Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат биологических наук Плющ, Марина Григорьевна

• Плющ, Марина Григорьевна
• кандидат биологических наук
• 1998

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Плющ, Марина Григорьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА И ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика и группы обследованных больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

3.1. Изменения гемокоагуляции у больных с различными формами стенокардии

3.2. Характеристика системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и постинфарктной аневризмой левого желудочка

3.3. Характеристика системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией

3.4. Состояние гемостаза у больных с сочетанным поражением коронарных и периферических артерий

3.5. Особенности системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца молодого возраста (25 - 40 лет)

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

4.1. Изменения в системе гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с гемостазиологическими осложнениями

ГЛАВА V. ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

5.1. Гемореологический статус больных ишемической болезнью сердца

5.2. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с выраженными нарушениями реологии крови

5.3. Особенности гемореологии у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования.

Одно из ведущих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В настоящее время сохраняется тенденция к росту числа больных, особенно среди трудоспособного населения. Своевременное выявление и лечение этого заболевания, в том числе и хирургическое, имеет важное социальное и экономическое значение (16, 19).

Успех хирургического лечения больных ИБС требует максимальной информации о функциональном состоянии различных систем организма и зависит от своевременного выявления имеющихся нарушений, позволяющего провести их профилактику и коррекцию, снизить степень риска возможных осложнений в послеоперационном периодеКГА

В патогенезе, развитии, прогрессировании атеросклероза и ИБС важную роль играют гемостазиологические и гемореологические изменения, которые тесно связаны с такими факторами, как нарушение центральной гемодинамики; неправильность кровотока и завихрения крови; структурные и функциональные изменения эндотелия сосудов; увеличение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП); наличие циркулирующих иммунных комплексов и ряд других состояний (2, 12, 26, 28, 121, 152, 172).

Особое значение вопросы изучения гемостазиологического и гемореологического статуса больных ИБС приобретают в кардиохирургической клинике, так как во время оперативного лечения с применением искусственного кровообращения (ИК) создаются дополнительные условия для нарушения гемостаза и реологии крови.

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении гемокоагуляции и реологии крови у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, в связи с ростом числа выполняемых операций, усложнением контингента больных, высоким риском послеоперационных гемостазиологических осложнений остается актуальным изучение этих вопросов.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования оценить степень и характер изменений системы гемостаза и реологии крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) для профилактики и коррекции гемостазиологических осложнений во время и после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности изменения системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца до операции;

2. Выявить группы пациентов потенциально опасных в плане развития тромбогеморрагических осложнений в операционном и послеоперационном периоде;

3. Оценить изменения системы гемостаза после хирургического лечения;

4. Исследовать и проанализировать состояние реологического статуса больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования;

5. Показать значение лабораторного скрининга для выбора и контроля дифференцированной фармакологической терапии.

Научная новизна. Проведено изучение изменений состояния системы гемостаза и реологии крови до операции, во время оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения и на различных этапах после проведения аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца.

Среди обследованных больных выявлены группы пациентов, имеющие значительные нарушения гемостаза и гемореологии, опасные в плане развития гемостазиологических осложнений при хирургическом вмешательстве. Это больные с нестабильной стенокардией; с постинфарктной аневризмой левого желудочка; с распространенным атеросклерозом и поражением трех и более сосудистых бассейнов, включая коронарные артерии.

Отмечена тенденция к восстановлению дооперационного гемостазиологического и реологического статуса пациентов к 14 суткам после проведения аортокоронарного шунтирования, обусловливающая необходимость дифференцированного проведения трансфузионной и фармакологической терапии под контролем лабораторного мониторинга.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных об изменениях в системе гемостаза и реологии крови определены группы больных, имеющие высокий фактор риска операционных и послеоперационных осложнений, предложена тактика лабораторного контроля и меры профилактики.

Разработанный комплекс лабораторных методов исследования является информативным и позволяет прогнозировать возможность развития тромбогеморрагических осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца во время и после хирургического вмешательства.

Результаты полученных исследований внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и могут быть использованы в работе других кардиологических и кардиохирургических учреждений.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано, что в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с наличием атеросклеротического процесса, нарушением коронарной вазомоторики, важное место занимают изменения в системе гемостаза (12, 23, 37, 77, 104, 109, 119, 122).

Система общего гемостаза состоит из следующих компонентов:

1) сосудистого;

2) клеточного (тромбоцитарного);

3) плазменного, включающего в себя:

а) свертывающую систему (коагуляционную),

б) противосвертывающую систему (антикоагулянтную),

в) фибринолитическую (плазминовую),

г) каллекреин - кининовую систему (38).

Сосудисто - тромбоцитарный гемостаз представлен эндотелием, гладкой мускулатурой и тромбоцитами. Балуда В.П. и соавт.(1995) отмечают основную роль эндотелия в поддержании гомеостатического баланса «кровь - ткани»: 1) активный транспорт продуктов метаболизма между кровью и тканями; 2) синтез медиаторов, регулирующих реакцию между стенкой сосуда и кровью и обеспечивающих гемостаз; 3)фагоцитарная функция - удаление из крови биологически активных веществ, активированных факторов свертывания крови, системы комплемента и другие; 4) регуляция тонуса сосудов; 5) участие в иммунных реакциях и т.д.

Эндотелиальные клетки кровеносных сосудов продуцируют молекулы, которые способны ингибировать функциональную активность

тромбоцитов и плазменных факторов гемостаза, модулировать фибринолиз и стимулировать тромборезистентность (200).

Антитромбогенная активность эндотелия заключается в образовании и выделении в кровь мощного ингибитора агрегации тромбоцитов- простациклина; в создании антикоагулянтного потенциала, фиксируя на себе комплекс гепарин- антитромбин III; препятствует активизации фибринолиза, комплемента и лейкоцитов (9). Нарушение целостности эндотелиального слоя приводит к снижению тромборезистентности, активации процессов свертывания крови и микротромбообразованию (84).

Развитие атеросклеротического процесса- одна из причин повреждения эндотелия, являющаяся пусковым механизмом тромбогенеза (6, 48, 110, 125, 180, 200).

Многими авторами отмечается важное значение тромбоцитарно -сосудистого звена гемостаза в становлениии и прогрессировании ИБС (25, 75, 83,118, 141,165).

Известно, что причиной обострения ИБС является изъязвление атеросклеротической бляшки с обнажением волокон коллагена и последующей адгезией и агрегацией на них тромбоцитов. Это приводит к образованию тромбов в артериях сердца и высвобождению в кровеносное русло из тромбоцитов тромбоксана А2 (ТхА2), вызывающего спазм коронарных артерий и снижение или прекращение кровотока в них (72). В свою очередь прогрессировать ИБС влияет на функциональное состояние тромбоцитов (35, 112, 127, 175). Thaulow Е. и соавт. (1991) показано, что из 33 обследованных больных со стабильной стенокардией у 52% агрегация тромбоцитов была повышена, у 33% -снижена, у 15 % находилась в пределах нормы. По данным Соколова Е.И. и соавт. (1996), у больных ИБС индуцированная АДФ-агрегация

тромбоцитов была на 29% выше, чем у здоровых лиц. По наблюдениям других авторов (143) у больных с ИБС может иметь место и снижение агрегационной способности тромбоцитов, а также однофазность агрегации тромбоцитов. Выявлено нарушение процессов реакции высвобождения биологически активных веществ тромбоцитов (191). Отмечается наличие спонтанной агрегации тромбоцитов у 70% больных, но наиболее часто (в 89,4% случаев) это наблюдается у лиц со стабильной стенокардией III функционального класса (35). Многие исследователи отмечают повышение агрегационной активности тромбоцитов по мере увеличения давности ИБС (24, 57, 94, 149).

В эндотелии синтезируется белок, стимулирующий начало тромбообразования, связывая тромбоциты с поврежденным участком сосудистой стенки - фактор Виллебранда (43, 137). Повышение его уровня в плазме крови больных ИБС с высокими функциональными классами стенокардии, инфарктом миокарда в молодом возрасте, устойчивостью к лекарственной терапии, отмечается многими авторами (22, 129, 136). Увеличение содержания фактора Виллебранда свидетельствует о значительном повреждении эндотелия атеросклеротическим процессом.

При повреждении эндотелия одновременно с тромбоцитарным активируется и плазменный гемостаз. У больных ИБС найдены существенные нарушения в системе плазменного гемостаза, которые усугубляются по мере прогрессирования заболевания. Отмечаются признаки гиперкоагуляции крови: укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение содержания фибриногена, факторов VII, VIII, XIII, появление в кровотоке фибрин -мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина, снижение антикоагулянтной активности (уровень AT III и протеина С

ниже нормальных значений), угнетение фибринолиза (14, 67, 93, 97, 105).

Атеросклеротические изменения эндотелия способствуют повышению активности фактора Хагемана, что происходит, в основном, за счет контакта крови с субэндотелием и другими компонентами сосудистой ткани (200).

При атеросклерозе происходит активация всех звеньев системы гемостаза, что приводит к повышению в кровотоке свободного тромбина (тромбинемия). В экспериментах показано, что у здоровых людей трансформация фибриногена в фибрин осуществляется при очень низких концентрациях тромбина (97). У больных ИБС наблюдается снижение чувствительности к тромбину, нарушение процессов полимеризации фибрин-мономеров и превращения нормального фибриногена в фибрин. Наличие фибрин - мономерных комплексов выявлено у 53% больных ИБС (123).

Высокое содержание фибриногена в плазме пациентов с коронарной патологией отмечается в работах многих авторов. По данным Качалкова Д. А. и Грацианского Н. А. (1993) у больных с впервые возникшей стенокардией содержание фибриногена в плазме было выше нормальных значений. Авторы также отмечают связь уровня фибриногена с развитием клинической ремиссии ИБС, исходный уровень фибриногена был более низким у лиц с клиническими ремиссиями по сравнению с больными с сохраняющейся стенокардией. Имеются данные о постепенном повышении количества фибриногена при нестабильной стенокардии непосредственно перед развитием ангинозного приступа (131, 154).

Антикоагулянтная система крови контролирует и регулирует процесс свертывания крови, способствуя профилактике

и

тромбообразования. Оценивая антикоагулянтные факторы особое внимание следует обратить на антитромбин III (ATIII). Антитромбин III впервые описан в 1965 г. Egeberg, на его долю приходится до 80 % всей антикоагуляционной активности плазмы. AT III блокирует оба механизма плазменного гемостаза, нарушает процесс фибринообразования и свертывания крови в целом. Снижение функциональной активности антикоагулянта до 70 - 75% увеличивает риск повышенного тромбообразования, при этом снижение концентрации AT III до 30% и ниже является опасным в плане развития венозных и артериальных тромбозов (33, 66, 96).

У больных ИБС наблюдается значительное снижение активности AT III и установлена корреляция между значительным снижением концентрации AT III в плазме и изменениями на коронарных ангиограммах (102, 117, 195).

Исследование функциональной способности AT III имеет большое диагностическое и прогностическое значение. По данным Harker L. et. al. (1997), снижение ATIII в послеинфарктном периоде может свидетельствовать о развитии предтромботического состояния.

Другим важным антикоагулянтом является протеин С (Mammen и соавт., 1960). В систему протеина С входят кофактор протеина С - белок S и содержащийся в мембране эндотелиальных клеток гликопротеин -тромбомодулин (32, 44, 91, 100, 101). Антикоагулянтная активность протеина С направлена против факторов Va и Villa. В работе Баркагана 3. С., Белых С. И., Карпенко А. А. (1993) показано, что при дефиците протеина С наблюдаются тромбозы различной локализации, и в частности - тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. В литературе встречаются разные данные о содержании и активности протеина С в плазме больных ИБС. Esmon С. Т. et. al. (1995)

отмечают, что уровень протеина С и его активность у больных с различными формами ИБС повышены или соответствуют норме, а понижение концентрации протеина С до нормальных цифр происходит при развитии острого инфаркта миокарда. По данным Merlini P. A. et. al. (1994) уровень протеина С резко повышается при развитии инфаркта миокарда, а его резкое падение на фоне развившегося ИМ указывает на неблагоприятный прогноз.

В оценке общего коагуляционного потенциала крови существенное значение имеют показатели фибринолитической активности. Фибринолитическая система крови направлена на удаление фибрина из общей циркуляции или его местных локализаций, восстанавливая проходимость сосудов. Фибринолиз осуществляется, в основном, за счет белка плазмина. Его неактивный предшественник плазминоген синтезируется в печени и циркулирует в крови постоянно. Активаторами плазминогена являются: тканевой активатор плазминогена (ТАП), урокиназа, цитокиназа, эритрокиназа, фактор Хагемана (4,40,79). Больные ИБС имеют сниженную активность системы фибринолиза (5, 31, 138, 139).

Активация фибринолиза, в основном, зависит от уровня тканевого активатора плазминогена. Изучение содержания тканевого активатора плазминогена у больных ИБС и ангиографически подтвержденным поражением коронарных артерий показало, что наблюдается зависимость между содержанием ТАП и его активностью и клинической формой ИБС. Наиболее высокие значения тканевого активатора плазминогена у лиц с инфарктом миокарда (37, 150). Повышенные значения уровня ТАП отмечаются при нестабильной стенокардии и стенокардии напряжения III - IV ФК (13, 177).

Основными ингибиторами фибринолиза являются: ингибитор тканевого активатора плазминогена, а также прямой ингибитор плазмина - а2-антиплазмин, относящийся к ос2-глобулинам и способный нейтрализовать около 70 % всего плазмина (8, 71).

В работах Ridker Р. М. et. al. (1993), Salomaa V. et. al. (1995) показано, что у больных ишемической болезнью сердца наблюдается повышенная концентрация тканевого активатора плазминог ена при его сниженной активности. Вероятно это связано с тем, что в плазме больных ИБС нарастает уровень ингибитора активатора плазминогена (ИАП). Повышение содержания ИАП-1 свидетельствует о снижениии активности фибринолиза (5). Для больных ИБС характерна низкая фибринолитическая активность, обусловленная, чаще всего, повышенной активностью ИАП - 1 (36, 139, 153). В работе Mimkvad S. и соавт. (1990) отмечено, что повышение уровня ИАП-1 связано с риском развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией.

При исследовании плазмы больных ИБС со стабильной стенокардией III - IV ФК Репинская П. П. и Демидова A.B. (1992) наблюдали повышение уровня сс2-антиплазмина до 0,95+0,08 г/л (норма 0,6+0,07 г/л).

Активный плазмин расщепляет фибрин и фибриноген с образованием продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ). У здоровых лиц наличие ПДФ в плазме не обнаружено. У 30,8% больных ИБС концентрация ПДФ в среднем составила 10-40 мкг/мл (63, 120).

Многочисленные исследования показывают, что свертывающая система крови имеет в организме мощные противовесы, вследствие чего травмы эндотелия, в подавляющем большинстве случаев, ограничиваются локальным тромбообразованием, не приводящим к

нарушению кровообращения органов и тканей. Но у больных атеросклерозом, и в частности ИБС, имеются органические изменения, ведущие к серьезным нарушениям в системе гемостаза, склонности к тромбообразованию.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения усугубляет изменения в системе гемостаза, вследствие поступления в кровеносное русло большого количества тромбопластических субстанций, активизирующих внутрисосудистое свертывание крови (39, 64, 145).

В работе Прайсса Д.У. (1993) показано, что во время экстракорпорального кровообращения (ЭКК) уже после введения первой дозы гепарина наблюдается снижение активности ATIII, а перед введением протамин сульфата его активность составляет 57,6% от исходного значения.

Ускоренное потребление протеина С при ЭКК отмечено Wendel Н. Р. et. al. (1996). Это обстоятельство, наряду с интенсивным потреблением антикоагулянтных факторов в процессе микротромбоообразования, вызванного активным поступлением в кровоток тромбопластических веществ образующихся при травматизации тканей и клеток после операции, может явиться причиной падения активности физиологических антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде.

Выраженный дисбаланс в системе гемостаза вызванный проведением искусственного кровообращения требует строгого контроля для предупреждения гемостазиологических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Внедрение в практику теста определения активированного целитом времени свертывания крови

(АСТ-теста) позволило значительно снизить риск развития тромбогеморрагических осложнений.

По данным Дмитриевой В. А. и Поспеловой Е.П. (1995) больные с поражением коронарных артерий устойчивы к гепарину и имеют его повышенную метаболизацию в процессе искусственного кровообращения, что требует его дополнительного введения во время перфузии. Особенно в этом нуждаются больные у которых уровень фибриногена превышает 600 мг%.

В послеоперационном периоде отмечается у больных оперированных по поводу ишемической болезни сердца наблюдается тенденция к восстановлению дооперационного агрегатного состояния крови (1,2, 26).

По данным Сидоренко Б.А. и Преображенского Д.В. (1996), при повторных ангиографических исследованиях, в течении первого месяца после операции АКШ окклюзируется от 8 % до 18 % шунтов, а в течение 12 месяцев общая частота окклюзий достигает 16 - 26 %. В патогенезе окюпозий шунтов отмечают 3 фазы. Во время операции и в первые 7-10 дней после нее основной причиной окклюзии является тромбообразование, связанное как с механическим повреждением сосудистой стенки, так и с нарушениями в системе гемостаза. В дальнейшем отмечается гиперплазия интимы проходимых шунтов, сопровождающаяся сужением их просвета на 25 - 30 %. В течение первого года после операции АКШ происходят морфологические изменения в стенке венозного шунта, приводящие к тому, что он приобретает гистологические свойства артерии («артериализация» венозных шунтов). Атеросклеротический процесс, поражающий артерии сердца, начинает распространятся на венозные шунты, эти изменения ведут к новому этапу развития патологического процесса.

Литературные данные свидетельствуют, что существует тесная взаимосвязь между вопросами клинической гемостазиологии и гемореологии (26, 30, 47, 147, 159).

Нарушения реологии крови и функции системы гемостаза ведут к повышенной наклонности к внутрисосудистому свертыванию крови , тромбообразованию и являются одним из звеньев патогенеза атеросклероза и ишемической болезни сердца. При атеросклерозе отмечаются изменения реологии крови, способствующие развитию очагов ишемии и некроза в различных органах и тканях (46, 103, 113).

Термин «реология» ввел в 1929 году Bingham, определив ее как «науку о деформации течения». Основной характеристикой реологического статуса является вязкость крови. К факторам, влияющим на вязкость крови относятся: степень и обратимость агрегации эритроцитов, способность их к деформации, гематокрит, скорость и напряжение сдвига, концентрация высокомолекулярных плазменных белков (фибриноген и другие), температура, рН крови, агрегация тромбоцитов, уровень общих липидов и их спектр в плазме, а также от содержания сахара в крови (80, 85,121,167).

Важнейшие реологические параметры: повышение вязкости крови и плазмы, усиление агрегационной способности эритроцитов, снижение их деформируемости, обозначают понятием «синдром повышенной вязкости»(50).

Вязкость крови в сосудах малого диаметра зависти от гематокрита и степени агрегации эритроцитов, в крупных сосудах она обусловлена насосной функцией сердца, а также способностью эритроцитов к деформируемости и образованию прочных агрегатов (77, 182). Нарушение вязкости крови вызывает уменьшение объемной скорости кровотока, рост общего сосудистого сопротивления,

депонирование крови в венозном русле, снижение сократительной способности сердца.

У больных ишемической болезнью сердца нарушения гемореологии (увеличение вязкости крови и плазмы, повышение агрегационной активности эритроцитов, снижение их деформируемости, увеличение функциональной способности тромбоцитов), расстройства микроциркуляции наряду со снижением сократительной способности миокарда во многом определяют тяжесть заболевания и его прогноз (17, 20, 29, 199).

В работе Левтова В.А., Регирер С.А, Шадриной Н.Х. (1982) предложена следующая схема реологических расстройств в развитии «синдрома повышенной вязкости». По схеме - усиление агрегации эритроцитов при повышении концентрации фибриногена и макроглобулинов перемещает тромбоциты к стенке сосуда, в зону высокой скорости сдвига. Под влиянием сдвиговых напряжений тромбоциты повреждаются, происходит их адгезия и агрегация, тромбирование капилляров, формирование участков замедленного и остановленного кровотока, повышение концентрации ионов водорода и других веществ, снижение деформируемости эритроцитов и дальнейшее повышение их агрегационной активности. В результате нарушения микроциркуляции образуются патологические очаги в стенках сосудов и некротические повреждения в тканях.

Повышение вязкости крови при ишемической болезни сердца отмечено в работах многих авторов (29, 51, 114, 132).

В исследованиях выявлено повышение вязкости крови при низких и высоких скоростях сдвига, увеличение концентрации фибриногена у больных в первые сутки после инфаркта миокарда. Эти изменения коррелирует со степенью сердечной недостаточности, размером

поражения ткани. В течение трех суток у больных продолжает сохранятся повышенная вязкость крови на фоне высокого гематокрита. В дальнейшем несмотря на снижение гематокрита вязкостные свойства остаются высокими, на этом этапе отмечается корреляция усиленной агрегации эритроцитов увеличенной вязкостью крови и плазмы. При не осложненном инфаркте миокарда через 2 недели происходит снижение вязкости плазмы и общего периферического сопротивления. При осложненном течении заболевания высокая вязкость крови, усиленная агрегация эритроцитов и повышенное содержание фибриногена коррелирует со степенью сердечной недостаточности (146, 189).

Одним из основных факторов, влияющих на вязкость крови, является агрегационная способность эритроцитов (163).

У больных ИБС, имеющих дополнительные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение и др.) при изучении агрегации эритроцитов и проницаемости их мембран наблюдается повышение агрегационных свойств эритроцитов и снижение проницаемости их мембран (78, 81, 86, 163, 178).

Ряд авторов отмечают повышение агрегационной способности эритроцитов у больных, которое является следствием высокого уровня фибриногена в плазме и наличия фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина (124, 147).

Фактором, влияющим на способность эритроцитов к агрегации, является их электрофоретическая подвижность (74).

У больных ИБС большое значение в агрегации эритроцитов имеет концентрация фибриногена, увеличение коэффициента агрегации эритроцитов сопровождается повышением содержания фибриногена. Под влиянием фибриногена происходит резкое снижение

электрофоретической активности эритроцитов, что приводит к образованию микротромбов (34).

Эритроциты имеют большое значение в процессе активации трромбоцитов. Из эритроцитов при их разрушении (гемолиз), в плазму высвобождается АДФ, являющийся индуктором агрегации тромбоцитов. Выходу АДФ из эритроцитов способствуют многие факторы (гипоксия, повышенное содержание липидов и др.). У больных ИБС с гиперхолестеринемией отмечается содержание в плазме свободного гемоглобина, что свидетельствует о снижении стабильности эритроцитов и гемолизе (180).

АДФ может освобождаться из клеток в результате их деформаций в турбулентном кровотоке, имеющимся в сосудах пораженных атеросклерозом. При этом происходит изменение проницаемости мембран фрагментация клеток (166).

У пациентов с ИБС наблюдается увеличение количества сфероцитов и механически ригидных эритроцитов, а их фрагментация сопровождается потерей внутреннего содержимого (174).

Эритроциты оказывают физическое воздействие на тромбоциты. В механическом воздействии эритроцитов на тромбоциты имеют значение гематокрит, размер и деформируемость эритроцитов. При увеличении гематокрита эритроциты занимают центральное положение, «оттесняют» тромбоциты ближе к сосудистой стенке, увеличивая вероятность столкновения тромбоцитов друг с другом и с сосудистой стенкой, и чем больше диаметр эритроцитов, тем выше адгезивность тромбоцитов. Физическое воздействие эритроцитов на тромбоциты может быть связано и с вращением эритроцитов в потоке крови и созданием турбуленции, при этом ригидные эритроциты создают большой вращательный эффект (60, 85).

Данные литературы показывают, что изменения реологических свойств крови при ИБС связанны с такими факторами, как нарушение центральной гемодинамики, неправильность кровотока и завихрения крови, атеросклеротические и функциональные изменения сосудистого эндотелия, снижение его антитромбогенной активности, увеличение уровня липипопртеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПОНП), наличие циркулирующих иммунных комплексов и ряд других.

Особое значение изменения гемореологического статуса пациента имеют в кардиохирургической клинике, так как во время оперативного лечения с применением искусственного кровообращения создаются дополнительные условия для нарушения реологии и микроциркуляции.

В работе Казакова С. П. (1996) отмечено, что у оперированных по поводу ИБС на вторые сутки наблюдается синдром повышенной вязкости крови, развитию которого способствовали нарушения функциональных свойств эритроцитов. Улучшение функции красных клеток выявлено на 3 сутки после операции. Но синдром повышенной вязкости сохранялся у пациентов в течение 6 суток, и был обусловлен значительным увеличением количества и активности тромбоцитов в сочетании с высокой концентрацией фибриногена.

Ройтман Е.В. (1995) в своей работе показал, что несмотря на низкие абсолютные значения вязкости крови у кардиохирургичесих больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение текучести крови и имелись все условия для развития внутрисосудистых нарушений микроциркуляторного русла.

Вопросы профилактики и коррекции гемореологических изменений достаточно широко освещены в литературе (3, 28, 53, 55, 62, 65, 111, 188), однако до настоящего времени целенаправленное изучение реологических свойств крови у больных ИБС кардиохирургического

профиля для выявления факторов риска развития операционных и послеоперационных осложнений и подбора индивидуальной коррегирующей терапии остается актуальным.

Таким образом литературные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения гемостатического и реологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца, которым показано проведение хирургического лечения. Комплексное исследование показателей гемостаза и реологии крови даст возможность наиболее полно оценить состояние гомеостаза больного перед оперативным вмешательством в аспекте профилактики и дифференцированных мер коррекции осложнений операционного и послеоперационного периодов.

Все вышесказанное и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Плющ, Марина Григорьевна

4. Результаты исследования активности маркеров регуляции гемостаза у больных в 1-3 сутки после операции свидетельствуют о выраженном снижении антикоагулянтного потенциала крови в этот период.

5. У 37 % больных ишемической болезнью сердца существуют значительные реологические изменения (повышение вязкости крови и плазмы в среднем на 20 %, увеличение агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов), связанные с нарастанием тяжести клинического состояния больного, выраженностью гемодинамических и сосудистых нарушений, распространенностью атеросклеротического поражения эндотелия сосудов.

6. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено снижение коагуляционного потенциала крови и ее реологических параметров, обусловленное проведением дифференцированной терапии. К 14 суткам после оперативного лечения наблюдается тенденция возвращения этих показателей к дооперационному уровню.

7. Разработанный комплекс информативных лабораторных методов исследования гемостаза и реологии крови, позволяет выявить характер нарушений этих систем у больных ишемической болезнью сердца до аортокоронарного шунтирования, во время операции и в послеоперационном периоде и способствует их адекватной профилактике и коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки степени и характера изменений гемокоагуляции и гемореологии у больных ИБС до операции необходимо проведение комплексного исследования показателей гемостаза и реологии крови, включая изучение активности маркеров регуляции гемостаза.

2. Рекомендован лабораторный мониторинг активированного времени свертывания, активированного частичного тромбопластинового времени, концентрации фибриногена, количества тромбоцитов и их агрегационной активности во время операции для дифференцированной оценки нарушений в системе гемостаза.

3. Рекомендуется исследование маркеров регуляции гемостаза на 1-3 сутки после операции для контроля фармакологической и трансфузионной терапии.

4. Больным с выраженными нарушениями реологических свойств крови и высоким тромбогенным потенциалом рекомендуется подготовка до операции антикоагулянтами прямого действия и/или антиагрегантными и антиоксидантными препаратами. Во время операции больным показана интраоперационная аутогемотрансфузия, в послеоперационном периоде более длительное применение реологически активных трансфузионных сред.

5. При экстренных операциях у больных с длительным курсом антиагрегантной терапии высока вероятность развития геморрагических осложнений. В этих случаях рекомендуется после окончания искусственного кровообращения трансфузии тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Плющ, Марина Григорьевна, 1998 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ-

1. Акчурин Р.С,. Агапов A.A., Власова Э.Е., Покровский С.Н., Павлов H.A., Творогова М.Г. // Аутовеиозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидимии. - груд, и серд,-сосуд. хирургия. - 1996. - № 1. - С. 31-34.

2. Акчурин P.C., Агапов A.A., Власова Э.В. // Тромбоз коронарных шунтов у больных ИБС с гиперхолестеринемией. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 2.

3. Александрова Н.П. // Общие закономерности развития гемореологических нарушений у хирургических больных. - Автореф. дис. д-ра биол. наук. - М. - 1987. - 46 с.

4. Андреенко Г.В. // Фибринолиз (биохимия, физиология, патология). - М. -1979.-С. 312.

5. Андреенко Г. В. // Фибринолиз: современное состояние проблемы. -ВИНИТИ. - 1997. - № 1. - С. vi-viii.

6. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскити Г.Б. // Профилактика тромбозов. - Изд-во Сарат. ун-та. - 1992. - С.50-64.

7. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. // Физиология системы гемостаза. - М. - 1995. С. 98-122.

8. Балуда В.П., Балуда М.В. // Эпидемиология тромбозов, их профилактика. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 21-23.

9. Баркаган З.С. // Геморрагические заболевания и синдромы. - М. -Медицина. - 1988.

10. Баркаган З.С. // Узловые вопросы комплексной терапии. Острый и подострый ДВС-синдром. - Вестник интенсивной терапии. - 1992. - № 1. -С 11-16.

11. Баркаган З.С., Белых С.И., Карпенко A.A. // Клиническая характеристика, осложнения и проблемы терапии дефицита протеина С. -Тер. архив. - 1993. - № 7. - С. 58-62.

12. Белоусов Ю.Б. // Клинико-патогенетические аспекты внутрисосудистой коагуляции и реологических нарушений у больных шпемической болезнью сердца. - Дис. ...д-ра мед.наук. - М. - 1982.

13. Беспалько И.А., Васильева Е.Ю., Соболев К.Э, Лягинский A.B., Варламова Н.В., Радзевич А.Э. // Изменения уровня тканевого активатора плазминогена и его активности у больных шпемической болезнью сердца. - Кардиология . - 1995. - № 3. - С. 9-11.

14. Бокарев И.Н. // Тромбофилические состояния и их клинические аспекты. - Клинич. медицина. -1991. - № 8. - С. 11-17.

15. Бокарев И.Н. // Достижения и перспективы лечения больных с нарушениями гемокоагуляции. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. -1997. - С. 29.

16. Бокерия Л.А. // Современные тенденции развития хирургии сердца. -Анналы хирургии. - 1996. - № 1. - С. 10-18.

17. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Самсонова H.H., Бузиашвили Ю.И., Климович Л.Г., Амбатьелло С.Г., Плющ М.Г., Хургес И.С., Самуилова О.В. // Состояние гомеостаза и значение метаболической активности нейтрофилов у больных ишемической болезнью сердца хирургического профиля. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 5. - С 19-23.

18. Борзова Л.В., Залецкий Л.Л. // Морфофункциональные свойства клеток крови и реологические параметры крови после плазмафереза у больных с нестабильной стенокардией. - Гемат. и трансфуз. - 1991. - № 9. - С. IIIS.

19. Бураковский В.И. // Первые шаги. Записки кардиохирурга. - М. Знание. - 1988.-240 с.

20. Бурячковская Л.И., Учитель И.А., Потапова Г.Н., Позин Е.Я., Габбасов З.А., Парфенова Е.В., Арабидзе Г.Г. // Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с сосудистой патологией различного генеза. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. -1997. - С. 33.

21. Васильев А.П. // Определение индекса деформируемости эритроцитов. -Лаб. Дело. -1991. - № 9. - С. 44-46.

22. Васильева Е.Ю., Шпектор A.B., Раскуражев А.Б. // Тромбоцитарный гемостаз у больных с различными формами стенокардии. - Физиология и патология гемостаза. - Полтава. -1991. - С. 69-70.

23. Внутренние болезни (под. ред. Е. Браунвальда). - М. - Медицина. -1995. -КН.5. - С. 309.

24. Гаврилов O.K., Климович Л.Г. // Модуляция гемостатической функции при лечении больных ишемической болезнью сердца методом гемафареза. - В сб.: Патология гемокоагуляции. (под. ред. И.Н. Бокарева), ч.Ш. - 1995. - С. 48-50.

25. Грицюк А.И., Амосова E.H., Грицюк И.А. // Практическая гемостазиология. - Киев. - Здоровье. - 1994. - С. 160-222.

26. Дементьева И.И., Ройтман Е.В. // Экспресс-диагностика реологических свойств крови у кардиохирургических больных (Методические рекомендации). - М. - 1995. - С. 1-25.

27. Дмитриева В.А. // Профилактика послеоперационной кровоточивости на основе АСТ-теста у кардиохирургических больных. -.В сб.: Патология гемокоагуляции. (под. ред. И.Н. Бокарева), ч.Ш. - 1995. - С. 56-59.

28. Джанашия П.Х. // Клиническое значение реологии крови и возможность ее коррекции у больных врожденными, приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М. -1988.

29. Джанашия П.Х, Сороколетов С.М., Жиляев Е.В., Проценко Е.А., Нестеренко В.И. // Нарушения реологических свойств крови у больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ). Попытка выделения групп риска.

- Сб: Реологические исследования в медицине. Вып.1. - М. - 1997. - С. 68-74.

30. Джанашия П.Х., Гайдукова Н.И., Лемиш Т.Г. // Применение антиоксиданта эвиона у больных с нестабильной стенокардией для коррекции гемостаза и реологических показателей. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 51.

31. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. // Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе. - Кардиология. - 1996. - № 5.

- С. 68-72.

32. ЕнаЯ.М., Платонова Т.Н., Сушко Е.А., Соловьев Д.А., Усиченко Т.И. // Биологическая роль и клиническое значение протеина С. - Врачебное дело. - 1992. - № 6. - С.20-25.

33. Ена Я.М., Платонова Т.Н., Сушко Е.А.,. Шевчук Т.В., Шехтер И.Е. // Антитромбин III: функциональная характеристика и клиническое значение. - Врачебное дело. - 1993. - № 9. - С. 18-23.

34. Задионченко B.C., Беспрозванный А.Б., Джанашия П.Х. // Влияние лечебного плазмафереза на реологические свойства крови у больных

ишемической болезнью сердца. - Советская медицина. - 1991. - № 10. -С. 3-6.

35. Задионченко B.C., Багатырова K.M., Кузнецова Е.И., Ибрагимова В.В. -Возможности лечебной коррекции нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологии крови у больных ишемической болезнью сердца. - Кардиология. - 1996. - № 5. - С. 22-26.

36. Затейщиков Д.А., Аверков О.в. и др. // Нестабильная стенокардия: тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого активатора плазминогена, протеин С и другие факторы фибринолитической системы. - Кардиология. -1991. - № 4. - С. 36-38.

37. Затейщиков Д.А., Аверков О.В., Деев А.Д., Добровольский А.Б., Зуйков Ю.А., Истрин Д.В., Грацианский H.A. // Прогностическое значение факторов системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца. -Кардиология. - 1993. - № 3. - С. 9-11.

38. Исследование системы крови в клинической практике. (Под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). - М. - Триада-Х. - 1997. - С. 334-371.

39. Казаков С.П. // Изменение реологических свойств крови и морфологии эритроцитов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб. - 1996. - 32 с.

40. Калишевская Т.М., Голубева М.Г., Григорьева М.Е. // Плазмин, его структурные особенности, определяющие физиологические функции как регулятора системы гемостаза. - Вестн. МГУ. - 1996. - № 2. - С. 6-16.

41. Качалков Д.В., Грацианский H.A. // Впервые возникшая стенокардия: роль фибриногена в прогнозировании клинической ремиссии в течение 1-1,5 лет. - Кардиология. - 1993. - № 3. - С. 16-18.

42. Климович Л.Г. // Определение степени тяжести тромботических состояний у больных с сочетанной хирургией коронарных и

периферических артерий с помощью молекулярных маркеров. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 75-78.

43. Клиническая лабораторная диагностика (под. ред. В.А. Яковлева). -СПб. - Гиппократ. - 1997. - С.43-59.

44. Коган А.Е., Струкова С.М. // Протеин С: механизмы активации и антикоагулянтного действия. - Биохимия. - 1993. - № 6. - С. 827-844.

45. Кузник Б.И., Баркаган З.С. // Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов. - Гематология и трансфузиология. - 1991. - №11. - С. 22-25.

46. Леонова М.В., Разумов В.Б. // Роль эритроцитов в патогенезе нарушения функциональной активности тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца и возможности медикаментозной коррекции. -Кардиология. - 1990. - № 4. - С. 107-111.

47. Лиховецкая З.М., Ершова Л.И., Курбанова Г.Н., Тенцова И.А., Горбунова H.A., Плющ О.П. // Реологические свойства крови у больных гемофилией. - Сб: Реологические исследования в медицине. Вып.1. - М. -1997. - С. 55-58.

48. Логачева И.В., Лещинский Л.А., Зайцева E.H., Димова Л.А. // О возможности прогнозирования тромбоза при атеросклерозе. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». -М. - 1997. - С. 92-94.

49. Лычев В.Г. // Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М. - 1993. - С .9.

50. Малышев В.Д., Плесаков А.П. // Гемореологические аспекты интенсивной терапии. - Вопросы интенсивной терапии. - 1993. - № 2-3. -С. 43-46.

51. Малышев В.Д., Плесаков А.П. // Гемореологические аспекты интенсивной терапии. - Вопросы интенсивной терапии. - 1994. - № 1. -С. 17-22.

52. Мачабели М.С. // Тромбогеморрагическая теория общей патологии. -Успехи физиол. наук. - 1986. - т. 17, № 2. - С. 56-82.

53. Михайлов Ю.М., Ройтман Е.В., Дементьева И.И. // Оценка агрегатного состояния крови у пациентов после операций с искусственным кровообращением на основе методов статистического моделирования. -Гематология и трансфузиология. - 1996. - № 5. - С. 39-42.

54. Некрутенко JI.A., Туев A.B. // Особенности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гипертонической болезни. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. -1997. - С. 113.

55. Парфенов A.C. // Оценка реологических свойств крови с использованием ротационного вискозиметра. - Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - № 3-4. - С. 43-45.

56. Панченко Е.П., Аверков О.В. // Признаки образования тромбина при венозной окклюзии у больных ИБС и роль системы протеина С в его утилизации. - Кардиология. -1991.-№3.-С. 10-13.

57. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. // Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ишемической болезни сердца. - Кардиология. - 1996. - № 5. -С. 4-10.

58. Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Маркова JI.A., Титаева Е.В. // Про-и антикоагулянтная функция эндотелия у больных с различной протяженностью атеросклеротического поражения. Воздействие фраксипарина и тиклопидина. - Тез. III Всероссийской конференции

«Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. -1997. - С. 116-118.

59. Панченко В.М., Корытников К.И. // Внутрисердечный тромб и тромбоэмболические осложнения у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. -1997. - С. 118.

60. Петрищев H.H. // Тромборезистентность сосудов и гемодинамические факторы. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 120-122.

61. Прайсе Д.У. // Активированное время свертывания цельной крови (ABC). - СПб. - 1993. - С. 29-46.

62. Практическая трансфузиология (под. ред. Козинца Г.И.). - М. - Триада-X. - 1997. - С. 200-241.

63. Репинская Н.П., Демидова A.B. // Влияние манжеточной пробы на фибринолиз, тромбоцитарный гемостаз, систему антитромбина Ш при ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения III - IV функционального класса. - Кардиология. - 1992. - № 3. - С. 19-22.

64. Ройтман Е.В. // Регуляция агрегатного состояния крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. - Автореф. дис. ...канд. биол. наук. - М. - 1995. - С. 10-13.

65. Ройтман Е.В., Перевертин К.А. // Использование метода математического моделирования для изучения агрегатного состояния крови. Модель гемореологической кривой. - Гематология и трансфузиология. - 1996. - № 3. - С. 36-40.

66. Руководство по гематологии. В 2-х томах. Под ред. А.И. Воробьева. -М. - Медицина. - 1985. - С. 57.

67. Рямзина И.Н., Шевченко C.B. // Антитромбогенная активность сосудистой стенки у больных, перенесших инфаркт миокарда. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 133-134.

68. Самсонова H.H., Шарова Ю.А. // Гемостатическая эффективность трансфузии тромбоконцентрата и аутокрови при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. - В сб.: Патология гемокоагуляции. (под. ред. И.Н. Бокарева), ч.1У. - 1995. - С. 141-143.

69. Сердечно-сосудистая хирургия. Под. ред. В.И. Бураковского и JI.A. Бокерия. - М.: Медицина. - 1989.

70. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В., Сидоркин В.Г. // Биохимические основы коагуляционного (вторичного) гемостаза. - ВИНИТИ. - 1996. - С. 26.

71. Сидоркина А.Н., Преснякова М.В., Сидоркин В.Д. // Фибринолитическая (плазминовая) система крови: Обз. лит. - ВИНИТИ. - 1996. - С. 37.

72. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. - Кардиология. - 1996. - № 5. - С. 34-37.

73. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Клиническое применение антитромботических препаратов. - М. - 1997. - С. 5-17.

74. Сирко И.В. // Количественные характеристики агрегационных взаимодействий эритроцитов и их применение в клинике. - Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. - 1997.

75. Следзевская И.К., Вятченко Е.В., Бабов К.Д., Сергиенко О.В., Савицкий С.Ю. // Тромбоцитарное звено гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда. - Кардиология. - 1993. - № 3. - С. 25-27.

76. Смирнов Н.Д., Жердева JI.B., Идельсон Л.И. // Артериальные тромбозы у больного с дефицитом протеина С. - Кардиология. -1991. -№ 5. - С. 38-40.

77. Соколов Е.И. // Сахарный диабет и атеросклероз. - М. - Наука. - 1996.

78. Соколов Е.И., Заботнов В.И., Подачина С.В., Балуда М.В. // Реологические свойства крови и структурно-функциональные изменения эритроцитарных мембран у больных ишемической болезнью сердца под влиянием плазмафереза. - Кардиология. - 1996. - № 7. - С. 27-35.

79. Сологуб Л.И., Пашковская И.С., Сухорская И.Е., Антоняк Г.Л. // Активаторы плазминогена и их функции. - Вопр. мед. химии. - 1993. -№1. - С. 2-8.

80. Соловьев Г.М., Радзивилл Г.Г. // Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. - М.: Медицина. - 1973. - 335 с.

81. Сороколетов С.М., Проценко Е.А. // Современные взгляды на гемореологию. Определяющие факторы. - Сб: Реологические исследования в медицине. Вып.1. - М. - 1997. - С. 74-81.

82. Тимофеева A.B., Добровольская Т.Е., Долгов В.В.,. Арифуллин Ш.С, // Антитромбогенная активность стенки сосудов у больных с нестабильной стенокардией. - Кардиология. - 1994. - № 8. - С. 21.

83. Третьяк И.В. // Тромбоцитарно-сосудистое взаимодействие у больных ишемической болезнью сердца. - Укр. Кардиол. Ж. - 1996. - № 2. - С. 5962.

84. Ферстрате М., Фермилен Ж. // Тромбозы. Пер. с англ. (под ред. Бокарева И.Н.) - М.: Медицина. - 1986. - 336 с.

85. Фирсов H.H. // Макро- и микрореология в норме и патологии. -Автореф. дис. д-ра биол. наук. - Купавна. - 1983. - 40 с.

86. Шабанов В.А., Левин Г.Я., Терехина Е.В. // Изменения гемореолгии при артериальной гипертензии. - Сб: Реологические исследования в медицине. Вып.1. - М. - 1997. - С. 84-93.

87. Шаноян С.А., Самсонова Н.Н., Шарова Ю.А., Румянцев А.В., Власов Г.П. // Проведение операций аортокоронарного шунтирования без использования донорской крови. - Груд, и серд.-сосуд, хирургия. - 1994. -№ 1. - С. 21.

88. Шаноян С.А., Шарова Ю.А., Самсонова Н.Н., Дмитриева В.А., Панчишная Г.И., Бирюкова Т.В. // Развитие основных направлений трансфузионного обеспечения операций на сердце и сосудах. - Груд, и серд.-сосуд. Хирургия. - 1996. - № 3. - С. 143-146.

89. Ярочкин B.C., Кочемасов В.В. // Механизм развития и компенсации анемической гипоксии. - ВИНИТИ. - 1997. - № 2. - С. iv-vi.

90. Яхонтов Д.А., Верещагина Г.Н., Соловьев О.Н., Хозяинова Ж.В., Чупрова А.В., Висковатых М.А. // Гемостаз, эндотелиальные резервы и их коррекция при артериальной гипертензии у молодых. - Тез. III Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М. - 1997. - С. 178-179.

91. Allaart С., Aronson D., Ruys Т.Н., Rosendaal F., Bocker J., Bertina R.M., Briet E. // Hereditary protein S deficiency in young adults with arterial occlusive disease. - Thromb. Haemost. - 1990. - V. 64. - P. 206-210.

92. Andreotti F., Prevost R., Lupi A., Hamilton J., De Bart A.C.W., Huisman L.G.M., Maseri A., Kluft C. // Circadian patterns of plasma t-PA and PA-1 antigen levels in patients with severe peripheral atherosclerosis. - Fibrinolysis. - 1996. -V. 10. - P. 159-160.

93. Annex B.H., Denning S.M., Channon K.M., Sketch J.M.H., Stack R.S., Morissey J.H., Peters K.G. // Differential expression of tissue factor protein in

directional atherectomy specimens from patients with stable and unstable coronary atheroma. - Circulation. - 1995. - V. 91. - P. 619-22.

94. Antman E.M. // Antiplatelet/antitrombotic agents. Presented at Plenary Seminar, Joint AHA/European Society of Cardiology Symposium: Contemporary Strategies for Acute Myocardial Infarction. American Heart Association, 68 th Scientific Sessions, Anaheim, California, November 1995. Unpublished.

95. Ardissino d., Merlini P.A., Gamba G., Barberis P., Demicheli G., Testa S., Colombi E., Poli A., Fetiveau R., Montemartini C. // Thrombin activity and early outcome in unstable angina pectoris. - Circulation. - 1996. - V.93. -P.1634-1639.

96. Bayston T.A., Lane D.A. // Antitrombin: Molekylar Basis of Deficiency. -Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 339-343.

97. Bick R.L., Kunkel L.A. // Disseminated intravascular cougulation syndromer.

- Hematol. - 1992. - V. 55. - P. 1-26.

98. Becker H. A. // Seminars in thrombosis, thrombolysis and vascular biology: Part 5: Celullarrheology and plasma viscosity. - Cardiology. - 1991. - 79(4). -P. 265-270.

99. Bjork I., Olson S.T., Shore J.D. // Molecular mechanisms of the accelerating effect of heparin on the clotting proteinases. In: Heparin: Chemical and Biological Properties, Clinical Applications. Lane D.A., Lindahl U. (eds). Edward Arnold, London 1989; P. 229-55.

100. van Boeckel C.A.A., Grootenhiuis P.D.J., Visser A.A. // A mechanism for heparin-induced potentitation of antithrombin III. - Nature Struct Biol. - 1994.

- V.l. - P. 423-5.

101. Borgel D., Duchemin J., Alhencgelas M., Matheron C., Aiach M., Gandrille S. // Molecular basis for protein S hereditary deficiency-genetic defects

observed in 118 patients with type I and type II a deficiencies. - J. Lab. Clin. Med. - 1996. - V. 128. - P. 218-227.

102. Borgel D., Gandrille S., Aiach M. // Protein S Deficiency. - Thromb. Haemost. - 1997. -V. 77. - P. 351-356.

103. van der Born J.C., Bots M.L., van Vliet H.H.D.M., Pols H.A.P., Hofman A., Grobbee D.E. // Antithrombin and atherosclerosis in the Rotterdam study. -J. Jap. Diabet. Soc. - 1996. - V. 39. - P. 864-867.

104. Chabanel A., Zuccarelli F., Samama M.M. // Red cell aggregability increases with the severity of venous insufficiency. - Int. Angiol. - 1995. -V. 14. - P. 69-73.

105. Cortellaro M., Boschetti C., Cofrancesco E., Zanussi c., Catalano m., de Gaetano G., Gabrielli L., Lombardi B., Specchia G., Tavazzi L., et al. // The PLAT Study: Hemostatic function in relation to atherothrombotic ischemic events in vascular disease patients. Principal results. - Arterioscl. Thromb. -1992.-V. 12.-P. 1063-70.

106. Cortellaro M., Cofrancesco E., Boschetti C., Mussoni L., Donati M.B., Cardillo M. et al. // Increased fibrin turnover and high PAI-I activity as predictors of ischemic events in atherosclerotic patients. A case-control study. - The PLAT Group. Arterioscler. Thromb. - 1993. - V.13. - P. 1412-7.

107. Coughlin S.R. // Thrombin receptor function and cardiovascular disease. -Trends Carduovasc Med. - 1994. - V. 4. - P. 77-83.

108. Dahlback B. // Physiological anticoagulation. Resistance to activated protein C and venous thromboembolism. - J. Clin. Invest. - 1994. - V. 94. - P. 923-7.

109. Dahlback B., Stenflo J. // A natural anticoagulant pathway: protein C, S, C4b-binding protein and thrombomodulin. // In: Bloom A.L., Forbes C.D., Thomas D.P., Tuddenham E.G.D., eds. Haemostasis and Thrombosis. Edinburgh: Chuchill Livigstone. - 1994. - P. 671-698.

110. Davies M.J. I I Stability and instability: Two faces of coronary atherosclerosis.- Circulation. - 1994. - P. 2013-2019.

111. Dembinska-Kiec A., Partyka L., Siedlecki A., Pankiewicz J., Sieminska T., Dudek D., Hartwich J., Zdzienicka a. // Endothelial and platelet function in patients with atherosclerosis. - Platelet. - 1996. - V. 7. - P. 1-2.

112. Denis J., Garrigues J.M., Trochet J.P., Gerentes I., Taccoen A. // Rheological parameters in hemorrhoid pathology. - Ann. Gastroenterol. Hepatol. Paris. - 1994. - V. 30. - P. 181-4.

113. Dobroski D.R., Loscalzo J. // Thrombotic risk factors for atherosclerosis. -Cor. Art. Dis. - 1995. - V. 7. - P. 919-932.

114. Ernst E., Koenig W. // Hemorheology, thrombogenesis, and atherosclerosis. - Sem. Thromb. Hemost. - 1993. - V. 19. - P. 99- 103.

115. Ernst E., Rersch K.L. // Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a metaanalysis and review of the literature. - Ann. Intern.Med.- 1993. -V.118. -P.956-63.

116. Esmon C.T., Schwarz H.P. // An update on clinical and basic aspects of the protein C anticoagulant pathway. - Trends Cardiovasc. Med. - 1995. - V. 5. -P. 141-148.

117. Esmon C.T., Ding W., Yasuhiro K„ Gu J.M., Ferrell G., Regan L.M., Stearns-Kurosawa D.J., Kurosawa S., Mather T., Laszik Z., Esmon N.L. // The Protein C Pathway: New Insights. - Thromb. Haemost. - 1997. - V 77. -P. 70-74.

118. Fechtrup C., Thompson S., Kienast J., Heyse U., Squtre E., Breithardt G. // Antithrombin III and fibrinogen as risk-markers in patients with angina pectoris. - Fibrinilysis - 1996. - V. 10. - P. 10.

119. Fernandez-Ortiz A., Badimon J.J., Falk E., Fuster V., Meyer B., Mailnac A., Weng D., Shah P.K., Badimon L. // Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components: implications for

consequences of plaque rupture. - J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - V. 23. -P. 1562-1569.

120. Florell S.R., Rodgers G.M. // Inherited thrombotic disorders: An update. -Amer. J. Hematol. - 1997. - V. 54. - P. 53-60.

121.Fowkes F.G.R., Lowe G.D.O., Housley E. et al. // Cross-linked fibrin degradation products, progression of peripheral arterial dies, and risk of coronary heart disease. - Lancet. - 1993. - V. 342. - P. 84-6.

122. Frenette P.S., Wagner D.D. // Adhesion molecules - Part II. Blood vessels and blood cells. - N. Engl. J. Med. - 1996. - V. 335. - P. 43-5.

123. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., Cherebro J.H. // The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. - N. Engl. J. Med. -

1992.-V. 326.-P. 242-250.

124. Fuster V., Fallon J.T., Nemerson Y. // Coronary thrombosis. - The Lancet. -1996. -Suppl. 348. - P. 7-10.

125. Fuster V., Fallon J.T., Badimon J.J., Nemerson Y. // The Unstable Atherosclerotic Plaque: Clinical Significance and Therapeutic Intervention.-Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 247-255.

126. Giddings J.C. // The endothelium and haemostasis. - Brit. J. Biomed. Sci. -1996. -V. 53. - P. 45-46.

127. Girolami A., Simioni P., Girolami b., Marchiori A., Millar D.S., Bignell P., Kakkar V.V., Cooper D.N. // A novel dysfunctional protein C (protein C Padua 2) associated with a thrombotic tendency: substitution of Cys for Arg -1 results in a strongly reduced affinity for binding of Ca. - Br. J. Haematol. -

1993. -V. 85. P. 521-527.

128. Gooldall A.H., Knight C.J., Panesar M., Fox K. // Abnormal platelet function in patients with stable coronary arterial disease. - Platelets. - 1996. -V. 7. - P. 82.

129. Greilich P.E., Carr M.E., Carr S.L., Chang A.S. // Reductions in platelet force development by cardiopulmonary bypass are associated with hemorrhage. - Anesth. Analg. - 1995. - V. 80. - P. 459-65.

130. Harker L.A., Hanson S.R., Kelly A.B. // Antithrobotic Strategies Targeting Thrombin Activities, Thrombin Receptors and Thrombin Generation. -Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 736-741.

131. Harker L., Hanson S.R., Kelly A.B. // Antitrombotic strategies targeting thrombin activities, thrombin receptors and thrombin generation. - Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 736-741.

132. Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., Assman G., van de Loo J. // Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk: results from the PROCAM study in healthy men. - Arterioscler. Thromb. - 1994. - V. 14. - P. 197-205.

133. Heinrich J., Assmann G. // Fibrinogen and cardiocascular risk. - J. Cardiovascular. Risk. - 1995. -V. 2. - P. 197-205.

134. Hermann J-P.R., Kutryk M.J.B., Serruys P.W. // Clinical trials of direct thrombin inhibitors during invasive procedures. - Thromb. Haemost. - 1997. -V. 77. - P. 367-376.

135. Hirsh J., Raschke R., Warkentin T.E., Dalen J.E., Deykin D., Poller L. // Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing consideration, monitoring, efficacy, and safety. - Chest. - 1995. - V.8 (Suppl). - P. 259-275.

136. Huntington J.A., Olson S.T., Fan B., Gettins P.G.W. // Mechanism of heparin activation of antithrombin. Evidence for reactive centre loop preinsertion with expulsion upon heparin binding. - Biochemistry. -1996. - V. 35. - P. 8495-503

137. Jansson J.H., Nilsson T.K., Olofsson B.O. // Ttissue plasminogen activator and other risk factors as predictors of cardiovascular events in patients with severe angina pectoris. - Eur. Heart. J. -1991. - V. 12. - P. 157-61.

138. Jansson J.H., Nilsson T.K., Johnson O. // von Willebrand factor in plasma: a novel risk factor for recurrent myocardial infarction and death. - Br. Heart. J. - 1991. -V. 66. - P. 351-5.

139. Juhan-Vague I., Alessi M.C. // Fibrinolysis and risk of corinary artery disease. - Fibrinolysis. - 1996. -V. 10. - P. 127-136.

140. Juhan-Vague I., Pyke S.D.M., Alessis M.C., Jespersen J., Haverkate F., Thompson S.D., on Behalf of the ECAT Study Group. // Fibrinolytic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. - Circulation. - 1996. - V.94. - P. 2057-63.

141. Kienast J., Thompson S.G., Raskino C., Pelser H., Fechtrup C., Ostermann H., van de Loo. // Protrombin activation fragment 1+2 and trombin antitrombinlll complexes in patients with angina pectoris: relation to the presence and severity of coronary atherosclerosis. - Thromb. Haemost. - 1993. -V. 70. - P. 550-3.

142. Kristensen S.D., Husted S.E., Nielsen H.K., Ravn H.B., Vissinger H. //Interaction between thrombocytes and blood vessel wall - significance for acute ischemic coronary syndromes. - Ugeskr-Laeger. - 1995. - V. 157. - P. 2295-8.

143. Krsnik I., del Campo J.F., Arribalzaga K., Espinazo N., Pardo A. // APC resistance in young patients with thrombosis. - Brit. J. Haematol. - 1996. - V. 93.-P. 4.

144. Lefkovits J., Plow E.F., Topol E.J. // Platelet glycoprotein Ilb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. - N. Engl. J. Med. - 1995. - V. 332. - P. 1553-9.

145. Lemmer J.H., Stanford W., Bonney S.L., Chomka E.V., Karp R.B., Laub G.W., Rumberger J.A., Schaff H.V. // Aprotinin on the coronary artery bypass grafting: effects on postoperative renal function. - Ann. Throe. Surg. - 1995. -V. 59. - P. 132-136.

146. Leung L.L.K., Gibbs C.S. // Modulation of thrombin's procoagulant and anticoagulant properties. - Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 577-580.

147. Levine G.N., O'Malley C., Balady G.J. // Exercise training and blood viscosity in patients with ischemic heart disease. - Am. J. Cardiol. - 1995. - V. 76.-P. 80-1.

148. Lowe G.D. // Rheological influences on thrombosis. - Bailliences. Clin. Haematol. - 1994. - V. 7. - P. 573-89.

149. Lupu F., Gerard D., Esmail A., Morodoghli-Haftvani A., Kakkar V.V. // The role of plasminogen activators in the development of atherosclerotic and restenotic lesions. - Fibrinolysis. - 1996. -V. 10. - P. 33-35.

150. Luscher T.F., Noll G. // Endothelium dysfunction in the coronary circulation. - J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1994. - V. 24. - P. 816-26.

151. de Maat M.P.M., Verheggen P., Manger C. V., Haverkate F., Kluft C. // Inflammatory markers as predictors in unstable angina. - Fibrinolysis. - 1996. -V. 10.-P. 48.

152. Mandic-Radic S., Dincic D., Subota V., Jovic P. // Fibrinoliticka aktivnost upacijenatasaishemijskombolesti srca. - Jugosloven. Med. Biohem. - 1996. -V. 15.-P. 304.

153. Marmur J.D., Thiruvikraman S.Y., Fyfe B.S., Guha A., Sharma S.K., Ambrose J.A., Fallon J.T., Nemerson Y., Taubman M.B. // Identification of active tissue factor in human coronary atheroma. - Circulation. - 1996. - V. 94. -P. 1226-32.

154. Meade T.W., Ruddock V., Stirling Y., Charkrabari R., Miller G.J. // Fibrinolytic activity, clotting factors, and long-term incidence of ischaemic heart disease in the Northwick Park Heart Study. - Lancet. - 1993. - V. 342. -P. 1076-9.

155. Meade T.W. // Fibrinogen in ischaemic heart-disease. - Eur. Heart. J. -1995.-V. 31.-P. 34-5.

156. Menichetti A., Tritapepe L., Ruvolo G., Speziale G., Cogliati A., Di Giovanni C., Pacilli M., Criniti A. J. // Changes in coagylation patters, blood loss and blood use after cardiopulmonary bypass: Aprotinin vs tranexamic acid vs epsilon aminocaproic acid. - Cardiovasc. Surg. - 1996. - V. 37. - P. 401407.

157. Merlini P.A., Bauer K.A., Oltrona L., Ardissino D., Cattaneo M., Belli C., Mannucci P.M., Rosenberg R.D. // Persistent activation of the coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. - Circulation. - 1994.

- V.90. -P.61-68.

158. Merlini P.A., Bauer K., Oltrona L. et. al. // Thrombin generation and activity during thrombosis and concominant heparin therapy in patients with acute myocardial infarction. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - V.25. - P. 203.

159. Merlini P.A., Ardissino D. // Current Status of Activation Markers in Ischemic Heart Disease: Markers of Coagulation Activation. - Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 276-279.

160. Morsdorf S. // Haemostatical and rheological aspects of dysflbrinogenemia.

- Clin. Haemorheol. Microcirc. - 1997. - V. 17. - P. 13-19.

161. Murata M., Matsubara Y., Kamano K., Zama T., Aoki N., Yoshino H., Watanabe G., Ishikawa K., Ikeda Y. // Coronary artery disease and polymorphisms in a receptor mediating shear stress-dependent platelet activation. - Circulation. - 1997. - V. 96. - P. 3281-86.

162. Olds R.J., Lane D.A., Mille B., Chowdhury V., Thein S.L. // Antitrombin: the principal inhibitor of thrombin. - Sem. Thromb. Haemost. - 1994. - V. 20. -P. 353-371.

163. Pabinger I., Schneider B. // Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, protein C, or protein S deficiecy. A cooperative, retrospective study. -Arterioscler, Thromb Vase. Biol. - 1996. - V. 16. - P. 742-748.

164. Pignon B., Jolly D., Potron G., Lartigue S., Vilque J.P., Nguyen P., Etienne J.C., Stoltz J.F. // Erythrocyte aggregation - determination of normal values. Influence of age, sex, hormonal state, oestroprogestative theatment, haematological parameters and cigarette smoking. - Nouv. Rev. Fr. Hematol. -1994.-V. 36.-P. 431-9.

165. Philippides G.J., Loscalzo J. // Potential advantages of direct-acting thrombin inhibitors. - Coron. Art. Dis. - 1996. - V. 75. - P. 497-507.

166. Pongratz G., Pohle K., Stingl D., Bachmann K. // Platelet activation and platelet aggregation in the arteriosclerotic endothelium: pathophysiological aspects and therapeutic concepts. - Dtsch Med Wochenschr. - 1995. - V. 120. -P. 1009-14.

167. Potron G., Jolly D., Nguyen P., Mailliot J.L., Pignon B. // Approach to erythrocyte aggregation through erythrocyte sedimentation rate: application of a statistical model in pathology. - Nouv. Rev. Fr. Hematol. - 1994. - V. 36. -P.241-7.

168. Reinhart W.H. // Hemorheology: blood flow hematology. - Schweiz. Med. Wochenschr. - 1995. - V. 125. - P. 387-95.

169. Reitsma P.H. // Protein C Deficiency: from Gene Defects to Disease. -Thromb.Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 344-350.

170. Ridker P.M, Vaughan D.E., Stampfer M.J., Manson J.E. Hennekns C.H. // Endogenous tissue-type plasminogen activator and risk of myocardial infarction. - Lancet. - 1993. - V.341. - P. 1165-8.

171. Ridker P.M., Hennekens C.H., Stampfer M.J., Manson J.E., Vaughan D.E. // Prospective study of endogenous tissue plasminogen activator and risk of stroke. - Lancet.- 1994,- V.343. - P.940-3.

172. Ridker P.M. // Association of hemostatic and thrombotic factors with cardiovascular risk. In Schafer A. (ed). Molecular Mechanisms of Hypercoagulable States. R.G. Landes, New York; 1997.

173. Ridker P.M. I I Fibrinolytic and Inflammatory Markers for Arterial Occlussion: The Evolving Epidemiology of Thrombosis and Haemostasis. -Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 53-59.

174. Ross R. // The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. -Nature. - 1993. - V. 362. -P. 801-9.

175. Ross R. // Cell biology of atherosclerosis. - Physiology. - 1995. - V. 57. - P. 791-804.

176. Ross R., Fuster V. // The pathogenesis of atherosclerosis. 1996 In Arteriosclerosis and Coronary Artery Disease. V. Fuster, R.Ross & E. Topol, Eds. - Vol. 1. - P.441 - 460. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, PA.

177. Ruggeri Z. M. // Mechanisms initiating platelet thrombus formation. -Thromb. Haemost. - V. 77. - P. 611-616.

178. Rumley A., Woodward M., Lowe G.D.O., Tunstall Pedoe H.// Fibrinogen as a risk factor for coronary heart disease in the Scottish Heart Health Study: Abstr. 3 rd Int. Fibrinogen Symp. «Hemostasis, Inflamm. And Cardiovasc. Disease», Uim, May 3-4. - Fibrinolysis. - 1996. - 10. - Suppl. N.l. - P. 19.

179. Salomaa V., Stinson V., Kark J.D., Folsom A.R.,Davis C.E., Wu K.K. // Association of fibrinolytic parameters with early atherosclerosis: The ARIC Study. - Circulation. - 1995. - V.91. - P. 284-90.

180. Schaefer E.J., Lamon-Fava S., Jenner J.L., et al. // Lipoprotein(a) levels and risk of coronary heart disease in men. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. - JAMA. - 1994. - V. 271. - P. 999-1003.

181. Schreuder H.A., de Boer B., Dijkema R., Mulders J., Theunissen H.J.M., Grootenhuis P.D.J., Hoi W.G.J. // The intact and cleaved human antithrombin III complex as a model for serpin-proteinase interactions. - Nature Struct. Biol. - 1994. - V.l. - P. 48-54.

182. Selwyn A.P., Kinlay S., Libby P., Ganz P. // Atherogenic lipids, vascular dyrnunction, and clinical sings of ischemic heart disease. - Circulation. - 1997. - V.95. - P. 5-7.

183. Shinfeld A., Zippel D., Lavee J., Lusky A., Shinar E., Savion n., Mohr R. // Aprotinin improves hemostasis after cardiopulmonary bypass than single-donor platelet concentrate. - Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V. 59. - P. 872-6.

184. Soutani M., Suzuki Y., Tateishi N., Maeda N. // Quantitative evaluation of flow dynamics of erythrocytes in microvessels: influence of erythrocyte aggregation . - Am. J. Physiol. - 1995. - V. 268. - P. 959-65.

185. Spek C.A., Koster T., Rosendaal F.R., Bertina R.M., Reitsma P.H. // Genotypic variation in the promoter region of the protein C gene is associated with plasma protein C levels and thrombotic risk. - Arterioscler. Thromb. -1995. -V. 15. - P. 214-218.

186. Svensson P.J. Dahlback B. // Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. - N. Engl. J. Med. - 1994. V. 330. - P. 517-22.

187. Taubman M.B., Fallon J.T., Schecter A.D., Giesen P., Mendlowitz M., Fyfe B.S., Marmur J.D., Nemerson Y. // Tissue Factor in the Pathogenesis of Atherosclerosis. - Thromb. Haemost. - 1997. - V. 77. - P. 200-204.

188. Thaulow E., Erikssen J., Sandvik L., Stormorken H., Cohen P.F. // Blood platelet count and function are related to total and cardiovascular death in apparently healthy men. - Circulation. -1991. - V. 84. - P. 613-7.

189. The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. // The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous- vein coronary artery bypass graft. - N. Engl. J. Med. - 1997. - V. 336. - P. 152-62.

190. Theroux P., Waters D., Lam J., Juneu M., McCans J. // Reactivation of unstable angina after discontinuation of heparin. - N. Engl. J. Med. - 1992. -V.327.-P. 141-145.

191. Thompson S.G., Kienast J., Pyke S.D.M., Haverkate F., van de Loo J.C.W., for the European Conceried Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. // Hemostaticv factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. - N. Engl. J. Med. -1995.-V. 332.-P. 635-41.

192. Thubrikar M.J., Robicsek F. // Pressure - induced arterial wall stress and atherosclerosis. - Ann. Thorac. Surg. - 1995. - V. 59. - P. 1594-603.

193. Trip M.D., Manger Cats V., van Capelle F.J.L., Vreeken J. // Platelet hyperreactivity and prognosis in survivors of myocardial infarction. - N.Engl. J. Med. - 1990. - V. 322. - P. 1549-54.

194. Verstraete M., Zoldheryi P. // Novel antithrombotic drugs in development. -Drugs. - 1995. - V.49. - P. 856-884..

195. Verstraete M. // Direct Thrombin Inhibitors: Appraisal of the Antithrombotic/Hemorrhagic Balance. - Thromb. Haemost. - 1997. - V.77. -P. 357-363.

196. Walker F.J., Fay P.J. // Regulation of blood coagulation by the protein C system. - FASEB J.- 1992. - V. 6. - P. 2561-2567.

197. Weitz J.I., Hudoba M., Massel D., Maraganore J., Hirsh J. // Clotbound thrombin is protected from inhibition by heparin-antithrombin III but is susceptible to inactivation by antitrombin Ill-inhibitors. - J. Clin. Invest. -1990. -V. 86. - P. 385-91.

198. Wendel H.P., Heller W., Hofmeister H.-M. // T-PA, PAI and protein C as risk marker proteins during ECC and in the primary postoperative phase. -Fibrinolysis. - 1996. - V. 10. - P. 52.

199. Wilcox J.N., Smith K.M., Schwartz S.m., Gordon D. // Localization of tissue factor in the normal vessel wall and.in. the atherosclerotic plaque . -Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1989. - V. 86. - P. 2839-43.

200. Wilenski R., Bourdillon P.D.V., Vix V.A., Zeller J.A. // Intracoronary artery thrombus formation in unstable angina: a clinical, biochemical and angiographic correlation. - Am. J. Cardiol. - 1993. - V.21. - P. 692 - 699.

201. Wolf R., Lichtlen P.R. // Relation between plasma fibrinogen and function of collateral coronary vessels. - Z- Kardiol. - 1995. - V. 84. - P. 348-59.

202. Wu K.K., Thiagarajan P. // role of endothelium in thrombosis and hemostasis. - Ann. Rev. Med. - 1996. - V. 47. - P. 315-331.

203. Zurborn K.H., Steffens C.C., Bruhn H.D. // Hamostasestorungen in der Intensivmedizin . - Gelben Hefte. - 1995. - V. 35. - P. 156-160.