Использование безрамной нейронавигации в хирургии дистальных сегментов артерий головного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Рыжкова Елена Станиславовна

• Рыжкова Елена Станиславовна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Рыжкова Елена Станиславовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ БЕЗРАМНОЙ НЕЙРОНАВИГАЦИИ В ХИРУРГИИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Хирургическое лечение пациентов с дистальными аневризмами головного мозга

1.2 Хирургическое лечение пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга

1.3 Точность и ошибки безрамной нейронавигации

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Критерии включения пациентов в исследование

2.2.1 Критерии включения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга

2.2.2 Критерии включения пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга

2.3 Критерии исключения пациентов из исследования

2.3.1. Критерии исключения пациентов с дистальными аневризмами

головного мозга

2.3.2 Критерии исключения пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга

2.4 Методы предоперационного обследования

2.4.1 Клинико-неврологическое обследование

2.4.2 Инструментальные методы обследования

2.5 Общая характеристика клинических групп

2.5.1 Характеристика пациентов с дистальными аневризмами головного мозга

2.5.2 Характеристика пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга

2.6 Методы статистической обработки данных

Глава 3. МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО И ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА С ПОМОЩЬЮ

БЕЗРАМНОЙ НАВИГАЦИИ

3.1. Предоперационное планирование пациентов с дистальными аневризмами в программном обеспечении безрамной навигации

3.2 Предоперационная разметка доступа и этапы операции у пациентов с дистальными аневризмами перикаллезной артерии с использованием безрамной навигацией

3.3 Предоперационная разметка доступа и этапы операции у пациентов с дистальными аневризмами средней мозговой артерии с использованием безрамной навигацией

3.4 Стандартная методика хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами перикаллезной и средней мозговой артерий

3.5 Методика использования безрамной навигации при наложении экстра-

интракраниального микроанастомоза

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1 Общая характеристика пациентов в группах при поступлении в стационар

4.2 Описание результатов методик хирургического лечения в группах

4.2.1 Время планирования доступа в группах

4.2.2 Время основного этапа операции в группах

4.2.3 Длительность операции в группах

4.2.4 Длина кожного разреза в группах

4.2.5 Площадь краниотомии в группах

4.2.6 Объем интраоперационной кровопотери в группах

4.2.7 Интраоперационное повреждение лобной пазухи в группах

4.3 Сравнение результатов методик хирургического лечения в группах

4.4 Сравнительный анализ результатов операций

4.4.1. Описание и анализ динамики объема внутримозговых гематом в послеоперационном периоде в группах

4.4.2 Описание и анализ динамики внутрижелудочкового кровоизлияния в послеоперационном периоде в группах

4.4.3 Описание и анализ динамики площади ишемии в послеоперационном периоде в группах

4.4.4 Описание и анализ динамики поперечной дислокации срединных структур головного мозга в послеоперационном периоде в группах

4.4.5 Церебральный ангиоспазм

4.5.6 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения

4.5 Описание и анализ исходов хирургического лечения в группах

4.5.1 Уровень сознания

4.5.2 Неврологический дефицит

4.5.3 Послеоперационные осложнения

4.5.4 Системные осложнения

4.5.5 Повторные операции

4.5.6 Сроки лечения пациентов в реанимации и стационаре

4.5.7 Исходы

4.5.8 Летальный исход

Заключение к главе

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

5.1. Сравнение методик хирургического лечения пациентов в группах

5.1.1 Описание и сравнение длительности операции в группах

5.1.2 Описание и сравнение длины кожного разреза

5.1.3 Описание и сравнение результатов площади трепанации

5.1.4 Описание и сравнение результатов кровопотери

5.2 Сравнение послеоперационных результатов хирургического лечения в группах

5.2.1 Функционирование анастомоза в послеоперационном периоде в группах

5.2.2 Описание и сравнение линейной скорости кровотока анастомоза в группах

5.2.3 Описание и сравнение показателя прироста перфузии по однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

5.2.4 Описание и сравнение показателя регионарного мозгового кровотока по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

5.2.5 Соответствие прироста перфузии в зоне гипоперфузии по однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

5.2.6 Описание и сравнение результатов компьютерной томографии головного мозга

5.3 Описание и анализ исходов хирургического лечения в

группах

Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Приложение Ж

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование безрамной нейронавигации в хирургии дистальных сегментов артерий головного мозга»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Использование безрамной навигации в нейрохирургии привело к увеличению точности хирургического вмешательства и расширению показаний к операциям при различных малоинвазивных вмешательствах. Изначально систему безрамной нейронавигации использовали в хирургии опухолей для определения оптимального места трепанации и уточнения границ опухоли. После появления работ Roberts Watanabe и соавт. (1991) нейронавигационные системы стали все чаще использоваться в нейрохирургической практике, расширив рамки их применения, позволив использовать их в сосудистой хирургии при клипировании аневризм [12, 26, 58, 64, 73, 99, 100, 118, 132, 138, 146], а также в реваскуляризирующих операциях у пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга, позволяя осуществлять целенаправленную реваскуляризацию головного мозга в регионе гипоперфузии [2, 4, 5, 16, 20, 21, 95, 96, 129, 150].

Однако большинство авторов в своих работах по дистальным аневризмам подробно не описывают саму методику использования безрамной навигации, что вызывает ряд вопросов: на каких этапах операции используется безрамная нейронавигация? Каким образом осуществляется поиск дистальной аневризмы с помощью безрамной нейронавигации?

Лишь небольшое количество работ отражает анализ результатов хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами, однако их данные о пользе безрамной навигации весьма противоречивы.

Методика использования безрамной навигации при реваскуляризирующих операциях описана в отечественной и зарубежной литературе. Однако анализа результатов и исходов хирургического лечения по данной теме в мировой литературе не освящено. В связи с этим, несмотря на имеющиеся, на сегодняшний

день в мировой литературе публикации, данная тема требует более детального изучения.

Цель исследования

Оптимизировать методику хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных сосудов головного мозга с помощью безрамной нейронавигации.

Задачи исследования

1. Уточнить регламент предоперационного обследования пациентов с дистальными аневризмами и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных сосудов головного мозга для выполнения операций с использованием безрамной нейронавигации.

2. Уточнить методику применения безрамной нейронавигации в хирургии дистальных сегментов артерий головного мозга.

3. Оценить эффективность применения безрамной нейронавигации (длину разреза, площадь краниотомии, время основного этапа операции, длительность операции, объем кровопотери) у пациентов с дистальными аневризмами головного мозга.

4. Оценить эффективность применения безрамной нейронавигации (длину разреза, площадь краниотомии, длительность операции, объем кровопотери, проходимость анастомоза, прирост перфузии и регионарного мозгового кровотока по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, соответствие области прироста перфузии и зоны гипопрефузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) у пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга.

5. Провести сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами и окклюзионным поражением экстра-

интракраниальных артерий головного мозга с использованием и без использования безрамной нейронавигации.

Научная новизна

1. Уточнена и оптимизирована методика применения безрамной нейронавигации в хирургии дистальных аневризм головного мозга и при выполнении селективных экстра-интракраниальных анастомозов у пациентов с окклюзионным поражением брахицефальных артерий.

2. У пациентов с дистальными аневризмами и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга показана возможность уменьшения травматичности оперативного вмешательства при применении безрамной навигации, на основании определения критериев травматичности операционного доступа: длины разреза, площади краниотомии, временных параметров операции, объема кровопотери.

3. У пациентов с дистальными аневризмами и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга определены критерии послеоперационного состояния головного мозга: объем внутричерепных гематом, площадь ишемии, наличие поперечной и аксиальной дислокации. Проведено сравнение этих показателей у пациентов, оперированных с использованием безрамной нейронавигации и при стандартной методике хирургического лечения.

4. Проведено сравнение исходов хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий, послеоперационные и системные осложнения, частота развития нового неврологического дефицита в послеоперационном периоде, срок пребывания пациентов в реанимации и стационаре у пациентов, оперированных с использованием безрамной нейронавигации и при стандартной методике хирургического лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования имеют значительную клиническую и научно-практическую ценность для специалистов в области церебральной нейрохирургии.

Уточнен регламент предоперационного обследования пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга.

Оптимизирована методика применения безрамной навигации в хирургии дистальных аневризм головного мозга и при реваскуляризирующих операциях.

Определена эффективность применения нейронавигации у пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионно-стенотическим поражением экстра-интракраниальных артерий.

Методология и методы исследования

Исследование, проведенное в данной работе, является многоцентровым, ретроспективным и текущей практики. В анализ включено 104 пациента: 45 пациентов с дистальными аневризмами головного мозга, 59 пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга. В качестве инструментальных методов исследования использовались: компьютерная томография головного мозга, компьютерная томографическая ангиография экстра-интракраниальных артерий головного мозга, перфузионная компьютерная томография, церебральная ангиография, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография экстра-интракраниальных артерий головного мозга, магнитно-резонансная перфузия головного мозга, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, транскраниальная доплерография. Тяжесть состояния пациентов, интенсивность кровоизлияния, функциональный исход оценивались по шкалам: шкале комы Глазго, Hunt-Kosnik, Fisher, Graeb, NIHSS, Рэнкин, шкале исходов Глазго. В работе оценивается и сравнивается эффективность применения безрамной навигации и стандартной методики хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами

головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга, анализируются клинические исходы, послеоперационные и системные осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для предоперационного планирования доступа с помощью безрамной навигации, оптимальным методом исследования для пациентов с дистальными аневризмами головного мозга является компьютерная томографическая ангиография интракраниальных сосудов головного мозга, для пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга -компьютерная томографическая ангиография экстра-интракраниальных сосудов головного мозга и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

2. Использование безрамной навигации у пациентов с дистальными аневризмами головного мозга позволило определить траекторию подхода при моделировании межполушарного и трансильвиевого микрохирургических доступов, минимизировать субарахноидальную диссекцию, уменьшить операционную травму, длительность операции, площадь краниотомии.

3. У пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга использование безрамной нейронавигации позволило повысить эффективность основного этапа операции, целенаправленно реваскуляризировать регион гипоперфузии, уменьшить длину кожного разреза, а также размеры костно-пластической и резекционной трепанации черепа.

4. У пациентов с дистальными аневризмами головного мозга использование безрамной навигации позволило уменьшить частоту развития нового неврологического дефицита, послеоперационных и системных осложнений, улучшить клинические исходы.

5. У пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга применение безрамной нейронавигации не влияло на частоту функционирования анастомоза, развитие неврологического дефицита, а также послеоперационных и системных осложнений.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов диссертационного исследования обоснована клиническими наблюдениями, современными диагностическими методами исследования, а так же подробным анализом результатов хирургического лечения, что соответствует цели и задачам данной работы. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, подтверждены фактическими данными, наглядно представленными в таблицах и рисунках диссертационной работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- I Всероссийской конференции молодых нейрохирургов в 2019 г. (Москва);

- XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в 2019 г. (Санкт-Петербург);

- XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в 2024 г. (Санкт-Петербург);

- заседании проблемно - плановой комиссии № 4 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2024 г. (Москва).

Внедрение в практику результатов работы

Методика хирургического лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга с помощью безрамной нейронавигации внедрена в практическую работу нейрохирургической клиники ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского» ДЗМ.

Личный вклад автора

В процессе выполнения работы автор участвовала в операциях у пациентов с дистальными аневризмами головного мозга и окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга в качестве ассистента и основного хирурга в 6 наблюдениях. Автором совместно с научным руководителем разработан дизайн исследования. Автором самостоятельно

выполнен сбор материала, предоперационное планирование операций, заполнена электронная база данных, проведена статистическая обработка клинического материала, полученные результаты оформлены в научный труд.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках работ съездов и конференций, из них 4 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, приложений. Диссертационная работа содержит 34 таблицы (из них 7 таблиц в приложениях) и 110 рисунков (из них 1 рисунок в приложении). Список литературы содержит 152 литературных источника (из них 142 зарубежных и 10 - отечественных публикаций).

ГЛАВА 1

ПРИМЕНЕНИЕ БЕЗРАМНОЙ НЕЙРОНАВИГАЦИИ В ХИРУРГИИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Хирургическое лечение пациентов с дистальными аневризмами головного мозга

Дистальные аневризмы головного мозга - это аневризмы, расположенные дистальнее деления передней, средней и задней мозговых артерий на ветвях второго порядка в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Так же к ним относятся аневризмы мозжечковых артерий, находящиеся дистальнее их отхождения от позвоночной и основной артерий в вертебробазилярном бассейне [7, 8, 9, 48, 63, 93, 109].

Среди всех аневризм сосудов головного мозга, частота встречаемости дистальных аневризм средней мозговой артерии (СМА) составляет 1-6%, перикаллезной артерии (ПкА) 2-7%. Основным методом их лечения является открытое хирургическое вмешательство, чаще всего осуществляют клипирование [7, 9, 41, 44, 49, 50, 90, 94, 121].

Дистальные аневризмы, как правило, имеют небольшие размеры, широкую шейку, могут быть расположены вне делений артерий («arterial trunk aneurysm»), отличаются множественностью, спаянностью с окружающими тканями головного мозга. Это повышает риск интраоперационного разрыва, создает трудности интраоперационной визуализации в связи с труднодоступной локализацией, узким операционным коридором, отсутствием анатомических ориентиров, вариабельностью сосудистой анатомии, что требует дополнительных хирургических решений [7, 9, 29, 47, 48, 85, 100, 118, 123, 131].

По данным мировой литературы послеоперационная летальность среди пациентов с дистальными аневризмами передней мозговой артерии (ПМА)

составляет от 7 до 21%, частота хороших послеоперационных результатов варьирует от 65% до 94%, а тяжелой инвалидизации от 0 до 31,5% [107, 108, 109, 122, 123, 124, 130, 133]. Летальность среди пациентов с дистальными аневризмами СМА составляет - 7,2%, неудовлетворительные результаты хирургического лечения - 24,9% [50].

С появлением безрамной навигации в сосудистой хирургии перед многими нейрохирургами встал выбор, какой метод нейровизуализации оптимально использовать в безрамной навигации?

Церебральная ангиография (ЦАГ) на протяжении многих лет была основным методом для визуализации сосудистой патологии, включая и аневризмы.

ЯааЬе А. (2006) использовал при клипировании аневризм трехмерную ротационную ангиографию, представляющую собой серию рентгенограмм с внутриартериальным контрастированием в стандартных проекциях, полученных в результате вращения рентгеновской трубки вокруг пациента на 2400. Для регистрации пациента на рабочей станции безрамной навигации были использованы рентгенографические маркеры, расположенные возле левого и правого слуховых каналов, и носа. После выполнения ротационной съемки, данные передавали на рабочую станцию нейронавигации, где осуществляли их обработку и создание трехмерной модели. С помощью данного метода автор прооперировал 16 аневризм, отмечая возможность более точно визуализировать анатомию сосудистого русла, зоны интереса с минимальной погрешностью [146].

Однако данный метод не лишен своих недостатков: не визуализирует атеросклеротические изменения в области шейки или купола аневризмы, является инвазивным, дорогостоящим, имеет определенный процент осложнений. При использовании его в безрамной навигации затрудняет пространственную ориентированность нейрохирурга в связи с отсутствием взаимосвязи аневризмы с костными и мягко-тканными структурами, венами и другими анатомическими структурами [27, 57, 101, 128, 145, 146, 151].

Gabrio I. и соавт. (2014) выполнили клипирование 39 аневризм без разрыва у 28 пациентов с использованием безрамной навигации. Из 39 пациентов, один имел аневризму М2 сегмента СМА, остальные аневризмы располагались проксимально, в бассейнах внутренней сонной артерии (ВСА) и СМА. В качестве предоперационного планирования пациентам выполняли магнитно-резонансную ангиографию (МР-АГ) и компьютерную томографическую ангиографию (КТ-АГ) интракраниальных сосудов головного мозга, дигитальную субтракционную ангиографию. На этапе оперативного вмешательства осуществляли синхронизацию операционного микроскопа с нейронавигацией и с помощью специального блока в микроскопе в режиме "Image Injection", а также функции "Heads-Up Display" (HUD) в безрамной навигации, проецировали трехмерное изображение интересуемого объекта в поле зрения микроскопа. Это позволило определить рациональную траекторию доступа ко всем аневризмам, избежать больших кожных разрезов и краниотомии, минимизировать субарахноидальную диссекцию в 65% случаев [26].

Stidd D. А. (2014) указывает на трудности при регистрации пациентов в безрамной навигации с помощью трехмерной ротационной ангиографии, так как данное исследование требует дополнительного проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, для объединения изображений в программном обеспечении навигации [58].

Другие авторы отдают предпочтение трехмерной ротационной ангиографии, в связи с отсутствием артефактов от микроспиралей или клипс у пациентов ранее оперированных [13, 72].

В отличие от обычной цифровой субтракционной ангиографии, КТ-АГ создает трехмерную анатомию аневризмы, визуализируя ее размеры, форму, а также тромботические массы и атеросклеротические изменения в полости или шейке аневризмы при их наличии. Также способствует лучшему пониманию анатомии, визуализируя рядом расположенные сосуды диаметром до 1,2 мм и костные структуры. Кроме того, КТ-АГ можно использовать в качестве способа

визуализации для нейронавигации [12, 22, 28, 30, 45, 52, 75, 101, 113, 120, 128, 144].

В более ранних работах многие авторы высказывали опасения о трудностях выявления церебральных аневризм по КТ-АГ при их размерах до 3-4 мм [11, 28, 36, 53, 69, 74, 112]. В дальнейшем при совершенствовании протоколов КТ-АГ авторы указывают на способность выявления церебральных аневризм размерами до 1,5 ± 1,7 мм [27, 128, 144, 151].

Так T. S. Kim и соавт. (2007) представили опыт работы клипирования дистальных аневризм с использованием безрамной навигации. В период с 2001 по 2004 год было отобрано 12 пациентов с локализацией аневризм на А2-А3 сегментах ПкА. В качестве предоперационных методов исследования использовали КТ, КТ-АГ. Регистрацию пациента осуществляли при помощи рентгеноконтрастных меток. Точность регистрации составила 0,5-1,5 мм. С помощью безрамной навигации авторы определили оптимальную траекторию доступа для подхода к аневризмам. В ходе операции не было отмечено технических проблем, а также случаев интраоперационного разрыва. Нейронавигация помогла выявить аневризмы у всех 12 пациентов. В послеоперационном периоде все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии [100].

Kil Jin-Sang и соавт. в период с 2008г. по 2010г. выполнили клипирование 32 аневризм из keyhole-доступа с использованием КТ-АГ и безрамной навигации. Авторы выполнили разметку кожного разреза, длина которого составляла не более 4,0 - 5,0 см, и краниотомии размером 2,5 х 4,0 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО), с помощью безрамной навигации авторы проверили фактическое расположение аневризмы и определили траекторию подхода к ней. Среднее время операций составило 2,19 часа. Однако в данной выборке больных отсутствовали пациенты с дистальной локализацией аневризм [99].

Hermann E. J. и соавт. (2015) прооперировали 8 пациентов с дистальными аневризмами ПкА на А2, А3, А4 сегментах. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки была выполнена КТ-АГ, данные которой

переносили в безрамную навигацию. Точность регистрации составила до 2 мм, лишь у одного пациента отклонение составило до 5 мм от целевой точки в связи со смещением анатомических ориентиров во время проведения хирургического доступа. Безрамная навигация позволила избежать повреждения лобной пазухи, минимизировать повреждение окружающих структур и сосудов головного мозга особенно у пациентов с разрывом аневризмы. Из всех оперированных пациентов зафиксирован 1 летальный исход у пациента с гигантской аневризмой (Hunt-Hess V) на фоне выраженного ангиоспазма [132].

Toyooka T. и соавт. в 2018 г. сравнили результаты хирургического лечения пациентов в 2 группах: основной (n=35), где клипирование аневризм проводилось с использованием безрамной навигации и контрольной (n=41), где клипирование аневризм осуществлялось по стандартной методике хирургического лечения. По мнению авторов, время основного этапа операции и размеры супраорбитальной краниотомии не отличались в обеих группах, различия составляли лишь в размерах птериональной краниотомии. Однако авторы не приводили анализ сравнения полученных результатов, а среди всей выборки больных только 2 пациента имели дистальную локализацию аневризмы из основной группы. Все пациенты были выписаны без грубого неврологического дефицита, лишь у 1 пациента из основной группы и 1 пациента из контрольной группы выявлены послеоперационные осложнения в виде зоны ишемии и кровоизлияния [64].

Marinho P. и соавт. (2012) также указывают на эффективность HUD при интраоперационном разрыве аневризм, помогая нейрохирургу в клипировании [118].

Также существует ряд работ, в которых авторы в качестве метода нейровизуализации для безрамной навигации используют МР-АГ [26, 73].

Не смотря на описанный опыт использования МР-АГ в безрамной навигации, большинство авторов сходятся к выводу, что разрешение МР-АГ ниже, чем при КТ-АГ из-за меньшего размера матрицы и большей фазовой дисперсии, а также артефактов движения пациента, возникающих из-за сравнительно длительного времени сканирования. Минимальный размер

обнаружения аневризмы, о котором сообщается в литературе, составляет от 3 до 5 мм. Чувствительность МР-АГ для обнаружения внутричерепных аневризм размером более 3 мм достигает 90% при использовании рутинных методов 3D TOF, но ниже, чем при КТ-АГ, которая обладает 95% чувствительностью и специфичностью [23, 35, 43, 52, 89, 112, 120, 137-139, 143].

Если в ранних работах, авторы отмечали преимущества и удобства использования безрамной навигации на небольших выборках больных с дистальными аневризмами головного мозга, не анализируя результаты хирургического лечения, то начиная с 2022 года стали появляться работы сравнивающие группы пациентов, оперированных с использованием безрамной навигации и без нее.

Dai W. и соавт. (2022) ретроспективно проанализировали результаты 112 пациентов с дистальными аневризмами с разрывом, разделенных на две группы: основную (n=51), где клипирование осуществлялось с использованием безрамной нейронавигации и контрольную группу (n=61) со стандартной методикой хирургического лечения. Обе группы пациентов не отличались друг от друга по полу, возрасту, тяжести состояния при поступлении, локализации аневризмы. При анализе результатов хирургического лечения статистически значимых различий по длительности операции (p=0,340) и объему кровопотери (p=0,274) выявлено не было. Длительность пребывания в стационаре в основной группе была значительно меньше, чем в контрольной группе (p=0,023). Не было также получено статистически значимых различий и по тяжести состояния пациентов в группах в послеоперационном периоде по шкале NIHSS (p=0,136) и шкале исходов Глазго (p=0,401), а также по частоте послеоперационных осложнений [138].

Han S. (2023) ретроспективно проанализировал результаты 139 пациентов с дистальными аневризмами ПкА, из которых 103 оперированы стандартным методом хирургического лечения, 36 пациентов оперированы с использованием безрамной навигации. У 137 пациентов аневризмы были с разрывом, у 2 пациентов - без разрыва. С локализацией на А2 сегменте (n=72), A3 сегменте

(n=55), A4 сегменте (n=12). У пациентов в группе с навигацией время основного этапа операции было меньше, чем в группе со стандартной методикой хирургического лечения (49 минут [42-53] и 79 минут [63-84] соответственно, p=0,001). Интраоперационная кровопотеря была ниже в навигационной группе, чем в группе со стандартной методикой хирургического лечения (370 мл [280460] и 430 мл [310-610], соответственно, р=0,045). Не было выявлено статистически значимых различий по срокам пребывания пациентов в стационаре в обеих группах (p=0,761), а также по тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде по шкале mRS (p=0,157) и в период наблюдения после выписки (42,6±21,0 месяца) [12].

К недостаткам нейронавигации можно отнести риск развития послеоперационной инфекции, отклонение точности безрамной навигации в идентификации аневризмы при санации ликвора из субарахноидального пространства и желудочков головного мозга, увеличение стоимости хирургического вмешательства [140].

1.2 Хирургическое лечение пациентов с окклюзионным поражением экстра-интракраниальных артерий головного мозга

Впервые наложение экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) было выполнено в 1967 году M.G. Yasargil и R.M.P. Donaghy. В дальнейшем техника операции и ее вариации были описаны F.T. Charbel, D.L. Erickson, D.W. Newell, J.E. Wanebo, M.G. Ya§argil & H.A. Krayenbuhl.

В основе данной операции лежит формирование микроанастомоза между ветвями поверхностной височной артерии (ПВА) и корковыми ветвями СМА при окклюзионных поражениях экстра-интракраниальных артерий головного мозга, перенаправляя кровоток к зонам головного мозга, не получающим достаточного кровоснабжения при ишемических инсультах. Также показаниями к наложению ЭИКМА являются: сложные, гигантские аневризмы, требующие перевязки ВСА на шее, с целью облитерации аневризматического мешка; микотические и

дистальные посттравматические аневризмы корковых артерий, болезнь моя-моя, а также опухоли основания черепа.

Наложение ЭИКМА с использованием нейронавигации впервые выполнил J.R. Coppens и соавт. в 2008 г., применив данную методику к двум пациентам с нарушением центрального перфузионного резерва, под местной анестезией. В качестве предоперационной подготовки авторы использовали КТ, КТ-АГ, позволяющую визуализировать ПВА, измерить ее диаметр ветвей и идентифицировать оптимальный сосуд, подходящий в качестве реципиента. Далее данные КТ, КТ-АГ головного мозга переносили в навигационную систему и использовали при разметке ветвей ПВА, ветвей М4 сегмента СМА, кожного разреза и предполагаемой краниотомии в области анастомоза. Это позволило менее инвазивно и более точно наложить микроанастомоз, осуществляя кожный разрез и краниотомию (диаметром до 20-25 мм) небольших размеров в соответствии с расположением ПВА и выбранной корковой ветвью СМА [95].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рыжкова Елена Станиславовна, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Возможности безрамной биопсии опухолей головного мозга глубинной и труднодоступной локализации и влияние ее результатов на стратегию лечения [Текст] / А. В. Шабунин, А. В. Горожанин, Д. В. Вакатов [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2019. - Том 15, № 2. - С. 312317.

2. Возможность выполнения ЭИКМА с использованием системы безрамной нейронавигации [Текст] / В. А. Лукьянчиков, А. А. Каландари, В. А. Далибалдян [и др.] // Нейрохирургия. - 2014. - № 2. - С. 66-72.

3. Выбор методов и стандарты проведения лучевого исследования при применении навигационных систем в нейрохирургии [Текст] / А. В. Горожанин, А. А. Шестаков, Д. В. Вакатов [и др.] // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Том 5, № 1. - С. 39-48.

4. Методика наложения ЭИКМА между затылочной артерией и задней нижней мозжечковой артерией [Текст] / В. В. Крылов, В. А. Лукьянчиков, Н. А. Полунина [и др.] // Нейрохирургия. - 2015. - № 1. - С. 76-81.

5. Селективный экстра-интрарканиальный анастомоз в регионе церебральной гипоперфузии [Текст] / В. А. Лукьянчиков, В. А. Далибалдян, И. В. Григорьев [и др.] // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. - 2017. - Том IX, № 2. - С. 55-59.

6. Семин, П. А. Безрамочная нейронавигация в хирургии объемных образований головного мозга [Текст] / П. А Семин // Нейрохирургия. - 2004. - № 2. - С. 20-24.

7. Сенько, И. В. Микрохирургия дистальных аневризм головного мозга [Текст] / И. В. Сенько, В. В. Крылов // Нейрохирургия. - 2016. - № 1. - С. 98-103.

8. Случай манифестации дистальной аневризмы средней мозговой артерии на фоне COVID-19 [Текст] / Д. В. Литвиненко, Е. А. Литвиненко, В. В. Ткачев, Г. Г. Музлаев // Сеченовский вестник. - 2022. - Т. 13, № 4. - С. 56-65.

9. Хирургия аневризм головного мозга: руководство в 3-х т. [Текст] под. ред. В. В. Крылова. - Москва: Изд-во Т.А. Алексеева, 2011. - Т. 2. - 516 с.

10. Шахнович, А. Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография [Текст] / А. Р. Шахнович, В. А. Шахнович. -Москва: Ассоц. книгоиздателей, 1996. - 446 с.: ил.

11. Accuracy of high resolution computed tomography in direct diagnosis of cerebral aneurysms [Text] / U. D. Schmid, H. J. Steiger, P. Huber [et al.] // Neuroradiology. - 1987. - Vol. 29, N. 2. - Р. 152-159.

12. Advantages of computed tomography-based navigation in clipping distal anterior cerebral artery aneurysms: a retrospective cohort study [Text] / S. Han, X. Qin, W. Zhang [et al.] // Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. - 2023. - Vol. 13, N. 12. - Р. 8326-8335.

13. Amended intraoperative neuronavigation: Three-dimensional vascular roadmapping with selective rotational digital subtraction angiography [Text] / J. Fierstra, J. Anon, I. Mendelowitsch [et al.] // World Neurosurgery. - 2020. - Vol. 135. -P. 183-187.

14. Analysis of partial volume effects in diffusion-tensor MRI [Text] / A. L. Alexander, K. M. Hasan, M. Lazar [et al.] // Magnetic Resonance in Medicine. - 2001. - Vol. 45, N. 5. - P. 770-780.

15. Anatomical landmarks for image registration in frameless stereotactic neuronavigation [Text] / S. Wolfsberger, K. Rossler, R. Regatschnig [et al.] // Neurosurgery Review. - 2002. - Vol. 25, N. 1-2. - P. 68-72.

16. A neuronavigation-based method for locating the superficial temporal artery during extra-intracranial bypass surgery [Text] / M. Riva, R. Kamouni, F. Schoovaerts [et al.] // Neurosurgical Review. - 2015. - Vol. 38, N. 2. - Р. 373-379.

17. An experimental approach to image guided skull base surgery employing a microscope-based neuronavigation system [Text] / T. Brinker, G. Arango, J. Kaminsky [et al.] // Acta Neurochirurgica (Wien). - 1998. - Vol. 140, N. 9. - P. 883-889.

18. Application accuracy in frameless image-guided neurosurgery: a comparison study of three patient-to-image registration methods [Text] / P. A.

Woerdeman, P. W. Willems, H. J. Noordmans [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2007. -Vol. 106, N. 6. - P. 1012-1016.

19. Application accuracy of computed tomography-based, image-guided navigation of temporal bone [Text] / P. Pillai, S. Sammet, M. Ammirati [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63, N. 4. - P. 326-332.

20. Augmented reality-assisted bypass surgery: embracing minimal invasiveness [Text] / I. Cabrilo, K. Schaller, P. Bijlenga [et al.] // World Neurosurgery. - 2015. - Vol. 83, N. 4. - P. 596-602.

21. Augmented Reality in Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery Bypass Surgery: Technical Note [Text] / J. Rychen, J. Goldberg, A. Raabe [et al.] // Operative Neurosurgery. - 2020. - Vol. 18, N. 4. - P. 444-450.

22. Automated three-dimensional volume rendering of helical computed tomographic angiography for aneurysms: an advanced application of neuronavigation technology [Text] / L. Benvenuti, S. Chibbaro, S. Carnesecchi [et al.] // Neurosurgery. -2005. - Vol. 57, N. 1. - P. 69-77.

23. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. [Text] / J. Huston, D. A. Nichols, P. H. Leutmer [et al.] // American journal of neuroradiology. - 1994. - Vol. 15, N. 9. -P. 1607-1614.

24. Brainlab VectorVision Neuronavigation System: technology and clinical experiences in 131 cases [Text] / H. K. Gumprecht, D. C. Widenka, C. B. Lumenta [et al.] // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 44, N. 1. - P. 97-104.

25. Brain shift in neuronavigation of brain tumors: A review [Text] / I. J. Gerard, M. Kersten-Oertel, K. Petrecca [et al.] // Medical Image Analysis. - 2017. -Vol. 35. - P. 403-420.

26. Cabrilo, I. Augmented Reality in the Surgery of Cerebral Aneurysms: a technical report [Text] / I. Cabrilo, P. Bijlenga, K. Schaller // Neurosurgery. - 2014. -Vol. 10, N. 2. - P. 252-261.

27. Can 3D-CTA surpass DSA in diagnosis of cerebral aneurysm? [Text] / Y. Kato, K. Katada, M. Hayakawa [et al.] // Acta Neurochirurgica (Wein). - 2001. - Vol. 143, N. 3. - P. 245-250.

28. Cerebral Aneurysms Detection and Delineation Using 3-D-CT Angiography [Text] / S. Aoki, Y. Sasaki, T. Machida [et al.] // American Journal of Neuroradiology. - 1992. - Vol. 13, N. 4. - P. 1115-1120.

29. Chhabra, R. Distal anterior cerebral artery aneurysms: bifrontal basal anterior interhemispheric approach [Text] / R. Chhabra, S. K. Gupta, S. Mohindra // Surgical Neurology. - 2005. - Vol. 64, N. 4. - P. 315-319.

30. Chibbaro, S. Image-guided microneurosurgical management of vascular lesions using navigated computed tomography angiography. An advanced IGS technology application [Text] / S. Chibbaro, L. Tacconi // The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. - 2006. - Vol. 2, N. 2. - Р. 161-167.

31. Clinical use of a frameless stereotactic arm: results of 325 cases [Text] / J. G. Golfinos, B. C. Fitzpatrick, L. R. Smith [et al.] // Journal Neurosurgery. - 1995. -Vol. 83, N. 2. - P. 197-205.

32. Clinical use of the optical digitizer for intracranial neuronavigation [Text] / I. M. Germano, H. Villalobos, A. Silvers [et al.] // Neurosurgery. - 1999. Vol. 45, N. 2. - P. 261-269.

33. Comparative study of application accuracy of two frameless neuronavigation systems: experimental error assessment quantifying registration methods and clinically influencing factors [Text] / D. Paraskevopoulos, A. Unterberg, R. Metzner [et al.] // Neurosurgical Review. - 2010. - Vol. 34, N. 2. - P. 217-228.

34. Comparison of laser surface scanning and fiducial marker-based registration in frameless stereotaxy. Technical note [Text] / K. Schicho, M. Figl, R. Seemann [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2007. - Vol. 106. - N. 4. - P. 704-709.

35. Comparison of three-dimensional phase-contrast magnetic resonance angiography with three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography in cerebral aneurysms [Text] / F. Ikawa, M. Sumida, T. Uozumi [et al.] // Surgery Neurology. - 1994. - Vol. 42, N. 4. - P. 287-292.

36. Computed Tomographic Angiography versus Digital Subtraction Angiography for the Diagnosis and Early Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms [Text] / G. B. Anderson, D. E. Steinke, K. C. Petruk [et al.] // Neurosurgery.

- 1999. - Vol. 45, N. 6. - P. 1315-1322.

37. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis [Text] / D. A. Graeb, W. D. Robertson, J. S. Lapointe [et al.] // Radiology. - 1982. - Vol. 143. N. 1. - P. 91-96.

38. Computer assisted localizer for planning of surgery and intra-operative orientation [Text] / G. Laborde, J. Gilsbach, A. Harders [et al.] // Acta Neurochirurgica.

- Vol. 119, N. 1-4. - P. 166-170.

39. Computer-assisted stereotaxic laser resection of intra-axial brain neoplasms [Text] / P. J. Kelly, B. A. Kall, S. Goerss [et al.] / Journal Neurosurgery. - 1986. Vol. 64, N. 3. - P. 427-439.

40. Cortical and subcortical brain shift during stereotactic procedures [Text] / W. J. Elias, K. M. Fu, R. C. Frysinger [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2007. - Vol. 107, N. 5. - P. 983-988.

41. Cortical aneurysms of the middle cerebral artery: a review of the literature [Text] / A. Ricci, H. Vitantonio, D. Paulis [et al.] // Surgical Neurology International. -2017. - Vol. 8. - P. 117.

42. Course of brain shift during microsurgical resection of supratentorial cerebral lesions: limits of conventional neuronavigation [Text] / M. H. T. Reinges, H. H. Nguyen, T. Krings [et al.] // Acta Neurochirurgica (Wien). - 2004. - Vol. 146. - P. 369-377.

43. CT appearances of haematomas in the corpus callosum in patients with subarachnoid haemorrhage [Text] / A. Jackson, J. B. Fitzgerald, R. W. Hartley [et al.] // Neuroradiology. - 1993. - Vol. 35, N. 6. - P. 420-423.

44. Deep intracerebral hemorrhage caused by rupture of distal lenticulostriate artery aneurysm: a report of two cases and a literature review [Text] / Y. Choo, Y. Kim, Y. Shin [et al.] // Journal of Korean Neurosurgical Society. - 2015. - Vol. 58, N. 5. - P. 471-475.

45. Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography [Text] / G. Tipper, J. M. U-King-Im, S. J. Price [et al.] // Clinical Radiology. - 2005. - Vol. 60, N. 5. - P. 565-572.

46. Diffusion-tensor imaging—guided tracking of fibers of the pyramidal tract combined with intraoperative cortical stimulation mapping in patients with gliomas [Text] / J. I. Berman, M. S. Berger, P. Mukherjee [et al.] // Journal of Neurosurgery. -2004. - Vol. 101, N. 1. - P. 66-72.

47. Dinc, C. Distal anterior cerebral artery aneurysms: report of 26 cases [Text] / C. Dinc, A. C. Iplikcioglu, K. Bikmaz // Neurologia medico-chirurgica. - 2006. - Vol. 46, N. 12. - P. 575-580.

48. Distal aneurysms of intracranial arteries: application of numerical nomenclature, predilection for cerebellar arteries, and results of surgical management [Text] / A. Rodriguez-Hernandez, Z. Zador, R. Rodriguez-Mena [et al.] // World Neurosurgery. - 2013. - Vol. 80, N. 1-2. - P. 103-112.

49. Distal anterior cerebral artery (pericallosal artery) aneurysms: report of 19 cases and literature review [Text] / P. Aguiar, I. Estevao, C. Pacheco [et al.] // Turkish Neurosurgery. - 2017. - Vol. 27, N. 5. - P. 725-731.

50. Distal middle cerebral artery aneurysm: a proposition of microsurgical management [Text] / T. Calvacante, S. Derrey, S. Curey [et al.] // Neurochirurgie. -2013. - Vol. 59, N. 3. - P. 121-127.

51. Effect of functional MRI-guided navigation on surgical outcomes: a prospective controlled trial in patients with arteriovenous malformations [Text] / L. Fuxin, Y. Jiao, Jun Wu [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2017. - Vol. 126, N. 6. - P. 1863-1872.

52. Evaluation of cerebral aneurysms with high-resolution MR angiography using a section-interpolation technique: correlation with digital subtraction angiography [Text] / T. S. Chung, J. Y. Joo, S. K. Lee [et al.] // American journal of neuroradiology. - 1999. - Vol. 20, N. 2. - P. 229-235.

53. Experience with Computed Tomographic Angiography for the Detection of Intracranial Aneurysms in the Setting of Acute Subarachnoid Hemorrhage [Text] / G. B.

Anderson, J. M. Findlay, D. E. Steinke [et al.] // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 41, N. 3. -P. 522-528.

54. Factors influencing the application accuracy of neuronavigation systems [Text] / R. Steinmeier, J. Rachinger, M. Kaus [et al.] // Stereotactic and Functional Neurosurgery. - 2000. - Vol. 75, N. 4. - P. 188-202.

55. Fiducial versus nonfiducial neuronavigation registration assessment and considerations of accuracy [Text] / W. K. Pfisterer, S. Papadopoulos, D. A. Drumm [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62, N. 3. - P. 201-207.

56. Fisher, C. M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning [Text] / C. M. Fisher, J. P. Kistler, J. M. Davis. // Neurosurgery. - 1980. - Vol. 6, N. 1. - P. 1-9.

57. Fractional anisotropy and mean diffusivity measurements on normal human brain: comparison between low- and high-resolution diffusion tensor imaging sequences [Text] / N. Papanikolaou, S. Karampekios, E. Papadaki [et al.] // European Radiology. -2006. - Vol. 16, N. 1. - P. 187-192.

58. Frameless neuronavigation based only on 3D digital subtraction angiography using surface-based facial registration [Text] / D. A. Stidd, J. Wewel, A. J. Ghods [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2014. - Vol. 121, N. 3. P. 745-750.

59. Frameless stereotaxy with real-time tracking of patient head movement and retrospective patient-image registration [Text] / M. J. Ryan, R. K. Erickson, D. N. Levin [et al.] // Journal Neurosurgery. - 1996. - Vol. 85, N. 2. - P. 287-292.

60. Galloway, R. L. Stereotactic neurosurgery [Text] / R. L. Galloway, R. J. Maciunas // Critical Reviews in Biomedical Engineering. - 1990. - Vol. 18, N. 3. - P. 181-205.

61. Galloway, R. L. The accuracies of four stereotactic frame systems: Anndependent assessment [Text] / R. L. Galloway, R. J. Maciunas, J. W. Latimer // Biomedical Instrumentation and Technology. - 1991. - Vol. 25, N. 6. - P. 457-460.

62. Gerard, I. J. An analysis of tracking error in image-guided neurosurgery [Text] / I. J. Gerard, D. L. Collins // International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery. - 2015. - Vol. 10, N. 10, - P. 1579-1588.

63. Giant and large peripheral cerebral aneurysms: etiopathologic considerations, endovascular treatment, and long-term follow-up [Text] / A. Biondi, B. Jean, E. Vivas [et al.] // American Journal of Neuroradiology. - 2006. - Vol. 27, N. 8. -P. 1685-1692.

64. Head-up display may facilitate safe keyhole surgery for cerebral aneurysm clipping [Text] / T. Toyooka, N. Otani, K. Wada [et al.] // Journal of Neurosurgery. -2017. - Vol. 129, N. 4. - P. 883-889.

65. Helm, P. A. Accuracy of registration methods in frameless stereotaxis [Text] / P. A. Helm, T. S. Eckel // Computer Aided Surgery. - 1998. - Vol. 3, N. 2. - P. 51-56.

66. High-Field Strength Interventional Magnetic Resonance Imaging for Pediatric Neurosurgery [Text] / W. A. Hill, A. J. Martin, H. Liu [et al.] // Pediatric Neurosurgery. - 1998. - Vol. 29, N. 5. - P. 253-259.

67. High-resolution diffusion tensor imaging of the hippocampus in temporal lobe epilepsy [Text] / T. M. Salmenpera, R. J. Simister, P. Bartlett [et al.] // Epilepsy Research. - 2006. - Vol. 71, N. 2-3. - P. 102-106.

68. High-resolution laser surface scanning for patient registration in cranial computer-assisted surgery [Text] / R. Marmulla, J. Muhling, C. R. Wirtz [et al.] // Minimally Invasive Neurosurgery. - 2004. - Vol. 47, N. 2. - P. 72-78.

69. Hope, J. K. Three-dimensional CT angiography in the detection and characterization of intracranial berry aneurysms [Text] / J. K. Hope, J. L. Wilson, F. J. Thomson // American Journal of Neuroradiology. - 1996. - Vol. 17, N. 3. - P. 439-445.

70. Hunt, W. E. Timing and Perioperative Care in Intracranial Aneurysm Surgery [Text] / W. E. Hunt, E. J. Kosnik // Clinical Neurosurgery. - 1974. - Vol. 21. -P. 79-89.

71. Image distortion correction in fMRI: a quantitative evaluation [Text] / C. Hutton, A. Bork, O. Josephs [et al.] // Neuroimage. - 2002, - Vol. 16, N. 1. - P. 217240.

72. Image-guided resection of embolized cerebral arteriovenous malformations Based on catheter-based angiography [Text] / L. F. Gonzalez, F. C. Albuquerque, S. Boom [et al.] // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 67, N. 2. - P. 471-475.

73. Image-guided surgery for treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysm [Text] / Y.- J. Son, D. H. Han, J. E Kim [et al.] // Operative Neurosurgery. -2007. - Vol. 61, N. 5. - P. 266-272.

74. Intracranial aneurysms: detection with Three-dimensional CT Angiography with Volume Rendering—Comparison with Conventional Angiographic and Surgical Findings [Text] / Y. Korogi, M. Takahashi, K. Katada [et al.] // Radiology. - 1999. -Vol. 211, N. 2. - P. 497-506.

75. Intracranial aneurysms: reproduction of the surgical view using 3D-CT angiography [Text] / D. Siablis, G. C. Kagadis, M. T. Karamessini [et al.] // European Journal Radiology. - 2005. - Vol. 55, N. 1. - P. 92-95.

76. Intraoperative brain shift and deformation: A quantitative analysis of cortical displacement in 28 cases [Text] / D. W. Roberts, A. Hartov, F. E. Kennedy [et al.] / Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43, N. 4. - P. 749-760.

77. Intraoperative Compensation for Brain Shift [Text] / C. Nimsky, O. Ganslandt, P. Hastreiter [et al.] // Surgical Neurology. - 2001. - Vol. 56, N. 6. - P. 35765.

78. Intraoperative Direct Electrical Stimulations of the Central Nervous System: The Salpetriere Experience with 60 Patients [Text] / H. Duffau, L. Capelle, J.-P. Sichez [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 1999. - Vol. 141, N. 11. - P. 1157-1167.

79. Intraoperative guidance in maxillofacial and craniofacial surgery [Text] / S. Hassfeld, J. Muehling, C. R. Wirtz [et al.] // Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers H. - 1997. - Vol. 211, N. 4. - P. 277-283.

80. In vivo accuracy testing and clinical experience with the ISG Viewing Wand [Text] / E. P. Sipos, S. A. Tebo, S. J. Zinreich [et al.] // Neurosurgery. - 1996. -Vol. 39, N. 1. - P. 194-202.

81. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage [Text] / B. Jennett, M. Bond // Lancet. - 1975. - N. 7905. - P. 480-484.

82. Jezzard, P. Sources of distortion in functional MRI data [Text] / P. Jezzard, S. Clare // Hum Brain Mapping. - 1999. - Vol. 8, N. 2-3. - P. 80-85.

83. Laser range scanning for image-guided neurosurgery: Investigation of image-to-physical space registrations [Text] / A. Cao, R. C. Thompson, P. A. Dumpuri [et al.] // Medical Physics. - 2008. -Vol. 35, N. 4. - P. 1593-1605.

84. Laser surface scanning for patient registration in intracranial image-guided surgery [Text] / A. Raabe, R. Krishnan, R. Wolff [et al.] // Neurosurgery. -2002. - Vol. 50, N. 4. - P. 797-801.

85. Lee, S. H. Distal Middle Cerebral Artery M4 Aneurysm Surgery Using Navigation-CT Angiography [Text] / S. H. Lee, J. S. Bang // Korean Journal of Cerebrovascular Surgery. - 2007. - Vol. 46, N. 6. - P. 478-480.

86. Lehecka, M. Distal anterior cerebral artery aneurysms [Text] / M. Lehecka. - Helsinki - Finland: Helsinki University Press. - 2009. - P. 367.

87. Lehr, R. Sixteen s squared over d squared: a relation for crude sample size estimates [Text] / R. Lehr // Statistics in Medicine. - 1992. - Vol. 11. N. 8. - P. 10991102.

88. Maciunas, R. J. The application accuracy of stereotactic frames [Text] / R. J. Maciunas, R. L. Galloway, J. W. Latimer // Neurosurgery. - 1994. - Vol. 35, N. 4. P. 682-694.

89. Magnetic resonance angiography of intracranial aneurysms: comparison with intra-arterial digital subtraction angiography [Text] / G. Schuierer, W. J. Huk, G. Laub [et al.] // Neuroradiology. - 1992. - Vol. 35, N. 1. - P. 50-54.

90. Mann, K. S. Aneurysms of the pericallosal-callosomarginal junction [Text] / K. S. Mann, C. P. Yue, G. Wong // Surgical Neurology. - 1984. - Vol. 21, N. 3. - P. 261-266.

91. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale [Text] / T. Brott, H. P. Adams, C. P. Olinger [et al.] // Stroke. - 1989. - Vol. 20, N. 7. -P. 864-870.

92. Measurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy [Text] / D. L. Hill, C. R. Maurer, R. J. Maciunas [et al.] // Journal Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43, N. 3. - P. 514-526.

93. Microneurosurgical management of distal middle cerebral artery aneurysms [Text] / R. Dashti, J. Hernesniemi, M. Niemela [et al.] // Surgical Neurology. - 2007. -Vol. 67, N. 6. - P. 553-563.

94. Microsurgical treatment of distal anterior cerebral artery aneurysm: a 25-year institutional experience [Text] / D. Shukla, D. Bhat, D. Srinivas [et al.] // Neurology India. - 2016. - Vol. 64, N. 6. - P. 1204-1209.

95. Minimally invasive superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass through an enlarged bur hole: the use of computed tomography angiography neuronavigation in surgical planning [Text] / J. R. Coppens, J. D. Cantando, S. I. Abdulrauf [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2008. - Vol. 109, N. 3. - P. 553-558.

96. Minimally invasive superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass through a minicraniotomy: benefit of three-dimensional virtual reality planning using magnetic resonance angiography [Text] / G. Fischer, A. Stadie, E. Schwandt [et al.] // Neurosurgery Focus. - 2009. - Vol. 26, N. 5. - Р. E20.

97. Model-updated image guidance: Initial clinical experiences with gravity-induced brain deformation [Text] / M. I. Miga, K. D. Paulsen, J. M. Lemery [et al.] // IEEE Transactions on Medical Imaging. - 1999. - Vol. 18, N. 10. - P. 1070-1080.

98. Mongen, M. A. Current accuracy of surface matching compared to adhesive markers in patient-to-image registration [Text] / M. A. Mongen, P. W. A. Willems // Acta Neurochirurgica (Wien). - 2019. - Vol. 161, N. 5. - P. 865-870.

99. Navigation-guided Keyhole Approach for Unruptured Intracranial Aneurysms [Text] / J.-S. Kil, D.-W. Kim, S.-D. Kang [et al.] // Korean Journal of Cerebrovascular Surgery. - 2011. - Vol. 13, N. 3. - P. 244-248.

100. Neuronavigation-Assisted Surgery for Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysm [Text] / T. S. Kim, S. P. Joo, J. K. Lee [et al.] // Minimally Invasive Neurosurgery. - 2007. - Vol. 50, N. 3. - P. 77-81.

101. Neuronavigation based on CT angiography for surgery of intracranial aneurysms: primary experience with unruptured aneurysms [Text] / R. Schmid-Elsaesser, A. Muacevic, M. Holtmannspotter [et al.] // Minimally Invasive Neurosurgery. - 2003. - Vol. 46, N. 5. - P. 269-277.

102. Neuronavigation: concept, techniques and applications [Text] / O. Ganslandt, S. Behari, J. Gralla [et al.] // Neurology India. - 2002. - Vol. 50, N. 3. P. 244-255.

103. Neuronavigation in skull base tumors [Text] / A. Kurtsoy, A. Menku, B. Tucer [et al.] // Minimally Invasive Neurosurgery. - 2005 - Vol. 48. - N. 1. - P. 7-12.

104. New Protocol for skin landmark registration in image guided neurosurgery: technical note [Text] / I. J. Gerard, J. A. Hall, K. Mok [et al.] // Neurosurgery. - 2015. -Vol. 11, N. 3. - P. 376-380.

105. New prototype neuronavigation system based on preoperative imaging and intraoperative freehand ultrasound: system description and validation [Text] / L. Mercier, R. F. Del Maestro, K. Petrecca [et al.] // International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery. - 2011. - Vol. 6, N. 4. - P. 507-522.

106. Open surgery assisted by the neuronavigator, a stereotactic, articulated, sensitive arm [Text] / E. Watanabe, Y. Mayanagi, Y. Kosugi [et al.] // Neurosurgery. -1991. - Vol. 28, N. 6. - P. 792-799.

107. Orz, Y. Surgical strategies and outcome for distal anterior cerebral arteries aneurysms [Text] / Y. Orz // Asian Journal Neurosurgery. - 2011. - Vol. 6, N. 1. - P. 1317.

108. Outcome in 43 Patients with Distal Anterior Cerebral Artery Aneurysms [Text] / F. Proust, P. Toussaint, D. Hannequin [et al.] // Stroke. - 1997. -Vol. 28, N. 12. - P. 2405-2409.

109. Peripheral intracranial aneurysms: management challenges in 60 consecutive cases [Text] / E. S. Nussbaum, M. T. Madison, J. K. Goddard [et al.] // Journal Neurosurgery. - 2009. - Vol. 110, N. 1. - P. 7-13.

110. Position and Orientation Errors in a Neuronavigation Procedure: A Stepwise Protocol Using a Cranial Phantom [Text] / P. D. Batista, I. P. Machado, P. Roios [et al.] // World Neurosurgery. - 2019. - Vol. 126. - P. e342-e350.

111. Postimaging brain distortion: magnitude, correlates, and impact on neuronavigation [Text] / N. L. Dorward, O. Alberti, B. Velani [et al.] // Journal Neurosurgery. - 1998. - Vol. 88, N. 4, - P. 656-662.

112. Preliminary Results on the Management of Unruptured Intracranial Aneurysms with Magnetic Resonance Angiography and Computed Tomographic Angiography [Text] / M. J. Harrison, B. A. Johnson, G. M. Gardner [et al.] // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40, N. 5. - P. 947-955.

113. Preoperative 3-Dimensional Angiography Data and Intraoperative RealTime Vascular Data Integrated in Microscope-Based Navigation by Automatic Patient Registration Applying Intraoperative Computed Tomography [Text] / B. Carl, M. Bopp, S. Chehab [et al.] // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 113. - P. e414-e425.

114. Quantification of true in vivo (application) accuracy in cranial image-guided surgery: influence of mode of patient registration [Text] / C. R. Mascott, J. C. Sol, P. Bousquet [et al.] // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59, N. 1. P. 146-156.

115. Quantification of, Visualization of, and Compensation for Brain Shift Using Intraoperative Magnetic Resonance Imaging [Text] / C. Nimsky, O. Ganslandt, S. Cerny [et al.] // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47, N. 5. - P. 1070-1080.

116. Quantitative analysis of a noninvasive stereotactic image registration technique [Text] / B. A. Kall, S. J. Goerss, S. O. Stiving [et al.] // Stereotactic and Functional Neurosurgery. - 1996. - Vol. 66, N. 1-3. - P. 69-74.

117. Rankin, J. Cerebral Vascular Accidents in Patients over the Age of 60: II. Prognosis [Text] / J. Rankin // Scottish Medical Journal. - 1957. - Vol. 2, N. 5. - P. 200-215.

118. Recent advances in cerebrovascular simulation and neuronavigation for the optimization of intracranial aneurysm clipping [Text] / P. Marinho, L. Thines, L. Verscheure [et al.] // Computer Aided Surgery. - 2012. - Vol. 17, N. 2. - P. 47-55.

119. Registration of head volume images using implantable fiducial markers [Text] / C. R. Maurer Jr., J. M. Fitzpatrick, M. Y. Wang [et al.] // IEEE Transactions on Medical Imaging. - 1997. - Vol. 16, N. 4. - P. 447-462.

120. Rolen, P. B. Small, patent cerebral aneurysms: atypical appearances at 1.5-T MR imaging [Text] / P. B. Rolen, G. Sze // Radiology. - 1998. - Vol. 208, N. 1. - P. 129-136.

121. Ruptured distal middle cerebral artery aneurysm [Text] / T. Horiuchi, Y. Tanaka, H. Takasawa [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2004. - Vol. 100, N. 3. - P. 384-388.

122. Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery [Text] / K. Ohno, S. Monma, R. Suzuki [et al.] // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27, N. 6. - P. 907-912.

123. Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery and its branches [Text] / J. Hernesniemi, A. Tapaninaho, M. Vapalahti [et al.] // Neurosurgery. - 1992. -Vol. 31, N. 6. - P. 994-999.

124. Safety and efficacy of surgical and endovascular treatment for distal anterior cerebral artery aneurysms: a systematic review and meta-analysis [Text] / P. Ondra, L. Coufalova, O. Bradac [et al.] // World Neurosurgery. - 2017. - Vol. 100. - P. 557-566.

125. Serial intraoperative magnetic resonance imaging of brain shift [Text] / A. Nabavi, P. M. Black, D. T. Gering [et al.] // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 48, N. 4. - P. 787-797.

126. Skull-fixated fiducial markers improve accuracy in staged frameless stereotactic epilepsy surgery in children [Text] / E. M. Thompson, G. J. Anderson, C. M. Roberts [et al.] // Journal Neurosurgery Pediatric. - 2011. - Vol. 7, N. 1. - P. 116119.

127. Smith, K. R. The NeuroStation-a highly accurate, min- imally invasive solution to frameless stereotactic neurosurgery [Text] / K. R. Smith, K. J. Frank, R. D. Bucholz // Computerized Medical Imaging and Graphics. - 1994. - Vol. 18, N. 4. - P. 247-256.

128. Spiral CT angiography and surgical correlations in the evaluation of intracranial aneurysms [Text] / L. Preda, P. Gaetani, Rodriguez y Baena [et al.] // European Radiology. - 1998. - Vol. 8, N. 5. - P. 739-745.

129. Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery Bypass via a Minimized Approach: Operative Nuances and Problem-Solving Aspects [Text] / G. Fischer, S. Senger, S. Sharif [et al.] // World Neurosurgery. - 2016. - Vol. 88. - P. 97103.

130. Surgery for distal anterior cerebral artery aneurysms [Text] / J. W. Lee, K. C. Lee, Y. B. Kim [et al.] // Surgical Neurology. - 2008. - Vol. 70, N. 2. - P. 153-159.

131. Surgical managements of peripheral intracranial aneurysms [Text] / C. Wu, Z. Sun, F. Wang [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2014. - Vol. 94, N. 9. - P. 698700.

132. Surgical treatment of distal anterior cerebral artery aneurysms aided by electromagnetic navigation CT angiography [Text] / E.J. Hermann, I. Petrakakis, F. Götz [et al.] // Neurosurgical Review. - 2015. - Vol. 38, N. 3. - P. 523-530.

133. Steven, D. A. Aneurysms of the distal anterior cerebral artery: results in 59 consecutively managed patients [Text] / D. A. Steven, S. P. Lownie, G. G. Ferguson // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60, N. 2. - P. 227-233.

134. Strategies for brain shift evaluation [Text] / P. Hastreiter, C. Rezk-Salama, G. Soza [et al.] // Medical Image Analysis. - 2004. - Vol. 8, N. 4. - P. 447-464.

135. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. [Text] / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. - 1974. - Vol. 304, N. 7872. - P. 81-84.

136. Technical Refinements for Validating Functional MRI-Based Neuronavigation Data by Electrical Stimulation during Cortical Language Mapping [Text] / F. Signorelli, J. Guyotat, F. Schneider [et al.] // Minimally Invasive Neurosurgery. - 2003. - Vol. 46, N. 5. - P. 265-268.

137. Technique and image quality of intraoperative indocyanine green angiography during aneurysm surgery using surgical microscope integrated near-infrared video technology [Text] / A. Raabe, J. Beck, V. Seifert [et al.] // Zentralblatt fur Neurochirurgie. - 2005. - Vol. 66, N. 1. - P. 1-6.

138. The comparison of neuronavigation combined with CT three-dimensional angiography vs. CT angiography in the guidance of clipping treatment in distal intracranial aneurysm surgery: a retrospective clinical study [Text] / W. Dai, H. Ling, Y. Sun [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2022. - Vol. 10, N. 10. - P. 572.

139. The efficacy of MR angiography in detecting small asymptomatic cerebral aneurysms in clinical examination of the brain [Text] / M. Kojima, N. Mabuchi, E. Tsuda [et al.] // Nosotchu No Geka. - 1994. - Vol. 2. - P. 181-186.

140. The role of neuronavigation and intraoperative ultrasonography in distal middle cerebral artery aneurysm [Text] / M. R. Onen, E. Yuvruk, S. Naderi [et al.] // Neurosciences. - 2018. - Vol. 23, N. 3. Р. 265-267.

141. The silent loss of neuronavigation accuracy: a systematic retrospective analysis of factors influencing the mismatch of frameless stereotactic systems in cranial neurosurgery [Text] / L. H. Stieglitz, J. Fichtner, R. Andres [et al.] // Neurosurgery. -2013. - Vol. 72, N. 5. - P. 796-807.

142. The use of mannitol for the reduction of intracranial pressure in intracranial surgery [Text] / H. A. Shenkin, B. Goluboff, H. Haft [et al.] // Journal Neurosurgery. -1962. - Vol. 19, N. 10. - P. 897-901.

143. The use of noninvasive electromagnetic neuronavigation for slit ventricle syndrome and complex hydrocephalus in a pediatric population [Text] / S. Clark, M. Sangra, C. Hayhurst [et al.] // Journal Neurosurgery Pediatrics. - 2008. - Vol. 2, N. 6. -P. 430-434.

144. Three-dimensional computerized tomography angiography-guided surgery of acutely ruptured cerebral aneurysms [Text] / M. Matsumoto, M. Sato, M. Nakano [et al.] // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 94, N. 5. - P. 718-727.

145. Three-dimensional reconstructed Images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: surgical correlation [Text] / S. Tanoue, H. Kiyosue, H. Kenai [et al.] // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47, N. 4. - P. 866-871.

146. Three-dimensional rotational angiography guidance for aneurysm surgery [Text] / A. Raabe, J. Beck, S. Rohde [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2006. - Vol. 105, N. 3. - P. 406-411.

147. Use of cortical surface vessel registration for image-guided neurosurgery [Text] / S. Nakajima, A. H. Atsumi, R. Kikinis [et al.] // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40, N. 6. - P. 1201-1208.

148. Vasospasm after subarachnoid hemorrhage: utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and management [Text] / M. Wintermark, N. U. Ko, S. W. Smith [et al.] // American Journal Of Neuroradiology. - 2006. - Vol. 27, N. 1. - P. 2634.

149. Villalobos, H. Clinical evaluation of multimodality registration in frameless stereotaxy [Text] / H. Villalobos, I. M. Germano [et al.] // Computer Aided Surgery. - 1999. - Vol. 4, N. 1. - P. 45-49.

150. Virtual surgical planning for superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass using three-dimensional digital subtraction angiography [Text] / I. Nakagawa, S. Kurokawa, M. Tanisaka [et al.] // Acta Neurochirurgica (Wien). - 2010. -Vol. 152. - P. 1535-1541.

151. Volume-rendered helical computerized tomography angiography in the detection and characterization of intracranial aneurysms [Text] / J. P. Villablanca, N. Martin, R. Jahan [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2000. - Vol. 93, N. 2. - P. 254264.

152. Wang, M. N. Classification and analysis of the errors in neuronavigation [Text] / M. N. Wang, Z. J. Song // Neurosurgery. - 2011. - Vol. 68, N. 4. - P. 11311143.

Таблица А.1 - Классификация уровней сознания по шкале комы Глазго [135]

Категории Баллы

- спонтанное 4

Открывание глаз - на звук 3

- на боль 2

- отсутствует 1

- связанная, развернутая речь 5

- отдельные фразы 4

Речевые функции - отдельные слова 3

- невнятное бормотание 2

- отсутствует 1

- выполняет все инструкции 6

- локализует боль 5

Двигательный ответ - не локализует боль 4

- патологические сгибания 3

- патологические разгибания 2

- отсутствует 1

Максимальное количество баллов - 15 баллов Ясное сознание - 15 баллов Умеренное оглушение - 13-14 баллов Глубокое оглушение - 11-12 баллов Сопор - 9-10 баллов Умеренная кома - 6-8 баллов Глубокая кома - 4-5 баллов Терминальная кома - 3 балла

Таблица Б.2 - Шкала тяжести состояния пациентов при субарахноидальном кровоизлиянии Hunt - Kosnik [70]

Степень тяжести состояния Критерии определения тяжести состояния

0 Неразорвавшаяся аневризма

1 Отсутствие симптомов или минимальная головная боль или менингеальная симптоматика

1а Нет острых менингеальных/мозговых реакций, но имеется постоянный неврологический дефицит

2 Умеренная или сильная головная боль, менингеальная симптоматика, очагового неврологического дефицита нет, кроме парезов краниальных нервов

3 Умеренно выраженный очаговый дефицит, вялость, спутанность

4 Ступор (глубокое оглушение), умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность

5 Глубокая кома, децеребрационная ригидность

Таблица В.3 - Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (МШБ) [91]

Признаки Баллы

1. Сознание: 1а. Уровень сознания 0 - ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно 1 - оглушение, при легкой стимуляции пациент реагирует на осмотр 2 - сопор, требуются повторные стимуляции пациента для ответной реакции, или при отсутствии эффекта необходимо проводить более интенсивную стимуляцию с целью получения нестереотипного двигательного ответа 3 - кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия

1. Уровень сознания 1Ь. Вопросы 0 - правильный ответ на 2 вопроса 1 - правильный ответ на 1 вопрос 2 - ни на один вопрос не дан правильный ответ

1. Уровень сознания 1с. Выполнение команд 0 - выполняет 2 команды правильно 1 - выполняет 1 команду правильно 2 - ни одна команда не выполнена правильно

2. Движение глазных яблок 0 - норма 1 - частичный паралич взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса

2 - тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса

3. Поля зрения 0 - норма 1 - частичная гемианопсия 2 - полная гемианопсия 3 - билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую)

4. Парез лицевой мускулатуры 0 - норма 1 - минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке 2 - частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры) 3 - полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре)

5a. Движения в верхних конечностях (левая рука) 5Ь. Движения в верхних конечностях (правая рука) 0 - конечность удерживается под углом 90 или 45 градусов в течение 10 секунд без малейшего опускания 1 - конечность опускается в течение 10 секунд, но не касается постели или другой опоры 2 - конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 секунд), но производят некоторое сопротивление силе тяжести 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения

4 - нет активных движений в конечности ЦЫ - ампутация конечности или повреждение плечевого сустава

6а. Движения в нижних конечностях (левая нога) 6Ь. Движения в нижних конечностях (правая нога) 0 - конечность удерживается в течение 5 секунд под углом 30 градусов без малейшего опускания 1 - конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры 2 - конечность не может сохранить поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производит некоторое сопротивление силе тяжести 3 - конечность падает без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения 4 - нет активных движений в конечностях иЫ - ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава

7. Атаксия конечностей 0 - симптомы атаксии отсутствуют 1 - симптомы атаксии присутствуют в 1 конечности 2 - симптомы атаксии присутствуют в 2 конечностях

8. Чувствительные нарушения 0 - нет чувствительных нарушений 1 - умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола 2 - сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног

9. Афазия 0 - нет афазии 1 - легкая или умеренна афазия

2 - тяжела афазия 3 - тотальная афазия

10. Дизартрия 0 - норма 1 - дизартрия от слабой до умеренной; пациент нечетко произносит как минимум несколько слов; в худшем случае, произносимые им слова можно понять с трудом 2 - сильная дизартрия; речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит (не способен изъясняться членораздельно) ЦЫ - пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить

11. Угнетение восприятия или невнимание («игнорирование») 0 - отсутствие отклонений 1 - угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные) 2 - выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности; пациент не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороны

Максимальное количество баллов - 42 балла. Отсутствие неврологического дефицита соответствует 0 баллов.

Таблица Г.4 - Модифицированная шкала Рэнкина [117]

Степень Симптомы

0 Нет симптомов

1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности

2 Легкое нарушение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно

4 Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи

5 Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

Таблица Д.5 - КТ-шкала интенсивности внутричерепного кровоизлияния по Fisher C.M. [56]

Степень Количество крови по КТ

I Кровь в субарахноидальном пространстве не определяется

II Диффузная кровь в цистернах, толщиной менее 1 мм

III Локальный сгусток и/или диффузная кровь в цистернах с толщиной более 1 мм

IV Внутримозговые или внутрижелудочковые сгустки с диффузным САК или без него

А - Fisher I, Б - Fisher II, В - Fisher III, Г - Fisher IV

Рисунок Д.5 - КТ-шкала интенсивности внутричерепного кровоизлияния по Fisher

C.M. Кровоизлияние указано стрелками

Таблица Е.6 - КТ-шкала ВЖК кровоизлияний по ОгаеЬ Б.Л. [37]

Баллы Заполнение желудочковой системой кровью по данным КТ

Боковые желудочки

1 Примесь крови или легкое кровоизлияние

2 Менее половины желудочка заполнено кровью

3 Более половины желудочка заполнено кровью

4 Желудочек полностью заполнен кровью и расширен

III и IV желудочки

1 Имеется кровь в желудочке, но его размеры нормальные

2 Желудочек полностью заполнен кровью и расширен

Максимальное число баллов 12.

Заполнение каждого бокового желудочка подсчитывают раздельно.

Степени тяжести ВЖК: 1-4 балла - легкой степени тяжести, 5-8 баллов - средней

степени тяжести, 9-12 баллов - тяжелой степени тяжести.

Таблица Ж.7 - Шкала исходов Глазго [81]

Количество баллов Значение

5 Полное выздоровление, возвращение к нормальной жизни, несмотря на незначительные неврологические нарушения

4 Умеренная инвалидизация, способность передвигаться в общественном транспорте, работать в местах для инвалидов

3 Грубая инвалидизация, требуется ежедневный уход

2 Вегетативное состояние

1 Смерть