Генерализованное тревожное расстройство (клинические особенности, терапия, прогноз) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Беглянкин, Николай Игоревич

• Беглянкин, Николай Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Беглянкин, Николай Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО

РАССТРОЙСТВА.

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ

ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВОМ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Генерализованное тревожное расстройство (клинические особенности, терапия, прогноз)»

Тревожные расстройства сравнительно недавно перестали рассматриваться, как симптомы аффективных нарушений входящих в различные диагностические рубрики и были выделены в самостоятельные диагностические единицы (МКБ-10, 1994). Этим фактом обусловливается крайне малое количество отечественных исследований сфокусированных на тревожных расстройствах как на отдельных диагностических единицах. Вместе с тем распространенность тревожных расстройств среди населения во всем мире очень высока. По данным различных авторов тревожными расстройствами страдают от 1% до 6% общей популяции (Kielholz P., Adams С., 1989; Valente S.M., 1996; Pennington А., 1997). Распространенность генерализованного тревожного расстройства пока остается неясной [Аграс С. У. с соавт., 1989], а в соответствии с определением классификации DSM-III-R может быть довольно редко встречающимся расстройством. По другим данным распространенность ГТР в общей популяции весьма существенна и колеблется от 3,6% у мужчин, до 6,6% у женщин [Wittchen H.U. et al., 1994]. Подобное противоречие взглядов на распространенность генерализованного тревожного расстройства может свидетельствовать о недостаточной степени изученности проблемы в целом. Недостаток научной информации о генерализованном тревожном расстройстве способствует тому, что в последние годы исследователи уделяют большое внимание этой проблеме. Вследствие чего за последние десять лет клинические критерии, применяемые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства, претерпели существенные изменения: от многочисленных расплывчатых признаков, перечисленных в третьем, исправленном руководстве «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III-R) - к более точным и подробным определениям, сформулированным в четвертом издании DSM и десятом пересмотре МКБ [Barlow D.H. et al., 1986; Yonkers K.A. et al., 1996; Brown T.A., 1997]. Патологическим признаком, наиболее характерным для ГТР, является чрезмерное, всеобъемлющее и неконтролируемое чувство тревоги и беспокойства, отличающее ГТР от других расстройств. [Brown Т. А., 1997]. По нашему убеждению генерализованное тревожное расстройство занимает особое место в спектре тревожных расстройств, так как клинически представлено исключительно тревогой. В то время как другие тревожные расстройства являются психопатологическими конгломератами, включающими в семя помимо тревоги множество других симптомов, таких как навязчивый страх, гипотимию, идеаторные обсессии, астенические проявления и прочее. По этой причине ГТР является чрезвычайно удачным объектом как психопатологического анализа феномена тревоги, так и изучения тревоги с позиции отдельного психического расстройства. Актуальность изучения ГТР в числе прочего связана с высокими нагрузками на систему здравоохранения, которые создают пациенты с этим заболеванием. Нагрузки на область оказания психиатрической помощи обусловлены тем, что ГТР это хроническое рецидивирующее расстройство, возможно, наименее подверженное ремиссии из всех тревожных расстройств [Yonkers К.A. et al., 1996]. Нагрузки на учреждения соматического профиля, связаны с большей вероятностью того, что пациенты с выраженными соматическими симптомами, такими как хронические головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, частое мочеиспускание и синдром раздраженной толстой кишки, прежде всего, обратятся к врачу соматической специализации. У таких больных высокие показатели отрицательных результатов лечения в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля (повышение показателей заболеваемости и смертности). Кроме этого ГТР связано с существенным снижением качества жизни и уровня социального функционирования. В исследовании, проведенном Massion А.О. et al. (1993) было показано, что ГТР связано с ухудшением общего состояния эмоционального здоровья, а также приведены данные, свидетельствующие о повышении безработицы и соответственно повышении зависимости от общественной поддержки, о нарушении общественной жизни (например, ослаблении дружеских связей, снижении интереса к развлечениям), и о низких показателях удовлетворенности жизнью. Эти данные совпадают с данными, полученными при проведении эпидемиологического исследования [Blazer D.G. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1999] позволяющими предположить, что ГТР связано с существенными психосоциальными нарушениями и со значительным влиянием на качество жизни.

Нельзя обойти вниманием трудности связанные с лечением ГТР. К лекарственным препаратам, предназначенным для лечения тревожных расстройств и одобренным соответствующими административными инстанциями в США и многих странах Европы, с настоящее время относятся лекарства из группы производных бензодиазепина [Kirkwood С.К. et al., 1997]. Несмотря на то, что отсутствуют точно проконтролированные данные по этому вопросу, имеются свидетельства о том, что применение бензодиазепинов для лечения ГТР в течение длительного времени может быть связано с риском непереносимости, злоупотребления и возникновения зависимости. В отечественной психиатрии до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по лечению этого расстройства.

Целью настоящей работы является изучение вариантов клинической картины и динамики генерализованного тревожного расстройства для его адекватной терапии и оптимизации оценки состояния больных. Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать варианты клинической картины у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

2. Установить варианты динамики психических нарушений больных генерализованным тревожным расстройством.

3. Изучить эффективность некоторых вариантов дифференцированной психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на клинически однородной группе больных генерализованным тревожным расстройством, проведено клинико-психопатологическое исследование характерных особенностей клинической картины и динамики психопатологического состояния с применением специфических психометрических шкал и статистического анализа. Впервые предложена типология клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства, учитывающая клиническую картину и динамику психопатологической симптоматики. Проведено исследование эффективности терапевтических мероприятий в отношении больных генерализованным тревожным расстройством с использованием препаратов, не вызывающих психофармакологическую зависимость. Выявлены особенности влияния того или иного психофармакотерапевтического препарата на динамику психического и соматического компонентов тревоги, а так же на симптоматику коморбидных нарушений.

Практическая значимость работы состоит в том, что выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность более тонкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики, что, в свою очередь, облегчает принятие решения о выборе терапевтической тактики. Кроме этого исследование терапевтических мероприятий в отношении пациентов страдающих генерализованным тревожным расстройством позволило сформулировать практические рекомендации по выбору основного психофармакотерапевтического средства, лечение которым, позволяет избежать риска развития психофармакогенной зависимости.

На защиту выносятся следующие положения работы:

1. Состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами - типичным вариантом и вариантом с акцентом соматической тревоги, выделенными на основе общности клинических проявлений тревоги, динамики психопатологической картины.

2. Особенности психического состояния у больных генерализованным тревожным расстройством определяются соотношением психического и соматического компонента тревоги, а так же психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими нарушениями.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Беглянкин, Николай Игоревич

ВЫВОДЫ

1. Психопатологические состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами, выделенными на основе общности клинических проявлений, клинической динамики и ведущей роли в их формировании особенностей тревожного аффекта.

2. I вариант (типичный) характеризуется существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. Наиболее яркими характеристиками тревоги является беспокойство и чувство внутреннего напряжения с элементами аллопсихической деперсонализации. II вариант (с акцентом соматической тревоги) отличается значительным вкладом соматического компонента тревоги, при котором удельный вес психического компонента остается преобладающим. Чувство тревоги, беспокойство и внутреннее психическое напряжение при данном клиническом варианте сопровождается разнообразными стойкими соматоформными сенестопатическими переживаниями.

3. Динамика аффективной симптоматики в рамках выделенных клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства характеризуется определенными закономерностями:

- при типичном клиническом варианте симптоматика развивается медленно. Пациенты длительное время пытаются самостоятельно справиться с психическим дискомфортом, что обусловливает большой интервал времени между дебютом расстройства и обращением за медицинской помощью.

- при клиническом варианте с акцентом соматической тревоги симптоматика развивается более бурно. Больные активно обращаются за медицинской помощью к врачам соматических специальностей и длительное время наблюдаются у них, что так же способствует отсрочке оказания специализированной помощи.

4. Индивидуальное своеобразие психического состояния больных генерализованным тревожным расстройством определяется соотношением психического и соматического компонентов тревоги, а также психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими расстройствами (депрессия, панические атаки, фобии, соматоформные симптомы).

5. Предложенное выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность оптимизировать диагностику и облегчить выбор адекватной терапевтической тактики.

6. Распознавание клинических вариантов генерализованного тервожного расстройства, начиная с раннего периода болезни и применение адекватной терапии, исключающей развитие медикаментозной зависимости, являются важными условиями успеха лечебных мероприятий и улучшения качества социального функционирования больных. Лекарственная терапия должна проводиться с учетом принципа монотерапии и сопровождаться психотерапевтическими и социальными мерами.

6.1 Терапия обратимым ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапином больных генерализованным тревожным расстройством эффективна в отношении пациентов с типичным вариантом расстройства и пациентов с коморбидной депрессией.

6.2 Терапия атипичным нейролептиком сульпиридом адекватна для больных генерализованным тревожным расстройством с акцентом соматической тревоги и пациентов с коморбидными соматоформными нарушениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование клинических особенностей, динамики и вариантов дифференцированной терапии генерализованного тревожного расстройства позволяет обобщить основные результаты работы и дать некоторые практические рекомендации.

В результате изучения клинического материала и его тщательного психопатологического анализа выяснилось, что все наблюдения можно разделить на два основных клинических варианта. К какому-либо из этих вариантов с той или иной степенью соответствия описанию, приведенному в данной работе, может быть отнесен каждый случай генерализованного тревожного расстройства. В основу дифференциации легли различия структуры клинической картины расстройства и особенностей клинической динамики. Так к варианту I (типичный клинический вариант) относятся пациенты болезненные переживания, которых характеризовалось существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. Психическое состояние пациентов отнесенных к типичному клиническому варианту характеризовалось осознаваемой длительно и постоянно существующей тревогой связанной с различными жизненными обстоятельствами. Степень выраженности тревоги часто достигала такого уровня, при котором пациенты жаловались на чувство усталости (тревога изматывала) и ощущение измененности окружающего (окружающее становилось отдаленным, нереальным, т.е. отмечались элементы аллопсихической деперсонализации. Наиболее яркими характеристиками тревоги были беспокойство и чувство внутреннего напряжения. Беспокойство проявлялось неусидчивостью, чувством нервозности, раздражительности при любой ситуации требующей от пациента какой-либо активности. Больные остро реагировали на малейшие изменения окружающего, становились грубыми, нетерпеливыми, придирчивыми к мелочам, имело место повышение чувствительности ко всем раздражителям. Чувство внутреннего напряжения проявлялась в невозможности расслабиться даже в спокойной обстановке, больные постоянно испытывали психический дискомфорт, связанный с тревогой. Психический дискомфорт, как правило, нарастал при выполнении работы требующей концентрации внимания, вследствие чего больные не могли долго выполнять даже рутинные домашние дела, читать художественную литературу. Пациентов данного клинического варианта также характеризовали значительные когнитивные расстройства, которые проявлялись, прежде всего, в нарушении концентрации внимания. Больные жаловались на то, что тревога не дает им думать и сосредоточится на какой-либо задаче. Отмечалось снижение функции запоминания и снижение общей продуктивности интеллектуальной деятельности. Кроме этого типичными компонентами клинической картины были крайняя аффективная неустойчивость и аффективная истощаемость, склонность к депрессивным реакциям и астенические проявления.

Клинический вариант II (с акцентом на соматической тревоге) представлен пациентами, у которых обнаруживался существенный вклад в клиническую картину соматической тревоги. При этом следует отметить, что в каждом конкретном случае по шкале для оценки тревоги Гамильтона суммарные баллы субшкалы психической тревоги все лее превышали суммарные баллы субшкалы соматической тревоги. Это позволяло с уверенностью идентифицировать рассматриваемые клинические случаи как генерализованное тревожное расстройство, а не как, например, соматизированное или ипохондрическое расстройство. У пациентов, отнесенных к данному клиническому варианту, помимо постоянного чувства тревоги, беспокойства и внутреннего напряжения имели место разнообразные и достаточно стойкие соматоформные переживания. Больные были необоснованно обеспокоены своим соматическим здоровьем и предъявляли массу жалоб соматического характера, таких как жалобы на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, чувство давления или сжатия в грудной клетки, ощущение удушья, мышечные подергивания, потливость, головные боли с чувством напряжения, затруднение глотания, тошноту, рвоту, урчание в животе, диарею, запоры, учащенное мочеиспускание. У различных пациентов отмечалась различная соматоформная симптоматика, однако две группы симптомов оказались характерными для большинства пациентов II клинического варианта ГТР. Первая группа симптомов связанная вероятно с дисфункцией центральной нервной системы представлена головокружением, шумом в ушах, нечеткостью зрения. Вторая группа симптомов, вероятно, связана с мышечным напряжением, представлена сжимающей или сдавливающей головной болью в лобной или затылочной области, тупой болью в спине и плечах. Практически у каждого пациента II клинического варианта ГТР выявлялись симптомы первой или второй из указанных групп. Подтверждением правомерности предпринятой дихотомии являются отличия клинической динамики у пациентов двух клинических вариантов. У пациентов из группы типичного клинического варианта симптоматика развивалась достаточно медленно. Больные старались самостоятельно преодолеть имеющиеся симптомы и в течение более чем полугода, как правило, не обращались за медицинской помощью. В дальнейшем отмечалась устойчивая тенденция к постепенному утяжелению состояния, что приводило к частичной, а иногда полной социальной дезадаптации. У больных группы генерализованного тревожного расстройства с акцентом на соматической тревоге проявления болезни дебютировали достаточно бурно, практически на фоне полного здоровья. После дебюта расстройства пациенты пытались продолжать выполнять привычные обязанности, но в течение короткого времени это становилось все труднее. Во время работы, учебы или другой деятельности больные испытывали неприятные ощущения в области сердца, транзиторные подъемы артериального давления, чувство неудовлетворенности вдохом, боли в животе, чувство кома в горле и другие проявления соматической тревоги. Отмечалась тенденция к быстрому нарастанию тревожной симптоматики, что влекло за собой быстрое и существенное снижение качества социального функционирования и в некоторых случаях полную социальную дезадаптацию, когда больные прекращали учебу или работу.

Была предпринята попытка, изучить эффективность терапии генерализованного тревожного расстройства.

В качестве основного психофармакотерапевтического средства применялись антидепрессант селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапин (ремерон) и нейролептик дезингибирующего типа действия сульпирид (эглонил). Мы сознательно ушли от назначения транквилизаторов бензодизепинового ряда в качестве основный лекарственных средств в связи с риском развития наркогенной зависимости от них и неминуемом феномене отдачи при отмене, а часто и при снижении дозы анксиолитиков. Бензодиазепины назначались как вспомогательное лечебное средство курсом длительностью в среднем около 1 недели. В наиболее тяжелых случаях курс терапии бензодиазепинами продолжался не более 3 недель.

Изучение некоторых вариантов психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства позволило выявить определенные закономерности.

Начиная с первой недели лечения у пациентов получавших миртазапин отмечалось существенное (Р<0,01) снижение показателей HARS по сравнению с периодом до начала терапии. В этот период большинство пациентов получали дозу препарата до 30 мг в сутки. Существенные (Р<0,001) различия между рейтингами тревоги отмечались при окончательной оценке состояния пациентов (неделя 8) и моментом начала терапии. При анализе средних показателей факторов психической и соматической тревоги и их изменений на протяжении периода исследования выяснилось, что средние показатели фактора психической тревоги подверглись значительно большей редукции (Р<0,05) по сравнению с показателями соматической тревоги. Выверенные средние показатели изменений с начала проведения исследования до 8 недели для фактора психической тревоги HARS составил - 18,4 ± 3,7, а для фактора соматической тревоги - 8,1 ± 4,3 (Р<0,05).

Среди пациентов обнаруживавших депрессивную симптоматику редукция баллов по шкале HDRS оказалась весьма отчетливой. Средний показатель изменений составил - 6,8 ± 2,4. Во время окончания исследования в клинической картине пациентов данной группы депрессивная симптоматика практически не звучала, в то время когда некоторые симптомы тревоги еще оставались актуальными.

Значимый ответ на лечение, который был определен как снижение общих показателей HARS не менее чем на 40% от исходных, обнаружили 48 пациентов (66,6%) из них у 9 (12,5%) пациентов была зарегистрирована редукция симптомов тревоги более чем на 50%. Большинство пациентов, не ответивших на лечение значимой редукцией показателей HARS, все же обнаруживали некоторое положительное изменение рейтингов тревоги. Полностью резистентных к терапии миртазапином в нашем клиническом материале оказалось 4 человека (5,6%). Одной из ярких особенностей объединяющих пациентов подгруппы респондеров оказались высокие рейтинги симптомов депрессии. Средний суммарный балл по шкале для оценки депрессий Гамильтона на момент начала наблюдения составил 14,7±2,8 баллов. Все пациенты, получавшие миртазапин, с депрессией в качестве коморбидного расстройства, оказались в подгруппе респондеров. Наряду с переживаниями беспокойства больные предъявляли жалобы на угнетение настроения подавленность, быструю утомляемость, отсутствие интересов и удовольствия, снижение аппетита и сексуального влечения. Не редкими были жалобы на нарушения ночного сна - чуткий, поверхностный сон, ранние пробуждения. В ряде случаев больные жаловались на ощущение тоски. Отмечалась заниженная самооценка, пессимистическое восприятие окружающего в целом и перспектив своего лечения в частности. Двигательной и идеаторной заторможенности не отмечалось, что типично для тревожно-депрессивных состояний. Депрессия у пациентов данной подгруппы в значительной степени соответствовала понятию эндогенной. Наблюдалась характерная суточная ритмика с утяжелением депрессивных переживаний в утренние часы, присутствовал очерченный соматический синдром (тоска, угнетение аппетита и сексуального влечения, утрата чувства удовольствия, нарушения ночного сна). Отсутствовала связь с психотравмирующими событиями. Депрессивная симптоматика была чрезвычайно актуальна, но не преобладала в клинической картине. Удельный вес симптомов тревоги значительно превышал таковой в отношении симптомов депрессии. Это было очевидно на основании объективного наблюдения и жалоб больных.

Другая особенность подгруппы заключалась в значительных рейтингах психической тревоги на момент начала наблюдения. Тревожный синдром характеризовался тем, что больные жаловались на чрезмерное внутренне напряжение, беспокойство, раздражительность, трудность концентрации внимания. Свои переживания пациенты достаточно подробно вербализировали, и сами квалифицировали их как беспричинную тревогу. Содержанием тревоги являлись самые разнообразные малозначительные текущие события. Иногда больные затруднялись связать тревожные чувства, с каким либо конкретным событием, так как тревога существовала постоянно. Пациенты страдали от изнуряющего психического напряжения, которое мешало чем-либо продуктивно заниматься, о чем-либо целенаправленно думать. Беспокойство и неусидчивость больных так же снижало способность к целенаправленной деятельности и способствовало значительной социальной дезадаптации. Соматические симптомы тревоги беспокоили пациентов данной подгруппы значительно в меньшей степени, чем психическое напряжение и беспокойство. Из соматических симптомов наиболее часто встречались боли в области сердца, тошнота, кишечная диспепсия, чувство неудовлетворенности вдохом. Эти соматические симптомы не находили обоснований при физикальном обследовании, что позволяло с уверенностью отнести их к числу соматоформных. Соматоформные симптомы настораживали больных, но поскольку они появлялись эпизодически, а интенсивность их была незначительной, формирование стойких ипохондрических идей не происходило.

Терапевтическая динамика в подгруппе респондеров характеризовалась литической редукцией аффективной симптоматики, при этом снижение интенсивности симптомов депрессии начиналось раньше, и было более выраженным по сравнению с редукцией симптомов тревоги. Редукция фактора психической тревоги была значительно большей по сравнению с редукцией фактора соматической тревоги. Средний показатель изменений для фактора психической и соматической тревоги составил соответственно 11,7±4,2 и 1,6±1,3 (Р<0,001).

В состав подгруппы нонреспондеров терапии миртазапином вошли пациенты с различной коморбидной симптоматикой за исключением депрессии и пациенты без выраженных коморбидных нарушений. У ряда пациентов на фоне постоянного тревожного напряжения эпизодически развивались приступы страха с тревожным возбуждением и массивными вегетативными проявлениями в виде сердцебиения, приступов удушья, чувства неудовлетворенности вдохом, головокружения и диффузным гипергидрозом. Панические приступы обычно протекали на фоне аффективно суженного сознания с чувством нереальности окружающего. Больные затруднялись описать свои предположения относительно причин внезапно возникающего страха, но редко квалифицировали его как беспричинный. В ряде случаев пациенты считали эпизодически возникающее выраженное чувство страха обострением имеющейся генерализованной тревоги. В других случаях выдвигалась версия о том, что страх связан с нарушением физического здоровья, так как вегетативные симптомы, сопровождающие переживание панического приступа, пациенты воспринимали в качестве причины страха. В подгруппе нонреспондеров оказались так же больные ГТР с коморбидным синдромом раздраженного кишечника. Помимо тревоги, неусидчивости и психического напряжения, больных беспокоили разнообразные явления кишечной диспепсии. Среди пациентов без отчетливых коморбидных расстройств, тем не менее, часто встречались отдельные соматоформные симптомы, касающиеся различных органов и систем (учащенное дыхание, поверхностное или глубокое дыхание, боли в области сердца, учащения и замедления пульса, чувство дискомфорта в животе, тошнота и др.). Признаком, объединяющим всех пациентов данной подгруппы можно назвать высокие рейтинги фактора соматической тревоги. Суммарный балл фактора психической тревоги HARS превышал суммарный балл фактора соматической тревоги у всех пациентов участвующих в данном исследовании. Однако примечательным является тот факт, что удельный вес соматической тревоги среди больных подгруппы нонреспондеров значительно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию значимой редукцией баллов HARS.

Среди пациентов получавших лечение сульпиридом терапевтическая динамика в отношении симптомов тревоги в среднем в подгруппе была выражена незначительно, и практически отсутствовала в отношении симптомов депрессии. Выверенные средние показатели изменений для симптомов тревоги 7,3 ±1,8, а для симптомов депрессии 2,2+0,7 баллов. Редукцией баллов HARS в 40 % от начального уровня ответили на терапию лишь 7 человек. Ни один из пациентов не продемонстрировал редукцию баллов по шкале для оценки тревоги в 50% и более. Не смотря на то, что в подгруппе терапии сильпиридом очень низкий процент пациентов, показавших значимый анксиолитический ответ, мы считаем, что этот результат заслуживает внимания, так как терапия сульпиридом в нашем клиническом материале назначалась только в трудных случаях, резистентных к другим вариантам психофармакотерапии.

Респондеры характеризовались выраженной соматической тревогой. Сумма баллов фактора соматической тревоги HARS средняя по подгруппе составляла около 48% вклада в общий суммарный балл HARS. У пациентов отмечались различные соматоформные симптомы. Кроме явлений психической тревоги и беспокойства Больные жаловались на боли в животе, груди, покалывания в области сердца, ломоту в суставах и пр. На фоне терапии сульпиридом постепенно снижался общий суммарный балл HARS. Фактор соматической тревоги отреагировал на терапию ранее, чем фактор психической тревоги показал более выраженную редукцию баллов за восьминедельный период лечения. Средние показатели изменений с начала проведения исследования до его завершения для фактора соматической тревоги HARS составил — 12,4 ±2,6, а для фактора психической тревоги — 2,6 ±0,2 (Р<0,05).

Пациенты не обнаружившие значимого анксиолитического ответа на терпию сульпиридом характеризовались преобладанием в клинической картине психической тревоги и незначительными рейтингами соматического фактора HARS. Симптоматика, в основном, исчерпывалась переживанием стойкой тревоги, ожиданием несчастья, ощущением близкой опасности, волнением, психическим напряжением. Пациенты этой подгруппы в большей степени, чем респондеры страдали от нежелательных эффектов терапии сульпиридом.

Таким образом, выяснилось, что анксиолитическое свойство миртазапина обнаруживалось у пациентов с преобладанием психической тревоги и коморбидной депрессией, а у пациентов с выраженной соматической тревогой эффективность миртазапина оказался неочевидным.

Анксиолитические свойства сульпирида напротив отмечались у больных с высокими уровнями соматической тревоги с коморбидными соматоформными нарушениями, и отсутствовали у пациентов с преобладанием психической тревоги.

На основании проведенного исследования можно дать следующие практические рекомендации:

1. Для оценки состояния больных генерализованным тревожным расстройством наряду с международной классификацией болезней, рекомендовано руководствоваться, выделенными клиническими вариантами (типичный и с акцентом соматической тревоги), что позволяет оптимизировать диагностику и выбор терапевтической тактики, а так же дает возможность прогнозировать динамику расстройства в пределах двух месяцев.

2. В тех клинических случаях генерализованного тревожного расстройства, когда существует риск развития наркогенной зависимости от препаратов бензодиазепинового ряда, рекомендовано назначение препарата миртазапин у пациентов типичного клинического варианта и у пациентов с коморбидной депрессией. Назначение препарата сульпирид рекомендовано у пациентов с высокими уровнями соматической тревоги (клинический вариант с акцентом соматической тревоги) и коморбидными соматоформными нарушениями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Беглянкин, Николай Игоревич, 2004 год

1. Абашидзе Г.И., Гамкрелидзе З.К., Чегелашвили В.И., К вопросу комбинированного лечения тревожно-депрессивных состояний с помощью антидепрессантолв и бета-блокаторов. М.: 1989, с. 115-118.

2. Абрамец И.И., Комиссаров И.В. // Бюл. Экспер. Биол. 1982.- № 10. - С. -58-68.

3. Аведисова А.С., Панюшкин С.В., Коган Б.М., Даровская Н.Д. К вопросу о патогенетическом обсновании диффернцированной психофармакотерапии тревожных состояний.// Социальная и клиническая психиатрия. 1995,3, с.27-29.

4. Акжигитов Р.Г. Комплексное применение транквилизаторов, бета-блокаторов и психотерапии при лечении тревожных состояний у больных с пограничными психическими расстройствами. Дис.канд.мед.наук.-М., 1998.

5. Александровская М.М., Кольцова А.В. Структурные и функциональные перестройки нейронов и глии в сенсомоторной коре больших полушарий при экспериментальном неврозе. // Журн. высш. нервн. деятельности 1980. т.ЗО, вып.4-с.747.

6. Александровский Ю.А. Начальные проявления невротических расстройств//Клин.мед.-1988.-с.58-64.

7. Александровский Ю.А., Поюровский М.В., Незнамов Г.Г. Неврозы и перекисное окисление липидов. М.: Наука, 1991г. 144 с.

8. Александровский Ю.А., Поюровский М.В., Незнамов Г.Г., Середенин С.Ю., Красова Е.А. Перекисное окисление липидов при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988г. --№11. -С.95-101.

9. Александровский ЮА. Клиническая фармакология транквилизаторов. -М.: Медицина, 1973.- С.5.

10. Анохина И.П. Нейрохимическая характеристика специфических патологических синдромов, возникающих в условиях стрессовых состояний.// Вести. АМН СССР. 1975 №8 - С.288-293.

11. Анохина И.П. Роль катехоламиновой системы в формированииневротических синдромов под влиянием эмоционального стресса.//Исследование механизмов нервной деятельности. М. 1984. -С.288-293. Барденштейн JI.M.

12. Валеев А.Е. // Нейрофизиология. 1986.- Т. 18, № 5.-С. 273-282.

13. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. С-Пб.: 1997.

14. Вейн A.M., Колосова О.А. Особенности функций вегетативной нервной системы при некоторых пароксизмальных состояниях церебрального генеза. 1987.—№ 1 .—С. 53-57.

15. Вейн A.M., Соловьева А. Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. М: Наука. 1973. - 265 с.

16. Вертоградова О.П, Довженко Т.В., Мельникова Т.С. Депрессии и панические расстройства // Тезисы докл. съезда психиатров России, 1995-С. 245-246.

17. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия. // Тревога и обсессии. Под ред. Смулевича, М., 1998.-е. 113-132.

18. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства (биосоциальная модель). Киев, Сфера. 1999 256 с.

19. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М., Клиническая нейрохимия в психиатрии. -М., 1998.

20. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Автореферат дисс.докт.мед.наук.-.: 1996.

21. Калинин В.В., Максимова М.А. Клинико-психопатологические характеристики больных с паническими расстройствами и эффективность терапии кломипрамином.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993,3, с. 100-106.

22. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. --№3. С. 100107.

23. Калинин В.В., Тревожные состояния у больных с эндогенными психозами и с невротическими состояниями. Диссертация док.мед.наук.-М.:1996.

24. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994.-С.366-446.1. Курашов А.С.

25. Мгалоблишвили Б.И., Чиркова С.К. Характер нейрогормональных перестроек у больных с неврозами. // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988. - №11. - С.87-92.

26. Москвитина Т.А. // Бюл. экспер. биол. 1990. - № 2. - С. 152-153.

27. Нуллер Ю.Л. Клиническая психофармакология: состояние и перспективы. // Журн. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

28. B.М. Бехтерева.-1991 .-№2.-С.26-33.

29. Орликов А.Б. Некоторые аспекты нейрохимии тревоги. // Журн.невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. - №11.1. C.116-120.

30. Риман Фриц Основные формы страха. М.: Алетейа. 1999. с.336

31. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Депрессия и коморбидные расстройства. М. 1997 С. 28-53.

32. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000.-160с.

33. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л.,Дробижев М.Ю. Депрессия и коморбидные расстройства. М. 1997 С.250-260.

34. Ушаков Г.К., Маслова А.Ф., Курманова Л.А. Нейромедиаторы в реализации реакций напряжения и при эмоциональном стрессе. //Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства. Л.-1977.-С. 53-55.

35. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства.-2е изд.-М.: Медицина, 1987.-304с.

36. Южаков С.Д., Глушков Р.Г., Машковский М.Д. Зависимость между структурой и действием бета-блокаторов. //Хим.-фарм. Журн. 1991. - №5. - с.21-23.

37. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d ed. (DSM-III). Washington, DC: American Psychiatric Association.

38. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d ed. revised (DSM-III-R). Washington, DC: American Psychiatric Association.

39. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association.

40. American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987, p243.

41. Andrews G, Stewart G, Morris-Yates A et al. Evidence for a general neurotic syndrome. Br J Psychiatry 1990; 157: 6-12.

42. Angst J, Vollrath M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 446-52.

43. Arriaga F., Paiva Т., Matos-Pires A. et al. The sleep of nondepressed patients with panic disorders: a comparison with normal controls. // Acta Psychiatr Scand-1996-93:191-194.

44. Banki C.M., Arato M., et al. Biochemical markers in suicidal patients:investigations with cerebrospinal fluid amine metabolites andneuroendocrinetests. // J Affect disord. 1984- P. 341-350.

45. Beck A.T. A concept analysis of panic. // Arch-Psychiat-Nurs.1996 Oct; 10(5):265.75

46. Beck A.T., Sokol L. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am.J.Psychiatry 149: 778-783, 1992.

47. Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and phobia: a cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985.

48. Black DW, Goldstein RB, Noyes R Jr, Blum N. Psychiatric disorders in relatives of probands with obsessive-compulsive disorder and co-morbid major depression or generalized anxiety. Psych Genetics 1995; 5: 37-41.

49. Blazer D, Hughes D, George LK. Stressful life events and the onset of a generalized anxiety syndrome. Am J Psychiatry 1987; 144: 1178-83.

50. Borkovec TD, Shadick R, Hopkins M. The nature of normal and pathological worry in chronic anxiety: generalized anxiety disorder and mixed anxiety depression. Rapee RM, Barlow DH, eds. New York: Guilford Press, 1991: 2951.

51. Bowlby J. Attachment and loss, Vol II: Separation, anxiety and anger. London: Hogarth Press, 1973.

52. Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds. Br J Psychiatry 1977; 130: 201-10.

53. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB. Biological basis of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 3): 16-25.

54. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB. Generalized Anxiety Disorder: issues in epidemiology. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 7): 3-8.

55. Breier A, Charney DS, Heninger GR. Agoraphobia with panic attacks. Arch Gen Psychiatry 1986,43: 1029-1036.

56. Breslau N, Davis GC. DSM-III Generalized anxiety disorder: an empirical investigation of more stringent criteria. Psychiatry Res 1985; 14: 231-38.

57. Brewerton TD, Lydiard RB, Johnson MR et al. CFS serotonin: diagnostic and seasonal differences. In: New research and abstracts of the 148th meeting of the American Psychiatric Association; Miami, Fla, 1995, Abstract NR385: 151.

58. Brown GW, Harris TO, Bales MJ. Social factors and comorbidity of depressive and anxiety disorders. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppl 30): 50-57.

59. Butler G, Fennell M, Robson P et al. Comparison of behaviour therapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 167-75.

60. Cain M., Weber R.W., Gusman F. // J. Med. Chem. 1982. - Vol. 25, № 9. - P. 1081-1091.

61. Chan Y., Farb D.H. // J. Neurosci. 1985. - Vol 5, № 9. - P. 2365 - 2373).

62. Charney DS, Nagy LM, Bremner JD et al. Neurobiological mechanisms of human anxiety. In Fogel BS, Schiffer RB, Rao SM, eds. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 257-86.

63. Clinical and Cultural Perspectives. Amsterdam: Elsevier Science Publications 1988.

64. Costa E, Guidotti A, Mao C.C, Suria A. // Life Sci.- 1975.-Vol. 17, N 2.-P. 167186.

65. Carter CS, Maddock RJ. Chest pain in generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Mec 1992; 22: 291-98.

66. Cowley DS, Roy-Byrne PP, Hommer DW et al. Benzodiazepine sensitivity in anxiety disorders. Biol Psychiatry 1991; 29: 57. Crawley J., Niman P., Pickar D. // J. Neurosci. 1985. - Vol. 19. - N 2 - P.167 - 186.

67. Crowe RR, Noyes R Jr, Pauls DL, Slymen D. A family study of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1065-1069.

68. Crowe RR, Noyes R Jr, Wilson AF: A linkag study of panic disorders. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 933-937.

69. Darcis T, Ferreri M, Natens J et al. A multicentre double-blind placebocontrolled study investigating the anxiolytic efficacy of hydroxyzine in patientswith generalised anxiety. Hum Psychopharmacon995; 10: 181-87.

70. Downing RW, Rickels K. Early treatment response in anxious outpatientstreated with diazepam. Acta Psychiatr Scand 1985; 72: 522-528.

71. Drossman D. A. Presidental Address: Gastrointestinal illness and Biopsychosocial Model. PsychosomMed 1998; 60: 258-67.

72. Eaton WW. Progress in the epidemiology of anxiety disorders. Epidemiol Re. 1995; 17: 32-38.

73. Eison A. S., Temple D.L. // Amer. J. Med. 1986. - Vol.80 N 3. - P. 1 - 9.

74. Enck P, Wienbeck M. Epidemiology and psychological factors of the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:979-89.

75. Fava GA, Grandi S, Canestrari R. Prodromal symptoms in panic disorder with agoraphobia. Am J Psychiatry 1988; 12: 1564-1567.

76. Ferrarese C, Appollonio I, Frigo M et al. Decreased density of benzodiazepine receptors in lymphocytes of anxious patients: reversal after chronic diazepam treatment. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 169-73.

77. Finlay-Jones R. Anxiety. In: Brown GW, Harris TO, eds. Life events and illness. Vol /. New York: Guilford Press, 1989: 95-112.

78. Fischler B, Cluydts R, de Gucht V et al. Generalised anxiety disorder in chronic fatigue syndrome. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 405-13.

79. Flint AJ. Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly. Am J Psychiatry 1994; 151: 640-49.

80. Gallager D. W. // Europ. J. Pharmacol. 1978. - Vol. 49, № 1. - P. 91-94. Gardner C. R. // Pharmacol. Biochem. Behav. - 1986. - Vol.29, N 5. - P. -1479-1485.

81. Garvey MJ, Cook B, Noyes R Jr. The occurrence of a prodrome of generalised anxiety in panic disorder. Compr Psychiatry 1988; 29: 445-449.

82. Goldberg D. A dimensional model for common mental disorders. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppl 30): 44-49.

83. Goldberg D: Detection and assessment of emotional disorders in a primary care setting. Int J Ment Health 1990;8: 30-48.

84. Gorman JM. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depr Anxiety 1996/1997; 4: 160-68.

85. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychiatry. 1959; 32: 50-55.

86. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressiv illness. Br J Soc Clin Psychiatry 1967; 6: 278-296.

87. Hidalgo RB, Davidson JR (2001). Generalized anxiety disorder. An important clinical concern. Medical Clinics of North America 85, 691-710

88. Humble M Acta Psychiatr. Scand.-1987.-Vol.76,p.: 15-30. Insel TR, Ninan PT, Aloy J: A benzodazepine receptor mediated model of anxiety: Studies in non-human primates and clinical implications. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 741-750.

89. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP, Zeller PV, Wittchen HU, Kunovac JL (1998). Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study (NCS). Psychiatrica Scandinavica Supplement 393, 6-11.

90. Kahn RJ, McNair DM, Lipman RS. Imipramine and chlordiazepoxide in anxiety disorders: 2.Efficacy in anxious out patients. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 7985.

91. Kales A, Bixler EO, Vela-Bueno A. Comprison of short and long half-life benzodiazepine hypnotics: buspirone and oxazepam. Clin Pharmacol Ther 1986; 40: 378-386.

92. Kashani JH, Orvaschel H. Anxiety disorders in mid-adolescence: a community sample. Am J Psychiatry 1988; 145: 960-64. Kelly D. Pharmacopsychiatry,-!980.13N5:259-266.

93. Kendler KS. Major depression and generalised anxiety disorder. Same genes, (partly) different environments revisited. Br J Psychiatry 1996; 168 (suppl 30): 68-75.

94. Kennedy BL, Schwab JJ Utilisation of medical specialists by anxiety disorderpatients. // Psychosomatics. 1997 Mar-Apr; 38(2): 109-12.

95. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG.

96. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population:results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry. 1996;168:17-30.

97. Magni G, Bernasconi G, Mauro P et al. Psychiatric diagnoses in ulcerative colitis. Br J Psychiatry 1991; 158:413-15.

98. Nisita C, Petracca A, Akiskal HS et al. Delinitation of generalized anxiety disorder: clinical comparisons with panic and major depressive disorders. Compr Psychiatry 1990; 31: 409-15.

99. Marks I. Agoraphobia, panic disorder and related conditions in the DSM-III-R and ICD-10. JPsychopharmacol 1987; 1:6-12.

100. Marten PA, Brown ТА, Barlow DH et al. Evaluation of the ratings comprising the associated symptom criterion of DSM-III-R generalized anxiety disorder. J Nerv Ment Diseases 1994; 181:676-82.

101. Mathew RJ, По ВТ, Francis DJ et al. Catecholamines and anxiety. Acta Psychiatr Scand 1992; 65: 142-47.

102. Mathews A, Macleod C. Selective processing of threat cuesin anxiety states. Behav Res Ther 1985; 23: 536-69.

103. McDonald R, Marks IM, Blizard R: Quality control of outcome in mental health care: A model for routine use. Health Trends, in press.

104. Morris PL, Robinson RG, Raphael B. The prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients. Int J Psychiatry Med 1990; 20: 349-64.

105. Muskin P.R., Fyer A.J., Treament of panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol 1981; 1:81-90.

106. Myers JK,Weissman MM, Tischler GL, et al: Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Arch Gen psychiatry 1984; 41: 959967.

107. Noyes R Jr, Clarkson C, Crowe RR et al. A family study of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1019-24.

108. Noyes R Jr, Crowe RR, Harris EL et al. Relationship between panic disorder and agoraphobia: a family study. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 227-232.

109. Noyes R Jr, Woodman C, Garvey MJ et al. Generalized anxiety disorder vs panic disorder. Distinguishing characteristics and patterns of Comorbidity. J Nerv Ment Diseases 1992; 180:369-379.

110. Nutt DJ. The psychopharmacology of anxiety. BrJHosp Med 1996;55: 187-91.

111. Nystroem S, Lindergard B. Predisposition for mental syndromes: a study comparing predisposition for depression, neurasthenia and anxiety state. Acta Psychiatr Scand 1975; 51:69-76.

112. Ohara K., et. al.The genes encoding the 5-HT-1D alpha and beta receptors are unchanged inpatients with anxiety disorder.// Biol-Psychiatry. 1996, 39(1), p. 510.

113. Parker G, Tupling H, Brown LB et al. The Parental Bonding Instrument. BrJMed Psychol 1979; 52: 1-10.

114. Parker G. Reported parental characteristics in relation to trait depression and anxiety levels in a non clinical group. Aust. Psychiatry 979; 13: 260-64.

115. Parker G. Validating an experimental measure of parental style: the use of a twin sample. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 22-27.

116. Pennington A Women's health. Anxiety disorder. // Prim-Care. 1997 Mar; 24(1): 103-110.

117. Petersen E. N., Paschelre G., Kehr W. // Europ. J. Pharmacol. 1982. - Vol. 82, №3-4.-P. 217-221.

118. Regier DA, Narron WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (EGA) experience. J Psychiatr Res 1990; 24 (Suppl 2): 3-14

119. Reynolds CF III, Shaw DH, Newton TF et al. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psych Research 1983; 8: 81-9.

120. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 88495.

121. Rickels K, Schweizer E, Case GC and Greenblatt DJ. Long-term therapeutic use of benzodiazepines: I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:899-907.

122. Rickels K, Schweizer E. Benzodiazepines for the treatment of panic attacks: A new look. Psychopharmacol Bull 1986; 22: 93-99.

123. Rickels К. Benzodiazepines in the treatment of anxiety. In: Usdin E, Skolnick P, Tallman JF. Pharmacology of benzodiazepines. London: Macmillan, 1995: 3744.

124. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM: Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 949-958.

125. Rocca P, Fonzo V, Scotta M et al. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 444-50.

126. Roemer L, Molina S, Litz ВТ et al. Preliminary investigation of the role of previous exposure to potentially traumatizing events in generalized anxiety disorder. Depr Anxiety 1967/ 1997; 4: 134-38.

127. Ross HE, Glasser FB, Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1023-33

128. Roth M, Gumey C, Garside RF et al. Studies in the classification of affective disorders. The relationship between anxiety states and depressive illnesses-1. Br J Psychiatry 1972; 21: 147-61.

129. Roy-Byrne P, Katon W, Broadhead WE et al. Subsyndromal ('mixed') anxiety-depression in primary care. J Gen Intern Med 1994; 9: 507-12.

130. Saletu-Zyhlarz G, Saletu B, Anderer P et al. Nonorganic insomnia in generalized anxiety disorder. 1. Controlled studies of sleep, awwakening and daytime vigilance utilizing polysomnography and EEG mapping. Neuropsychobiology 1997; 36: 117-29.

131. Sanderson WC, Wetzler S. Chronic anxiety and generalized anxiety disorder: issues in comorbidity. In : Rapee RM, Barlow DH, eds. Chronic Anxiety

132. Generalized Anxiety Disorder and Mixed Anxiety-Depression. New York, NY: Guiford Press; 1991.

133. Schweizer E, Rickels K, Case GC et al. Long-term therapeutic use of benzodiazepines: II. Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 90815.

134. Shear MK, Schulberg HC et al. Panic and generalised anxiety disorder in primary care. Presented at a meeting of the Association for Primary Care. Washington, DC, 1994.

135. Sheehman DV Current perspectives in the teatment of panic and phobic disorders. DrugTher 1982; 12(9): 179-193.

136. Silove D, Parker G, Hadzi-Pavlovic D et al. Parental representations of patients with panic disorder and generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry 1991; 159: 835-41.

137. Stanley M., Mann J.J. Increased serotonin-2 binding sites in frontal cortex of suicid victims. Lancet 1983; I: 214-216.

138. Starkstein SE, Cohen BS, Federoff FP et al. Relationship between anxiety disorders and depressive disorders in patients with cerebrovascular injury. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 246-51.

139. Steketee G, Foa EB. Rape victims: post traumatic stress responses and their treatment: a review of the literature. J Anx Disorders 1987; 1: 69-86.

140. Stoudemire A. Epidemiology and psychopharmacology of anxiety in medical patients. J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl7): 64-72.

141. Surtees PG, Dean C, Ingham JG et al. Psychiatric disorder in women from an Edinburgh community: Associations with demographic factors. Br J Psychiatry 1983; 142: 238-46.

142. Thayer JF, Friedman BH, Borcovec TD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996; 39: 255-66.

143. Tiihonen J, Kuikka J, Rasansen P et al. Cerebral benzodiazepine receptor binding and distribution in generalized anxiety disorder: a fractal analysis. Mol Psychiatry 1997;2:463-71.

144. Tokunaga M, Ida I, Higuchi T, Mikuni M. Alterations of benzodiazepine receptor binding potential in anxiety and somatoform disorders measured by 123.l-lomazenil SPECT. Rad Medicine 1997; 15: 163-9.

145. Torgersen S. Childhood and family characteristics in panic and generalized anxiety disorders. Am J Psychiatry 1986; 143: 630-32.

146. Torgersen S. Genetic factors in anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1085-89.

147. Tyrer P. Classification of anxiety disorders. J Affect Disorders 1986; 11: 99104.

148. Verburg K, Griez E, Meijer J et al. Discrimination between panic disorder and generalised anxiety disorder by 35% carbon dioxide challenge. Am J Psychiatry 1995; 152: 1081-1083.

149. Vollrath M, Angst J. // Many Faces of Panic Disorder // Eds. K. Achte et al. -1989.-P 74-82.

150. Weizman R, Tanne Z, Granek M et al. Peripheral benzodiazepine binding sites on platelet membranes are increased during diazepam treatment of anxious patients. • Eur J P/?am?aco/1987; 138: 289-92.

151. Westenberg H.G., de Boer J.A., Murphy D.L. Advances in the Neurobiology of Anxiety Disorders. // New York, Wiley 1996 - P. 25-37.

152. Wittchen H-U, Zhao S, Kessler RC et al. DSM-III-R Generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 355-64.

153. World Health Organisation (1992). The ICD-10 Classificationof Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organisation.

154. Wu JC, Buchbaum MS, Hershey TG et al. PET in generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991; 29: 1181-99.

155. Wurthmann C.3 Klieser E., Lehmann E., Krauth J. Single-subject experiments to determine individuaiiy differential effects of anxiolytics in generalized anxiety disorder.//Neuropsychobiologhy. 1996; 33(4): 196-201.