Гендерные различия сексуальной функции у больных эпилепсией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Калинина, Анна Владимировна

  • Калинина, Анна Владимировна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2010, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.18
  • Количество страниц 111
Калинина, Анна Владимировна. Гендерные различия сексуальной функции у больных эпилепсией: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.18 - Психиатрия. Москва. 2010. 111 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калинина, Анна Владимировна

Страницы

Введение

Глава I. Сексуальные нарушения у больных эпилепсией. Основные направления и результаты исследований по литературным данным

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Анализ взаимоотношений базисных характеристик и сексологических расстройств при эпилепсии

Глава 1У. Анализ взаимоотношений личностных характеристик и психопатологической симптоматики с сексуальными нарушениями при эпилепсии

Глава У. Значение комплекса показателей разных модальностей в оценке сексуальной дисфункции при эпилепсии

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Психиатрия», 14.00.18 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гендерные различия сексуальной функции у больных эпилепсией»

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет сексуальному здоровью в последнее время особое внимание. Не случайно, наверное, начиная с 1997 года, в рамках ВОЗ была организована научная секция по психиатрии и сексуальности человека, и вскоре вслед за этим ВОЗ начала продвижение образовательных программ по сексуальному здоровью.

Как международная организация, основанная на медицинских и образовательных принципах, ВОЗ отстаивает глобальные и целостные подходы к сексуальному здоровью, основанные на биопсихосоциальном взаимодействии факторов. В данном контексте сексуальное здоровье не следует рассматривать исключительно как проявление независимых друг от друга биологических или психологических факторов. Напротив, подобный подход предполагает, что сексуальную активность человека представляет результат глобального и динамичного взаимодействия физиологических, психологических, социальных и культуральных компонентов.

Хорошо известно, что сексуальное влечение наряду с потребностью в еде и сне, является одним из основных влечений человека. Нарушения сексуальной функции может оказать глубокое негативное влияние на качество жизни любого индивида. Сами по себе проявления сексуальной жизни человека, несмотря на внешне простую форму, подобную поведению животных, представляют собой результат сложного взаимодействия социальных и биологических факторов. Половой акт происходит в результате взаимодействия центральной и периферической нервной системы, которые подвержены, в свою очередь, влиянию различных психологических факторов, соматического здоровья (особенно сердечно-сосудистой системы), возраста, злоупотребления различными веществами, вызывающими зависимость, различных лекарственных препаратов и т.д.

Неврологические и психические заболевания относятся к группе болезней, которые наиболее часто вызывают сексуальные нарушения у человека. Хорошо известно, что при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в зависимости от локализации повреждения возникает специфическая картина сексуальной дисфункции. Так, при повреждениях префронтальной коры головного мозга возникают картины апатии с гипосексуальностью и реже расторможенность с гиперсексуальностью. При билатеральных поражениях височных долей мозга развивается синдром КШуег-Вису, характеризующийся сексуальной расторможенностью и повышенными оральными рефлексами.

В случае патологии гипоталамо-гипофизарной области возникает снижение либидо, импотенция и дисменорея.

Нарушения мозгового кровообращения, особенно в виде инсультов, как правило, также приводят к сексуальным дисфункциям, частота которых после инсультов достигает 83% [48, 31]. Снижение либидо и чувства сексуального удовлетворения у больных с инсультами принято связывать с сопутствующей депрессией [48, 31].

В связи с постинсультными сексологическими расстройствами полагают, что их характер и степень зависит от локализации мозгового повреждения [62]. При этом при лакунарных поражениях таламуса и фронто-лимбической зоны возникает гиперсексуальность, [85]. Повреждение височных долей мозга ведет в постинсультном периоде к аффективному недержанию и, как следствие, к снижению сексуальной активности. Поражение левого полушария приводит к нарушению вербальных коммуникаций с сексуальным партнером и, в конечном счете, также к нарушениям сексуальной функции. При правополушарных поражениях нарушается либидо и эрекция за счет вовлеченности в патологический процесс корково-лимбических структур мозга и повышения концентрации пролактина, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [48, 62].

Более сложные и неоднозначные нарушения сексуальной функции возникают при эпилепсии. Эпилепсия, являясь формально неврологическим заболеванием, характеризуется богатой палитрой различных психических нарушений, среди которых сексуальные дисфункции занимают по частоте встречаемости одно из первых мест.

Наблюдения о взаимосвязи между эпилепсией и сексуальными нарушениями известны на протяжении тысячелетий, и восходят к работам Гиппократа, Галена и Корнелия Цельса [13,14]. В современных работах последних 15-20 лет также подтверждена взаимосвязь между эпилепсией и сексуальными дисфункциями. Установлено, что частота сексуальных дисфункций при эпилепсии превышает таковую в общей популяции и по различным данным составляет не менее 20-29% у женщин и 8-55% у мужчин [15, 20-22, 27, 28]. Более того, подчеркивается, что сексуальные дисфункции встречаются при эпилепсии более часто, чем при других неврологических заболеваниях, а снижение сексуальной активности наряду с чрезмерной религиозностью и гиперграфией составляют ядро эпилептической личности, что получило название "триады Гешвинда-Гасто" [15-17, 17-21, 31]. Все это говорит о том, что в основе эпилепсии и сексуальных дисфункций лежит в какой-то степени общий патогенез, хотя точные закономерности возникновения этих расстройств до конца не установлены. Вместе тем, имеются наблюдения и противоположного характера. Так, в частности, указывается на возможность развития оргазмических аур в структуре сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков, а также на так называемый спонтанный оргазм, состояния эрекции и вообще сексуального возбуждения в рамках простых парциальных припадков при эпилепсии [40, 32, 98, 30, 86, 81, 83]. Это позволяет авторам говорить о сексуальных припадках [32, 81].

В целом, следует подчеркнуть, что существующие в эпилептологии сексологические исследования имеют пока немногочисленный характер, и полученные результаты до сих пор не получили однозначной оценки. До конца не ясно, в какой мере базисные характеристики эпилепсии (форма заболевания, тип, частота припадков, половая принадлежность, тип и дозы антиэпилептических препаратов) влияют на сексуальную функцию. В равной мере остается неизвестным, имеют ли значение личностные характеристики преморбидного периода и особенности психопатологического статуса на состояние сексуальной функции при эпилепсии.

Все сказанное и предопределило проведение настоящего диссертационного исследования, основная цель которого сводилась к созданию системы раннего выявления нейропсихиатрических критериев риска для сексуального здоровья и их коррекции у больных эпилепсией.

Основные задачи исследования включали следующие:

1) Изучение влияния базисных характеристик эпилепсии (форма, семиотика и частота припадков, локализация и латерализация фокуса) на сексуальную функцию у больных эпилепсией.

2) Определение роли терапии антиэпилептическими препаратам (АЭП) в плане факторов риска или, напротив, коррекции сексологических нарушений при эпилепсии

3) Установление роли преморбидных характеристик личности в плане риска появления сексуальных нарушений при эпилепсии

4) Изучение психопатологических нарушений при сексуальных нарушениях при эпилепсии

5) Анализ тендерных различий в нейропсихиатрических коррелятах сексологических нарушений при эпилепсии.

Похожие диссертационные работы по специальности «Психиатрия», 14.00.18 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Калинина, Анна Владимировна

Выводы

1. На состояние сексуальной функции при эпилепсии влияет большое число различных факторов: базисные характеристики эпилепсии, характер проводимой противоэпилептической терапии, личностные особенности преморбидного периода и симптоматика сопутствующего психопатологического расстройства.

2. Влияние указанных параметров разной модальности на различные компоненты сексуальной функции носит сложный и неоднозначный характер. Часть факторов у больных эпилепсией мужского и женского пола оказывает противоположное влияние.

3. Сравнение больных с идиопатическими генерализованными и парциальными формами эпилепсии установило различие между ними в сроках начала половой дисфункции.

3.1. В группе мужчин с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии сексуальные расстройства, как и сама эпилепсия, возникали позднее, чем у мужчин с парциальной (височной) формой. У мужчин с парциальной формой имелась более низкая субъективная оценка успешности половой жизни.

3.2. В группе женщин с парциальной формой эпилепсии наблюдаются менее выраженная оргастичность, более ранний возраст начала сексуального расстройства и большая его продолжительность, а также более низкая половая активность по сравнению с женщинами с идиопатическими генерализованными формами.

4. Сторона фокуса эпилептического очага имеет значение для развития сексуальных дисфункций у женщин, но не у мужчин. Женщины с левосторонней височной локализацией фокуса характеризуются менее благоприятными параметрами сексуальных проявлений по сравнению с женщинами с правосторонней локализацией фокуса. Это касается более раннего возраста начала сексуальных нарушений, сниженного настроения после половых актов и более низкой половой активности при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами.

5. У мужчин простые парциальные припадки и вторично-генерализованные припадки имеют положительные корреляции с некоторыми показателями половой функции. Высокая частота простых парциальных припадков положительно связана с показателями настроения перед половыми актами и субъективной оценкой успешности половой жизни.

5. ¡.Частота вторично-генерализованных припадков положительно коррелирует с настроением после половых актов и с небольшой продолжительностью сексуального расстройства, тогда как частота сложных парциальных припадков коррелирует с длительным сексуальным расстройством, эректильной дисфункцией и сниженной субъективной оценкой успешности половой жизни.

5.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной дисфункции высокая частота вторично-генерализованных припадков оказывает неблагоприятное влияние у мужчин.

6. У женщин отмечаются положительные корреляции большинства типов припадков со многими компонентами половой функции. Исключение составляют только сложные парциальные припадки, которые отрицательно коррелируют с регулярностью менструального цикла и с половой активностью.

6.1.У женщин имеются положительные связи между показателем шкалы тяжести припадков N1-183 и большинством проявлений сексуальной функции, включая регулярность менструального цикла, любрикацию, физическое самочувствие и настроение после актов и глобальную оценку сексуальной функции.

7. Антиэпилептические препараты оказывают неравнозначное влияние на большинство компонентов сексуальной функции.

7.1. Прием ламотриджииа у мужчин приводит к снижению либидо, частоты половых актов и выраженности эрекции, а также снижает глобальную оценку сексуального расстройства.

7.2. Прием карбамазепина у мужчин приводит к повышению потребности в половых актах и способствует позитивной оценке успешности половой жизни.

7.3. У женщин влияние антиэпилептических препаратов на формирование сексуальных нарушений на статистически значимом уровне не выявлено.

8. Личностные характеристики преморбидного периода имеют неравнозначное отношение к сексуальной дисфункции у мужчин и женщин. У женщин они имеют большее значение для предсказания глобальной оценки сексуальной функции, чем у мужчин. При этом возможность предсказания сексуальных нарушений по личностным характеристикам у женщин в три раза выше, чем у мужчин.

8.1.У мужчин положительные корреляции имеют экстраверсия связана с высокой потребностью в половых актах и хорошим настроением перед актами, и переносимость фрустрации - коррелирует с нормальной длительностью полового акта. Эзотерические тенденции имеют отрицательные корреляции с длительностью половых актов и их частотой. Ригидность (меланхолический тип) указывает на более ранний возраст начала сексуальных расстройств.

8.2. У женщин большинство данных Мюнхенского личностного теста имеют положительные корреляции с регулярностью менструального цикла. Невротицизм имеет отрицательные корреляции с оргастичностью и половой активностью. Ригидность свидетельствует о непродолжительности полового расстройства.

9. Симптоматика сопутствующих психопатологических расстройств по данным 8СЬ-90 имеет большее значение для сексуальной дисфункции мужчин, чем женщин.

9.1. Показатели 8СЬ-90, отражающие сенситивно-депрессивно-фобическую структуру психопатологического синдрома, отрицательно коррелируют с рядом компонентов сексуальной функции у мужчин, но не женщин.

9.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной функции у мужчин имеют положительное значение выраженность навязчивостей и субклинических параноидных переживаний, тогда как сенситивность, агрессивность и явления психотизма имеют отрицательное значение.

9.3. У женщин в комплексной глобальной оценке сексуальных функций сенситивность имеет положительное значение, тогда как депрессия -отрицательное значение.

Заключение

Вопросы, затрагивающие сексуальное здоровье при эпилепсии не получили до сегодняшнего времени однозначной оценки. Существующие в этой области представления носили преимущественно декларативный характер, и в большинстве случаев не соответствовали критериям доказательной медицины.

То, что эпилепсия представляет тяжелое церебральное заболевание с многолетним, а иногда и пожизненным течением не вызывает сомнений. Не вызывают сомнений и изменения личности, возникающие при длительном течении заболевания. Гораздо больше неопределенности возникает при оценке сексуальной функции при эпилепсии.

Представления о гипосексуальности при эпилепсии, которое берет свое начало с работ Gastaut и Geschwind, касаются далеко не всех больных эпилепсией. Этому представлению противоречат наблюдения об оргазмических аурах и припадках, которые сопровождаются сексуальным возбуждением.

Следует подчеркнуть, что в большинстве современных работ в этой области в главу угла ставят исследования гормонального характера, которые априорно исходят из предположения, что при эпилепсии происходит снижение концентрации некоторых половых гормонов, в частности, тестостерона, что, в конечном счете, и приводит к гипосексуальному поведению [54, 51, 52]. Это, фактически, приводит к замене собственно сексологических исследований нейроэндокринными работами.

Вместе с тем, в строгом смысле сексопатологические работы, включающие психопатологические аспекты, у больных эпилепсией не проводились, если не считать работ, направленных на изучение распространенности сексуальной дисфункции при эпилепсии.

Вместе с тем, данная проблема осложняется тем, что результаты о распространенности сексуальной патологии, как в общей популяции, так и в популяции больных эпилепсией, носят малочисленный и противоречивый характер. Не повторяя полностью литературных данных, изложенных в главе II, следует лишь подчеркнуть, что сексуальная дисфункция (безотносительно точного ее диагноза) встречается в общей популяции у 10-15% мужчин и 920% женщин [45, 49, 89]. У больных эпилепсией показатели распространенности составляют 8 - 55% у мужчин и 20- 29% у женщин [57, 79, 52,51]. Иными словами, положение о том, что эпилепсия характеризуется чрезмерно высоким уровнем распространенности сексуальных расстройств по сравнению с общей популяцией и больными других диагностических категорий, является, несомненно, преувеличенным [38].

Все сказанное и послужило обоснованием для проведения настоящего исследования, тем более что в отечественной сексопатологии работ по данным проблемам, если не считать диссертационное исследование В.М. Суягина [14], не проводилось.

Основная цель настоящей работы сводилась к созданию системы своевременного выявления нейропсихиатрических критериев риска для сексуального здоровья и их коррекции у больных эпилепсией.

Задачи исследования включали прицельное изучение базисных характеристик эпилепсии, факторов терапии АЭП, психопатологических феноменов коморбидных психических расстройств и личностных особенностей у больных эпилепсией в плане риска развития сексуальных дисфункций. Наряду с этим была поставлена задача по сравнению выявленных факторов риска сексуальных нарушений у мужчин и женщин.

Все исследование проводилось с применением большого числа валидизированных шкал и опросников. Для оценки характера сексуального расстройства применялась разработанная в отделе сексопатологии Московского НИИ психиатрии шкала по оценке сексуальной функции. Наряду с этим учитывалась частота различных припадков и применялась так называемая Национальная шкала госпитальной тяжести припадков (1ЧН83), разработанная 0,Donoghue и соавторами [80]. Эта шкала является удобным инструментом по оценке тяжести припадков различной семиотики, что позволяет сравнивать больных с разными типами эпилептических припадков на количественной основе.

Для оценки личностных особенностей больных эпилепсией применялся Мюнхенский личностный тест (MJIT), разработанный и внедренный в практику von Zerssen в восьмидесятых годах 20 века [104]. Выбор данного теста определялся тем, что он позволяет определить основные характеристики личности преморбидного периода больных, исходя из представления, что личность представляет многомерную структуру.

Оценка сопутствующей психопатологической симптоматики проводилась с помощью шкалы SCL-90 [35, 36], которая заполнялась самими больными. При выборе данного теста для настоящего исследования мы руководствовались тем, что он позволяет "описать" 9 различных психопатологических конструктов, которые априорно могут встречаться у больных эпилепсией в интериктальном периоде в рамках различных расстройств пограничного уровня.

Уже на этапе изучения взаимоотношений базисных характеристик эпилепсии и сексуальных расстройств было установлено, что идиопатические генерализованные и парциальные формы эпилепсии вовсе не равнозначны в плане риска развития сексуальных дисфункций. При этом в группе мужчин с идиопатическими генерализованными формами сексуальные расстройства, как и сама эпилепсия, возникали позднее, чем у мужчин с парциальной (височной) формой. Наряду с этим у мужчин с парциальной формой имелась более низкая субъективная оценка успешности половой жизни по сравнению с мужчинами с идиопатическими генерализованными формами.

В группе женщин также наблюдались определенные различия между идиопатической генерализованной и парциальной формой эпилепсии, и в сексуальном плане менее благополучной снова была парциальная форма. Женщины с парциальной формой характеризовались менее выраженным оргазмом, более ранним возрастом начала сексуального расстройства и большей его продолжительностью, а также более низкой половой активностью по сравнению с женщинами с идиопатическими генерализованными формами. Таким образом, менее благоприятной в плане риска и тяжести сексуальных расстройств, следует считать височную эпилепсию. Это характерно, как для мужчин, так и женщин. Очевидно, что это обусловлено тем, что височные отделы мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая обеспечивает ряд вегетативных и эмоциональных реакций. Очаг в височных отделах привносит определенные нарушения в осуществление различных форм сексуального поведения, как у мужчин, так и женщин. Данные Hierons и Saunders, Fenwick и соавторов и многих других авторов в целом хорошо согласуются с этими результатами [56,42].

На следующем этапе исследования было проанализировано значение стороны фокуса при парциальных формах эпилепсии. При этом оказалось, что сторона фокуса имеет значение для развития сексуальных дисфункций у женщин, но не мужчин. Женщины с левосторонней височной локализацией фокуса эпилептической активности характеризовались менее благоприятными параметрами сексуального здоровья по сравнению с женщинами с правосторонней локализацией фокуса. Это касалось более раннего возраста начала сексуальных нарушений, более плохого физического самочувствия и плохого настроения после половых актов и более низкой половой активности при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами. Здесь надо подчеркнуть, что полученные в настоящем исследовании результаты противоречат данным некоторых зарубежных исследований, согласно которым сексуальные дисфункции у женщин развиваются преимущественно при правосторонних височных фокусах [34, 51].

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что выводы о преимущественной обусловленности сексуальной дисфункции фокусами с правополушарной локализацией были преимущественно получены, исходя из косвенных данных, в частности, по результатам нейрохирургического вмешательства [17]. Вместе с тем, прямых сопоставлений по выраженности сексуальной функции у больных с левополушарной и правополушарной локализацией фокусов проведено не было. Более того, имеются литературные данные, согласно которым при правосторонних фокусах наблюдаются приступы в виде оргазма (простые парциальные припадки) [82]. На наш взгляд это противоречит положению об обусловленности сексуальной дисфункции у женщин правополушарными фокусами. Наряду с этим следует принять во внимание то, что в настоящем исследовании о сексуальной дисфункции судили по ряду признаков, чего не было сделано в вышеназванных исследованиях, говорящих об обусловленности сексуальной дисфункции преимущественно фокусами с правополушарным расположением.

Здесь же следует указать, что именно левосторонняя локализация при височной эпилепсии независимо от пола связывается некоторыми авторами с развитием интериктальной депрессии [92, 93]. Связь же между депрессией и сексуальными нарушениями представляется вполне очевидной, что могло бы объяснить полученные в настоящем исследовании данные о большей выраженности сексуальных нарушений при левополушарной локализации фокуса по сравнению с правополушарной у женщин.

С учетом того, что сексуальная дисфункция включает в себя много относительно независимых проявлений, на следующем этапе исследования было решено проанализировать связи между базисными характеристиками эпилепсии и отдельными компонентами сексуальной функции отдельно для мужчин и женщин. Это осуществлялось с помощью корреляционного анализа.

Результаты этой части работы показали, что между базисными характеристиками эпилепсии и отдельными составляющими сексуальной дисфункции существуют сложные, а иногда и противоположно направленные взаимоотношения. Так, в группе мужчин простые парциальные припадки (111111) и вторично-генерализованные припадки

ВГП) имели положительные корреляции с некоторыми показателями половой функцию. При этом высокая частота ППП была положительно связана с показателями настроения перед половыми актами и субъективной оценкой успешности половой жизни. Аналогично этому частота ВГП коррелировала положительно с настроением после половых актов и указывала на небольшую продолжительность сексуального расстройства. Напротив, частота сложных парциальных припадков (СПП) указывала на длительное сексуальное расстройство, на эректильную дисфункцию и сниженную субъективную оценку успешности половой жизни.

Иными словами, припадки различной семиотики неравнозначны в отношении отдельных компонентов сексуального здоровья у мужчин. По влиянию на некоторые составляющие сексуальной функции отрицательное значение здесь имеют исключительно СПП, тогда как ППП и ВГП, напротив, оказывают в какой-то мере позитивное влияние.

В то же время корреляций между оценкой тяжести припадков по шкале КГНБЗ ни с одним компонентом сексуальной дисфункции у мужчин установлено не было. Аналогично этому среди базисных характеристик не было установлено ни одного коррелята глобальной оценки сексуальной функции.

Полученные на этом этапе исследования закономерности, можно предположительно объяснить таким образом, что СПП, являясь преимущественно атрибутом височной медиотемпоральной палеокортикальной) эпилепсии, указывают на неблагоприятное значение для сексуальной функции именно этой разновидности височной эпилепсии [16, 58, 63], хотя, это требует доказательства в другом специальном исследовании.

Данные этого раздела, полученные на женщинах, показали в целом позитивное значение большинства типов припадков для многих составляющих половой функции. Исключение здесь составляли только СПП. Они отрицательно коррелировали с менструациями и имели негативное отношение к половой активности. Таким образом, височная эпилепсия, протекающая с частыми СПП, у женщин имеет неблагоприятное значение в плане развития сексуальных дисфункций.

Весьма неожиданным в группе женщин оказались положительные корреляции между показателем шкалы тяжести припадков N1183 и большинством составляющих сексуальной функции, включающих регулярность менструального цикла, лубрикацию, физическое самочувствие и настроение после актов и глобальную оценку сексуальной функции. Данная закономерность, кажущаяся на первый взгляд парадоксальной, вероятно, свидетельствует об устойчивости сексуальной функции больных эпилепсией женщин к припадкам, что можно связать с сохранностью детородных и сексуальных функций женского организма, несмотря на внешнее неблагоприятное воздействие. Это объяснение не может считаться полностью аргументированным и должно быть подтверждено в последующих специальных работах.

С другой стороны, в эпилептологии хорошо известен факт существования так называемой катамениальной эпилепсии, для которой характерна приуроченность припадков к определенным дням менструального цикла, тогда как в период беременности припадки, как правило, отсутствуют [6, 7, 60, 61]. Немаловажно, что в прогностическом отношении катамениальная и некатамениальная эпилепсия имеют выраженные отличия, равно как и в сопутствующей психопатологической симптоматике. При этом катамениальный паттерн приступов наблюдается, как правило, при височной эпилепсии [6, 7, 60, 61].

С учетом того, что все многообразие сексуальных функций, в конечном счете, направлено на осуществление детородной функции у женщин, факт позитивного влияния высокой частоты припадков на сексуальную функцию у женщин получает объяснение как адаптивный механизм, направленный на большее воспроизводство потомства. Это касается, в первую очередь, катамениальной эпилепсии, при которой частые приступы вне беременности и в определенные дни менструального цикла как бы вынуждают женщину прибегать к новой беременности, во время которой приступы отсутствуют. Данное объяснение носит сугубо спекулятивный характер и должно быть проверено в другой специальной работе, но это уже выходит за рамки настоящего исследования.

Корреляционный анализ по связям между уровнем суточных доз различных АЭП и компонентами сексуальной функции у мужчин и женщин выявил принципиальные различия между полами. При этом если у мужчин такие препараты, как ламотриджин (ЛМТ) и клоназепам (КЛНЗ) оказывали отрицательное влияние на большинство компонентов половой функции, то фенобарбитал (ФНБ) и карбамазепин (КБМ), напротив, имели положительные связи со многими составляющими сексуальной функции.

Это противоречит литературным данным об отрицательной роли индукторов печеночных ферментов, в частности, КБМ в происхождении сексуальных нарушений у мужчин, что объясняют снижением уровня тестостерона [54, 71]. Возможно, это объясняется различиями в методических приемах, используемых в настоящей работе и в упомянутых исследованиях, тем более что КБМ в настоящем исследовании лишь повышал потребность в половых актах и оценку успешности половой жизни у мужчин, что отчасти можно объяснить антидепрессивными свойствами КБМ, который в структурном отношении подобен антидепрессантам трициклического строения.

Факт отрицательного влияния ЛМТ на большинство параметров сексуальной функции у мужчин можно объяснить, если принять в расчет, что по механизму действия, в частности по влиянию на серотонин, ЛМТ напоминает препараты из группы СИОЗС [59]. С другой стороны, хорошо известно, что одним из основных побочных эффектов всех СИОЗС является сексуальная дисфункция [12]. Из найденных закономерностей вытекает важный вывод о том, что ЛМТ должен применяться с осторожностью у < \ ■ ••■•■ ' 80 . больных эпилепсией, если вопросы сохранности сексуальной функции имеют для них значение. . . ,

У женщин, в противоположность мужчинам, влияние АЭП на сексуальную функцию было значительно менее выраженным. Это затрагивало положительное влияние КБМ на лубрикацию и глобальную оценку сексуальной функции, а также позитивное влияние ЛМТ на отношение к половой активности. Наряду,, с этим имелась тенденция к позитивному влиянию ЛМТ на выраженность оргазма (г=0,42; н.з.). Иными словами, ЛМТ по влиянию на сексуальную функцию у женщин и мужчин ведет себя противоположным образом, что необходимо принимать во внимание в практических условиях.

Завершая обсуждение этой части работы, следует подчеркнуть, что тендерные различия во влиянии различных АЭП на сексуальную функцию у больных эпилепсией указывают не только на противоположную роль полов в отношении природной репродуктивной функции, что имеет эволюционное значение. В этом плане менее дифференцированное и менее выраженное влияние большинства АЭП на сексуальную функцию женщин имеет, несомненно, приспособительное значение с точки зрения эволюции, поскольку главное природное предназначение женского организма -продолжение человеческого рода. Этим можно объяснить большую устойчивость женского организма; к влиянию на сексуальную функцию ксенобиотиков, к которым относятся все АЭП.

Помимо значения базисных характеристик: эпилепсии, у изученного контингента больных прослеживалось и влияние личностных особенностей и психопатологической симптоматики на сексуальную функцию. Это ; представляется немаловажным, поскольку эпилепсия представляет собой хронический мозговой процесс, приводящий часто к необратимым изменениям, как в интеллекте, так и структуре личности. Здесь важно подчеркнуть, что имели значение преморбидные характеристики личности. При этом часть из них выступала разнонаправлено у лиц разного пола. Так, если у мужчин ригидность (меланхолический тип) указывала , на длительность существования половой дисфункции, то у женщин, напротив, она указывала на небольшой срок расстройства. Другие личностные параметры (экстраверсия и переносимость фрустрации) вели себя однозначно у мужчин и женщин, хотя коррелировали с разными составляющими сексуальной функции.

На этом этапе исследования обратил на себя внимание факт большого числа отрицательных корреляций между показателями 8СЬ-90, отражающих сенситивно-депрессивно-фобическую структуру , психопатологического синдрома с рядом компонентов сексуальной дисфункции у мужчин, но не женщин. С учетом того, что ригидность у мужчин указывала на более раннее начало сексуальных расстройств, и она в то же время является фактором риска в развитии депрессий согласно Те11епЬас11, связь у сексуального расстройства с депрессивной симптоматикой у мужчин не является неожиданной [100]. Здесь же, следует принять в расчет, что ригидность при эпилепсии указывает, как правило, на височную локализацию эпилептического фокуса. Из этого вытекает, что височная локализация фокуса у мужчин с эпилепсией вообще является фактором риска для более раннего возникновения сексуальных расстройств и сопутствующей аффективной симптоматики.

Важно отметить, что у женщин подобного депрессивного симптомокомплекса выявлено не было, и у них отмечались положительные корреляции практически между всеми конструктами 8СЬ-90 с показателем "лубрикация" и глобальной оценкой сексуальной функции. Иными словами, депрессивно-фобическая симптоматика при эпилепсии является прерогативой сексуального расстройства мужчин, но не женщин.

На заключительном этапе работы был создан алгоритм комплекса факторов разной модальности для оценки сексуальной функции у мужчин и женщин. При этом оказалось, что для лиц разного пола набор признаков, определяющих глобальную сексуальную функцию, различен.

Так, из базисных характеристик эпилепсии для мужчин наибольшее неблагоприятное значение имела частота вторично-генерализованных припадков. Другие характеристики не были статистически значимыми. Для женщин, напротив, имела положительное значение оценка тяжести припадков по шкале ЫНБЗ, тогда как частота припадков разной семиотики значения не имела.

Данная закономерность, на первый взгляд, носит парадоксальный характер. Тем не менее, как указывалось выше, при проведении корреляционного анализа, суммарная оценка тяжести припадков коррелировала у женщин со многими составляющими глобальной оценки сексуальной функции и самой этой оценкой. Во всех случаях связи носили исключительно положительный характер. Это и объясняет позитивное значение оценки тяжести припадков для сексуальной функции у женщин. В порядке возможного объяснения можно лишь предположить, что в данной закономерности нашли отражение эволюционно-адаптивные и защитные механизмы у женщин, направленные на возникновение беременности. Ведь хорошо известно, что беременность у женщин с эпилепсией, как правило, сопровождается снижением частоты припадков, и в этом контексте, тяжелые приступы для них являются сигналом для наступления новой беременности, а наступить беременность легче может в условиях высокой сексуальной активности.

Регрессионный анализ по выявлению зависимости глобальной оценки сексуальной функции от психопатологической симптоматики (БСЬ-90) у мужчин выявил значение ряда признаков. При этом неблагоприятное значение имели сенситивность (межличностная чувствительность), агрессивность и психотицизм. С другой стороны, навязчивости и параноидные включение имели благоприятное значение.

У женщин, напротив, сенситивность имела положительное значение, а депрессия — отрицательное, хотя точность расчета оценки сексуальной дисфункции по параметрам 8СЬ-90 была примерно в 2 раза ниже, чем у мужчин. Это говорит о большем значении характеристик психического статуса для мужчин.

Напротив, при регрессионном анализе зависимости оценки сексуальной функции от характеристик преморбидного периода выявлена более высокая точность предсказания оценки у женщин, чем у мужчин. При этом благоприятное для сексуальной функции имели характеристики "Невротицизма" и неблагоприятное -"Стремление к изоляции". Это можно объяснить тем, что в категорию невротицизма в МЛТ включены признаки, указывающие на стремление привлечь к себе внимание, в т.ч. и лиц противоположного пола. У мужчин личностные характеристики МЛТ для предсказания глобальной оценки сексуальной функции роли не играли. Таким образом, личностные характеристики предопределяют сексуальную функцию у женщин, но не мужчин. У мужчин, напротив, гораздо большее значение имеют характеристики сопутствующего психопатологического расстройства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калинина, Анна Владимировна, 2010 год

1. Васильченко Г.С. Общая сексопатология. Руководство для врачей. М., 2005-508 с.

2. Васильченко Г.С. Половые расстройства при эпилепсии. В кн.: Частная сексопатология. Руководство для врачей. М., 1983. Том 2, С.151-160.

3. Васильченко Г.С., Ботнева И.Л., Нохуров А. Первичное обследование женщин, страдающих сексопатологическими расстройствами. Методические рекомендации. М., 1975.

4. Геодакян В.А. Асинхронная асимметрия (половая и латеральная дифференциация следствие асинхронной эволюции) // ЖВНД — 1993-Т.43,№3 - С.543 - 561.

5. Здравомыслов В.И., Анисимова З.Е., Либих С.С.Функциональная женская сексопатология. Алма-Ата «Казахстан», 1985 268 с.

6. Железнова Е.В. Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин. Автореферат дисс. . докт.мед.наук. М., 2006: 44 с.

7. Железнова Е.В., Калинин В.В. Психиатрические и терапевтические аспекты эпилепсии у женщин // Ж.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006, Приложение 1-Эпилепсия С.53-58.

8. Калинин В.В. Изменения личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2004, Том 104, №2- С.64-73.

9. Калинин В.В., Железнова Е.В., Земляная A.A. Когнитивные нарушения при эпилепсии. Ж.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006, Приложение 1-Эпилепсия- С. 64 -70

10. Ю.Кибрик Н.Д. Сексуальные расстройства. В кн.: Психиатрия. Справочник практического врача под ред. А. Г. Гофмана. М., 2006. С.454 470.

11. Кришталь В. В., Григорян С. Р. Сексуальная дисфункция вследствие эпилепсии. В кн.: Сексология. Учебное пособие. М., 2002. С. 755-756.

12. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст.-Петербург: МИА 1995; 565.

13. Суягин В.М. О сексуальных расстройствах при эпилепсии. В кн.: Вопросы сексопатологию М., 1969: 70-72.

14. М.Суягин В.М. К клинике сексуальных нарушений у больных эпилепсией/Автореферат дис. . канд.мед.наук, Пенза, 1972-21 с.

15. Aloni A., Katz S. A review on the effect of traumatic brain injury on the human sexual response. Brain Inj. 2007; 13: 269-280.

16. Andermann F. Temporal pole and mesiotemporal epilepsy: introductory remarks //Epileptic disorders 2002- Vol.4, Suppl.l - S7-S8.

17. Baird A.D., Wilson S.J., Bladin P.F. et al. Sexual outcome after epilepsy surgery. Epilepsy behave 2003; 4: 268-278.

18. Baker G., Nashef L., Van Hout B. Current issues in the management of epilepsy: the impact of frequent seizures on cost of illness, quality of life, and mortality. Epilepsia 1997; 38 (Suppl.l): S1-S8.

19. Basson R., Berman J., Burnett A. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000; 163: 888-897.

20. BauerJ., Stoffel-Wagner B, Flügel D. et al. Serum androgens return to normal folowing temporal lobe epilepsy surgery in men. Neurology 2000; 55: 820-824.

21. Bauer J., Blumenthal S., Reuber M. et al. Epilepsy syndrome, focus location, and treatment choice affect testicular function in men with epilepsy. Neurology 2004; 62: 243-246.

22. Baulac M., Cramer J., Mattson R. Phenobarbital and other barbiturates. Fdverse effects. In: Antiepileptic drugs, fifth edition (Eds. R.H.Levy, R. Mattson, B.S. Meldrum, E.Perucca). Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 2002: pp.528-540.

23. Bear D., Fedio P. Quantitative analysis of interictal behavior in temporal lobe epilepsy // Arch. Neurology- 1977 Vol.34 - P.454-467.

24. Bear D., Levin K., Blumer D. et al. Interictal behavior. 1 .Hospitalized temporal lobe epileptics: relationship to idiopathic psychiatric syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1982 - Vol.45 - P.481 - 488.

25. Bech P., Pedersen K., Simonsen N. et al. Personality in epilepsy // Acta Neurol. Scand.-1976 Vol.54 - P.348 - 358.

26. Benson D. The Geshwind syndrome // Advances in Neurology / D. Smith, D. Treiman, M. Trimble (Eds.)- N-Y- 1999 Vol.55 - P.421 - 441.

27. Bergen D., Daugherty S., Eckenfels E. Reduction of sexual activities in females taking antiepileptic drugs. Psychopathology 1992; 25: 1-4.

28. Blumer D. Evidence supporting the temporal lobe epilepsy personality syndrome // Neurology 1999- Vol.53 (Suppl.2) - S9 - 12.

29. Blumer D., Walker E.A. Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1967; 16:37-43.

30. Calleja J., Carpizo R., Berciano J. Orgasmic epilepsy. Epilepsia, 1988; 29: 635 639.

31. Clayton A., Ramamurthy S. The impact of physical illness on sexual dysfunction. In: Sexual dysfunction. The brain-body connection (ed. R. Balon). Adv Psychosom Med. Bazel, Karger, 2008, vol 22 : 70-88.

32. Currier R.D., Little S.C., Suess J.F. et al. Sexual seizures. Arch Neurology 1971; 25: 260- 264.

33. Dana-Haeri J, Oxley J, Richens A. Pituitary responsiveness togonadotropin-releasing and thyrotropin-releasing hormones in epileptic-patients receiving carbamazepine or phenytoin. Clin Endocrinol 1984; 20:163-168.

34. Daniele A., Azzoni A., Bizzi A. et al. Sexual behavior and hemispheric laterality of the focus in patients with temporal lobe epilepsy. Biol Psychiatry 1997; 42: 617-624.

35. Derogatis L. Administration, scoring and procedures manual. Clinical psychometric research, 1977, John Hopkins University School of Medicine.

36. Derogatis L., Lipman R., Covi L. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale: preliminary report. Psychopharm. Bull. 1973, Vol.9, P. 13-28.

37. Desai B.T., Porter R.J., Penry K. Psychogenic seizures: a study of 42 attacks in six patients with intensive monitoring. Arch Neurology 1982; 39: 202-209.

38. Duncan S. Sexuality issues in epilepsy. In: Managing epilepsy and coexisting disorders (ed. A.B. Ettinger, O. Devinsky) Butterworth-Heinemann, Boston, 2002:293-303.

39. Duncan S., Blacklaw J., Beastall G. et al. Sexual function in women withepilepsy. Epilepsia 1997; 38: 1074-1081. j

40. Erickson T.C. Erotomania (nymphomania) as an expression of cortical epilepsy discharge. Arch Neurol Psychiatry 1945; 53: 226-231.

41. Eysenck H.J. The structure of human personality, 3 rd edition, Methuen, London, 1970.

42. Fenwick P.B.C., Mercer S., Grant R. et al. Nocturnal penile tumescenece and serum testosterone levels. Arch Sex Behavior 1986; 5: 13-21.

43. Fenwick P.B.C., Toone B.K., Wheeler M.J. et al. Sexual behavior in a centre for epilepsy. Acta Neurol Scand 1985; 71: 428-435.

44. Francheschi M., Perego L., Cavagnini F. et al. Effect of long-term antiepileptic therapy on the hypothalamic-pituitary axis in man. Epilepsia 1984; 25: 46-52.

45. Frenken J. Afkeer van sexualiteit. Deventer, Netherlands: Van Loghum Slaterus, 1976,219-225.

46. Gastaut H., Collomb H., Etude du comportement sexuel chez les epileptiques psychomoteurs. Ann Med Psychol (Paris) 1954; 112: 657-696.

47. Giaquinto S, Buzzelli S., Francesco L. et al. Evaluation of sexual changes after stroke. J Clin Psychiatry 2003; 64: 302-307.

48. Golombok S., Rust J., Pickard C. Sexual problems encountered in general practice. Br J Sex Med 1985; 11: 171 175.

49. Gowers W.R. Epilepsy and other chronic convulsive diseases. Their causes, symptoms and treatment. N-Y; William Wood, 1885; 225.

50. Harden C.L. Sexual dysfunction in women with epilepsy. Seizure 2008, 17: 131-135.

51. Harden C.L. Sexuality in women with epilepsy. Epilepsy Behav 2005, 7: S2-S6.

52. Herzog A. G., Schomer D.,L., Seibel M.M., et al. Reproductive endocrine disorders in women with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol. 1986; 43: 341-346.

53. Herzog A. G., Seibel M.M., Schomer D.,L. et al. Reproductive endocrine disorders in men with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol. 1986; 43: 347-350.

54. Herzog A. G., Seibel M.M., Schomer D.,L. et al. Temporal lobe epilepsy: an extrahypothalamic pathogenesis for polycystic ovarian syndrome? Neurology 1984; 34: 1389 -1393.

55. Hierons R., Saunders M. Impotence in patients with temporal-lobe lesions. Lancet 1966; 2: 761-763.

56. Jensen P., Jensen S., S0rensen P. Et al. Sexual dysfunction in male and female patients with epilepsy: a study of 86 outpatients. Arch Sex Behav 1990, 19: 1-14.

57. Kahane P., Chabardes S., Minotti et al. The role of temporal pole in the genesis of temporal lobe seizures // Epileptic disorders 2002- Vol.4, Suppl.l-S.51-S.58.

58. Kalinin V.V. Suicidality and antiepileptic drugs. Is there a link? // Drug Safety, 2007; 30 (2), p. 123 142.

59. Kalinin V.V., Zheleznova E.V. Interface between endocrinology and psychiatry in women with epilepsy: Analysis of relationship with comorbid pathology//Epilepsy & Behavior, 2006, vol.8, №1, P.192-200.

60. Kalinin V.V., Zheleznova E.V. Chronology and evolution of temporal lobe epilepsy and endocrine reproductive dysfunction in women: Relationships to side of focus and catameniality //Epilepsy & Behavior, 2007, vol.11, №2, P.185 -191.

61. Kimura M., Murata Y., Shimoda K. et al. Sexual dysfunction following stroke. Compr Psychiatry 2001; 42: 217-222.

62. Kotagal P. Automotor seizures // Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology/ H.O.Lüders, S.Noachtar (Eds.) Churchill Livingstone, Philadelphia - 2000 - P.449 - 457.

63. Kretschmer E. Körperbau und Charakter. 1.Auflage, Springer, Berlin.

64. Levinsohn P.M. Understanding stigma. Epilepsy and behavior 2002, 3, Suppl.2, p.484-490.

65. Maier W., Minges J., Lichtermann D. et al. Persönlichkeitsfaktoren als Risiko- und Krankheitsindikatoren der unipolaren Depression. In: Persönlichkeit und psychische Erkrankung (Hrsg. A. Marneros, M.Philipp). Springer-Verlag, Berlin, 1992: 148-161.

66. Mattson R.H., Cramer J.A., Collins J.F. et al. Comparison of Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin, and Primidone in partial seizures. N Engl J Med 1985; 313: 145-151.

67. Meston C-, Bradford A. Sexual dysfunction in women. Annu Rev Clin Psychology 2007; 3: 233-256.

68. Mikkonen K., Tapanainen P., Pakarinen A.J. et al. Serum androgen levels and testicular structure during pubertal maturation in male subjects with epilepsy. Epilepsia 2004; 45: 769-776.

69. Montouris G., Morris G.L. Reproductive and sexual dysfunction in men with epilepsy. Epilepsy and behavior 2005, 7: S7 S14.

70. Morrell M. Stigma and epilepsy. Epilepsy and behavior 2002, 3, Suppl.2, p.21 25.

71. Morrell M., Flynn K., Done S. et al. Sexual dysfunction, sex steroid hormone abnormalities, and depression in women with epilepsy treated with antiepileptic drugs. Epilepsy and behavior 2005, 6: 360 365.

72. Morrell M., Guldner G. Self-reported sexual function and sexual arousability in women with epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 1204-1210.

73. Morrell M., Montouris G. Reproductive disturbances in patients with epilepsy. Cleve Clin J Med 2004; 71 (Suppl,2): S19 -24.

74. Morris G., Vanderkolk C. Human sexuality, sex hormones, and epilepsy. Epilepsy and behavior 2005, 7 (Suppl.2): S22-S28.

75. Muriaido G., Galimberti C.A., Fonzi S. et al. Sex hormones and pituitary function in male epileptic patients with altered or normal sexuality. Epilepsia 1995;36:360-365.

76. Ndegwa D., Rust J., Golombok S. et al. Sexual problems in epileptic women. Sex Marital Ther 1986; 1: 175-177.

77. Nikoobakht M., Motamedi M., Orandi A. et al. Sexual dysfunction in epileptic men. Urology J 2007,4: 111-117.

78. O'Donoghue MF, Duncan JS, Sander JW. The National Hospital Seizure Severity Scale. Epilepsia 1996, 37(6): 563-571.

79. Panayiotopoulos C.P. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Springer-Verlag, London 2007: 578.

80. Psychiatry and sexual health (Eds. J.E. Mezzich and R. Hernandez-Serrano). Jason Aronson, 2006 230 p.

81. Rees P.M., Fowler C.J., Maas C.P. Sexual dysfunction in men and women with neurological disorders. Lancet 2007; 369:512-525.

82. Remillard G.M., Andermann F., Testa G.F. et al. Sexual ictal manifestations predominate in women with temporal lobe epilepsy: a finding suggesting sexual dimorphism in the human brain. Neurology, 1983; 33: 323 330.

83. Ritaccio A., Devinsky O. Personality Disorders in Epilepsy. In: Psychiatric Issues in Epilepsy. A practical Guide to Diagnosis and Treatment (Eds. A.B. Ettinger and A.M. Kanner). Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 2001: pp.147- 161.

84. Saunders D. The woman book of love and sex. London: Joseph, 1985.

85. Saunders M., Rawson M. Sexuality in male epileptics. J Neurol Sei 1970; 10: 577-583.

86. Schäfer M.L, Migräne und Persönlichket. In: Persönlichkeit und psychische Erkrankung (Hrsg. A. Marneros, M.Philipp). Springer-Verlag, Berlin, 1992: 120- 128.

87. Schmitz B. Depressive disorders in epilepsy. In: Trimble M., Schmitz B.(eds.). Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. Clarius Press, 2002: 19-34.

88. Schmitz B. Depression and mania in patients with epilepsy. Epilepsia 2005; 46 (Suppl.): 45-49.

89. Shukla G.D., Hrivastava O.N. Katiyar B.C. Sexual disturbances in temporal lobe epilepsy: a controlled study. Br J Psychiatry 1979; 134: 288-292.

90. Sieveking E.H. Analysis of 52 cases of epilepsy observed by author. Lancet 1857;1:527-528.

91. Souza E.A.P., Keiralla M.B., Silveira D.C., et al. Sexual dysfunction in epilepsy. Identifying the psychological variables. Arq Neuropsiquiatr 2000, 58(2-A): 214 -220.

92. Standage D.F. Etiology of hysterical seizures. Can Psychiatr Assoc J. 1975; 20: 67-73.

93. Stoffels C., Munari C., Bonis A. et al. Genital and sexual manifestations occuring in the course of parietal seizures in man. J Rev EEG Neurophysiol Clin 1980; 10:386-392.

94. Taylor D.C. Sexual behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1979; 21:510-516.

95. Teilenbach H. Melancholie, 4 Auflage, Springer-Verlag, Berlin, 1983.

96. Temkin O. The falling sickness. A history of epilepsy from the Greeks to the beginnings of modern neurology (2nd ed.) Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1971.

97. Wieser H.G. Semiology of neocortical temporal lobe epilepsy/ZNeocortical epilepsies/Williamson P., Siegel A., Roberts D. et al.(Eds) -LWW, Philadelphia 2000 - P.201 - 214.

98. Zelena V., Kuba R., Pohanka M. et al. Sexual functions in women with focal epilepsy. A preliminary study. Epileptic Disord 2007 9 (Suppl 1): S83-S92.

99. Zerssen D. von, Pössl J. The premorbid personality of patients with different subtypes of an affective illness. J. Affect. Disorders, 1990, Vol.18, P.39-50.

100. Zerssen D. von. Diagnostik der prämorbiden Persönlichkeit. In: Stieglitz R-D, Baumann U.(Eds) Psychodiagnostik psychischer Störungen. Enke, Stuttgart, 1994, P.216-229.

101. Zerssen D. von. Clinical Self-Rating Scales (CSRS) of the Munich Psychiatric Information System (PSYCHIS München). In: Sartorius N., Ban T.(Eds.) Assessment of depression. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1986, P.270-303.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.