Интегративный подход к обезболиванию в стоматологии как основа эффективности и безопасности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Анисимова Евгения Николаевна

• Анисимова Евгения Николаевна
• доктор наук
• 2026

Оглавление диссертации доктор наук Анисимова Евгения Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинико-фармакологическая характеристика местных анестетиков, применяющихся в стоматологи

1.2. Применение местнообезболивающих препаратов в сочетании

с вазоконстрикторами

1.3. Местные анестетики, применяемые в амбулаторной стоматологии в РФ

1.4. Способы оценки эффективности местного обезболивания

1.5. Способы местного обезболивания, используемые в амбулаторной стоматологии

1.6. Использование превентивной аналгезии на стоматологическом приеме

1.7. Нежелательные реакции после проведения местной анестезии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования функционального состояния пациентов

2.4. Клинико-психологическое обследование

2.5. Способы оценки эффективности обезболивания

2.5.1. Метод аналого-визуальной оценки эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах

2.5.2. Методы оценки интенсивности боли и общего состояния пациента

2.5.3. Метод определения электровозбудимости пульпы зуба (О.И. Ефанов, А.Г. Волков, Москва, 1998)

2.6. Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ)

2.7. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ПАРОДОНТАЛЬНОГО СПОСОБА МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ (МПА) ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ И ПУЛЬПЕ ЗУБОВ

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАРОДОНТА И ПУЛЬПЫ ИНТАКТНЫХ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ И НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ ПРИ ВВЕДЕНИИ АНЕСТЕТИКОВ НА ОСНОВЕ 2% И 4% РАСТВОРА АРТИКАИНА С ВАЗОКОНСТРИКТОРОМ ЭПИНЕФРИНОМ В РАЗЛИЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ

4.1. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 2% раствора артикаина без эпинефрина

4.2. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации

1:200

4.3. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 4 % раствор артикаина без эпинефрина

4.4. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:400

4.5. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 4% раствора артикаина с эпинефрином 1:200

4.6. Исследование функциональных показателей тканей пародонта и пульпы при введении 4 % раствора артикаина с эпинефрином 1:100

4.7. Результаты мониторирования гемодинамических показателей при проведении анестезии 4% раствором артикаина с различной концентрацией эпинефрина

4.8. Результаты мониторирования гемодинамических показателей при проведении анестезии 2% раствором артикаина без эпинефрина и с его различной концентрацией

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ 2% И 4% РАСТВОРОВ АРТИКАИНА С РАЗЛИЧНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ЭПИНЕФРИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ИХ ВВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

5.1. Изучение эффективности 4% раствора артикаина без эпинефрина у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

5.1.1. Изучение эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином

в концентрации 1:400 000 у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

5.1.2. Изучение эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 у пациентов с различной сопутствующей патологией и без нее

5.1.3. Изучение эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 000 у пациентов без сопутствующей патологии

5.2. Исследование эффективности местноанестезирующих препаратов у детей при инфильтрационном способе их введения в амбулаторной стоматологической практике

5.2.1. Исследование эффективности 2% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.2.2. Исследование эффективности 2% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.2.3. Исследование эффективности 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.2.4. Исследование эффективности 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.2.5. Исследование эффективности 4% раствора артикаина без вазоконстриктора у детей

5.2.6. Исследование эффективности 4% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.2.7. Исследование эффективности 4% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.2.8. Исследование эффективности 4% раствора артикаина в концентрации эпинефрина 1:400 000 у детей

5.2.9. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.2.10. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.2.11. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000 у детей

5.2.12. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.2.13. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного инфильтрационным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.3. Изучение эффективности и безопасности применения анестетиков на основе артикаина с различным содержанием вазоконстриктора эпинефрина с использованием модифицированного пародонтального и инфильтрационного способов введения

5.3.1. Определение эффективности 4% раствора артикаина без эпинефрина при модифицированном пародонтальном способе обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

5.3.2. Описание эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином

в концентрации 1:400 000 при модифицированном пародонтальном способе обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

5.3.3. Описание эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином

в концентрации 1:200 000 при модифицированном пародонтальном способе обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией и без нее

5.3.4. Исследование эффективности 2% раствора артикаина

без вазоконстриктора, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе

5.3.5. Исследование эффективности 2% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.3.6. Исследование эффективности 2% раствора артикаина с эпинефрином

в концентрации 1:200 000 у детей

5.3.7. Исследование эффективности 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.3.8. Исследование эффективности 2% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.3.9. Исследование эффективности 4% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.3.10. Исследование эффективности 4% раствора артикаина без вазоконстриктора, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.3.11. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000 у детей

5.3.12. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.3.13. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:400 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

5.3.14. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита временных зубов в группе пациентов 4-7 лет

5.3.15. Исследование эффективности 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного модифицированным пародонтальным способом, при лечении кариеса и пульпита постоянных зубов в группе пациентов 8-12 лет

ГЛАВА 6. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕВЕНТИВНОЙ АНАЛГЕЗИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГЛАВА 7. ВЫБОР МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. ЦИФРОВОЕ РЕШЕНИЕ

7.1. Выбор обезболивания при лечении патологии пародонта

7.2. Выбор обезболивания при проведении операции удаления зуба

7.3. Выбор обезболивания при препарировании твердых тканей зуба

7.4. Выбор обезболивания при депульпировании зубов

7.5. Клинико-функциональное обоснование использования пародонтальных способов обезболивания при лечении зубов

7.6. Особенности местного обезболивания у пациентов с фактором риска

7.7. Способ выбора местного обезболивания у детей при лечении кариеса и его осложнений временных и постоянных зубов в зависимости от этапа созревания зубочелюстной системы на амбулаторном стоматологическом приеме

ГЛАВА 8. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАСТВОРОВ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

8.1. Разработка способа профилактики нежелательных реакций в условиях амбулаторного стоматологического приема. Цифровое решение

ГЛАВА 9. РАЗРАБОТКА, ВНЕДРЕНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСОВ МОДУЛЕЙ «МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ» И «СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ» ФГОС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Шкала личностной и ситуативной тревоги Спилбергера -Ханина. Шкала ситуативной тревожности

Приложение 2. Опросник Айзенка по определению темперамента

Приложение 3. Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS)

Приложение 4. Индекс ипохондрии Уайтли

Приложение 5. Методика «Конфликтная личность»

Приложение 6. Методика Ассингера «Диагностика склонности к агрессивному поведению»

Приложение 7. Тест тревожности Р. Тэммл, М. Дорки, В. Амен (для детей 4 - 7 лет)

Приложение 8. Шкала явной тревожности СМАБ (адаптация

А.М. Прихожан)

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интегративный подход к обезболиванию в стоматологии как основа эффективности и безопасности»

Актуальность исследования

По данным Всемирной организации здравоохранения, от 60 до 90% граждан повсеместно страдают различными стоматологическими заболеваниями [11].

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание при их проведении является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии. Наиболее безопасным и удобным методом обезболивания для амбулаторной стоматологической практики является местная анестезия [17].

Повышение эффективности обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний связано с разработкой и совершенствованием новых методов и средств для местной анестезии. Как показал анализ литературы и проведенные исследования, эффективность применяемых в амбулаторной стоматологической практике вариантов местного обезболивания часто бывает недостаточной [18, 19, 23].

Учитывая высокую потребность в более совершенных местнообезболивающих средствах, во всех странах мира идет интенсивный поиск новых, более активных препаратов. На данный момент в мировой практике чаще всего используются препараты на основе лидокаина, мепивакаина и артикаина. Самыми эффективными из них признаны препараты на основе раствора артикаина [1, 9, 15,18].

Не менее важным в повышении эффективности местного обезболивания, применительно к стоматологической практике, является вопрос об уточнении показаний и противопоказаний к применению вазоконстрикторов, ведь выраженный сосудорасширяющий эффект препарата не дает возможности получения адекватного обезболивания без его использования [7].

Имеющийся клинический опыт свидетельствует о том, что добавление сосудосуживающих средств не только пролонгирует обезболивающий эффект

местной анестезии, но и потенцирует его. Однако сведения об эффективности и безопасности их использования при местном обезболивании противоречивы [4].

По мнению ряда исследователей [8], в такой богато васкуляризированной области, как полость рта, сосудорасширяющий эффект большинства местных анестетиков, с одной стороны, ускоряет их всасывание с места инъекции, а с другой - увеличивает опасность кровотечения, поэтому клинически значимое обезболивание возможно только при совместном введении с ними вазоконстрикторов. Авторы отмечают, что многие осложнения, наблюдаемые при проведении обезболивания в стоматологии, ошибочно относят за счет действия сосудосуживающих препаратов, чаще они связаны с превышением дозы вазоконстриктора или обусловлены внутрисосудистым введением препарата, что может повлечь за собой проявление их токсических эффектов (тахикардия, гипертензия, сердцебиение, судороги, головная боль, тремор и другие осложнения).

В настоящее время на российском рынке появилось большое количество различных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами, выпускаемых в карпулах, в связи с чем врачи не имеют обоснованных рекомендаций к их использованию и четких показаний и противопоказаний к их назначению.

Ранее нашими исследованиями было установлено, что в большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении зубов нет необходимости длительного обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина. [125, 135, 145, 148]. Можно утверждать, что в дальнейшем удастся еще больше сократить концентрацию эпинефрина без ущерба для эффективности [213-219]. Низкая токсичность, высокая переносимость, сниженная частота парестезий, успешность клинического применения среди зарубежных исследователей открывают перспективы применения 2% раствора артикаина на стоматологическом приеме.

В РФ зарегистрирован и осуществляется выпуск карпулированных 2% раствора артикаина без вазоконстриктора и 2% раствора артикаина с эпинефрином 1:200 000 для использования в общей хирургической практике.

Данных об эффективности и безопасности использования препарата на основе 2% раствора артикаина с вазоконстриктором и без него для осуществления местного обезболивания в рамках амбулаторного стоматологического приема в РФ не отмечено, исследования проводились зарубежными специалистами [56, 58].

В последнее десятилетие нашли широкое применение препараты на основе 4% артикаина с различным содержанием вазоконстриктора эпинефрина. В научной литературе представлены исследования применения 4% раствора артикаина с эпинефрином в соотношении 1:400 000 при оказании стоматологической помощи [60, 148, 149].

Обладая высокой диффузионной способностью, артикаин создает возможности использования новых способов его введения [7, 77]. Традиционные методы местной анестезии (проводниковая и инфильтрационная), широко применяемые практически во всех разделах стоматологии, даже при использовании современных местноанестезирующих средств, далеко не всегда эффективны и могут сопровождаться как местными, так и общими осложнениями [5, 20, 51, 68, 69].

В стоматологии используются интралигаментарная, интасептальная и внутрикостная, а также интрасептальная и внутрикостная анестезии [1, 2, 3, 14, 26]. Интралигаментарная анестезия имеет перечень противопоказаний и невысокий процент эффективности, а также наличие специальных инъекторов, что ограничивает ее использование [40, 44]. Использование инфильтрационной анестезии при лечении моляров на нижней челюсти неэффективно из-за особенностей ее анатомического строения [46, 48, 57]. Поэтому традиционно при лечении моляров на нижней челюсти используют проводниковую анестезию. Однако, даже при наступивших признаках (онемение нижней губы и половины языка), вмешательство на твердых тканях и пульпе моляров болезненно [71, 72]. Риск внутрисосудистого попадания раствора анестетика при использовании проводникового способа обезболивания на нижней челюсти велик, несмотря на проведение аспирационных проб. Разработка новых пародонтальных способов введения местного анестетика на основе артикаина позволяет прогнозировать

успешность безболезненного лечения основных стоматологических заболеваний у различных групп населения, страдающих различными сопутствующими заболеваниями [108-111].

Повышение эффективности местной анестезии достигается превентивным использованием анальгетиков. Препаратом с механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является препарат кеторолак (международное непатентованное название), активное вещество препарата -кеторолака трометамин [50, 70]. Выпуск и использование новых форм препарата после проведенных исследований скорости наступления и глубины обезболивающего эффекта позволили использовать его для превентивной аналгезии при лечении основных стоматологических заболеваний, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями [146, 147].

Количество нежелательных реакций, проявляющихся после проведения местного обезболивания в стоматологии, а также риски их возникновения постоянно растут. Такие реакции все чаще проявляются новыми симптомами и признаками, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи в условиях амбулаторного приема. Возможно возникновение как местных, так и общих осложнений после местного обезболивания в стоматологии. Риски, связанные с проведением местного обезболивания, могут проявляться вегетососудистыми либо аллергическими реакциями, а также быть обусловлены системной токсичностью местных анестетиков [69, 134]. Факторы, влияющие на возникновение нежелательных реакций во время амбулаторного стоматологического приема, весьма разнообразны: общесоматический статус пациента, принимаемые им лекарственные препараты и их взаимодействие с анестетиком и вазоконстриктором, эмоциональное состояние пациента в стоматологическом кресле, правильный выбор обезболивания и техника его проведения, готовность врача к возникновению неотложных состояний у пациента [4, 5, 8, 68].

Основным способом внедрения интегративного подхода к обезболиванию в стоматологии является не только создание образовательных программ, в том

числе в цифровом формате, укомплектованных учебно-методическими комплексами в системе ВУЗовского (ФГОС) и ДПО (дополнительного профессионального) образования врачей-стоматологов всех специальностей, но и определение эффективности и качества его проведения [12, 21, 22, 24, 25].

Цель и задачи исследования

Целью исследования является повышение эффективности и безопасности обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.

Задачи исследования:

1. Разработать способы субъективной оценки эффективности обезболивания (аналого-визуальные шкалы) при выполнении стоматологических вмешательств у взрослых с учетом мнения как пациента, так и врача-стоматолога, а также у детей с разделением по полу и возрасту (4-7 и 8-12 лет) с учетом мнения ребенка, родителя и врача;

2. Провести исследования изменений функциональных показателей пародонта и пульпы исследуемых интактных зубов на верхней и на нижней челюстях при введении различных местных анестетиков в ткани челюстно-лицевой области с вазоконстриктором эпинефрином в различной концентрации;

3. Разработать способ объективной оценки эффективности и безопасности местного обезболивания на основании изучения микроциркуляторных изменений в тканях пульпы и пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и электроодонтодиагностики (ЭОД) при инъекционном введении различных анестетиков;

4. Разработать способ модифицированной пародонтальной местной анестезии (внутрислизистая инфильтрация зубодесневого сосочка препаратами на основе 4% раствора артикаина), в том числе и при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести;

5. Провести клиническую оценку эффективности и безопасности использования местноанестезирующих препаратов на основе 2 и 4% растворов артикаина с различным содержанием эпинефрина при различных способах их

введения при лечении основных стоматологических заболеваний. Разработать алгоритм выбора обезболивания у пациентов с сопутствующими заболеваниями;

6. Обосновать использование превентивной аналгезии с целью повышения эффективности местной анестезии в зависимости от степени болезненности предстоящего вмешательства, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями;

7. Определить факторы риска возникновения нежелательных реакций у пациента при использовании растворов местных анестетиков и разработать способы их профилактики в условиях амбулаторного стоматологического приема;

8. Разработать компьютеризированную программу по выбору обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний;

9. Разработать, внедрить и оценить эффективность учебно-методических комплексов модулей «Местное обезболивание» и «Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями» ФГОС и ФГОС-3, в том числе в дистанционном формате.

Научная новизна

Научная новизна исследования состоит в интегративном подходе к проведению эффективного и безопасного местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.

Получен патент на способ субъективной оценки эффективности обезболивания (аналого-визуальные шкалы) при выполнении стоматологических вмешательств у взрослых с учетом мнения как пациента, так и врача-стоматолога, а также у детей с разделением по полу и возрасту (4-7 и 8-12 лет) с учетом мнения ребенка, родителя и врача [172].

Впервые на основании изучения изменений функциональных показателей пародонта и пульпы интактных зубов на верхней и на нижней челюстях при введении различных местных анестетиков в ткани челюстно-лицевой области с вазоконстриктором эпинефрином в различной концентрации разработан и

запатентован способ объективной оценки эффективности и безопасности местного обезболивания [171].

Впервые оценена эффективность и безопасность применения разработанного и запатентованного способа модифицированной пародонтальной местной анестезии (внутрислизистая инфильтрация зубодесневого сосочка препаратами на основе 4% раствора артикаина), в том числе и при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести [166].

Впервые проведена клиническая оценка эффективности и безопасности использования местноанестезирующих препаратов на основе 2 и 4% растворов артикаина с различным содержанием эпинефрина при различных способах их введения при лечении основных стоматологических заболеваний. Разработан алгоритм выбора обезболивания у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Дана оценка эффективности использования превентивной аналгезии в зависимости от степени болезненности предстоящего вмешательства, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, показала достоверное повышение эффективности используемой местной анестезии.

Определение факторов риска возникновения нежелательных реакций у пациента при использовании растворов местных анестетиков позволило разработать протокол и шкалу оценки рисков (программу для ЭВМ) проведения безопасного местного обезболивания [205].

На основании интегративного подхода к выбору местного обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний разработана компьютеризированная программа (программа для ЭВМ и базы данных) [191, 192, 193, 194, 195, 198, 199].

Оценена эффективность внедрения учебно-методических комплексов модулей ФГОС и ФГОС-3 «Местное обезболивание» и «Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями».

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется внедрением разработанных способов оценки эффективности местной анестезии, позволяющей врачу-стоматологу определять степень болезненности проводимого вмешательства.

Сравнительный анализ используемых местных анестетиков на основе 2% и 4% артикаина с различным содержанием вазоконстриктора эпинефрина позволил определить возможность использования препаратов на основе 2% артикаина и концентрации эринефрина 1:400 000 в 4% растворе артикина. Снижение концентрации как артикаина, так и эпинефрина значительно повышает безопасность проводимой анестезии без снижения ее эффективности. Полученные результаты исследований позволили рекомендовать выпуск 4% артикаина с эпинефрином 1:400 000 в Российской Федерации.

Разработанный способ модифицированной пародонтальной анестезии позволяет минимизировать объем вводимого местного анестетика, что также повышает безопасность использования местной анестезии.

Разработанные алгоритмы повышения эффективности и безопасности местного обезболивания в условиях амбулаторного стоматологического приема значительно повышают качество оказываемой стоматологической помощи пациентам.

Использование разработанной цифровой компьютеризированной программы по выбору обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний позволяет врачам-стоматологам проводить безопасное и безболезненное лечение при проведении различных стоматологических вмешательств.

Определенные факторы риска возникновения нежелательных реакций у пациента при использовании растворов местных анестетиков, представленный протокол проведения безопасного местного обезболивания позволили разработать способы профилактики неотложных ситуаций у пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Разработанные образовательная программа (в том числе в дистанционном формате) и учебно-методический комплекс позволят проводить обучение врачей-стоматологов как по ФГОС на ВУЗовском этапе, так и в системе ДПО.

Выводы диссертационной работы могут быть учтены в качестве рекомендаций для интегративного подхода к выбору обезболивания в амбулаторной стоматологии и использованы как врачами-стоматологами, так и руководителями стоматологических клиник, в том числе и в цифровом формате.

Методология и методы исследования

Диссертационная работа - результат российского многоцентрового наблюдательного исследования с ретроспективно-проспективным сбором данных, которое проводилось с 2008 по 2024 гг. на базе ФГОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ» в сфере сохранения здоровья населения и улучшения качества жизни человека.

Гипотеза исследования: использование интегративного подхода при планировании и выборе метода и средства местной анестезии с учетом общесоматического статуса пациента, используемых им лекарственных средств, определение исходного функционального состояния, коррекции тревожности, а также применение современных инструментальных технологий с целью профилактики возникновения нежелательных реакций.

В соответствии с поставленными задачами, объектом клинических исследований явились взрослые пациенты в возрасте от 18-70 лет как без выраженной общесоматической патологии, так и с патологией сердечно -сосудистой системы, пациенты с психоэмоциональными нарушениями, беременные женщины и дети в возрасте 4-12 лет. Разделение пациентов по полу и возрасту, критерии включения, не включения и исключения подробно отражены в каждой главе описываемых исследований.

Всем пациентам проводилось определение личностной и ситуативной тревожности с использованием шкалы реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч. Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина. Уровень интенсивности РТ

и ЛТ определялся в одинаковом диапазоне: 20-30 баллов - низкая; 31-45 баллов -средняя; 46 и выше - высокая.

Оценка боли и эффективности проводимого обезболивания проводилась с помощью разработанных шкал. Из лабораторно-инструментальных методов в работе были использованы метод электроодонтодиагностики (ЭОД) и регистрации микроциркуляции исследуемых тканей методом лазерной допплеровской флуометирии (ЛДФ). Безопасность используемого обезболивания проводили регистрацией гемодинамических показателей (АД и ЧСС) у взрослых и сатурацией крови у детей.

Оценка эффективности использования разработанного учебно-методического комплекса ФГОС по модулю «Местное обезболивание» и «Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями» определяли анализом успеваемости студентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанные способы субъективной оценки (аналого-визуальная шкала) эффективности обезболивания при выполнении стоматологических вмешательств с учетом мнения пациента, врача-стоматолога и родителей позволяет определять степень болезненности проводимого стоматологического вмешательства у детей и взрослых.

2. Исследования изучения микроциркуляторных изменений в тканях пульпы и пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и электроодонтодиагностики (ЭОД) позволили разработать способ объективной оценки эффективности и безопасности местной анестезии, который может быть использован при изучении новых инъекционных анестетиков и новых способов их введения в ткани челюстно-лицевой области.

3. Разработанный способ модифицированной пародонтальной местной анестезии (внутрислизистая инфильтрация зубодесневого сосочка препаратами на основе 4% раствора артикаина) может быть использован при лечении патологии

твердых тканей и пульпы зубов (в том числе с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести) у детей и взрослых.

4. Использование препаратов на основе 2 % и 4% растворов артикаина с различным содержанием эпинефрина позволяет использовать инфильтрационные способы местной анестезии (включая разработанный модифицированный пародонтальный) при лечении основных стоматологических заболеваний у взрослых и детей.

5. Снижение концентрации эпинефрина до 1:400 000 в 4% артикаине не приводит к снижению эффективности анестезии и может быть рекомендовано для применения у детей и взрослых. Полученные результаты позволили рекомендовать выпуск препарата в РФ.

6. Разработанный алгоритм выбора обезболивания у пациентов с сопутствующими заболеваниями позволяет избегать неотложных ситуаций в условиях амбулаторного стоматологического приема.

7. Использование превентивной аналгезии в зависимости от степени болезненности предстоящего вмешательства с целью повышения эффективности местного обезболивания, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, позволяет повышать качество оказания стоматологической помощи.

8. Выявленные факторы риска возникновения нежелательных реакций у пациента при использовании растворов местных анестетиков позволили разработать как протокол проведения безопасного местного обезболивания, так и шкалу оценки риска их развития, что позволяет повышать безопасность и качество оказания стоматологической помощи за счет профилактики возникновения неотложных ситуаций в условиях амбулаторного стоматологического приема.

9. Цифровая компьютеризированная программа по выбору обезболивания при проведении различных вмешательств позволяет врачам-стоматологам проводить безопасное и безболезненное лечение основных стоматологических заболеваний.

10. Разработанные учебно-методические комплексы модулей «Местное обезболивание», «Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями» ФГОС продемонстрировали высокую эффективность, в том числе в дистанционном формате.

Степень разработанности темы исследования

Работа над материалами представленной к защите диссертации началась во время подготовки соискателем кандидатской диссертации на тему «Клинико-физиологическое обоснование выбора местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике» и была продолжена после ее защиты в 1998 г.

Известно, что эффективность местной анестезии зависит как от анестезирующего препарата, так и от способа его введения в ткани челюстно-лицевой области. Безопасность использования препаратов также зависит от ряда факторов, включая наличие у пациента сопутствующей патологии. Разработка темы нашего исследования эффективности и безопасности использования местного обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний как у взрослых, так и детей проводилась по следующим направлениям:

- разработка способов объективной и субъективной оценки эффективности местной анестезии;

- разработка новых малоинвазивных и безопасных способов и методик местной анестезии;

- изучение эффективности и безопасности использования различных местноанестезирующих препаратов;

- разработка алгоритмов повышения эффективности местной анестезии;

- разработка алгоритма выбора местного обезболивания у пациентов с сопутствующими заболеваниями;

- структурирование причин нежелательных реакций на введение местноанестезирующих препаратов и разработка цифрового алгоритма их профилактики;

- создание образовательных циклов через учебно-методические

\

комплексы в системе специалитета и дополнительного.

По данным направлениям под руководством соискателя были защищены диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук [104-112].

Степень достоверности и независимые экспертные оценки результатов

Достоверность полученных результатов обеспечивается использованием современных методов при проведении как экспериментальных исследований, так и клинических этапов при использовании различных местноанестезирующих препаратов и способов их введения в ткани челюстно-лицевой области при лечении основных стоматологических заболеваний. Результаты исследований вносились в компьютеризированную деперсонифицированную базу для статистической обработки данных с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24. Для установления статистических различий использовался критерий Вилкоксона. Различия между независимыми выборками сравнивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова.

Результаты данной работы опубликованы в статьях в рецензируемых изданиях, из которых более половины работ опубликованы в журналах первого и второго квартиля. Полный список работ представлен ниже.

Апробация результатов исследования

Представленные результаты были доложены на:

- XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 4-6 июня 2014 года, Россия, Санкт-Петербург, доклад «Выбор обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта»;

- IV Конгрессе Европейской федерации анестезии в стоматологии, 2021 июня 2014 года, Падуя (Италия), доклад «Выбор местной анестезии у пациентов с периодонтальной патологией»;

- IV Конгрессе Европейской федерации анестезии в стоматологии, 2021 июня 2014 года, Падуя (Италия), доклад «Особенности стоматологического лечения пациентов с психическими нарушениями»;

- IV Конгрессе Европейской федерации анестезии в стоматологии, 2021 июня 2014 года, Падуя (Италия), доклад «Стоматологическая помощь пациентам, перенесшим инсульт»;

- IV Конгрессе Европейской федерации анестезии в стоматологии, 2021 июня 2014 года, Падуя (Италия), доклад «Лечение пациентов с артериальной гипертензией»;

- Межрегиональной научно-практической конференции «Сложный стоматологический пациент», 10-12 октября 2014 года, Петрозаводск, доклад «Оказание стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией в амбулаторных условиях»;

- XII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», 9-11 февраля 2015 года, Москва, доклад «Алгоритм оказания стоматологической помощи беременным»;

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Анисимова Евгения Николаевна, 2026 год

использования

4% артикаин с от 96,8% от 85,2% от 87,4%

эпинефрином до 99,1% до 93,3% до 95,1%

1:100 000

4% артикаин от 95,9% от 83,3% от 85,3%

с эпинефрином до 98,7% до 91,2% до 93,2%

1:200 000

4% артикаин без от 64,2% от 61,2% от 62,2%

вазоконстриктора до 86,1% до 89,1% до 90,1%

Длительность

анестезии пульпы зуба

4% артикаин 56,2±1,34 мин 26,2±1,34 мин 27,1±3,0 мин

с эпинефрином

1:100 000

4% артикаин с эпинефрином 1:200 000 29,2±2,48 мин 18,3±2,18 мин 20,3±1,4 мин

4% артикаин без 15,2±2,12 мин 10,2±3,18 мин 13,5±2,6 мин

вазоконстриктора

- недостаточное - явления

обезболивание периодонтита (боль при

Осложнения - гематома -инфицирование - боль и жжение при инъекции накусывании) - бактериемия - травмирование связочного аппарата - некроз тканей - отлом иглы

Инфильтрационный способ (кроме моляров на нижней челюсти) Интралигаментарный способ (ИЛА) Модифицированный пародонтальный способ (МПА)

- некроз тканей - поломка иглы - некроз тканей

7.6. Особенности местного обезболивания у пациентов с фактором риска

Одним из самых спорных вопросов стоматологической фармакологии и является использование эпинефрина с местными анестетиками у пациентов с сопутствующей патологией. Введение эпинефрина этим пациентам может быть сопряжено с повышенным риском - повышение АД вплоть до гипертонического криза, возникновение гипертонической энцефалопатии и острой левожелудочковой недостаточности. Введение адреналина пациентам, принимающим диуретики и антагонисты кальция, может вызывать гипокалиемию и аритмии. Тем не менее, многие специалисты считают возможным применение эпинефрина у этих пациентов в сниженных дозах для местной анестезии при хорошо контролируемом уровне артериального давления. По мнению некоторых авторов, доза эпинефрина, попадающая в кровоток после инъекции анестетика, гораздо меньше количества эндогенного эпинефрина, выделяемого в ответ на стресс и боль при неадекватной анестезии. Именно поэтому обезболивание у пациентов с сопутствующей патологией должно быть адекватным.

Исследованиями, приведенными выше, было показано, что для эффективного обезболивания вмешательств на твердых тканях и пульпе зубов необходимо наличие вазоконстриктора в составе раствора местного анестетика, в том числе и у пациентов с фактором риска. Традиционно безопасность используемого обезболивания демонстрируется определением исходного функционального состояния пациента до проведения вмешательства и мониторированием гемодинамических показателей во время лечения.

Препаратами выбора у пациентов с сопутствующей патологией будут анестезирующие растворы с низкой токсичностью и высокой скоростью метаболизма (артикаин, мепивакаин). Большое значение имеет количество используемого препарата - максимально допустимая доза с учетом того факта, что у пациентов от 70 лет используют 2/3 максимально допустимой дозы, а от 80 лет -1/2 максимально допустимой дозы.

Нами был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности использования местноанестезирующих препаратов (4% раствор артикаина с эпинефрином 1:200 000 и 3% раствор мепивакаина) и их способов (инфильтрационного, проводникового у нижнечелюстного отверстия и модифицированного пародонтального) введения у 1400 пациентов от 42 до 82 лет, из них 760 мужчин и 490 женщин с сердечно-сосудистой патологией (АГ, перенесенные инсульт и инфаркт, стенокардия, ИБС). Полученные результаты позволили обосновать выбор местного обезболивания у пациентов с фактором риска, представленные в следующих схемах (Рисунок 7.27):

ЛЕЧЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ ВО ФРОНТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ, ВКЛЮЧАЯ ПРЕМОЛЯРЫ

ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

4% АРТИКАИН С ВАЗОКОНСТРИКТОРОМ

Рисунок 7.27 - Выбор местного обезболивания при различных стоматологических манипуляциях у пациентов с фактором риска

Лечение и удаление зубов на верхней челюсти и на нижней челюсти во фронтальном отделе рекомендовано проводить с использованием 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 под инфильтрационным способом обезболивания и скоростью введения - 1 мл/мин.

Рисунок 7.28 - Выбор местного обезболивания при лечении и удалении моляров на нижней

челюсти у пациентов с фактором риска

Лечение и удаление моляров на нижней челюсти рекомендовано проводить после использования проводникового способа у нижнечелюстного отверстия с обязательным проведением аспирационной пробы препаратами без вазоконстриктора - 3% раствором мепивакаина со скоростью введения препарата -1 мл/мин. Повышение эффективности обезболивания достигается пародонтальным методом введения 4% раствора артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 и превентивной аналгезией НПВП.

Несмотря на наличие осложнений как местного, так и общего характера, необходимо помнить, что отсутствие адекватного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией не менее опасно и может повлечь за собой развитие осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль.

7.7. Способ выбора местного обезболивания у детей при лечении кариеса и его осложнений временных и постоянных зубов в зависимости от этапа созревания зубочелюстной системы на амбулаторном стоматологическом

приеме

Использование 2% артикаина в детской амбулаторной стоматологической практике отмечалось лишь с транах ЕС [37, 56, 58]. В Российской Федерации исследования применения 2% раствора артикаина в детской амбулаторной стоматологической практике не отмечено, но препарат выпускается на территории страны в карпулированной форме без вазоконстриктора и в растворе с эпинефрином в концентрации 1:200 000 и рекомендован к использованию в общей хирургии. При сравнении данного препарата с 2% раствором лидокаина, являющегося «золотым стандартом», клиническое превосходство последнего не было определено, таким образом, ряд зарубежных авторов отдают предпочтение препарату с меньшей концентрацией действующего вещества, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией. В момент осуществления местной анестезии у детей надо учитывать этап созревания зубочелюстной системы ребенка и факт того, что преобладает губчатое вещество кости. Принимая во внимание эти данные, применение проводниковой анестезии у детей необоснованно, так как инфильтрационные способы обеспечивают достаточный обезболивающий эффект.

Помимо традиционных техник введения препарата большую популярность сегодня набирают пародонтальные способы введения местного анестетика. Исследуемый и широко применяемый в настоящее во взрослой практике МПА (модифицированный пародонтальный способ введения местного анестетика)

представляет собой инфильтрацию местноанестезирующим препаратом зубодесневого сосочка с использованием стандартного стоматологического инструментария. Приоритетным для безопасности является небольшой объем вводимого препарата (0,1-0,2 мл) и простая методика проведения, что так важно в детской стоматологической практике.

В рамках исследования осуществлялся проспективный сбор данных 100 пациентов в возрасте от 4 до 12 лет, которым необходимо проведение местного обезболивания 2% артикаина; 2% артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000; 4% артикаина без вазоконстриктора; 4% артикаина с эпинефрином 1:400 000; 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 для лечения кариеса и его осложнений. Использовались инфильтрационный и модифицировано-пародонтальный способы местной анестезии. Информация о каждом пациенте, зарегистрированном в данном исследовании, внесена в ИРК пациента. Сбор данных относится к категории проспективного, поскольку данные вносятся в ИРК в режиме реального времени. При инфильтрационном способе введения добавление эпинефрина в концентрации 1:200 000 в 2% раствор артикаина повышало эффективность обезболивания с 86,52 ± 0,52% до 92, 33 ± 0,69% (р < 0,05) и позволяло проводить безболезненное лечение как кариеса, так и пульпита временных и постоянных зубов у детей в области верхней челюсти и однокорневых зубов нижней челюсти в обеих возрастных группах. При проведении стоматологического вмешательства под местным обезболиванием 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:200 000, введенного инфильтрационным способом, отмечен максимальный уровень эффективности -96,49 ± 0,52% (р < 0,05), что говорит о комфортном процессе лечения для маленьких пациентов, достаточной глубине и длительности местного обезболивания при лечении кариеса и пульпита временных зубов и постоянных зубов верхней челюсти и однокорневых постоянных зубов на нижней челюсти. Использование 4% артикаина без вазоконстриктора при инфильтрационном введении дает возможность проводить лечение кариеса и его осложнений у детей в среднем с уровнем эффективности 87,73 ± 0,52% (р <0,05). Добавление эпинефрина

в концентрации 1:400 000 в 4% раствор артикаина повышает эффективность обезболивания с 87,73 ± 0,52% до 92, 33 ± 0,69% (р <0,05) и позволяет проводить безболезненное лечение как кариеса, так и пульпита у детей во временных зубах, в области постоянных зубов верхней челюсти и однокорневых постоянных зубов нижней челюсти. Повышение эффективности анестезии проводилось дополнительным введением препарата объемом 0,5 мл инфильтрационным способом при кариесе и внутрипульпарным введением при пульпите. При лечении кариозных поражений зубов и их осложнений под местным обезболиванием модифицированным пародонтальным методом с добавлением эпинефрина в концентрации 1:200 000 в 2% раствор артикаина эффективность обезболивания повышалась с 90,95 ± 0,11% до 95, 31 ± 0,24% (р < 0,05). Использование 4% артикаина без вазоконстриктора, введенного МПА, давало возможность проводить лечение кариозных поражений зубов и их осложнений у детей в среднем с уровнем эффективности 91,80 ± 0,89% (р < 0,05). Добавление эпинефрина в концентрации 1:400 000 в 4% раствор артикаина в нашем исследовании повышало эффективность обезболивания с 91,80 ± 0,11% до 95,14 ± 0,14% (р < 0,05) и позволяло проводить безболезненное лечение как кариеса, так и пульпита временных и постоянных зубов у детей в обеих возрастных группах. Лечение стоматологических заболеваний у детей под 4% раствором артикаина с эпинефрином в соотношении 1:200 000 продемонстрировало максимальный уровень эффективности - 97,91 ± 0,93% (р<0,05). Все результаты проведенных исследований представлены в публикациях [114, 125, 129-133, 143, 145, 148, 149, 160, 172, 179, 180, 191-200].

ГЛАВА 8. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАСТВОРОВ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Стоматологическое лечение - это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи, к которому обращаются пациенты всех возрастных категорий. В промышленно-развитых странах в 2000 г. около 20% населения находились в возрасте старше 60 лет. Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. 30% всех пациентов относятся к группе анестезиологического риска, т.е. имеют сопутствующие заболевания. Также отмечено, что 74% пациентов пожилого возраста имеют не менее четырех сопутствующих заболеваний, 38% - до шести, а 13% - восемь и более [11,17,23]. Кроме того, многие пациенты порой недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний, что осложняет оценку степени риска при проведении стоматологического вмешательства.

Необходимость проведения стоматологического лечения не исключает наличие у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной, эндокринной, иммунной систем, тяжелые поражения печени, почек, а также пожилой и старческий возраст, когда происходит снижение компенсаторных возможностей, что может привести к развитию возможных осложнений. Известно, что наибольшее их количество возникает именно во время проведения инъекции местноанестезирующего препарата [67, 68].

8.1. Разработка способа профилактики нежелательных реакций в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Цифровое решение

Для достижения цели исследования - повышения безопасности местного обезболивания мы сформулировали задачу как по определению факторов риска возникновения нежелательных реакций у пациента при использовании растворов местных анестетиков, так и по разработке способа их профилактики в условиях амбулаторного стоматологического приема

Нами было проведено открытое, наблюдательное, ретроспективно-проспективное одноцентровое исследование «Шкала оценки риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема».

Сроки проведения исследования - начало январь 2022 г., закрытие информационной базы - 30 сентября 2024 г., обработка результатов - октябрь-ноябрь 2024 г.

Исследование является наблюдательным и не предполагает вмешательства в рутинную клиническую практику стоматолога. Все препараты, которые назначались пациентам, зарегистрированы на территории Российской Федерации. Оценочные шкалы, которые использовались в исследовании, являются авторскими и зарегистрированы в виде патентов на изобретение или программ для ЭВМ, действующие на территории РФ.

Первичные конечные точки исследования:

1. степень обезболивающего эффекта (определяемая по разработанной АВШ);

2. объем вводимого препарата (2% лидокаин и 4% артикаин с эпинефрином 1:200 000) в мл.

Вторичные конечные точки исследования:

1. Оценка эффективности местной анестезии (определяемая по разработанной ВАШ с учетом мнения пациента и врача);

2. Оценка безопасности проводилась из мониторинга и регистрации всех нежелательных явлений (включая их выраженность и связь с исследуемым препаратом).

Точки наблюдения:

- до проведения анестезии;

- после проведения анестезии;

- после завершения лечения;

- на следующий день звонок пациенту.

Вся полученная персональная и медицинская информация об участниках исследования собирается и хранится с соблюдением законов РФ об охране персональных и медицинских данных. В ходе данного исследования не ожидается использования никаких дополнительных процедур в части сбора данных.

Параметры безопасности.

Регистрация нежелательных реакций (далее НР), ассоциированных с проводимой терапией, поводится с момента первого применения исследуемого препарата пациентом до завершения исследования/выбывания из исследования.

Подлежат наблюдению, оценке и анализу:

1) показатели жизненно важных функций: систолическое и диастолическое артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, температура тела (данные показатели будут регистрироваться на каждом Визите);

2) нежелательные явления и нежелательные реакции.

Критерии безопасности:

- частота развития нежелательных реакций (НР);

- частота развития серьезных нежелательных реакций (СНР).

Методы и сроки проведения оценки, регистрации и анализа данных о НР:

1) выявление НР производится на основании субъективных данных (жалоб пациентов) и данных физикального осмотра. Врач-стоматолог проводит физикальный осмотр пациента на каждом визите;

2) в ходе исследования на каждом посещении, а также в случае обращения пациента к врачу в период наблюдения, врач-стоматолог обязан оценивать жалобы пациента, любые отклонения, обнаруженные при физикальном и инструментальном обследовании, для своевременного выявления НР;

3) в соответствующих разделах истории болезни пациента документированию подлежат все выявленные НР;

• все зарегистрированные НР подлежат оценке по следующим критериям: по отсутствию / наличию причинно-следственной связи с приемом исследуемого продукта, степени достоверности причинно-следственной связи с приемом исследуемого продукта.

Критерии включения:

1. Пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет без выраженной сопутствующей патологии и выраженного страха, волнения и напряжения перед стоматологическим вмешательством;

2. Пациенты, которым было показано местное обезболивание для лечения кариеса и его осложнений;

3. Подписанное информированное согласие на обработку персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну.

Критерии не включения:

1. Пациенты, не подписавшие письменное согласие на обработку персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну;

2. Пациенты с аллергическими реакциями на местные анестетики и сульфиты, тяжелые нарушения функции синусового узла или тяжелые нарушения проводимости (такие, как выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени), острая декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипотензия, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия,

закрыто-угольная глаукома, гипертиреоз, феохромоцитома, артериальная гипертензия, беременные женщины, пациенты с дентофобией.

Критерии исключения / прекращения участия в исследовании:

1. Отзыв информированного согласия на обработку персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну;

2. Отказ от лечения.

Все количественные анамнестические, клинические, данные опросников будут обработаны с использованием методов описательной статистики. Все количественные показатели будут при необходимости верифицированы с использованием критерия проверки нормальности Шапиро-Уилка. Для каждого количественного показателя будет определен набор параметров: среднее (М), среднеквадратичное отклонение (5), стандартная ошибка среднего стандартное отклонение (SD), медиана (Ме), 95% ДИ, для каждого номинального показателя: частота (%) и 95%-ДИ. Оценка изменения времени исследуемых показателей будет производиться на основе критерия Вилкоксона.

Исследования проводились на клинической базе Росбиотеха Государственного автономного учреждения Московской области «Королевская стоматологическая поликлиника» с 2022 по 2024 г. В рамках исследования проанализированы медицинские карты 1 600 пациентов (900 женщин и 700 мужчин от 18 до 70 лет), которым было проведено 850 инъекций 2% раствором лидокаина (по системе ОМС) и 750 инъекций 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000. Всем пациентам ранее применялось местное обезболивание.

Для оценки степени риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема нами была разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ «Шкала оценки риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема» [205] Данная шкала включает частично уже вышеописанный протокол безопасности (Рисунок 8.1).

К

к

к

к

Рисунок 8.1 - Этапы протокола безопасности проведения местной анестезии

Шкала представлена в Таблице 8.1.

Выполнение каждого пункта оценивается определенным баллом. За выполнение каждого пункта дается соответствующий балл, в результате должно быть показано безопасно для пациента проведение местного обезболивания или нет.

100 - [84] - высокий уровень безопасности проведения местного обезболивания

85 - [54] - средний уровень безопасности проведения местного обезболивания

53 и менее баллов - низкий уровень безопасности проведения местного обезболивания

Оценку эффективности использования разработанного алгоритма (шкалы в цифровом решении) проводили на клинической базе Росбиотеха Государственного автономного учреждения Московской области «Королевская стоматологическая поликлиника».

Таблица 8.1 - Протокол безопасности пациента на введение местноанестезирующегораствора в условиях амбулаторного стоматологического приема

№ Пункт протокола безопасности стоматологического приема пациента Оценочный балл

1 Сбор общесоматического анамнеза 25

1.1 Оценка степени анестезиологического риска пациента и правильный выбор места оказания стоматологической помощи 5 45

1.2 Анализ взаимодействия применяемых пациентом лекарственных средств с анестетиком и вазоконстриктором 15

2 Оценка функционального состояния пациента 10

3 Коррекция тревожности пациента 5

4 Обоснованный правильный выбор эффективного обезболивания (препарат и способ его введения) 15

5 Использование превентивной анальгезии перед проведением местного обезболивания 5

6 Компетентность врача в конкретном случае пациента (интегративная оценка функционального и психологического состояния, уровень знаний) 5

7 Техническая оснащенность клиники (наличие возможности мониторирования гемодинамических показателей пациента во время оказания стоматологической помощи) 5

8 Готовность врача к неотложным состояниям и умение их купировать 10

Максимальное количество баллов 100

Сбор общесоматического анамнеза проводится в форме анкетирования пациента перед приемом. Далее врач задает уточняющие вопросы и проводит сбор лекарственного анамнеза с анализом взаимодействия применяемых пациентом лекарственных средств с анестетиком и вазоконстриктором.

При сборе лекарственного анамнеза выявляли пациентов, принимающих антикоагулянты, возможность дальнейшего лечения определяли анализом коагулограммы с помощью онлайн калькулятора риска развития кровотечений при выполнении стоматологических вмешательств у пациентов, принимающих НОАК. [197, 203] Следует уточнить, что измерение артериального давления и ЧСС в поликлинике проводится на доврачебном этапе - в коридорах установлены автоматизированные сертифицированные тонометры и пациент, входя во врачебный кабинет, имеет на руках чек-лист с данными (Рисунок 8.2).

Рисунок 8.2 - Измерение артериального давления и ЧСС в поликлинике с помощью автоматизированного сертифицированного тонометра.

На основании анамнестических данных и определения функционального состояния врач-стоматолог проводит оценку степени анестезиологического риска пациента и правильный выбор места оказания стоматологической помощи -поликлиника или стационар. После проведения осмотра и составления плана стоматологической реабилитации врач-стоматолог направляет в стационар по профилю основного сопутствующего заболевания на основании «Соглашения о порядке взаимодействия при организации лечения лиц с ограниченными физическими возможностями и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нуждающихся в стоматологической помощи» между ГБУЗ МО «Королевская городская больница» и ГАУЗ МО «Королевская стоматологическая поликлиника». Оказание неотложной стоматологической помощи осуществляет врач-стоматолог из штата городской больницы с привлечением профильного специалиста.

Если стоматологическое лечение проводится в условиях поликлиники, то следующим этапом проводится оценка и коррекция тревожности пациента.

Выбор и субъективная оценка эффективности местного обезболивания проводится с помощью разработанной шкалы

Для определения интенсивности боли используют процентную шкалу от 0% до 100%, и слова дескрипторы, помогающие уточнить результат. Таким образом, сравнивая результаты ответов врача и пациента и при нахождении несоответствия

в них, устанавливают неудовлетворительное психоэмоциональное состояние пациента во время лечения (его нежелание лечиться, страх стоматологического лечения и т.п.) и рекомендуют проведение его коррекции, либо устанавливают, что несоответствие результатов оценки интенсивности обезболивания вызваны, главным образом, острым воспалительным процессом [172].

Одним из эффективных способов повышения эффективности местного обезболивания является превентивная аналгезия. Использование НПВС перед применением местного обезболивания также учитывается в шкале как положительный этап безопасности [146, 147].

По результатам анкетирования пациентов было выявлено наличие сопутствующих заболеваний, отмеченных пациентами: сердечно-сосудистая патология - 24,1%; эндокринные заболевания - 9,3 %.

При сборе лекарственного анамнеза было выявлено 12 пациентов от 4865 лет, принимающих антикоагулянты. У 4 пациентов мужского пола риск развития кровотечений был оценен как средний и высокий, им стоматологическая помощь оказывалась в условиях стационара.

Местное обезболивание применялось всем обследуемым пациентам, данные функционального состояния, которых не превышали: САД - 131,45 [124; 136], ДАД - 81,98 [75;84], ЧСС - 74,65 [72; 80].

При оценке степени анестезиологического риска, пациентам 3 и 4 классов по ASA стоматологическая помощь оказывалась в стационаре, и данная группа пациентов не включалась в исследование.

Все пациенты (по данным предварительного анкетирования) не испытывали страха, волнения и напряжения перед стоматологическим вмешательством.

Оценку эффективности обезболивания проводили в зависимости от используемого препарата. 2% лидокаин (2 мл) использовался при всех способах местной анестезии с эффективностью 75,4% до 79,3%. Повторное дополнительное введение препарата (2 мл) осуществлялось в 58,3% случаев. Препарат на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200000 использовался с эффективностью 95,4%

до 99,3% в объеме 1,8 мл. Повторное введение (0,5 - 1,5 мл) проводилось в 14,8% случаев.

В случае использования местного обезболивания в условиях воспаления (пульпит моляров нижней и верхней челюсти) использовалась превентивная аналгезия - назначение НПВП перед проведением местной анестезии.

Безопасность проведения анестезии оценивалась анализом жалоб пациентов и при их наличии регистрацией гемодинамических показателей.

Всем исследуемым пациентам на следующий день проводился опрос по средствам мобильной связи.

Оценка уровня безопасности по шкале оценки риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема в исследуемых случаях показала высокий уровень безопасности проведения местного обезболивания и нежелательных реакций (НР) в нашем исследовании не выявлено.

При проведении местного обезболивания 1 600 пациентам с наличием у некоторых сопутствующих заболеваний нежелательных реакций не выявлено, а оценка уровня безопасности по шкале оценки риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема показала высокий уровень безопасности проведения местного обезболивания.

На основании систематизированных факторов риска возникновения нежелательных реакций при использовании местного обезболивания и разработанной шкалы оценки были проанализированы 850 инъекций 2% раствором лидокаина (по системе ОМС) и 750 инъекций 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000. Разработанный протокол безопасного местного обезболивания (сбор анамнеза, включая лекарственный, определение функционального состояния и определение степени анестезиологического риска, коррекции тревожности) определяет выбор эффективного обезболивания, включая превентивную

аналгезию. Также безопасность используемого местного обезболивания определяет компетентность врача-стоматолога, техническая оснащенность клиники (наличие возможности мониторирования гемодинамических показателей пациента до, во время и после стоматологического лечения, а также готовность врача-стоматолога к неотложным состояниям пациента и наличие навыков их купирования). Определение по разработанной шкале уровня безопасности проведения местного обезболивания продемонстрировало достаточный уровень компетентности врачей-стоматологов клиники - в подавляющем большинстве уровень определялся как высокий.

Факторы, влияющие на возникновение нежелательных реакций во время амбулаторного стоматологического приема, определены как: общесоматический статус пациента, принимаемые им лекарственные препараты и их взаимодействие с анестетиком и вазоконстриктором, определение степени анестезиологического риска, эмоциональное состояние пациента перед стоматологическим лечением, обоснованный выбор эффективного и безопасного обезболивания, компетентность готовность врача к возникновению неотложных состояний у пациента.

Анализ возникновения возможных нежелательных реакций на инъекционное введение местноанестезирующего препарата (850 инъекций 2% раствором лидокаина (по системе ОМС) и 750 инъекций 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000) после используемого протокола проведения безопасного местного обезболивания, а также оценки рисков их развития с помощью разработанной шкалы, показал отсутствие зарегистрированных осложнений.

Таким образом, использование шкалы оценки рисков развития нежелательных реакций (неотложных ситуаций) у пациента на инъекционное использование местноанестезирующих препаратов позволяет мотивировать врача-стоматолога и контролировать руководителю безопасное и качественное оказание стоматологической помощи пациентам в РФ. Используя данную программу, врач-стоматолог сможет оценить риск возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента во время проведения местного обезболивания,

главный врач клиники - оценить правильность действий врача-стоматолога на амбулаторном стоматологическом приеме.

Результаты исследований опубликованы в изданиях [112, 115, 119, 122, 141, 142, 144, 155, 157, 158, 159, 164, 165, 167, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 176, 182, 185, 186, 189, 197, 201, 202, 203, 204, 205, 212, 213, 215, 216, 218, 219].

ГЛАВА 9. РАЗРАБОТКА, ВНЕДРЕНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСОВ МОДУЛЕЙ «МЕСТНОЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ» И «СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ» ФГОС

Основным способом внедрения полученных результатов является не только создание образовательных программ как системе ВУЗовского (ФГОС) образования, так и ДПО (дополнительного профессионального), но и определение эффективности и качества их проведения.

ФГОС ВО представляет собой совокупность обязательных требований при реализации основных профессиональных образовательных программ высшего образования. Образование будущих стоматологов по программе специалитета допускается только в образовательной организации высшего образования на основании приказа Министерства науки и высшего образования Российской Федерации № 984 от 20 августа 2020 г. по утверждению Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования - специалитет по специальности «3.1.7 Стоматология».

Согласно этому приказу содержание программы по специальности утверждается организацией самостоятельно с формированием требований к результатам ее освоения в виде универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций выпускников. Объем программы, сроки ее проведения, вне зависимости от применяемых образовательных технологий, определяются Организацией самостоятельно [25].

На основании обобщения результатов многолетней научно-исследовательской и практической работы коллектива кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и мировых достижений были созданы программы «Местное обезболивание в стоматологии», «Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующими

заболеваниями» и учебно-методический комплекс по требованиям к результатам освоения программы.

В материалах отражены все основные вопросы программы:

- боль и способы оценки эффективности обезболивания;

- местнообезболивающие средства;

- инструменты для проведения местного обезболивания;

- способы местной анестезии;

- осложнения местного обезболивания;

- протокол проведения безопасного местного обезболивания;

- выбор обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний.

В 2020 году была издана монография «Стоматологическая помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями». Авторский коллектив состоял из 36 высокопрофессиональных специалистов из различных регионов и ВУЗов Российской Федерации - стоматологи всех специальностей, неврологи, организаторы здравоохранения.

В материалах монографии представлены:

- гигиенический уход за полостью рта - основа стоматологической реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями;

- алгоритм оказания безопасной стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией;

- стоматологическая помощь пациентам с психоэмоциональными нарушениями, с артериальной гипертензией, с сердечно-сосудистой патологией, с аллергическими заболеваниями, эндокринной патологией, беременным женщинам;

- особенности ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста, с риском развития медикаментозного развития остеонекроза челюстей;

- орофасциальные болевые синдромы;

- стоматологическая реабилитация пациентов с диффузным поражением печени до и после трансплантации;

- нормативно-правовые аспекты оказания безопасной стоматологической помощи.

Для успешного освоения программы и улучшения качества самоподготовки была разработана рабочая тетрадь, которая содержит задания (вопросы в открытой форме), предназначенные для самоподготовки учащихся к практическим занятиям. Материал представлен по темам, содержащимся в программе. Следует отметить, что опыт использования рабочих тетрадей демонстрирует высокую эффективность и востребованность - студенты пользуются ею в дальнейшем при изучении всех стоматологических дисциплин. Вся информация была представлена на учебном портале кафедры: учебные пособия, вопросы к экзамену и протокол оценки ответа. Все студенты, проходящие обучение на кафедре обезболивания в стоматологии МГМСУ, были обеспечены учебно-методическими материалами и в печатном виде.

На семинарских и практических занятиях с большим успехом используется такая форма контроля полученных знаний, как подготовка студентами презентаций по заданной теме, что позволяет мотивировать студентов на научно-практическую работу, результаты которой докладывались на ежегодных студенческих научных конференциях МГМСУ и других ВУЗов РФ.

Основной итоговой формой контроля полученных знаний является экзамен, состоящий из тестирования и собеседования. Итоговое тестирование проводится онлайн на портале университета. Собеседование проходит в очной форме. Клиническая задача с указанием предстоящего стоматологического вмешательства выстроена таким образом, что при ответе студента можно определить качество усвоения материала по всем изучаемым темам программы - протокол безопасного местного обезболивания (что необходимо знать о состоянии пациента до использования местного обезболивания), фармакологические характеристики используемых местных анестетиков и вазоконстрикторов, способы их введения в ткани челюстно-лицевой области, возможные осложнения и меры по их

предотвращению. Также студент демонстрирует мануальные навыки по проведению различных способов местного обезболивания.

С целью повышения объективности оценки, выставленной преподавателем, был разработан ряд мероприятий: во-первых, структурированный протокол успеваемости студента, где учитываются посещаемость лекций, занятий, оценки преподавателя как за работу на занятиях, так и итоговая. Во-вторых, разработан протокол оценки ответа студента преподавателю, по которому возможно оценить весь уровень знаний. При ответе студента на вопросы клинической задачи, преподаватель отмечает в протоколе качество усвоенного материала по каждой из тем программы. В случаях несогласия студента с выставленной оценкой (единичные случаи за весь период) предусмотрена комиссионная пересдача. В составе экзаменационной комиссии - завуч, преподаватель и экзаменатор кафедры.

Нами был проведен анализ успеваемости студентов при изучении модуля (Рисунок 9.1). Общее количество обучавшихся студентов за анализируемый период составило 6138 человек. Сдавали экзамен - 5759 человек (93,8%). Число студентов, сдавших на «отлично» - 2134 (37,1%), на «хорошо» - 2345 (40,7%), на «удовл.» - 1113 (19,3%), на «неудовл.» - 167 (2,9%). Следует отметить, что успеваемость студентов находилась в прямой зависимости от посещаемости лекций, семинаров, практических занятий. Отметку «неудовл.» получали студенты, имевшие пропуски занятий от 50-100%. Средний балл успеваемости студентов за анализируемый период составил 4,1 балла.

Данный образовательный цикл может быть использован в дистанционном формате - разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ и база данных, что позволяет проводить обучение в других ВУЗах Российской Федерации.

Рисунок 9.1 - Результаты освоения студентами программы модуля

Анализ успеваемости студентов с 2017 по 2022 г., общее количество которых составило 1306 человек, показал (Рисунок 9.2): сдавали зачет - 1273 (97,5%), не явились на зачет 33 человека (2,5%); не сдали зачет 10 студентов (0,8%), причем отмечено, что они явились только на зачет без посещения занятий в 100% случаев. В итоге общее число студентов, сдавших зачет, составило 1263 (99,2%).

Результаты освоения студентами цикла. Форма контроля - зачет

■ сдали зачет ■ не сдали зачет

Рисунок 9.2 - Результат освоения студентами цикла

Таким образом, мы можем с уверенностью сказать, что разработанный учебно-методический комплекс (монография, лекционный видеоряд, рабочая тетрадь, банк тестовых заданий, ситуационные задачи) позволяет не только освоить изучаемый материал по оказанию стоматологической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями как алгоритм профилактики развития неотложных ситуаций пациента в условиях амбулаторного стоматологического приема, но и мотивировать обучающегося на научно-практическую работу; данный образовательный цикл может быть использован в дистанционном формате -разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ и база данных, что позволяет проводить обучение в других ВУЗах Российской Федерации. Результаты работы представлены в публикациях [136, 137, 153, 154, 156, 183, 196].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Главные итоги работы

Актуальность темы диссертационного исследования не вызывает сомнений, поскольку для оказания безопасной стоматологической помощи населению РФ врач-стоматолог сталкивается с необходимостью проведения эффективного обезболивания. В большинстве случаев при лечении основных стоматологических заболеваний, в том числе у пациентов с фактором риска, есть необходимость в эффективном комбинированном обезболивании. Основу безопасности составляет выбор местноанестезирующего средства, а также способ его введения в ткани челюстно-лицевой области.

На данный момент чаще всего используются препараты на основе раствора 4% артикаина. Препарат за последние три десятилетия прекрасно зарекомендовал себя среди российских стоматологов. Традиционно для обезболивания основных амбулаторных стоматологических вмешательств используется 4% артикаин с вазоконстриктором эпинефрином в разведении 1:100 000 и 1:200 000. В странах Европы нашел применение препарат 4% артикаина с эпинефрином 1:400 000. Многолетние многоцентровые исследования доказали эффективность и безопасность низкой концентрации вазоконстриктора, в том числе у беременных женщин, детей, пациентов с сердечно-сосудистой патологией, с психоэмоциональными нарушениями, с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Представленные результаты исследований позволяют рекомендовать выпуск препарата в Российской Федерации в программе импортозамещения. Низкая токсичность, высокая переносимость, сниженная частота парестезий, успешность клинического применения среди зарубежных исследователей открывают перспективы применения 2% раствора артикаина на стоматологическом приеме.

Нашими исследованиями были определены критерии прогнозирования эффективности и безопасности использования 2% раствора артикаина без вазоконстриктора и 2% раствора с эпинефрином 1:200 000, ранее не используемые при лечении основных стоматологических заболеваний.

Клинические исследования подтвердили возможность безболезненного лечения кариеса и его осложнений у детей в возрасте 4-7 и 8-12 лет в условиях амбулаторного стоматологического приема. Таким образом, на основании клинико-функциональных исследований обоснована возможность снижения концентрации как местного анестетика, так и вазоконстриктора в составе местнообезболивающего раствора при сохранении эффективности.

Разработка новых безопасных и эффективных способов введения местных анестетиков определила успешность введения местного анестетика модифицированным пародонтальным способом у различных групп населения, страдающих различными сопутствующими заболеваниями.

Повышение эффективности местной анестезии достигается превентивным использованием анальгетиков. Выпуск и использование новых форм выпуска препарата кеторолак (международное непатентованное название, активное вещество препарата - кеторолака трометамин) позволили инициировать исследования по скорости наступления и глубины обезболивающего эффекта при купировании болевого синдрома после проведения травматических хирургических вмешательств. Полученные результаты позволили разработать критерии прогнозирования и провести клинические исследования превентивной аналгезии с целью повышения эффективности и безопасности при оказании стоматологической помощи пациентам с признаками воспаления, в том числе с сопутствующей патологией. Использование превентивной аналгезии достоверно повышает эффективность местной анестезии, особенно в условиях воспаления.

Важной составляющей внедрения полученных результатов в практическое здравоохранение является представленное цифровое решение -компьютеризированная программа по выбору обезболивания, которая позволяет

врачу-стоматологу использовать предложенные средства и способы введения для безболезненного и безопасного лечения основных стоматологических заболеваний.

Важной составляющей безопасности стоматологического лечения является профилактика нежелательных реакций на введение местных анестетиков. Нежелательные реакции, проявляющиеся после проведения местного обезболивания в стоматологии, и риски их возникновения постоянно растут не только в своем количестве, но и все чаще проявляются новыми симптомами и признаками, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи в условиях амбулаторного приема.

Риски, связанные с проведением местного обезболивания, могут проявляться вегетососудистыми реакциями, системной токсичностью местных анестетиков, аллергическими реакциями. Факторы, влияющие на возникновение нежелательных реакций во время амбулаторного стоматологического приема, весьма разнообразны. На это влияет общесоматический статус пациента, принимаемые им лекарственные препараты и их взаимодействие с анестетиком и вазоконстриктором, эмоциональное состояние пациента в стоматологическом кресле, правильный выбор обезболивание и техника его проведения, готовность врача к возникновению неотложных состояний у пациента. Все это играет огромную роль в обеспечении безопасности и пациента, и врача на амбулаторном стоматологическом приеме.

Именно поэтому был разработан протокол безопасности местной анестезии с учетом максимального количества факторов риска, которые могут повлиять на возникновение нежелательных реакций во время проведения местного обезболивания в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Оценивать степень риска возникновения нежелательных реакций (неотложных состояний) у пациента на введение местноанестезирующего раствора в условиях амбулаторного стоматологического приема (высокий, средний и низкий уровень проведения безопасного местного обезболивания) возможно с помощью программы для ЭВМ, что является серьезным мотивационным фактором для врача-стоматолога и обеспечивает возможность контроля степени компетенции.

Традиционной формой внедрения полученных результатов является образовательный процесс как в системе ФГОС, так и ДПО. Очевидна необходимость создания учебно-методических комплексов как в традиционных форматах (учебники, учебно-методические пособия, контрольно-измерительные материалы), так и в цифровом формате, предоставляющем возможность изучения теоретического материала и осуществления контроля за его усвоением в дистанционном (гибридном) формате.

Таким образом, основной парадигмой безопасности оказания стоматологической помощи пациентам, в том числе с сопутствующими заболеваниями, является интегративный подход к использованию обезболивания в стоматологии.

ВЫВОДЫ

1. Для субъективной оценки эффективности местного обезболивания при лечении основных стоматологических заболеваний разработаны аналого-визуальные шкалы: у взрослых с учетом мнения пациента и врача-стоматолога и у детей с возрастной (дети 4-7 лет и дети 8-12 лет) и половой дифференцировкой (мальчики и девочки) с учетом мнения врача, родителя и ребенка [Патент № 476806, патент № 2645657].

2. Разработанный способ объективной оценки эффективности и безопасности местного обезболивания на основании изучения микроциркуляторных изменений в тканях пульпы и пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и электроодонтодиагностики (ЭОД) при инъекционном введении различных анестетиков с вазоконстриктором эпинефрином в различной концентрации создает возможность прогнозирования эффективности и безопасности применения новых исследуемых местноанестезирующих препаратов, а также способов их введения в ткани челюстно-лицевой области [Патент № 2579420].

3. Разработан способ модифицированной пародонтальной местной анестезии - внутрислизистая инфильтрация зубодесневого сосочка препаратами на основе 2% и 4% раствора артикаина с вазоконстриктором эпинефрином в концентрации 1:200 000, в том числе и при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести у взрослых и детей различной возрастной категории. Минимальное количество (0,2-0,3 мл) используемого препарата при высокой эффективности анестезии позволяет применять данный способ при лечении патологии твердых тканей и пульпы зубов, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями и временных и постоянных зубов у детей [Патент № 2424002].

4. Методами функциональной диагностики проведен сравнительный анализ местной инъекционной анестезии тканей пародонта и пульпы интактных зубов верхней и нижней челюстей при введении анестетиков на основе 2% и 4% артикаина с вазоконстриктором эпинефрином различной концентрации способами инфильтрационной и модифицированной пародонтальной анестезии. Безопасность проводимого обезболивания определялась регистрацией гемодинамических показателей пациента [Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2021620518].

5. На основании сравнительной клинической оценки эффективности местной анестезии у взрослых без сопутствующих заболеваний, а также у пациентов с психоэмоциональными нарушениями, с патологией сердечнососудистой системы, у беременных женщин и детей в возрасте 4-12 лет обоснован выбор местного обезболивания при проведении стоматологической санации.

6. Безопасность используемых способов и средств местной анестезии определялась регистрацией функциональных показателей (АД, ЧСС, сатурация) пациентов [Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ № 2020663916; № 2021620569; № 2017618327; Свидетельство о регистрации базы данных № 2016620387].

7. С целью повышения эффективности местного обезболивания в зависимости от степени болезненности предстоящего вмешательства, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, обосновано использование превентивной аналгезии препаратами НПВС. На основании полученных результатов разработана программа по выбору обезболивания, позволяющая проводить безболезненное лечение основных стоматологических заболеваний [Свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2016611672; Свидетельство о регистрации базы данных № 2015621779].

8. Определены и структурированы основные причины возникновения нежелательных реакций на введение местнообезболивающего препарата. Для повышения контроля качества оказываемой стоматологической помощи разработана цифровая шкала оценки риска развития нежелательных реакций,

позволяющая повышать безопасность и качество оказания стоматологической помощи за счет профилактики возникновения неотложных ситуаций в условиях амбулаторного стоматологического приема [Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ № 2019663264; № 2024612343].

9. Разработанные учебно-методические комплексы модулей «Местное обезболивание», «Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями» ФГОС и ФГОС-3 продемонстрировали высокую эффективность, в том числе в цифровом дистанционном формате [Свидетельство о регистрации программ для ЭВМ № 2018662533; № 2020663916; № 2021620518; № 2021620569; № 2021620651; Свидетельство о регистрации базы данных № 2022620547].

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДПО - дополнительное профессиональное образование

ИЛА - интралигаментарная анестезия

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МПА - модифицированная пародонтальная анестезия

ПМ - показатель микроциркуляции

САД - систолическое артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

ФГОС - Федеральный государственный образовательный стандарт

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭВМ - электронно-вычислительная машина

ЭОД - электроодонтодиагностика

Бр02 - уровень насыщения крови кислородом

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баарт, Ж.А. Местная анестезия в стоматологии / Ж.А. Баарт, Х.С. Бранд. - Москва : Медицинская литература, 2010. - 208 с.

2. Бородина, О.Е. Аспирационный тест при интрасептальной анестезии нижних зубов / О.Е. Бородина, А.Ж. Петрикас // Стоматология. - 2011. - Т. 1, № 90. - С. 34-36.

3. Бородина, О.Е. Интрасептальная анестезия зубов верхней и нижней челюсти / О.Е. Бородина, А.Ж. Петрикас // Стоматология. - 2009. - Т. 5, № 19. -С. 19-20.

4. Гуленко, О.В. «Криминальная» местная анестезия в стоматологии: осознанный риск или игра без правил? Обзор литературы / О.В. Гуленко, Е.А. Скатова, М.А. Мокроносова // Стоматология. - 2021. - Т. 100, № 5. - С. 7781. - ISSN: 0039-1735; elSSN: 2309-5318.

5. Демьяненко А.С. Неотложные состояния в стоматологической практике / А.С. Демьяненко, Д.А. Казанцев, О.Н. Казанцева [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 144 с.

6. Ефанов, О.И. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О.И. Ефанов, Т.Ф. Дзанагова. - Москва : Медицина, 1980. - 296 с.

7. Зорян, Е.В. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате / Е.В. Зорян, С.А. Рабинович // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2015. - Т. 13, № 3 - С. 43-46.

8. Зорян, Е.В. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. Часть 1. Проблемы и решения / Е.В. Зорян, С.А. Рабинович, Е.Г. Матвеева. - Москва : МГСМУ, 2007. - 90 с.

9. Касаткина, А.Л. Обоснование применения артикаиновых анестетиков в детской стоматологической практике у детей младше четырех лет / А.Л. Касаткина, Е.Е. Маслак, Н.И. Мишарева // Стоматология. - 2017. - № 2. - С. 93-97.

10. Кисельникова, Л.П. Кариес постоянных зубов / Л.П. Кисельникова, Е.Е. Маслак // Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - С. 404-424.

11. Кузьмина, Э.М. Тенденции распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения России за 20-летний период / Э.М. Кузьмина, О.О. Янушевич, И.Н. Кузьмина [и др.] // Дентал Форум. - 2020. - № 3 (78). - С. 28.

12. Кумохин, А.Г. Актуальные проблемы дистанционного обучения / А.Г. Кумохин, Р.И. Качаев // Образование. Наука. Научные кадры. - 2020. - № 4. -С. 10.

13. Макеева, И.М. Аппаратные методы лечения в стоматологии: учеб. пособие / И.М. Макеева, А.Г. Волков, Ф.Ю. Даурова. - Москва : РУДН, 2017. -108 с.

14. Медведев, Д.В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм / Д.В. Медведев, А.Ж Петрикас, Л.А. Якупова с соавторами // Стоматология. -2010. - № 1. - С. 66-70.

15. Мельникова, А.В. Обезболивание артикаином в сочетании с адреналином и клонидином в детской стоматологической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.14 / Мельникова Анастасия Васильевна; науч. рук. И.А. Шугайлов; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Москва, 2015. - 25 с.

16. Московец, О.Н. Влияние эмоционального состояния на болевую чувствительность зубов у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме / О.Н. Московец, Демина Н.А., С.А. Рабинович // Боль. - 2003. - № 1. - С. 44-46.

17. Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники / А.Ф. Бизяев, С.Ю. Иванов, А.В. Лепилин [и др.]. - Москва : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 144 с.

18. Петрикас, А.Ж. Эффективность комбинаций артикаина и адреналина при обезболивании зубов / А.Ж. Петрикас, В.А. Егорова, К.В. Ермилова // Стоматология. - 2009. - № 5. - С. 23-24.

19. Петровская, Л.П. Сравнительная эффективность местных анестетиков группы сложных амидов при выполнении терапевтических стоматологических вмешательств / Л.П. Петровская, Ю.М. Максимовский, В.М. Гринин // Стоматология. - 2002. - № 4. - С. 38-41.

20. Рабинович, С.А. Системная токсичность местных анестетиков / С.А. Рабиноваич, Л.А. Заводиленко // Стоматология. - 2017. - Т. 96. - № (2). -Р. 36-42.

21. Рубцова, О.Г. Проблемы дистанционного обучения в вузе / О.Г. Рубцова // Символ науки. - 2020. - № 6. - С. 124-126.

22. Саенко, Л.А. Профессиональная социализация студентов средствами дистанционного обучения: проблемы, задачи, перспективы / Л.А. Саенко // Мир науки, культуры, образования. - 2015. - Т. 3, № 52. - С. 108-111.

23. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов : методические рекомендации для стоматологов всех специальностей / С.А. Рабинович, М.В. Лукьянов, О.Н. Московец, Е.В. Зорян. - Москва : ВУНМЦ, 2002. - 22 с.

24. Фадеев, Е.В. Организационные и психологические проблемы дистанционного обучения / Е.В. Фадеев // Мир науки, культуры, образования. -2017. - № 3. - С. 308-331.

25. Чердакли, У.С. Особенности труда педагогических работников в системе дистанционного обучения в период пандемии COVID-19 / У.С. Чердакли // Мир науки, культуры, образования. - 2020. - № 3. - С. 278-281.

26. Якупова, Л.А. Внутрикостная анестезия зубов: (самонаблюдение) / Л.А. Якупова, А.Ж. Петрикас // Клиническая стоматология. - 2005. - № 4. - С. 5053.

27. Abu-Mostafa, N. Hemodynamic changes following injection of local anesthetics with different concentrations of epinephrine during simple tooth extraction:

A prospective randomized clinical trial / N. Abu-Mostafa, F. Al-Showaikhat F. Al-Shubbar // Clinical and Experimental Dentistry. - 2015. - Vol. 7. - № 4. - P. 471-476.

28. Afkhami, F. Comparative evaluation of anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block and inferior alveolar nerve block plus buccal or lingual infiltration using articaine in mandibular molars with irreversible pulpitis: a preliminary prospective randomized single-blind clinical trial / F. Afkhami, S. Pirmoazen, A. Ardestani // Quintessence. - 2021. - Vol. 52. - №9. - P. 820-826.

29. Ahmed, M.M. Short communication: Graph for calculating maximum local analgesic dose in millilitres for the paediatric population / M.M. Ahmed, H.R. Martinez // European Archives of Paediatric Dentistry. - 2009. - Vol. 10. - P. 40-42.

30. Akinkugbe, A.A. Exposure to Adverse Childhood Experiences and Oral Health Measures in Adulthood: Findings from the 2010 Behavioral Risk Factor Surveillance System / A.A. Akinkugbe, K.B. Hood, T.H. Brickhouse // JDR Clinical and Translational Research. - 2019. - Vol. 4. - № 2. - P. 116-125.

31. Allen, H.C. Off-label medication use in children, more common than we think: a systematic review of the literature / H.C. Allen, M.C. Garbe, J. Lees // Oklahoma State Medical Association. - 2018. - Vol. 111. - № 8. - P. 776-783.

32. Ammerman, A. Practice-based evidence in public health: improving reach, relevance and results / A. Ammerman, T.W. Smith, L. Calancie // Annual Review of Public Health. - 2014. - Vol. 35. - P. 47-63.

33. Aoun, A. The Fluoride Debate: The Pros and Cons of Fluoridation / A. Aoun, F. Darwiche, S.Al. Hayek, J. Doumit // Preventive Nutrition Food Science. - 2018. -Vol. 23. - № 3. - P. 171-180.

34. Arali, V. Anaesthetic efficacy of 4% articaine mandibular buccal infiltration compared to 2% lignocaine inferior alveolar nerve block in children with irreversible pulpitis / V. Arali // Clinical and Diagnostic Research. - 2015. - Vol. 9. - № 4. - P. 6567.

35. Armfield, J.M. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. / J.M. Armfield, L.J. Heaton // Australian Dental Journal. - 2013. - Vol. 58. -№ 4. - P. 390-407.

36. Becker, D.E. Local anesthetics: review of pharmacological considerations / D.E. Becker, K.L. Reed // Anesthesia Progress. - 2012. - Vol. 59. - № 2. - P. 90-103.

37. Brickhouse, T.H. Articaine use in children among dental practitioners / T.H. Brickhouse, J.H. Unkel, M.B. Webb // Pediatric Dental. - 2018. - № 30. - P. 516521.

38. Brickhouse, T.H. The Impact of Preventive Dental Services on Subsequent Dental Treatment for Children in Medicaid / T.H. Brickhouse, J. Yu, A.M. Kumar // Clinical and Translation Research. - 2022. - Vol. 7. - № 8. - P. 37-40.

39. Broadman, L.M. Testing the validity of an objective pain scale for infants and children / L.M. Broadman, L.J. Rice, R.S. Hannallah // Anesthesiology. - 1988. -Vol. 69. - №3. - P. 770.

40. Burtscher, D. Intraligamentary anesthesia - a brief review of an underestimated anesthetic technique / D. Burtscher, D. Torre // Oral Health and Care. -2019. - n. pag.

41. Büttner, W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies / W. Büttner, W. Finke // Pediatric Anesthesia. - 2000. - Vol. 10. - № 3. - P. 303-318.

42. Büttner, W. Development of an observational scale for assessment of postoperative pain in infants / W. Büttner, W. Finke, M. Hilleke, S. Reckert // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. - 1998. - Vol. 33. - № 6. - P. 353-361.

43. Chapman, H.R. Understanding emotionally relevant situations in primary care dental practice Clinical situations and emotional responses / H.R. Chapman, S.Y. Chipchase, R. Bretherton // British Dental. - 2015. - № 1. - P. 401-409.

44. Chompu-Inwai, P. How Effective are Inferior Alveolar Nerve Block and Supplemental Intraligamentary Injections in Pediatric Patients with Deep Carious Permanent Mandibular Molars / P. Chompu-Inwai, T. Sutharaphan, A. Nirunsittirat // Pediatric Dentistry. - 2018. - Vol. 40. - № 7. - P. 437-442.

45. Cianetti, S. Dental fear/anxiety among children and adolescents. A systematic review / S. Cianetti, G. Lombardo, E. Lupatelli // European Pediatric Dentistry. - 2017. - Vol. 18. - P. 121-130.

46. Daneshvar, S.H. Comparison of anaesthetic efficacy of 4% articaine buccal infiltration versus 2% lidocaine inferior alveolar nerve block for pulpotomy in mandibular primary second molars / S.H. Daneshvar, D. Dorani, M.M. Daneshvar // Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. - 2021. - Vol. 39. - №№ 3. - P. 299-302.

47. de Carvalho, R.W. Prevalence and predictive factors of dental anxiety in Brazilian adolescents / R.W. de Carvalho, G.J. de Luna Campos, E.S. de Souza Andrade // Journal of Dentistry for Children. - 2013. - № 80. - P. 41-46.

48. Flanagan, D.F. The effectiveness of articaine in mandibular facial infiltrations / D.F. Flanagan // Local Regional Anesthesia. - 2015. - № 18. - P. 1-6.

49. Folayan, M. Early Childhood Caries - A diagnostic enigma / M. Folayan, S. Olatubosun // European Journal of Paediatric Dentistry. - 2018. - Vol. 19. - № 2. -P. 88.

50. Garibaldi, J.A. Evaluation of ketorolac (Toradol)® with varying amounts of codeine for postoperative extraction pain control / J.A. Garibaldi, M.F. Elder // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. -2002. - Vol. 31. - P. 276-280.

51. George, G. Injectable local anaesthetic agents for dental anaesthesia / G. George, A. Morgan, J. Meechan, D.R. Moles // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2018. - № 7. - P. 7.

52. Ghadimi, S. Effect of visual distraction on children's anxiety during dental treatment: a crossover randomized clinical trial / S. Ghadimi, Z. Estaki, P. Rahbar // European Archives of Paediatric Dentistry. - 2018. - Vol. 19. - № 4. - P. 239-244.

53. Goettems, M.L. Oral health self-perception, dental caries, and pain: The role of dental fear underlying this association / M.L. Goettems, A.Q. Shqair, V.F. Bergmann // International Journal of Paediatric Dentistry. - 2018. - № 28. - P. 319-325.

54. Guariso, G. Experience of recurrent abdominal pain: evaluation based on the Eland scale / G. Guariso, R. Mozrzymas, F.J. Benini // Pain Symptom Manage. - 1997. -Vol. 14. - № 3. - P. 133-134.

55. Haraji, A. Chlorhexidine gel and less difficult surgeries might reduce postoperative pain, controlling for dry socket, infection and analgesic consumption: a split-mouth controlled randomised clinical trial / A. Haraji, V. Rakhshan // J Oral Rehabil. -2015. -Vol. 42. - P. 209-19.

56. Hintze, A. Comparative investigations on the efficacy of articaine 4% (epinephrine 1:200,000) and articaine 2% (epinephrine 1:200,000) in local infiltration anaesthesia in dentistry-a randomised double-blind study / A. Hintze, L. Paessler // Clinical Oral Investigations. - 2006. - Vol. 10. - № 2. - P. 145-150.

57. Homolka, P. Local calibrated bone mineral density in the mandible presented using a color-coding scheme / P. Homolka, A. Beer, W. Birkfellner // Physical and Engineering Sciences in Medicine. - 2001. - Vol. 23. - № 9. - P. 673-677.

58. Jakobs, W. Serum levels of articaine 2% and 4% in children / W. Jakobs, B. Ladwig, P. Cichon // Anesthesia Progress. - 1995. - Vol. 42. - № 3-4. - P. 113-5.

59. Kammerer, P. Compartative clinical evaluation of different epinephrine concentration in 4% articaine for dental local infiltration anesthesia / P. Kaemmerer, M. Daublander // Clinical Oral Investigations. - 2013. - Vol. 18. - №2. - P. 1-10.

60. Kammerer, P. Epinephrine-reduced articaine solution (1:400,000) in paediatric dentistry: a multi-centre non-interventional clinical trial / P. Kaemmerer, M. Daublander // European Archives of Pediatric Dentistry. - 2013. - Vol. 14. - № 2. -P. 89-95.

61. Kanno, C.M. The mandibular lingula's position in children as a reference to inferior alveolar nerve block / C.M. Kanno, J.A. de Oliveira, M. Cannon // Journal of Dentistry for Children. - 2005. - Vol. 72. - № 2. - P. 56-60.

62. Katyal, V. The efficacy and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis / V. Katyal // Journal of Dentistry. - 2010. - Vol. 38. - № 4. -P. 307-317.

63. Kim, S. Functional alteration in pulpal microcirculation in response to various dental / S. Kim, M. Lim, A. Grayson // Safety Lit Journal Details. - 1992. -Vol. 65. - P. 71.

64. Lawrence, J. The development of a tool to assess neonatal pain / J. Lawrence, P. Alcock, J. McGrath // Neonatal Network. - 1993. - Vol. 12. - № 6. -P. 59-66.

65. Leith, R. Articaine use in children: a review / R. Leith, K. Lynch, A.C. O'Connell // European Archives of Pediatric Dentistry. - 2012. - Vol. 13. - №6. -P. 293-296.

66. Lin, L. Periodontal ligament injection: effects on pulp tissue / L. Lin, M. Lapeyrolerie, J. Skribner // Journal of Endodontics. - 1985. - № 11. - P. 529.

67. Malamed, S.F. Handbook of Local Anesthesia Elsevier Health Sciences / Stanley F. Malamed, 2019. - ISBN: 0323582095, 9780323582094.

68. Malamed, S.F. Handbook of local anesthesia / S.F. Malamed. - St. Louis: The C.V. Mosby Company, 2004. - 220 p.

69. Malamed, S.F. Maximum Recommended Doses of Dental Local Anesthetics / S.F. Malamed, D.M. DeLuke, D. Cannon, C. Carrico, B.E. Byrne, D.M. Laskin // J Dent Educ. - 2018. - Vol. 82(10). - P. 1017-1019. doi: 10.21815/JDE.018.114. PMID: 30275134.

70. McAleer, S.D. Pharmacokinetics and safety of ketorolac following single intranasal and intramuscular administration in healthy volunteers / S.D. McAleer, O. Majid, E. Venables, T. Polack, M.S. Sheikh // J Clin Pharmacol. - 2007. - Vol. 47. -P. 13-8.

71. Meechan, J.G. Pulpal anesthesia for mandibular central incisor teeth: comparison of infiltration and intraligamentary injections / J.G. Meechan, J.I. Ledvinka // Journal of Endodontics. - 2002. - Vol. 35. - № 7. - P. 629-634.

72. Meechan, J.G. The use of mandibular infiltration anesthetic technique in adults / J.G. Meechan // Journal of the American Medical Association. - 2011. - №2 142. -P. 19-24.

73. Merdad, L. Do children's previous dental experience and fear affect their perceived oral health-related quality of life (OHRQoL)? / L. Merdad, A.A. El-Housseiny // BMC Oral Health. - 2017. - № 17. - P. 47-48.

74. Moore, P.A. The anesthetic efficacy of 4 percent articaine 1:200,000 epinephrine: two controlled clinical trials / P.A. Moore, S.G. Boynes // The Journal of the American Dental Association. - 2006. - Vol. 137. - № 11. - P. 1572-1581.

75. Naichuan, T. Efficacy and safety of mepivacaine compared with lidocaine in local anaesthesia in dentistry: a meta-analysis of randomised controlled trials / T. Naichuan, Su Yan, Liu Xianrui Yang, Zongdao Shi // International Dental Journal. -2014. - Vol. 64. - P. 96-107.

76. Nematollahi, H. Assessing the relationship between diet and prevalence of early childhood caries in Birjand preschool children / H. Nematollahi, M. Mehrabkhani, M. Sheykhani // Journal of Dentistry. - 2007. - Vol. 8. - № 1. - P. 70-85.

77. Nizharadze, N. Articaine - the best choice of local anesthetic in contemporary dentistry / N. Nizharadze, M. Mamaladze, N. Chipashvili, D. Vadachkoria // Georgian Med News. - 2011. - Vol. 190. - P. 15-23.

78. Nusstein, J. Anesthetic efficacy of the supplemental x-tip intraosseous injection in patients with irreversible pulpitis / J. Nusstein, S. Kennedy, A. Reader // Endodontics. - 2003. - Vol. 29. - P. 724-728.

79. Nusstein, J. Anesthetic effictiveness of the supplementa intraligamentary injection administered with a computer-controlled local anesthetic delivery system in patients with irreversible pulpitis / J. Nusstein, E. Claffey, A. Reader // Endodontics. -2005. - Vol. 31. - № 5. - P. 354-358.

80. Nusstein, J. Comparison of injection Pain, Heart Rate increase and Postinfection Pain of Articaine and Lidocaine in Primary intraligamentary injection administered with a computer-controlled local anesthetic delivery system / J. Nusstein, J.Berlin, A.Reader // Anesthesia Progress. - 2004. - Vol. 51. - P. 126-133.

81. Odabas, M.E. Comparison of the anesthetic efficacy of articaine and mepivacaine in pediatric patients: a randomized, double-blind study / M.E. Odabas, C. Cinar, C. Deveci // Pediatric Dentist. - 2012. - Vol. 34. - № 1. - P. 42-45.

82. Osunde, O.D. A comparative study of the effect of suture-less and multiple suture techniques on inflammatory complications following third molar. International /

O.D. Osunde, R.A. Adebola, B.D. Saheed // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. -2012. - Vol. 41. - P. 1275-1279.

83. Oucher, J.E. The creation and continuing development of the Oucher: a measure of pain intensity in children / J.E. Oucher, M.J. Beyer // Pediatric Dentistry. -1992. - Vol. 7. - № 5. - P. 335-346.

84. Ozkan Ozgul. Efficacy of NSAID (Lornoxicam) After Impacted Third-Molar Surgery With/Without Conscious Sedation: A Double-Blind Randomized Clinical Study / Ozgul Ozkan, Or. Selahattin // International Journal of Dental Sciences and Research. - 2018. - Vol. 6. -P. 1-5.

85. Paryab, M. Locating Mandibular Foramen in Children with Mandibular Retrognathism in Mixed Dentition / M. Paryab, M. Ahmadyar // Dental Research Dental Clinics Dental Prospects. - 2015. - Vol. 9. - №2. - P. 66-71.

86. Pashley, D.H. Systemic effects of intraligamental injections / D.H. Pashley // Endodontics. - 1986. - №12. - P. 501.

87. Pertot, W.J. Bone and root resorption. Effect of the force developed during periodontal ligament injections in dogs / W.J. Pertot, J. Dejou // Oral Surgery. - 1992. -Vol. 74. - P. 357-358.

88. Ram, D. Comparison of articaine 4% and lidocaine 2% in paediatric dental patients / D. Ram, E. Amir // Pediatric Dentistry. - 2006. - Vol. 16. - №№ 4. - P. 252-256.

89. Romsing, J. Postoperative pain in Danish children: self-report measures of pain intensity / J. Romsing, S. Hertel, J. Moller-Sonnergaard // Pediatric Nursing. -1996. - Vol. 11. - № 2. - P. 119-124.

90. Sally, E. The Toddler-Preschooler postoperative pain scale: an observational scale measuring postoperative pain in children aged 1-5 / E. Sally, I. Tarbell, L. Marshn// Preliminary report Author links open overlay panel. - 1992. - Vol. 50. - № 3. - P. 273280.

91. Salomon, E. Age limit for infiltration anaesthesia for the conservative treatment of mandibular first molars. A clinical study on a paediatric population / E. Salomon, S. Mazzoleni, S. Sivolella // European Journal of Pediatric Dentistry. -2012. - Vol. 13. - № 3. - P. 259-62.

92. Santos, C.F. Epinephrine concentration (1:100,000 or 1:200,000) does not affect the clinical efficacy of 4% articaine for lower third molar removal: a double-blind, randomized, crossover study / C.F. Santos, K.C. Modena, F.P. Giglio // Oral Maxillofac Surgery. - 2007. - Vol. 65. - № 12. - P. 2445-52.

93. Saraghi, M. Local anesthetic calculations: avoiding trouble with pediatric patients / M. Saraghi, P.A. Moore, E.V. Hersh // General Dentistry. - 2015. - Vol. 63. -№ 1. - P. 48-52.

94. Saxena, P. Advances in dental local anesthesia techniques and devices: An update / P. Saxena, S.K. Gupta, V. Newaskar // National Maxillofacial Surgery. -2013. - Vol. 4. - № 1. - P. 19-24.

95. Scleder, J.R. The periodontal ligament injection: a comparison of 2% lidocaine, 3% mepivacaine and 1:100.000 epinephrine to 2% lidocaine with 1:100.000 epinephrine in human mandibular premolars / J.R. Scleder, A. Reader, M. Beck // J. Endodontics. - 1988. - Vol. 14. - P. 317.

96. Sixou, J.L. Efficacy of intraosseous injection of anesthetic in children and adolescents / J.L. Sixou, M.E. Barbosa-Rogier // Oral Surg Oral Med Oral Pathology Oral Radiology Endodontist. - 2008. - Vol. 106. - P. 173-178.

97. Sixou, J.L. Intraosseous anaesthesia in children with 4% articaine and epinephrine 1:400,000 using computer-assisted systems / J.L. Sixou // European Academy of Paediatric Dentistry. - 2015. - Vol. 16. - №6. - P. 477-48.

98. Snoeck, M. Articaine: a review of its use for local and regional anesthesia / M. Snoeck // Local and Regional Anesthesia. - 2012. - №5. - P. 23.

99. Su, N. Efficacy and safety of mepivacaine compared with lidocaine in local anaesthesia in dentistry: a meta-analysis of randomized controlled trials / N. Su, Y. Liu // International Dental Journal FDI World Dental Federation. - 2014. - Vol. 64. - № 2. -P. 1-12.

100. Tagger, M. Periodontal ligament injection: spread of the solution in the dog / M. Tagger, E. Tagger, H. Sarnat // Endodontics. - 1994. - № 20. - P. 283.

101. Trophimus, P. Local Anesthetics in Pediatric Dental Practice / P. Trophimus, R. Gnanabagyan // Pharmacy Technology. - 2019. - Vol. 12. - P. 4066-4070.

102. Uma, B. Efficacy of Intraosseous Local Anesthesia for Restorative Procedures in Molar Incisor Hypomineralization-Affected Teeth in Children / B. Uma, A. Dixit, V. Amil // Contemporary Clinical Dentistry. - 2018. - P. 272-277.

103. Walton, R.E. Periodontal ligament injection: a clinical evaluation / R.E. Walton, B.J. Abbott // The Journal of the American Dental Association. - 1981. -№ 103. - P. 571.

104. White, J.J. The periodontal ligament injection: a comparison of the efficacy in human maxillary and mandibular teeth / J.J. White, A. Reader, M. Beck // Endodontics. - 1988. - Vol. 14. - P. 508.

105. Wilson, G.A. Validation of three paediatric pain scores for use by parents / G.A. Wilson, E. Doyle// Anaesthesia. - 1996. - Vol. 51. - № 11. - P. 1005-1007.

106. Wong, D.L. Pain in children: comparison of assessment scales / D.L. Wong, C.M. Baker // Pediatric Nurse. - 1988. - Vol. 14. - № 1. - P. 9-17.

107. Wong, J.K. Adjuncts to Local Anesthesia: Separating fact from fiction / J.K. Wong // Canadian Dental Association. - 2001. - Vol. 67. - P. 391-397.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

108. Алгоритм оказания стоматологической помощи беременным / Е.Н. Анисимова, Л.А. Аксамит, А.А. Цветкова, А.М. Голикова // Эндодонтия Today. - 2015. - Т. 13, № 1. - С. 65-68.

109. Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией. Часть 1 / Е.Н. Анисимова, С.Т. Сохов, Н.Ю. Летунова [и др.] // Стоматология. - 2015. - Т. 95, № 4. - С. 37-43. DOI: 10.17116/stomat201695437-43.

110. Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией. Часть 2 / Е.Н. Анисимова, С.Т. Сохов, Н.Ю. Летунова [и др.] // Стоматология. - 2016. - Т. 95, № 5. - С. 27-31. DOI: 10.17116/stomat201695527-31.

111. Алгоритм стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях / Е.Н. Анисимова, С.С. Давыдова, И.В. Орехова [и др.] // Российская стоматология. - 2015. - Т. 8, № 4. - С. 11-18. DOI: 10.17116/rosstomat20158411-18.

112. Анализ осложнений местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Обзор литературы / Н.Ю. Анисимова, В.В. Джатдаев, Н.А. Рязанцев [и др.] // Институт стоматологии. - 2024. - Т. 105, № 4. - С. 71-73.

113. Анисимова, Е.Н. Анализ современных методов оценки ноцицептивной боли и эффективности обезболивания / Е.Н. Анисимова, Е.В. Зорян, О.В. Дзгоева // Российская стоматология. - 2014. - Т. 17, № 4. - С. 65.

114. Анисимова, Е.Н. Артикаин - все «ЗА». Безопасность и эффективность использования 4% раствора артикаина с различной концентрацией эпинефрина / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, С.А. Рабинович // Новое в стоматологии. -2014. - № 6. - С. 62-65.

115. Анисимова, Е.Н. Диагностика артериальной гипертензии у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме / Е.Н. Анисимова, С.С. Давыдова, И.В. Орехова // Эндодонтия Today. - 2015. - Т. 13, № 2. - С. 3-5.

116. Анисимова, Е.Н. Использование модифицированного пародонтального способа у детей в стоматологической практике / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, И.А. Кравченко // Российская стоматология : материалы 19-го Всероссийского стоматологического форума, 10-11.02.2022, Москва, Россия. - 2022. - Т. 15, № 4. -С. 60-61.

117. Анисимова, Е.Н. Обоснование выбора интралигаментарной анестезии в амбулаторной стоматологической практике / Е.Н. Анисимова, Е.В. Олейникова // Эндодонтия Today. - 2013. - Т. 12, № 3. - С. 35-38.

118. Анисимова, Е.Н. Особенности амбулаторного стоматологического приема пациентов с проблемами в сфере психического здоровья / Е.Н. Анисимова, Е.А. Ерилин // Российская стоматология. - 2015. - Т. 8, № 1. - С. 32-33.

119. Анисимова, Е.Н. Особенности безопасного местного обезболивания у пациентов с бронхиальной астмой / Е.Н. Анисимова, М.В. Громовик // Стоматология. - 2017. - Т. 96, № 3. - С. 52-54. DOI: 10.17116/stomat201796352-54.

120. Анисимова, Е.Н. Особенности оказания неотложной стоматологической помощи беременным женщинам / Е.Н. Анисимова // Российская стоматология. - 2017. - № 1. - С. 9.

121. Анисимова, Е.Н. Разработка способов снижения уровня стресса на стоматологическом приеме / Е.Н. Анисимова, З.М. Гасанова // Российская стоматология. - 2012. - Т. 5, № 3. - С. 79.

122. Анисимова, Е.Н. Риск развития постэксстракционных кровотечений у пациентов, принимающих варфарин или новые пероральные антикоагулянты / Е.Н. Анисимова, М.А. Лабзенкова, М.П. Филиппова // Российская стоматология : материалы 19-го Всероссийского стоматологического форума, 10-11.02.2022, Москва, Россия. - 2022. - Т. 15, № 1. - С. 35-36.

123. Анисимова, Е.Н. Способ субъективной оценки обезболивания в стоматологии / Е.Н. Анисимова, С.Т. Сохов // Российская стоматология. - 2012. -Т. 5, № 3. - С. 70.

124. Анисимова, Е.Н. Сроки оказания стоматологической помощи пациентам после перенесенного инфаркта миокарда (обзор литературы) / Е.Н. Анисимова, С.М. Хабиб // Институт стоматологии. - 2022. - Т. 97, № 4. -С. 96-97.

125. Анисимова, Е.Н. Эффективность и безопасность обезболивания каналов зубов с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести / Е.Н. Анисимова, А.А. Букенгольц // Стоматология. - 2014. - Т. 93, № 5. - С. 36-39. DOI: 10.17116/rosstomat20158411-18.

126. Анисимова, Н.Ю. Исследование применения 2% раствора артикаина без вазоконстриктора и с эпинефрином в концентрации 1:200 000 на стоматологическом амбулаторном приеме / Н.Ю. Анисимова, Е.Н. Анисимова, И.А. Кравченко // Российская стоматология: материалы 19-го Всероссийского

стоматологического форума, 10-11.02.2022, Москва, Россия. - 2022. - Т. 15, № 1. -С. 32-34.

127. Безопасность стоматологического лечения пациентов с сердечнососудистой патологией. Обзор литературы / Е.Н. Анисимова, Р.С. Бабаджанян, Н.А. Рязанцев [и др.] // Институт стоматологии. - 2021. - Т. 90, № 1. - С. 86-87.

128. Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости рта с патологией сердечно-сосудистой системы. Обзор литературы и определение уровня стоматологического просвещения / Е.Н. Анисимова, Н.А. Рязанцев, А.А. Раскуражев [и др.] // Пародонтология. - 2019. - Т. 24, № 4. - С. 301-307. DOI: 10.33925/1683-3759-2019-24-4-301-307.

129. Выбор местного обезболивания при лечении постоянных моляров у детей в возрасте 7-12 лет / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, М.И. Сойхер [и др.] // Медицинский алфавит : стоматология. - 2023. - №2 2. - С. 7-13. DOI: 10.33667/20785631-2023-12-7-13.

130. Выбор местного обезболивания при стоматологическом лечении пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца / Н.А. Рязанцев, Е.Н. Анисимова, И.В. Орехова, Н.Ю. Летунова, А.Х. Садулаев // Стоматология для всех. - 2018. - № 1. - С. 16-21.

131. Выбор местного обезболивания у пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторной стоматологической практике / Е.Н. Анисимова, И.В. Орехова, С.Т. Сохов, С.С. Давыдова // Стоматология. - 2016. - Т. 95, № 1. -С. 31-34. DOI: 10.17116/stomat201695131-34.

132. Выбор обезболивания в амбулаторной стоматологической практике : учебное пособие для студентов и практикующих врачей-стоматологов / под ред. Е.Н. Анисимовой. - Москва : Студия С. Рогова, 2019. - 260 с. : ил.

133. Выбор препарата для обезболивания и материала для реставрации при лечении кариеса дентина у беременных женщин / Е.Н. Анисимова, А.М. Голикова, Д.Ю. Фадеева, Н.Ю. Анисимова // Институт стоматологии. - 2019. - Т. 82, № 1. -С. 40-41.

134. Громовик, М.В. Аллергические реакции на местнообезболивающие препараты в практике врача-стоматолога / М.В. Громовик, Е.Н. Анисимова // Институт стоматологии. - 2016. - Т. 72, № 3. - С. 42-44.

135. Громовик, М.В. Распространенность реакций гиперчувствительности к местноанестезирующим препаратам на стоматологическом приеме / М.В. Громовик, Е.Н. Анисимова, Т.В. Латышева // Институт стоматологии. -2019. - Т. 85, № 4. - С. 90-92.

136. Детская стоматология : учебник для студентов / В.Г. Алпатова, Е.Н. Анисимова [и др.] ; ред. О.О. Янушевич, Л.П. Кисельникова, О.З. Топольницкий. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 744 с. - ISBN 978-5-97045318-6.

137. Детская стоматология : учебник для студентов стомат. факультетов мед. вузов / В.Г. Алпатова, Е.Н. Анисимова [и др.] ; ред. О.О. Янушевич, Л.П. Кисельникова, О.З. Топольницкий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 737 с. : ил.

138. Изменения микроциркуляции в пульпе зуба при инъекционном обезболивании / С.Т. Сохов, Н.К. Логинова, Е.Н. Анисимова, Д.В. Логинов // Dental Forum. - 2011. - № 4. - С. 6-9.

139. Изучение и анализ критериев прогнозирования безопасного местного обезболивания у пациентов с артериальной гипертензией / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев [и др.] // Пародонтология. - 2021. - Т. 26, № 2. -С. 119-123. DOI: 10.33925/1683-3759-2021-26-2-119-123.

140. Изучение использования местного обезболивания у детей при лечении зубов / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, О.С. Ковылина, И.А. Кравченко // Институт стоматологии. - 2019. - Т. 83, № 2. - С. 28-29.

141. Изучение стоматологического статуса пациентов в остром периоде инфаркта миокарда / Е.Н. Анисимова, Н.А. Рязанцев, М.П. Филиппова, А.Х. Садулаев, М.А. Лабзенкова // Институт стоматологии. - 2019. - Т. 83, № 2. -С. 30-31.

142. Интегративная оценка состояния врачей-стоматологов как основа профилактики неотложных ситуаций в амбулаторной стоматологии /

Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, О.В. Ходненко [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2024. - Т. 28, № 6. - С. 582-590. DOI: 10.17816/det635909.

143. Использование интрасептальной анестезии в амбулаторной стоматологической практике / Е.Н. Анисимова, С.А. Рабинович, З.М. Гасанова [и др.] // Российская стоматология. - 2011. - Т. 4, № 3. - С. 66-69.

144. Использование метода мотивационного интервьюирования при стоматологическом лечении высоко тревожных пациентов / Н.Ю. Анисимова, Е.Н. Анисимова, С.А. Рабинович, Н.А. Сирота // Российская стоматология. -2014. - Т. 7, № 1. - С. 49-54.

145. Использование пародонтальных способов обезболивания при лечении нижнечелюстных моляров / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Летунова, И.В. Орехова [и др.] // Стоматология для всех. - 2017. - № 4. - С. 20-24.

146. Использование превентивной анальгезии для повышения эффективности местного обезболивания при лечении острых пульпитов моляров / Е.Н. Анисимова, Н Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев [и др.] // Стоматология. - 2021. -Т. 100, № 3. - С. 30-34. DOI: 10.17116/stomat202110003130.

147. Использование препарата Кеторол®Экспресс для купирования боли после травматических стоматологических вмешательств / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев [и др.] // Институт стоматологии. - 2020. - Т. 87, № 2. - С. 28-29.

148. Исследование эффективности и безопасности использования 4% раствора артикаина с различным содержанием эпинефрина / Е.Н. Анисимова, С.Н. Ермольев, Л.В. Першина [и др.] // Институт стоматологии. - 2017. - Т. 74, № 1. - С. 38-40.

149. Клинико-функциональное исследование эффективности и безопасности применения пародонтальных способов обезболивания при лечении кариеса зубов / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Е.А. Ерилин [и др.] // Стоматология. - 2021. - Т. 100, № 2. - С. 40-43. DOI: 10.17116/stomat202110002140.

150. Коррекция болевого синдрома при отбеливании зубов / Е.Н. Анисимова, И.В. Орехова, Н.Ю. Анисимова, Е.Т. Халимова // Стоматология. -2023. - Т. 102, № 2. - С. 21-24. DOI: 10.17116/stomat202310202121.

151. Купирование болевого синдрома препаратом кеторол экспресс после стоматологических вмешательств, сопровождающихся травмой тканей / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев [и др.] // Стоматология. - 2020. -Т. 99, № 2. - С. 50-54.

152. Оказание стоматологической помощи пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца. Обзор литературы / Н.Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев, О.В. Ходненко [и др.] // Институт стоматологии. - 2024. - Т. 105, № 4. - 76-78.

153. Опыт преподавания модуля «Местное обезболивание» ФГОС ВО по специальности 31.05.03 / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Н.А. Рязанцев [и др.] // Институт стоматологии. - 2024. - Т. 102, № 4. - С. 18-19.

154. Ортопедическая стоматология : национальное руководство : в 2 т. Т. 2 / А.В. Акулович, Е.Н. Анисимова [и др.] ; ред. : И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнов, А.Н. Ряховский. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. -416 с. (Серия «Национальные руководства») - ISBN 978-5-9704-8680-1.

155. Основы безопасной стоматологической реабилитации пациентов. принимающих новые пероральные антикоагулянты. Обзор литературы / Е.Н. Анисимова, М.Ю. Максимова, Н.А. Рязанцев, М.А. Лабзенкова // Институт стоматологии. - 2023. - Т. 99, № 2. - С. 73-74.

156. Основы безопасности при оказании стоматологической помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями : рабочая тетрадь к практическим и семинарским занятиям для врачей-стоматологов всех специальностей на циклах тематического усовершенствования и учащихся стоматологических факультетов / Е.Н. Анисимова, Л.А. Аксамит, Н.Ю. Летунова [и др.]. - Москва : Студия С. Рогова, 2022. - 85 с.

157. Основы проведения безопасного местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова,

Р.С. Бабаджанян, М.В. Громовик // Российская стоматология. - 2019. - Т. 23, № 34. - С. 144-148. DOI: 10.18821/1728-2802-2019-23-3-4-144-148.

158. Особенности оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам с артериальной гипертензией / Л.А. Аксамит, Е.Н. Анисимова, И.В. Орехова, С.Т. Сохов // Стоматология. - 2017. - Т. 96, № 2. - С. 79-84. DOI: 10.17116/stomat201796279-84.

159. Особенности оказания неотложной стоматологической помощи беременным женщинам / Е.Н. Анисимова, Л.А. Аксамит, Е.И. Манухина [и др.] // Стоматология. - 2016. - Т. 95, № 2. - С. 18-25. DOI: 10.17116/stomat201695318-25.

160. Оценка безопасности и эффективности интралигаментарной анестезии при глубоком поражении зубов кариесом / Е.Н. Анисимова, Л.В. Першина, С.Н. Ермольев, Н.Ю. Анисимова, И.В. Орехова // Институт стоматологии. - 2019. -Т. 83, № 2. - С. 22-24.

161. Оценка боли и эффективности обезболивания у детей. Обзор литературы / И.А. Кравченко, Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, О.С. Ковылина // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2019. - Т. 19, № 3. - С. 56-58. DOI: 10.33925/1683-3031-2019-19-3-56-58.

162. Оценка эффективности местного обезболивания у детей на амбулаторном стоматологическом приеме / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, О.С. Ковылина И.А. Кравченко // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2020. - Т. 74, № 2. - С. 101-104. - С. 35-41. DOI: 10.33925/16833031-2020-20-2-101-104.

163. Патент № 2577296. Российская Федерация. Способ выбора эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном стоматологическом приеме / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, И.В. Орехова [и др.]; № 2014152332/15 заявл. 24.12.2014 ; опубл. 10.03.2016.

164. Патент № 2217134. Российская Федерация. Способ медикаментозной подготовки пациента перед амбулаторным стоматологическим вмешательством /

Е.Н. Анисимова, К.Г. Гуревич, Е.В. Зорян; № 2002113319/14 заявл. 21.05.2002 ; опубл. 27.11.2003.

165. Патент № 2290918. Российская Федерация. Средство и способ лечения воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта / С.Т. Сохов, А.А. Цветкова, С.А. Рабинович, Е.Н. Анисимова, Л.А. Цветкова ; № 2005137987/15 заявл. 07.12.2005 ; опубл. 10.01.2007.

166. Патент № 2424002. Российская Федерация. Способ местного обезболивания моляров нижней челюсти без патологии пародонта / Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Ю.Л. Васильев [и др.]; № 2010105708/14 заявл. 18.02.2010 ; опубл. 20.07.2011.

167. Патент № 2455032. Российская Федерация. Способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме / Е.Н. Анисимова, А.С. Молчанов, Н.А. Рязанцев [и др.] ; № 2010143284/14 заявл. 22.10.2010 : опубл. 10.07.2012.