. В диссертационном исследовании Ивкина Евгения Владимировича изучена одна из этиологий тестикулярного рака, показана

возможность улучшения результатов лечения пациентов с опухолью яичка, а именно увеличение числа органосохраняющих операций, что в свою очередь играет важную роль в сохранении качества жизни, фертильного и андрогенного потенциала мужского населения. Обоснована безопасность и эффективность предложенного для этого метода диагностики и определены основные подходы к ведению такой категории пациентов, что соответствует областям исследования специальности: п. 1 - исследование по изучению этиологии, патогенеза и распространенности урологических заболеваний; п. 2 - разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний; п. 3 - разработка алгоритма наблюдения и хирургического лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику консультативно-диагностической поликлиники и урологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы» (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 10) - Акт внедрения в практику от 19.04.2017. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1) - Акт внедрения в учебный процесс от 19.04.2017.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 142 страницах формата А4 текста компьютерного набора, включают 19 рисунков и 30 таблиц. Диссертация включает следующие структурные элементы: титульный лист, оглавление, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, характеристику пациентов, результаты собственных исследований и их

обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений и список литературы. Список литературы включает 206 источников, из которых 22 отечественных и 184 зарубежных работ.

ГЛАВА 1.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЕСТИКУЛЯРНОГО РАКА И МУЖСКОГО

БЕСПЛОДИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Тестикулярный рак: эпидемиология, классификация и клинико-морфологическая характеристика типов опухоли

Тестикулярный рак составляет приблизительно 1-1,5% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% - опухолей органов мочеполовой системы. При этом опухоль является наиболее распространенным видом рака у мужчин в возрасте 15-45 лет [12; 26; 44; 64; 114; 187].

Распространенность тестикулярного рака значительно варьирует в зависимости от географии и этнической принадлежности. В целом, было выявлено, что чаще всего данная опухоль встречается у мужчин белой расы, а реже всего - у представителей афроамериканской расы. Так, наиболее высокие значения стандартизированного показателя заболеваемости отмечены в странах Северной и Западной Европы (6,7-9,6 случаев на 100000 мужчин), тогда как самые низкие - в африканских и азиатских странах (менее 1 случая на 100000 мужчин) [66; 73; 121; 170; 181].

В нашей стране по данным официальной статистики стандартизированные показатели заболеваемости раком яичка ниже, чем в развитых странах Европы, Северной Америки и Океании, и составили 1,80 случая на 100000 мужчин в 2014 году. Следует добавить, что самый высокий показатель заболеваемости выявлен в Крымском федеральном округе - 2,88 случая на 100000 мужчин, а самый низкий - в Северо-Кавказском и Южном федеральных округах - 1,30 и 1,62 случая на 100000 мужчин соответственно [7].

Другой особенностью этого заболевания является тот факт, что за

последние десятилетия прослежена отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости раком яичка, особенно в промышленно развитых странах [74; 91; 128; 142; 206]. В Российской Федерации также отмечен аналогичный рост заболеваемости раком яичка, который составил 16,21% за период с 2004 по 2014 годы [7].

В 2016 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложена новая гистологическая классификация опухолей яичка [135] (Таблица 1), в которую внесен ряд изменений по сравнению с предыдущей версией от 2004 года [194]. Из ключевых изменений можно отметить следующие особенности. Введено понятие неоплазии зародышевых клеток in situ, которую считают предраковым состоянием инвазивных ГОЯ. Теперь рекомендована градация тестикулярных опухолей на две принципиально разные группы: те, которые произошли из неоплазии зародышевых клеток in situ, и те, которые не связаны с неоплазией зародышевых клеток in situ. Из других изменений можно отметить то, что сперматоцитная семинома обозначена как сперматоцитная опухоль и включена в группу опухолей, не связанных с неоплазией зародышевых клеток in situ. Поскольку тератомы и опухоли желточного мешка могут развиться как из неоплазии зародышевых клеток in situ, так и отдельно от нее, для указанных двух типов опухолей в зависимости от взаимосвязи с неоплазией зародышевых клеток in situ рекомендовано соответствующее подразделение на пост- и препубертатные типы. В новой классификации хориокарциному не признают как отдельный гистологический тип ГОЯ, а рассматривают как морфологический вариант трофобластной группы опухолей, а у нехориокарциномных трофобластных опухолей выделяют еще несколько типов. Среди опухолей стромы полового тяжа склерозирующие опухоли из клеток Сертоли больше отдельно не классифицированы, а указаны как вариант опухолей из клеток Сертоли. Только гонадобластому отнесли к категории опухолей, содержащих герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа.

Таблица 1 - Классификация опухолей яичка ВОЗ 2016 года

Название опухоли Код

I. ГОЯ, развивающиеся из неоплазии зародышевых клеток in situ

■ Неинвазивная неоплазия зародышевых клеток:

• Неоплазия зародышевых клеток in situ 9064/2

• Специфические формы интратубулярной неоплазии зародышевых клеток

■ Опухоли с одним гистологическим типом (чистые формы):

• Семинома 9061/3

• Семинома с клетками синцитиотрофобласта

• Несеминомные опухоли:

- Эмбриональная карцинома 9070/3

- Опухоль желточного мешка, постпубертатный тип 9071/3

- Трофобластные опухоли:

- Хориокарцинома 9100/3

- Нехориокарциномные трофобластные опухоли:

- Плацентарная трофобластическая опухоль 9104/1

- Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3

- Кистозная трофобластическая опухоль

- Тератома, постпубертатный тип 9800/3

- Тератома со злокачественными элементами соматического типа 9084/3

■ Несеминомные опухоли с более чем одним гистологическим типом

• Смешанные опухоли 9085/3

■ ГОЯ неизвестного типа

• Регрессирующая ГОЯ 9080/1

II. ГОЯ, не связанные с неоплазией зародышевых клеток in situ

■ Сперматоцитная опухоль 9063/3

■ Тератома, препубертатный тип: 9084/0

• Дермоидная киста

• Эпидермоидная киста

• Высокодифференцированная нейроэндокринаая опухоль (монодермальная тератома) 8240/3

■ Смешанная (тератома и опухоль желточного мешка), препубертатный тип 9085/3

■ Опухоль желточного мешка, препубертатный тип 9071/3

III. Опухоли стромы полового тяжа

■ Чистые опухоли:

• Опухоли из клеток Лейдига: 8650/1

- Злокачественные опухоли из клеток Лейдига 8650/3

• Опухоли из клеток Сертоли: 8640/1

- Злокачественные опухоли из клеток Сертоли 8640/3

- Крупноклеточный вариант с кальцификацией 8642/1

Название опухоли Код

- Интратубулярная крупноклеточная гиалинизирующая неоплазия клеток Сертоли 8643/1

• Гранулезоклеточная опухоль:

- Взрослого типа 8620/1

- Ювенильного типа 8622/1

• Опухоли из группы фиброма/текома 8600/0

■ Смешанные и неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

• Смешанная опухоль стромы полового тяжа 8592/1

• Неклассифицируемая опухоль стромы полового тяжа 8591/1

IV. Опухоли, содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа

• Гонадобластома 9073/1

V. Смешанные опухоли яичка

• Эпителиальные опухоли овариального типа:

- Серозная цистаденома 8441/0

- Серозная пограничная опухоль 8442/1

- Серозная цистаденокарцинома 8441/3

- Муцинозная цистаденома 8470/0

- Муцинозная пограничная опухоль 8472/1

- Муцинозная цистаденокарцинома 8470/3

- Эндометриоидная аденокарцинома 8380/3

- Светлоклеточная аденокарцинома 8310/3

- Опухоль Бреннера 9000/0

• Ювенильная ксантогранулема

• Гемангиома 9120/0

VI. Гематолимфоидные опухоли

• Диффузная B- крупноклеточная лимфома 9680/3

• Фолликулярная лимфома 9690/3

• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип 9719/3

• Плазмацитома 9734/3

• Миелоидная саркома 9930/3

• Болезнь Розаи-Дорфмана

VII. Опухоли собирательных протоков и сети яичка

• Аденома 8140/0

• Аденокарцинома 8140/3

ГОЯ составляют 90-98% случаев тестикулярного рака. При этом среди них семиномные и несеминомные опухоли представлены приблизительно одинаково (по 50%), а у 15% пациентов встречаются оба варианта. Пик

заболеваемости несеминомными опухолями приходится на третью декаду жизни, семиномными опухолями - на четвертую [1; 38; 107; 169; 185]. С учетом этого наиболее актуальным представляется исследование закономерностей развития и особенностей клинических форм проявлений именно ГОЯ как основного варианта тестикулярного рака.

Подробная клинико-морфологическая характеристика различных типов ГОЯ приведена в работе М.В. Немцовой и Ю.Ю. Андреевой [11].

Семинома составляет от 35% до 70% (в среднем около 50%) всех случаев ГОЯ. Опухоль чаще встречается в возрасте от 30 до 50 лет [167]. При этом типе опухоли в яичке определяется пальпируемое образование, в сыворотке крови - повышение уровня а-фетопротеина (АФП) и Р-субъединицы хорионического гонадотропина человеческого ф-ХГЧ). Для семиномы не характерно агрессивное поведение, а 4-летняя выживаемость при новообразованиях диаметром менее 3 см составляет 94%, 3-6 см - 82%, более 6 см - 64% [11]. Примерно в 7-25% случаев семином обнаруживают клетки синцитиотрофобласта, наличие которых сопряжено с высокой вероятностью инвазии опухоли за пределы оболочек яичка [36; 137; 179].

Сперматоцитарная опухоль составляет 1-4,5% ГОЯ [87; 95; 177]. Этот вид опухоли встречается только в яичке, не ассоциирован с крипторхизмом, интратубулярной неоплазией герминогенных клеток и не сочетается с другими типами опухолей. В 5-9% случаев имеет место билатеральное проявление сперматоцитарной семиномы. Опухоль, в основном, встречается у мужчин старше 40 лет. Концентрация АФП, Р-ЧХГ и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови обычно не повышена. Данный тип новообразования характеризуются низким метастатическим потенциалом и благоприятным прогнозом [95; 131].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ивкин Евгений Владимирович, 2019 год

материала

У пациентов с ГОЯ в качестве методов оперативного лечения использованы высокая орхфуникулэктомия в 65 (89%) наблюдениях и органосохраняющая операция (резекция яичка с опухолью) - в 8 (11%).

Высокую орхфуникулэктомию выполняли по стандартной методике.

Резекцию яичка с опухолью выполняли в случаях, когда размер опухоли не превышал 15 мм в максимальном измерении по данным лучевых методов диагностики, и она была локализована в периферической части яичка. При выполнении резекции яичка разрез проводили с отступом не менее чем на 5 мм от границы опухоли со здоровой тканью яичка. При этом также выполняли забор ткани яичка из неизмененной зоны, прилежащей к краю резекции, для исключения резидуальной опухоли. Последовательность этапов выполнения резекции яичка показана в Рисунке 2.

Приготовление гистологических препаратов после получения операционного материала проводили с соблюдением требований Европейской Ассоциации Урологов: готовили срезы удаленной ткани яичка площадью 1 см2 путем выполнения разрезов через каждый сантиметр по максимальному диаметру опухоли, включая макроскопически нормальную паренхиму (при наличии таковой), белочную оболочку и придаток яичка, с отбором подозрительных на опухоль участков. Кроме того, исследованию подвергали, по крайней мере, 1 проксимальный и 1 дистальный срезы семенного канатика [25].

Рисунок 2 - Резекция яичка с опухолью: А - схема резекции яичка с опухолью; Б - опухоль визуализирована в нижнем полюсе яичка; В - хвост придатка яичка отделен от нижнего полюса; Г - удаление пораженного опухолью участка яичка

2.3. Молекулярно-генетические методы исследования

Молекулярно-генетическое обследование мужчин, включенных в исследование, проводили на базе лаборатории эпигенетики (зав. - доктор биологических наук Стрельников В.В.) и лаборатории генетики нарушений репродукции (зав. - доктор биологических наук, профессор Курило Л.Ф.) ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» (директор - доктор медицинских наук, профессор Куцев С.И.).

Для определения микроделеций AZF-локуса Y-хромосомы применяли методику мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с одновременной амплификацией нескольких фрагментов ДНК [3; 12; 20; 21].

Для детекции микроделеций в локусе AZFc использовали набор праймеров, позволяющий исследовать девять STS-маркеров: SY85, SY86, DBY, SY114, SY127, SY143, SY152, SY254, SY283.

Кроме того, в качестве «внутреннего» контроля на присутствие в геномной ДНК фрагментов короткого плеча Y-хромосомы использовали два маркера: SRY (sY14) и ZFX/ZFY, - что позволяло выявить наличие данных локусов и определить соответствие фенотипического пола генотипическому. В качестве «внешнего положительного» контроля использовали ДНК фертильного мужчины (контроль специфичности и чувствительности реакции), а внешнего отрицательного (контроль наличия загрязнения образцов ДНК) - смесь реагентов, в которой вместо ДНК присутствовала вода [3; 10; 20].

Результаты мультиплексной ПЦР оценивали методом электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ). Разделение амплификационных фрагментов Y-специфичных ДНК-маркеров проводили на 7% ПААГ с соотношением акриламида и бисакриламида 29:1. Для заливки ПААГ готовили раствор следующего состава: 7 мл 30% раствора 29 г акриламида и 1 г бисакриламида; 3 мл 10*Трис-боратного электродного (TBE) буфера в

составе 890 мМ Трис, 890 мМ борная кислота, 20 мМ натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), pH 8,3; 20 мл дистиллированной воды. Непосредственно перед заливкой геля в раствор добавляли 200 мкл 10% ПСА и 25 мкл ТЕМЕД. В качестве электрофорезного буфера использовали 1xTBE. Проводили префорез в течение 20 мин. Пробы для нанесения на гель готовили следующим образом: 10 мкл амплификата смешивали с 2 мкл буфера для нанесения, содержащего смесь маркерных красителей бромфенолового синего и ксилолцианола. В качестве маркера молекулярного веса использовали ДНК фага X, рестрицированную PstI. Проводили электрофорез при 15-18 В/см в течение 1-3 часов. После разделения фрагментов гель окрашивали в растворе бромистого этидия (0,1 мкг/мл в 1xTBE) в течение 20 минут, промывали водой и фотографировали в проходящем ультрафиолетовом свете при длине волны 312 нм. Анализ и запись изображений полученных гелей проводили с использованием имеджин станции GEL DOC 2000 и пакета программ «QUANTITY ONE» фирмы «BIORAD» (Италия) [20].

Для выделения ДНК из парафиновых блоков проводили депарафинизацию гистологических срезов последовательно в трех сменах ксилола, затем в 96% и 70% растворах этанола. Депарафинизированные образцы тканей инкубировали с протеиназой К при 50°С в течение 10-15 часов. Полученный лизат клеток, содержащий геномную ДНК, использовали для постановки ПЦР. Выделение ДНК из периферической крови проводили стандартным методом экстракции фенол/хлороформ.

Результаты выполнения данного обследования продемонстрированы в Рисунке 3.

к- к+ <млггс к к+ а»1лггс к- к+ Леиотс к к+ (Мастс м

Рисунок 3 - Анализ делеций AZFc-региона: К- - отрицательный контроль; К+ - положительный контроль (с указанием ПЦР-продуктов используемых маркеров); delAZFc - пациент с делецией Л7Бс - региона (стрелками указана делеция маркеров SY152, SY283 и SY254 соответственно); М - маркер молекулярной массы, ДНК риС/Мяр1

ПЦР для исследования полиморфных вариантов, определяющих предрасположенность к развитию ГОЯ, проводили с использованием термоциклера «Терцик» («ДНК-Технология», Россия).

Состав реакционной смеси ПЦР был следующим: 1-2 мкл растворенной ДНК, 2.0 мМ М^СЬ, 1.5 мМ каждого диоксинуклеозид-трифосфата, по 2 пмоль прямого (Б) и обратного (Я) праймеров, 1 ед. термостабильной Тад-полимеразы, 5 мкл 5-кратного буфера для ПЦР («Интерлабсервис», Москва), деионизированной воды до 25 мкл. Смесь прогревали при 95°С в течение 10 мин. и проводили 33 цикла с параметрами: денатурация: 94°С - 1 мин.; отжиг: 60°С - 1 мин.; элонгация: 72°С - 30 сек.

Финальную инкубацию проводили при 72 °С в течение 10 мин.

Условия ПЦР с указанием использованных специфических праймеров, температуры отжига и длины полученных фрагментов в виде пар нуклеотидов (п.н.) приведены в Таблице 5.

Таблица 5 - Условия ПЦР для генотипирования пациентов по генам К1ТЬО (гб995030, гб1508595), БРЯУ4 ^4624820, гб 6897876) и ВАК1 ^210138)

Ген Маркер Праймеры Температура отжига (°С) Длина фрагментов (п.н.)

БРЯУ4 гб4624820 f- ссаса1;;са1ааайсс:а г- 1:сас1:са1;;;с:;1аааа;; 56 153

гб897876 f- 1;с;;;асаасАс1:с1;а г- 1§ссШ£§Ассса^а1 60 157

ВАК1 гб210138 f- ссйсасс1:сса;Шсааа1:с г- ссйс;1;аа;с1:1:сс1а;с 56 151

К1ТШ гб995030 f- аса;;с;са;Ш:;1а1с: г- «аа;;ас1;с;;;ас«;; 56 159

гб1508595 ^ ай;1:са1:саА:;;сс;са1 г- ;а;&Ш;ааааХ;а;са\сХ 56 153

Полученный ПЦР продукт обрабатывали рестриктазой в течение 2-5 часов в термостате при температуре 37°С. Условия данной процедуры с указанием полученных длин рестрикционных фрагментов представлены в Таблице 6.

Таблица 6 - Условия, ферменты рестрикции и длина рестрикционных

фрагментов при определении аллелей высокого риска методом ПЦР-ПДРФ

Ферменты/сайт Температура Длина

Ген Маркер рестрикции отжига фрагментов

(фирма «Сибэнзим») (°С) (п.н.)

8РЯУ4 ГБ4624820 НтА (^АЖС) 37 153; 92; 61

ГБ897876 Нра11 (ССЛ00) 37 157; 80; 77

К1ТЬО ГБ995030 Я8а1 (СТЛАС) 37 159; 80; 79

ГБ1508595 ВБрАС1 (СЛСОС) 37 153; 32; 121

ВАК1 ГБ210138 ВБ1МВ1 (ЛОАТС) 37 151; 90; 61

Разделение продуктов рестрикции проводили в 8% ПААГ методом вертикального электрофореза (Рисунок 4). Для этой цели использовали прибор «Диа-М» с источником питания «Эльф-4» («ДНК-Технология», Россия).

В качестве контроля использовали ДНК стандартного молекулярного веса pUC19/Msp1. Визуальный контроль пробега проб ДНК проводят по ксиленцианолу и бромфеноловому синему. Окрашивание геля нитратом серебра для визуализации продуктов ПЦР проводили в растворе 0,011 М AgNO3 в течение 10-15 минут, затем трижды промывали в дистиллированной воде. Для проявления использовали раствор следующего состава: 0,75 М №ОН; 0,5 М НСНО; 2,3тМ ЩВН4) около 10-15 минут, в зависимости от интенсивности проявления геля.

Рисунок 4 - Результаты анализа полиморфизмов генов риска ГОЯ методом

ПЦР-ПДРФ:

генотипы 8РЯУ4 (ге 6897876): 1 - СТ, 2 - ТТ, 3 - CC; генотипы БРЯУ4 (Ы624820): 1 - ОО, 2 - ЛЛ, 3 - ЛО; генотипы ВАК1 (^210138): 1 - ЛО, 2 - ОО, 3 - ЛЛ; генотипы К1ТШ (^995030): 1 - ЛО, 2 - ОО, 3 - ЛЛ; генотипы К!ТЬО (^1508595): 1, 2 - ОО, 3, 5, 7 - ЛО, 4, 6 - ЛЛ

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Prism 6 (GraphPad Prism version 6.0).

При проведении статистического исследования все наблюдаемые переменные были классифицированы как количественные и качественные.

Так как распределение всех количественных признаков внутри представленных выборок мужчин отличалось от закона нормального распределения признаков, для их описания были использованы следующие характеристики: число объектов исследования (n), медиану (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили. Сравнение групп пациентов по количественным признакам проводили с использованием непараметрического метода - U-критерия Манна-Уитни.

Качественные признаки были представлены номинальными и порядковыми данными. Описание качественных данных выполняли путем вычисления абсолютных и относительных частот (процентов) признаков.

К качественным признакам отнесены и исследуемые аллели и генотипы вышеуказанных генов. Проводили сравнение различных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов генов повышенного риска ГОЯ по встречаемости аллелей и генотипов у пациентов с ГОЯ и пациентов с AZF-делецией с контрольной группой. Тест на соответствие выборки равновесию Харди-Вайнберга проводили с использованием метода %2 (а=0,05, df=1).

Вклад различных аллелей и генотипов изучаемых полиморфизмов в повышение риска развития ГОЯ определяли путем расчета показателя ОШ с 95% ДИ для каждого из них. При этом ОШ определяли как отношение вероятности развития ГОЯ в случае наличия аллеля (генотипа) предрасположенности к опухоли яичка пациентов к вероятности возникновения опухоли в случае наличия протективного аллеля (генотипа). Расчет ОШ производили по формуле: ОШ=(Л/В)/(С/0), где A и B -

абсолютные частоты аллеля (генотипа) риска и протективного аллеля (генотипа) соответственно в одной группе, С и Э - абсолютные частоты аллеля (генотипа) риска и протективного аллеля (генотипа) соответственно в другой сравниваемой группе.

Достоверность ассоциации между заболеванием и аллельным вариантом (генотипом) определяли с помощью точного двустороннего критерия Фишера, критерия %2 (с коррекцией Йетса на непрерывность выборки), df=2 (общая модель наследования), либо критерия Манна-Уитни, сравнивая распределение генотипов и аллелей по каждому полиморфизму между группами пациентов и контролей.

Сравнение частот встречаемости сочетаний генотипов проводилось с использованием точного двустороннего критерия Фишера. При всех статистических тестах различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне статистической значимости (р) < 0,05.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 3.1. Общая характеристика пациентов

Настоящее исследование основано на материалах обследования 243 мужчин, которые были подразделены на 3 группы:

1) Первая группа (основная группа 1) - 73 мужчины в возрасте 19-76 лет с ГОЯ, которым с 2008 по 2016 гг. на базе кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО) (предыдущее название учреждения до 09.11.2016 г. - Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО)) в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы» выполнено оперативное лечение по поводу данной опухоли.

2) Вторая группа (основная группа 2) - 73 соматически здоровых мужчины в возрасте 21-37 лет с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы.

3) Третья группа (контрольная группа) - 97 соматически здоровых фертильных мужчин в возрасте 25-40 лет с нормальными показателями спермограммы.

Критерии включения в основные группы исследования:

- наличие опухоли яичка для основной группы 1;

- мужское бесплодие, ассоциированное с микроделецией А7Бс-локуса У-хромосомы, для основной группы 2.

Критерии исключения из основных групп исследования:

- травмы органов мошонки;

- рецидивирующие орхоэпидидимиты;

- мужское бесплодие, обусловленное другими факторами, без делеции Л/Бе-локуса У-хромосомы;

- отказ в подписании формы информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу исследования:

- соответствие показателей эякулята при двукратном его исследовании нормальным значениям согласно требованиям руководств ВОЗ 4-го издания от 1999 года [195] для лиц, включенных в исследование до 2010 года, и 5-го издания от 2010 года [196] для лиц, включенных в исследование после 2010 года;

- отсутствие патологических изменений со стороны органов мошонки по данным клинико-инструментального обследования.

Критериями исключения из контрольной группы исследования:

- травмы органов мошонки;

- рецидивирующие орхоэпидидимиты;

- отказ в подписании формы информированного согласия на участие в исследовании.

3.2. Характеристика пациентов с герминогенной опухолью яичка

Возраст пациентов с ГОЯ варьировал от 19 до 76 лет, при этом его медиана (Ме) составила 36,5 лет, а интерквартильный размах (025%; 075%), т.е. 50% значений возраста, соответствовал диапазону от 29 до 50 лет (Рисунок 5). Следует отметить, что большинство пациентов - 45 (61,6%) - имели возраст 40 лет и менее.

80

70

60

50

40

30

20

10

Median = 36,5 □ 25%-75% = (29, 50) Min-Max = (19, 76)

Возраст, лет

Рисунок 5 - Возрастная характеристика пациентов с ГОЯ

Поражение опухолью правого яичка имело место у 35 (47,9%) пациентов, левого яичка - у 37 (50,7%) пациентов и обоих яичек - у 1 (1,4%) пациента (Рисунок 6).

Рисунок 6 - Частота поражения опухолью различных яичек

По данным лучевых методов диагностики размер опухоли в максимальном измерении составлял от 4 до 135 мм при медиане этого показателя 32 мм и интерквартильном размахе от 14 до 59 мм (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Характеристика пациентов с ГОЯ по размеру опухоли

При этом у 63 (86,3%) пациентов опухоль была представлена в виде одного очага, а у 10 (13,7%) пациентов - множественных очаговых образований.

По данным лучевых методов диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии) при предоперационном обследовании у 55 (75,3%) пациентов не выявлено увеличения регионарных лимфатических узлов (Ко). Из остальных пациентов с лимфаденопатией в 13 (17,8%) наблюдениях отмечено увеличение одного или нескольких лимфатических узлов размером до 2 см в наибольшем измерении (N1), в 3 (4,1%) наблюдениях - размером от 2 до 5 см (N2), в 2 (2,7%) наблюдениях - лимфатические узлы размером

более 5 см (N3).

На основании предоперационного обследования только у 2 (2,7%) пациентов выявлены признаки отдаленного метастазирования опухолевого процесса: в одном случае имело место поражение средостенных лимфатических узлов, а в другом - легких. Следовательно, у 71 (97,3%) пациента данных за наличие отдаленных метастазов не установлено.

Уровень АФП в данной группе мужчин составлял от 0,91 до 2806,0 нг/мл при медиане 4,64 нг/мл и интерквартильном размахе от 2,27 до 18,0 нг/мл. Распределение пациентов в зависимости от концентрации АФП в соответствии с градацией уровня сывороточных опухолевых маркеров по классификации Международного противоракового союза (ШСС) [16; 17] представлено в Таблице 7.

Таблица 7 - Распределение пациентов с ГОЯ в зависимости от предоперационного уровня АФП

Уровень АФП, нг/мл Градация по классификации ШСС Пациенты с ГОЯ

п %

< 10 Б0 52 71,2

10-999,99 20 27,4

1000-10000 Б2 1 1,4

> 10000 Б3 - -

Уровень Р-ХГЧ в группе мужчин с ГОЯ составлял от 0 до 3275,0 мЕд/мл при медиане 1,75 мЕд/мл и интерквартильном размахе от 1,2 до 13,0 мЕд/мл. Распределение пациентов в зависимости от концентрации Р-ХГЧ в соответствии с градацией уровня сывороточных опухолевых маркеров по классификации ШСС [16; 17] представлено в Таблице 8.

Таблица 8 - Распределение пациентов с ГОЯ в зависимости от предоперационного уровня Р-ХГЧ

Уровень р-ХГЧ, мЕд/мл Градация по Пациенты с ГОЯ

классификации ШСС п %

< 5 Б0 48 65,8

5-4999,99 25 34,2

5000-50000 Б2 - -

> 50000 Б3 - -

Уровень ЛДГ в группе мужчин с ГОЯ составлял от 66 до 1278,0 Ед/л при медиане 209,5 Ед/л и интерквартильном размахе от 171,5 до 319,0 Ед/л. Распределение пациентов в зависимости от концентрации ЛДГ в соответствии с градацией уровня сывороточных опухолевых маркеров по классификации ШСС [16; 17] представлено в Таблице 9.

Таблица 9 - Распределение пациентов с ГОЯ в зависимости от предоперационного уровня ЛДГ

Уровень ЛДГ, Ед/л Градация по классификации ШСС Пациенты с ГОЯ

п %

< 250 Б0 45 61,6

250-374,99 18 23,7

375-2500 Б2 10 13,7

> 2500 Б3 - -

По результатам гистологического исследования опухоль яичка у 34 (46,6%) пациентов представляла собой семиному, а у 39 (53,4%) пациентов -несеминому. Из последних наиболее распространенным вариантом стал смешанный, то есть с более чем одной гистологической формой, тип

опухоли. Структура пациентов с ГОЯ в зависимости от гистологических форм опухоли продемонстрирована в таблице 10.

Таблица 10 - Распределение пациентов с ГОЯ в зависимости от гистологических форм опухоли

Гистологический тип опухоли Пациенты с ГОЯ

п %

Семинома 34 46,6

Несеминома: 39 53,4

- Опухоль желточного мешка 5 6,8

- Тератома 3 4,1

- Смешанные опухоли 31 42,5

По данным послеоперационного морфологического исследования в 53 (72,6%) наблюдениях опухоль не выходила за пределы яичка и его придатка, не имела инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды и врастания во влагалищную оболочку (рТ1). Еще у 10 (13,7%) пациентов опухоль не выходила за пределы яичка и его придатка, однако у этих пациентов имели место инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды либо врастание опухоли во влагалищную оболочку (рТ2). Из остальных пациентов в 9 (12,3%) случаях выявлено распространение опухоли на семенной канатик (рТ3) и в 1 (1,4%) случае - распространение опухоли на мошонку (рТ4).

Распределение пациентов в зависимости от патологической стадии, установленной на основании представленных результатов клинического и послеоперационного исследований, приведено в Таблице 11.

Таблица 11 - Распределение пациентов с ГОЯ в зависимости от патологической стадии

Патологическая стадия Пациенты с ГОЯ

n %

Стадия I 54 74,0

СтадияIA 27 37,0

СтадияIB 4 5,5

Стадия IS 23 31,5

Стадия II 14 19,2

Стадия IIA 10 13,7

Стадия IIB 3 4,1

Стадия IIC 1 1,4

Стадия III 5 6,8

Стадия IIIA 1 1,4

Стадия IIIB 4 5,5

Стадия IIIC — —

Среди пациентов с ГОЯ азооспермия выявлена у одного, а у остальных имели место различные формы патоспермии. Значения ключевых параметров эякулята этой группы пациентов представлены в Таблице 12.

Таблица 12 - Результаты исследования спермограммы у пациентов с ГОЯ

Параметры эякулята Me ^25%; Q75%]

Объем эякулята, мл 1,2 [0,8; 1,3]

Общее количество сперматозоидов, 106 в эякуляте 29 [23; 34]

Концентрация сперматозоидов, 106 в мл 12 [9; 14]

Подвижность (а+Ь) сперматозоидов, % 30 [23; 36]

Жизнеспособность, % живых сперматозоидов) 48 [40; 55]

Морфология сперматозоидов, % нормальных форм 5 [3; 7]

3.3. Характеристика пациентов с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса Y-хромосомы

Возраст пациентов с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы, колебался от 21 до 37 лет при его медиане 29 лет и интерквартильном размахе от 25 до 32 лет (Рисунок 8).

Срок бесплодия среди указанных мужчин составлял от 2 до 8 лет при медиане 4 года и интерквартильном размахе от 3 до 5 лет.

В данной группе пациентов в 45 (61,6%) наблюдениях диагностирована азооспермия, а в остальных 28 (38,4%) наблюдениях - патоспермия тяжелой степени. В случаях обнаружения олигозооспермии количество сперматозоидов не превышало 1-2 млн. в 1 мл. При этом у всех таких мужчин, помимо снижения количества, отмечено ухудшение подвижности и морфологических характеристик сперматозоидов, т.е. имела место олигоастенотератозооспермия.

38

36

34

32

30

28

26

24

22

20

Median = 29 □ 25%-75% = (25, 32) Min-Max = (21, 37)

Возраст, лет

Рисунок 8 - Возрастная характеристика пациентов с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы

3.4. Характеристика мужчин контрольной группы

Возраст соматически здоровых фертильных мужчин, включенных в контрольную группу, варьировал от 25 до 40 лет, его медиана составляла 30 лет, а интерквартильный размах входил в промежуток от 27 до 34 лет (Рисунок 9).

42

40

38

36

34

32

30

28

26

24

Median = 30 □ 25%-75% = (27, 34) Мт-Мах = (25, 40)

Возраст, лет

Рисунок 9 - Возрастная характеристика мужчин контрольной группы

Как было отмечено выше, данная выборка была представлена мужчинами с сохраненными фертильными возможностями. Средние показатели результатов исследования эякулята этой группы мужчин включены в Таблицу 13.

Таблица 13 - Результаты исследования эякулята у контрольной группы

Параметры эякулята Me ^25%; Q75%]

Объем эякулята, мл 3 [2; 4]

Общее количество сперматозоидов, 106 в эякуляте 90 [78; 106]

Концентрация сперматозоидов, 106 в мл 32 [26; 40]

Подвижность (а+Ь) сперматозоидов, % 58 [49; 66]

Жизнеспособность, % живых сперматозоидов) 70 [63; 78]

Морфология сперматозоидов, % нормальных форм 26 [21; 30]

Таким образом, использованные методы исследования и результаты обследования различных категорий мужчин подтвердили строгое соответствие указанных групп критериям включения в настоящее исследование, обоснованность выбора методологической базы и адекватность применения современных валидных диагностических методик. Эти обстоятельства указывают на высокую степень достоверности и доказательности полученных в ходе исследования результатов.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА ТЕСТИКУЛЯРНОГО РАКА

4.1. Распространенность аллелей и генотипов риска тестикулярного рака среди различных выборок мужчин

При выполнении генетических исследований нами в качестве аллелей высокого риска развития ГОЯ были выделены аллели А для 8РЯУ4 (гб4624820), С - для 8РЯУ4 (гб6897876), О - для К1ТШ (гб995030), О - для К1ТЬО (гб 1508595) и О - для ВАК1 (гб210138), так как именно они были ассоциированы с ГОЯ по результатам полногеномных исследований [94; 154]. К протективным аллелям отнесены соответственно аллели О для 8РЯУ4 (гб4624820), Т - для 8РЯУ4 (гб6897876), А - для К1ТШ (гб995030), А - для К1ТШ (гб1508595) и А - для ВАК1 (гб210138).

Частота встречаемости обозначенных аллелей среди всех трех выборок мужчин приведена в Рисунках 10-12. Было выявлено, что относительная доля аллелей предрасположенности к развитию ГОЯ была наиболее высокой по всем пяти изучаемым генам в группе пациентов с ГОЯ. В группе мужчин с А7Б-делецией относительная частота аллелей предрасположенности к развитию ГОЯ была выше, чем в группе здоровых мужчин, по трем генам: К1ТШ (гб995030), К1ТШ (гб1508595) и ВАК1 (гб210138). А по величине относительной доли аллелей предрасположенности к ГОЯ остальных двух генов: БРЯУ4 (Ы624820) и БРЯУ4 (гб6897876), - контрольная группа превосходила группу мужчин с А7Б-делецией.

Рисунок 10 - Частота встречаемости аллелей предрасположенности к ГОЯ гена 8РЯУ4 среди различных выборок мужчин: 1мужчины с ГОЯ; 2мужчины с Л/Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

Рисунок 11 - Частота встречаемости аллелей предрасположенности к ГОЯ гена К1ТЬО среди различных выборок мужчин: 1мужчины с ГОЯ; 2мужчины с Л/Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Аллель предрасположенности к ГОЯ

Аллель протективный

75.3

24.7

80.8

19.2

83.5

16.5

ВАК1 (ГБ210138)

Рисунок 12 - Частота встречаемости аллелей предрасположенности к ГОЯ гена ВАК1 среди различных выборок мужчин: 1мужчины с ГОЯ; 2мужчины с А7Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

Исходя из вышеуказанных данных, полученных по результатам полногеномных исследований аллелей высокого риска развития ГОЯ, в качестве генотипов высокого риска развития ГОЯ нами были выделены генотипы АА для 8РЯУ4 (гб4624820), СС - для 8РЯУ4 (гб6897876), ОО - для К1ТШ (гб995030), ОО - для К1ТЬО (гб1508595) и ОО - для ВАК1 (гб210138) [94; 154]. Однако необходимо добавить, что при анализе ВАК1 (гб210138) в наших выборках удалось выявить только два случая генотипа ОО в группе пациентов с ГОЯ, поэтому в качестве генотипа высокого риска для ВАК1 (гб210138), помимо ОО, мы рассматривали еще и генотип АО.

Распространенность указанных генотипов высокого риска ГОЯ относительно других вариантов генотипов представлена в Рисунках 13-15. Для ВАК1 (гб210138) относительную частоту генотипов высокого риска рассчитывали по сумме долей генотипов ОО и АО, а для остальных генов только по одному соответствующему генотипу высокого риска.

1

2

3

Рисунок 13 - Частота встречаемости генотипов высокого риска развития ГОЯ гена 8РЯУ4 среди различных выборок мужчин: 1мужчины с ГОЯ; 2мужчины с Л/Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

Рисунок 14 - Частота встречаемости генотипов высокого риска развития ГОЯ гена К1ТЬО среди различных выборок мужчин: 1мужчины с ГОЯ; 2мужчины с Л/Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

Рисунок 15 - Частота встречаемости генотипов высокого риска развития ГОЯ гена ВАК1 среди различных выборок мужчин: Мужчины с ГОЯ; 2мужчины с Л/Б-делецией; контрольная группа здоровых мужчин

По представленным данным видно, что показатель относительной доли генотипов высокого риска ГОЯ для всех пяти рассматриваемых генов закономерно оказался самым высоким среди пациентов с ГОЯ. Это означает, что именно среди этой категории пациентов чаще встречались генотипы высокого риска ГОЯ, чем среди остальных выборок мужчин. Среди мужчин с бесплодием, обусловленным Л/Б-делецией, чаще, чем среди контрольной группы, отмечены генотипы высокого риска для трех генов: К1ТЬО (гб995030), К1ТШ (гб1508595) и ВАК1 (ге2Ш38). И только по генам 8РЯУ4 (^4624820) и БРКУ4 (гб6897876) этот показатель выше, хоть и незначительно, в контрольной группе по сравнению с мужчинами с Л/Б-делецией.

Таким образом, аллели предрасположенности к ГОЯ и генотипы высокого риска развития данной опухоли наблюдались достоверно чаще и среди мужчин с ГОЯ, тем самым косвенно подтверждая предположение о значимой роли отмеченных аллелей и генотипов в индуцировании

опухолевого процесса в яичке. Тот факт, что эти ассоциированные с ГОЯ аллели и генотипы, в целом, чаще встречаются среди мужчин с А7Б-делецией относительно контрольной группы, служит аргументом в пользу гипотезы о расценивании AZF-делеции как фактора риска развития ГОЯ.

4.2. Сравнение группы пациентов с тестикулярным раком и контрольной группы мужчин

При исследовании частот аллелей и генотипов указанных генов высокого риска ГОЯ у общей группы пациентов с ГОЯ и мужчин контрольной группы выявлена достоверная ассоциация с развитием ГОЯ только у гена К1ТЬО: р=0,0031 для генотипа ОО при варианте гб995030; р=0,0003 для аллеля О и р=0,0014 для генотипа ОО при варианте гб1508595. Следовательно, на основании полученных корреляций можно считать, что вероятность возникновения ГОЯ у мужчин с наличием генотипа ОО при К1ТШ (гб995030) и К1ТШ (гб 1508595) соответственно повышена в 2,54 (95% ДИ 1,3-4,94) раза и 3,28 (95% ДИ 1,7-6,34) раза относительно лиц с отсутствием такого генотипа. Необходимо добавить, что такая выраженная разница по риску развития ГОЯ существовала только между гомозиготным по аллелю риска генотипом (ОО) и гомозиготным по протективному аллелю генотипом (АА). Различие по риску возникновения ГОЯ между гетерозиготным по аллелю риска генотипом (АО) и гомозиготным по протективному аллелю генотипом (АА) признано клинически незначимым, хотя уровень статистической значимости был и выше 0,05, так как показатели ОШ имели небольшие величины (менее 1,0) (Таблица 14).

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов (абсолютное значение/частота) P ОШ [95% ДИ]

Группа с ГОЯ (п=73) Контрольная группа (п=97)

ЗРЯУ4 (^4624820)

Аллель А 91/0,623 106/0,546 0,183 (Р) 1,37 [0,89-2,13]

Аллель О 55/0,377 88/0,454 0,73 [0,47-1,13]

АА 29/0,397 28/0,289 0,3182 (X2) 1,62 [0,85-3,09]

АО 33/0,452 50/0,515 0,78 [0,42-1,43]

ОО 11/0,151 19/0,196 0,73 [0,32-1,64]

ЗРЯУ4 (^6897876)

Аллель С 92/0,63 110/0,567 0,2653 (Р) 1,3 [0,84-2,02]

Аллель Т 54/0,37 84/0,433 0,77 [0,5-1,19]

СС 29/0,397 32/0,33 0,5016 (X2) 1,34 [0,71-2,52]

СТ 34/0,466 46/0,474 0,97 [0,53-1,78]

ТТ 10/0,137 19/0,196 0,65 [0,28-1,5]

КТТЬв (^995030)

Аллель А 22/0,151 46/0,237 0,0554 (Р) 0,57 [0,33-1,00]

Аллель О 124/0,849 148/0,763 1,75 [1,00-3,07]

АА 4/0,055 2/0,021 0,0031 (X2) 2,75 [0,49-15,46]

АО 14/0,192 42/0,433 0,31 [0,15-0,63]

ОО 55/0,753 53/0,546 2,54 [1,3-4,94]

КТТЬв (^1508595)

Аллель А 23/0,158 65/0,335 0,0003 (Р) 0,37 [0,22-0,63]

Аллель О 123/0,842 129/0,665 2,69 [1,58-4,6]

АА 4/0,055 13/0,134 0,0014 (Х2) 0,37 [0,12-1,2]

АО 15/0,206 39/0,402 0,38 [0,19-0,77]

ОО 54/0,739 45/0,464 3,28 [1,7-6,34]

БАК1(^2Ш38)

Аллель А 110/0,753 162/0,835 0,0749 (Р) 0,6 [0,35-1,03]

Аллель О 36/0,247 32/0,165 1,66 [0,97-2,83]

АА 39/0,534 65/0,67 0,07 (MWt) 0,56 [0,3-1,06]

АО 32/0,438 32/0,33 1,59 [0,85-2,97]

ОО 2/0,028 0/0,0 6,82 [0,32-144,22]

В подтверждение наших данных, ассоциация с ГОЯ однонуклеотидных полиморфизмов (rs995030, rs 1508595), расположенных в районе локализации гена KITLG на 12q22, была продемонстрирована и в других исследованиях. Например, A. Ferlin et al. [65] сообщили, что риск развития данного онкологического заболевания для носителей аллеля риска развития ГОЯ G в KITLG (rs995030) выше в 2,38 раза по сравнению с носителями протективного аллеля A. Однако, в отличие от наших результатов, в отмеченном исследовании было выявлено, что риск развития ГОЯ повышен не только для гомозиготного по аллелю риска генотипа (GG), но и для гетерозиготного по аллелю риска генотипа (AG) по отношению к гомозиготному по протективному аллелю генотипу (AA) - в 7,04 раз и 3,04 раза в первом и во втором случаях соответственно.

В другом исследовании, выполненном E.A. Rapley et al. [154], отмечены аналогичные свойства второго изучаемого однонуклеотидного полиморфизма (rs 1508595) гена KITLG в виде увеличения риска ГОЯ в 2,69 раза при наличии аллеля риска.

Еще одним аргументом в пользу важности изучения данного гена у мужчин для идентификации группы повышенного риска развития опухоли яичка служат результаты оценки распространенности гена KITLG среди различных расово-этнических групп мужчин. Установлено, что частота встречаемости гена KITLG в популяции мужчин белой расы (81%) намного выше, чем среди представителей африканской расы (менее 25%) [94; 111]. Вероятно, этот фактор является одной из причин более частого развития ГОЯ у представителей белой расы относительно мужчин африканской расы.

Однако при раздельном сравнении групп пациентов с семиномной и несеминомной ГОЯ с мужчинами контрольной группы получены несколько другие результаты.

При изучении исследуемых характеристик при семиноме установлено, что высокий риск развития данного типа опухоли связан практически со

всеми рассматриваемыми генами, кроме БРЯУ4 (гб6897876). При этом вероятность возникновения опухоли яичка статистически значимо повышена в 1,99 (95% ДИ 1,10-3,61) раза для аллеля А (р=0,0226) и 2,77 (95% ДИ 1,246,19) раза для генотипа АА (р=0,04) гена БРЯУ4 (Ы624820); в 2,33 (95% ДИ 1,04-5,23) раза для аллеля О (р=0,0375) и 3,2 (95% ДИ 1,27-8,05) раза для генотипа ОО (р=0,0282) гена К1ТЬО (гб995030); в 2,13 (95% ДИ 1,09-4,18) раза для аллеля О (р=0,0306) гена К1ТЬв (гб1508595); в 2,11 (95% ДИ 1,114,02) раза для аллеля О (р=0,0329), 2,29 (95% ДИ 1,03-5,06) раза для генотипа АО (р=0,0219) и 8,73 (95% ДИ 0,35-219,55) раз для генотипа ОО (р=0,0219) гена ВАК1 (гб210138). Следует отметить, что, несмотря на статистическую значимую разницу по ОШ риска развития ГОЯ между аллелем риска О и протективным аллелем А гена К1ТЬО (гб 1508595), ОШ между генотипами ОО и АА, равное 2,42, не носило достоверный характер (р=0,0939) (Таблица 15). Возможно, такое значение уровня статистической значимости обусловлено малым числом наблюдений с генотипом АА в выборке мужчин с семиномной опухолью.

Наличие таких особенностей генетических свойств у пациентов с семиномной ГОЯ допустимо, исходя из того, что в мировой литературе представлены данные, что кроме генов К1ТЬО (гб995030) и К1ТЬО (гб 1508595), связь с которыми была показана у общей группы пациентов с ГОЯ, существует взаимосвязь с высоким риском развития ГОЯ и у других исследуемых генов. Так, для носителей соответствующих аллелей риска однонуклеотидных полиморфизмов (гб4624820, гб6897876), расположенных в районе гена БРЯУ4 (5д31.3), определено повышение риска развития ГОЯ в 1,37 раза и 1,59 раза для гб4624820 и гб6897876 соответственно [94; 154]. В другом исследовании показано, что для носителей аллеля риска ГОЯ однонуклеотидного полиморфизма (гб210138), расположенного в интроне гена ВАК1, показано 1,5-кратное увеличение риска развития ГОЯ [105].

контрольной группы мужчин

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов (абсолютное значение/частота) P ОШ [95% ДИ]

Группа с семиномой (п=34) Контрольная группа (п=97)

8РЯУ4 (^4624820)

Аллель А 48/0,71 106/0,546 0,0226 (Р) 1,99 [1,10-3,61]

Аллель О 20/0,29 88/0,454 0,50 [0,28-0,91]

АА 18/0,53 28/0,289 0,04 (X2) 2,77 [1,24-6,19]

АО 12/0,35 50/0,515 0,51 [0,23-1,15]

ОО 4/0,12 19/0,196 0,55 [0,17-1,74]

8РЯУ4 (^6897876)

Аллель С 46/0,68 110/0,567 0,1175 (Р) 1,60 [0,89-2,86]

Аллель Т 22/0,32 84/0,433 0,63 [0,35-1,12]

СС 16/0,47 32/0,33 0,2935 (X2) 1,81 [0,82-4,00]

СТ 14/0,41 46/0,474 0,78 [0,35-1,71]

ТТ 4/0,12 19/0,196 0,55 [0,17-1,74]

КТТЬв (^995030)

Аллель А 8/0,12 46/0,237 0,0375 (Р) 0,43 [0,19-0,96]

Аллель О 60/0,88 148/0,763 2,33 [1,04-5,23]

АА 1/0,03 2/0,021 0,0282 (X2) 1,44 [0,13-16,4]

АО 6/0,18 42/0,433 0,28 [0,11-0,74]

ОО 27/0,79 53/0,546 3,20 [1,27-8,05]

КТТЬв (^1508595)

Аллель А 13/0,19 65/0,335 0,0306 (Р) 0,47 [0,24-0,92]

Аллель О 55/0,81 129/0,665 2,13 [1,09-4,18]

АА 2/0,06 13/0,134 0,0939 (*2) 0,40 [0,09-1,89]

АО 9/0,265 39/0,402 0,54 [0,23-1,27]

ОО 23/0,68 45/0,464 2,42 [1,06-5,50]

БАК1 (^210138)

Аллель А 48/0,71 162/0,835 0,0329 (Р) 0,47 [0,25-0,90]

Аллель О 20/0,29 32/0,165 2,11 [1,11-4,02]

АА 15/0,44 65/0,67 0,0219 (MWt) 0,39 [0,17-0,86]

АО 18/0,53 32/0,33 2,29 [1,03-5,06]

ОО 1/0,03 0/0,0 8,73 [0,35-219,55]

В отличие от семиномы, в наблюдениях с несеминомной опухолью ассоциация с повышенным риском развития ГОЯ обнаружена только у гена К1ТЬО, при этом такая особенность была характерна для обоих маркеров данного гена. Для К1ТЬО (гб995030) высокий риск возникновения тестикулярного рака был обусловлен наличием генотипа ОО, что в 2,11 (95% ДИ 0,95-4,72) раза увеличивало шанс развития этой опухоли (р=0,0219). В случаях К1ТЬО (гб 1508595) в категорию высокого риска развития ГОЯ входили носители аллеля О, когда вероятность возникновения злокачественной опухоли возрастала в 3,43 (95% ДИ 1,66-7,09) раза (р=0,0005), и генотипа ОО, что увеличивало вероятность развития указанной опухоли в 4,48 (95% ДИ 1,87-10,73) раза (р=0,0021) (Таблица 16).

Тот факт, что группы пациентов с семиномными и несеминомными опухолями при сравнении с контрольной группой показали различные ассоциации с аллелями и генотипами высокого риска развития ГОЯ, нельзя считать исключением из общих правил реализации распределения генетических признаков в различных выборках мужчин. По данным многих работ, при сопоставлении семиномных и несеминомных опухолей по генетическим критериям были установлены определенные различия. К примеру, для К1ТЬО (гб995030) при сопоставлении аллеля риска ГОЯ и аллеля протективного ОШ развития ГОЯ составило 3,14 при семиноме и 1,73 несеминоме [65]. Однако существуют еще работы, показывающие обратное соотношение между данными формами опухолей по указанным параметрам. Опубликованы данные, свидетельствующие о преобладании различных вариантов аллелей и генотипов риска развития ГОЯ среди пациентов с несеминомной опухолью по сравнению с выборкой мужчин с семиномой [65; 94]. В целом, в большинстве исследований по изучению генетической предрасположенности к развитию ГОЯ признается существование различий между семиномой и несеминомой по этому признаку без какого-либо универсального закона проявлений этих различий [62; 105; 111; 171].

контрольной группы мужчин

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов (абсолютное значение/частота) P ОШ [95% ДИ]

Группа с несеминомой (п=39) Контрольная группа (п=97)

8РЯУ4 (^4624820)

Аллель А 43/0,55 106/0,546 1 (Р) 1,02 [0,6-1,73]

Аллель О 35/0,45 88/0,454 0,98 [0,58-1,66]

АА 11/0,28 28/0,289 0,9649 (X2) 0,97 [0,42-2,21]

АО 21/0,54 50/0,515 1,1 [0,52-2,31]

ОО 7/0,18 19/0,196 0,9 [0,34-2,34]

8РЯУ4 (^6897876)

Аллель С 46/0,59 110/0,567 0,787 (Р) 1,1 [0,64-1,87]

Аллель Т 32/0,41 84/0,433 0,91 [0,53-1,55]

СС 13/0,333 32/0,33 0,8379 (X2) 1,02 [0,46-2,24]

СТ 20/0,513 46/0,474 1,17 [0,55-2,46]

ТТ 6/0,154 19/0,196 0,75 [0,27-2,04]

КТТЬв (^995030)

Аллель А 14/0,18 46/0,237 0,3354 (Р) 0,7 [0,36-1,37]

Аллель О 64/0,82 148/0,763 1,42 [0,73-2,77]

АА 3/0,075 2/0,021 0,0213 (X2) 3,96 [0,64-24,67]

АО 8/0,205 42/0,433 0,34 [0,14-0,81]

ОО 28/0,72 53/0,546 2,11 [0,95-4,72]

КТТЬв (^1508595)

Аллель А 10/0,13 65/0,335 0,0005 (Р) 0,29 [0,14-0,60]

Аллель О 68/0,87 129/0,665 3,43 [1,66-7,09]

АА 2/0,05 13/0,134 0,0021 (Х2) 0,35 [0,08-1,63]

АО 6/0,15 39/0,402 0,27 [0,10-0,71]

ОО 31/0,8 45/0,464 4,48 [1,87-10,73]

ВАК1 (^210138)

Аллель А 62/0,8 162/0,835 0,4824 (Р) 0,77 [0,39-1,49]

Аллель О 16/0,2 32/0,165 1,31 [0,67-2,55]

АА 24/0,615 65/0,67 0,2613 (MWt) 0,79 [0,36-1,70]

АО 14/0,36 32/0,33 1,14 [0,52-2,48]

ОО 1/0,025 0/0,0 7,6 [0,30-190,59]

Несмотря на указанные различия между пациентами с семиномной и несеминомной ГОЯ относительно контрольной группы мужчин, сравнение между собой двух категорий пациентов с различными гистологическими формами ГОЯ не показало существование какой-либо статистически значимой разницы между ними по частоте аллелей и генотипов, ассоциированных с высоким риском развития тестикулярного рака (Таблица

17).

Объяснить данный результат можно следующим образом. Во-первых, для обоих полиморфизмов гена К1ТЬО (гб995030, гб 1508595) при семиноме и несеминоме получены одинаковые показатели по генотипам высокого риска ГОЯ, которые были аналогичны данным, обнаруженным в объединенной группе пациентов с ГОЯ. Исходя из этого, вполне закономерным представляется отсутствие различий между группами пациентов с семиномной и несеминомной формами ГОЯ. Во-вторых, видимо, реализация потенциала двух других генов (БРЯУ4 ^4624820) и ВАК1 (гб210138)) по индуцированию развития опухоли яичка имела несколько более выраженный характер в семиноме, чем в несеминоме. В результате этого именно для группы пациентов с семиномой различие от контрольной группы здоровых мужчин по частоте аллелей и генотипов высокого риска оказалось более выраженным, чем для группы пациентов с несеминомой от контрольной группы мужчин, и оно приобрело статистически значимый размер только в случае семиномной опухоли. Но само это различие между группами пациентов с семиномой и несеминомой в действительности не имело высокой степени выраженности, что соответствовало бы уровню достоверных различий.

Таким образом, можно заключить, что из 5 изучаемых генов только два (К1ТЬО (гб995030) и К1ТЬО (гб1508595)) ассоциированы с высоким риском развития ГОЯ для всех форм опухолей яичка, а два других (БРЯУ4 (^4624820) и ВАК1 (гб210138)) - лишь для семиномных опухолей.

вариантами ГОЯ

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов (абсолютное значение/частота) P ОШ [95% ДИ]

Группа с семиномой (п=34) Группа с несеминомой (п=39)

8РЯУ4 (^4624820)

Аллель А 48/0,71 43/0,55 0,0614 (Р) 1,95 [0,98-3,88]

Аллель О 20/0,29 35/0,45 0,51 [0,26-1,02]

АА 18/0,53 11/0,28 0,0982 (X2) 2,86 [1,09-7,55]

АО 12/0,35 21/0,54 0,47 [0,18-1,2]

ОО 4/0,12 7/0,18 0,61 [0,16-2,29]

8РЯУ4 (^6897876)

Аллель С 46/0,68 46/0,59 0,3061 (Р) 1,45 [0,74-2,87]

Аллель Т 22/0,32 32/0,41 0,69 [0,35-1,36]

СС 16/0,47 13/0,333 0,4884 (X2) 1,78 [0,69-4,58]

СТ 14/0,41 20/0,513 0,67 [0,26-1,68]

ТТ 4/0,12 6/0,154 0,73 [0,19-2,85]

КТТЬв (^995030)

Аллель А 8/0,12 14/0,18 0,3577 (Р) 0,61 [0,24-1,56]

Аллель О 60/0,88 64/0,82 1,64 [0,64-4,19]

АА 1/0,03 3/0,075 0,6169 (X2) 0,36 [0,04-3,67]

АО 6/0,18 8/0,205 0,83 [0,26-2,69]

ОО 27/0,79 28/0,72 1,52 [0,51-4,49]

КТТЬв (^1508595)

Аллель А 13/0,19 10/0,13 0,3465 (Р) 1,61 [0,65-3,94]

Аллель О 55/0,81 68/0,87 0,62 [0,25-1,53]

АА 2/0,06 2/0,05 0,4844 (*2) 1,16 [0,15-8,68]

АО 9/0,265 6/0,15 1,98 [0,62-6,29]

ОО 23/0,68 31/0,8 0,54 [0,19-1,56]

БАК1 (^210138)

Аллель А 48/0,71 62/0,8 0,2503 (Р) 0,62 [0,29-1,32]

Аллель О 20/0,29 16/0,2 1,61 [0,76-3,44]

АА 15/0,44 24/0,615 0,33 (MWt) 0,49 [0,19-1,26]

АО 18/0,53 14/0,36 2,01 [0,79-5,14]

ОО 1/0,03 1/0,025 1,15 [0,07-19,14]

4.3. Сравнение группы пациентов с микроделецией AZFc-локуса Y-хромосомы и контрольной группы мужчин

При сравнении пациентов с мужским бесплодием, обусловленным микроделецией AZFc-локуса У-хромосомы, и контрольной группы соматически здоровых фертильных мужчин не выявлено статистически значимого различия между ними по частоте аллелей и генотипов, связанных с повышенным риском развития ГОЯ (Таблица 18).

Несмотря на такую взаимосвязь между пациентами с микроделецией А7Ре-локуса У-хромосомы и мужчинами контрольной группой, полученную в нашем исследовании, необходимо признать, что §г/§г делеция локуса А7Ре, расположенного на У-хромосоме, вполне можно рассматривать как фактор повышенного риска развития ГОЯ. Как уже было ранее отмечено, наличие указанных А7Р-делеций У-хромосомы способствует увеличению риска развития ГОЯ до 3 раз [103; 140].

Возможной причиной отсутствия в нашем исследовании достоверных различий по частоте аллелей и генотипов риска развития ГОЯ между пациентами с AZF-делецией и здоровыми мужчинами может быть следующая закономерность реализации генетических факторов в генезе ГОЯ. Она заключается в том, что только совместное действие нескольких аллелей и генотипов, каждый из которых по отдельности несет в себе незначительный риск, приводит к существенному риску возникновения данного онкологического заболевания. Именно поэтому сопоставление группы пациентов с AZF-делецией и контрольной группы по отдельным аллелям и генотипам риска развития ГОЯ не позволило выявить различий между ними. Таким образом, только сравнение этих двух категорий мужчин по сочетанию нескольких вариантов аллелей и генотипов позволит выявить роль фактора А7Р-делеции на У-хромосоме в повышении риска развития ГОЯ.

хромосомы и контрольной группы мужчин

Аллели и генотипы Частота аллелей и генотипов (абсолютное значение/частота) P ОШ [95% ДИ]

Группа с AZF-делецией (п=73) Контрольная группа (п=97)

8РЯУ4 (^4624820)

Аллель А 77/0,527 106/0,546 0,7427 (Р) 0,93 [0,60-1,43]

Аллель G 69/0,473 88/0,454 1,08 [0,70-1,66]

АА 19/0,26 28/0,289 0,9191 (X2) 0,87 [0,44-1,72]

АО 39/0,534 50/0,515 1,08 [0,59-1,98]

ОО 15/0,205 19/0,196 1,06 [0,50-2,26]

8РЯУ4 (ге6897876)

Аллель С 76/0,521 110/0,567 0,4413 (Р) 0,83 [0,54-1,28]

Аллель Т 70/0,479 84/0,433 1,21 [0,78-1,86]

СС 22/0,302 32/0,33 0,6077 (X2) 0,88 [0,46-1,69]

СТ 32/0,438 46/0,474 0,87 [0,47-1,59]

ТТ 19/0,26 19/0,196 1,44 [0,70-2,98]

КТТЬв (^995030)

Аллель А 23/0,158 46/0,237 0,0776 (Р) 0,60 [0,35-1,05]

Аллель О 123/0,842 148/0,763 1,66 [0,95-2,89]

АА 0/0,0 2/0,021 0,0573 (MWt) 0,26 [0,01-5,50]

АО 23/0,315 42/0,433 0,60 [0,32-1,14]

ОО 50/0,685 53/0,546 1,80 [0,96-3,41]

КТТЬв (^1508595)

Аллель А 41/0,281 65/0,335 0,2905 (Р) 0,77 [0,49-1,24]

Аллель О 105/0,719 129/0,665 1,29 [0,81-2,06]

АА 6/0,082 13/0,134 0,5281 (*2) 0,58 [0,21-1,60]