Использование антисекреторных средств в лечении больных хроническим панкреатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Овсянникова, Елена Владимировна

• Овсянникова, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Овсянникова, Елена Владимировна

Введение

Глава 1. Литературный обзор

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клиническая характеристика состояния исследуемых пациентов при поступлении

Глава 4. Результаты лечения обследованных больных

Глава 5. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование антисекреторных средств в лечении больных хроническим панкреатитом»

Актуальность темы. В настоящее время лечение хронического панкреатита (ХП) сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении [17, 18, 19]. Это связано с многогранностью патогенеза и полиэтиологичностью заболевания поджелудочной железы (ПЖ), что приводит к недостаточной эффективности лечения. Данная проблема вызвана, в первую очередь, сложностью терапии, способной повлиять на упорный болевой синдром, а также трудностями в диагностике, связанными с неспецифическими проявлениями заболевания, и выступающей на первый план клиникой поражения соседних органов [12].

Современные достижения в развитии функциональных тестов и инструментальных методик за несколько последних десятилетий способствовали неуклонному росту диагностики заболевания ХП. В среднем выявляется 8,2 новых случаев этого заболевания на 100 тысяч населения в год, а его распространенность составляет 27,4 случая на 100 тысяч населения [77, 94, 126].

Частые обострения ХП, сопровождающиеся выраженным абдоминальным болевым синдромом, и тяжелые осложнения, приводящие к летальности, вызывают необходимость дальнейшего поиска эффективных способов лечения данного заболевания [7, 73, 105].

Ведущим направлением медикаментозного воздействия на ПЖ является подавление ее активной секреции, уменьшение объема панкреатического сока, гидрокарбонатов и концентрации ферментов. Это должно приводить к созданию «функционального покоя» железе, снижению протокового и тканевого давления и уменьшению, таким образом, болевых ощущений. Достигнуть это можно прямым подавлением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина [10, 16, 74, 87, 99].

Тем не менее значительный прогресс в изучении механизмов патогенеза до сих пор не дает однозначного подхода к назначению антисекреторных препаратов больным с ХП [23, 72, 146].

В последнее время стали появляться отдельные работы, посвященные различным препаратам данной группы, используемые при терапии ХП [3, 38, 43, 61, 131, 137]. Однако они не позволяют с достаточной уверенностью говорить об их эффективности. Кроме того, в доступной литературе нами не было найдено работ, посвященных изучению суточного биоритма кислотообразования и его влиянию на клиническое течение ХП, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Таким образом, располагая современными методами исследования (лабораторной диагностикой, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, суточным мониторированием pH в желудке), нами была поставлена цель — изучить индивидуальную особенность желудочного кислотообразования методом интрагастральной рН-метрии для определения клинической эффективности различных групп антисекреторных препаратов в комплексной терапии больных ХП.

В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать состояние суточного профиля кислотообразования в различных отделах желудка у больных с ХП на основе проведения 24-часового и пролонгированного мониторирования уровня интрагастральной pH (рН-метрии).

2. Оценить выраженность антисекреторного эффекта ингибитора протонной помпы омепразола (Лосек, AstraZeneca), блокатора Н2-рецепторов гистамина (Квамател, Gedeon Richter), и блокатора М1-холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка (Гастроцепин, Boehringer Ingelheim) по результатам проведения фармакологических проб больным с ХП.

3. Оценить эффективность действия лекарственных схем на основе динамики клинических симптомов и диагностических показателей активности воспалительного процесса в ПЖ у больных с ХП до, во время и после лечения.

4. Разработать наиболее эффективные схемы терапии болевого синдрома у больных ХП и дать рекомендации по их практическому применению.

Исследование проводилось на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ (заведующий кафедрой профессор, д.м.н. И.В. Маев) на базе Центральной клинической больницы

Министерства путей сообщения России (главный врач — д.м.н.

Т.Г.Мищерикова). Всего в работе было обследовано 113 пациентов.

Научная новизна работы:

1. Впервые будет проведено комплексное динамическое обследование больных ХП с учетом особенностей внутрижелудочного кислотообразования в период обострения ХП.

2. Определены возможности и место методик 24- и 48-часовой внутрижелудочной рН-метрии в обследовании и мониторинге лечения больных ХП.

3. Предложена методика проведения фармакологических проб, позволяющая учитывать при назначении антисекреторных средств как биологический ритм внутрижелудочной кислотности у конкретного больного, так и определенные показатели действия препарата.

4. Изучено влияние антисекреторных средств, с учетом суточного биоритма желудочной секреции, на клиническое течение ХП.

5. Разработаны дифференцированные схемы лечения ХП с учетом секреторной функции слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость работы:

1. Показана необходимость индивидуальной оценки особенностей внутрижелудочного кислотообразования при назначении комплексного лечения больным с ХП.

2. Разработаны методики проведения пролонгированного мониторирования рН желудочной секреции, позволяющие индивидуально подобрать оптимальную антисекреторную терапию с помощью фармакологических проб.

3. Доказана эффективность назначения антисекреторных средств пациентам в период обострения ХП.

Пути реализации результатов исследования

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в практике работы гастоэнтерологического отделения ЦКБ МПС РФ. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней МГМСУ и используются в лекциях, семенарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больным ХП необходимо применять в комплексном обследовании рН-мониторирование для определения состояния внутрижелудочной кислотности.

2. Проведение фармакологических проб у больных с ХП позволяет индивидуализировать подбор антисекреторных препаратов и исключить резистентность к ним.

3. Комбинированная терапия с включением антисекреторных препаратов, используемая у больных ХП, значительно повышает эффективность лечения и улучшает качество жизни пациентов.

4. Схема лечения больных ХП без включения препаратов, блокирующих желудочную секрецию, была малоэффективна и требовала проведения дополнительных мероприятий для купирования болевого синдрома.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Овсянникова, Елена Владимировна

Выводы

1. В структуре больных хроническим панкреатитом в стадии обострения, обследованных в условиях специализированного отделения стационара, при изучении внутрижелудочной кислотности методом суточной рН-метрии в более половины случаев наблюдалось состояние гиперацидности (62,83 ± 0,75%). Состояние гипо- и анацидности у больных с хроническим панкреатитом не было выявлено. У всех пациентов ритм кислотообразования был определен как непрерывный.

2. Интенсивность болей напрямую зависит от внутрижелудочной кислотности. Выраженная интенсивность боли встречалась только у пациентов с состоянием гиперацидности. Умеренная интенсивность боли выявлялась одинаково часто как у больных с состоянием гиперацидности, так и с состоянием нормацидности. У больных со слабой интенсивностью боли преобладало состояние нормацидности.

3. При проведении лабораторных исследований средние значения альфа-амилазы в моче и крови были достоверно выше у больных хроническим панкреатитом с состоянием гиперацидности, чем аналогичные значения у больных с состоянием нормацидности.

4. Проведение суточной и пролонгированной рН-метрии с фармакологическими пробами показаны больным с хроническим панкреатитом для индивидуализации назначения антисекреторной терапии и исключения толерантности к используемым препаратам. Проведенное исследование выявило резистентность к лосеку у 6,67% больных, к квамателу - 10,35%, и к гастроцепину - 7,41%. Однако из-за выраженных диспепсичесих явлений от приема гастроцепина отказались еще 14,82% больных.

5. Индивидуальный подход к выбору антисекреторного препарата позволил эффективно купировать болевой и диспепсический синдромы у больных с активным хроническим панкреатитом на разных клинических стадиях заболевания. На I стадии заболевания назначение ИПП и блокаторов Мрхолинорецепторов оказалось наиболее эффективно. На II стадии заболевания лучше проявили себя препараты блокирующие Н2-рецепторы гистамина. Монотерапия ферментами на этой стадии была не эффективна и требовала дополнительных назначений для коррекции болевого и диспепсического синдрома.

6. При курсовом лечении больных хроническим панкреатитом в стадии обострения с включением препаратов, блокирующих желудочную секрецию, купирование болевого синдрома происходит достоверно быстрее, что позволяет уменьшить длительность дополнительного приема обезболивающих средств.

Практические рекомендации

1. Больным хроническим панкреатитом в стадии обострения показано введение в комплексную терапию антисекреторных препаратов.

2. В программу комплексного обследования больных хроническим панкреатитом рекомендуется включать суточное/пролонгированное мониторирование внутрижелудочной рН с проведением фармакологических проб для адекватного выбора антисекреторного препарата.

3. Выбор антисекреторного препарата определяется только результатом проведения мониторинга рН, а не стадией и клинической картиной заболевания. Наиболее эффективным препаратом является ИНН.

4. Выраженная интенсивность болевого синдрома является маркером состояния гиперацидности у больных с хроническим панкреатитом, что требует назначения антисекреторных препаратов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Овсянникова, Елена Владимировна, 2004 год

1. Амосова Е.Н., Сидорова JI.JL, Кукля Ю.И., Лемзякова Т.Г. Комплементсвязывающие антитела к альфа-амилазе в диагностике хронического панкреатита. //Врач, дело 1995; 5-6: 91-93

2. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита. // CONSILIUM med. 2002; приложение № 1, с.26-29

3. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Никулина И.В., Лобаков А.И. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита. // Клин. мед. 2000; № 9, с.22-25

4. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Завалин П.А., Коваленко А.А. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции. // Методические аспекты. М., 2001

5. Битти А.Д. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы. // В кн.: Диагностические тесты в гастроэнтерологии. Пер. с англ. М.: Медицина 1995; 224с.

6. Бурков С.Г., Гребнев А.Л. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные. //Клин. мед. 1994; том 72, № 3, с.59-62

7. Валенкевич Л.Н. Яхонтова О.И. Осложнения и исходы хронического панкреатита. // Тер. архив 1999, №2, с.54-57

8. Геллер Л.И. Классификация диагностических исследований при заболеваниях поджелудочной железы. // Клин. мед. 1982; № 4, с. 106-110

9. Геллер Л.И., Пашко М.М., Обухова Г.Г. Экзокринные и эндокринные нарушения при хроническом панкреатите. // Сов. мед. 1989; № 8, с.4-7

10. Гребнев А.Л. Хронический панкреатит. // Клин. мед. 1982; №4, с.99-106

11. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // М.: Медицина, 1986, с.224 (материалы и методы: ЭГДС)

12. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. // Донецк ООО «Лебедь», 2000; 413с.

13. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. //РМЖ2001, Том 9, № 13-14, с. 556-559

14. Дичева Д.Т. Индивидуализация комплексной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от фазы, стадии заболевания и выраженности психо- вегетативных нарушений. // Диссертация к.м.н. Москва, 1999

15. Земсков B.C. и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. // Киев, центр, хирургии печени, желч. путей, и поджелуд. железы. К., 2000; с.32

16. Златкина А.Р. Белоусова Е.А., Никитина Н.В. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом. // Тер. архив 1999, №2, с.80-82

17. Ивашкин В.Т. Современные проблемы панкреатологии. // Вестн. РАМН 1993, №4, с.29-34

18. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического панкреатита. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996; Т.6, № 4, с. 10-17

19. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. О классификации хронического панкреатита. //Клин. Мед. 1990; Т.68, № 10, с.96-99

20. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. Синдром диарей. // Москва. «ГЭОТАР-МЕД»- 2000; с.50-53

21. Кашкина Е.И., Осадчук М.А., Киричук В.Ф. Клиническая картина и агрегационные свойства тромбоцитов у больных с ишемической формой хронического панкреатита. // Рос. жур. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. 1999, №5, с.33-35

22. Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита. // Клин. мед. 1999, №8, с.41-46

23. Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Цымбалюк Ю.М., Шевченко И.С. Основные принципы лечения хронического панкреатита на рубеже XXIвека. // Рос. жур. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол., 2001, XI (5), приложение №15, стр.67.

24. Комаров Ф.И., Гребнев A.JI. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта. Т.З // Руководство по гастроэнтерологии: в 3-х томах, М.: Медицина, 1996; с.719

25. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999; Т.9, № 4, с.6-15

26. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. // С.Петербург. «Деан»-2000; с.261-298

27. Кузин М.А., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. // М.: Медицина 1985, 368с.

28. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка. //Клин, мед. 1996, Т.74, № 3, с.13-16

29. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. // Рига 1968, 281с.

30. Логинов A.C., Садоков В.М., Банифатов П.В. Изменеия поджелудочной железы при хронических заболеваниях органов пищеварения по данным ультрозвукового исследования. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994; № 3, с.32-36

31. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит. // Новый мед. жур., 1997, №2, с. 7-11

32. Лукьянов В.В. Диагностическое значение энзимов поджелудочной железы в панкреатическом соке и сыворотке крови при хроническом панкреатите. // Автореферат дис. к.м.н. М.; 1989

33. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т., Лебедева Е.Г. Хронотерапевтические подходы в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клин, медицина 2002, №3, стр. 46-49

34. Мак-Мюррей У. Обмен веществ у человека. // Пер. с англ., Москва, «Мир» 1980, с.280

35. Мароховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении. // РМЖ, 1996, 4 (3), стр. 156-160

36. Махов В.М. Алкогольный панкреатит. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол., 1997, № 3, с. 41-45

37. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. // CONSILIUM med. 2002, приложение №1, с. 23-26

38. Минушкин Щ.Р., Щеголев А.А., Масловский JI.B., Сергеев А.В. Результаты применения препарата Ланзап у больных с острым и хроническим панкреатитом. // Практикующий врач №1, 2002, стр. 42-46

39. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. // Москва. Мед. Литература 1999; с.530-548

40. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике. // Методич. рекомендации для врачей. М. 1996, 31с.

41. Охлобыстин А.В. Новые данные о патогенезе наследственного панкреатита. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1999, № 4, с. 18-23

42. Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита. // CONSILIUM med. 2001; том 4, № 6, с.292-295

43. Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения больных острым и хроническим панкреатитом. // CONSILIUM med. 2000; том 2, № 7, с.279-286

44. Панцирев Ю.М., Мыльников А.Г., Федоров Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: Возможности диагностики и лечения. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1999, № 2, с. 73-81

45. Петухов В.А., Туркин П.Ю. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при ЖКБ: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. //РМЖ 2002; том 10, № 4 (148), с. 167-171

46. Питер Р. МакНелли Секреты гастроэнтерологии. // Пер. с англ.-С.Петербург. «Невский диалект»- 1999; с.372-395, 604-622

47. Руководство по клинической эндоскопии / по ред. Савельева B.C., Буянова В.М., Лукомского Г.И. // М.: Медицина, 1985, с.544 (материалы и методы: ЭГДС)

48. Савельева B.C., Петухов В.А. Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии. // По мат-лам IX Всеросийского съезда хирургов г. Волгоград, 2000

49. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы. //Минск: Беларусь 1999, 172с.

50. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы. // М.: Медицина 1986, 240с.

51. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. // М.: АстраФармСервис 2002, 1520с.

52. Творогова М.Г., Волкова Е.И., Коткина Е.И. и др. Сопоставление методических приемов исследования амилазы сыворотки крови. // Лаб. дело 1989; 2: с.44-48

53. Уголев A.M., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. // М.: Медицина, 1995 284с.

54. Фишер A.A., Каруна Ю.В. Особенности периодической моторной деятельности верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни и хроническом панкреатите. // Тер. архив 1988; т.60, № 2, с.36-42

55. Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцев В.Н. и др. Хронический панкреатит, его течение и исходы. // Рос. жур. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 1999, № 4, с. 24-30

56. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. // пер. с англ. С.Петебургр «Невский диалект» 1999; с. 197-224

57. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Новые аспекты патогенетического лечения панкреатитов. РМЖ, 2000, 8 (7)

58. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. // М.: Мед. информ. агенство 1998, 224с.

59. Яковенко А.В. Опыт применения внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии в практике. // Medical Market 2001, №36, с.37-39

60. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. // Клин, фармакол. и тер. 1998, №1, с. 17-20

61. AGA Medical Position Statement: Treatment of pain in chronic pancreatitis. // Gastroenterology 1998; 115: 763-764

62. Ahmad M., Bauer W., Kats S. Ulcerative colitis, hyperamylasemia and asymptomatic pancreatic calcifications: Making the case for pancreatitis as an extra luminal manifestation. // Am. J. Gastroenterol. 1997; Vol. 92, № 12, P. 2307-2309

63. Aitken M.L., Fiel S.B. Cystic fibrosis. // Disease-a-Month. 1993; P.6-52

64. Alt S. Alkocol und Erkrankungen innerer Organe. // Z. arztl. Forbild., 1989, Bd 83, № 16, S. 815-818

65. Amann S.T., Bishop M., Curington C., Tosres P.P. Fecal pancreatic elastase 1 is inaccurare in the diagnostic of chronic pancreatitis. // Pancreas 1996; 13:226-230

66. Ammann R.W. Alcohol- and non-alcohol Induced pancreatitis: clinical aspects. //New York: McGraw-Hill, 1992: 253-72

67. Armbrecht U., Svanik J., Stockbruegger R. Clinical symptoms and maldigestion in ten patients with chronic pancreatitis (CP) before and after enzyme substitution. // Scand. J. Gastroenterol. 2 1985; 20: 27

68. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the Cambridge classification. // Radiol. Clin. North. Am. 1989; 27: 39-50

69. Ayuso O.V., Diez C.A., Valverde S.J. Acute biliary pancreatitis: Sphincter of Oddi choledochal pressure. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1998; Vol.90, № 1, P.33-44

70. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acute- and long-term results. // Dtsch. Med. Wochenschr. 1992; Vol.117 (36), P. 1350-1354

71. Bockman D.E., Buechler M., Malfertheiner P. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. // Gastroenterology 1988; 94: 1454-1469

72. Braga M., et al. Fat absorbtion and gastroenteric pH profile in postsurgical pancreatic insufficiency: Role of the association of H2- receptor antagonists with pancreatic enzymes. // Pancreas 8: 494-498, 1993

73. Biichler M., Uhl W., Malfertheiner P. Pancreaserkrankungen (Pancreatic diseas). //Karger, Basel 1996

74. Buchler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. // Berlin; Viena: Blacwell Wissen-Schfts-Verlag, 1999, 548p.

75. Biichler M.W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. // Berlin; Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999 P.548

76. Burchard-Recket S., Lehnic D., Lankisch P.G. Is elevated serum amylase 3 times the upper limit of normal on presentation dacisive for the outcome of acute pancreatitis? // Pancreat. Club 1996, P. 108

77. Chari S.T., Singer M.V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proposal based on current knowledge and its natural history. // Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 949-960

78. Cremer M., Desiere J., Delhaye M. et al. Stenting in severe chronic pancreatitis.//Endoscopy. 1991; 23: 171-176

79. Di Magno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relationship between pancreatic enzyme output and malabsorbtion in severe pancreatic insufficiency. // N. Engl. J. Med. 1973; 288: 813-5

80. Duerr N.K., Otte M., Forell M.M., Bode J.C. Fecal chimotrypsin : a study on its diagnostic value by comparison with the sekrtincholecystokinin test. // Digestion 1978; 17:404-9

81. Epstein O., Chapman R.W., Lake-Baakar G., Foo A.Y., Rosalki S.B., Sherlock S. The pancreas in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. // Gastroenterology 1982; 83: 1177-1182

82. Feinman L., Lieder C.S. Nutrition and diet in alcocholism. // In: Shils M.E., Olson J.A., Shire M., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lea andFebiger 1994; P. 1017-1081

83. Fortson M.R., Freedman S.N., Webster B.D. III. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. //Am. J. Gastroenterol. 1995; 90: 2134-2139

84. Gullo L., Ventrucci M., Tomassetti P., Migliori M., Pezzilli R. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis (see comments). // Dig. Dis. Sci. 1999; 44: 210-213

85. Hangartner P.J., Buehler H., Muench R. et al. Chronische Pancreatitis als warscheinliche Folge eines Analgetikaabusus. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1987; 34: 8-33

86. Hastier P. et al. Pancreatitis induced by codeine: a case report with positive rechallenge. // Gut. 1997; 41: 705-706

87. Hayakawa T., Kondo T., Shibata T., Sugimuto Y., Kitagawa M. Chronictalcoholism and evolution of pain and prognosis in chronic pancreatitis. // Dig. Dis. Sci., 1989, 34, P.8-33

88. Hegnhj J. et. al. Pancreatic function in Crohn's disease. // Gut. 1990; 31: 1076-1079

89. Hejermann H.G., Lamers C.B., Bakker W. Omeprazole enhances the efficacy of pancreatin in cystic fibrosis. // Ann. Intern. Med. 1991; 114: 200-1

90. Jhee I., Andersson R., Axelson J. Pancreatic pain: Is there medical alternative to surgery? // Digestion 1993; 54 (suppl. 2): 30-34

91. Jhse J., Lundgyuist J. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion by intestinal trypsin in man. // Digestion 1977; 15: 303-308

92. Lankicsh P.G., Loehr-Happe A., Otto J., Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis: pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. //Digestion 1993; 54: 55-148

93. Lankisch P.G. et al. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. //Gut. 1995; 37: 565-567

94. Lankisch P.G. Klinik der chronischen Pancreatitis Stadieneinteilung und Prognose. // Moessner J., Adler G., Foelsch U., Singer M.V. Erkrankungen des exkretorischen Pancreas. Jena: Gustav Fischer 1995: 334-5

95. Lankisch P.G., Lembcke B., Wemren G., Creutzfeldt W. Functional reserve capacity of the exocrine pancreas. //Digestion 1986; 35: 81-175

96. Lankish P.G., Bankc P.A. Pancreatitis. // Springer, Berlin, 1998

97. Lankish P.G., et al. Therapy of pancreatogenic steatorrhoea: Does acid protection of pancreatic enzymes offer any advantage? // Z Gastroenterol 12, P. 753-757, 1986

98. Laugier R., Gerolami R., Renou C. Sphincter of Oddi manometry: Paradoxical response to secretin but not to CCK in alcoholic patients with no pancreatic disease. // Int. J. Pancreatol., 1998, Vol. 23, № 2, P. 107-114

99. Layer P., Jansen J.B.M.J., Cherian L., Lamers C.B.H.W., Goebel H. Feedback regulation of human pancreatic secretion. // Gastroenterology 1990; 98: 1311-9

100. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Ciain J.E., Bakken L.J., DiMagno E.P. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis.//Gastroenterology 1994; 107: 1481-1487

101. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L., Ciain J.E., Bakken L.J., DiMagno E.P. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. // Gastroenterology 1994; 107: 1481-1487

102. LeMoine O., devaster M.J., Deviere J. et al. Trypsin activity: A new marker of acute alcoholic pancreatitis. // Digest. Diseas. Sei. 1994; Vol. 39, № 12, P. 2634-2638

103. Lowenfels A.B. et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. // J. Nat. Cancer Inst. 1997: 89: 442-446

104. Lowenfels A.B. et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. // N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1443-1437

105. Lowenfels A.B. et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. // Am. J. Gastroenterol 89: 1467-1471, 1994

106. Lowes J.R., Rode J., Lees W.R., Rüssel R.C., Cotton P.B. Obstructive pancreatitis: unusual causes of chronic pancreatitis. // Br. J. Surg. 1988; 75: 11291133

107. Malfertheiner P., Peter M., Junge U., Ditschuneit H. Indirect pancreatic function test: pancreolauryl its value in diagnostic of chronic pancreatitis. // Klin. Wschr. 1983; 61: 193-8

108. Masoero G., Bruno M., Gallo L. et al. Increased serum pancreatic enzymes in uremia: Relation with treatment modality and pancreatic involvement. // Pancreas 1996; Vol. 13, № 4, P.350-355

109. McMahon M.J. Acute pancreatitis: When is enzime treatment inducated. // Digestion 1993; 54 (suppl. 2): 40-42

110. Mihas A.A., Hirschowitz B.I. Alpha-1-antitrypsin and chronic pancreatitis. // The Lancet 1976; 2: 1032-1033

111. Miquel J.F., Prado A., Asahi H. et al. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: A frequent clinical situation. // Rev. Med. Chil. 1997; Vol. 124, № 8, P. 869-878

112. Mitchell C.J., Playforth M.J., Kelleher J. Functional recovery of the exocrine pancreas after acute pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. 1983; 18: 5-8

113. Moessner J., Keim V., Niederau C., Buechler M., Singer M.V. et. al. Leitlinien zur Therapie der chronischen Pankreatitis. // Z. Gastroenterol. 1998; 36: 359-367

114. Naruse S., Kitagava M., Ishiguro H. et al. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects. //Ibid. 1997; P.323-328

115. Pancreatitis and the risk pancreatic cancer / Fernandez E., La Vecchia C., Porta M., Negri E., Avanzo B., Boyle P. // Pancreas 1995, 11: 185-189

116. Perlow W., Baraona E., Lieber C.S. Symptomatic intestinal disaccharidase deficiency in alcoholics. // Gastroenterology 1977; 72: 680-4

117. Perrault J. Hereditary pancreatitis. // Pract. Gastroenterology 1996; 9: 28-35

118. Pitchumoni C.S. Chronic pancreatitis: pathogenesis and management of pain. // J. Clin. Gastroenterol. 1998; Vol.27, № 2: 101-107

119. Pitchumoni C.S., Arguello P., Agarwal N., Yoo J. Acute pancreatitis in chronic renal failure. // Am. J. Gastroenterol. 1996; Vol. 91, № 12, P. 2477-2482

120. Pitchumoni C.S., Scheele G.I. Interdependence of nutrition and exocrine pancreatic function. // In: Go VLW et al., eds. The Pancreas: Biology, Pathobiology and Disease. New York: Raven Press, 1993: 73-449

121. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L. Cystic fibrosis. // The Lancet 1998; 351: 277-282

122. Rossi L., Whitcomb D.C., Ehrlich G.D., Gorri M.C. et al. Lack of R117H mutation in the cationic trypsinogen gene in patients with tropical pancreatitis from Bangladesh. // Pancreas 1998; 17: 278-280

123. Sarles H. Chronic pancreatitis and diabetes. // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 1992; 6: 745-775

124. Sarles H. The geographical distribution of chronic pancreatitis. // Pancreatic and Prospects. Springer, London, Chapter 16, P. 177-184, 1991

125. Sarles H., Adler G., Dani R. The pancreatitis classification of Marseilles-Rome 1988. // Scand. J. Gastroenterol., 1989, Vol.24, № 6, P.641-642

126. Sarner M. Classification of chronic pancreatitis. // In: Johnson C.D., Imrie C., eds. Pancreatic Disease Progress and Prospects. Heidelberg: SpringerVerlag 1991: 171-6

127. Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis. // Gut. 1984; 25: 756-9

128. Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis. // N. Engl. J. Med. 1995; Vol.332, № 22: 1482-1490

129. Thiruvengadam R., DiMagno E.P. Inactivation of human lipase by proteases. //Am. J. Physiol. 1988; 255: G476-G481

130. Talamini G., Bassi C., Falconi M., Sartori N., Salvia R., Rigo L. et. al. Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. //Dig. Dis. Sci., 1999, 44: 1301-1311

131. Tarnasky P.R., Hoffman B., Aabakken L., Knapple W.L., Coyle W et. al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. // Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129

132. Toskes P.P. Hyperlipidemic pancreatitis. // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1990; 19: 783-791

133. Tsui L.-C., Durie P. Genotype and phenotype in cystic fibrosis. // Hospital. Practice. 1997; 115-142

134. Tytgat G.N.J., Bruno M.J. Chronic pancreatitis. // London: Tines Mirror Internat. Publ. Ltd., 1996; P.36

135. Valdivieso V., Covarrubias C., Siegel F. et al. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallctones diagnosed in early puerperium. // Hepatology. 1993; Vol.17, P. 1-4

136. Wagner M., Friess H., Buchler M.W. Conservative versus radical resections of the pancreas. // In: Neoptolemos J.P. and Lemoine N.R.: Pancreatic Cancer. Molecular and Clinical Advances. Blackwell Science, Oxford, Chapter 1996; 20: 248-270

137. Whitcomb D.C. Genetic predispositions to acute and chronic pancreatitis. //Med. Clin. North. Am 2000; 84: 531-547

138. Whitcomb D.C. The first international symposium on hereditary pancreatiti.//Pancreas 1999; 18: 1-12

139. Whitcomb D.C., Gorry M.C., Preston R.A., Furey W., Sossenheimer M.J., Ulrich C.D. et. al. Hereditary pancreatitis is caused by mutation in the cationic trypsinogen gene.//Nat. Genet. 1996; 14: 141-145

140. Whitcomb D.C., Ulrich C.D. II. Hereditary pancreatitis: new insights, new directions. //Baillieres. Clin. Gastroenterol. 1999; 13: 253-263

141. Worning H. Etiologic aspects of chronic pancreatitis. // International J. Pancreatology., 1989, Vol. 5, P. 1-7

142. Yamamoto M., Tsucamoto Y., Ohyanagi H., Saitoh Y. Clinical aspects of chronic alcoholic pancreatitis. // Alcohol and Alcohol., 1988, Vol. 23, № 3, P.86

143. Wormsley K.G. Test of pancreatic secretion. // Clin. Gastroenterol. 1978; 7: 529-44

144. Moessner J., Sesknus R., Meyer J., Niederau C., Adler G. Treatment of pain with pancreatic extract in chronic pancreatitis: Results of a prospective placebo-controlledmulticenter trial. //Digestion 1992; 53: 54-66