Использование адапалена в комплексном лечении больных вульгарными угрями под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Кабаева, Татьяна Игоревна

• Кабаева, Татьяна Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кабаева, Татьяна Игоревна

Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Этиология и патогенез

1.1 Особенности салоотделения и состава кожного сала у больных ВУ.

1.2 Современные методы исследования уровня секреции и химического состава кожного сала.

1.3 Роль микроорганизмов в патогенезе вульгарных угрей

1.3.1 Пропионовые бактерии

1.3.2 Стафилококки

1.3.3 Дрожжи рода Ма1аБ8ег1а

1.4 Методы исследования микрофлоры кожи

2. Клиническая оценка степени тяжести акне

3. Лечение больных вульгарными угрями

3.1 Ретиноиды, их свойства и применение в терапии ВУ

3.1.1 Механизмы действия ретиноидов

3.1.2 Применение ретиноидов в лечении ВУ

3.1.3 Адапален — современный топический ретиноид

3.2 Антибактериальные препараты в лечении ВУ

3.2.1 Другие препараты с антимикробным действием в лечении ВУ

3.3 Комбинированная терапия топическими препаратами.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных ВУ и здоровых людей

2.2 Лекарственные препараты и методы лечения

2.2 Методы качественного и количественного анализа кожного сала и влажности кожи.

2.2.1 Анализ экскреции кожного сала методом себометрии и влажности кожи методом коренметрии

2.2.2 Качественный анализ кожного сала методом газовой хроматографии - масс спектрометрии

2.3 Микробиологические методы исследования

2.3.1 Анализ микрофлоры кожи по липидным маркерам методом газовой хроматографии - масс спектрометрии

2.3.2 Анализ микрофлоры кожи методом смывов

2.3.3 Анализ микрофлоры кожи методом отпечатков

2.4 Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА Ш РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

3.1 Количественная и качественная характеристика состава кожного сала у больных вульгарными угрями

3.1.2 Исследование экскреции кожного сала и оценка влажности кожи у больных вульгарными угрями

3.1.1 Изучение показателей состава кожного сала у больных вульгарными угрями методом ГХ-МС

3.2 Изучение микрофлоры кожи у больных вульгарными угрями различными методами.

3.2.1 Поиск липидных маркеров Ма1аззег1а методом ГХ-МС

3.2.2 Анализ состава микрофлоры кожи методом ГХ-МС

3.2.3 Анализ микрофлоры кожи методом смывов

3.2.4 Оценка количества жизнеспособных и мертвых клеток на примере культуры Ма1аз8ег1а

3.2.5 Видовое разнообразие кокковой микрофлоры на коже при исследовании контактным количественным методом

3.2.6 Определение чувствительности стафилококковой микрофлоры к антибиотикам

ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1 Клиническая эффективность терапии

4.1.2 Изменение экскреции кожного сала и показателей влажности кожи после лечения.

4.1.2 Изменение состава кожного сала после лечения

4.1.3 Анализ липидных маркеров трех групп микроорганизмов методом ГХ-МС после лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование адапалена в комплексном лечении больных вульгарными угрями под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала»

Актуальность темы исследования

Вульгарные угри (ВУ), или акне - хроническое плейоморфное полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез (Кубанова A.A., 1999; Burkhart C.N., 2003). Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения ВУ, отмечается тенденция увеличения распространенности и «взросления» данной патологии. Значительное влияние на психо-эмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных этого заболевания обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость дальнейшего изучения причин развития ВУ, а также разработки новых подходов к лечению (Корчевая Т.А., 2003; Cordain L. et al., 2002).

Основными факторами патогенеза акне являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава и микробная колонизация сально-волосяных фолликулов (Скрипкин Ю.К., 1999; Данилова A.A., 2001; Woodard I., 2002). Изменение состава кожного сала повышает проницаемость эпителия фолликулов и способствует его гиперкератинизации, что приводит к образованию микрокомедонов, - предшественников всех элементов при ВУ, и развитию воспаления (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Strauss I.S., 1996). Стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia являются микроорганизмами, составляющими до 99% микрофлоры здоровой кожи (Till А.Е. et al., 2000). В связи с ВУ чаще всего упоминаются Propionibacterium acnes, хотя данные об этиологической роли этих микроорганизмов в развитии акне противоречивы: частота встречаемости и обсемененность не всегда коррелирует с наличием и тяжестью заболевания (Swanson J.K., 2003). Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Noble W.C., 1993). Решению проблемы способствует поиск новых, быстрых, универсальных диагностических методов.

Лечение больных ВУ, как правило, направлено на устранение патогенетических факторов (Кубанова A.A., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999). Топические ретиноиды являются ведущими препаратами при лечении ВУ легкой и средней степени тяжести благодаря воздействию на основные звенья патогенеза и отсутствию серьезных побочных эффектов, характерных для системных ретиноидов (Kligman A.M., 1997; Gollnick H., 2002). Адапален, топический ретиноид последнего поколения, имеет более высокую эффективность и лучшую переносимость при сравнении с топическими ретиноидами предыдущих поколений (Ellis C.N. et al., 1998; Saurat J.H., 1999).

Антибактериальные средства продолжают широко использоваться в терапии ВУ. У больных ВУ легкой и средней степени тяжести предпочтительнее применение антибиотиков в виде наружных лекарственных форм (Sykes N.L. et al., 1994). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения из-за повсеместного неоправданно широкого использования антибиотиков, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Комбинация адапалена с антибиотиками для местного применения воздействует на максимальное количество патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002; Soto P. et al., 2002; Wolf J.E., 2003).

Таким образом, рациональный подход к лечению больных ВУ состоит в применении комплекса клинических и современных лабораторных методов, как с целью подбора препаратов, так и для оценки эффективности проводимой терапии, а также в использовании оптимального сочетания лечебных препаратов. Данная тактика получает все большее развитие в современной дерматологии.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексного подхода к лечению больных вульгарными угрями (ВУ) с применением адапалена под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала с использованием новых диагностических методов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анализ состава, уровня экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ

2. Исследовать микробный пейзаж кожи у больных ВУ и определить чувствительность причинно-значимых микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам

3. Изучить клиническую эффективность адапалена в виде монотерапии и в комбинации с клиндамицином

4. Оценить влияние проводимой терапии на состав кожного сала.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС) применен у больных ВУ для исследования состава кожного сала. Отмечено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот (ЖК) с длинной углеродной цепью, снижение ЖК с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). Эти изменения способствуют увеличению вязкости кожного сала, нарушению процессов ороговения и гиперколонизации бактерий в сально-волосяном фолликуле, что приводит к образованию микрокомедона и последующему воспалению. После лечения у больных ВУ показано статистически достоверное увеличение в кожном сале ЖК с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и уменьшение ЖК с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05). Таким образом, применение метода ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимой терапии.

Впервые метод ГХ-МС применен для изучения микрофлоры кожи по липидным маркерам. Показано, что мажорными микроорганизмами на коже больных ВУ и здоровых людей являются клостридии и актиномицеты. С помощью этого метода впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia, и установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

Практическая значимость

Методом посевов на селективные питательные среды изучен состав мажорных компонентов микробного сообщества кожи лица, представленного бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Показано, что преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, л обсемененность 0-1000 КОЕ/дм), у больных ВУ - S.aureus (частота встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм"). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus, S.epidermidis (г = - 0,719) и S.haemolyticus (г = - 0,986). Исследована чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков (Колесниченко С.А., 1999; Котова Н.В., 1999). Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину (эритромицин - 85,2% резистентных штаммов, левомицетин — 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Эти показатели резистентности гораздо выше, чем у амикацина - 3,3%, цефоперазона - 1,7%, цефотаксима - 13,1% и солей цинка — 13,1%.

Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных ВУ средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигается на 24 неделе лечения.

Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида - адапалена в сочетании с индивидуально подобранным антибиотиком в ходе микробиологического исследования методом отпечатков. При невозможности проведения такого исследования, — применение потенциально активных антибактериальных средств (в т.ч. химических антисептиков и комбинированных препаратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2004); научно-практическом семинаре «Хроматографические методы исследования в биологии и медицине» (Москва, июнь 2004); научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, октябрь 2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. С помощью традиционных микробиологических исследований установлены современные мажорные составляющие микробного сообщества кожи - Staphylococcus spp., Propionibacterium spp. и Malassezia spp. Преобладающим микроорганизмов на коже здоровых людей был S. epidermidis (частота встречаемости - 92%), у больных ВУ - S. aureus (частота встречаемости - 49,2%).

2. Мониторинг антибиотикочувствительности штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ показал рост резистентных штаммов стафилококков. Выявлено наличие высокой резистентности к препаратам, традиционно используемым для лечения акне.

3. Впервые в России использован метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС) для исследования состава кожного сала и микрофлоры кожи. Метод ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимого лечения. Методом ГХ-МС определены родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia spp.

4. Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида — адапалена в сочетании с антибиотиком, к которому наименее резистентны причиннозначимые штаммы микроорганизмов, что устанавливается в результате микробиологического исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста, включают 17 рисунков и 20 таблиц, список литературы содержит 212 наименований, из них отечественных - 57, зарубежных - 155.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Кабаева, Татьяна Игоревна

ГЛАВА VI. ВЫВОДЫ

1. Впервые при изучении состава кожного сала методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии у больных вульгарными угрями выявлено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, снижение уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). После лечения показано достоверное увеличение в кожном сале уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и снижение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05).

2. Впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia при изучении микрофлоры кожи по липидным маркерам с помощью метода газовой хроматографии — масс-спектрометрии. Установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

3. Мажорные компоненты микробного сообщества по результатам метода посевов на селективные питательные среды представлены бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, обсемененность от 0 до 1000 КОЕ/дм2), у больных вульгарными угрями - S.aureus (частота

Г) встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм ).

4. Исследование чувствительности к антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных вульгарными угрями, показало, наименьшую резистентность стафилококков к клиндамицину среди препаратов, традиционно используемых для лечения акне (эритромицин — 85,2% резистентных штаммов, левомицетин - 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Данные показатели значительно превышают величины резистентности у таких препаратов, как амикацин — 3,3%, цефоперазон - 1,7%, цефотаксим -13,1% и соли цинка - 13,1%.

5. Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных вульгарными угрями средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигался на 24 неделе лечения.

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Высокая заболеваемость вульгарными угрями, тенденция к увеличению распространенности данной патологии, поражение социально активных лиц, значительное снижение качества жизни пациентов даже при легких формах болезни объясняют медицинскую значимость этой проблемы, неослабевающий интерес к ней дерматологов и актуальность разработки рациональных подходов к лечению ВУ.

Важными факторами патогенеза ВУ являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава, которая способствует нарушению кератинизации и микробной гиперколонизации сально-волосяных фолликулов, что приводит к развитию воспаления (Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999).

Терапия ВУ, как правило, направлена на один или несколько патогенетических факторов заболевания. Комбинация адапалена с антибиотиками для местного применения воздействует на максимальное количество патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002; Wolf J.E., 2003). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции. Решению проблемы может способствовать поиск новых, быстрых, универсальных диагностических методов.

Было обследовано 182 человека в возрасте от 18 до 37 лет, из них 117 больных ВУ (98 женщин и 19 мужчин) и 65 человек с клинически здоровой кожей (44 женщины и 21 мужчин), которые составили контрольную группу.

В соответствии с поставленными целью и задачами до лечения больных вульгарными угрями обследовали по следующей схеме:

1) изучение количественных и качественных показателей состава кожного сала у больных ВУ методом ГХ-МС; 2) исследование экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ; 3) изучение микрофлоры кожи у больных ВУ различными методами.

Изучение экскреции кожного сала у больных ВУ и клинически здоровых людей (контрольная группа) показало, что жирность кожи была значительно выше в группах больных ВУ легкой и средней степени (р<0,001) по сравнению с таковой в группе контроля. Имелась корреляция между степенью тяжести заболевания и уровнем жирности кожи (г=0,778). Полученные результаты согласуются с данными литературы (Маяцкая Т.В., 1985; Адаскевич В.Д., 2000; Данилова A.A., 2001). Ни в одной группе обследованных людей не обнаружено корреляции между показателями влажности и жирности кожи (г=0,459). Не отмечено статистически значимых различий между значениями влажности кожи у групп больных ВУ и группой контроля. Однако обращает на себя внимание тот факт, что более чем у 50% обследованных лиц выявлена недостаточная степень увлажнения кожи (влажность низкая или очень низкая). В основном, данная ситуация объясняется изменением традиций ухода за кожей: более частый контакт с водой, более частое применение моющих и косметических средств, содержащих антисептики, недостаточное использование увлажняющих средств. Известно, что даже незначительное, но систематическое повреждение барьерного слоя (например, частое умывание горячей водой с мылом) вызывает повышение проницаемости кожи. Если восстановление происходит недостаточно быстро, то микроорганизмы и токсины воздействуя на кератиноциты, вызывают выработку ряда сигнальных молекул (цитокинов, факторов роста), что может приводить к инициированию патологических процессов в коже, в частности — к развитию воспаления.

Воспаление всегда сопровождается продукцией свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Humbert Р., 2003).

Появлению акне чаще всего предшествует себорея — болезненное состояние кожи, связанное с повышенной продукцией сальными железами кожного сала измененного химического состава (Маяцкая Т.В., 1985; Адаскевич В.Д., 2000). Впервые в отечественной практике метод ГХ-МС применен для анализа качественного и количественного анализа кожного сала. Сравнение результатов исследования кожного сала методом ГХ-МС у больных ВУ и контрольной группы показало, что основными компонентами кожного сала являются жирные кислоты (ЖК), алифатические спирты и стеролы, что согласуется с данными литературы (Де Люка К., 2002; Сысоева Т.А., 2004). Однако качественных различий между мажорными составляющими кожного сала в группе больных ВУ и группе контроля выявлено не было. В литературе есть данные о незначительных различиях или отсутствии различий в общем составе ЖК кожного сала у лиц с ВУ и без этого заболевания (Нобл У.К., 1986). Другие исследователи выявляли увеличение свободных ЖК в кожном сале больных ВУ по сравнению с контрольной группой (Корчевая Т.А., 1982).

Используемая в данной работе методика подготовки пробы не позволяет анализировать в кожном сале сквален, три-, ди- и моноглицериды, что было бы интересно и, возможно, позволило ли бы выявить какие-либо различия в данных параметрах у обследованных групп людей. Кроме того, предметом дальнейших исследований может стать разработка количественного метода сбора материала для исследования сального секрета с помощью ГХ-МС, что даст возможность представлять результаты исследований в расчете на единицу площади кожи.

Следует подчеркнуть, что различные показатели кожного сала, определенные нами у обследуемых людей, имели подчас значительные межиндивидуальные различия. Это не позволило с помощью критерия Стьюдента выявить различия между составом кожного сала и полом обследуемых лиц или степенью тяжести заболевания. В то же время у одного индивидуума показатели изменялись в узких пределах, что неоднократно отмечено и другими исследователями (Downing D.T. et al., 1969; Krakow R., 1973; Green S.C. et al., 1984). В составе кожного сала обследованных групп преобладали ЖК с 16 и 18 атомами углерода, причем каких-либо различий между группами в их количестве не обнаружено. По данным литературы среди жирных кислот кожного сала преобладающими являлись кислоты с длиной цепи С14, С16 и С18 (Kellum R.E., 1967; Нобл У.К., 1986).

Считается, что вязкость липидов кожи зависит от соотношения компонентов кожного сала (Motwani M.R. с соавт., 2001). Известно, что «сгущение» липидсодержащей субстанции происходит при увеличении длины углеродной цепи ЖК и/или снижении ненасыщенности ЖК. Средний уровень жирных кислот с короткой цепью в обследованной группе пациентов с ВУ был ниже, чем в контрольной группе (р=0,03), а средние значения жирных кислот с длинной цепью - были выше по сравнению со средним значением в группе контроля (р=0,007). Количества насыщенных и ненасыщенных ЖК в группе пациентов с ВУ не отличались от таковых в группе контроля (р=0,08). Коэффициент ненасыщенности (соотношение ненасыщенных и насыщенных ЖК) больных ВУ несколько превышал (р=0,02) таковой в контрольной группе.

Уровень линолевой кислоты (р=0,04), также как и соотношение линолеат / себалеат (р=0,005), были ниже в группе больных ВУ. Первые доказательства наличия взаимосвязи между уровнем линолеата и развитием акне были получены в 1976 году, когда было показано, что у больных акне уровень линолевой кислоты в составе поверхностных липидов кожи значительно ниже, чем у здоровых людей (Morello A.M. с соавт., 1976) и подтверждены впоследствии многими учеными (Stewart М.Е. et al., 1985, 1986; Ковалев В.М., 1991; Strauss I.S., 1996; Lucky A. et al., 1997; Эрнандес Е.И. с соавт., 2003). Значимой разницы средних количеств себалеата между группой контроля и группой пациентов, страдающих ВУ, выявлено не было.

Микробный пейзаж в группах больных ВУ и здоровых людей изучали методом традиционного посева на селективные питательные среды и методом ГХ-МС. Для идентификации микроорганизмов методом ГХ-МС необходимо наличие специфических маркеров, присущих определенным видам / родам. Для дрожжей рода Malassezia такие маркеры до сих пор не были известны. В ходе настоящего исследования изучен липидный состав трех видов Malassezia методом ГХ-МС, установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат. В результате выявлены специфические родовые липидные маркеры этих микроорганизмов и показано, что удельный вклад маркеров Malassezia в липидный пейзаж зависит от соотношения различных веществ -предшественников в субстрате.

Известно, что на коже обитает огромное количество микробов (109—Ю10/см2) (Нобл У.К., 1986). Результаты количественной оценки микрофлоры кожи сильно варьируют в зависимости от большого количества факторов, в том числе от метода сбора материала, места забора пробы.

При сравнении результатов, полученных при помощи метода ГХ-МС, с данными литературы выявлены расхождения между числом обнаруженных родов/видов микроорганизмов. Имелись два вида расхождений: микроорганизмы выявлялись традиционными микробиологическими методами, но не были обнаружены методом ГХ-МС, и, наоборот, методом ГХ-МС было показано наличие в пробе маркеров микроорганизмов, которые не были выявлены микробиологическими методами. Эти несоответствия могут быть связаны с несколькими причинами. В первом случае может играть роль чувствительность метода ГХ-МС, которая составляет в зависимости от содержания маркера в клетке 103-104 микроорганизмов в пробе, и в этом ГХ-МС уступает микробиологическому методу. Во втором случае следует отметить, что культивирование некоторых микроорганизмов (особенно некоторых видов анаэробов и аэробных актиномицетов) с помощью микробиологических методов затруднено. Большинство используемых в настоящее время методов являются очень специфичными и дорогостоящими, что делает невозможным их использование в рутинной практике. Кроме того, традиционные методы посевов основаны на применении селективных сред, которые для многих групп микроорганизмов еще не созданы. В связи с тем, что традиционные среды могут быть недостаточно селективными, более многочисленные группы микроорганизмов, а также антагонистически активные микроорганизмы, препятствуют обнаружению чувствительных и малочисленных групп микробов путем выделения киллерных субстанций (Арзуманян В.Г., 2002).

Наличие микробных маркеров большинства представителей кишечной флоры (кроме E.coli) и клостридий в кожном сале не удалось подтвердить обнаружением этих микроорганизмов путем посевов на соответствующие селективные среды. По всей видимости, маркеры микроорганизмов кишечной группы могут попадать в кожное сало через кровь.

Мажорными группами в случае анализа методом смывов были стафилококки и Malassezia. Корреляции между уровнем липидных маркеров и числом обнаруженных на коже микроорганизмов соответствующих видов выявлено не было (г=0,08). Наши исследования показали, что путем посева на селективные среды можно оценить лишь количество жизнеспособных клеток на коже обследуемых людей, в то время как метод ГХ-МС дает возможность учитывать общее количество микроорганизмов данного вида. Таким образом, преимуществами метода ГХ-МС являются отсутствие необходимости проведения рутинных манипуляций, связанных с посевами и идентификацией микроорганизмов, что позволяет применять метод для качественных скрининговых исследований микробного пейзажа.

На основании собственных исследований, а также данных литературы были выбраны мажорные группы микроорганизмов для мониторинга в группе больных ВУ: стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia.

Сравнительный анализ результатов, полученных методом посевов, в группах здоровых и больных ВУ людей показал отсутствие количественных и качественных различий между группой больных ВУ и клинически здоровыми индивидуумами в отношении Malassezia spp. и Propionibacterium spp. Следует отметить, что забор проб проводился с кожи лба, а уровень обсемененности Malassezia spp. и Propionibacterium spp. на лице гораздо ниже, чем на спине. На коже лба у одних и тех же носителей при высеве на среду Диксона обнаружены единичные жизнеспособные клетки дрожжей Malassezia sp., а на спине - в пределах 102—103 КОЕ/см2. По данным литературы 80х годов на этих участках кожи обсемененность микроорганизмами данных родов была одинаковой и составляла 103-104 КОЕ/см2 (McGinley K.J. et al., 1975; Leeming J.P. et al., 1989). Вероятно, это обусловлено изменением традиций ухода за кожей и внедрением в косметическую промышленность сильных антисептиков типа триклозана и хлоргексидина. Среди большого количества микроорганизмов, обнаруживаемых на поверхности кожи здоровых людей, доминирующими являются Staphylococcus spp., Propionibacterium spp. и дрожжи Malassezia (Noble W.C., 1993; Till A.E. с соавт., 2000).

Стафилококки были наиболее представленной группой при обследовании методом смывов / посевов. У больных ВУ (п=14) наряду с прочими видами стафилококков обнаруживали St.aureus, тогда как в этот вид отсутствовал в группе здоровых людей (п=10).

Метод смывов не является оптимальным для проведения скрининговых исследований. Для мониторинга стафилококковой флоры был использован метод контактного посева с помощью бакпечаток, содержащих селективную среду ЖСА (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004). Показано, что преобладающими видами стафилококков являлись: на коже здоровых людей - S. epidermidis (92%), у больных ВУ - S.aureus (49,2%). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus с таковыми показателями S.epidermidis (г = — 0,719) и S.haemolyticus (г = -- 0,986). Чтобы понять причины такой взаимосвязи, можно обратиться к биохимическим свойствам этих видов. Известно, что S.epidermidis не обладает ни гемолитической, ни коагулазной активностью (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004), и лишь 10% штаммов, выделенных от людей, имеют липолитическую активность (Tyski S. et al., 1983). Для большинства штаммов S.haemolyticus характерна аналогичная липазная активность, однако, они могут осуществлять гемолиз. Штаммы S.aureus в 95% случаев обладают липолитической активностью, а большинство имеют гемолитическую и коагулазную активность. Принимая во внимание, что доступными для микроорганизмов субстратами на здоровой коже являются липиды сального секрета и аминокислоты и соли потового секрета (Noble W.C., 1993), становится понятным преобладание в данном случае штаммов S.epidermidis. Наличие микроповреждений кожи в области поражения при ВУ обусловливает более высокую частоту встречаемости S.aureus. Низкая липазная активность эпидермального и гемолитического стафилококков, по всей вероятности, не является препятствием для заселения кожи этими видами в норме и при себорейном дерматите, но отсутствие гемсодержащего субстрата, независимо от уровня секреции липидов, приводит к снижению встречаемости S.aureus. Также следует отметить, что преобладание на коже больных ВУ S.aureus является, возможно, особенностью, которая присуща именно российской популяции (Колесниченко С. А., 1999), тогда как в других странах преобладающим видом даже при ВУ является S.epidermidis — свыше 90% (Nishijima S. et al., 2000; Dreno В. et al., 2001).

Изоляты стафилококков, выделенные от больных ВУ (п=61), исследовали на чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков. Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину — 43,8% резистентных штаммов (эритромицин — 85,2%, левомицетин — 81,4%). Полученные результаты согласуются с данными литературы в отношении возрастания количества резистентных штаммов микроорганизмов к эритромицину (Nishijima S. et al., 2000; Dreno В. et al., 2001). Показатели резистентности были гораздо ниже у таких препаратов, как амикацин — 3,3%, цефоперазон — 1,7%, цефотаксим — 13,1% и соли цинка - 13,1%. Для снижения риска развития и увеличения распространенности резистентных штаммов микроорганизмов предварительное определение чувствительности к спектру антибиотиков должно предшествовать назначению больному препарата данной группы.

Лечение больных ВУ проводили адапаленом (группа I, п = 49) и комбинацией адапалена с клиндамицином (группа II, п = 27). Анализ динамики клинических проявлений у больных ВУ на фоне лечения адапаленом выявил статистически значимое уменьшение количества всех элементов на 6-7нед. терапии, в то время как у пациентов, применявших комбинированную наружную терапию, статистически достоверное снижение количества воспалительных элементов (папул и пустул), происходило уже на 2—Знед. терапии. На момент окончания лечения в группе пациентов, которым был назначен адапален в комбинации с клиндамицином количество пустулезных элементов было в 2 раза меньше, чем в группе больных, применявших монотерапию адапаленом (р<0,01). Разрешение более половины высыпаний отмечалось у 34,1% больных, получавших монотерапию адапаленом и у 87% больных, которым назначали адапален в комбинации с клиндамицином (р<0,01).

Оценка переносимости терапии адапаленом выявила развитие нежелательных явлений у 37 человек (59,7%). Среди нежелательных симптомов отмечены сухость кожи (67,8%), шелушение кожи (38,2%), эритема (28,3%) и зуд/жжение кожи (кратковременные или постоянные) - у 26% больных. Степень выраженности нежелательных симптомов была «сильной» у 14,8% и «умеренной» у 32,4% больных. У большинства пациентов с сильно и умеренно выраженными нежелательными явлениями (83%) методом корнеометрии была выявлена низкая и очень низкая влажность кожи. Выявлена корреляция между степенью выраженности нежелательных явлений и уровнем влажности кожи (г = 0,82). Реакция обострения, имевшая место у 12 человек, возникла на 1—2 неделе лечения и не потребовала отмены препарата ни в одном случае.

Изучение показателей жирности и влажности кожи у больных ВУ до лечения и после окончания курса терапии выявило значительное снижение уровня жирности кожи (р<0,001), которое коррелировало с уменьшением уровня влажности кожи (г = 0,87). Различий в показателях жирности и влажности кожи между группой, применявшей адапален, и группой, получавшей комбинированное лечение адапаленом и клиндамицином не отмечено (р=0,2). Более чем у 50% больных в обеих группах уровень жирности кожи в результате применения адапалена снизился до нормального уровня. Снижение содержания воды в коже на фоне лечения было более выражено в группе больных ВУ I степени (р<0,001). В этой группе уровень увлажнения кожи после окончания терапии был очень низким у половины пациентов, в то время как в группе с ВУ средней степени - у 38,7% больных.

Сравнение результатов анализа качественного и количественного состава кожного сала методом ГХ-МС после лечения не выявило отличий в изменениях компонентов себума между группами больных ВУ легкой и средней степени тяжести, а также между группами, получавшими разное лечение. Сопоставление полученных данных с результатами до лечения показало уменьшение уровня стеролов после окончания курса терапии (р<0,05) и отсутствие динамики со стороны таких мажорных липидных компонентов кожного сала, как жирные кислоты и алифатические спирты. Статистически значимых изменений насыщенных ЖК, ненасыщенных ЖК кожного сала и коэффициента ненасыщенности после лечения не выявлено -(р>0,1). На фоне терапии адапаленом увеличились средние количества таких компонентов кожного сала как короткоцепочечные ЖК (р<0,05), соотношение короткоцепочечных и длинноцепочечных ЖК (р<0,01), линолевая кислота (р<0,01), соотношение линолеат/себалеат (р<0,05). Кроме того, после лечения отмечали снижение количеств ЖК с длинной углеродной цепью (р<0,01). По данным литературы «разжижение» кожного сала после лечения происходит за счет снижения длины углеродной цепи ЖК, увеличения ненасыщенности ЖК, замещении триглицеридов соответствующими жирными кислотами (Motwani M.R. с соавт., 2001).

Результаты сравнения относительных количеств родовых маркеров мажорных микроорганизмов, определенных в группе больных ВУ (до и после лечения) в сравнении с группой контроля, свидетельствовали об отсутствии каких-либо различий (р = 0,2-0,7). Не выявлено также статистически значимой разницы между группами, применявшими адапален или адапален в комбинации с клиндамицином (р = 0,6). Очевидно, что родовой пейзаж основных групп микроорганизмов является консервативным показателем, что подтверждено данными литературы (Нобл У.К., 1986). В то же время улучшение клинической картины, наблюдаемое в ходе лечения, свидетельствует об элиминации причинно-значимых микробных компонентов, например, S.aureus. Поиск видовых липидных маркеров стафилококков и пропионовых бактерий методом ГХ-МС даст возможность отслеживать изменение микробного пейзажа кожи на более тонком уровне.

На основании полученных результатов нами предложена схема комплексного подхода к лечению больных ВУ с применением адапалена рисунок 18).

Рисунок 18. Схема комплексного похода к лечению больных ВУ. Основные ее компоненты включают:

- Назначение больным с ВУ легкой и средней степени тяжести топического ретиноида последнего поколения — адапалена;

- У больных с преобладанием воспалительных элементов (папул и пустул) проведение микробиологического исследования кожи на наличие стафилококковой флоры методом отпечатков с определением чувствительности причинно-значимых штаммов к антибиотикам и антисептикам;

- В случае превышения норм высева, назначение в комбинации с адапаленом препаратов, к которым наименее резистентны выделенные изоляты бактерий;

- Применение заведомо активных средств при невозможности по каким-либо причинам проведения такого исследования (клиндамицина, солей цинка, а также химических антисептиков и комбинированных препаратов).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кабаева, Татьяна Игоревна, 2005 год

1. Адаскевич В.П. Сальные железы. Заболевания сальных желез // Акне вульгарные и розовые. Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - С. 12 - 120.

2. Аджмал М.Х. Роль андрогенов, их рецепторов в патогенезе acne vulgaris и лечение роаккутаном. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1996. 20с.

3. Акышбаева Г.А. Совершенствование лечения детей, больных псориазом, с учетом особенностей микробиоценоза кожи. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999. -21с.

4. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состояние проблемы и новые возможности. // Лечащий врач, 2003. № 4: С.4 — 6.

5. Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Акне // Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция / Под ред. Соколовского Е.В. СПб.: «Сотис», 1998. - С.68 - 110.

6. Арзуманян В.Г. Дрожжевая микрофлора кожи и респираторного тракта человека при аллергических заболеваниях // Дисс.докт.биол.наук,-Москва.- 2002.-241с.

7. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Темпер P.M., Баснакьян И.А. и др. Определение кокковой и дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией // Пособие для врачей. М. - 2004. — 30с.

8. Бонецкий A.A., Тухватшин P.P., Филипченко А.И., Митина A.M. // Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) новое слово в диагностике инфекционных заболеваний / Здравоохранение Кыргызстана.- 1999, №1.-С.42-45.

9. Гомболевская C.JI. Гиперандрогенная дермопатия при синдроме поликистозных яичников. // Дисс. канд. мед. наук. — М., 1997. 135с.

10. Ю.Данилова A.A., Шеклакова М.Н. Акне. // Русский Медицинский Журнал 2001.-Том 9. № 11(130): С.452-456.

11. Камакина М.В. Акне взрослых: дифференциальная диагностика и дифференцированный подход к лечению. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 20с.

12. Киселева Н.В. Роль антигенов гистосовместимости в развитии различных форм акне и методы их коррекции. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2001. — 114с.

13. Ковалев В.М. // Угревая сыпь. Киев, 1991. — 145с.

14. Колесниченко С. А. Комплексная терапия больных акне с учетом показателей липидного обмена и уровня цинка в сыворотке крови. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1999. 17с.

15. Короткий Н.Г. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). // Тверь, Губернская медицина. — 2001. — 528с.

16. Корчевая Т.А. Роль нарушений липидного обмена кожи в развитии угревой сыпи и новый метод лечения с применением риодоксола. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1982. - 181с.

17. Корчевая Т.А. применение азелаиновой кислоты в дерматологии // Les Nouvelles Esthetiques Русское издание. 1998. - №5. - С.55-56.

18. Корчевая Т.А. Изотретиноин (роаккутан) в лечении угревой сыпи. // Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 1. - С.41 - 42.

19. Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 1999. — 181с.

20. Кубанова А.А. Кожные болезни // М., ГЭОТАР Медицина, 1999. 178с.

21. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии, 2003. -№3. — С.9-15

22. Масюкова С.А. Роаккутан в лечении акне // Больница. 1997. - №3. — С.9

23. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение. // Consilium Medicum, 2002. Том 4. - N5. - С.217-223.

24. Машкиллейсон A.JL, Гомберг М.А. Роаккутан в клинике кожных болезней // Вестник дерм, и венер. 1996, №5. - С.33-36.

25. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем и заболеваний кожи. // Протоколы ведения больных. ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. Москва, 2001.

26. Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с применением бумажных дисков // Приказ МЗ СССР № 2675 от 10.03.1983г.

27. Монахов С.А., Львов А.Н., Остришко В.В. Акне и психоэмоциональные нарушения // Сб.матер.научно-практич.конф. «Актуальные проблемы дерматоловенерологии». Самара, 2002. - С.76-77.

28. Нажмутдинова Д.К. Лечение больных вульгарными угрями дерморетином, содержащим 13-цис-ретиноевую кислоту, с учетом состояния ПОЛ и половых гормонов. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1995. 16с.

29. Нобл У.К. Микробиология кожи человека // М. Медицина.- 1986. - 496с.32.0сипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрическое исследованиемикроорганизмов и их сообществ. // Дисс.докт.биол.наук—М., 1995 — 212с.

30. Осипов Г.А. Шабанова Е.А. Бабайцева В.А. и др. Способ диагностики клостридиальной анаэробной газовой инфекции. // Патент РФ №2021608 kh.GOIN 33/50.- Зарегистрировано в гос. реестре 15.10.94.- Бюл.№19.

31. Пескова И.В. Функциональная активность нейтрофилов и ПОЛ в динамике терапии угревой болезни. // Дисс. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 115с.

32. Петрова JI.B. Арбум в терапии угревой болезни // Вестн. дерм, и венерол. -2004.-№6.-С.50-51.

33. Поздоровкина В.В. Идентификация клинически значимых грибов и диагностика инвазивной грибковой инфекции методом газовой хроматографии. // Автореф. дисс. канд. биол. наук. -М., 1998. 27с.

34. Разумова С. А. Изменение эндокринных показателей у женщин репродуктивного периода, страдающих acne vulgaris. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2004. - 29с.

35. Сазыкина JI.H. Применение ретасола в терапии обыкновенных угрей с морфологическим и клинико-экспериментальным обоснованием. // Дисс. канд. мед. наук. -М., 2004. 135с.

36. Саламова И.В. Acne vulgaris: патогенетическое значение половых стероидных гормонов, их рецепторов и лечение ретинол пальмитатом. // Дисс. канд. мед. наук. М., 1995. - 138с.

37. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи. // Вест, дерматол. и венерол. — 2003. №2. — С.31-36.

38. Самцов A.B., Шимановский H.JI. Скинорен в лечении вульгарных угрей // Вестник дермат. и венер. 1998, №6. - С.39-41.

39. Сафарова Г.Г. Комплексное лечение вульгарных угрей с учетом патогенетических механизмов формирования резистентности к антибактериальной терапии и влияния на процессы салоотделения. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1998. 23 с.

40. Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., Самсонов В.А., Чистякова И.А. синтетические ретиноиды — новый этап в лечении тяжелых дерматозов // Вестник дермат. и венер. — 1994, №2. С.3-6.

41. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. // М., Медицина, 1999. С.374 - 418.

42. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. // М., Медицина, 1987.-319с.

43. Суворова К.Н., Котова Н.В. Акне // Новый медицинский журнал. 1997. — N3: С.7-9.

44. Суворова К.Н., Сысоева Т.А. Пубертатные акне: прогноз и рациональное лечение // Вестн. дерматол. и венер. 2004. - №4: С.49-51.

45. Суколин Г.И. Роль микотической инфекции в патогенезе себорейного дерматита и акне // Materia medica. 1997. - №2. — С.71-74.

46. Суколин Г.И., Шекари Я.М. Значение питироспоральной и кандидозной инфекции в возниконовении себорейного дерматита, акне и псориаза // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 1998. №2. - С.56-57.

47. Сысоева Т.А. Особенности обследования и местного патогенетического лечения ювенильных акне. // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2004. 137с.

48. Хабиб О.Н. Детектирование молекулярных маркеров бактерий в ткани клапанов сердца при инфекционном эндокардите с применением метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М., 2003. 22с.

49. Хоулт Д. Определитель бактерий Берджи // М., Мир. 1997. - 638с.

50. Шахмейстер И.Я., Кубанова А.А., Бутов Ю.С., Казей Д.В. Изучение эффективности и безопасности эритромицин-цинкового комплекса у больных с угревой сыпью // Вестн. дерматологии и венерологии. 1993. -№1. — С. 19-22.

51. Шекари Язды. Роль микотической инфеьсции в патогенезе акне и себорейного дерматита. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1996.-19с.

52. Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и метод их коррекции. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2001. 23с.

53. Эрнандес Е.И. Экспресс-диагностика и тестирование: новая философия и новая культура работы на косметическом рынке // Косметика и медицина. -2004. -№5: С.42-47.

54. Эрнандес Е.И., Марголина А.А., Петрухина А.О. Липидный барьер кожи и косметические средства. М.: ООО «Фирма КЛАВЕЛЬ», 2003. 340с.

55. Allaker R.P., Greenman J., Osborne R.H. The production of inflammatory compounds by Propionibacterium acnes and other skin organisms // Br. J. Dermatol. 1987. -V. 117. -P. 175-183.

56. Allec J., Chatelus A., Wagner N. Skin distribution and pharmaceutical aspects of adapalene gel. // J Am Acad Dermatol. 1997. - V.36. - N6, Part 2: P.57-59.

57. Becker W.D., Bajor J.S., Hoyberg K., Hilmer S. et al. Measurement of human surface sebum levels. // J Invest Dermatol. 1998. - Vol. 110. -N4: P. 102-105.

58. Bernard B.A. Adapalene, a new chemical entity with retinoid activity. // Skin Pharmacol. 1993. -№6(suppl 1): P.61-69

59. Burke B.M., Cunliffe W.J. The assessment of acne vulgaris the Leeds technique // Br J Dermatol. - 1984. - Vol.111: P.83-92.

60. Burkhart C.N., Gottwald L. Assessment of etiologic agents in acne pathogenesis. // SKINmed. 2003. - Vol.2. - N 4. - P. 222 - 228.

61. Сагоп D., Sorba V., Clucas A., Verschoore M. Skin tolerance of adapalene 0.1 % gel in combination with other topical antiacne treatments. // J Am Acad Dermatol. 1997. -№36: SI 13-115.

62. Caron D., Sorba V., Kerrouche N. Clucas A. Split-face comparison of adapalene 0.1 % gel and tretinoin 0.025 % gel in acne patients. // J Am Acad Dermatol. — 1997.-№36: SI 10-112.

63. Cibula D., Hill M., Vohradnikova O., Kuzel D. et al. The role of androgens in determining acne severity in adult women. // Br J Dermatol. 2000. — Vol. 143: P. 399-404.

64. Clark C. Acne general practice management. // The practitioner. - 1993. -V.237. -P.161-164.

65. Clarys P., Barrel A. Quantitative evaluation of skin surface lipids. // Clin Dermatol. 1995.-V. 13. -P.307-321.

66. Clucas A., Verschoore M., Sorba V., Poncet M. et al. Adapalene 0.1 % gel is better tolerated than tretinoin 0.025 % gel in acne patients. // J Am Acad Dermatol. 1997. - №36: SI 16-118.

67. Cordain L., Lindeberg S., Hurtado M., Kim H. et al. Acne vulgaris a disease of western civilization. // Arch Dermatol. 2002. - V.138: P. 1584 - 1590.

68. Cotteril J.A. Acne vulgaris and it's management. // Physiotherapy. 1980. -V.66.-N2: P.41-43

69. Cove J.H., Eady E.A. A note on a selective medium for the isolation of cutaneous propionibacteria. // J Appl Bacterid. 1982. -N53. - P.289 - 292.

70. Cove J.H., Holland K.T., Cunliffe WJ. An analysis of sebum excretion rate, bacterial population and the production rate of free fatty ascids on human skin. // Br J Dermatol. 1980. -V. 103. - N4: P.383-386.

71. Craven N.M., Griffits C.E.M. Topical retinoids and cutaneous biology. // Clinical and Experimental Dermatology. 1996. — N21. — P. 1—10.

72. Cunliffe W.J. A new topical retinoid why a new topical acne therapy? // Br J Dermatol. - 1998. - V.139. - Suppl. 52: P.l-2.

73. Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.I. Comedogenesis: some new aethiological, clinical and therapeutic strategies // Br J Dermatol. — 2000. — V. 142.-N6.-P. 1084-1091.

74. Cunliffe W.J. Retinoids often "first choice" in topical therapy. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002: P.6.

75. Cunliffe W.J., Stables G., Holland D.B. Comedonogenesis, new aetiological and therapeutics ideas. // J Eur Aca Dermatol and Venerol. 1999. - V.12. - Suppl.2. -P.61.

76. Cunliffe W.J., van der Kerkhof PCM, Capito R. et al. Roaccutane treatment guidelines, results of an international study. // Dermatology. 1997. — N194. — P.351 -357.

77. Daniel F., Dreno B., Poli F., Auffret N. et al. Epidemiological study of acne insecondary scholl pupils in France, autumn 1996. // Ann Derm Venerol. 2000. -V.127.-P.273-278.

78. Dolitsky C., Shalita A.R. Pathogenesis of inflammatory acne. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1988: P.77 - 80.

79. Downing D.T., Stewart M.E., Wertz P.W. et al. Skin lipids: an update // J.Invest. Dermatol. 1987. - V.88. - Suppl.3. - S.2-6.

80. Downing D.T., Stewart M.E., Wertz P.W. et al. The effect of sebum on epidermal lipid composition. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1988: P.57 - 62.

81. Downing D.T., Stewart M.E., Wertz P.W., Strauss J.S. Essential fatty acids and acne. // J Am Acad Dermatol. 1986. - №14: P.221 - 225.

82. Dreno B. Recent progress in acne pathogenesis and treatment // JEADV. — 1998.- V.ll. Suppl.2. - P. 98-99.

83. Dreno B., Poli F. Epidemiology of acne. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002.- P.56

84. Dreno B., Reynaud A., Moyse D., Habert H., Richet H. Erythromycin-resistance of cutaneous bacterial flora in acne // European Journal of Dermatology. 2001.- Vol. 11. N 6. - P.549 - 553.

85. Dubinin D.M., Naidina V.P., Zaloguev S.N. Evaluation of human skin function in a sealed room by a chromatographic method // Kosm Biol Aviakosm Med. -1985. Nov-Dec. - V.19. -N6. - P.69 - 73.

86. Dunlap F.E., Mills O.H., Tuley M.R. et al. Adapalene 0,1 % gel for the treatment of acne vulgaris: its superiority compared to tretinoin 0.025 % cream in skin tolerance and patient preference. // Br J Dermatol. 1998. - V.139. - Suppl.52: P.17-22.

87. Eady E.A. Bacterial resistance in acne. // Dermatology.-1998.-N196.-P.59-66.

88. Eady E.A., Cove J.H., Blake J., Holland K.T. et al. Recalcitranr acne vulgaris. Clinical, biochemical and microbiological investigation of patients not responding to antibiotic treatment.//Br J Dermatol.- 1988.-V.118.-N3:P.415-423.

89. Ellis C.N., Millikan L.E., Smith E.B., Chalker D.M. et al. Comparison of adapalene 0.1 % solution and tretinoin 0.025 % gel in the topical treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 52): 41 47.

90. Faergemann J., Aly R., Maibach H.I. Quantitative variations in distribution of P.orbiculare on clinically normal skin. // Acta Derm Venereol (Stockh). — 1983. -№63: P.346-348.

91. Galvin S.A., Gilbert R., Baker M., Guibal F. et al. Comparative tolerance of adapalene 0,1 % gel and six different tretinoin formulations. // Br J Dermatol. -1998. VI39/ - Suppl.52: P.34 - 40.

92. Geiger J-M. Retinoids and sebaceous gland activity // Dermatol. 1995. — V.191, N4. — P.305-310.

93. Geiger J-M., Hommel L., Harms M., Saurat J-H. Oral 13-cis retinoic acid is superior to 9-cis retinoic acid in sebosuppression in human beings. // J Am Acad Dermatol.-1996.-V.34.-N3: P.513-515.

94. Gibson J.R. Rationale for the development of new topical treatments for acne. // Cutis. 1996.-Vol. 57.-N IS.-P. 13-19.

95. Goetz N., Kaba G., Bore P. Capillary gas chromatographic analysis of human skin surface lipids after microsampling on ground-glass platelts // J Chromatogr. 1982 Dec. - Vol. 10. - N233. - P. 19-28.

96. Gollnick H. Combined therapy addresses acne pathophysiology. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002:P.45.

97. Gollnick H. Acne. Pathogenesis and treatment strategies. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002: P78.

98. Gollnick H. Current consepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment // Drugs. 2003. - Vol. 63. - N15. - P. 1579 - 1596.

99. Goodfellow M., Minnikin D.E. Chemical Methods in Bacterial Systematics // Acad. Press, London Toronto. — 1985. — P.345.

100. Goulden V., Layton A.M., Cunliffe W.J. Long-term safety of isotretinoin as a treatment for acne vulgaris // Dermatology. 1995, N190. - P.284-287.

101. Goulden V., Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. // Br J Dermatol. 1997. - V.136: P.66-70.

102. Goulden V., McGeown C.H., Cunliffe W.J. The familial risk of adult acne: a comparison between first-degree relatives of affected and unaffected individuals // J Am Acad Dermatol. 1999. - V. 141: P. 297-300.

103. Goulden V., Stables G.I., Cunliffe W.J. Prevalence of facial acne in adults. // J Am Acad Dermatol. 1999. - V. 41, N4: 577-580.

104. Green S.C., Stewart M.E., Downing D.T. Variation in sebum fatty acid composition among adult humans. // J Invest Dermatol.-1984.-V.83: P. 114-117.

105. Gribbon E.M., Cunliffe W.J., Holland K.T. Interaction of Propionibacterium acnes with skin lipids in vitro. // J Gen Microbiol.-1993.-Vol.l39(Pt8): P.1745-1751.

106. Griffiths E.M.C., Elder J.T., Bernard B.A. et al. Comparison of CD271 (Adapalene) and all-trans retinoic acid in human skin: dissociation of epidermal effects and CRABP-II mRNA expression. // J Invest Dermatol. 1993. - N101: P.325 -328.

107. Harris H.H., Downing D.T., Stewart M.E., Strauss J.S. Sustainable rates of sebum secretion in acne patients and matched normal control subjects. // J Am Acad Dermatol. 1983. - Vol.8: P.200-203.

108. Hassing GS. Partial purification and some properties of a lipase from corynebact acnes. // Bioch biophys acta. 1971. - V.242. - N2. - P.381-394.

109. Healy E., Simpson N. Acne vulgaris. // British Medical Journal.-1994.-V.308: P.831-833.

110. Higaki S., Kitagawa T., Kagoura M. Correlation between Propionibacterium acnes biotypes, lipase activity and rash degree in acne patients // J. Dermatol. -2000. V.27. - N8. - P. 519-522.

111. Hobbie J.E., Daley R.J., Jasper S. Use of nuclepore filters for counting bacteria by fluorescence microscopy. // Appl Environ Microbiol.-1977.-V.33.-P. 12251228.

112. Holland K.T. // In: Cunliffe W.J. Acne. London: Dunitz, 1989. - P. 178-210.

113. Holland K.T., Leeming J.P. Follicular microorganisms in acne. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1988: P. 121-126.

114. Hou S.Y., Mitra A.K., White S.H. et al. Membrane structures in normal and essential fatty acid-deficient stratum corneum: characterization by ruthenium tetroxide staining and X-ray diffraction // J.Invest.Dermatol.-1991.-V.96, N2-P.215-223.

115. Hughes B.R., Cunliffe W.J. The effect of isotretinoin on the pilosebaceous duct in patients with acne. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1989.-P.35-37.

116. Humbert P. Functional consequences of cutaneous lipid perturbation // Pathol Biol (Paris). 2003 -V.51.- N5. -P.271 -274.

117. Imamura S., Pochi P.E. The localization and distribution of corynebacterium acnes and its antigens in normal skin in lesions of acne vulgaris. // J Invest Dermatol. 1969. - Vol 53. - N2: P.143-50.

118. Ingham E., Eady E.A., Goodwin C.E., Cove J.H. et al. Pro-inflammatory levels of interleukin alpha-like bioactivity are present in the majority of open comedones in acne vulgaris //J Invest Dermatol.-1992.-Vol.98.-N6-P.895-901.

119. Ingham E., Gowland G., Ward R.M. et al. Antibodie to P.acnes and P. acnes exocellular enzymes in the normal population at various ages and in patients with acne vulgaris. // Br J Dermatol. 1987. - V.116: P.805-812.

120. Kang S. New evidence links inflammation to scarring. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002: P.2.

121. Kellum R.E. Human sebaceous gland lipids analysis by thin-layer chromatography. // Arch Derm. 1967. - V.95. - N2: P.218 - 220.

122. King K., Leeming J.P., Holland K.T., Cunliffe W.J. The effect of azelaic acid on cutaneous microflora in vivo and in vitro. Abstract. // Am J Dermatol. — 1985. V.84.-N.5:P.438.

123. Kligman A.M. An overview of acne. // J Invest Dermatol. 1974. - V.62. - N3: P.268 -287.

124. Kligman A.M. The treatment of acne with topical retinoids. One man's opinion. // J Am Acad Dermatol. 1997. - N36. - S92-95.

125. Kligman A.M., Fulton J.E., Plewig G. Topical vitamin A acid in acne vulgaris. // Arch Derm 1969. V.99: P.469 - 476.

126. Kligman A.M., Wheatley V.R., Mills O.H. Comedonogenicity of human sebum. // Arch Derm. 1970. - V.102. - N3: P.267-275.

127. Knaggs H., Bajor J., Becker W. The Sebumeter® and its use. // Retinoids. -1999. -V. 15. P. 15 — 17.

128. Kogure K., Simidu U., Taga N. A tentavi direct microscopic method for counting living marine bacteria. // Can J Microbiol. 1979.-V.25. - P.415 - 420.

129. Koichi T. On the production of hydroxy fatty acids and fatty acids oligomers in the course of adipocere formation // Nippon Hoigaku Zasshi.-1984.-V.38.-N3.-P.257-272.

130. Krakow R. Identification of a fatty acid in human skin surface lipids apparently associated with acne vulgaris // J Invest D. 1973. - V.61. - N5:P.286-9

131. Langner A., Bochenski J. Treatment of acne vulgaris with adapalene and oral or topical antibiotic. // 20th World Congress of Dermatology. France, 2002:P.35.

132. Lavker R.M., Ley den J. J., McGinley K.J. The relationship between bacteria and the abnormal follicular keratinization in acne vulgaris. // J Invest Dermatol. -1981. N77: P.325-30.

133. Layton A.M. Long-term safety and efficacy of oral isotretinoin in less severe acne. // Retinoids today and tomorrow. 1996. -N43. - P.6 - 7.

134. Layton A.M. Optimal management of acne to prevent scarring and psychological sequelae. // Am J Clin Dermatol. 2001.-V.2. -P.135 - 141.

135. Layton A.M., Henderson K, Cunliffe W.J. A clinical assessment of acne scarring. // Clin Exp Dermatol. 1994. - N4: P.303-308.

136. Leeming J.P., Holland K.T., Cunliffe W.J. The pathological and ecological significance of microorganisms colonizing acne vulgaris comedones. // J Med Microbiol. 1985. - V.20: P.l 1-16.

137. Leeming J.P., Holland K.T., Cunliffe W.J. The microbial colonization of inflamed acne vulgaris lesions. // Br J Dermatol. 1988. - V.l 18: P.203-208.

138. Leeming J.P., Ingham E., Cunliffe W.J. The microbial content and complement C3 cleaving capacity of comedones in acne vulgaris. Acta Dermato-Venerologica, 1988. V. 68. - N6. - P. 468 - 473.

139. Lehtonen L., Eerola E., Oksman P. Muramic acid in peripherial blood leukocytes of healthy human subjects. //J.Infect.Dis.-1995. №171:P.1060-1064.

140. Lever L., Marks R. Current views on the etiology, pathogenesis and treatment of acne vulgaris. // Drugs. 1990. - V.39.-N5: P.681-692.

141. Leyden J J. New understanding of the pathologenesis of acne // J.Am.Acad.Dermatol. 1995. - V.32. - P. 15-25.

142. Leyden J.J. Topical retinoids play key role in acne therapy. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002: P.5.

143. Longshore S.J., Hollandworth K. Acne vulgaris: one treatment does not fit all. Cleveland clinic journal of medicine.-2003. V. 70. - N.8. - P. 670 - 680.

144. Lucky A.W., Biro F.M. Predictor of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: results of five-year longitudinal study // J Pediatr. 1997. - N1. -P.30-39.

145. Marples R., Kligman A., Lantis L.R. The role of aerobic microflora in the genesis of fatty acids in human surface lipids. // J Invest D. 1974.-V.55. - N3: P.173-178

146. Martin B., Meunier C., Montels D., Watts O. Chemical stability of adapalene and tretinoin when combined with benzoyl peroxide in presence and in absence of visible light and ultraviolet radiation. // Br J Dermatol. 1998. - V.139 (Suppl. 52): P.8-11.

147. McGinley KJ, Leyden JJ., Marples RR., Kligman AM. Quantitative microbiology of the scalp in non-dundruff, dandruff and seborrhoeic dermatitis. // J Invest Dermatol. 1975. -N64. - P.401.

148. Meigel W.N. How safe is oral isotretinoin? // Dermatology. 1997.-N195 (Suppl. 1). — P.22—28.

149. Merrik-Gass M.T. Gas-chromatography in bacterial identification.// Amer. Clin. Prod. Rev. -1986.- №5.-P. 8, 10-12, 14-15.

150. Meyer-Reil L. Autoradiography and epifluorescence microscopy combined for the determination of number and spectrum of actively metabolizing bacteria in natural waters. // Appl Environ Microbiol. 1978. -V.36.-P.506 - 512.

151. Michaelson G., Ljunghall K. Patients with dermatitis herpetiformis, acne, psoriasis and Darier's disease have low epidermal zinc concentrations. // Acta Derm Venereol (Stockh). 1990. - N70: P.304-308.

152. Michel S., Joward A., Demarchez M. Pharmacology of adapalene. // Br J Dermatol. 1998.-V.139 (Suppl. 52): P.3-7.

153. Milikan L.E. The rationale for using a topical retinoid for inflammatory acne. // Am J Clin Dermatol. 2003. - V.4. - N2: P.75-80 (Abstr)

154. Morgan S.L., Fox A., Gilbart J. Profiling, structural characterization, and trace detection of chemical markers for microorganisms by gas chromatography mass spectrometry. // J Microbiol Methods. - 1989.-N 9: P.57-69.

155. Moss C.W., Dees S.R.// Identification of microorganisms by gas chromatographic mass spectrometric analysis of cellular fatty acids.//J.Chromatography.-1985.-V.12.-P.595-604.

156. Motwani M.R., Rhein L.D., Zatz J.L. Differential scanning calorimetry studies of sebum models. // J Cosmet Sci. 2001. - V.52. - N4: P.211-224.

157. Nazzaro-Porro M., Passi S., Picardo M., and Breathnach A. Possible mechanism of action of azelaic acid on acne. Abstract. // Am J Dermatol. 1985. - V.84.-N.5.-P.451.

158. Noble W.C. The skin microflora and microbial skin disease // Cambridge univ.press. 1993. - 390p.

159. Pagnoni A., Kligman A.M., Gammal H., Stoudemayer K. et al. An improved procedure for quantitative analysis of sebum production using Sebutape®.// J Soc Cosmet Chem. 1994. - V.45. - P. 221-224.

160. Pagnoni A., Kligman A.M., Kollias N. et al. Digital fluorescence photography can assess the suppressive effect of benzoyl peroxide on Propionibacterium acnes. // J Am Acad Dermatol. 1999. - V.41: P.710-716.

161. Pierard G.E. Relevance, comparison and validation of techniques // Handbook of non-invasive methods and the skin. // Eds. Serup J., Jemec GBE. // CRC Press, Boca Raton. 1995: P. 9 - 14.

162. Pigatto P.D., Fioroni A., Riva F. et al. Effects of isotretionoin in the neutrophil chemotaxis in cystic acne. // Dermatológica. — 1983. V.167: P. 16-18.

163. Plewig G., Kligman A.M. // Acne and rosacea. Berlin: Springer-Verlag. -1993. -726p.

164. Pochi P.E., Shalita A., Strauss J.S., Webster S.B. Report of conference on acne classification // J Am Acad Dermatol. 1991. - V.24, N3. - P.495-500.

165. Pochi P.E., Staruss J.S., Downing D.T. Skin surface lipid composition, acne, pubertal development, and urinary excretion of testosterone and 17-ketosteroids in children. // J Invest Dermatol. 1977. - V.69. - N5: P.485-489.

166. Puhvel S.M., Reisner R.M., Amirian D.A. Quantification of bacteria in isolated pilosebaceous follicles in normal skin.//J Invest Dermatol.-1975.-V.65.-P.525-531.

167. Puhvel S.M., Sakamoto M. An in vivo evaluation of the inflammatory effect of purified comedonal components in human skin. // J Invest Dermatol. 1977. -V.69. - N4: P.401-406.

168. Puhvel, Sakamoto M. Cytotaxin production by comedonal bacteria. // J Invest dermatol.- 1980.-V.74. NI: P.36-39.

169. SaintLeger D. Normal and pathologic sebaceous function. Research in a shallow milieu? // Pathol Biol (Paris). 2003. - V.51 .-N5. - P. 275 - 278.

170. Sansone-Bazzano G., Cummings B., Seeler A.K., Reisner R.M. Differences in the lipid constituents of sebum from pre-pubertal and pubertal subjexts // Br J Dermatol. 1980. - V.103. -N2: P. 131 - 137.

171. Saurat J.-H. Topical retinoids in acne new and old. // J Eur Acad Dermatol and Venerol. - 1999. - Vol. 12. - Suppl. 2. - P.60.

172. Sears J.K., Stewart M.E., Downing D.T. et al. The effect of oral 13-cis-retinoic acid on the concentrations of linoleate and sebaleate in human skin-surface lipids. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1988: P.63 - 66.

173. Shalita A., Weiss J.S., Chalker D.K., Ellis C.N. et al. A comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1 % and tretinoin gel 0.025 % in the treatment of acne vulgaris: A multicenter trial. // J Am Acad Dermatol.-1996. — V.34: P.482-485.

174. Shaw J.C. Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in women: a retrospective analysis of 85 consecutively treated patients // J Am Acad Dermatol. 2000. - V.43: P.498-502.

175. Shroot B., Michel S. Pharmacology and chemistry of adapalene. // J Am Acad Dermatol. 1997, - JV.36: S96-103.

176. Stead, D.E., Sellwood, J.E., Wilson, J., Viney, J. Evaluation of a commercial microbial identification system based on fatty acid profiles for rapid, accurate identification of plant pathogenic bacteria. // J.Appl.Bacteriol. 1992.-V.72: P.315-321

177. Stewart M.E. Sebaceous gland lipids // Semin. Dermatol.-1992.-V.ll. N2. -P.100-105.

178. Stewart M.E., Downing D.T., Strauss J.S. The effect of changes in sebaceous gland activity on the fatty composition of sebum. // Acne and related disorders. Edit.: R. Marks and G. Plewig. 1988. - P. 145-147.

179. Stewart M.E., Grahek M.O., Cambier L.S. et al. Dilutional effect of increased sebaceous gland activity on the proportion of linoleic acid // J Invest Dermatol. -1986. — V.87: P.733-736.

180. Strauss J.S., Pochi P.E. Intra-cutaneous injections of sebum and comedones. // Arch Derm. 1965; V.92, N 4: 443 - 456.

181. Swanson J.K. Antibiotic resistance of Propionibacterium acnes in acne vulgaris. //Dermatol Nurs. 2003.-V.15.-N4.: P.359 - 362.

182. Sykes N.L., Webster G.F. Acne. A review of optimum treatment. // J Invest Dermatol. 1994. - N 48. - V. 1: P.59 - 70.

183. Tan H.H. Antibacterial therapy for acne. A guide to selection and use of systemic agents. // Am J Dermatol. 2003. - V.4. - N5. - P.307-314.

184. Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne. // Arch Fam Med. -2000. N9: P. 179-187.

185. Thiboutot D., Bayne E., Thorne J. et al. Immunolocalization of 5a-reductase isosymes in acne lesions and normal skin. // Arch Dermatol. — 2000. V.136: P. 1125-1129.

186. Thiboutot D., Gilliland K., Light J. et al. Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne. // Arch Dermatol. 1999. - V.135: P.1041-1045.

187. Thomsen R.J., Stranieri A., Knutson D., Strauss J.S. // Arch Dermatol. 1980. -V.l 16. - N9: P.134-135

188. Till A.E., Goulden V., Cunliffe W.J., Holland K.T. The cutaneous microflora of adolescent, persistent and late-onset acne patients does not differ // British Journal of Dermatology. -2000. V. 142. - N 5. - P. 885-892.

189. Toyoda M., Morohashi M. New aspects in acne inflammation // Symposium highlights // 20th World Congress of Dermatology. France, 2002.:P.68.

190. Vega B. Adapalene targets toll-like receptors. // Symposium highlights. 20th World Congress of Dermatology. France, 2002: P.3.

191. Verschoore M., Poncet M. et al. Adapalene 0,1 % gel has low skin irritation potential. // J Am Acad Dermatol. 1997. - V.36.: S.96 - 103.

192. Walton S., Wyatt E., Cunliffe W. Genetic control of sebum excretion and acne a twin study. // Br J Dermatol. - 1988. - V.l 18: P.393-396.

193. Webster G.F. Inflammatory in acne vulgaris // J.Am.Acad.Dermatol. 1995. — V. 33. -P.247-253.

194. Webster G.F. Inflammatory acne represents hypersensitivity to Propionibacterium acnes // Dermatology. 1998. - V. 196, N1. — P.80-81.

195. Webster G.F. Acne vulgaris. State of science. // Arch Dermatol. 1999. - V. 135.-P. 1101-1102.

196. Webster G.F. Acne vulgaris and rosacea: evaluation and management. // Clin Cornerstone. 2001. - N4. - V. 1. - P. 15 - 20.

197. White D.C. Validation of quantitative analysis for microbial biomass, community structure, and metabolic activity. // Adv. Limnol.-1988.-N31:P.1-18.

198. Wolf J.E. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence.//SKINmed.-2004:V.3.-Nl-P.23-26.

199. Wolf J.E. Acne and rosacea: differential diagnosis and treatment in the primary care setting // Clinical overview.//http ://www.medscape. com/viewprogram/2032pnt

200. Wolf H.H., Plewig G. Ultrastruktur der Mikroflora in Follikeln und Komedonen. // Der Hautarzt. 1976. - V.27:P.432-440.

201. Woodard I. Adolescent acne: a stepwise approach to management. // Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2002. - V.2. - N2. - P. 10.

202. Yamamoto A., Takenouchi K., Ito M. Impaired water barrier function in acne vulgaris // Arch. Dermatol. Res. 1995. - V.287. - N2. - P.214-218.