Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста после кесарева сечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Савельев, Евгений Васильевич

• Савельев, Евгений Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Савельев, Евгений Васильевич

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Современный взгляд на этиологию и патогенез гиперпластических процессов эндометрия

1.2 Диагностика гиперпластических процессов эндометрия

1.3 Лечение гиперпластических процессов эндометрия

Глава 2 Материалы и методы исследовании

2.1 Общая клиническая характеристика наблюдений

2.2 Методы исследования

Глава Э Результаты собственных исследований

3.1 Диагностическая ценность гистероскопии в обследовании женщин с рубцом на матке

3.2 Комплексное ультразвуковое исследование репродуктивной системы у женщин после кесарева сечения

3.3 Анализ клинико-лабораторных данных у женщин на отделенных сроках после оперативного родоразрешення 65 Обсуждение полученных результатов 77 Выводы 96 Практические рекомендации 98 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста после кесарева сечения»

Актуальность проблемы.

Ультрахирургическое направление в акушерстве привело к нарастающему из года в год числу женщин фертильного возраста с оперированной маткой. После оперативного родоразрешения у 20-40% женщин отмечаются функциональные изменения в яичниках, проявляющиеся в нарушениях менструального цикла (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и соавт., 1997). Наиболее часто встречаются гиперполименорея (15%), опсоменорея с удлиннением менструального цикла на фоне ановуляции (10%) и альгодисменорея (9,5%) (Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю.П., Глазков И.С., 1992). Подобные изменения в яичниках способствуют возникновению абсолютной или относительной хронической гиперэстрогенемии, которая может приводить к выраженной пролиферации эндометрия (Бохман Я.В., 1989; Ермакова H.A., 1996; Kissebah А.Н., 1991; Berstein L.M., 1997).

У пациенток после кесарева сечения при патогистологическом исследовании миометрия в области послеоперационного рубца, полученном в результате гистерэктомии, были выявлены участки очаговой гиперплазии и полипы эндометрия, клинически проявлявшиеся меноррагиями (Morris Н., 1995). По данным других авторов, меноррагия после оперативного родоразрешения обусловлена воспалительной инфильтрацией с фиброзом и расширением нижнего сегмента матки (Fernandez Е., Fernandez С., Fabres С., Alam V., 1996; Thurmond A.S., Harvey W.J., Smith S.A., 1999). Есть единичная публикация, где описано развитие аденокарциномы в рубце на матке у женщины в постменопаузальном периоде (Hernandez Е., 2001).

В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости гиперпластические процессы эндометрия занимают важное место (Барсуков А.Н., 1990; Баскаков П.Н., Литвинов В.В., Ваниев P.A., 1997; Rudelstorfer R., Nanz S., Bemaschek G., 1990).

Патогенетические механизмы и факторы риска их развития изучены недостаточно (Лебедев В.А., 1985; Полшцук Л.З. Винниченко В.Н., 1988; Cheung А.Р., 2001). Преморбидный фон при гиперпластических процессах эндометрия бывает отягощен воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями репродуктивной функции, метаболическими нарушениями, хирургическими вмешательствами на гениталиях, наследственной отягощенностью опухолевыми заболеваниями (Вихляевой Е.М., 1997). В литературе систематизированных данных по состоянию эндометрия в отдаленные сроки кесарева сечения у женщин репродуктивного периода нет, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Изучить состояние эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в отдаленные сроки после операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное ультразвуковое исследование для оценки состояния эндометрия у женщин с рубцом на матке, включающее эхографию органов малого таза, соноконтрастную гистероскопию и допплеровских методов исследования (ЦДК, ЭД, оценка КСК).

2. Оценить состояние эндометрия методом гистероскопии у пациенток в отдаленные сроки после кесарева сечения.

3. Провести сравнительный анализ эффективности диагностической гистероскопии, соноконтрастной гистероскопии и ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин после кесарева сечения.

4. Выявить факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия у пациенток после абдоминального родоразрешения.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение состояния эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в отдаленные сроки после кесарева сечения, включающее диагностическую гистероскопию, сонокошрастную гистероскопию, допплеровские методы исследования (ЦДК, ЭД, оценка КСК), анализ морфологических изменений эндометрия, микробиологическое и микроскопическое исследование материала из полости матки.

Впервые методом диагностической гистероскопии выявлены гиперпластические процессы эндометрия у 38,9% женщин с рубцом на матке, имеющие не типичную локализацию.

Детальный анализ морфологических изменений эндометрия у пациенток с рубцом на матке позволил выявить железистую гиперплазию и железистые полипы эндометрия.

Практическая ценность:

На основании изучения состояния эндометрия у женщин с рубцом на матке обоснованы и сформированы предложения по оптимизации обследования женщин репродуктивного периода после кесарева сечения.

Определены критерии диагностики гиперпластических процессов эндометрия в отдаленные сроки после оперативного родоразрешения.

Ведущую роль в диагностике патологии эндометрия у женщин после кесарева сечения принадлежит диагностической гистероскопии.

Удаление патологических образований эндометрия у женщин с рубцом на матке не приводит к их рецидиву при наблюдении через год.

Положения выносимые на защиту:

1. Выявлена высокая частота гиперпластических процессов эндометрия при исследовании женщин репродуктивного возраста в отдаленные сроки после кесарева сечения.

2. Гистероскопия и допплеровские методы исследования (ЦДК, ЭД, оценка КОС) имеют высокое диагностическое значение при патологии эндометрия у женщин с рубцом на матке в репродуктивном возрасте.

3. Повреждение эндометрия при оперативном родоразрешении является основным фактором риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, перенесших кесарево сечение.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гкнекологической клинике им. проф. B.C. Груздева: итоги и перспективы» (Казань, 2000); I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); IV Российском научном форуме "Охрана здоровья маггери и ребенка 2002" (Москва, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь - проблема XXI века» (С.Петербург, 2002).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в [фактическую деятельность городского онкологического диспансера г.Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Савельев, Евгений Васильевич

Выводы

1. Женщины фертильного возраста с рубцом на матке после кесарева сечения в 38,9% по данным гистероскопии имели гиперпластические изменения эндометрия в области послеоперационного рубца. У 62,9% пациенток были диагностированы железистые полипы эндометрия и у 37,1% пациенток - железистая гиперплазия эндометрия, расположенные не типично - в проекции рубца.

2. При эндовагинальном ультразвуковом исследовании гиперпластические процессы эндометрия диагносцированы в 5,7% случаев. Соноконтрастная гистероскопия увеличила информативность исследования при диагностике полипов эндометрия в 5 раз. Ультрозвуковая допплерометрия при гиперплазии эндометрия выявила достоверное увеличение средней скорости кровотока в маточных артериях и снижение значений индекса резистивности и пульсационного индекса в маточных и радиальных артериях в проекции послеоперационного рубца.

3. Чувствительность, специфичность и точность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составили 98%. Соноконтрастная гистероскопия обладает высокой информативностью в диагностике полипов эндометрия. Применение допплеровских методов позволяет увеличить специфичность и точность ультрозвукового исследования в выявлении гиперплазии эндометрия у женщин с рубцом на матке. Чувствительность, специфичность, точность данных методов составляет соответствено 89%, 50%, 76% и 89%, 93%, 89%.

4. Одним из основных факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном периоде, перенесших кесарево сечение, является операционная травма эндометрия.

5. Удаление патологических образований эндометрия под контролем гистероскопии не приводит к рецидивированию гиперпластических процессов при наблюдении через год.

Практические рекомендации

1. В алгоритм обследования пациенток после кесарева сечения для проведения скринингового исследования, направленного на выявление гиперпластических процессов в проекции рубца, рекомендуется включать соноконтрастную гистероскопию и допплеровские методы исследования. С целью подтверждения диагноза и проведения лечебных мероприятий рекомендуется проведение гистероскопии.

2. При наличии кровянистых выделений из половых путей до восстановления менструальной функции после кесарева сечения и межменструальных кровянистых выделений рекомендуется проведение диагностической гистероскопии для выявления лигатур и патологии эндометрия в проеции рубца.

3. При обнаружении гиперпластических процессов, лигатур в проекции рубца, рекомендуется хирургическое лечение, заключающееся в их удалении под контролем гистероскопа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Савельев, Евгений Васильевич, 2003 год

1. Аблакулова B.C. Полипы эндометрия. // Акушерство и гинекология. -1989.-№7.-с. 7-10.

2. Абубакарова П.Р. Возможности применения внутриматочной гормональной системы «Мирена» у больных сахарным диабетом. // Гинекология. 2001. -том 3. - № 5. - с. 168-172.

3. Агамова К. А., Старинский В.В., Глазунова З.Д. и соавт. Цитоморфологические критерии атипической гиперплазии и рака эндометрия по данным многомерного статистического анализа. // Вопросы онкологии. -1991. -том 37. № 1. - с. 81-85.

4. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в оперативной гинекологии. // Акушерство и гинекология. -1991. № 4. - с. 73-75.

5. Адамян JI.B., Киселев С.И., Зурабиани З.Р. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. - том 1.-е. 200-204.

6. Айламазян Э.К., Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. и соавт. Дмитрий Оскарович Отт основоположник эндоскопии в гинекологии. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - T.L. - № 3. - с. 8-14.

7. Арзамасцев А.П., Садчикова И.О. Контрацептивные средства: прогресс продолжается. // Гинекология. 2001. - том 3. - № 5. - с. 160166.

8. Арист И.Д. Гормональная кольпоцитология. Киев: Здоровья, 1967. -116 с.

9. Ашрафян J1.A., Антонова И.В., Титова В.А. Еще раз о гиперпластических процессах эндометрия перименопаузального периода. // Лечащий врач. 2000. - № 10. - с. 54-55.

10. Балан В.Е., Есесидзе З.Т., Гаджиева З.К. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. // Consilium medicum. -2001. -том 3. -№ 7. -с. 332-338.

11. Барсуков А.Н. Ранняя диагностика у женщин фоновых и предраковых состояний эндометрия по данным клиники и нарушению липидного обмена: Автореф. дис. к.м.н. Минск, 1990. - 22 с.

12. Барсуков А.Н., Норман Т.Н. Клинико-биохимические параллели у больных гиперпластическими процессами эндометрия и раком тела матки. // Здравоохранение Белоруссии. -1992. № 9. - с. 13-15.

13. Баскаков П.Н., Литвинов В.В., Ваниев P.A. Видеогистероскопия в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Проблемы репродукции. -1997. № 2. - с. 38-39.

14. Бассалык Л.С. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека. -М, 1987.-154 с.

15. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. М: Медицинская, книга.; ННовгород: Изд-во НГМА, 2001. - 392 с.

16. Бергерон К., Ферензи А. Безопасность эндометрия при непрерывной заместительной гормональной терапии 17рэстрадиолом в сочетании с дидрогестероном. // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. -том L. - № 3. - с. 76-82.

17. Берштейн Л.М., Гамаюнова В.Б., Коваленко И.Г. и соавт. Содержание эстрогенов в опухоли и клинико-морфологическая характеристика рака эндометрия: роль модифицирующих факторов. // Вопросы онкологии. -1999. -том 45. № 2. - с. 142-146.

18. Бойко Ю.В. Семейно-популяционные исследования рака эндометрия: агрегационный и генетико-дисперсионный анализ. // Вопросы онкологии. -1992. том 38. - № 11. - с. 1293-1299.

19. Бохман Я.В. Рак тела матки. Кишинёв: "Штиинца", 1972. - 210 с.

20. Бохман Я.В., Прянишников В.А., Чепик О Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. М: Медицина, 1979.-272 с.

21. Бохман Я.В., Вишневский A.C., Волкова А.Т. Патогенетические подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей. -Л., 1983.-с. 88-95.

22. Бохман Я.В., Вишневский A.C. Два патогенетических варианта рака тела матки // Акушерство и гинекология. -1984. № 4. - с. 34-37.

23. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. JI.: Медицина, 1989. -с. 42,275-292.

24. Бреусенко В.Г., Соломатина A.A., Лягушин Г.В. и соавт. Место эхографии в обследовании больных периода менопаузы с патологией эндометрия // Акушерство и гинекология. -1991. № 3. - с. 53-56.

25. Вихляева Е.М, Щедрина Р.Н., Алексеева МЛ. и соавт. Клинико-прикладное значение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия. // Акушерство и гинекология. -1988. № 11. - с. 26-30.

26. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агенство, 1997. - с. 274-292, 395-424, 684-711.

27. Вихляева Е.М., Железное Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство, 1997.-е. 684-710.

28. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Мн.: Беларусь, 1994.-С.216 - 222.

29. Вишневский A.C., Бобров Ю.Ф., Остроумова М.А. и соавт. Патогенетические подходы к профилактике и лечению гормонозависимых опухолей. Л., 1983. - с. 103-104.

30. Ганина К. Цитоморфология и цитогенетика железистой гиперплазии и рака эндометрия. Киев: Наукова думка, 1990. - 263 с.

31. Гогаева Е.В. Ожирение и нарушение менструальной функции. И Гинекология. 2001. - том 3. - № 5. - с. 174-176.

32. Головин Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. JI., 1982. - 104 с.

33. Гриневич Ю.А., Каменец ЛЯ. Основы клинической иммунологии опухолей. Киев, 1986. - 215 с.

34. Груздев B.C. Гинекология. М.: Государственное издательство, 1928. -608 с.

35. Гуменюк Е.Г. Клинико-морфологические параллели при лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузе. // Акушерство и гинекология. -1999. № 1. - с. 38-41.

36. Гус А.И. Значение эхографии в выявлении патологи эндометрия: Автореф. дис. к.м.н. М., 1986. - 22 с.

37. Демидов В Н., Красикова С.П., Гус А.И. Клиническое значение ультразвукового определения срединного маточного эха. // Акушерство и гинекология. 1987. - № 9. - с. 71-75.

38. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. - 224 с.

39. Демидов В.Н., Красикова СЛ. Рак эндометрия возможные пути его профилактики (ультразвуковое исследование): Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. -М., 1991. - с. 66-78.

40. Демидов В.Н. Лекции по ультразвуковой диагностике в гинекологии. -М., 1998.-276 с.

41. Ермакова H.A. Количественная оценка уровня эстрогенного фона у больных раком эндометрия как показателя чувствительности опухоли к гормонотерапии: Автореф. дисс. к.м.н. СПб, 1996. - 24 с.

42. Железное Б.И. Принципы гистологической диагностики патологии эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1978. - № 1. - с. 68-73.

43. Железное Б.И,, Стрижаков А.Н., Лебедев В. А. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1998. -№11.-с. 73-77.

44. Зайдиева Я.З Леченгие климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе. // Гинекология. 2001. - том 3. - № 2. - с. 45-49.

45. Кейнова Л.Е. Гормональная терапия больных с железистой гиперплазией эндометрия. // Медицинский журнал Узбекистана. -1989.-№7.-с. 54-56.

46. Ковалева Л.Г., Медведьев М.В. Цветовое допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - № 1. - с. 6-15.

47. Кондриков Н.И. Структурно-фунциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщин: Автореф. дне. д.м.к.-М., 1991.-26 с.

48. Краснова И.А., Саломатина А.А. Мишева О.И. и соавт. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 6.-е. 30-34.

49. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и соавт. Кесарево сечение. М.:ТОО «ТЕХЛИТ»; Медицина, 1997. - 285 с.

50. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. М: Медицина, 2000. - с. 180-189.

51. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопическая хирургия в гинекологии: состояние и перспективы развития. // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. -том Ь. - № 3. - с. 83-89.

52. Курдиновский Е.М. Краткий курс патологической гистологии женской половой сферы для врачей и студентов. С-Пб., 1910. - с. 78-113.

53. Лебедев В.А. Современные методы диагностики полипов эндометрия. // Акушерство и гинекология. -1985. № 6. - с. 65-68.

54. Линева О.И., Павлов В.В. Женщина Акушерские и гинекологические проблемы. Самара: Изд-во Перспектива, 1998. - с. 145-156, 326-329, 349-353.

55. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Автореф. дисс. д.м.н. М, 2000. - 27 с.

56. Максимов Г.П., Гутман Л.Б., Травянко Т.Д. и соавт. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии. Киев: Здоровья, 1989. -217 с.

57. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологичесих заболеваниях: Справочное пособие. -Мн.: Выш. шк., 1994.-с. 319-332.

58. Мамаев Н.Н., Мамаева С.Е. Структура и функция ядрышкообразуюших районов хромосом: молекулярные цитологические и клинические аспекты. // Цитология. 1992. - № 10. -с. 3-25.

59. Маршалек Я., Жснишек Л. Рентгенодиагностика заболеваний женской половой сферы: перевод с чешского. Прага, 1963. - с. 151-155, 162165.

60. Мерабишвили В.М. Бохман Я.В. Профилактика, ранняя диагностика и комплексное лечение рака тела матки. Л., 1981. - с. 3-5.

61. Николов Н.С., Енчев Е.М., Ганев П.В. и соавт. Лабораторная, функциональная и рентгеновская диагностика в акушерстве и гинекологии. София: Медицина и физкультура, 1964. - 428 с.

62. Новик В.И., Пучков Ю.Г., Бохман Л.В. и др. Выявляемостъ атипичной гиперплазии и рака эндомерия при цитологическом скрининге. // Советская медицина. 1991. - №1. - С. 81-83.

63. Острейкова Л.И., Прилепская В.Н. Терапевтические аспекты левоноргестрел-рилизинг системы. // Гинекология. 2001. - том 3. - № I. - с. 4-10.

64. Петрова E.H. Гистологическая диагностика заболеваний матки. М: Медицина, 1969.-е. 102 - 127.

65. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Особенности внутриматочного кровотока при гиперплазии эндометрия по данным цветового догашеровского картирования и допплерометрии. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 4. - с. 1823.

66. Полшцук Л.З., Винниченко В.Н. Поиск и частота факторов риска развития железистой гиперплазии эндометрия у женщин разного возраста. // Акушерство и гинекология. -1988. № 11. - с. 23-26.

67. Попов Э.Н., Ниаури Д.А. Патогенетически ориентированная эндоскопия в лечении гиперпластических процессов эндометрия. // Журнал акушерства и женских болезней 2001. - том L. - № 3. - с. 4446.

68. Приказ МЗ СССР «Об унификации микробиологического метода исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях». М., 1985. - 22 с.

69. Репина М.А. Возможности климонорма при лечении нарушений, обусловленных выключением функции яичников. // Гинекология. -2001.-том 3.-№4.-с. 120-124.

70. Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю.П., Глазков И.С. Отдаленные результаты операции кесарева сечения. // Акушерство и гинекология. -1992.-№2.-с. 3-5.

71. Савельева Г.М., Серов В Н. Предрак эндометрия. М., 1980. - 168 с.

72. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Данные гистероскопии в норме и при различной внутриматочной патологии: Эндоскопия в гинекологии. -М.: Медицина, 1983. с. 122-145.

73. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каплушева J1.M. Гистероскопия. М.: ГЭОТАР, 1999.-176 с.

74. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каплушева JIM. и соавт. Современные аспекты эндоскопической хирургии в гинекологии. // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - том L. -№ 3 - с. 19оо

75. Саркисов С.Э., Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Первый опыт применения внутриматочной эхографии. // Ультразвуковая диагностика. 1998. -№ 2. - с. 22-26.

76. Серов В.Н., Стерлягова Л.И. Информативность некоторых показателей гомеостаза в формировании групп риска по развитиюрака эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1991. - № 7. - с. 4850.

77. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. С-Пб: Сотис, 1995. - с. 38,192 -207.

78. Сметник В.П., Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е. и соавт. Рецепторы эпидермального фактора роста при аденоматозной гиперплазии эндометрия и влияние терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. - с. 43-47.

79. Совейко Е.Е., Марьенко A.C. Использование допплеровских методик при исследовании пациенток с различными формами гиперплазии матки. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и педиатрии. 2000. - № 3. - с. 174-176.

80. Стрижаков А.Н. Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг инвазивных методов исследований в гинекологии. // Акушерство и гинекология. -1994. № 5. - с. 56-60.

81. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М: Медицина, 1994. - 216 с.

82. Струков A.B., Левитас С.Г. Использование трансвагинальной эхографии для наблюдения за динамикой изменений эндометрия у здоровых женщин на протяжении менструального цикла. //

83. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, -1992.-№ 1.-е. 23-25.

84. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсия эндометрия. М: Медицина, 1978. - 232 с.

85. Уварова Е.В. Системный подход к диагностике сочетанных доброкачественных гиперпластических заболеваний матки у беременных репродуктивного возраста. // Акушерство и гинекология. 1989. -№ 11. - с. 65-70.

86. Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р., Шушания МС. Способствует ли гистероскопия распространению опухолевых клеток при раке эндометрия? // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - том L. - № 3. - с. 28-30.

87. Федорова Е.В., Ищенко А.И., Бахвалова А.А. и соавт. Возможности эхографии в оценке эффективности проведенной аблации эндометрия и выборе дальнейшего лечения. // Ультразвуковая диагностика 2000. -№3.-с. 36-43.

88. Франк Г.А., Белоус Т.А., Соколова Н.В. Морфологические особенности диспластических изменений эндометрия. // Архив патологии. -1990. № 4. - с. 18-23.

89. Хаит Б.М. Гистероскопическая картина при полипах эндометрия у женщин в постменопаузе. // Акушерство и гинекология. 1989. - № 7. -с. 24-26.

90. Хачкурузов С.Г. Узи в гинекологии. Симптоматика Диагностические трудности и ошибки. С-Пб.: Элби, 2001. с. 480-580.

91. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний: Руководство для врачей. Спб.: Сотис, 1994.-479 с.

92. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. - с. 50-55.

93. Чекалова МА., Миронова Г.Т. Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в онкогинекологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993.-№4.-с. 107-116.

94. Чернуха Г.Е., Сметник В.П. Применение агонистов ГНРГ (золадекс-депо) при аденоматозе эндометрия у женщин репродуктивного возраста. // Проблемы репродукции. -1997. № 2. - с. 40-44.

95. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дисс. д.м.н. М., 1999. - 40 с.

96. Эллидини В.Н., Туркевич Е.А. К вопросу о морфогенезе рака тела матки. // Вопросы онкологии. 1999. - том 45. - № 2. - с. 138-141.

97. Эллиниди В.Н., Новик В.И. Пожарисский К.М. Исследование активности ядрышкообразующих элементов в эпителиальных клетках при гиперплазиях и раке эндометрия с использованием анализа изображения // Вопросы онкологии. 2000. - том. 46. - № 2. - с. 187190.

98. Ягубов А.С., Агамова К.А., Старинский В.В. и соавт. Дифференциально-диагностические цитологические признаки атипической гиперплазии и рака эндометрия. // Вопросы онкологии. -1989. том 35. - № 6. - с. 680-685.

99. Achiron R., Lipitz S., Sivan E. et aL Sonohysterography for ultrasonographic evaluation of tamoxifen-associated cystic thickened endometrium. // J. Ultrasound. Med. 1995. - Vol. 14. - N 9. - p. 685-688.

100. Aleem F., Predanic M., Calame R. et al. Transvaginal color and pulsed doppler sonography of the endometrium a possible role in reducing thenumber of dilatation and curretage procedures. Ill J. Ultrasound. Med. -1995.-Vol. 14.-N2.-p. 139-145.

101. Ascher S.M., Imaoka I., Lage J.M. Tamoxifen-induced uterine abnormalities: the role of imaging. // Radiology. 2000. - Vol. 214. - N 1. -p. 29-38.

102. Austin H., Drews C., Partridge E.E. A case-control study of endometrial cancer in relation to cigarette smoking, serum estrogen levels, and alcohol use. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169. - p. 1086-1090.

103. Bacsko G., Csiszar P. Resectoscop felhasznalasa az operativ hysteroscopiaban.//Orv.Hetil.-1993.-Vol. 13.-N29.-p. 1587-1590.

104. Bacsko G., Major T., Csiszar P., Borsos A. Operative hysteroscopy: minimally invasive surgery to control of menorrhagia. // Acta. Chir. Hung. 1997. - Vol. 36. -N 1-4. - p. 7-8.

105. Bacsko G., Major T. Endometrial polypusok hiszteroszkopos diagnosztikaja es terapiaja. // Orv. Hetil. 1999. - Vol. 140. - N 37. - p. 2041-2045.

106. Bakour S.H., Khan K.S., Gupta J.K. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79. -N 4. -p.317-320.

107. Baldwin M.T., Dudiak K.M., Gorman B., Maries C.A. Focal intracavitary masses recognized with the hyperechoic line sign at endovaginal US and characterized with hysterosonography. // Radiographics. 1999. - Vol. 19. -N 4. - p. 927-935.

108. Benjamin J.F., Deutsch S. Estrogen level and body weight in endometrial cancer patients. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1978. - Vol. 53.-p. 811814.

109. Ben-Yehuda O.M., Kim Y.B., Leuchter R.S. Does hysteroscopy improve upon the sensitivity of dilatation and curettage in the diagnosis of endometrial hyperplasia or carcinoma? // Gynecol. Oncol. 1998. - Vol. 68.-Nl.-p. 4-7.

110. Berends M.J., Hollema H., Wu Y. et al. MLH1 and MSH2 protein expression as a pre-screening marker in hereditary and non-hereditary endometrial hyperplasia and cancer. // Int. J. Cancer. 2001. - Vol. 92. - N 3. - p. 398-403.

111. Bernard J.P., Rizk E., Camatte S. et al. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 17. - p. 145-149.

112. Berstein L.M. Macrosomy, Obesity and Cancer. New York: Nova Sei. Publ, 1997.-195 p.

113. Bourne T.H. Transvadinal color doppler in ginecology. // Ultrasound Obstet. Ginecol. 1991. - Vol 1. -N 5. - p. 359-373.

114. Brolmann H.A., van der Linden P.J., Bongers M.Y. et al. Echoscopische diagnostiek van endometriumafwijkingen: de samenhang met de histologische uitslag bij 112 patienten. II Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1993. -Vol. 137.-N36.-p. 1823-1827.

115. Burmucic R., Hofinann P., Schenk M., Pickel H. Totale hysteroskopische Endometriumresektion: eine kritische Analyse der Indikationen, Technikund Ergebnisse. // Gynakol. Geburtshilfliche. Rundsch. -1998. Vol. 38. -N3.-p. 119-130.

116. Caserta D., Porretta M., Moscarini M. L'ecografia transvaginale a confronto con l'isteroscopia. Studio su 288 casi di sanguinamento uterino anomalo (AUB). // Minerva. Ginecol. 1997. - Vol. 49. - N 6. - p. 251253.

117. Chacko N., Seshadri L., Ninan S. Transcervical endometrial resection when hysterectomy is dangerous. // Natl. Med. J. India. -1995. Vol. 8. -N 2. -p. 63-64.

118. Cheung A.P. Ultrasound and menstrual history in predicting endometrial hyperplasia in polycystic ovary syndrome. // Obstet Gynecol. 2001. -Vol. 98.-N2.-p. 325-331.

119. Cianferoni L., Giannini A., Franchini M. Hysteroscopic resection of endometrial hyperplasia. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1999. -Vol. 6.-N2.-p. 151-154.

120. Cohen L, Azaria R., Aviram R. et al. Postmenopausal endometrial pathologies with tamoxifen treatment: comparison between hysteroscopic and hysterectomy findings. // Gynecol. Obstet Invest 1999. - Vol. 48. -N 3. - p. 187-192.

121. Coleman B.G., Arger P H., Grumbach K. et al. Transvaginal and transabdominal sonography: prospective comparison. // Radiology. 1988. -Vol. 168.-p. 639-643.

122. Conoscenti G., MeirY.J., Fisher-Tamaro L. et al. Endometrial assessment by transvaginal sonography and histological findings after D&C in women with postmenopausal bleeding. // Ultrasound Obstet Gynecol. 1995. -Vol. 6.-N2.-p. 108-115.

123. Cooper J.M., Brady M.R. Hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding. // Obstetrics and Gynecology clinics. 1999. - Vol. 26. -N1.-p. 217-236.

124. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in diagnosis of abnormal uterine bleeding.// Obstetrics and Gynecology clinics. 2000. -Vol. 27.-N2. -p.

125. Cravello L., de Montgolfier R., D'Ercole C. et al. Hysteroscopic surgery in postmenopausal women. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75. -N 6. - p. 563-566.

126. Dones F., Maniscalco V., Cadili G. L'isteroscopia come metódica diagnostica nelle metrorragie della post-menopausa. // Minerva. Ginecol. -1992. Vol. 44. -N 9. - p. 433-435.

127. Donnez J., Polet R., Anaf V. et al. Treatment of disfunctoinal bleeding and fibroids by advanced endoscopic techniques with the Nd.Yag laser: from the present future. // Baillieres. Clin. Obstet. Gynaecol. 1995. - Vol. 9. -N2.-p. 329-345.

128. Edstrom K.G.B. Intrauterine surgical procedures during hysteroscopy. // Endoscopy. 1974. - N 6. - p. 175.

129. Feichter G.E., Hoffken H., Heep J. et al. DNA-flowcytometric measurements on the normal, atrophic, hyperplastic and neoplastic human endometrium. // Virchows Arch. A -1982. Vol. 398. - p. 53-65.

130. Feng L., Xia E. Safety of 5% dextrose as distending medium during transcervical resection of endometrium. // Zhonghua. Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. -1996. Vol. 31. - N 5. - p. 302-304.

131. Ferenczy A. The cytodynamics of endometrial hyperplasia and neoplasia. In vitro DNA historadioautography. // Human Pathology. 1983. - Vol. 14.-p. 77-82.

132. Fernandez E., Fernandez C., Fabres C., Alam V. Hysteroscopic correction of ceaserean section scars in women with abnormal uterine bleeding. // J. Am. Assoc. Gynecol Laparosc. 1996. - Vol. 3. - p. 13.

133. Gebauer G., Hafner A., Siebzehnrubl E., Lang N. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. //Am. J. Obstet Gynecol. 2001. - Vol. 184. -N 2. - p. 59-63.

134. Giusa-Chiferi M.G., Goncalves W.J., Baracat E.C. et al. Transvaginal ultrasound, uterine biopsy and hysteroscopy for postmenopausal bleeding. // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1996. Vol. 55. -N 1. - p. 39-44.

135. Grio R., Geranio R., Curti A. et al. II trattamento del sanguinamento uterino benigno e dell'iperplasia endometriale semplice mediante l'ablazionedelTendometrio. //Minerva Ginecol. -1999. Vol. 51. -N 1-2. -p. 49-51.

136. Gubbini G., Filoni M., Linsalata 1. et al. Ruolo dell'isteroscopia nella diagnosi e nel controllo dell'iperplasia endometriale. // Minerva. Ginecol. -1998. Vol. 50. - N 4. - p. 125-133.

137. Haller H., Matecjcic N., Rukavina B. et al. Transvaginal sonography and hysteroscopy in women with postmenopausal bleeding. // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1996. Vol. 54. -N 2. -p. 155-159.

138. Hernandez E. Endometrial adenocarcinoma. // Obstet. Gynecol. Clin. -2001. Vol. 28. -N 4. -p. 180-192.

139. Hickey M., Dwarte D., Fräser I. Precise measurements of intrauterine vascular structures at hysteroscopy in menorrhagia and during Norplant use. //Hum. Reprod. -1998. Vol. 13. -N 11. -p. 3190-3196.

140. Horn L.C., Bilek K., Schnurrbusch U. Endometriale Hyperplasien: Histologie, Klassifikation, prognostische Bedeutung und Therapie. // Zentralbl. Gynakol. 1997. - Vol. 119. - N 6. - p. 251-259.

141. Iossa A., Cianferoni L., Cialto S. et al. Hysteroscopy and endometrial cancer diagnosis: a review of 2007 consecutive examinations in self-referred patients. II Tumori. -1991. Vol. 77. -N 6. - p. 479-483.

142. Jarvela I, Tekay A., Santala M., Jouppila P. Thermal balloon endometrial ablation therapy induces a rise in uterine blood flow impedance: a randomized prospective color Doppler study. // Ultrasound. Obstet Gynecol. 2001. - Vol. 17. -N 1. -p. 65-70.

143. Jensen H.H., Hussain S.F., Pedersen P.H., Andreasson B. Atypical endometrial hyperplasia. Prognosis and course. // Ugeskr. Laeger. 2000. -Vol. 162. - N 5. - p. 666-669.

144. Kaku T., Yoshikawa H., Tsuda H. et al. Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the endometrium in young women: central pathologic review and treatment outcome. // Cancer. Lett. -2001. Vol. 167. -N 1. -p. 39-48.

145. Karlsson B., Granberg S., Wikland M. et al. Endovaginal scanning of the endometrium compared to cytology and histology in women with postmenopausal bleeding. // Gynecol. Oncol. 1993. - Vol 50. - N 2. - p. 173-178.

146. Kissebah A.H. Insulin resistance in visceral obesity. // fat J. Obes. 1991. -Vol. 15.-p. 109-115.

147. Kupesic S., Kurjak A. Doppler assessment of the normal endometrium and benign endometrial disordes: Doppler Ultrasound in Ginecology. N.Y.: Parthenon Publ. Gr., 1998. - p. 89-99.

148. Kuijak A., Salihagic A., Kupesic Urek S. et al. Clinical value of the assesment of gynecological tumor angiogenesis by transvaginal color Doppler. //Ann. Med. - 1992. -N 24. -p. 97-103.

149. Kurman R.J., Norris H.G. Endometrial carcinoma: Blaustein's pathology of the female genital tract. New York, Springer, 1987. - p. 257-291.

150. Kurman R.G. Norris H.G. Endometrial hyperplasia and related cellular changes: Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. New York. Springler-Verlag, 1994. - p. 411-437.

151. Laing C.F., Brown L.D., Di Salvo N.D. Gynecologic ultrasound. // Radiologic clinics of North America. 2001. - Vol. 39. - N 3. - p.

152. Liu Y., Zhou Y., Wen H. Diagnosis and treatment of postmenopausal uterine bleeding by hysteroscopy. // Zhonghua. Fu. Chan. Ke. Za. Zhi. -1995. Vol. 30. - N 12. - p. 732-734.

153. Lo K.W., Yuen P.M. The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrialcavity. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol 7. - N 3. - p. 381-385.

154. Loverro G., Bettocchi S., Cormio G. et al. Diagnostic accuracy of hysteroscopy in endometrial hyperplasia. // Maturitas. 1996. - Vol. 25. -N3.-p. 187-191.

155. Luneau F., Boubli L., Nadal F. et al. La reduction endometrial hysteroscopique Analyse de 85 observations. // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1992. Vol. 87. - N 5. - p. 260-266.

156. Maia H., Barbosa I.C., Farias J.P. et al. Evaluation of the endometrial cavity during menopause. // Int J. Gynaecol. Obstet -1996. Vol. 52. - N l.-p. 61-66.

157. Maia H., Barbosa I.C., Marques D. et al. Hysteroscopy and transvaginal sonography in menopausal women receiving hormone replacement therapy. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -1996. Vol. 4. -N 1. - p. 13-18.

158. Marello F., Bettocchi S., Greco P. et al. Hysteroscopic evaluation of menopausal patients with sonographically atrophic endometrium. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000,- Vol. 7. -N 2. - p. 197-200.

159. Mencaglia L., Valle R.F., Perino A., Gilardi G. Endometrial carcinoma and its precursors: early detection and treatment. // Int. J. Gynaecol. Obstet -1990. Vol. 31. -N 2. -p. 107-116.

160. Mencaglia L., Maggino T. Early detection of endometrial cancer and hyperplasia: a reappraisal. // Clin. Exp. Obstet Gynecol. 1991. - Vol. 18. -N l.-p. 51-56.

161. Mencaglia L., Hamou J. Manual of hysteroscopy. Diagnosis and surgery. Tuttlingen: Endo-press, 2001. 82 p.

162. Minjarez D.A., Broadshaw K.D. Abnormal uterine bleeding in adolescents. // Obstetrics and Gynecology clinics. 2000. - Vol. 27. - N 1. - p. 63-78.

163. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is the scar a source of clinical symptoms? // Int. J. Gynecol. Pathol. -1995. Vol. 14. - N1. - p. 16-20.

164. Motashaw N.D., Dave S. Diagnostic and therapeutic hysteroscopy in the management of abnormal uterine bleeding. // J. Reprod. Med. 1990. -Vol. 35.-N6.-p. 616-620.

165. Mounsey A.L. Postmenopausal bleeding. Evaluation and management // Clinics in family practice. 2002. - Vol. 4. -N 1. - p.

166. Munro G.M Medical management of abnormal uterine bleeding. // Obstetrics and gynecology clinics. 2000. - Vol. 27. -N 2. - p.

167. Oriel K.A., Schrager S. Abnormal Uterine bleeding. Am. Fam. Physician, 1999.-Vol.60.-P. 1371-1382.

168. Pace S., Villani C. Resezione per via endoscopica di polipi e fibromiomi uterini sottomucosi-intracavitari. Risultati preliminari. // Minerva. Ginecol. 1991. - Vol. 43. -N 1-2. - p. 19-22.

169. Pace S., Figliolini M., Grassi A. et al. Low-risk endometrial hyperplasia: hysteroscopy and histologic evaluation after treatment with LH-RH analogue. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 21. - N 2. - p. 7986.

170. Pace S., Grassi A., Ferrero S. et al. Diagnostic methods of early detection of endometrial hyperplasia and cancer. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 1995. -Vol. 16.-N5.-p. 373-381.

171. Pasqualotto E.B., Margossian H., Price L.L., Bradley L.D. Accuracy of preoperative diagnostic tools and outcome of hysteroscopic management of menstrual dysfunction. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2000. - Vol. 7.-N2.-p. 201-209.

172. Perrot N., Frey L, Mergui J.L. et al. La sonohysterographie: nouvelle methode d'etude de la cavité uterine: evaluation sur 84 cas et comparaison a l'hysteroscopie. // Contracept. Fertil. Sex. 1997. - Vol. 25. - N 4. -: p. 325-329.

173. Piccolboni G., Arlacchi E., Cattani P. et al. Diagnostic value of hysteroscopy: correlation with histological findings after dilatation and curettage and hysterectomy. // Acta. Eur. Fertil. 1991. - Vol. 22. - N 4. -p. 233-234.

174. Pringle M., Chapman D. The dinamic of biomembranes and implications for membrane disease. // Biochem. Soc. Transact. 1980. - Vol. 8. - p. 686688.

175. Rudelstorfer R., Nanz S., Bernaschek G. Vaginosonography and its diagnostic value in patiens with postmenopausal bleeding //Arch. Gynecal. Obstet. -1990. Vol. 248. - P. 37-44.

176. Sajdak S., Michalska M., Kedzia H., Spaczynki M. Przydatnos dopochwowej ultrasonografii i endoskopii macicy dla wykrywania stanow rozrostowych i raka endometrium. // Ginekol. Pol. -1993. Vol. 64. -N 9. -p. 431-437.

177. Sajdak S., Wilczak M., Spaczynki M. Endoskopia macicy. Czes I. Rola histerioskopii w onkologii ginekologicznej. // Ginekol. Pol. 1993. - Vol. 64.-N9.-p. 452-456.

178. Schindler A. Endometrial cancer and oestrogens aspects of etiology and therapeutic response: Endometrial Cancer. - Bailliere Tindall: London, 1978.-p. 29-35.

179. Silverberg E., Lubera J.A. Cancer statistics // J. Clin. Cancer. 1988. - Vol. 38.-P. 5.

180. Silverberg S.G. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. // Mod. Pathol. 2000. - Vol. 13. - N 3. - p. 309-327.

181. Thurmond A.S., Harvey W.J., Smith S.A. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography. // J. Ultrasound Med. -1999. Vol. 18. -N 1. - p. 13-16.

182. Torrejon R., Fernandez-Alba J.J., Carnicer I. et al. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -1997. Vol. 4. -N 4. - p. 453-456.

183. Uno L.H., Sugimoto O., Carvalho F.M. et al. Morphologic hysteroscopic criteria suggestive of endometrial hyperplasia. // Int. J. Gynaecol. Obstet -1995. Vol. 49. -N 1. - p. 35-40.

184. Valli E., Zupi E. A new hysteroscopic classification of and nomenclature for endometrial lesions. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. -1995. Vol. 2.-N3.-p. 279-283.

185. Vancaillie T. Endometrial electroablaiion: Endoscopic surgery for gynecologists. London: W.B.Saunders. -1993. - p. 307.

186. Weber A., Belinson J.L., Bradley L.D. et al. Vaginal ultrasonography versus endometrial biopsy in women with postmenopausal bleeding. // Am. J. Obstetrics and gynecology. 1997. - № 177. - p. 924 - 929.

187. Webster S.D., Cason Z., Lemos L.B., Benghuzzi H. Cytohistologic correlation in patients with clinical symptoms of postmenopausal bleeding. //Biomed. Sei. Instrum. 2000. - Vol. 36. - p. 367-372.

188. Widrich T., Bradley L.D., Mitchinson A.R., Collins R.L. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. // Am. J. Obstet. GynecoL 1996. - Vol. 174. - N 4. - p. 1327-1334.

189. Wieser F., Albrecht A., Kurz C. et al. Die ambulante Hysteroskopie in der Abklärung der postmenopausalen Blutung. // Wien. Klin. Wochenschr. -1999.- Vol. lll.-N7.-p. 289-293.

190. Wolman I., Groutz A., Gordon D. et al. Timing of sonohysterography in menstruating women. // GynecoL Obstet. Invest. 1999. - VoL 48. - N 4. -p. 254-258.

191. Wolman I., Gordon D., Yaron Y. et al. Transvaginal sonohysterography for the evaluation and treatment of retained products of conception. // Gynecol. Obstet. Invest 2000. - Vol. 50. - N 2. - p. 73-76.

192. Zacchi V., Zini R., Canino A. La transvaginosonografla (TVS) come metodo di screening per l'identificazione delle pazienti a rischio per la patologiaendometriale nellapostmenopausa. //Minerva. Ginecol. -1993. -Vol. 45. -N 7-8. p. 339-342.